DIRETORIA DA FEBRASGO

2016 / 2019

César Eduardo Fernandes Alex Bortotto Garcia

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Corintio Mariani Neto
Diretor Administrativo/Financeiro Flavio Lucio Pontes Ibiapina
Vice-Presidente
Marcos Felipe Silva de Sá Região Nordeste
Diretor Científico
Hilka Flávia Barra do E. Santo
Juvenal Barreto B. de Andrade Vice-Presidente
Diretor de Defesa e Valorização Região Norte
Profissional
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente
Região Sudeste

Maria Celeste Osório Wender

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.com

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA
EM MASTOLOGIA - 2016 / 2019
Presidente
Renato Zocchio Torresan

Vice-Presidente
Daniel Guimarães Tiezzi

Secretária
Andrea Pires Souto Damin

Membros
Aguiar Farina
Delio Marques Conde
Eduardo Camargo Millen
Fabricio Palermo Brenelli
Francisco Pimentel Cavalcante
Guilherme Novita Garcia
Ivo Carelli Filho
Max Senna Mano
Renato de Souza Bravo
Rosemar Macedo Sousa Rahal
Vilmar Marques de Oliveira
Ygor Vieira de Oliveira
Abordagem clínica das lesões mamárias
palpáveis e não palpáveis

Ruffo Freitas-Junior1
Leonardo Ribeiro Soares1

Descritores
Mama; Neoplasias da mama; Doenças da mama; Biópsia; Biópsia guiada por imagem

Como citar?
Freitas-Junior R, Soares LR. Abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis. São
Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo
FEBRASGO - Ginecologia, no. 80/ Comissão Nacional Especializada em Mastologia).

Introdução
A abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não pal-
páveis permanece complexa e multifatorial, refletindo condu-
tas individualizadas com base em aspectos clínicos e genéticos
da paciente, nas características morfológicas e histológicas da
lesão, na disponibilidade do seguimento radiológico, entre ou-
tros fatores. Segundo a 10ª revisão da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde (CID-10), as lesões mamárias podem ser classificadas

Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.

1

*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Mastologia e
referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de
Ginecologia nº 80, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos

Protocolos Febrasgo | Nº80 | 2018

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 Freitas-Junior R, Soares LR

em diversos achados benignos e fisiológicos (N60.0-N60.9;

N64.0-N64.9), neoplasias benignas (D24), transtornos infla-
matórios (N61 e O91.1), neoplasias de comportamento in-
certo ou indeterminado (D48.6; N63) e neoplasias malignas
(C50.0-C50.9), entre outros diagnósticos mais incomuns. Já
para “achados anormais, de exames para diagnóstico por ima-
gem, da mama”, utiliza-se o código R92.

Lesões não palpáveis

Propedêutica básica
A anamnese das pacientes portadoras de lesões mamárias pode
auxiliar na tomada de decisões acerca da indicação de biopsia
mamária (Figura 1).(1) Nesse contexto, deve-se destacar que o
parênquima mamário apresenta diversas alterações fisiológicas
evolutivas entre a infância e o período senil, as quais devem ser
consideradas durante o processo de investigação diagnóstica.(2,3)
Ainda, a presença de alto risco para câncer de mama, comprova-
da por teste genético ou sugerida pelo histórico familiar, pode
favorecer a indicação de biopsia em um nódulo recém-diagnos-
ticado, mesmo em uma paciente com idade inferior a 35 anos.
Já no exame físico, deve-se investigar a ocorrência de alterações
clínicas associadas, como linfadenomegalias e alterações cutâ-
neas, as quais podem acrescentar maior grau de suspeição à le-
são não palpável.(4,5)

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Abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis

Fonte: Khalis M, Charbotel B, Chajès V, Rinaldi S, Moskal A, Biessy C, et al. Menstrual and reproductive factors
and risk of breast cancer: A case-control study in the Fez region, Morocco. PLoS One. 2018;13(1):e0191333.(1)

