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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO PR-REITORIA DE PESQUISA E PS-GRADUAO

COORDENAO DE PS-GRADUAO CURSO DE PS-GRADUAO LATO SENSU EM CLNICA MDICA DE PEQUENOS ANIMAIS

LIPIDOSE HEPTICA FELINA

Camila Cauvilla Barbero

Rio de Janeiro, out. 2006

CAMILA CAUVILLA BARBERO Aluna do Curso de Especializao Lato sensu em Clnica Mdica de Pequenos Animais

LIPIDOSE HEPTICA FELINA

Trabalho monogrfico do curso de psgraduao Lato Sensu em Clnica Mdica de Pequenos Animais apresentado UCB como requisito parcial para a obteno de ttulo de Especialista em Clnica Mdica de pequenos Animais, sob a orientao do Prof. Pedro Camargo.

Rio de Janeiro, out. 2006

LIPIDOSE HEPTICA FELINA

Elaborado por Camila Cauvilla Barbero Aluna do Curso de Especializao Lato Sensu da UCB

Foi analisado e aprovado com grau:..............................

Rio de Janeiro, ___ de ______________ de 2006.

_________________________
Membro

___________________________ Membro

___________________________ Professor Orientador Presidente

Rio de Janeiro, out. 2006.

Agradecimentos

Aos meus pais que sempre acreditaram e investiram em mim. Aos meus irmos pelo apoio. Ao meu amado Fbio por me dar nimo e muitas vezes abrir mo de sua vida por mim. Agradeo a Giselda e Edu por estarem sempre presentes. E, principalmente, aos meus maravilhosos filhos, Julia e Lucca, que amo incondicionalmente.

RESUMO BARBERO, Camila Cauvilla Lipidose Heptica Felina A lipidose heptica felina a hepatopatia mais comum em felinos e caracteriza-se pelo acmulo excessivo de triglicerdeos no fgado, resultando em grave colestase e disfuno heptica. A obesidade e a anorexia prolongada so fatores predisponentes. Pode ser secundria a outras doenas como diabetes melitos ou idioptica. Os sinais e achados clnicos comeam com anorexia, perda progressiva de peso, depresso e hepatomegalia acompanhada de aumentos dos nveis sricos das enzimas hepticas e bilirrubinas. O diagnstico realizado pela avaliao laboratorial e pelo diagnstico por imagens, em conjunto com bipsia heptica. A alimentao tubular agressiva o tratamento de escolha. A taxa de mortalidade de 90% nos gatos que no so tratados com terapia nutricional agressiva. Palavras chaves: fgado, gato, felino, lipidose heptica, anorexia, obesidade, cidos graxos. ABSTRACT The feline hepatic lipidosis is the most common hepatophaty in the cats and is characterized by the extreme of triglycerides, resulting in serious cholestatic. The obesity and the drawn out anorexia are predisponent factors. It can be secondary to other illnesses as diabetes mellitus or idiopathic. The clinical signs start with anorexia, progressive weight loss, depression and hepatomegalia, accompanied by increased serum level of hepatic enzymes and bilirrubin. Diagnosis is achieved by evaluation clinic and laboratory and diagnostic imaging, in conjunction with a liver biopsy. Aggressive tube feeding is the treatment of choice. The mortality rate is approximately 90% in cats that have not been treated with aggressive nutritional therapy. Key words: Liver, cat, feline, hepatic lipidosis, anorexia, obesity, fatty acids.

"Jamais creia que os animais sofrem menos do que os humanos. A dor a mesma para eles e para ns. Talvez pior, pois eles no podem ajudar a si mesmos." Dr. Louis J. Camuti

SUMRIO Pgina Resumo............................................................................................................ iv ndice de quadros............................................................................................. viii ndice de tabelas.............................................................................................. ix Parte

1. A Lipidose Heptica Felina........................................................................... 1 1.1 Introduo 1.2 Epidemiologia 1.3 Etiologia 1.4 Patogenia 1.4.1 Aumento da mobilizao dos cidos graxos para o fgado 1.4.2 Alterao da formao e liberao de lipoprotenas 1.4.3 Diminuio da oxidao dos cidos graxos 2. Diagnstico.................................................................................................. 14 2.1 Histrico 2.2 Sinais clnicos 2.3 Achados do exame clnico 2.4 Avaliao laboratorial 2.5 Diagnstico por imagem 2.5.1 Exame radiogrfico 2.5.2 Exame ultra-sonogrfico 2.6 Exames anatomopatolgicos 2.6.1 Puno aspirativa por agulha fina 2.6.2 Bipsia heptica 2.7 Diagnstico diferencial 2.8 Achados patolgicos 2.9 Tratamento 2.9.1 Dieta 2.9.2 Outras terapias

2.10 Complicaes 2.10.1 Problemas associados sonda 2.10.2 Hepatoencefalopatia 2.10.3 Desequilbrio eletroltico 2.11 Prognstico 2.12 Preveno 3. Consideraes finais ................................................................................. 39 Referncias bibliogrficas.............................................................................. 40

LISTA DE QUADROS 1. Causas de acmulo de lipdios no fgado............................................. 4

2. Mecanismos potenciais para a lipidose heptica felina idioptica........ 4

LISTA DE TABELAS

1.

Condies

associadas

lipidose

heptica

severa

em

157

gatos.............................................................................................. 7

2. Parmetros clnicopatolgicos e clnico em gatos com lipidose heptica e grupo controle............................................................................. 19

3. Estudo retrospectivo dos diagnsticos histopatolgicos em 175 bipsias de espcies felinas vivas............................................................... 26

4. Suplementos nutritivos usados normalmente com raes balanceadas em gatos com lipidose heptica aguda......................................... 31

5. Protocolo de alimentao por sonda para gatos com Lipidose heptica...... .................................................................................. 32

INTRODUO A lipidose heptica felina a hepatopatia mais comum em gatos, que na maioria das vezes afeta gatos privados de alimento ou que passaram por perodos de anorexia. (CENTER et al, 1993) A lipidose heptica felina constitui um processo patolgico que atinge gatos aparentemente sadios. (TELLA et al 2000) Segundo CENTER et al (1993), pode estar associada a uma doena de base mas na maior parte das vezes idioptica. tambm chamada de sndrome do fgado gordo felino e foi descrita pela primeira vez por Barsanti et al em 1977. (apud TELLA et al 2000) Em gatos, a lipidose heptica est associada a outras disfunes do fgado como colngio-hepatite, obstrues e inflamaes biliares e neoplasia intra-heptica. (NORSWORTHY, 2004) A lipidose heptica ocorre quando o nmero de lipdios que se movimentam em direo ao fgado se torna superior ao nmero de lipdios que deixam o fgado, por meio da formao de lipoprotenas de muito baixa densidade, ou pela oxidao. (DIMSKI, 1997) Em gatos afetados, o excesso de lipdios mobilizado paro o fgado por causa da inanio. A remoo do lipdio heptico pode ser prejudicada por causa da subnutrio protica, uma deficincia relativa de carnitina, ou danos oxidativos s peroxisomas e outras organelas hepticas. A lipidose heptica ocorre em gatos adultos, e se manifesta por sinais de perda de peso, depresso, vmitos e ictercia. O diagnstico realizado pela avaliao laboratorial e pelo diagnstico por imagens, em conjunto com bipsia heptica. A alimentao

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tubular agressiva o tratamento de escolha. Com este tratamento, as taxas de sobrevivncia so de 60% a 80%. (DIMSKI, 1997) O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura dando nfase a abordagem clnica do gato com lipidose heptica felina.

