Brenda Fonseca

Irrigação arterial: acompanha a divisão dos brônquios de forma que ao chegar em

CA DE PULMÃO cada segmento broncopulmonar, esse é suprido por uma artéria segmentar e
brônquio terciários.

ANATOMIA DO PULMÃO Drenagem venosa: O trajeto das veias pulmonares é independente do trajeto das
Cada pulmão tem: artérias e brônquios no pulmão, elas seguem entre segmentos broncopulmonares
adjacentes e recebem sangue no trajeto em direção ao hilo.
• Ápice
Drenagem linfática:
• Base
• Lobos • Plexo linfático superficial/subpleural: parênquima e pleura visceral
• Fissuras • Linfonodos pulmonares: brônquios lobares
• Linfonodos broncopulmonares: hilo do pulmão
• Faces (Costal, Mediastinal e Diafragmática)
• Troncos linfáticos broncomediastinais direito e esquerdo (terminam
o A face mediastinal compreende o hilo, que recebe a raiz do
direta ou indiretamente no ducto torácico)
pulmão, formada por:
▪ Artéria pulmonar, Veias pulmonares superior e inferior
e Brônquio principal
• Margens (Anterior, Inferior e Posterior)
• Pleura visceral + Pleura parietal

Árvore Traqueobronquial (anéis de cartilagem hialina)

• Traqueia
• Brônquios principais
• Brônquios lobares (3 à direita e 2 à esqueda)
• Brônquios segmentares → Segmentos broncopulmonares
• Bronquíolos:
o Condutores
o Terminais
o Respiratórios
▪ Ductos Alveolares
▪ Sacos alveolares

Cada pulmão tem uma grande artéria pulmonar para irrigação e duas veias
pulmonares que drenam seu sangue
 Brenda Fonseca

HISTOLOGIA DO PULMÃO • Adelgaçamento da camada muscular lisa e de fibras elásticas ao longo

das ramificações
Epitélio Respiratório: Reveste as regiões que se estendem da traqueia aos
bronquíolos terminais Bronquíolos terminais:

Formado principalmente por epitélio ciliado pseudoestratificado colunar com • Epitélio simples colunar baixo ou cúbico, com células ciliadas e não
muitas células caliciformes ciliadas
• Células de Clara: não ciliadas, granulares
• Célula Colunar Ciliada
• Células caliciformes Bronquíolos respiratórios:
• Células basais – células tronco
• Epitélio simples colunar baixo ou cúbico, com cílios na porção inicial
• Células em escova
Neuroepitélio (porção não ocupada por alvéolos)
• Células granulares
Ducto alveolar
Lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo, rico em fibras elásticas. Contém
glândulas seromucosas, cujos ductos se abrem no lúmen das estruturas
• Epitélio simples pavimentoso
traqueobronquiais
• Uma matriz rica em fibras elásticas e contendo também fibras
Seguida à mucosa, nos brônquios, há ainda uma camada muscular lisa (espiral). reticulares constitui o suporte para os ductos e alvéolos

Alvéolos

• Epitélio simples pavimentoso

• responsáveis pela estrutura esponjosa do parênquima pulmonar
• suas paredes são constituídas por uma camada epitelial fina que se apoia
em um tecido conjuntivo delicado, no qual há uma rica rede de capilares
sanguíneos
• Essa parede alveolar é comum a dois alvéolos adjacentes, constituindo,
portanto, uma parede ou septo interalveolar. Formada por três tipos
celulares principais:
o células endoteliais dos capilares
Bronquíolos o pneumócitos tipo I
o pneumócitos tipo II
• Epitélio simples ciliado
• Sem cartilagem, glândulas ou nódulos linfáticos
• Menos células caliciformes
• Regiões de corpos neuroepiteliais

