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1. INTRODUÇÃO
A lombalgia é a expressão de um problema que tem origens multifactoriais e que afecta, nos
“países desenvolvidos”, uma parte significativa da população. É considerada por alguns autores como
uma das principais causas de absentismo ao trabalho e de morbilidade com implicações directas no
recurso aos serviços de saúde e com custos socio‐economicos indirectos bastante elevados [1].
As elevadas repercussões pessoais, económicas e sociais, justificam a necessidade de um
melhor conhecimento das causas directas e indirectas do aparecimento e eventual recorrência das
dores lombares, bem como a sua distribuição na população, relativamente à presença ou não de
determinados factores de risco.
Pensou‐se que este problema tinha início no adulto jovem. Mas investigações realizadas
[2‐4]
desde 1984 na população juvenil, mostraram que uma parte significativa de adolescentes
apresentava queixas lombares. Esta situação torna‐se mais importante quando se verifica que existe
um significativa percentagem de adultos a sofrer de dor lombar desde o período de adolescência ou
desde os 20 anos de idade [2]. Encontrou‐se uma prevalência de dor lombar de 51% e uma incidência
cumulativa de 74% em jovens com uma idade média de 20 anos [3] e de 17,2% em adolescentes com
uma idade média de 14 anos [4].
Os estudos epidemiológicos sobre a lombalgia são necessários, para se compreender melhor
a etiologia do problema, os factores de risco associados, bem como o impacto que as dores lombares
têm na sociedade moderna em geral e nos diferentes grupos sociais nela existentes em particular.
O presente estudo realizou um levantamento epidemiológico, prospectivo e longitudinal
com os objectivos de (1) determinar a prevalência e incidência de dores lombares, caracterizando o
seu padrão de ocorrência, em jovens adolescentes com idades entre os 11 e os 17 anos, ao longo do
seu crescimento.; (2) analisar a associação entre comportamento da dor lombar ao longo do tempo e
as características biomorfológicas e psicossociais desses sujeitos.
A relevância deste tipo de estudos assenta em três argumentos principais:
1º ‐ As dores e as perturbações da coluna são a condição músculo‐esquelética mais
frequente nas sociedades modernas, em termos de absentismo ao trabalho, de recursos de saúde
utilizados, de morbilidade, logo com custos sociais e económicos para o indivíduo e para a sociedade.
Como veremos, existem evidências que este fenómeno se inicie logo nos jovens e que seja
precipitado por determinados factores, quer de natureza biomorfológica, quer de natureza
psicossocial, que conjugados entre si podem ajudar‐nos a compreender melhor este fenómeno. Por
outro lado, há estudos que mostram que quanto mais cedo se inicia esta condição nos jovens maior é
o risco de acontecer ao longo da vida adulta [5], pelo que ganha particular importância o despiste
precoce da mesma.
1
2º ‐ Os factores etiológicos ligados ao fenómeno das lombalgias em todas as faixas etárias e
grupos populacionais são multifactoriais e não se resumem apenas aos riscos meramente mecânicos
que certas actividades físicas e profissionais exigem. Veremos que existem variáveis psicossociais
indissociáveis do fenómeno da lombalgia, sobretudo na instalação da sua“ cronicidade” e
incapacidade daí resultantes
Abordar e lidar duma forma positiva, construtiva e pedagógica com esta condição de dor
lombar, como uma “experiência normal de vida” nos jovens, despistando e tratando todos os outros
casos mais sérios, onde os factores de risco se cruzam cada vez mais cedo, é um desafio que não é
novo, mas que está longe de ser resolvido e plenamente compreendido.
3º ‐ Estudamos jovens que estão na sua fase de formação/maturação, quer a nível
fisiológico, quer a nível psicológico e que atravessam períodos de “crise“ e de afirmação individual
muito marcados. É em relação a estas idades que os conceitos e práticas mais adequadas, ligadas à
saúde e à prevenção do risco deverão ser trabalhados e promovidos pelos diferentes profissionais,
numa perspectiva abrangente de Educação para a Saúde.
Uma análise e compreensão mais completa e dinâmica dos factores de risco associados à
ocorrência de lombalgias nos jovens e dos factores de protecção dessa condição, poderá dar‐nos
informação relevante para que os programas e estratégias de prevenção actuem nas diversas
dimensões e domínios de forma mais precoce, eficiente e credível.
2
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Lombalgias: uma condição comum nos tempos modernos
O efeito psicológico, social, económico que os problemas e queixas de lombalgias têm nos
indivíduos e nas sociedades actuais tem estimulado, nos últimos 15/20 anos, uma pesquisa
multidisciplinar exaustiva sobre a sua prevalência e incidência em diversas faixas etárias e em diversos
grupos populacionais específicos, bem como a análise dos factores de risco e factores de protecção a
elas associados.
A incidência cumulativa de lombalgia na população em geral, relativamente ao tempo total de
vida, atinge em termos absolutos valores entre os 60% e os 80% [6‐9]. A maioria dos episódios de
lombalgia ocorre na vida adulta (principalmente no adulto jovem e na “meia‐idade“), e cerca de 10%
desses episódios tornam‐se crónicos (com uma duração sempre superior a três meses), causando
problemas de incapacidade aos indivíduos e problemas de natureza socio‐economica à sociedade [10‐
12]
.
