Mariana Miranda

2019

PNEUMONIA
- Fatores de risco
- Demográficos
… Sexo ♂
… Idade <1 ano (especialmente <6 meses)
- Socioeconômicos
… Baixa renda → ↑ mortalidade
… Educação dos pais
- Ambientais
… Poluentes ambientais e intradomiciliares (dióxido de enxofre, fumaça de
cigarro, combustíveis de biomassa....)
… Aglomerações
- Nutricionais
… Baixo peso ao nascer RNPT
… Desnutrição
… Desmame precoce
… Deficiência de vitamina A e outros nutrientes
- Vacinação deficiente
… Sarampo
… Coqueluche
… Cobertura vacinal para pneumococo e hemófilo → restringe-se à pacientes
esplenectomizados, portadores de anemia falciforme, pneumopatias crônicas e alguns tipos
de deficiência imunológica
- Refluxo esofágico (aspiração?)
- Corticoterapia prolongada
- Fibrose cística

- Intervenção em nível primário

- Conduta → decidida à depender da faixa etária
… Em <2 meses → sempre considerar grave
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Diagnóstico
- Anamnese + Exame clínico
- Confirmação com Rx de tórax, se possível
- Outros exames indicados de acordo com a gravidade do paciente ou se a
complexidade do caso exigir

- Sinais e Sintomas mais frequentes:

Sugestivo de Pneumonia:

- Tosse - FR>60irpm em <2 meses

- Febre - FR>50irpm de 2 a 12
- Taquipneia meses

- Dispneia - FR>40irpm de 1 a 5 anos

- Tiragem intercostal ou subcostal
- Batimento de asas de nariz
- FR → sinal mais simples à ser investigado
… Deve ser avaliado com a criança tranquila, se possível dormindo
… Contar durante 1 minuto e por 2 vezes
- Broncoespasmo pode estar associado
… Neste caso, recomenda-se medicação broncodilatadora na unidade de
atendimento, seguida de reavaliação da FR
- Ausculta pulmonar
… Estertores crepitantes localizados ou generalizados
… Sinais clássicos de consolidação pulmonar ou derrame pleural

- Sinais indicadores de gravidade:

- Aspecto toxêmico
- Presença de tiragem, principalmente subcostal
- Gemidos
- Prostração ou agitação acentuadas
- Cianose
- Palidez
- Convulsões
- Apneias
- Vômitos
- Dificuldade para ingerir líquidos
- Hipotermia
- Desidratação
- Sinais semiológicos de condensação extensa ou comprometimento pleural
… Dor pleural limita a movimentação respiratória e a criança procura o
decúbito do lado do derrame, com as pernas flexionadas
! Pode irradiar para o abdome, simulando abdome agudo, e para os
ombros e pescoço, como meningismo
- Fatores relacionados as condições basais do paciente
… Idade <2 meses
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… Desnutrição importante
… Comorbidades como pneumopatias crônicas, fibrose cística,
imunodeficiências congênitas ou adquiridas, neuromiopatias crônicas, drepanocitose ou
cardiopatias

RNs
- Pensar na associação às infecções precoces do RN (o sistema respiratório
pode ser infectado já intraútero e/ou no canal de parto):
· Taquipneia;
· Retrações;
· Cianose;
· Piora dos parâmetros da ventilação mecânica pode indicar pneumonia
associada.

CRIANÇAS
- História prévia de infecção das vias aéreas superiores;
- Pneumonia afebril do lactente: <6 meses, irritabilidade, início insidioso;
- Bacterianas: mantêm a prostração;
- Taquipneia;
- Dor abdominal.