EPIDEMIOLOGIA
Atualmente, o câncer de pulmão é o diagnosticado com maior frequência no
mundo entre os tipos principais e a causa de mortalidade por câncer mais comum
mundialmente.
No Brasil, estimam-se 18.740 casos novos entre homens e 12.530 nas mulheres
para cada ano do biênio 2018-2019.
Uma variedade de tumores benignos e malignos pode surgir no pulmão, porém
90% a 95% são carcinomas, aproximadamente 5% são carcinoides brônquicos e 2%
a 5% são neoplasias mesenquimais e outros tipos diversos.
ETIOPATOGENIA
TABAGISMO
Aproximadamente 80% dos cânceres de pulmão ocorrem em fumantes ativos
ou naqueles que pararam de fumar recentemente.
• Correlação com a quantidade de maços consumida: Risco aumentado em
60 vezes em fumantes pesados (dois maços ao dia, por 20 anos)
• Mulheres têm maior susceptibilidade – razões desconhecidas
• Abandono do hábito de fumar reduz os riscos, mas não aos níveis basais
• Fumantes passivos: risco aumentado em aproximadamente 2 vezes
• Correlação linear entre a intensidade de exposição à fumaça do tabaco e
a aparição de alterações epiteliais que começam preferivelmente com
uma hiperplasia de células basais de aparência inócua e com metaplasia
escamosa e progridem para displasia escamosa e carcinoma in situ.
o Hidrocarbonetos policíclicos aromáticos – carcinoma de células
escamosas
o Nitrosaminas – adenocarcinomas
Mecanismos:
Acúmulo gradativo de mutações oncogênicas “condutoras” que resultam na
transformação neoplásica das células epiteliais pulmonares
Brenda Fonseca
• Transversões de G – T que transformam proto-oncogenes em oncogenes
RAS
• Transversões do tipo G:C para T:A levam à mutações no gene TP53
• Polimorfismos específicos do citrocromo P-450
• Indivíduos cujos linfócitos do sangue periférico mostram quebras
cromossômicas mais numerosas depois da exposição a carcinógenos
relacionados ao tabaco (genótipo de sensibilidade mutagênica) – variação
genética em genes envolvidos no reparo do DNA.
RISCOS OCUPACIONAIS
• Asbestos
• Radiação Ionizante
• Urânio
POLUENTES DO AR
Não é certo se a poluição do ar, por si só, aumenta os riscos de câncer no pulmão,
mas ela provavelmente aumenta o risco nos indivíduos que fumam e dos fumantes
passivos.
Mecanismos: Irritação, inflamação e reparo crônicos
GENÉTICA MOLECULAR:
Adenocarcinoma:
• Ganho de função das vias de sinalização dos receptores de fator de
crescimento, principalmente receptores tirocina-cinase (EGFR, ALK, ROS,
MET e RET)
Carcinoma de células escamosas: deleções cromossômicas envolvendo os loci
supressores de tumor.
• superexpressão da proteína p53
• perda de expressão do gene supressor de tumor do retinoblastoma (RB)

• Inativação do gene inibidor de cinase dependente de ciclina CDKN2A e
consequente perda de seu produto proteico, p16.
Carcinoma de células pequenas:
• Perda de função de TP53 e genes RB
• Deleções no cromossomo 3p
• Amplificações do MYC
ADENOCARCINOMA
Lesões precursoras:
A hiperplasia adenomatosa atípica é uma pequena lesão (≤ 5 mm) caracterizada
por pneumócitos displásicos revestindo paredes alveolares que são levemente
fibróticas. Ela pode ser única ou múltipla e pode estar no pulmão adjacente ao
tumor invasivo ou longe dele.
O adenocarcinoma in situ é uma lesão de menos de 3 cm, composta inteiramente
por células displásicas que crescem ao longo do septo alveolar preexistente. As
células exibem mais displasia que na hiperplasia adenomatosa atípica e podem ter
ou não mucina intracelular.
• Bem diferenciado com crescimento ao longo dos septos alveolares e
disseminação aérea, sem invasão do estroma, vasos ou pleura (padrão
lepídico)
Tumor epitelial maligno invasivo com
diferenciação glandular ou produção de mucina
pelas células tumorais.
Macroscopicamente: lesão com superfície de corte
homogênea, sólida e de coloração marfim, às
vezes com aspecto translúcido devido à produção
de muco.
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Preferencialmente de localização periférica, envolvendo muitas vezes a pleura
visceral.
Histologia: Crescem em vários padrões, incluindo acinar, lepídico, papilar,
micropapilar, e sólido com produção de mucina.
Imunoistoquímica: Positivo para TTF-1 (fator de transcrição da tireoide-1) e
napsina
Adenocarcinomas mucinosos: tendem a se espalhar pelos espaços aéreos,
formando tumores satélites. Estes podem apresentar-se como nódulos solitários
ou múltiplos, ou um lobo inteiro pode estar consolidado pelo tumor.
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
Frequentemente são precedidos por metaplasia escamosa ou displasia do epitélio
brônquico, que então se transforma em um carcinoma in situ, uma fase que pode
durar vários anos (levando a um crescimento mais lento que os demais)
Localização usualmente central, isto é, tende a aparecer nos grandes brônquios.
Ao tornar-se invasivo, apresenta:
• Crescimento dentro da luz brônquica, produzindo uma massa
intraluminal. Com o aumento subsequente, o brônquio fica obstruído,
causando atelectasia distal e infecções
• Penetração nas paredes dos brônquios e infiltrar o tecido peribrônquico,
atingindo a carina ou o mediastino.
• Crescimento ao longo de uma frente ampla para produzir massa
intraparenquimatosa em forma de couve-flor, que empurra a substância
pulmonar à sua frente.
Como em quase todos os tipos de câncer de pulmão, o tecido neoplásico é
brancoacinzentado e firme a endurecido. Especialmente quando os tumores são
volumosos, as áreas focais de hemorragia ou necrose podem parecer produzir um