A ocorrência e/ou a recorrência de dores lombares, são a expressão da interdependência de
[6, 13‐16]
uma multiplicidade de factores de risco que é preciso reconhecer e identificar ,
independentemente dos grupos populacionais e da sua faixa etária.
Apesar de actualmente já se conhecerem melhor os mecanismos fisiopatológicos e
biomecânicos relacionados com as dores lombares, muitas vezes eles não explicam, apenas por si só,
os sintomas apresentados pelo indivíduo e a incapacidade funcional daí resultante.
Os factores psicossociais, e.g., os “estilos de vida” dos indivíduos com os factores de stress
psicossocial daí inerentes são tão importantes como os factores físicos, e.g., as sobrecargas mecânicas
ou as alterações posturais, no aparecimento e recorrência da lombalgia [1, 17, 18].
A maioria das vezes, a lombalgia ou dor lombar é considerada “não específica” ou idiopática,
não havendo diagnósticos definitivos, únicos e absolutamente certos que expliquem a origem dessas
queixas [19].
Neste contexto, o termo “lombalgia” pode incluir uma multiplicidade de condições com
etiologias diversas para as quais interagem permanentemente múltiplos factores de risco. Assim, o
termo “lombalgia” é tão vasto que pode abranger condições fisiopatológicas muito diversas, mas que
inclui na maioria das situações, quadros clínicos (sinais, sintomas e “incapacidades funcionais”) que
não se explicam apenas pelas alterações fisiopatológicas ou biomecânicas.
O impacto que a lombalgia pode trazer à vida social, profissional e desportiva do indivíduo é
normalmente um indicador utilizado pelos investigadores nesta área. No entanto, esse impacto está
3
necessariamente condicionado por variáveis específicas de cada sujeito (perfil físico, psicológico e
solicitações do meio, experiência anterior e nível cultural) e do meio social onde ele se integra [20].
Assim, podemos encontrar “quadros clínicos” aparentemente semelhantes, em termos de
fisiopatologia e de gravidade, mas que em dois sujeitos diferentes, se apresentam com repercussões
funcionais e psicossociais muito distintas.
Como veremos de seguida, a lombalgia constitui um “problema de saúde” nas sociedades
desenvolvidas, que se inicia durante a adolescência e que afectou, afecta ou virá a afectar uma parte
significativa da população na sua vida activa futura.
Esta realidade tem repercussões directas e indirectas a vários níveis, quer no domínio
pessoal, quer no domínio socio‐profissional. Deste modo, torna‐se importante equacionar o fenómeno
da “lombalgia” em termos de:
1) Padrão de ocorrência e caracterização dos seus efeitos no indivíduo;
2) Factores de risco associados ao seu aparecimento e/ou à sua recorrência e factores de
protecção relacionados com a sua prevenção;
3) Impacto que as lombalgias têm no indivíduo, no modelo de cuidados de saúde em
particular, e nas organizações sociais em geral.
2.2. Dor lombar: conceitos e história natural
A dor lombar é uma experiência universal e não uma doença [21] e foi descrita como uma
desordem complexa de natureza multifactorial, com componentes neurofisiológicos, cognitivos e
emocionais [22].
Estima‐se que a dor lombar afecte cerca de 56% da população em geral [23], sendo uma
condição relativamente difícil de definir na sua etiologia específica, e que em apenas 5% a 10% dos
casos, a causa está bem determinada e somente em 50% das condições se consegue um diagnóstico
diferencial específico [24].
Estima‐se que cerca de 80% da população irá referir dor lombar num determinado momento
da sua vida (prevalência cumulativa ao longo da vida), e que em cada ano, 7% da população adulta
terá necessidade de consultar um médico devido aos sintomas relativos à região das costas [25].
Na maioria dos casos onde não há uma etiologia directamente conhecida, de natureza
orgânica ou física, fala‐se em lombalgia inespecífica ou lombalgia comum. Constitui a grande maioria
das situações referidas e o tema central deste estudo relacionado com as populações juvenis.
A dor lombar inespecífica, cuja etiologia fisiopatológica é desconhecida, não havendo um
diagnóstico absoluto e único responsável pelas queixas lombares [26‐28], pode ser definida como uma
dor na região inferior da coluna vertebral, entre a 12ª costela e as nádegas [29, 30]. Habitualmente
acompanhada de limitação de movimentos da coluna lombar, pode influenciar as actividades físicas e
4
a postura do indivíduo, e pode estar associada ou não, a dores irradiadas para a coxa e perna [12, 29, 31‐
35]
.
A lombalgia inespecífica é um problema comum na população adulta e está a tornar‐se um
sério problema de saúde entre os jovens/adolescentes. É um problema de saúde pública com impacto
no bem‐estar da população, com efeitos socio‐económicos (quer nos indíviduos e suas famílias quer
nas organizações socio‐profissionais) e que começa a manifestar‐se desde idades muito jovens [36].