Figura 1. Paciente com lesão palpável em mama esquerda, apresentava,

ao ultrassom, uma imagem anecoicaheterogênea, de forma irregular,
margens indistintas, posição horizontal e sem alterações acústicas
posteriores. A paciente referia gestação prévia e parto por via vaginal
há 8 meses, com suspenção da amamentação há 2 meses. Foi realizada
punção aspirativa por agulha fina (A) para o diagnóstico diferencial
de galactocele, a qual confirmou o diagnóstico diante da aspiração de
secreção leitosa fluída (B)

Propedêutica radiológica
Com o objetivo de padronizar a interpretação e a descrição dos
laudos de mamografia, de ultrassonografia e de ressonância mag-
nética, foi desenvolvida a classificação BI-RADS®(Breast Image
Reportingand Data System), pelo American College of Radiology
(ACR) (Figura 2). Ainda, permite-se a predição de malignidade dos
respectivos achados radiológicos e a auditoria dos exames e dos
serviços executados.(6)Trata-se de um modelo globalmente consoli-
dado, em decorrência de sua eficácia na interpretação e no manejo
dos achados radiológicos.
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 Freitas-Junior R, Soares LR

Categoria 0: Incompleta. Necessária avaliação complementar dos achados por outro método de imagem
ou por incidências especiais na mamografia. Após os novos exames, a imagem deve ser classificada em
uma dentre as seis categorias seguintes.
Categoria 1: Negativa. As mamas são simétricas, sem massas, distorções de arquitetura ou calcificações.
Sugere-se seguimento de rotina.
Categoria 2: Achados benignos. Nenhuma característica sugestiva de malignidade. Por exemplo,
cistos simples, linfonodos intramamários, próteses e prováveis fibroadenomas sem modificações em
comparação com exames anteriores. Recomenda-se seguimento de rotina ou a critério clínico.
Categoria 3: Achados provavelmente benignos. Apresentam risco de malignidade inferior a 2%, como,
por exemplo, assimetrias focais que diminuem ou desaparecem à compressão; e cistos complicados
não palpáveis. Seguimento da lesão em 6, 12 e 24 meses. A critério do examinador, a lesão pode ser
classificada como categoria 2 na ausência de modificações suspeitas.
Categoria 4: Anormalidade suspeita. Probabilidade intermediária de câncer, entre 3% e 94%, o que justifica
a estratificação das lesões em baixo, intermediário ou alto grau de suspeição. Por exemplo, lesão sólida,
de forma irregular e orientação vertical à pele, visibilizada ao exame ultrassonográfico. A biopsia deve ser
considerada.
Categoria 5: Altamente sugestivo de malignidade. A probabilidade de malignidade é superior à 95%,
e a indicação é de estudo anatomopatológico. Por exemplo, massas espiculadas, irregulares e de alta
densidade; e massas espiculadas de alta densidade associadas à microcalcificações pleomórficas.
Categoria 6: Malignidade conhecida. O diagnóstico de câncer já foi determinado por biopsia prévia. Por
exemplo, pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante e que fazem novos exames de imagem
para avaliação de regressão tumoral.

Figura 2. Categorias de avaliação do sistema ACR BI-RADS® e suas

respectivas sugestões de conduta

Entre as alterações mamográficas com maior suspeição para

malignidade, destaca-se a presença de microcalcificações pleo-
mórficas agrupadas ou com distribuição segmentar, bem como
a presença de lesões nodulares espiculadas e com distorção do
parênquima mamário adjacente (Figuras 3 e 4).(6,7) Porém todos
os achados radiológicos devem ser cuidadosamente avaliados e
comparados aos exames anteriores, caso disponíveis, e corre-
lacionados aos aspectos clínicos da paciente.(5,7-9)Mais recente-
mente, novas tecnologias podem ser utilizadas com o intuito
de auxiliar a identificação de lesões mamárias indeterminadas,
incluindo a ressonância magnética, a tomossíntesee a mamo-
grafia contrastada.(10-12)

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Abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis

Fonte: D’Orsi C, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA. Breast Imaging Reporting and Data System: ACR
BI-RADS breast imaging atlas. 5th ed. Reston (VA): American College of Radiology; 2013. Elezaby M, Li G,
Bhargavan-Chatfield M, Burnside ES, DeMartini WB. ACR BI-RADS Assessment Category 4 Subdivisions in
Diagnostic Mammography: Utilization and Outcomes in the National Mammography Database. Radiology.
2018;287(2):416–22.(6,7)