pontilhado vermelho ou amarelo-esbranquiçado. Algumas vezes, esses focos
necróticos são cavitados.
Histologia:
• Caracterizado pela presença de
pontes intercelulares entre as células
epiteliais, e queratinização individual
(com citoplasma denso
acentuadamente eosinófilo e núcleo
hipercromático - setas) ou sob a forma
de pérolas córneas.
• Metaplasia escamosa, displasia
epitelial e focos de carcinoma in situ franco podem ser vistos no epitélio
brônquico adjacente à massa tumoral
Suas mestástases ocorrem nos linfonodos regionais, com disseminação
hematogênica tardia.
Imunoistoquímica: positiva para p53, mas negativa para TTF-1
CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS
Podem surgir nos brônquios principais ou na periferia do pulmão.
Não há fases pré-invasivas conhecidas.
São os tumores pulmonares mais agressivos, amplamente metastáticos, e
virtualmente sempre provam ser fatais.
Histologia:
Composto por células relativamente
pequenas (pouco maiores que um linfócito)
com citoplasma escasso, bordas celulares
pouco definidas, cromatina nuclear
finamente granular e nucléolos ausentes ou
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pouco evidentes. As células são redondas, ovais ou fusiformes, e com núcleo
denso.
As células crescem em grupamentos que não exibem nem organização glandular
nem diferenciação escamosa. Necrose é comum e frequentemente extensa.
A coloração basofílica das paredes vasculares, em virtude da incrustação de DNA
das células tumorais necróticas (efeito de Azzopardi), frequentemente está
e presente.
É um dos mais comumente associados com a produção ectópica de hormônios.
• ADH, ACTH (Síndrome de Cushing), Hipercalcemia, Calcitonina,
Gonadotrofinas (ginecomastia), Serotonina e Bradicinica (síndrome
carcinoide)
Imunoistoquímica: frequentemente positiva para marcadores neuroendócrinos
(cromogranina, sinaptofisina, CD56 e TTF-1)
Ao diagnóstico, frequentemente já existem metástases linfonodais e na medula
óssea.
ASPECTOS CLÍNICOS
Tumores centrais
• Início: a mucosa se torna espessa, esbranquiçada, verrucosa e friável.
Manifestação: tosse seca por irritação da mucosa
• Avançada: crescimento do tumor para fora do brônquio e invasão do
parênquima e vasos linfáticos peribrônquicos, gerando obstrução
brônquica.
Manifestação: obstrução incompleta – hipersinsuflação pulmonar (nem
todo o ar que penetra consegue sair); obstrução completa – atelectasia e
infecções.
• Invasão de mediastino, pericárdio, vasos (VCS, V. Azigo) e esôfago
(estenose e/ou fístula)