A lombalgia inespecífica é uma desordem comum nos países desenvolvidos, afectando uma
parte considerável da população, tem uma origem multifactorial [29, 31‐33, 37‐41] e a população jovem
encontra‐se também predisposta ao aparecimento desta condição [21, 25, 31‐33, 42‐50]. Os valores de
prevalência da lombalgia nos sujeitos jovens, apontaram para valores que variaram entre os 6,8 % ‐
11/12% [43, 51‐53] e os 70%‐83% [54‐56]. Estes valores são muito díspares e encontram uma possível
justificação nas diferenças de metodologia de investigação seguidas pelos diferentes estudos.
Podemos salientar apenas, alguns dos factores mais relevantes que poderão explicar essa grande
disparidade e que procuramos caracterizar mais à frente:
‐ Desenho metodológico dos estudos: tipo de estudo, critérios de selecção, caracterização e
dimensão da amostra, faixa etária estudada, material e instrumentos de recolha dos dados (e.g.
questionários de auto‐resposta, entrevistas, registos clínicos, métodos de observação e exame cliníco)
e período temporal analisado;
‐ Definições operacionais de “dor lombar” utilizadas foram distintas entre os estudos;
‐ Tempo (duração) do estudo considerado; quer nos estudos retrospectivos, quer nos estudos
prospectivos com repercussões em prevalâncias trimestrais, semestrais ou anuais. Os conceitos de
ponto de prevalência presente também não foram uniformes.
Os estudos epidemiológicos são necessários para se compreender melhor a etiologia das
dores lombares, os factores de risco a elas associados e os efeitos que têm, como qualquer outro
problema de saúde, nas sociedades modernas e nos seus diferentes grupos sociais. Pensamos que a
análise e a compreensão dos factores de risco e a interpretação da sua inter‐relação, podem ajudar a
desenvolver programas de despiste precoce e de prevenção, melhor sucedidos.
No entanto, para se poderem realizar estudos comparativos entre diferentes grupos
populacionais em diferentes contextos e com idades também diferentes, é necessário encontrar um
consenso na operacionalização da variável Dor Lombar ou Lombalgia.
2.3. História natural da lombalgia em populações juvenis
Vários estudos desenvolvidos nos últimos 25 anos revelaram que as queixas músculo‐
esqueléticas são bastante comuns entre jovens e adolescentes, revelando um padrão de ocorrência já
semelhante ao do adulto em idade activa e apresentando um impacto negativo no bem‐estar fisico e
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emocional dessas populações. No entanto, a etiologia e os factores de risco associados às lombalgias
nos jovens, permanecem ainda por compreender na sua totalidade, apesar da vasta literatura
publicada nos últimos anos.
Deste modo, diversos autores concordam que a dor lombar é comum na população de
adultos e que se está a tornar num sério problema de saúde entre as crianças e adolescentes, havendo
uma elevada prevalência de lombalgia durante a idade escolar [6, 21, 25, 41, 49, 57‐59].
Desde os anos 80 do século XX que vários autores analisaram a prevalência e a incidência de
lombalgias em jovens (crianças e adolescentes). Diversos estudos publicados nesta época, sugeriram
que o estudo do fenómeno da lombalgia nas crianças e adolescentes, poderia ajudar a compreender
melhor a história natural (origem, evolução natural e factores de protecção) das queixas nos adultos [6,
60, 61]
.
Muitos estudos epidemiológicos foram publicados nos últimos 25 anos com a finalidade de
determinar a prevalência e/ou incidência da lombalgia, analisar a sua distribuição, o seu padrão de
ocorrência e avaliar o papel dos vários factores de risco associados ao seu aparecimento e evolução,
em populações juvenis [3, 4, 6, 41, 43, 45, 47, 51, 52, 54, 58, 61‐99], [25, 36, 41, 42, 46, 48, 53, 56, 88, 100‐138].
Apresentamos no Apendíce 1, um conjunto de tabelas que procura organizar e sintetizar a
informação publicada a nível internacional e nacional sobre esta temática e que analisaremos de
forma desenvolvida mais à frente.
Na população juvenil portuguesa, também foram realizados alguns estudos [31‐34, 139‐141], que
apesar de utilizarem metodologias diversas encontraram valores de prevalência anual de lombalgia
entre os 39% e os 51%, que estão dentro dos valores apontados pelos estudos internacionais.
Os primeiros estudos internacionais publicados têm cerca de 25 anos [61, 62], foram realizados
na Finlândia e no Reino Unido, envolvendo respectivamente a análise retrospectiva de 370 e 446
jovens com idades entre os 11 e os 17 anos. Os seus resultados mostraram que a lombalgia era um
“fenómeno” comum nas populações juvenis, afectando anualmente entre 17,3% e 19,7% dos jovens
dessas idades.
Grande parte dos estudos foram inicialmente efectuados nos países desenvolvidos (Europa
do Norte, Europa Central, Estados Unidos e Canadá), embora se possa encontrar mais recentemente
pesquisas realizadas em países africanos como a África do Sul [53], Moçambique [106], Tunísia [114], e
outros países como o Kuawiti [108, 109], Brasil [127, 142] e Irão[36].