EPIDEMIOLOGIA A epidemiologia da lipidose heptica na populao de felinos do Brasil ainda tem sido pouco estudada, enquanto que em outros pases, muitos casos j foram documentados. (FERREIRA e MELLO, 2003) A populao de gatos domiciliados no Brasil aumenta

significativamente a cada ano tornando a lipidose heptica uma patologia cada vez mais freqente. Gatos de qualquer idade ou raa e de ambos os sexos podem ser acometidos pela lipidose heptica e a maior incidncia em fmeas e em animais com histricos de obesidade. (CENTER et al 1993)

ETIOLOGIA Lipidose heptica em gatos pode ser uma doena primria ou secundria a outro processo causador de anorexia. (DIMISK e TABOADA, 1995) Em alguns casos uma doena de base est associada lipidose heptica felina, embora a maioria dos casos acabam sendo idiopticos. As doenas de base mais comumente identificadas so pancreatite, doena inflamatria intestinal e colangio-hepatite. A etiologia da lipidose heptica felina idioptica desconhecida e as teorias propostas so baseadas no papel do fgado no metabolismo de triglicerdeos (RICHTER, 2005)

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JOHNSON e SHERDING (1998) citado por BICHARD (1998) afirmam que os mecanismos gerais da lipidose heptica incluem mecanismos nutricionais, metablicos, hormonais, txicos e leso heptica hipxica. O diabetes melito uma causa bem reconhecida e facilmente diagnosticada de lipidose heptica. No entanto, na maioria dos gatos, a lipidose severa (> 50% dos hepatcitos envolvidos em uma unidade acinar) idioptica, porm, CENTER et al (2004) em estudo retrospectivo de 157 gatos verifica que apenas dois deles no apresentavam uma doena primria responsvel pela anorexia e

desenvolvimento do quadro.

PATOGENIA EVANS e CORNELIUS (1990) citado por FERREIRA e MELLO (2003) afirmam que a patogenia da lipidose heptica est relacionada com o acmulo excessivo de lipdios nos hepatcitos. RICHTER (2005) citado por TAMS (2005) afirma que no co e gato o acmulo de gordura nos hepatcitos pode estar associado a inmeras causas, incluindo anormalidades endcrinas, nutricionais, metablicas e txicas. Essas causas esto listadas no Quadro 1. Esse acmulo de gordura se torna de tal forma to acentuado, que excede a capacidade do fgado de metabolizar e remover os lipdios da clula heptica. Estima-se que cerca de 80% dos hepatcitos estejam comprometidos na ocorrncia de lipidose. (FERREIRA e MELLO, 2003)

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Quadro 1: Causas de Acmulo de Lipdeos no Fgado Nutricionais Supernutrio prolongada Desnutrio Obesidade Deficincia de nutrientes essenciais (agentes lipotrficos) Distrbios endcrinos Diabetes mellitus Toxinas Drogas Endotoxinas Bacterianas Substncias qumicas Plantas Hipxia Idioptica Sndrome da lipidose heptica felina Fonte: TAMS (2005)

JOHNSON (1997) citado por ETTINGER e FELDMAN (1997) afirma que a composio dos lipdios no fgado dos gatos com lipidose heptica consiste predominantemente de triglicerdeos, que so armazenados em vacolos no interior dos hepatcitos. O acmulo de lipdios no fgado resulta de desequilbrio entre a velocidade de absoro heptica ou sntese dos lipdios, e a eliminao heptica. (veja a Quadro 2)

Quadro 2: Mecanismos potenciais para a Lipidose Heptica Felina Idioptica


I. Aumento da absoro ou sntese heptica de lipdeos. *A. Aumento da mobilizao dos cidos graxos dos depsitos perifricos de tecido adiposo durante o jejum. B. Aumento da ingesto alimentar de gorduras (improvvel). C. Sntese heptica de triglicrides. II. Reduo na eliminao heptica de lipdeos *A. Formao e liberao deficientes de VLDL pelo fgado. *1. Sntese inadequada da apoprotena de VLDL (deficincia de protena?). *2. Secreo hepatocelular defeituosa de VLDL (aumento de cido ortico?). *B. Reduo da oxidao dos cidos graxos (deficincia relativa de carnitina? Peroxissomos hepticos lesionados, secundariamente ao esforo oxidativo?). *Sob considerao, como fator, contributivo na patognese da lipidose heptica idioptica felina. VLDL, lipoprotena de densidade muito baixa.

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Fonte: ETTINGER e FELDMAN (1997)

JOHNSON (1997) (apud ETTINGER e FELDMAN, 1997), afirma que as reservas de lipdios no fgado podem ser aumentadas pela mobilizao dos depsitos de tecido adiposo durante o jejum, ingesto alimentar de gordura, ou sntese heptica de triglicerdeos a partir de carboidratos. Os mecanismos de disperso para a remoo dos lipdios do fgado, que frequentemente so etapas limitadoras da velocidade, so a oxidao dos cidos graxos no interior das mitocndrias e a secreo de triglicrides na forma de VLDL. BUSH (2004) cita que VLDL so as lipoprotenas de densidade muito baixa formada pelo fgado e transportada no sangue. Estas partculas, muito pequenas, consistem principalmente de triglicerdeos (cerca de 60%), mas a quantidade de colesterol, fosfolipidios e protenas plasmticas so relativamente maiores. As VLDL so referidas como triglicerdeos endgenos.

Aumento da mobilizao dos cidos graxos para o fgado A composio dos cidos graxos no fgado de gatos com lipidose heptica similar composio do tecido adiposo (HALL et al, 1997), o que favorece a suposio que a origem dos triglicerdeos hepticos nos casos de lipidose a mobilizao perifrica dos cidos graxos. A mobilizao excessiva dos depsitos perifricos de tecido adiposo pode explicar a predileo pela lipidose heptica felina, em gatos obesos. (ETTINGER e FELDMAN, 1997) Segundo TELLA et al (2001), existem diversos fatores que promovem a mobilizao de lipdios para o fgado, entre eles se sobressaem o estresse tendo como conseqncia a anorexia. Durante o quadro de anorexia

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crnica, os nveis de glicose decrescem causando consequentemente a diminuio da secreo de insulina e aumento de glucagon. Estes processos levam acelerao da liplise perifrica e liberao macia de cidos graxos livres na circulao sangunea. Esses cidos graxos livres so capturados pelo fgado e convertidos em triglicerdeos, que terminam por se acumular em vacolos nos hepatcitos. Normalmente, o aumento de cidos graxos no sangue induz hiperglicemia e secreo de insulina, que inibe a liberao de cidos graxos por sua ao sobre a lipase hormnio sensvel. Porm, devido a mecanismo desconhecidos esse processo pode tornar-se falho em gatos obesos. (FERREIRA e MELLO, 2003) Quando o estresse severo e prolongado, o acmulo de triglicerdeos no fgado aumenta de forma exagerada podendo causar ento lipidose heptica. (TELLA et al, 2001) De acordo com DIMSKI (1997), normalmente, gatos com lipidose heptica passaram por perodos de anorexia prolongada, tendo como conseqncia, uma restrio grave de energia e protena para o organismo. Assim, tecido adiposo mobilizado para o fgado causando excesso de triglicerdeos hepticos. A doena mais freqente, em que h o aumento da mobilizao dos triglicerdeos para o fgado, o diabetes melitos. As outras so colangio-hepatite, obstruo do ducto biliar, colangio-hepatite supurativa; e doenas sistmicas

como neoplasias, doena renal, pancreatite; e doena hormonais como hipertireodismo, hiperparatireodismo, entre outras patologias que

presumidamente levam a anorexia. (DIMSKI e TABOADA, 1995)

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Na Tabela 1, segundo trabalho realizado com 157 gatos, CENTER (2004) detalha as condies e/ou processos patolgicos associados sndrome da lipidose heptica.