Figura 3. Lesões mamárias com alta suspeição de malignidade à

mamografia. A) Microcalcificações pleomórficas e agrupadas. B)
Nódulo irregular, com margens espiculadas e distorção do parênquima
mamário adjacente

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 Freitas-Junior R, Soares LR

Fonte: D’Orsi C, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA. Breast Imaging Reporting and Data System: ACR
BI-RADS breast imaging atlas. 5th ed. Reston (VA): American College of Radiology; 2013. Elezaby M, Li G,
Bhargavan-Chatfield M, Burnside ES, DeMartini WB. ACR BI-RADS Assessment Category 4 Subdivisions in
Diagnostic Mammography: Utilization and Outcomes in the National Mammography Database. Radiology.
2018;287(2):416–22. (6,7)

Figura 4. Nódulo sólido não palpável identificado à ultrassonografia,

apresenta forma irregular, margens microlobuladas, ecotextura
heterogênea e orientação horizontal, com presença de halo ecogênico
e ausência de fenômenos acústicos posteriores. A avaliação histológica
da lesão revelou um carcinoma ductal invasor, grau II

Propedêutica histológica
As lesões mamárias não palpáveis consideradas suspeitas devem
ser abordadas considerando-se as particularidades de cada lesão e
do respectivo método diagnóstico, tanto na obtenção da imagem
quanto na coleta de amostra tecidual.(3,13) Dessa forma, a biopsia
da lesão mamária deve ser orientada pelo método de imagem que
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Abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis

melhor a evidencie, respeitando-se também os riscos, os benefí-

cios e a disponibilidade do método.(3) Nesse contexto, predomi-
nam-se as indicações de procedimentos percutâneos para coleta
de material, preferencialmente guiados pela ultrassonografia.(14)
O objetivo dessa investigação é assegurar um diagnóstico histo-
lógico confiável, o qual irá permitir a adequada discussão sobre a
necessidade de tratamento cirúrgico ou de seguimento radiológi-
co regular. Na figura 5, observa-se um exemplo da amostragem
tecidual obtida por meio de mamotomia e de uma biopsia cirúrgi-
ca habitual (estereotaxia).

Figura 5. Mamografia de amostragem tecidual obtida por mamotomia (A)

e por biopsia cirúrgica (guiada por fio metálico) (B). Durante a mamotomia,
pode-se inserir um clipe metálico após a confirmação de remoção parcial
ou total da lesão, o qual pode auxiliar no seguimento radiológico da lesão e
na abordagem cirúrgica posterior, caso necessária (B)

Biopsia cirúrgica
A biopsia cirúrgica guiada por algum método de localização ex-
terna foi a estratégia padrão para investigação diagnóstica de
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 Freitas-Junior R, Soares LR

lesões mamárias não palpáveis. Tradicionalmente, utilizou-se

a marcação com fio metálico guiada por mamografia (estere-
otaxia) ou por ultrassonografia. Nos últimos anos, a marca-
ção da lesão mamária com semente de iodo radioativo ou por
Radioguided Occult Lesion Localization (ROLL), utilizando-se um
macroagregado de albumina marcado com Tecnécio-99m, tem
apresentado resultados semelhantes à marcação com fio metá-
lico, tanto na acurácia diagnóstica quanto nas taxas de reope-
ração.(15,16) Entre as indicações da biopsia cirúrgica, destaca-se
a amostragem tecidual de lesões mamárias em algumas regiões
com dificuldades de acesso aos métodos percutâneos de biopsia
mamária. A biopsia cirúrgica da lesão também se faz necessária
quando a biopsia percutânea revela hiperplasia ductal com ati-
pias ou neoplasia lobular in situ, em decorrência da possibilida-
de de subdiagnóstico (quando o material amostrado não reflete
adequadamente a totalidade da lesão), ocasionado pela hetero-
geneidade tumoral e pela avaliação de amostragem reduzida.(17)
O reconhecimento inadequado, nesses casos, pode conduzir à
tomada de conduta inadequada com prejuízo para a paciente.
Assim, com a ressecção cirúrgica de maior quantidade de mate-
rial, pode-se diagnosticar lesões neoplásicas microinvasorase/
ou associadas a essas lesões precursoras. Entretanto deve-se
destacar que essa estratégia de biopsia acrescenta um procedi-
mento cirúrgico restrito ao diagnóstico, o qual poderia ser evi-
tado em se tratando de lesão benigna.