Numa análise dos 82 estudos publicados (Apendíce 1), constatamos a seguinte distribuíção
por regiões e países:
‐ Europa do Norte: 43 estudos sendo a Dinamarca e a Finlândia os países com mais estudos
publicados (11 cada um) seguido do Reino Unido com 10;
‐ Europa Central (Suíça e Alemanha) – cinco estudos;
‐ Europa do Sul (França, Itália, Espanha, Portugal, Grécia) – 13 estudos sendo cinco em
Portugal
‐ América do Norte (Estados Unidos e Canadá) ‐ nove estudos
6
‐ Austrália – quatro estudos
‐ África (África do Sul, Moçambique e Túnisia) – Três estudos;
‐ Ásia e Médio Oriente – (Japão, Taiwan, Kuwaiti, Irão) – Quatro estudos;
‐ América do Sul – Um estudo (Brasil)
Numa análise sumária constatamos que quase três em cada quatro estudos (74,4% dos 82
estudos) foram feitos na Europa; aproximadamente 16% (13 estudos) ocorreram nos Estados Unidos,
Canadá e Austrália. Isto significa que praticamente nove em cada dez estudos foram realizados em
populações juvenis dos países ditos desenvolvidos (74 estudos em 82). Mais de metade dos estudos
(43 em 82 ou seja 52,4%) foram feitos nos países da Europa do Norte com a Dinamarca e a Finlândia
no topo da lista.
No entanto, podemos constatar que esta temática também já tem sido estudada em países
como Taiwan, Kuwaiti, Irão, Moçambique, Túnisia, África do Sul e Brasil, o que se pode considerar um
leque de países com raízes e contextos socio‐culturais distintos, para se poder fazer análises
comparativas a partir de realidades socio‐culturais distintas.
Do total dos 82 estudos analisados, apenas nove foram estudos longitudinais [4, 41, 47, 51, 73, 79, 82,
89, 113, 116, 122, 123, 143]
e todos eles realizados nos países desenvolvidos (Europa do Norte e Canadá). Todos
os outros, foram estudos transversais.
Nestes estudos verificou‐se uma grande variabilidade na dimensão das amostras estudadas e
nos valores de prevalência de dor lombar encontrados.
Entre os estudos com amostras de maiores dimensões destacamos sete estudos:
Um estudo envolvendo inquéritos postais a 62.677 jovens finlandeses e repetidos ao longo de
cada dois anos entre 1985 e 2001, questionando todas as ocorrências de dores na coluna lombar,
dorsal e cervical. Neste estudo foram registados valores de prevalência anual de lombalgia entre os 7%
e os 17%, sendo os valores de prevalência mais elevados nas raparigas e tendo aumentado com a
idade dos sujeitos (da década de 80 para a década de 90) [47].
Um outro estudo realizado no Japão, abrangendo 34.423 jovens entre os nove e os 15 anos
da Cidade de Niagata, apurou uma prevalência cumulativa ao longo da vida de 28,8% [132].
O terceiro estudo com uma amostra de maiores dimensões foi realizado na Finlândia (11.095
jovens entre os 12 a 18 anos) e encontrou uma prevalência anual de lombalgia de 26% [85].
Também no estudo de Bo Anderson et al, realizado na Dinamarca com 9.413 jovens (idade
média de 17,1 anos) se apurou uma prevalência cumulativa entre os 37% nos rapazes e os 43% nas
raparigas [120].
Nos estudos com amostras de dimensões mais alargadas registamos ainda os estudos feitos
na Europa do Sul:
a) Em Itália (Padova), com 7.542 alunos de 13 a 15 anos de idade e uma prevalência anual
de 20,5% [42].
7
b) em Espanha (Maiorca) com 7.361 jovens entre os 13 e os 15 anos, onde se refere uma
prevalência cumulativa entre os 50,9% nos rapazes e os 69,3% nas raparigas. Os autores
concluiem, que os valores de prevalência são semelhantes aos estudos realizados na
Europa do Norte e/ou com adultos [98].
Por último, no estudo longitudinal ao longo de oito anos envolvendo inicialmente 9.567
gémeos dinamarqueses e chegando ao final com uma amostra de 6.554 jovens entre os 12 e os 22
anos [123, 124] encontraram‐se valores de prevalência anual, que foram aumentando com a idade dos
12‐15 anos (16%) para os 16‐19 anos (40%) e ainda mais nos 20‐22 anos (50%). Este estudo
longitudinal, é uma das principais pesquisas que aponta para uma correlação positiva forte entre as
dores lombares na adolescência e as lombalgias na vida adulta, quer nos valores encontrados, quer no
padrão ou perfil de ocorrência. Estes autores são dos que mais têm estudado esta temática e
explicitam neste estudo, o facto de os jovens terem lombalgia ser um factor preditivo de risco para a
ocorrência de queixas lombares na vida adulta [123, 124].
