Fisiopatologia 2

Podemos dividir o aparelho respiratório em três grandes

componentes

 Sistema de controlo

 Bomba ventilatória

 Superfície de trocas gasosas

4
5
A bomba ventilatória inclui

 Músculos respiratórios

 Esqueleto da parede torácica

 Pleura

 Espinal medula e nervos periféricos

 Vias aéreas
 Zona de Condução

› Providencia estruturas tubulares que permitem a chegada do

ar aos locais de trocas gasosas.

› Inclui todas as outras estruturas respiratórias (fossas nasais,

faringe, laringe, traqueia, brônquios e bronquíolos terminais)
 Zona Respiratória - superfície de trocas

› Local das trocas gasosas

› Bronquíolos respiratórios
› Canais alveolares
› Alvéolos
 Alvéolos
 Canais alveolares
 Poros de Kohn
 Surfactante
 Levitzky, Fig 1-4
~2-5 m
 As defesas celulares alveolares incluem uma
variedade de células imunes
Ventilação
 A ventilação alveolar é a troca de gás entre o
alvéolo e o ambiente externo.

 Corresponde ao processo pelo qual o

oxigénio é trazido da atmosfera aos pulmões e
o dióxido de carbono é expelido (dos pulmões
para a atmosfera).
 Volume corrente (VC; TV)

› Volume de ar inspirado ou expirado por ciclo

› Em respiração calma num adulto de 70 Kg

 500 mL

› Pode ser muito superior durante o exercício

 Volume residual (VR; RV)

› Volume de gás que fica nos pulmões no final de uma expiração

máxima forçada.

› É determinado pela força gerada pelos músculos expiratórios e

pela força elástica de retracção pulmonar, que se opõem à
expansão da parede torácica

› Durante a expiração forçada o encerramento das vias aéreas

pode ser um determinante do VR

› Num adulto de 70 Kg o VR normal é de 1,5 L

› Num adulto normal o VR é muito importante para prevenir o

colapso alveolar.
 Volume de reserva expiratória (VRE; ERV)

› Volume de gás expirado numa manobra expiratória máxima

forçada, que se inicia no final de uma expiração normal.

› Determina-se subtraindo a o VR da CRF

› O VRE normal num adulto de 70 Kg é de 1,5L

 Volume de reserva inspiratória (VRI; IRV)

› Volume de gás inalado numa manobra inspiratória máxima

forçada que se inicia no final de uma inspiração normal.

› É determinado pela força de contracção dos músculos

inspiratórios, a retracção elástica dos pulmões e da parede
torácica e pelo ponto de início

› O ponto de início é CRF + VC

› O VRI normal num adulto de 70 Kg é de 2,5L

 Capacidade residual funcional (CRF; FRC)

› Volume de gás que permanece nos pulmões no final de uma

expiração normal.

› Igual a VR+VRE

› Considerado o ponto de equilíbrio entre as forças de

retracção pulmonares e de expansão torácicas

› Os músculos respiratórios poderão no entanto manter algum

tónus em CRF e esta poderá ser diferente do ponto de
equilíbrio que se chamará assim Volume de Relaxamento.

› Num adulto normal de 70 Kg a CRF é de 3L

 Capacidade inspiratória (CI; IC)

› Volume de gás inalado numa manobra inspiratória máxima

forçada que se inicia no final de uma expiração normal

› Igual a VC + VRI

› Num adulto normal de 70 Kg a CI é de 3L

 Capacidade pulmonar total (CPT; TLC)

› Volume de ar contido nos pulmões no final de uma manobra

inspiratória máxima forçada

› É determinado pela força de contracção dos músculos

inspiratórios e a força de retração elástica dos pulmões e
caixa torácica

› Igual à soma de todos os volumes pulmonares

› VR + VRE + VC + VRI

› Num adulto normal de 70 Kg a CPT é de 6L

 Capacidade vital (CV; VC)

› Volume de ar expirado numa manobra expiratória máxima

forçada após uma manobra inspiratória máxima forçada

› Igual a CPT – VR

› Igual a VC + VRI + VRE

› Num adulto normal de 70 Kg a CV é de 4,5L

 A espirometria não permite avaliar o VR, a CPT ou a
CRF

 Para avaliar estes parâmetros são usadas outras

técnicas
 As vias aéreas de condução são assim denominadas
espaço morto anatómico.
= CO2
 A idade causa alterações significativas na estrutura e
função do aparelho respiratório

 Incluem-se
› perda da elasticidade alveolar

› Alterações da estrutura da parede torácica que leva a maior

elasticidade desta

› Diminuição da força dos músculos respiratórios

› Perda de superfície alveolar e de volume capilar pulmonar

 Observa-se um aumento da CRF com a idade

 A CPT se ajustada à altura mantém-se estável.