Tumores periféricos
• Causam sintomatologia quanto atingem a pleura (dor, derrame pleural)
ou um brônquio.
• Podem também invadir costelas e coluna vertebral, se possuírem
localização no ápice, podem causar a síndrome de Horner (dor no ombro
e braço, paralisia dos nervos ulnar e mediano, ptose palpebral, miose e
anidrose – por infiltração do tumor no tecido conjuntivo do pescoço,
vasos linfáticos e plexo braquial)
Metástases
Via linfática: Ocorrem primeiramente nos linfonodos do hilo pulmonar, mais tarde,
atingem os linfonodos cervicais e abdominais, pleura e pericárdio
Via hematogênica: ocorrem sobretudo no fígado, ossos, cérebro e suprarrenais
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL
Manifestações clínicas: Tosse (50 – 75%), perda de peso (40%), dor torácica (40%)
e dispneia (20%) – geralmente encontrados em pacientes por volta dos 50 anos de
idade ou mais, cujos sintomas têm vários meses de duração.
Exames complementares:
Exames de imagem
Radiografia de tórax: é utilizada para detectar a presença de alguma imagem
suspeita de tumor em algum dos pulmões.
Biopsia: A biópsia é a única maneira de fazer o diagnóstico definitivo de câncer
de pulmão de não pequenas células
• Punção por Agulha
Muitas vezes a biópsia pode ser realizada com auxílio de agulhas, que consiste na
coleta de uma pequena amostra do tecido pulmonar, para exame
anatomopatológico. Na punção aspirativa por agulha fina (PAAF), o médico utiliza
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uma agulha muito fina, para aspirar algumas células do tumor, que são
posteriormente enviadas para análise. Na punção por agulha grossa (core biopsy),
o médico utiliza uma agulha de calibre maior para remover um ou mais núcleos de
tecido.
A punção é um procedimento rápido, realizada com anestésico local, raramente
causa grande desconforto, e não deixa cicatriz. O posicionamento da agulha é
comumente guiado por tomografia computadorizada ou equipamento de raios X
com fluoroscopia.
A PAAF também pode ser realizada para retirar amostras dos linfonodos próximos
à traqueia e brônquios. Isto pode ser feito durante a broncoscopia ou ultrassom
endoscópico.
Se existe suspeita que o tumor está localizado na parte externa dos pulmões é
realizada a biópsia transtorácica, que consiste na inserção da agulha direto no
tórax, sob anestesia local. O procedimento é orientado com exame de raios X com
fluoroscopia ou tomografia computadorizada.
Possível complicação: pneumotórax
• Broncoscopia: É um procedimento invasivo que utiliza o broncoscópio,
um tubo flexível, com uma pequena câmera na extremidade. O médico
insere o broncoscópio pelas vias aéreas superiores (nariz ou boca) do
paciente até atingir a região onde se encontra a lesão suspeita de câncer.
Instrumentos minúsculos no interior do broncoscópio são utilizados para
retirar amostras de secreção ou tecido para posterior análise. Durante a
broncoscopia o paciente é sedado.
Exame citológico
• Citologia de Escarro: Neste procedimento, o médico colhe material da
expectoração do paciente e envia para análise. Este exame tem mais
probabilidade de encontrar cânceres que começam nas vias aéreas
principais do pulmão, como a maioria dos cânceres de pulmão de células
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escamosas. Essa técnica não é útil para diagnosticar outros tipos de

câncer de pulmão de não pequenas células.

ESTADIAMENTO

CONDUTAS
PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS: DOENÇA LOCALIZADA E
LOCALMENTE AVANÇADA
Casos suspeitos de neoplasia de pulmão devem, idealmente, ser avaliados por um
grupo multidisciplinar para o melhor planejamento do diagnóstico, estadiamento
e tratamento do tumor. Seguem as especialidades envolvidas nesse planejamento:
• Cirurgião oncológico ou cirurgião torácico
• Oncologista clínico
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• Radio-oncologista
• Broncoscopista
• Radiologista
• Patologista
• Geneticista em casos de síndromes familiares possíveis/prováveis
Exames recomendados
• Broncoscopia
• Tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome total com
contraste. A tomografia convencional possui baixa sensibilidade (cerca de
50%) e moderada especificidade (cerda de 80%) para a detecção de
acometimento ganglionar mediastinal. Nos casos em que a presença de
doença no mediastino definirá a conduta, progredir com investigação
sempre que possível.
• Ressonância nuclear magnética (RNM) do encéfalo obrigatória para
pacientes sintomáticos e sugerida para todos os pacientes independente
dos sintomas.
• Tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET-CT ou
PETScan Oncológico) para pacientes candidatos a tratamento localizado
(cirurgia ou radioterapia). No geral, o PET-CT apresenta boa acurácia e
valor preditivo negativo alto para avaliação de acometimento ganglionar
mediastinal. Porém, a sensibilidade para avaliação de mediastino no PET-
CT é comprometida em tumores centrais, adenocarcinoma, tumor
primário > 3 cm ou lesões primárias com SUV > 3,9. Além disso, vale
destacar que pela grande incidência de doença granulomatosa em nossa
população, a história de doença pulmonar prévia aumenta a chance de
falso positivo.
• Mediastinoscopia com biópsia linfonodal para pacientes candidatos a
procedimento cirúrgico que persistiram com dúvida quanto ao
acometimento ganglionar mediastinal.
Medidas de suporte sugeridas
• Medidas aplicáveis para cessação do tabagismo