ADOLESCENTES
Febre baixa, início insidioso, raros calafrios, tosse de longa duração, importante
(Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila cefaleia e mal-estar geral
pneumoniae)

Etiologia
- Difícil Dx etiológico → tratamento, em geral, empírico
- Fatores mais importantes a serem levados em consideração:
… Idade do paciente
… Estado imunológico
… Adquirida na comunidade ou em ambiente hospitalar
- Infecção respiratória inicial, na maioria das vezes, é de etiologia viral
… Provoca comprometimento dos mecanismos de defesa das vias
respiratórias e sistêmicos e favorece a invasão bacteriana
- Pneumonias comunitárias
… Vírus
• VRS
• Parainfluenza
• Influenza tipo A
• Adenovírus
• Vírus do sarampo
• Rinovírus
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• Enterovírus

→ Nas primeiras semanas de vida: pneumonias virais fazem parte de

quadro generalizado de aquisição intra-uterina, pelos vírus coxsakie, herpes, vírus da
varicela e da rubéola

… Bactérias
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae

→ Em pacientes com pneumonia e derrame pleural, com menor

gravidade clínica, o S. pneumoniae também tem sido relatado como prevalente em todas as
idades
→ S. aureus: é agente importante em pneumonias graves, mais
frequente em <2 anos de idade, mas que ocorre nos pacientes com complicações
pleuropulmonares de qualquer faixa etária
- Sinais de alerta para essa etiologia: toxemia, palidez de
instalação rápida, presença de lesões cutâneas piogênicas no paciente ou familiares
- Hospitalares
… Germes Gram negativos
* Mais frequentes em ambiente hospitalar ou em pacientes com
diarreia, ITU ou septicemia (principalmente crianças com desnutrição proteico-calórica e
imunidade comprometida)

- Em recém-nascidos → agentes presentes no trato genital da mãe

… Streptococcus do grupo B
… Escherichia coli e outros Gram negativos entéricos
… Listeria monocytogenes
… Chlamydia trachomatis

→ Importante! "Pneumonia Alba": infecção pulmonar que acompanha a sífilis

congênita

- Lactentes entre 4 ou 6 meses com quadro de pneumonia afebril/atípica

… Chlamydia trachomatis
… VSR
… Adenovírus
… CMV
… Ureaplasma urealiticum
… Pneumocystis carinii (eventual)
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- Crianças maiores com quadros atípicos → em geral com tosse intensa característica
e evolução prolongada
… Mycoplasma pneumoniae
… Chlamydia pneumoniae

Diagnóstico etiológico
- Não é necessário na maioria dos casos de tratamento ambulatorial
- Pacientes internados → rotina de investigação à depender do estado imunológico e
da gravidade da pneumonia
… Inicialmente:
* Hemocultura + exames de focos purulentos ou de líquido pleural
* No líquido pleural:
- Bacterioscopia
- Cultura
- Cito metria total e diferencial
- pH
- Glicose
- Proteínas
- DHL
* Bx pleural → indicada nos casos de suspeita de neoplasias ou TB
… Exames rápidos para detecção de antígenos bacterianos ou anticorpos
devem ser realizados principalmente em pacientes em uso prévio de ATB, pois as culturas
podem estar comprometidas
… Amostras de Urina → aglutinação do látex e contra-imunoeletroforese
… Técnicas de diagnóstico viral rápido → pouco disponíveis
- Importante dispender esforços para Dx etiológico em:
… Pacientes imunodeprimidos
… Pneumonias comunitárias graves
… Pneumonias de origem hospitalar
… Portadores de fibrose cística → geralmente colonizados por Pseudomonas
sp. e S. aureus

Diagnóstico Radiológico
→ confima o Dx clínico e define a extensão da pneumonia
- Muito importante em lactentes menores de 6 meses de idade
… Grupo de difícil correlação entre a clínica e a radiologia
- Permite avaliação do padrão das condensações
… Consolidações alveolares, segmentares ou lobares, com broncogramas
aéreos são geralmente de etiologia bacteriana e, mais frequentemente, causadas por S.
penumoniae ou bactérias como H. influenzae
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… Infiltrados intersticiais com acentuação dos feixes broncovasculares,
geralmente com graus variáveis de hiperinsuflação e/ou faixas de atelectasias, estão
presentes em pneumonias por Mycoplasma
… Imagens de broncopneumonia são também mais características de origem
bacteriana, principalmente por S. aureus
* Imagens em "flocos de algodão" → características de quadros de
Sepse por S. aureus
- Importante no diagnóstico e seguimento de complicações pleuropulmonares
… Pneumatoceles → mais frequentes em pneumopatias agudas em crianças e
podem se tornar mais evidentes na fase de resolução das consolidações
* Seu desaparecimento depende da resolução da infecção
… Derrame Pleural → solicitar exame com a criança deitada, em decúbito
lateral e em pé
* USG pleural acrescenta mais detalhes → define com maior precisão o
volume do derrame, localização e presença de septações, orientando ainda a punção
pleural