Tabela 1: Condies associadas Lipidose Heptica severa em 157 gatos, Cornell University, 1990 - 2004 (Alguns gatos demonstraram mais de uma patologia) Condies Hepticas Colangites Obstruo do duto biliar extra-heptico Anomalia vascular portossistmica Pancreatite Gastrointestinais Doenas Inflamatrias intestinais Peritonites Gastrointerite por corpo estranho Necrose esofagica ou estreitamento Estomatite Hrnia Diafragmtica crnica Jejunite Abcesso intestinal Intussuscepo jejunal crnica Constipao/obstipao Diabetes Mellitus Respiratrias Asma Quilotrax Efuso Pleural Hemiplegia Laringea Septicemia Urolgica/renal Glomeruloesclerose/glomerulonefrite Nefrite,falha renal aguda Hidronefrose Sndrome urologica do trato inferior felino Neoplasia Linfossarcoma Carcinoma pulmonar Carcinoma heptico Adenocarcinoma Pancreatico Intestinal Carcinomatose Osteocondrose Metastase por carcinoma celular Cardiovascular Cardiomiopatia hipertrofica N. 31 27 3 1 17 59 44 5 2 2 1 1 1 1 1 1 4 6 2 2 1 1 4 7 3 2 1 1 22 10 3 1 5 2 1 1 1 1 4 3

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Continuao Tabela 1: Condies associadas Lipidose Heptica severa em 157 gatos, Cornell University, 1990 - 2004 (Alguns gatos demonstraram mais de uma patologia) Cardiomiopatia restritiva Hipertireoidismo Anemia Neurolgicas Interaes sociais: novo animal na casa, ameaa Miscelnea Trauma Esteatite Intoxicao - metronidazol Hipotireoidismo Dor de dente Complicaes pela extrao das garras Gato perdido (1 semana) Antibiticos: vomitando/anorexia Tiobendazol Infeco crnica - peritonites Idiopticas (no causada por anorexia identificada) Fonte: CENTER (2004) 1 3 5 4 8 13 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2

De acordo com BIOURGE et al (1994) segundo FERREIRA e MELLO (2003) os hormnios que se relacionam com inmeras doenas como hipertireoidismo, diabetes melitos, cardiopatias entre outra podem alterar a ao da lipase hormnio sensvel, como a insulina, glucagon, catecolaminas, hormnio do crescimento, glicocorticides, 3,5,3 triiodotironina (T3) e 3,5,3, 5 tetraiodotironina (T4 ou tiroxina). No entanto, na lipidose heptica, a infiltrao gordurosa parece assumir carter mais grave.

Alterao na formao e liberao de lipoprotenas (VLDL) ZAWIE (1984) citado por DIMSKI (1997) afirma que o mecanismo primrio pelo qual ocorre a eliminao de triglicerdeos pelo fgado feita pela formao e liberao de VLDL para a circulao. A deficincia protica pode exercer um papel principal, limitando a formao de apoproteinas B essenciais para a mobilizao de triglicerdeos a

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partir do fgado (TILLEY e SMITH JR, 2003). Segundo TELLA et al (2001), a consequncia pela diminuio da sntese de apoprotena a queda do transporte de triglicerdeos para fora do fgado porque normalmente os cidos graxos so transportados para a circulao por intermdio destas apoproteinas pelas quais se aderem aos lipdios para formar lipoprotena e ento sendo excretadas pelo fgado. Assim, no existindo quantidade suficiente de apoproteinas, ocorre o acmulo de triglicerdeos no fgado. Segundo DIMSKI (1997), alguns produtos metablicos interferem com a ligao da apoprotena B ao componente lipdico ou a secreo de VLDL pelo hepatcito como o caso do cido ortico. JOHNSON (1997) citado por ETTINGER e FELDMAN (1997) afirmam que o aumento da produo de cido ortico pode ocorrer no caso de deficincia de arginina, porque este aminocido essencial para o funcionamento normal do ciclo da uria, e o funcionamento anormal deste ciclo est associado produo excessiva de fosfato de carbamola, que desviado para as vias da pirimidina forma o cido ortico. JOHNSON e SHERDING (1998) citado por BICHARD (1998) afirmam que a deficincia de arginina pode ser importante, pois gatos com lipidose apresentam reduo da concentrao srica de arginina e ela um aminocido essencial no gato, exigido na funo do ciclo normal da vida e na desintoxicao da amnia. A formao do cido ortico secundria a deficincia de arginina pode inibir a sntese de protena e exacerbar o acmulo de triglicerdeos.

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Assim, a deficincia de arginina e o acmulo de cido ortico so mecanismos patognicos plausveis em casos de lipidose heptica felina. (ETTINGER e FELDMAN, 1997) Trabalhos mostram que gatos com dieta restrita em arginina apresentam excesso na quantidade de cido ortico na sua urina. Por mais que gatos recebam doses suprafisiolgica de cido ortico no desenvolvem alteraes enzimticas e nem histopatolgica no fgado. O fato que gatos que receberam doses elevadas de cido ortico desenvolveram falncia renal com nenhuma evidncia de alguma alterao heptica. Adicionalmente, as

concentraes de cido ortico na urina de gatos com lipidose heptica no diferente da concentrao do cido ortico na urina de gatos normais. (DIMISK, 1997) JOHNSON (1997) citado por ETTINGER e FELDMAN (1997) afirma que aparentemente o acmulo de cido ortico no mecanismo primrio para o surgimento da lipidose heptica felina.

Diminuio da oxidao dos cidos graxos

Os lipdios podem ser eliminados dos hepatcitos via oxidao nas mitocndrias hepticas. Se houver a alterao da remoo dos lipdeos pelas mitocndrias ou da funo das mesmas pode resultar em lipidose heptica. (DIMISK, 1997)

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JOHNSON (1997) citado por ETTINGER e FELDMAN (1997) afirma que, a diminuio da eliminao heptica de lipdios pode ser causada por reduo da oxidao de cidos graxos nas mitocndrias hepticas. A oxidao dos cidos graxos pode ser etapa limitadora da velocidade em gatos com lipidose heptica, especialmente diante da mobilizao aumentada de cidos graxos dos tecidos adiposos perifricos. Para que ocorra o processo de oxidao de cidos graxos requerida presena de carnitina, uma amina quartenria sintetizada a partir da metionina e lisina no interior dos hepatcitos. (FERREIRA e MELLO, 2003) A deficincia dos aminocidos lisina e metionina diminuem o nvel de carnitina. (TELLA, 2001) Carnitina um cofator essencial para o trasporte da longa cadeia de cidos graxos para dentro das mitocndrias por beta-oxidao. Da mesma forma permite a remoo do excesso de acetilCOA mitocondrial que limita a eficincia da utilizao dos cidos graxos. O acmulo de cidos graxos livres na mitocndria podem aumentar o desenvolvimento e a persistncia do excesso de triglicerdeos hepticos do felino com a sndrome da lipidose heptica. A carnitina sintetizada de modo endgeno (pelo fgado, rim ou crebro) ou derivada da dieta (especialmente pela carne ou proteina fornecida diariamente). (CENTER, 1998) Em humanos, a deficincia sistmica de carnitina est associada com muitas alteraes metablicas incluindo a lipidose heptica. Tanto a deficincia relativa quanto a absoluta da carnitina tem sido postulada como a causa da lipidose heptica em gatos. As concentraes de carnitina no plasma, fgado e na musculatura esqueltica em gatos com lipidose heptica foram

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maiores em comparao com gato normais indicando assim que a sntese de carnitina um acontecimento na doena do fgado e que a deficincia absoluta da carnitina no desempenha papel importante nesta doena. No entanto a identificao do aumento da concentrao de carnitina sugeriu que o metabolismo responsvel pela lipidose heptica pode ter aumentado oxidao do cido graxo, promovendo a sntese de mais carnitina do que usualmente requerido pela demanda de oxidao normal. Se a sntese de carnitina fosse incapaz de se manter em demanda durante este perodo de mxima oxidao dos cidos graxos, ento existiria uma deficincia relativa de carnitina apesar do aumento das concentraes inicias. sabido que gatos com lipidose heptica tm altas concentraes de beta-hidroxibutirase no soro sanguneo, um corpo cetnico que um subproduto da oxidao o que confirma que gatos com lipidose heptica tem altas taxas de oxidao de cidos graxos. (DIMISK, 1997) RICHTER (2005) citado por TAMS (2005) afirma que em estudos ultra-estruturais, gatos com lipidose heptica tm organelas e ncleos dos hepatcitos deslocados para a periferia da clula, resultando na compresso dos canalculos biliares. Isso contribui para a colestasia e reteno de cidos biliares. Segundo LEVEILLE-WEBSTER (1997), o aumento das concentraes de cidos biliares so citotxicas contribuindo assim para o progresso das desordens das patologias hepatobiliares. RICHTER (2005) citado por TAMS (2005) afirma que tambm existe uma anormalidade particular que a escassez de peroxissomos (em vez do aumento do seu nmero, esperado em circunstncia de maior oxidao de cidos graxos). Os peroxissomos so organelas importantes no processamento de