Mamotomia – Biopsia percutânea assistida a vácuo

A biopsia mamária assistida a vácuo, ou mamotomia, correspon-
de a um tipo de biopsia mamária percutânea por agulha grossa.

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Abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis

Trata-se de um procedimento médico com a finalidade de

(14,19)

obtenção de material biológico para investigação diagnóstica de

qualquer lesão mamária com características suspeitas de malig-
nidade observada ao exame físico e/ou em exames de imagem
das mamas.(20-22)Todavia, devido ao elevado custo financeiro do
procedimento em relação ao dispositivo automático (core biop-
sia), no Brasil, o procedimento tem sido reservado aos casos de
lesões mamárias não palpáveis e não visualizadas ao exame ul-
trassonográfico.(3) A acurácia da mamotomia guiada por mamo-
grafia foi avaliada em diversos estudos prévios, os quais obser-
varam menor morbidade, menor custo financeiro e desempenho
diagnóstico semelhante em relação à biopsia cirúrgica.(23,24) Já
na avaliação específica de microcalcificações mamárias suspei-
tas, a mamotomia apresentou maior acurácia e menor taxa de
subestimação diagnóstica em relação à corebiopsia.(14,23,25)Dessa
forma, em casos de discordância diagnóstica, sugere-se pros-
seguir a investigação.(19) A investigação histológica de lesões
mamárias é indicada na presença de alguma lesão com risco
de malignidade superior a 2%, conforme as recomendações do
American College of Radiology.(6,23) Entretanto, na maioria das
séries que analisaram os resultados histológicos provenientes
de mamotomias, observou-se o diagnóstico de lesões benignas
em 70% das biopsias guiadas por mamografia.(21,22,26-28) Deve-se
destacar que essas mulheres portadoras de lesões benignas re-
ceberam o diagnóstico por meio de método minimamente inva-
sivo e evitaram um procedimento cirúrgico desnecessário.(3,28)
Nos países em desenvolvimento, essa redução da necessidade
de cirurgias pode permitir a melhor alocação dos recursos hu-
manos e financeiros na área da saúde.

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 Freitas-Junior R, Soares LR

Core biopsia - Biopsia percutânea por meio de dispositivo

automático
Trata-se de um método para obtenção percutânea de amostras
teciduais do parênquima mamário, por meio de um dispositivo
automático de disparo e coleta de material (Figura 6). Entretanto,
possui maior disponibilidade e menor custo financeiro em relação
à mamotomia, sendo o método de escolha em lesões palpáveis ou
visualizadas à ecografia mamária.(3,29)O desempenho do método no
diagnóstico definitivo da lesão é influenciado por diversos fatores,
como curva de aprendizado, diâmetro da agulha utilizada, número
e tamanho dos fragmentos removidos e características próprias da
lesão.

Figura 6. Métodos para obtenção de amostra tecidual mamária,

via percutânea. A) Material básico para a realização de core biopsia,
incluindo itens para a antissepsia e a anestesia local, à coleta e à
fixação do material e ao curativo compressivo após o procedimento.
B) Comparação proporcional das agulhas comumente utilizadas para a
realização da mamotomia, da corebiopsia e da punção por agulha fina

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Abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis

Tecnicamente, a agulha deve ser direcionada para o centro da

lesão-alvo, após avaliação cuidadosa de estruturas adjacentes como
parede torácica e próteses de silicone. Com a propulsão automáti-
ca do bizel cortante, uma amostra tecidual de aproximadamente
1,0cm é coletada no interior da agulha.(30)O disparo da agulha pode
ser repetido diversas vezes, a depender da qualidade e da quan-
tidade de material retirado.(24) Esse material deve ser fixado em
solução de formol tamponado a 10%, permitindo uma avaliação
histológica adequada. O procedimento possui baixos índices de
complicações, dos quais se destacam aqueles inerentes a qualquer
biopsia percutânea, como lesão de estruturas nobres adjacentes,
sangramento excessivo, hematoma e infecção local.(24,29)Portanto,a
prática adequada de antissepsia e de anestesia local, o entendimen-
to dos mecanismos de funcionamento do aparelho e a realização de
curativo compressivo pós-biopsia tornam essas complicações inco-
muns na prática diária.(29)

Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)

As principais indicações da PAAF baseiam-se na coleta de ma-
terial biológico para avaliação citológica, por meio do preparo e
fixação de lâminas específicas. Trata-se de um método simples,
seguro, de baixo custo financeiro e amplamente disponível, que
possui diversas indicações no manejo clínico de lesões mamá-
rias (Quadro 1).(31)A PAAF pode ser dirigida pela ultrassonogra-
fia, na presença de lesão não palpável, ou pelo exame físico, nos
casos de lesões mamárias palpáveis. No quadro 2, observa-se
a representação proporcional das vantagens e das limitações
dos diferentes métodos para obtenção de amostragem tecidual
mamária.

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Quadro 1. Indicações atuais para a realização de punção aspirativa por

agulha fina e citologia, na prática diária
Situação clínica Comentários específicos

Nódulos palpáveis recém- Tranquilização da paciente em relação ao seguimento clínico.

diagnosticados em mulheres Na presença de qualquer critério de suspeição, deve-se prosseguir a
jovens, diante de ultrassonografia investigação/análise histológica.
Categoria 3, pelo sistema BI-RADS®. Posteriormente, nos casos de lesões estáveis por dois anos,
reclassificar para Categoria 2 do sistema BI-RADS®.

Linfonodos axilares, supra ou A citologia apresenta boa acurácia e elevado valor preditivo positivo
infraclaviculares com suspeição de na detecção de metástases linfonodais.
malignidade ao exame físico ou Menor risco de complicações em relação à core biopsia.
aos métodos de imagem.

Lesões sólido-císticas à Diferenciação entre lesões complexas (considerar avaliação

ultrassonografia, sem outras histológica) e cistos com duplo nível líquido (considerar seguimento
características de malignidade. clínico e radiológico em 6 meses)

Cistos simples. Aspiração de cistos simples nos casos associados à dor localizada
persistente ou com grandes volumes e abaulamentos da superfície
cutânea da mama.
Nessas situações, a citologia não acrescenta informações relevantes
ao diagnóstico; e o conteúdo aspirado deve ser desprezado.

Hipótese diagnóstica de cisto
com conteúdo espesso ao exame
ultrassonográfico (imagens
ovaladas, hipoecoicas, circunscritas
e com reforço acústico posterior).
Pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre cistos de conteúdo
espesso e nódulos sólidos.
Nos casos de cisto com conteúdo espesso, pode-se visualizar a
movimentação da agulha no interior da lesão, sem a movimentação
do parênquima mamário adjacente.

Abscessos mamários, na ausência Abscessos mamários de pequeno volume e em topografia favorável.

de qualquer sinal ou sintoma de
infecção sistêmica.
Nos casos de aspiração completa do material purulento, considerar
rigoroso controle clínico e radiológico. Nos casos de aspiração
insatisfatória, considerar drenagem cirúrgica.
Enviar o material aspirado para cultura (fungos, microbactérias, gram-
positivos e gram-negativos) e para detecção molecular de M. tuberculosis.

Fonte: Saha A, Mukhopadhyay M, Das C, Sarkar K, Saha AK, Sarkar DK. FNAC versus core needle biopsy: A
comparative study in evaluation of palpable breast lump. J Clin Diagn Res. 2016;10(2):EC05–08.(31)

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Abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis

Tabela 2. Representação proporcional das vantagens e das limitações dos

métodos disponíveis para obtenção de amostragem tecidual mamária
Curva de
Método Custo Disponibilidade Amostragem Acurácia
aprendizado
Punção por + ++++ + + +
agulha fina
Mamotomia +++ + +++ +++ +++
Core biopsia ++ +++ ++ +++ ++
Biopsia ++++ ++ ++++ ++++ ++++
cirúrgica