VÍRUS
Espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar,
hiperinsuflação e atelectasia
BACTÉRIAS
Padrão alveolossegmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles,
espessamento ou derrame pleurais e imagens arredondadas;
- A ausência dos sinais citados não significa que a etiologia não seja bacteriana.

Tratamento
Ambulatorial → pneumonias sem sinais de gravidade
… Consulta de reavaliação obrigatória em 48 horas
… Importante orientar familiares na consulta inicial
* Garantir aporte alimentar e hídrico adequados
* Manter vias respiratórias altas limpas de secreções
* Usar corretamente broncodilatadores
* Reconhecer sinais de agravamento e retornar com urgência se
necessário
… Importante que a medicação seja fornecida ou até aplicada dentro da
unidade de atendimento
… Antibioticoterapia no tratamento ambulatorial
* >2 meses → dirigido para S. pneumoniae e H. influenzae
- Penicilina Procaína, IM, em dose única diária por 7-10 dias
Ou
- Amoxicilina VO
→ Penicilina benzatina, em dose única, pode ser prescrita em >3 anos
… Reavaliação
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* Melhora clínica → manutenção do esquema
* Sem melhora, mas sem agravamento → trocar para Amoxicilina +
Clavulanato, Cefuroxima ou Sulfametoxazol-Trimetoprim
* Se sinais de agravamento → internação hospitalar ou em unidade de
curta permanência para observação clínica, realização de exames e manejo do tratamento
… Suspeita de Pneumonia por Mycoplasma → ATB de escolha: macrolídeos
(eritromicina)
* Boa opção para tratamento de pneumonias em escolares e
adolescentes com quadro sugestivo de pneumonia pneumocócica de pouca gravidade
* Eritromicina também é ATB de escolha para Pneumonia Afebril do
Lactente causada por Chlamydia trachomatis ou por C. pneumoniae

Hospitalar
… Pneumonia comunitária → opção inicial: Penicilina Cristalina EV ou
Penicilina Procaína IM
… <2 meses ou lactentes pequenos com diarreia ou infecção urinária
associadas → acrescentar aminoglicosídeo EV
… Conduta de suporte geral:
* Jejum nas primeiras 6-12 horas dependendo da gravidade do caso
* Importante: Exames laboratoriais, principalmente os bacteriológicos,
antes de iniciar ATB
… Conduta cirúrgica em caso de derrame pleural → drenagem
… Pneumonias comunitárias graves
* Associação de ATB é indicada desde o início, com Oxacilina e
Cloranfenicol
- Alterações no esquema serão feitas à depender da evolução do
paciente e dos exames bacteriológicos
- Outra opção: Cefalosporina de 3a geração (Ceftriaxona) +
Oxacilina
… Pneumonias virais → necessitam de oxigenioterapia adequada, às vezes até
intensivamente com ventilação mecânica em UTI
* VSR com gravidade clínica → pode haver indicação de Ribavirina
- Principalmente se há patologia de base, como broncodisplasia
ou cardiopatia congênita
* CMV → Ganciclovir

- Maioria das pneumonias bem conduzidas não deixam sequelas a longo prazo
- Infecções repetidas podem causar sequelas anatômicas e funcionais
- Pacientes com pneumopatias persistentes ou de repetição devem ser encaminhados para
serviços especializados