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cidos graxos de cadeia longa, que ocorre antes da oxidao mitocondrial. O papel dos peroxissomos maior em disfuno mitocondrial. Ao contrrio das mitocndrias (que so dependentes de carnitina), a oxidao e o transporte dos cidos graxos que ocorrem nos peroxissomos so facilitados pela de carnitina, embora no dependente dela. Os peroxissomos tambm esto envolvidos na sntese de cidos biliares e a disfuno subseqente dessas organelas leva ocorrncia de perfil alterado dos cidos biliares em gatos com lipidose heptica. Portanto, esses defeitos nos peroxissomos e o aumento progressivo da dependncia da oxidao peroxissmica podem aumentar o estresse oxidativo dos hepatcitos. Segundo TELLA et al (2001), a patogenia de muitas enfermidades hepticas nos gatos complexa e difcil de entender, devido ao mau conhecimento que se tem sobre a fisiologia do fgado felino. Nos ltimos anos foram encontradas algumas diferenas anatmicas importantes que explicam parcialmente razes pela qual o gato mais susceptvel s enfermidades hepticas. Uma diferena anatmica importante no fgado do gato a presena de um ducto pancretico que se une com um ducto biliar antes de entrar no duodeno. Esta estreita ralao anatmica propicia que qualquer alterao heptica ou biliar esteja geralmente associada com problemas pancreticos. Outra peculiaridade que o gato tem exigncias proticas maiores que os outros mamferos domsticos. (20% da caloria na dieta) Com respeito ao metabolismo, o fgado felino tambm diferente das demais espcies em relao deficincia relativa de gluconiltransferase, a qual afeta a habilidade do gato para metabolizar muitos frmacos, alm de ser

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incapaz de sintetizar a arginina, aminocido essencial que faz parte integral do ciclo da uria que intervm na converso de aminocido em uria. Estas duas diferenas fisiolgicas particulares dos gatos constituem parte importante da patogenia de muitas enfermidades hepticas felinas. Outra diferena em relao com as demais espcies que os gatos parecem estar em estado de gliconeognese continua alm de que o glucagon e insulina so menos sensveis glicose nos gatos do que em outras espcies. (TELLA et al, 2001) De acordo com TELLA et al (2001), na maioria das espcies a acumulao lipdica geralmente incua e em gatos essa acumulao hepatocelular de lipdios ocasionam transtornos metablicos e disfuno heptica.

DIAGNSTICO

O diagnstico da lipidose heptica est baseado na identificao de alteraes clinicas e patolgicas associadas com severos danos nas funs do fgado. Doenas que esto associadas com a lipidose heptica secundria so diabetes melitus, e outras disfunes no fgado como colngio-hepatite e pancreatites. A pancreatite nos gatos pode ser dificilmente diagnosticada mas encontrada de 10 a 38% nos gatos com lipidose heptica. Uma avaliao diagnstica completa com gato suspeito de lipidose heptica deve ser realizada. Se nenhuma outra doena primria for descoberta, ento diagnosticada a lipidose heptica idioptica. (DIMISK, 1997)

Histrico

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Lipidose heptica uma doena de gato adulto com mais de seis anos. Qualquer raa pode ser afetada. A maioria dos gatos eram obesos antes da doena e subsequentemente adquiriram perda de massa muscular e

emagrecimento. O denominador comum o desenvolvimento da anorexia desde pequenos perodos quanto severas semanas. Alguns gatos desenvolvem anorexia depois de um evento estressante desde a adio de um novo membro da famlia, procedimento cirrgico ou at de uma alterao brusca para uma dieta menos palatvel. (DIMISK e TABOADA, 1995)

Sinais Clnicos

JOHNSON e SHERDING (1998) citado por BICHARD (1998) afirmam que o sinal clnico mais consistente seria a anorexia por tempo prolongado. Os outros sinais incluem letargia, vmito, constipao ou diarria e perda de peso. A perda de peso pode ser drstica e pode exceder 25% do peso anterior. De acordo com JOHNSON (1997) citado por ETTINGER e FELDMAN (1997) so raros os sinais ntidos de encefalopatia heptica, como hipersalivao, compresso da cabea, demncia, e convulses. Outros sinais menos freqentes tambm podem ocorrer, como ventroflexo do pescoo por hipocalemia e hemorragias. (FERREIRA e MELLO, 2003)

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Achados do exame clnico

De acordo com JOHNSON (1997) citado por ETTINGER e FELDMAN (1997) os achados do exame fsico podem ser: hepatomegalia, ictercia, palidez e seborria. Grave depleo muscular com preservao das reservas adiposas do organismo, como por exemplo, gordura intra-abdominal que frequentemente notada.

Avaliao Laboratorial

Doenas hepticas esto associadas com numerosas alteraes bioqumicas que podem afetar o ambiente dos glbulos vermelhos sanguneos e levar a uma anormalidade estrutural e metablica. Alteraes nos nveis de colesterol, lipdios, eletrolticos e vitaminas E do plasma podem resultar em mudanas observadas microscopicamente na estrutura dos glbulos vermelhos sanguneos (poiquilocitose) na qual diminuem a fluidez da membrana e causam deformidade alm de contribuir para a diminuio da sobrevivncia dos glbulos vermelhos do sangue e para a anemia. (CHRISTOPHER e LEE, 1994) A causa da poiquilocitose em gatos com lipidose, e em doenas do fgado em geral, desconhecido. Tem sugerido que alteraes nas paredes celulares do lipdio pode induzir mudana na conformao do eritrcito, ou que

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alterao da funo do fgado pode comprometer o metabolismo da clula vermelha principalmente pela perda do fortalecimento ou integridade da membrana. (CENTER et al, 1993) Em trabalho citado por BROWN et al. (2000) mostra que gatos afetados pela lipidose heptica devem ter alteraes na circulao de lipdios e concentraes hormonais que so distintas daquelas observadas em gatos normais em jejum ou em gatos com outras doenas hepticas. Para diferenciar a sndrome foi mensurado srie de triglicerdeos, colesterol, fosfolipdeos e cidos graxos no esterificados no intuito de identificar uma srie lipdica com perfil especfico para a lipidose heptica. Tambm foi examinada a concentrao no plasma dos fatores que regulam a atividade do hormnio sensvel a lipase e liplise perifrica completa, medida do glucagon plasmtico e insulina srica, cortisol e concentrao da tiroxina. O resultado do trabalho se encontra na tabela 2 o qual mostra que as sries de triglicerdeos e dos cidos graxos no esterificados so significantemente maiores em gatos com lipidose heptica. Os cidos graxos no esterificados que chegam ao fgado nos animais anorxicos so derivados da liplise perifrica do depsito de gordura. Uma vez dentro do fgado esses cidos graxos podem ser oxidados para o fornecimento de energia convertendo-se em fofolipdios ou colesterol ou resterificados em triglicerdeos. A concentrao de glucagon no era muito diferente em comparao com o grupo controle. De acordo com JOHNSON (1997) citado por ETTINGER e FELDMAN (1997) os achados hematolgicos so inespecficos como; anemia normocrmica e normoctica arregenerativa, e linfopenia e neutrofilia com clulas

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maduras, relacionadas ao estresse. Pode ocorrer tambm uma pecilocitose e anemia hemoltica com hipofosfatemia grave (TILLEY e SMITH JR, 2003) Os achados bioqumicos so indicativos de hepatopatias colestsica, caracterizada por hiperbilirrubinemia e aumento da atividade srica de fosfatase alcalina (ALP) (ETTINGER e FELDMAN, 1997). JOHNSON e SHERDING (1998) citado por BICHARD (1998) diz que geralmente, aumentos na atividade srica das enzimas hepticas precedem bilirrubinemia. RICHTER (2005) citado por TAMS (2005) afirma que h um aumento em menor proporo da transaminases alanina amino transferase (ALT) e aspartato amino transferase (AST) em comparao com a enzima heptica ALP. Como a meia vida da fosfatase alcalina bastante curta no gato (seis horas), o aumento da atividade srica dessa enzima s ocorre em doena hepatobiliar grave. Na lipidose heptica, o aumento da atividade srica da ALP marcante e, geralmente, maior do que em qualquer outra forma de doena heptica em gatos. A lipidose heptica tambm a nica doena em gatos em que a magnitude do aumento da atividade da ALP superior ao da enzima gama glutamil transferase (GGT). Segundo TILLEY e SMITH JR, 2003, outros achados so: nitrognio da uria sangunea baixo; creatinina normal; glicose varivel (hipoglicemia rara); colesterol e albumina variveis; globulinas geralmente normais (pode-se observar hiperglobulinemia com condies inflamatrias subjacentes); hipocalemia

(associada com incapacidade para sobreviver); pode-se observar hipofosfatemia

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grave (< 2mg/dL) durante as 72 horas de internao inicias (associada com anemia hemoltica).