Os estudos com amostras de menores dimensões, logo com uma validade externa
comprometida, abrangeram apenas entre 56 [25, 144] e os 88 sujeitos [94, 111‐113], procurando no entanto
analisar um conjunto de outras variáveis biomorfológicas e/ou psicossociais. Os valores de prevalência
anual de lombalgia foram na ordem dos 57%.
A faixa etária analisada pelos diferentes estudos em populações juvenis, sendo muito diversa,
apresenta uma tendência para ser mais frequente no intervalo entre os dez e os dezoito anos. Os
estudos que envolvem crianças mais novas a partir dos quatro anos [117] e cinco/seis anos [3, 63, 89, 93]
envolveram os pais como mediadores nas questões relacionadas com as dores nas costas o que
poderá colocar algumas limitações metodológicas discutidas mais à frente.
Apenas três estudos englobaram também jovens adultos até aos 20 anos [3], 22 anos [104] e 27
anos [86, 143].
A prevalência e a incidência de lombalgias nas populações juvenis mostram uma variação
grande, quer em termos de período temporal estudado, quer de valores absolutos e relativos
encontrados. Apesar disso há uma tendência maioritária para se analisar a prevalência anual, seguida
da prevalência cumulativa ao longo da vida e a do ponto de prevalência presente (neste aspecto o
período considerado também foi variável: de um a dois dias, a uma semana e a um mês).
Relativamente à prevalência anual de lombalgia encontrámos uma variação que vai entre os
6,8% em 176 jovens sul‐africanos dos 11 aos 14 anos [53], e os 82,6% do estudo com 123 adolescentes
franceses de 14 anos [54]. No entanto, qualquer destas amostras não é representativa, pelo que estes
valores extremos deverão ser lidos com o devido cuidado.
Entre as pesquisas que apresentaram valores de prevalência anual de dor lombar mais baixos,
destacamos o estudo finlandês envolvendo 689 jovens entre os dez e os 16 anos, provenientes de 43
escolas a nível nacional e numa amostragem por cluster representativa das diferentes regiões do país,
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com um valor de prevalência anual dos mais baixos que encontrámos ‐ 10,7% [43]. Um valor similar de
prevalência anual de 11% foi observado no estudo dinamarquês com 640 adolescentes de 14 anos [52].
Há diversos estudos que apontam para valores de prevalência anual entre os 17% e os 30%.
Destes destacamos, um dos primeiros a ser publicado com 17,3% [62], e o estudo finlandês com 370
jovens entre os 11 e os 17 anos com uma prevalência de 19,7% [61].
Devemos ainda referenciar os estudos envolvendo amostras mais significativas, como o que
avaliou 11.035 adolescentes finlandeses entre os 11 e os 18 anos e encontrou um valor de prevalência
anual de 26% [85], e outro que analisou 7.542 jovens italianos entre os 13 e os 15 anos, com um valor
anual de 20,5% [42]. Por último, um estudo também feito na Europa do Sul (Grécia), apontou uma
prevalência anual de 27,7% em 1.252 adolescentes entre os 12 e os 18 anos [115].
Entre os 30% e os 50% de prevalência anual de lombalgia, encontrámos também diversos
estudos feitos na Europa, Estados Unidos e Austrália [3, 6, 86, 101, 104, 117, 126] e ainda os que foram
realizados em Portugal [31‐33, 140, 141].
Dos primeiros destacam‐se o estudo feito na Dinamarca com 6.544 gémeos entre os nove e
os 22 anos, encontrando‐se um em cada três sujeitos com queixas no ano anterior ‐ 33% [143] e o
estudo holandês com 745 adolescentes de 12 e 13 anos, com uma prevalência anual mais elevada de
46,5% [101].
Estudos que referem mais de 50% de prevalência anual de lombalgias também são comuns [6,
51, 56, 69, 72, 82, 94, 113, 129]
. Os estudos de Balagué et al em 1988 [6, 69, 145] e Ebrall em 1994 [69] com amostras
de dimensões similares (615 e 610 sujeitos) e faixas etárias também semelhantes (12‐17 e 12‐19 anos)
realizados na Suíça e Austrália, encontraram uma prevalência anual de 51% e 57% respectivamente.
Mais recente é o estudo de Skoffer & Folsdspang (2008) com 546 adolescentes
dinamarqueses entre os 14 e os 17 anos e uma prevalência anual de 60,3% [56].
No que diz respeito à prevalência nos seis meses anteriores ao estudo, encontrámos cinco
[63, 65, 68, 97, 130]
estudos com prevalências semestrais que variaram entre os 12% em 1.503 sujeitos de 14
anos de Salminen et al (1992) e os 44,5% dos 5.999 jovens de 15 e 16 anos de Auvinen et al (2008).
Ambos os estudos foram realizados na Finlândia [65, 130].
Identificámos ainda quatro estudos relatando uma prevalência nos três meses anteriores ao
estudo e que apontam para valores entre os 23% e os 51,3% [56, 107, 127, 129].
Relativamente aos valores de prevalência cumulativa ao longo da vida, observámos diversos
estudos com valores que variaram entre os 21,1%, relativos a 370 jovens finlandeses com idades entre
os 11 e os 17 anos [61] e os 74% de adolescentes suíços entre os 12 e os 17 anos [72]. Dentro destes
valores, encontramos também os trabalhos realizados em Portugal, em que participámos como autor,
com resultados de 48,1% e 51,2% respectivamente [32, 33].