 O encerramento ocorre a maiores volumes

 A ventilação relativa aumenta para as áreas

superiores do pulmão.
› Pode levar a alterações V/Q

 A perda de superfície alveolar e volume capilar

podem levar a diminuição da capacidade de difusão
A circulação pulmonar permite que o
oxigénio que é trazido aos alvéolos seja
absorvido e levado aos tecidos e o CO2 faça
o trajecto inverso.

54
 A circulação ao nível do alvéolo é tão rica que alguns
autores a comparam mais a um fluxo em toalha
interrompido nalguns locais que a uma rede.

 Assemelha-se assim a um parque de estacionamento

subterrâneo.

55
56
 Os capilares pulmonares são envolvidos por gás.

 Podem ser assim distendidos ou comprimidos,

dependendo da pressão dos alvéolos.

 A pressão transmural de um capilar pode calcular-se:

› Pressão interior menos pressão exterior

› Pressão transmural positiva leva a um aumento do diâmetro

› Pressão transmural negativa leva a diminuição do diâmetro

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58
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 Apesar de esta resistência já ser baixa, tende a baixar
ainda mais com aumentos de fluxo e pressão, como
no exercício.

60
 Existem dois mecanismos que levam à diminuição da
resistência vascular pulmonar.

 Recrutamento
› Principal mecanismo

› Em condições normais uma quantidade de capilares está

encerrada ou aberta mas sem fluxo.

› Com o aumento do fluxo, há abertura destes capilares, com

consequente diminuição da resistência. A pressão necessária
para esta abertura denomina-se pressão crítica de abertura.

› A causa deste mecanismo poderá ser um maior tónus dos

capilares ou os efeitos da pressão alveolar.

61
62
 Distensão

› Mecanismo auxiliar

› Relacionado com a distensibilidade intrínseca da artéria

pulmonar e dos seus ramos

› Corresponde essencialmente a uma mudança de forma dos

capilares que se tornam mais circulares.

› Os dois mecanismos ocorrem em simultâneo, embora a

distensão ocorra preferencialmente em níveis de pressão mais
elevados.

63
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 Considerando as relações entre, a pressão arterial, a
pressão venosa e a pressão extravascular podemos
dividir o pulmão em três zonas.

65
 Na zona 1, a mais elevada, a pressão alveolar é superior à
pressão arterial e venosa.

 Os capilares são assim comprimidos e não há fluxo.

 Observa-se espaço morto alveolar

 Esta zona não se observa em

condições fisiológicas

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 Na zona 2, intermédia, a pressão arterial é superior à pressão
alveolar, que é superior à pressão venosa.

 A diferença de pressão que determina o fluxo sanguíneo é entre

a pressão arterial e a pressão alveolar.

 O fluxo é intermitente em virtude da pressão diastólica pulmonar

ser inferior à pressão alveolar

67
 Na zona 3, a mais dependente, a pressão arterial é superior à
pressão venosa, que é superior à pressão alveolar.

 A diferença de pressão que determina o fluxo sanguíneo é entre

a pressão arterial e a pressão venosa.

 O fluxo é contínuo pois a pressão arterial é superior à pressão

venosa e alveolar durante todo o
ciclo cardíaco

68
 As fronteiras entre as diferentes zonas não são
estáticas.

 Alteram-se de acordo com as condições fisiológicas e

a posição.

 A própria ventilação altera as pressões alveolares,

com mudanças das fronteiras durante o ciclo
ventilatório

 Os próprios movimentos cardíacos podem levar a

alterações destas fronteiras.
69
› Para que o aparelho respiratório cumpra a sua
função de absorção de oxigénio e excreção de
dióxido de carbono, tem de haver transporte
dos gases entre o interior do alvéolo e o interior
dos capilares

› Este transporte realiza-se por difusão

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1. Camada de surfactante

2. Epitélio alveolar

3. Interstício

4. Endotélio vascular

5. Plasma

6. Eritrócito
 A difusão consiste nos movimentos dos gases de uma
área com pressão parcial elevada para uma área
com pressão parcial mais baixa desse mesmo gás e
de forma independente dos outros gases.

 Estes movimentos são diferentes dos observados nas

vias aéreas, em que moléculas de diferentes gases se
movem em conjunto e de acordo com a pressão
total.

74
75
 O ritmo de transferência de um gás através de uma
barreira é directamente proporcional à área da
barreira, à difusibilidade do mesmo e à sua diferença
de concentração, mas inversamente proporcional à
espessura da barreira.