Tabela 2: Parmetros clnicopatolgicos e clnico em gatos com lipidose heptica e grupo controle Lipidose heptica (n=18) Controle Parmetros Mdia Limite Mdia Limite Idade (anos) 5 (3 - 16) NA NA Dias de anorexia 14 (4 - 75) NA NA Albumina (g/dl) 3.25 (2.4 - 4.2) 3.65 (3.2 - 4) BUN 18.10 (8.8 - 39.2) 28.45 (22 - 35.8) Tbili 3.85 (0.3 - 20) 0.55 (0.1 - 0.6) ALP 518.5 (26 - 1191) 38.5 (24 - 63) ALT 316 (90 - 812) 56.5 (43 - 81) Insulina (pmol/L) 25.5 (2.9 - 378) 65 (23 - 147) Glucagon (pg/ml) 82 (26 - 1252) 45.5 (20 - 65) Cortisol (nmol/L) 67.5 (3 - 499) 73 (30 - 224) T4 (nmol/L) 5.5 (1 - 19) 15 (6 - 19) Chol (nmol/L) 124.5 (55- 201) 117.5 (76 - 253) TG (mg/dL) 115.5 (27 - 754) 32 (17 - 46) Plipid (g/L) 2.7 (0.98 - 4.47) 2.64 (2.27 - 4.94) NEFA (nmol/L) 1.69 (0.80 - 3.03) 0.5 (0.26 - 0.73) NA: No aplicvel ou no avalivel; BUN: Uria nitrogenada sangunea; Tbili: Bilirrubina total; ALP: Fosfatase alcalina srica; ALT: Alanina aminotransferase; Chol: Colesterol; TG: Triglicerdeos; Plipid: Fosfolipdeos; NEFA: cidos graxos no esterificados. Fonte: BROWN et al (2000)

RICHTER

(2005)

citado

por

TAMS

(2005)

afirma

que

as

anormalidades da coagulao (especialmente aumento do tempo de PIVKA) so comuns, ocorrendo em aproximadamente 50% dos gatos. Entretanto, o sangramento evidente (inclusive dos locais de bipsia) raro. As alteraes na coagulao sangunea de gatos com lipidose heptica so decorrentes da insuficincia heptica na sntese de diversos fatores e/ou deficincia de vitaminas K, por anorexia, m absoro ou terapia com antimicrobianos. Os achados mais comuns nos testes de coagulao incluem hipofibrinogenemia e tempo de protrombina elevado. Contagem de plaquetas,

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mensurao do tempo de trobomplastina parcial e coagulao ativada e determinao dos produtos de degradao da fibrina, tambm so testes teis na avaliao de animais que apresentam hemorragias. (FERREIRA e MELLO, 2003) Urinlise pode ser usada para diferenciar a azotemia pr-renal da renal primria. Adicionalmente, a urinlise pode detectar bilirrubinria.

Bilirrubinria sempre um descobrimento anormal em gatos, e alguns gatos poderam desenvolver bilirrubinria depois do incio da hiperbilirrubinemia. (DIMISK e TABOADA, 1995) Notvel lipidria est presente nos gatos com lipidose heptica. (CENTER et al, 1993) Isso ocorre em virtude da degenerao epitelial tubular. (FERREIRA e MELLO, 2003) Segundo FERREIRA e MELLO (2003), testes para deteco de antgeno para o virs da leucemia e anticorpos para o vrus da imunodeficincia, como tambm, para coronavrus felino so teis no diagnstico diferencial da lipidose heptica felina.

DIAGNSTICO POR IMAGEM

Radiografia e ultrassonografia so os mais comuns mtodos usados para analisar as mudanas morfolgicas dos gatos. Quando disponvel a cintilografia valiosa na evoluo dos gatos com suspeita de shunt portossistmico congnito, e para evoluo da funo do hepatcito, da obstruo extra-heptica biliar ou dos distrbios hepatobiliares. Tomografia

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computadorizada e ressonncia magntica so modalidades de imagem usadas para identificar doenas em humanos. No entanto, ambas modalidades requerem anestesias e elas ainda esto limitadas medicina veterinria. (PENNINCK e BERRY, 1997)

Exame Radiogrfico

Segundo DIMISKI (1997), radiografia abdominal pode mostrar hepatomegalia, no entanto muitos gatos com lipidose heptica felina tem fgado de tamanho normal. Radiografias podem ajudar nas excluses de outras doenas que podem estar associadas com a lipidose heptica secundria. A radiografia deve evoluir para ascite, principalmente porque ascite mais comum em gatos com lipidose e pancreatite simultaneamente. A imagem radiogrfica indica extenso da imagem ventral do fgado para alm do arco costal, deslocamento caudal e dorsal do estmago e deslocamento caudal do rim direito. O fgado com lipidose heptica apresenta margem lisa e aguda. Muitos gatos obesos tm um depsito de gordura na regio falciforme do rgo, o que tambm pode ocasionar o seu deslocamento dorsal. (FERREIRA e MELLO, 2003)

Exame Ultra-Sonogrfico

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De acordo com trabalho de YEAGER e MOHAMMED (1992), na prtica clnica o exame de ultrassonografia do fgado deve ser usual pois um diagnstico seguro para detectar severa lipidose heptica secundria em gatos com doenas hepatobiliares. Ultrasssonografia abdominal usada com frequncia como

modalidade de imagem para diagnosticar informaes sobre peso, forma, e ecogenicidade do parnquima do fgado, vascularizao, ductos biliares assim como detalhar a evoluo de estruturas adjacentes como gastrointestinais, pncreas, ndulos linfticos e vasos sanguneos. (PENNINCK e BERRY, 1997) Segundo CENTER et al (1993), a ultra-sonografia usualmente revela uma hiperecogenicidade no parnquima heptica. A cuidadosa avaliao das estruturas abdominais pode mostrar uma doena primria. Ultra-sonografia pode ser usada para excluir uma obstruo biliar e para determinar a relativa ecogenicidade do parnquima heptico. O ultra-som tambm til na identificao da pancreatite concorrente. (DIMSKI e TABOADA, 1995) A hiperecogenicidade homognia difusa do fgado comparada com a gordura falciforme e a hepatomegalia so achados ultra-sonogrficos mais comuns em gatos com lipidose heptica felina. (YEAGER e MOHAMMED, 1992). SIMPSOM et al (1994) citado por DIMSKI e TABOADA (1995) descreve que o aspecto ultra-sonogrfico da pancreatite felina pode incluir efuso abdominal causada por peritonite localizada e massas hiporecicas no abdome cranial direito.

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EXAMES ANATOMOPATOLGICOS

DIMSKI (1993) citado por FERREIRA e MELLO (2003) diz que o diagnstico definitivo da lipidose heptica felina requer avaliao histopatolgica de amostras por bipsia heptica. Amostras de tecido heptico podem ser colhidas por meio de bipsia por procedimento fechado ou aberto. A puno aspirativa por agulha fina (PAAF) permite a colheita de amostras para exame citolgico. Em caso de bito, amostras devem ser obtidas na necropsia do animal.