• Avaliação funcional/geriátrica em pacientes idosos (≥ 70 anos)
• Avaliação nutricional
• Avaliação psicossocial
• Assistência de enfermagem
• Assistência farmacêutica
• Quando disponível, a ultrassonografia endobrônquica (EBUS) com
biópsia linfonodal é uma opção menos invasiva que a mediastinoscopia
para pacientes candidatos a procedimento cirúrgico que persistiram com
dúvida quanto ao acometimento ganglionar mediastinal.
• Cintilografia óssea apenas em casos de sintomas ósseos ou suspeita de
acometimento esquelético.
• Exames laboratoriais gerais (p. e. hemograma completo, ureia, creatinina,
sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, fósforo, glicose, bilirrubinas,
TGO, TGP e fosfatase alcalina).
• Prova de função pulmonar para pacientes candidatos a tratamento
cirúrgico.
• Toracocentese diagnóstica para pacientes com derrame pleural suspeito
para acometimento neoplásico.
Candidatos à ressecção do tumor:
Estágio IA e IB, Estágio IIA - IIIA (pN0-1)
TRATAMENTO
Estágio IA – apenas seguimento
Estágio IB: quimioterapia adjuvante para pacientes com lesões > 4 cm.
Estágio IIA – IIIA (pN0-1): Deverão ser submetidos a quimioterapia adjuvante
TRATAMENTO DOS CASOS COM TUMORES IRRESSECÁVEIS
Estágio IIIA (cT3-4 pN0-1)
Todos os casos devem ser discutidos de maneira multidisciplinar. Pacientes com
tumores potencialmente ressecáveis podem receber tratamento neoadjuvante
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composto por 4 ciclos de quimioterapia composta pelos mesmos esquemas
descritos anteriormente para a adjuvância.
O tratamento padrão para os casos irressecáveis é a quimiorradioterapia
definitiva.
Estágio IIIA (pN2) – Todos os casos devem ser discutidos de maneira
multidisciplinar. O tratamento de escolha para a maioria dos pacientes é a
quimiorradioterapia definitiva.
Estágio IIIA (localizado no ápice – Tumor de Pancoast) – Quimiorradioterapia
seguida de cirurgia ou dose definitiva de radiação. (Considerar resgate cirúrgico
sempre que possível para pacientes sem resposta completa.)
Estágio IIIB – Quimiorradioterapia definitiva
CÂNCER DE PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS: DOENÇA METASTÁTICA
Exames de estadiamento
• PETCT (se não disponível, substituir por: tomografia de tórax, abdome e
pelve e acrescentar cintilografia óssea).
• RNM de crânio.
• Laboratório incluindo função hepática, renal, hemograma e marcadores
tumorais (CEA, CA19-9, CA125).
• Pesquisa de mutação de EGFR e de fusão de ALK para todos os pacientes
com histologia não escamosa (se disponível, painel de sequenciamento
genético).
Câncer de pulmão células não-pequenas não escamoso – Perfil molecular
desconhecido ou não mutados
1) ECOG 0-1, < 70 anos: 1ª Linha: quimioterapia baseada em platina em
combinação com outro agente citotóxico por não mais que 6 ciclos (4 a 6
ciclos)
 Brenda Fonseca

2) ECOG 2 ou idosos (>70 anos): Devem ser tratados com esquemas de
combinação (esquema preferencial carboplatina e pemetrexede).
Esquemas com cisplatina devem ser evitados.
Doença metastática com mutação alvo (driver mutation)
Pacientes ECOG 0-2 – Quimioterapia paliativa de primeira linha
Pacientes ECOG 3-4 – Suporte clínico: considerar quimioterapia paliativa em casos
muito selecionados, onde a queda do PS tenha sido claramente causada pela
neoplasia.

1) EGFR: Inibidor de tirosina cinase (3 linhas de tratamento) Seguimento

2) EML4-ALK: inibidor de ALK (2 linhas de tratamento)
• Exame clínico: a cada 1-2 meses.
CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS
• TC de tórax, abdome e pelve: a cada 6-9 semanas (pacientes em terapia
sistêmica) e a cada 2-3 meses (pacientes em seguimento).

• RM de crânio: pacientes com sintomas neurológicos.

TRATAMENTO

Doença limitada (estádio T1, 2 N0)

• Mediastinoscopia: se negativa, prosseguir com cirurgia (se possível lobectomia

seguida de linfadenectomia mediastinal ou amostragem linfonodal.)2 (NE2 GRC)
Radioterapia
• Se linfonodo negativo – quimioterapia exclusiva adjuvante com 4 ciclos de
quimioterapia baseada em platina.
Doença extensa
• Se linfonodo positivo – quimioterapia associada à radioterapia • Radioterapia torácica para doença localmente extensa com boa resposta à
quimioterapia com doença residual pequena.
Doença limitada (estádio clínico T3, 4 ou linfonodo positivo)
Radioterapia profilática cerebral (PCI)
• Quimioterapia associada à radioterapia
• Para doença torácica limitada, pacientes com resposta completa ao tratamento
Doença avançada (estádio IV ou doença extensa)
inicial.