Atualmente, a PAAF de lesões nodulares não palpáveis seguida

de avaliação citológica é reservada para situações clínicas específi-
cas, em decorrência dos avanços observados no seguimento radio-
lógico e na segurança dos métodos de biopsia percutânea.(29) Dessa
forma, na presença de qualquer suspeita de malignidade, deve-se
proceder com algum método de avaliação histológica, os quais per-
mitem um diagnóstico definitivo da lesão.(6,29,31) Da mesma forma,
na ausência de sinais de malignidade e com exames radiológicos
de boa qualidade, observa-se elevada confiabilidade no seguimento
em curto prazo.(6,32)Na prática clínica, a PAAF dessas lesões nodula-
res reservou-se para a tranquilização de pacientes ansiosas e para
a confirmação de benignidade, em detrimento ao diagnóstico de
câncer ou exclusão de malignidade.

Lesões palpáveis
O manejo das lesões mamárias palpáveis segue os mesmos prin-
cípios da abordagem de lesões não palpáveis, com a indicação de
seguimento clínico ou de avaliação histológica baseada em aná-
lise criteriosa e individualizada do risco de malignidade.(5,6,33)
Entretanto, na presença de determinadas características ao exame
físico (Figura 7), deve-se prosseguir o acompanhamento clínico e a

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 Freitas-Junior R, Soares LR

investigação diagnóstica mesmo na ocorrência de exames radioló-

gicos discordantes ou de um exame anatomopatológico (AP) sem
sinais de malignidade (Figura 8).

Exame físico Achados clínicos Descrição

Inspeção Infiltração cutânea - Edema

localizada ou difusa - Hiperemia
(carcinoma inflamatório) - Espessamento ou nódulos do tecido subcutâneo
- Lesões ulceradas

Lesões papilares ou - Unilaterais

areolares - Aspecto descamativo e/ou eczematosas
- Ausência de resposta ao tratamento tópico

Retração da pele e/ou - Mamilo invertido

do mamilo à inspeção - Quadro progressivo e recente
estática ou dinâmica

Palpação Lesão nodular - Consistência endurecida

- Aderido aos planos profundos
- Maldefinido e/ou irregular
- Lesão cutânea associada ou sobrejacente

Linfonodos axilares, infra - Coalescentes

ou supra-axilares - Consistência endurecida
- Indolores
- Aderidos aos planos profundos (fixos)

Expressão papilar Descarga papilar - Unilateral

- Uniductal
- Espontânea
- Coloração cristalina ou sanguinolenta

Fonte: Stein AT, Zelmanowicz AM, Zerwes FP, Biazus JV. Lázaro L, Franco LR. Rastreamento do câncer de
mama: recomendações baseadas em evidências. Rev AMRIGS. 2009;53(4):438–46.(9)

Figura 7. Características para suspeição de malignidade que podem ser

observadas no exame clínico das mamas

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Abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis

Figura 8. Exemplo de importância da correlação entre os achados

clínicos e radiológicos. A e B) Mulher de 25 anos de idade com lesão
volumosa ocupando praticamente todo o parênquima mamário à
direita, móvel, de aspecto endurecido e superfície regular, medindo
cerca de 18,0cm em seu maior diâmetro. A paciente negava qualquer
cirurgia prévia. C) Mamografia, incidência médio lateral oblíqua.
Observa-se mamas com a presença de parênquima glandular
heterogeneamente denso e volumosa imagem nodular de média
densidade, circunscrita e bem-definida, localizada em aparente
topografia retropeitoral à direita. O laudo do referido exame descreveu
a presença de implante mamário à direita, sem alterações suspeitas de
neoplasia. A avaliação histológica revelou sarcoma indiferenciado de
alto grau

Protocolos Febrasgo | Nº80 | 2018

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 Freitas-Junior R, Soares LR