Puno aspirativa por agulha fina (PAAF)

O diagnstico definitivo de lipidose heptica se realiza por meio de citologia e/ou bipsia de gatos enfermos. O mtodo que se realiza mediante a puno com agulha fina menos invasivo e permite avaliar a estrutura microscpica dos hepatcitos. (TELLA et al, 2001) Aspirado do fgado s poder ser feito depois de terapia com vitamina K1. (CENTER, 2005) Este procedimento, usando agulha de calibre 22 e uma seringa de at 12 ml, mais fcil de ser executado. (DIMSKI e TABOADA, 1995) NORSWORTHY (1998) citado por FERREIRA e MELLO (2003) diz que a PAAF geralmente dispensa sedao ou anestesia, mas requer destreza do operador, que deve trabalhar com o auxlio da ultra-sonografia como guia. O gato pode permanecer em posio de estao ou em decbito ventral e a agulha inserida atravs da pele, na altura do oitavo ou nono espao intercostal,

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aproximadamente na juno costocondral. Aps a insero da agulha, feita a aspirao e em seguida o mbolo da seringa liberado, interrompendo a suco e todo o conjunto, de agulha e seringa, retirado de uma s vez. o procedimento deve ser repetido do outro lado do animal. Embora a citologia heptica possa identificar mudanas vacuolar tpicas de lipidose heptica no regra pois os achados podem estar presentes em outras hepatopatias, como a colangio-hepatite. (DIMSKI, 1997) essencial que hepatcitos sejam identificados, porque aspirao da gordura falciforme ou do subcutneo pode erroneamente ser interpretado sendo uma amostra de tecido gorduroso representando a lipidose heptica felina. (CENTER, 2005) JOHNSON (1997) citado por ETTINGER e FELDMAN (1997) diz que ocasionalmente, os resultados da citologia com base em material obtido por aspirao com agulha fina podem ser enganosos, porque a pequena quantidade de material coletado pode no ser representativa do processo patolgico em curso no fgado. Na avaliao citolgica da lipidose heptica, os hepatcitos mostram-se espumosos e vacuolados, e inexistem clulas inflamatrias.

Bipsia heptica

Diagnstico definitivo das doenas hepticas requer bipsia heptica. Ela s deixa de ser necessria se um exame ultra-sonogrfico adequado tenha sido feito; se uma amostra citolgica representativa seja segura;

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e os sinais, histrico, e o clinicopatolgico sejam caractersticas consistente com lipidose heptica felina. (CENTER, 2005) Bipsias hepticas podem ser coletadas por laparotomia, o qual permite visualizao do fgado e sistema biliar, garantindo que uma bipsia representativa esteja sendo coleta para a avaliao histopatolgica. Entretanto muitos gatos com lipidose heptica esto severamente doente e no conseguiriam sobreviver a um maior procedimento cirrgico. Bipsia do fgado pode no entanto ser realizada sendo guiado por ultra-som ou por tcnica de laparoscopia. Ainda que uma amostra pequena seja obtida, essas tcnicas so menos invasivas e portanto segura. Em geral, pouca amostra de bipsia so suficientes para um diagnstico definitivo. (DIMSKI, 1997) Segundo PENNINCK e BERRY (1997) a bipsia guiada por ultra-som usando um equipamento de bipsia automatizado uma opo vlida e segura. importante avaliar testes de coagulao em gatos que iro se submeter ao procedimento de bipsia heptica. Ainda que o sangramento seja mnimo utilizando as tcnicas de bipsia com o ultra-som guiado ou a laparoscopia, o funcionamento da coagulao pode prejudicar severamente um gato doente. (DIMSKI, 1997) Resultado de estudo restropectivo de bipsia do fgado de felinos realizado no Hospital Escola da Universidade de Veterinria de Minnesota mostraram que 49% dos gatos com hepatopatias obtiveram como resultado do diagnstico histopatolgico a lipidose heptica (tabela 3). (WEISS et al, 1997) JOHNSON (1997) citado por ETTINGER e FELDMAN (1997) diz que a bipsia heptica em gatos com lipidose heptica revela a vacuolizao grave

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dos hepatcitos (envolvendo mais de 50% da unidade acinar) num padro microvacuolar ou macrovacuolar. O corante vermelho-leo O aplicado ao tecido fixado em formalina e no includo em parafina pode confirmar o excesso de lipdios nos vacolos. Geralmente inexiste inflamao e necrose. DIMSKI (1997) cita que a estase biliar canalicular tambm um achado comum.
Tabela 3: Estudo Retrospectivo dos Diagnsticos Histopatolgicos em 175 Bipsias de Espcies Felinas vivas com hepatopatias.

Diagnstico

86 Lipidose Heptica 45 Doenas intestinais inflamatrias Colangio-hepatite aguda 11 Colangio-hepatite crnica 7 Hepatite linfoctica portal 27 17 Neoplasia Linfossarcoma 9 Carcinoma 7 Rouns Cell Tumor 2 7 Mudana Vacuolar 6 Anomalia vascular portal 3 Hepatopatia txica 2 Cisto Heptico 1 Liver Flukes 2 Normal 5 Outros * Obtidos no University of Minesota Veterinary Teaching Hospital entre 1 de Julho de 1983 e 30 de Junho de 1993. Fonte: WEISS et al (1997)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

KAUFMAN (1994) citado por FERREIRA e MELLO (2003) diz que o diagnstico diferencial entre lipidose heptica e diversas doenas hepticas ou

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no, de fundamental importncia para o tratamento do animal. Muitas doenas apresentam sinais clnicos e laboratorias inespecficos. Os diferenciais mais importantes: hepatopatias subjacentes

primrias sndrome de colangite/colngio-hepatite, colitase, obstruo de ducto biliar extra-heptico e neoplasia; diferenciadas por meio de ultra-sonografia abdominal, aspirado heptico e definitivamente por bipsia heptica. Outras raramente confundidas e diferenciadas por meio de ultra-sonografia ou cintilografia colorretal so: anomalias vasculares portossistmica congnita. A toxoplasmose heptica ou a PIF so diferenciadas atravs da bipsia heptica. Pancreatite diferenciada por ultra-sonografia abdominal, testes sricos

(substncias imunoativas semelhantes tripsina, amilase e lipase elevadas) e/ou inspeo direta e bipsia. Gastroenteropatia como enteropatia inflamatria (diferenciar por bipsia endoscpica ou intestinal de espessura completa); obstruo (diferenciar por radiografias de pesquisa, estudos contrastados com brio, ultra-sonografia). Intoxicaes cuja suspeitas sero feitas pela anamnese e hipertireoidismo diferenciado por um perfil tireideo srico. (TILLEY e SMITH JR, 2004) HITT et al (1987) citado por FERREIRA e MELLO (2003) diz que a leucemia felina, a imudeficincia felina, a septicemia e a infeco por Platynosomum concinnum so outras doenas que devem ser diferencidas da lipidose heptica felina.

ACHADOS PATOLGICOS

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Os achados macroscpicos so de hepatomegalia difusa com contorno superficial uniforme; tecido amarelo-dourado, gorduroso e frivel, que pode ter uma aparncia reticulada; as amostras de bipsia flutuam em formalina. (TILLEY e SMITH JR, 2004) DAY (1994) citado por FERREIRA e MELLO (2003) diz que a ictercia pode estar presente, sendo verificada pela colorao amarelada da pele, tecido subcutneo, membranas, mucosas e esclera. Amostras de todos os

rgos devem ser colhidas e fixadas em soluo de formol tamponado a 10%, para o exame histopatolgico. Os achados microscpicos so de vacuolizao grave e difusa de hepatcitos; vacolos grandes e em nmero pequeno (macrovesiculares) ou pequenos e em nmeros grandes (microvesiculares); teor gorduroso

(triglicerdeos) neutro dos vacolos confirmado por colorao de tecido no imerso em parafina com vermelho O em leo ou preto Sudo. (TILLEY e SMITH JR, 2004)

TRATAMENTO

O suporte nutricional agressivo a base do tratamento para a lipidose heptica felina. O ideal da dieta seria preencher todos os requerimentos bsicos de protena e nutrientes, manter um balano energtico positivo, promover a regenerao heptica, e facilitar a recuperao do equilbrio metablico e a reverso dos sinais clnicos associados com a sndrome. Para

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muitos gatos, o aumento proteco na dieta recomendado. Pacientes podem ser monitorados de perto durante as 72 horas da terapia nutricional, perodo o qual ocorre as mais srias complicaes. (GRIFFIN, 2000)

Dieta

A dieta ideal para o tratamento da lipidose heptica desconhecida. Os melhores resultados clnicos so obtidos com o fornecimento de dietas ricas em protenas, contendo calorias e nutrientes adequados. (DIMSKI, 1997) Como considerao geral, a protena tem que representar de 10 a 22% da Kcal na dieta. Quantidade inferior deve ser usada quando sinais de hiperamonemia e encefalopatia existirem. Carboidrato deve fornecer de 20 a 40% da Kcal. A quantidade de gordura na dieta pode variar de 20 a 60% da Kcal. (BAUER, 1997) Quando uma dieta for selecionada, deve ser considerado que gatos so carnvoros verdadeiros. Seu metabolismo e fisiologia requer dietas ricas em protenas e gordura e pobre em carboidrato. (GRIFFIN, 2000) ROGER e MORRIS (1982) citado por NGUYEN et al (2002) afirmam que gatos so incapazes de adaptar o seu mtabolismo baixa ingesto de nitrognio. As dietas comerciais utlizadas com maior frequncia no tratamento de gatos com lipidose heptica so: Hills Prescription Diet Canine/Feline a/d (Kolynos do Brasil, So Paulo, SP) e a Hills Prescription Diet Feline p/d; a Eukanuba Maximum Calorie Feline (Iams do Brasil, So Paulo, SP); CNM CVFormula (Ralston Purina Company, Nestl, So Paulo, Sp), a Waltham Veterinary