Devemos contudo, interpretar estes dados com relativo cuidado, porque foram todos eles
obtidos em estudos retrospectivos e transversais onde a memória tem um papel fundamental, pelo
que as conclusões deverão ser sempre relativizadas no que se relaciona com a prevalência cumulativa
ao longo da vida.
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Outro valor de prevalência encontrado em diversos estudos é o “ponto de prevalência
presente” que se refere à presença de dor lombar no momento do preenchimento dos questionários
e/ou nos dias/semanas anteriores. A definição de ponto de prevalência presente não é consensual
pelo que poderá limitar a comparação dos valores encontrados. Deste modo, apenas citaremos os
estudos que explicitam este período temporal como o dia do preenchimento e o dia anterior.
Os “pontos de prevalência presente” mais baixos foram encontrados nos seguintes estudos:
a) 5,3% no estudo dinamarquês com 1.389 jovens entre os 13 e os 16 anos [51, 82];
b) 6% no estudo com 6.554 gémeos dinamarqueses entre os nove e os 22 anos [124, 143]
c) 9,9% no estudo português de Oliveira et al, com 1.139 jovens da grande Lisboa entre
os dez e os 18 anos [33].
Nos estudos longitudinais envolvendo o seguimento de uma população por um período de
tempo mais ou menos alargado, é possível determinar a incidência da lombalgia (novos casos num
determinado período).
Estes estudos longitudinais englobam um período de acompanhamento que variou entre um
[4, 41, 79, 80]
ano , os oito anos [116] e os dez anos [89]. Estes estudos que implicam um envolvimento
temporal de meios e recursos mais dispendioso, foram realizados na Europa do Norte (Finlândia,
Dinamarca, Suécia, Reino Unido) ou no Canadá (um estudo).
O estudo longitudinal de maiores dimensões, foi publicado em 2003 por Jones et al
envolvendo o seguimento durante um ano, de 933 jovens ingleses entre os 11 e os 14 anos, dos 1.046
que iniciaram o estudo. Os valores de incidência anual de dor lombar, deste estudo efectuado no
Norte de Inglaterra, foram de 12,5% aos 12 anos e de 24,1% aos 15 anos [41].
Os valores de incidência anual de lombalgia referidos por Burton et al (1996), reportados num
estudo com 147 jovens ingleses seguidos ao longo de quatro anos, variaram entre 11,8% aos 12 anos e
os 21,5% aos 15 anos [73].
Os outros estudos longitudinais apontam para valores de incidência anual intermédios e
sempre inferiores a 20% (16,9 % a 19,4%) [51, 82, 116].
Os estudos sobre as lombalgias em jovens, feitos em países africanos (África do Sul,
Moçambique e Túnisia) foram todos transversais e reportaram valores semelhantes aos encontrados
nos países europeus e desenvolvidos [53, 106, 114].
Destacamos contudo, que foi o estudo sul‐africano de Puckree et al em 2004, com 176 jovens
da cidade de Natal entre os 11 e os 14 anos, que reportou a prevalência anual mais baixa (6,8%) de
todos os estudos publicados [53].
No estudo realizado em Moçambique por Prista et al (2004) que envolveu uma amostra
estratificada e aleatória de 204 alunos entre os 11 e os 16 anos, provenientes de escolas inseridas em
“meio urbano, rural e semi‐rural”, foi encontrada uma prevalência anual de 13,5% e uma prevalência
cumulativa ao longo da vida de 28% [106].
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Na pesquisa feita na Tunísia (622 alunos de cinco escolas de Monastir com idades entre os 11
e os 19 anos e com uma média de idades de 14 anos) por Bejia et al (2005), foram reportadas os
seguintes valores: ponto de prevalência presente (dor lombar na semana anterior) de 13%;
prevalência cumulativa de 28,4%; lombalgia crónica em 8% da amostra [114].
Também no Brasil (S.Paulo) foi realizada uma pesquisa por Zapata et al (2006) envolvendo
791 jovens entre os dez e os 18 anos (média de 14,2 anos), com uma prevalência de dores lombares
nos três meses anteriores de 23% [127].
Encontrámos quatro estudos publicados em países asiáticos (Japão, Taiwan, Irão e Kuwaiti). O
primeiro a ser realizado foi em Taiwan (2003), envolvendo uma amostra aleatória de 471 alunos de
quatro escolas e com uma média de idades de 16,7 anos. A prevalência semestral de lombalgia
referida foi de 37,2% [97].
Foi no estudo realizado no Kuwaiti, que foram encontrados os valores de prevalências de dor
lombar mais elevados, entre as pesquisas efectuadas em países asiáticos. Assim, para uma amostra
aleatória e estratificada de 400 jovens entre os dez e os 18 anos observou‐se uma prevalência
cumulativa aos dez anos de 31% que subiu aos 18 anos para 74%. A prevalência cumulativa do
lombalgia para a totalidade da amostra foi de 57,8% [108, 109].