Ao considerar os nódulos mamários sólidos e palpáveis, deve ser

observada a superficialidade e o tamanho da lesão. Dessa forma, tumo-
res pequenos e com características de benignidade podem ser palpáveis
em decorrência de posição superficial, sem aumento específico do risco
de malignidade. Não obstante, também, podem apresentar caracterís-
ticas suspeitas de malignidade e serem palpáveis devido ao crescimen-
to tumoral e à reação desmoplásica adjacente. Portanto, diante de um
nódulo sólido palpável, recomenda-se avaliação radiológica estendida
com mamografia e/ou ultrassonografia, com algumas variações se a
idade for menor ou igual a 30 anos ou se a idade for maior ou igual a
40 anos (Figuras 9 e 10).(8) Já em mulheres com idade entre 31 e 39
anos, a conduta deve ser individualizada com base nas características
clínicas da paciente, no risco pessoal de câncer de mama e nas carac-
terísticas da lesão mamária.(6,8)Ainda, em mulheres de alto risco ou em
casos de discordância diagnóstica, podem ser utilizados outros métodos
complementares de imagem mamária, como a ressonância magnética, a
mamografia com contraste iodado e a tomossíntese.(2,11,12)
Entre as características morfológicas dos tumores mamários,
a medida do maior diâmetro sempre foi considerada uma variável
fundamental na investigação diagnóstica, com diferentes resultados
quanto à predição de malignidade.(34-36)Contudo a melhoria dos pro-
gramas de rastreamento aumentou a detecção do câncer de mama
em estágios precoces e com tamanhos reduzidos.(37-39)Nesse contex-
to, se a avaliação clínica e radiológica da lesão identificar um risco au-
mentado para malignidade, deve-se indicar a biopsia da lesão inde-
pendentemente do tamanho. Da mesma forma, uma paciente com
nódulo de aspecto clínico e radiológico provavelmente benigno, que
se encontra estável há mais de dois anos, poderia receber conduta
expectante.(32)Nesse sentido, alguns protocolos indicam a nodulec-

Protocolos Febrasgo | Nº80 | 2018

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Abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis

tomia para lesões maiores que 2,0 a 3,0cm, em mulheres com idade
superior a 35 anos, mesmo após a confirmação de lesão benigna no
produto da biopsia percutânea.(40) Porém essa decisão deve ser indi-
vidualizada e discutida com a própria paciente, sendo a conduta final
baseada na avaliação global dos riscos e dos benefícios de cada caso.

Massa palpável ao exame físico, em mulheres com idade ≥ 40 anos

MMG USG

Exame físico sem características de malignidade Exame físico com características suspeitas
de malignidade (retração ou lesões ulceradas
de pele, edema e hiperemia difusa da mama,
USG e MMG com achados USG e/ou MMG com achados lesão papilar descamativa, entre outras)
especificamente benignos provavelmente benignos
(BI-RADS Categoria 2) (BI-RADS Categoria 3)

Seguimento clínico e Comparação com USG ou MMG com USG e/ou MMG inconclusiva
radiológico individualizado; exames anteriores achados suspeitos ou sem correspondência com
Rastreamento anual com MMG de malignidade os achados clínicos

Biopsia da lesão, Biopsia da lesão dirigida

dirigida pelo exame pelo exame físico:
Lesão estável Lesão ausente ou progressão Lesão estável
físico ou por USG/MMG, • core biopsia de nódulo
há ≤ 2 anos da lesão; Exames anteriores há ≥ 2 anos
a depender da palpável;
indisponíveis; Alto risco
disponibilidade e da • biopsia de pele (punch),
genético para câncer de mama.
identificação da lesão das alterações cutâneas.

Controle clínico e Reclassificar para BI-RADS

radiológico em 6 meses; Categoria 2; Rastreamento
Considerar biopsia da lesão anual com MMG; Considerar AP com lesão AP com lesão AP com
na presença de características biopsia na presença de benigna e precursora ou com malignidade
suspeitas de malignidade. outros critérios de suspeição sem atipias presença de atipias confirmada
para malignidade.

Considerar biopsia da lesão Revisão de Tratamento Tratamento

lâminas e nova cirúrgico oncológico
biopsia da lesão; específico individualizado:
Tratamento específico conforme AP: Considerar maior • Cirurgia;
• Se lesão benigna: controle clínico amostragem da • Terapia
e radiológico; lesão ou biopsia sistêmica.
cirúrgica, em
• Se lesão maligna ou com atipias,
casos selecionados.
considerar tratamento específico.