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A: área P: pressão
T: espessura Sol: solubilidade
D: contante de difusão MW: peso molecular
77
 A velocidade de difusão de um gás através da
barreira alvéolo-capilar

› É directamente proporcional à área, mas inversamente

proporcional à espessura da barreira

› É directamente proporcional às diferenças de pressão parcial

› É directamente proporcional à solubilidade do gás no tecido,

mas inversamente proporcional à raiz quadrada do seu peso
molecular

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 A área de trocas é muito extensa

 A espessura da membrana alvéolo-capilar é

normalmente de 0,3 μm

79
D: contante de difusão
Sol: solubilidade
MW: peso molecular

 O CO2 tem uma solubilidade bastante superior, pelo

que é 20 vezes mais difusível que o O2

80
82
 No entanto se toda a ventilação fosse dirigida ao
pulmão direito e toda a perfusão (débito cardíaco)
fosse dirigida ao pulmão esquerdo, não existiriam
trocas, apesar da relação V/Q global ser 1,0

 Torna-se assim importante estudar a relação V/Q ao

nível da unidade alvéolo/capilar alveolar
86
 Se a ventilação for zero e a perfusão se mantiver,
observa-se shunt

 A PAO2 diminui

 A PACO2 eleva-se

87
 Se a ventilação for normal e a perfusão for zero
observa-se espaço morto

 A PAO2 eleva-se

 A PACO2 diminui

88
 O oxigénio é transportado no sangue de duas
formas:

› Dissolvido no plasma

› Combinado com a hemoglobina

 A dissolução do oxigénio no sangue cumpre a lei de
Henry
 Para cada mmHg de PO2 são dissolvidos 0,003
ml de O2 em 100 mL de sangue

 Para o valor de pressão parcial de 100 mmHg

de PaO2
› 0,3 mL de O2 em cada 100 mL de sangue

 O transporte de O2 dissolvido no sangue não é

suficiente para as necessidades dos tecidos.
 A hemoglobina é uma proteína quaternária
composta por quatro cadeias de globina
cada uma das quais com um grupo heme

 Cada grupo heme possui uma molécula de

ferro ferroso, capaz de estabelecer ligação
com uma molécula de oxigénio.

 Assim, cada molécula de hemoglobina pode

transportar até quatro moléculas de oxigénio.

93
94
 Assim, um adulto com a concentração normal de Hb
sanguínea (15 g/dL) tem uma cacacidade de
transporte de 20,1mL de O2 por 100 mL de sangue

 A maior parte do oxigénio é transportado no sangue

combinado com a hemoglobina

95
 Variando a pressão parcial de O2 no sangue, obtém-
se diferentes graus de ocupação das possíveis
ligações da hemoglobina ao oxigénio.

 Dividindo os locais que têm ocupação por todos os

disponíveis obtemos a saturação da oxihemoglobina

 Se analizarmos a relação entre a saturação da

hemoglobina e a PaO2 obtemos a curva de
dissociação da hemoglobina.
 A saturação não equivale à quantidade de
O2 ligado à hemoglobina.

 A capacidade de transporte de hemoglobina

está dependente da concentração desta no
sangue
 A curva de dissociação tem uma forma de S

 A níveis baixos de PO2 é bastante inclinada e

a níveis mais altos quase horizontal.
 A razão prende-se com o facto desta curva não
representar uma única reacção, mas sim quatro.

 As quatro ligações da Hb ao O2 não acontecem

simultaneamente.

 A ligação de uma molécula de Hb ao O2 facilita

a seguinte e a dissociação também facilita a
dissociação seguinte.
 Esta característica tem várias vantagens:

 A porção superior horizontal permite pequenas

quedas da PO2 sem que a quantidade de O2 a
ser transportada diminua significativamente

 Esta porção também faz com que a difusão de

O2 a nível alveolar seja mais rápida.
 Esta característica tem várias vantagens:

 A porção inferior inclinada permite aos tecidos

conseguir grandes quantidades de oxigénio para
pequenas diminuições da PO2.
 Esta curva e portanto a afinidade da Hb para
o O2 não são estáticas.

 A curva desloca-se para a direita (a hemoglobina

tem menor afinidade para o O2) com o aumento
› Concentração de iões H+

› Temperatura

› PCO2

› Concentração de 2,3 BPG

 Esta curva e portanto a afinidade da Hb para
o O2 não são estáticas.

 A curva desloca-se para a esquerda (a hemoglobina

tem maior afinidade para o O2) com os efeitos
inversos
 Num músculo em exercício:

› O pH baixa (concentração de H+ eleva-se)

› A temperatura eleva-se

› A PCO2 eleva-se

› A curva de dissociação da Hb move-se para a direita

› A afinidade da Hb para o O2 diminui

 O transporte do CO2 no sangue realiza-se de três
formas:

› Solução física

› Combinação química com os aminoácidos das

proteínas plasmáticas

› Iões bicarbonato
 O CO2 é 20x mais solúvel no plasma que o O2

 Corresponde a 5 a 10% de todo o CO2 transportado

no sangue

 A uma PCO2 de 40 mm Hg a quantidade

transportada em 100 mL de plasma dissolvido é de 2,4
mL
 O CO2 pode combinar-se com os grupos amino
terminal das proteínas formando compostos
carbamino.