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Diete Feline Selected Protein (ffem Mars, Eldorado do Sul, RS) e a CliniCare Feline Liquid Diet (Abbout Laboratories, Abbott Oark, IL). (GRIFFIN, 2000) Essas dietas podem ser administradas, diludas ou no em gua, atravs da sonda pela via de gastrotomia ou sonda nasogstrica. (BAUER, 1997) Um tubo de gastrotomia aplicado por endoscopia ou cirurgia prefervel, porque em geral h a necessidade de tratamento nutricional prolongado (3 a 6 semanas), e o grande calibre do tubo permite a alimentao de alimento triturado para felino. Os tubos de gastrostomia so bem tolerados por gatos, e estes animais eventualmente podem ser tratados por donos dedicados. Os tubos nasoesofgicos so adequados para o fornecimento de alimentos lquidos, para o tratamento a curto prazo, sendo prefervel alimentao forada. ETTINGER e FELDMAN (1997) Gatos no tem a habilidade para sintetizar nutrientes essenciais como taurina, arginina, vitamina A, niacina e cido aracdnico que esto presentes em suas presas. (GRIFFIN, 2000) GENTILE e FERREIRA (1996) citado por FERREIRA e MELLO (2003) diz que alguns suplementos dietticos tambm so teis, como a carnitina, citrulina, vitaminas do complexo B, especialmente a tiamina (B1), zinco e leo de peixe, que fornece quantidades adicionais de nutrientes e antioxidantes (tabela 4). Os nutrientes podem ser formulados em farmcias de manipulao. O alimento deve ser introduzido aos poucos por um perodo de 4 a 7 dias. (BIOURGE, 1997) A oferta de vrias refeies contendo pequenas quantidades de alimento a melhor forma de garantir boa digesto e absoro adequada de nutrientes e calorias. (CENTER, 1994)

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Tabela 4: Suplementos nutritivos usados normalmente com raes balanceadas em gatos com lipidose heptica aguda. Carnitina Taurina Suplemento vitamnico balanceado Tiamina Potssio KCl K gluconato Zinco Vitamina E ( - tacopheryl acetato) Opcional leo de Peixe 2 1 PO, per os; IM, intramuscular; IV, intravenoso. 2 Suplemento (n- 3) acido graxo insaturado.
L-

250-500 mg/dia PO1 250-500 mg/dia PO 01 tablete/dia PO 100-200 mg/dia IM / PO IV com fludo inicial, aos poucos PO com dieta apropriada 7-8 mg/dia 20-100 IU/dia PO 2000mg/dia

Fonte: GRIFFIN (2000) e FERREIRA e MELLO (2003)

GENTILE e FERREIRA (1996) citado por FERREIRA e MELLO (2003) diz que as necessidades dirias de energia e protenas devem ser calculadas. Gatos com lipidose podem ter necessidades calricas dirias semelhantes gatos saudveis sendo de 60 a 80 kcal/kg/dia. Segundo (DIMSKI, 1997) a quantidade de alimento para um gato com lipidose determinada pelo clculo do requerimento energtico durante a doena, que determinado pela frmula:

Kcal/dia = (30. (peso corporal em kg) + 70) X 1.4

ELLIOT (2002) citado por FERREIRA e MELLO (2003) diz que quanto protena, deve ser fornecida na base de 3,8 a 4,4 g/kcal/dia e o volume total do alimento dividido em quatro a seis pores, que no devem exceder a capacidade gstrica do gato, estimada entre 45 a 90 ml/kg.

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A utilizao da dieta enteral humana (Pulmocare Abbott, So Paulo, SP) e a formulao infantil no devem ser usados por mais de dois dias ao menos que se adicione suplementos aminocidos e vitamnicos. (BAUER e SCHENCK, 1989) A tabela 5 mostra o protocolo utilizado em trabalho experimental nos casos de tratamento da lipidose heptica felina. (BIOURGE, 1997)

Tabela 5: Protocolo de alimentao por sonda para gatos com lipidose Heptica Incio: 60 -80 Kcal ME/kg/dia (Aproximadamente 250 - 300 Kcal/gato/dia) Dieta recomendada: Mistura completa e balanceada de comida de gato, prescrio de dieta para gato convalescente ou dieta liquida para gatos. Para calcular a energia contida em uma mistura para gatos Divida a energia contida na mistura pelo volume total antes de acrescida a gua. (Ex: 187 Kcal, em um volume de 155ml de comida + 155ml de gua 187 Kcal/310ml = 0,6kcal/ml) Plano de alimentao: 1o Dia: 25 - 30 ml de dieta lquida quatro vezes ao dia. 2o Dia: 30 - 35 ml de dieta lquida quatro vezes ao dia. 3o Dia: 35 - 40 ml de dieta lquida quatro vezes ao dia. 4o Dia: 40 - 45 ml de dieta lquida quatro vezes ao dia. 5o Dia: 45 - 50 ml de dieta lquida quatro vezes ao dia. 6o Dia: 60 - 70 ml de dieta lquida quatro vezes ao dia. A partir do 7 dia: 100% da exigncia. Gato de 4kg = 230 - 320 Kcal/dia, uma mistura tem aproximadamente 0,6 Kcal/ml, sendo assim um gato deve receber entre 400 e 530 ml/dia em 4 refeies. Monitorar: Temperatura, pulso e respirao Estado de hidratao Vmitos e diarrias Fsforo e Potssio no soro, concentrao de glicose no sangue (Diariamente na primeira semana e quando necessrio) Srie Alcalina Fosfatase, bilirrubina total (Semanalmente) Alimento: No se deve oferecer comida pelo menos nos 10 primeiros dias. Aps 10 dias, oferecer nova dieta em pequenas quantidades em uma colher e somente leve para a gaiola se o gato mostrar interesse. Fonte: BIOURGE (1997)

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A Oferta de alimentos palatveis deve ser feita juntamente com a alimentao enteral at que a ingesto voluntria esteja restabelecida e o tubo possa ser retirado. (Center, 1994)

Outras terapias

A dieta teraputica para lipidose heptica ocorre em conjunto com o manejo dos problemas que esto associados com a lipidose heptica felina. Hipoglicemia, desidratao, vmito, hepatoencefalopatia, hemorragias

gastrointestinais, e coagulopatias so sequelas possveis da lipidose heptica. Esses problemas so tratados sintomaticamente, lembrando que o uso de algumas drogas deve ser avaliada por consequncia da disfuno heptica. Nos gatos severamente doentes, fluidoterapia intravenosa benfica no alvio de muitas complicaes. (DIMSK, 1997) A fluidoterapia dever ser realizada utilizando soluo balanceada de eletrlitos e complementada com cloreto de potssio no incio do tratamento. (ETTINGER e FELDMAN 1997) Fluidos de cristalides polinicos so usados para corrigir

desidratao associada com o vmito. (CENTER, 1994) MARKS et al (1994) citado por FERREIRA e MELLO (2003) afirma que na presena de hipocalemia moderada utilizar cloreto de potssio (Xarope de Cloreto de Potssio, Granado, Rio de Janeiro, RJ) ou gluconato de potssio (manipular a dose) podem ser administrados, na dosagem de 5 a 10 mEq/dia, por via oral, junto s refeies.