Fonte: Hawley JR, Kang-Chapman JK, Bonnet SE, Kerger AL, Taylor CR, Erdal BS. Diagnostic accuracy of digital
breast tomosynthesis in the evaluation of palpable breast abnormalities. Acad Radiol. 2018;25(3):297-304.(8)
MMG - mamografia; USG - ultrassonografia; AP - anatomopatológico. Exemplos de achados especificamente
benignos: cisto simples, lipoma, linfonodo intramamário e fibroadenoma calcificado

Figura 9. Fluxograma para orientação de conduta diante de lesões

mamárias palpáveis em mulheres com idade igual ou superior a 40 anos

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 Freitas-Junior R, Soares LR

Massa palpável ao exame físico, em mulheres com idade ≤ 30 anos

USG

Exame físico sem características de malignidade Exame físico com características suspeitas
de malignidade (retração ou lesões ulceradas
de pele, edema e hiperemia difusa da mama,
USG com achados USG com achados lesão papilar descamativa, entre outras)
especificamente provavelmente benignos
benignos (BI-RADS Categoria 3)

Seguimento clínico Comparação com USG com achados Se USG normal, complementar
± radiológico exames anteriores suspeitos de a investigação com MMG
malignidade ou RM das mamas

Biopsia da lesão, Biopsia da lesão

dirigida pelo exame dirigida pelo
Lesão estável Progressão da lesão; Lesão estável
físico ou por USG, exame físico
há ≤ 2 anos Alto risco genético há ≥ 2 anos
a depender da ou pelos
para câncer de mama.
disponibilidade e da achados da
identificação da lesão MMG/RM

Controle clínico e Reclassificar para BI-RADS

radiológico em 6 meses; Categoria 2; Considerar
Se necessário, considerar biopsia na presença de AP com lesão AP com lesão AP com
PAAF/citologia da lesão para outros critérios de suspeição benigna e precursora ou com malignidade
tranquilização da paciente. para malignidade. sem atipias presença de atipias confirmada

Considerar biopsia da lesão Revisão de Tratamento Tratamento

lâminas e nova cirúrgico oncológico
biopsia da lesão; específico individualizado:
Tratamento específico conforme AP: Considerar maior • Cirurgia;
• Se lesão benigna: controle clínico amostragem da • Terapia
e radiológico; lesão ou biopsia sistêmica.
cirúrgica, em
• Se lesão maligna ou com atipias,
casos selecionados.
considerar tratamento específico.

Fonte: Hawley JR, Kang-Chapman JK, Bonnet SE, Kerger AL, Taylor CR, Erdal BS. Diagnostic accuracy of
digital breast tomosynthesis in the evaluation of palpable breast abnormalities. Acad Radiol. 2018;25(3):297-
304.(8)
MMG - mamografia; USG - ultrassonografia; AP - anatomopatológico. Exemplos de achados especificamente
benignos: cisto simples, lipoma, linfonodo intramamário e fibroadenoma calcificado

Figura 10. Fluxograma para orientação de conduta diante de lesões

mamárias palpáveis em mulheres com idade inferior ou igual a 30 anos

Protocolos Febrasgo | Nº80 | 2018

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Abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis

Recomendações finais
1. A abordagem clínica das lesões mamárias permanece complexa
e multifatorial, refletindo condutas individualizadas com base
em aspectos clínicos e genéticos da paciente, nas característi-
cas morfológicas e histológicas da lesão, na disponibilidade do
seguimento radiológico, entre outros fatores.
2. Se a avaliação clínica e radiológica da lesão identificar um risco
aumentado para malignidade, deve-se indicar a biopsia da le-
são independentemente do tamanho ou da idade da paciente.
3. As lesões mamárias não palpáveis tidas comosuspeitas devem
ser abordadas considerando-se as particularidades de cada le-
são e do respectivo método diagnóstico, tanto na obtenção da
imagem quanto na coleta de amostra tecidual.
4. Diante de lesões mamárias palpáveis e com características
clínicas de suspeição para malignidade, deve-se prosseguir o
acompanhamento clínico e a investigação diagnóstica mesmo
na ocorrência de exames radiológicos discordantes ou de um
exame anatomopatológico sem sinais de malignidade.
5. As decisões devem ser individualizadas e discutidas com a pró-
pria paciente, sendo a conduta final baseada na avaliação glo-
bal dos riscos e dos benefícios de cada caso.

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