Ainda significativo é o estudo feito no Norte do Irão – Manzadaran, com uma amostra
aleatória de grandes dimensões: 4.813 alunos entre os 11 e os 14 anos (média de 13,1 anos)
provenientes de escolas públicas e privadas de regiões urbanas e rurais. Neste estudo foram
reportados valores de prevalência anual de 17,4% e de ponto de prevalência presente de 15% [36].
O estudo japonês abrangendo 34.423 jovens, entre os nove e os 15 anos da cidade de
Niagata, apurou uma prevalência cumulativa ao longo da vida de 28,8% e um ponto de prevalência
presente de 10,2% [132] .
Em Portugal também foram feitos cinco estudos, todos eles transversais. O primeiro deles
realizado por Oliveira et al (1999) envolveu 1.139 adolescentes entre os dez e os 18 anos provenientes
de escolas de todos os concelhos da grande Lisboa e encontrou valores de prevalência semelhantes
aos estudos já referidos atrás nos países europeus. A prevalência anual foi de 39,2%, o ponto de
prevalência presente de 9,9% e a prevalência cumulativa ao longo da vida de 51,2%. Talvez o valor de
14,1% para a lombalgia crónica ou recorrente, entre esta população, tivesse sido o valor mais
significativo neste estudo [33].
Em estudos posteriores, Coelho et al e Silva et al, utilizando os mesmos instrumentos e a
mesma metodologia, mas com amostras mais reduzidas (208 jovens de Lisboa e 100 adolescentes da
ilha de S.Jorge nos Açores, respectivamente), encontraram valores semelhantes para a prevalência
anual: 39,4% em Lisboa e 51% nos habitantes da ilha de S.Jorge [32, 34].
Num estudo mais recente de Robalo et al (2007) e com uma amostra aleatória de maiores
dimensões, envolvendo 1.563 jovens, entre os 11 e os 17 anos do concelho de Setúbal, foi reportado
um valor de prevalência anual de lombalgias de 31,2% [141].
11
A grande maioria dos estudos referidos atrás utilizaram questionários de auto‐resposta
aplicados na população escolar e em amostras, na esmagadora maioria das vezes, escolhida por
conveniência (Apendíce 1). No entanto, houve estudos onde se aplicaram entrevistas estruturadas [61,
63, 88]
, outros que associaram aos questionários de auto‐resposta a realização de exames clinicos [3, 52, 61,
75, 78, 81, 95]
, exames físicos e/ou medidas antropométricas [25, 31, 34, 36, 42, 43, 56, 67, 71, 73, 77, 79, 82, 87, 89, 113‐116, 120,
126‐129, 137, 139].
Nos estudos longitudinais, foram aplicados quer questionários de auto‐resposta ao longo do
tempo, quer realizados testes físicos e/ou medições antropométricas nos diversos momentos [4, 41, 51, 73,
79, 82, 89, 111, 112, 116]
.
Houve um estudo longitudinal onde apenas foi aplicado um questionário de auto‐resposta
(respostas enviadas por correio de dois em dois anos ao longo de um período de seis anos), uma vez
que foi analisada uma amostra de grandes dimensões de 62.677 adolescentes finlandeses, entre os 12
e os 18 anos [47].
Encontrámos ainda estudos, em que para além de questionários de auto‐respostas e de
medidas físicas, foi calculado o peso da mochila que os alunos transportavam [93, 96, 101, 102, 110,
115, 126], foram aplicados questionários de saúde geral [55, 97, 104], questionários específicos [96],
questionários de natureza psicossocial [100] e uma escala de depressão [121].
Por último, houve estudos onde também foram aplicados questionários aos pais das crianças
e dos jovens mais novos [45, 94, 98, 107, 132, 146].
Relativamente à definição operacional do termo lombalgia ou dores nas costas também
encontrámos alguma diversidade. A grande maioria dos estudos questionam sobre o aparecimento de
dores exclusivamente na região lombar ou parte inferior das costas sem explicitar uma duração
mínima, enquanto que outros estudos explicitaram a duração mínima das dores nas costas referindo‐
se a um período temporal mínimo de 24 horas [33, 41, 96, 102, 121, 147], dois dias [86, 128] ou de uma semana [67,
74, 91, 116]
.
Em alguns destes estudos é mostrado um esquema do corpo humano onde é desenhada a
região anatómica considerada para reportar a presença de dores. Um conjunto de estudos questionam
igualmente por dores ao longo de toda a coluna [43, 47, 53, 61, 68, 76, 85, 97, 101, 110, 119, 120, 128], cabeça [68] e
ombros [47, 53, 85, 101], através da representação gráfica da figura humana.
No presente estudo, foi utilizada sempre a mesma definição de lombalgia: “todas as queixas
dolorosas existentes na região lombar (parte inferior das costas) que tenham tido pelo menos uma
duração de 24 horas. As dores nas costas poderão também te‐se espalhado para as nádegas e para as
pernas”.