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SCHERCK (2002) citado por FERREIRA e MELLO (2003) diz que a suplementao com vitamina B1 (Tiamina, Benerva , Roche, So Paulo, SP), na dosagem de 50 a 100mg, por via oral, a cada 12 horas, por uma semana indicada em gatos com ventroflexo do pescoo e nvel srico de potssio normal. Tambm recomendado o uso de vitamina B12 como suplemento j que esta necessria para a incorporao da metionina e da alanina na protena.(TELLA et al, 2001) JOHNSON (1997) citado por ETTINGER e FELDMAN (1997) afirma que se o vmito e/ou um retardo no esvaziamento gstrico forem problemtico poder ser benfica a administrao de metoclopramida. Segundo CENTER (2005), a dose de administrao em infuso de 0,01 a 0,02 mg/kg/h ou injeo subcutnea na dosagem de 0,2 a 0,5 mg/kg trs vezes ao dia trinta minutos antes do gato se alimentar. A metoclopramida acelera a passagem do material lquido para o duodeno, inibe a central do vmito, e pode diminuir a severidade do vmito previnindo o peristaltismo retrogrado que precede o vmito. Segundo FERREIRA e MELLO (2003), nos casos de vmitos incoercveis, recomenda-se o emprego de hidrocloridrato de ondansetrona (Nausedron , Cristlia, Itapira, SP) na dosagem de 0,1 a 0,3 mg/kg, IV ou VO, a cada 12 horas). Na presena de hematemese ou leso gstrica ulcerosas associadas sonda pode-se adicionar ao tratamento os bloqueadores de receptores H2 , como ranitidina (Ranitidina xarope, leofarma, Leopoldina, MG) na dosagem de 0,5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, ou famotidina (manipular a dose), na dosagem de 0,1 mg/kg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas. O sucralfate

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(Sulgrafim 2g/10ml, Sigma Pharm, Hortolandia, SP) pode ser usado como protetor gstrico local, na dosagem 250 mg/gato, por via oral, a cada 12 horas. RICHTER (2005) citado por TAMS (2005) afirma que se a recuperao est demorada, o cido ursodesoxiclico (Ursacol na dose de 1015mg/kg a cada 24 horas por via oral) pode ser benfico para auxiliar na estabilizao dos peroxissomos e porque a colestasia est geralmente presente. Na maioria dos casos, o seu uso no necessrio, pois a maior parte dos gatos se recuperam ou morrem antes que essa droga possa alterar o desfecho clnico ou prover proteo hepatocelular. O uso de S-Adenosilmetionina (SAMe) promissor para o aumento da funo dos hepatcitos e a reduo do perodo de recuperao. A dose de 90 mg a cada 24 horas para gatos com at 5 kg, devendo ser administrado durante todo o perodo de tratamento. ( NORSWORTHY, 2004) Gatos com coagulopatias responsivas a vitamina K1 podem requerer plasma fresco congelado, ou transfuso de sangue. (GRIFFIN, 2000) GENTILE e FERREIRA (1996) citado por FERREIRA e MELLO (2003) afirmam que a administrao de vitamina K1 (Vitamina K1 Cristlia, So Paulo, SP) na dosagem de 0,5 a 1,5 mg/kg, por via subcutnea, a cada 12 ou 24 horas, pode ser feita durante 2 a 4 dias). Para ajudar a controlar a hiperamonemia e os sinais da hepatoencefalopatia utliza-se uma dieta pobre em protena e com alto teor biolgico, faz a administrao de lactulose (Lactulona xarope, Sankio, So Paulo) na dosagem inicial de 0,25ml/5kg, duas a quatro vezes por dia e neomicina na dose de 22 mg/kg por via oral, a cada 12 horas. (JOHNSON e SHERDING,

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1998) ARMSTRONG (1994) citado por FERREIRA e MELLO (2003) afirma que a neomicina diminui as bactrias intestinais que convertem uria em amnia e a lactulose aprisiona o on amnio, promovendo sua excreo por induo de diarria osmtica. Recomenda-se o uso de antibioticoterapia com amoxicilina para evitar infeces secundrias e o comprometimento da depurao heptica dos microorganismos intestinais. (JOHNSON e SHERDING 1998) Geralmente os estimulantes orais do apetite so inadequados para que seja atendida consistentemente a ingesto calrica necessria para o tratamento da lipidose heptica. Benzodiazepnicos em particular devem ser evitados, porque estes medicamentos podem exacerbar a encefalopatia heptica, e por serem metabolizados pelo fgado. (ETTINGER e FELDMAN 1997) RICHTER (2005) citado por TAMS (2005) afirma que a

insulinoterapia em doses baixa indicada apenas se o gato certamente diabtico. O uso de glicocorticides e esterides anabolizantes devem ser evitados.

COMPLICAES

Complicaes frequentemente ocorrem durante a fase da terapia nutricional da lipidose heptica, normalmente durante as 72 horas da fase inicial. Outras complicaes comuns que esto presentes so: a hipocalemia, a hipofosfatemia, induo da encefalopatiaheptica e problemas associados com a colocao da sonda. (GRIFFIN, 2000)

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Problemas associados sonda

As complicaes associadas com a utilizao da sonda, como irritao e infeco, podem interromper o processo e fazer com que tenha que remov-la precocemente. Vmitos no tubo, pneumonia por aspirao e refluxo esofgico so potenciais riscos associados a sonda nasoesofgica, gastrotomia e jejunostomia. (GRIFFIN, 2000)

Hepatoencefalopatia

A hepatoencefalopatia uma desordem neuroqumica que est geralmente relacionada com substncias derivadas do intestino ou toxinas de bactrias e metabolismo proteico. (SCHUNK, 1997) Essa complicao incomum em lipidose heptica. (GRIFFIN, 2000)

Desequilbrio eletroltico

Hipocalemia e hipofosfatemia so desequilbrios eletrolticos da alimentao que ameaam a vida. A hipocalemia resulta em letargia, fraqueza muscular, reteno de urina, depresso do miocrdio, paralisia dos msculos respiratrios e morte. A clnica da hipofosfatemia inclui fraqueza muscular, anemia hemoltica, disfuno leucocitria, diminuio da oxigenao tecidual, deficincia respiratria aguda e morte. (GRIFFIN, 2000)

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PROGNSTICO

CENTER (1998) citado por LITSTER ET AL (2002) afirma que a taxa de recuperao de aproximadamente 90% se o gato sobreviver aos primeiros dias da lipidose heptica. RICHTER (2005) citado por TAMS (2005) afirma que o prognstico de bom a razovel na maior parte dos casos. A taxa de recuperao dependente do quo estvel o gato est no momento da apresentao, da agressividade do suporte nutricional e da habilidade em controlar o vmito. Virtualmente todos os gatos se recuperam se sobreviverem aos primeiros dias. Quanto mais cedo forem tratados, maior a taxa de recuperao. A recuperao espontnea rara. A alimentao forada pode ser prolongada (3 a 12 semanas). A maioria dos proprietrios capaz de manejar o tubo de gastrostomia ou esofagostomia em casa durante esse perodo. Uma vez que ocorra a normalizao dos parmetros bioqumicos, a alimentao via tubo gradualmente reduzida e o gato deve ser estimulado a comer por conta prpria. Uma vez que o gato estiver comendo espontaneamente, sem alimentao enteral por 1 a 2 semanas, o tubo retirado. No existe nenhuma evidncia que os gatos afetados so predispostos a recorrncias aps a recuperao inicial ou que exista leso heptica residual.

PREVENO

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Evitar a obesidade e a reduo de peso no deve exceder uma perda de 1,5% por semana. O proprietrio deve ser avisado para observar o consumo alimentar de pacientes obesos durantes perodos de estresse ambiental (mudana, pessoas ou animais de estimao recm introduzidos, obras em casa) (TILLEY e SMITH, 2003)

COSIDERAES FINAIS

A lipidose heptica felina a hepatopatia mais comum em gatos. Est associada com patologia secundria ou considerada idioptica tendo como denominador comum a anorexia por tempo prolongado. O diagnstico definitivo se faz com exame anatomopatolgicos em conjunto com sinais clnicos, laboratoriais e diagnstico por imagem. O diagnstico diferencial entre a lipidose heptica e outras hepatopatias pode ser difcil pois os sinais clnicos e laboratoriais so inespecficos. O suporte nutricional agressivo a base do tratamento. A recuperao depender de quo precoce for o diagnstico, do equilbrio nutricional e de um bom manejo. A lipidose heptica pode ser previnida evitando perodos de estresse ambiental que possam desencadear anorexia. A obesidade tambm fator importante para a manifestao da doena exigindo uma dieta adequada para manuteno da sade do animal.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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