 A proteína mais importante é a hemoglobina.

 A ligação da Hb desoxigenada ao CO2 é mais

intensa.

 Assim o transporte de CO2 é facilitado em regiões de

menor PO2.
 O CO2 é transportado no sangue na forma de
bicarbonato devido à seguinte reacção:

 A primeira reacção é lenta.

 Na presença de anidrase carbónica (CA) torna-se

mais rápida (13000x)

 A anidrase carbónica apenas existe dentro do

eritrócito
 De seguida o ião bicarbonato difunde-se para fora do
eritrócito

 O ião H+ fica no eritrócito ligando-se à hemoglobina

 Para manter a neutralidade eléctrica dá-se ainda a

entrada de iões Cl- no eritrócito
 Apesar das necessidades do corpo relativas
ao oxigénio e CO2 variarem bastante, a PaO2
e a PaCO2 são mantidas dentro de valores
estreitos.

 Esta regulação é apenas possível devido a um

controlo apertado da ventilação pulmonar.

115
 O sistema de controlo da ventilação pode ser
dividido nos seguintes elementos:

› Sensores

› Controlador central da ventilação

› Efectores

116
117
 A ventilação normal é um processo
automático

 Os impulsos provêm do tronco cerebral, mas

podem ser alterados pelo córtex cerebral.

 Outras partes do cérebro trambém podem ser

envolvidas
119
 Os neurónios envolvidos no controlo rítmico da
ventilação estão localizados na ponte e
medula alongada.

 Apesar de serem denominados centros

respiratórios correspondem mais a grupos de
neutrónios com componentes variados
 O controlo voluntário da ventilação é mediado pelo
córtex cerebral.

 Voluntariamente é possível induzir hiperventilação ou

hipoventilação

121
 Um quimiorreceptor é um receptor que
responde a alterações da composição
química do sangue ou outros fluidos em
contacto com o sangue.

 Os quimiorreceptores mais importantes para a

ventilação estão localizados junto à superfície
ventral da medula, perto da emergência dos
9º e 10º pares cranianos

122
 Os quimiorreceptores centrais estão rodeados
por líquido extracelular cerebral e respondem
a alterações da sua concentração em H+

 Um aumento da concentração de H+
estimula a ventilação e uma diminuição inibe-
a.

123
 O sangue arterial está separado do encéfalo
pela barreira hemato-encefálica (BHE).

 O CO2 atravessa facilmente a BHE, mas o

bicarbonato e o H+ não.

 Assim, alterações na concentração de CO2

no sangue são rapidamente transmitidas ao
encéfalo e aos quimiorreceptores centrais.
124
 No LCR

 O aumento do CO2 leva a uma diminuição

do pH e uma estimulação da ventilação

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126
127
128
 Osquimiorreceptores centrais não
respondem a alterações do O2

129
 Os quimiorreceptores periféricos estão
localizados nos corpos carotídeos na
bifurcação da carótida comum e nos corpos
aórticos superior e inferiormente ao arco da
aorta.

130
131
 No ser humano o corpo carotídeo é o mais
importante quimiorreceptor periférico

 O mecanismo exacto de funcionamento do

corpo carotídeo é ainda desconhecido

 Os quimiorreceptores periféricos respondem a

alterações do O2, do CO2 e do pH

132
 O corpo carotídeo é bastante perfundido para o seu
tamanho. A diferença arterio-venosa de O2 é muito
pequena.

 Assim responde ao O2 arterial.

 A resposta nervosa do corpo carotídeo varia com a

PaO2 de forma não linear, com início a uma PaO2 de
500 mmHg

133
134
 A resposta dos quimiorreceptores periféricos
ao O2 é muito rápida variando até durante o
ciclo inspiratório

 O corpo carotídeo é responsável pela

resposta ventilatória à hipoxemia arterial.

135
 A resposta ao CO2 é menos relevante que os
quimiorreceptores centrais (20% da resposta
total).

 No entanto a sua resposta é mais rápida que

a central.

 O corpo aórtico não responde ao pH, mas o

corpo carotídeo responde.
136
 Podem ser observadas interacções, de forma
que uma diminuição da PaO2 é potenciada
por uma elevação da PaCO2 e uma
diminuição do pH (corpo carotídeo)

137
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Fisiopatologia 2