Esta definição operacional de lombalgia já tinha sido utilizada em todos os estudos
portugueses que participámos [31‐34, 147] e foi semelhante à aplicada em alguns dos estudos já citados [13,
58, 66, 72, 73]
para se poder fazer análises comparativas. Acrescentámos à definição operacional de
“lombalgia, a duração mínima de 24 horas para evitar contabilizar as situações de dor lombar ocasional
com uma componente predominante de fadiga e/ou resultante de “posturas viciosas” que se resolviam
12
em poucas horas ou mesmo minutos. Posteriormente ao nosso primeiro estudo [33, 147], também
Watson et al [96, 102] e Diepenmaat et al [121] explicitaram uma duração mínima de 24 horas com queixas
lombares, para considerarem ter havido lombalgia.
2.4 Factores de risco associados à dor lombar na população juvenil
Como é amplamente reconhecido a lombalgia é a expressão de um cruzamento e
interdependência de factores de risco que ultrapassam largamente os domínios meramente
anatómicos, mecânicos ou físicos.
Para se compreender este fenómeno é necessário abordar esta realidade nas suas diversas
dimensões: anatómica/fisiológica, biomecânica, psicossocial e sociocultural.
Excluímos deste conjunto de razões, os factores de risco de natureza “patológica”, que
pressupõem afecções ou doenças diversas por ultrapassarem o âmbito do presente estudo.
Por outro lado, não é de mais afirmarmos, que a ocorrência de lombalgias é influenciada por
uma multiplicidade de factores que conjugados entre si, ajudam a explicar a ocorrência e a evolução
do “fenómeno”, pelo que os factores devem ser compreendidos na sua dinâmica de inter‐relação e
não isoladamente cada um por si.
Alguns autores identificaram e classificaram esses factores como “intrínsecos” e “extrínsecos”
ao indivíduo [148] e propõem um modelo de análise multifactorial da etiologia das lesões e disfunções
tendo em conta a interdependência desses factores (Quadro 1).
Embora esse modelo tenha sido originalmente aplicado às lesões resultantes da prática
desportiva, ele poder‐se‐á adaptar noutras situações relacionadas com disfunções do sistema
músculo‐esquelético.
Um factor de risco pode estar associado ao padrão de ocorrência da dor lombar, em qualquer
idade e em qualquer grupo populacional, mas não se pode ter a certeza se este é ou não a causa
determinante do problema. A extensa evidência epidemiológica realizada neste âmbito indica que não
existe uma única causa para a dor lombar inespecífica, mas sim uma interacção entre factores de risco
e factores de protecção, que podem gerar o aparecimento ou agravamento dos sintomas nuns casos, e
o alívio ou ausência de sintomas noutros casos.
Sendo assim, o risco de desenvolver dor lombar não‐específica parece ser multifactorial, mas
as associações da maioria dos factores de risco a este problema de saúde são ainda pouco claras, não
totalmente compreendidas e com resultados não consensuais na literatura publicada.
No quadro 1 estão listados os principais factores de risco que têm sido associados à dor
lombar inespecífica e que procuraremos desenvolver em seguida.
13
Quadro 1 ‐ Factores de risco de lombalgia nas crianças e adolescentes
A. Factores de Risco Intrínseco B. Factores de Risco Extrínseco
1.Dimensão BioMorfológica / História passada 1. Dimensão Ocupacional/Ambiental
Idade, Estadio maturacional, Género, Raça Estilos de vida com ausência de prática de
Altura/Massa Corporal/Indíce de massa actividade física regular e Hábitos de
corporal, Composição corporal, Dimensões sedentarismo
corporais
História anterior de lombalgia, História Prática intensiva precoce e “agressiva”, de certos
familiar/Factores genéticos métodos de treino desportivo e físico de algumas
Lesões/traumatismo(s) prévio(s) modalidades
2. Dimensão Funcional Condições relacionadas com o equipamento e
Mobilidade da coluna vertebral, Flexibilidade com os locais de prática do estudo, locais dos
muscular, Força e coordenação muscular, tempos livres e dos “jogos”
Resistência/endurance
Postura / Hábitos Posturais Condições relacionados com o mobiliário (e.g.
secretárias na sala de aula) e/ou com o
3. Dimensão Psicossocial transporte de cargas externas (e.g. mochilas)
Estilos de vida e níveis de actividade física
Factores psicológicos: Ansiedade/Depressão, Sobrecarga funcional
Motivação, Stress, Autoconceito, “Locus de
Controle”
Hábitos tabágicos /Hábitos alimentares
Factores sociais e culturais
Na nossa abordagem realçaremos os principais factores de risco que os diversos estudos
publicados associam à ocorrência de lombalgia nas populações juvenis, apesar de não haver um
consenso absoluto relativamente à maioria desses factores.
2.4.1. Factores de Risco Intrínseco – Dimensão Biomorfológica
a) Idade e “período de crescimento acelerado/Idade Maturacional e lombalgia inespecífica
A prevalência e incidência da dor lombar nos adolescentes aumenta com a idade [39]. A idade
cronológica apresenta uma relação positiva com a ocorrência de lombalgia em diferentes estudos
internacionais [3, 6, 21, 36, 39, 41, 45, 47, 49, 58, 59, 61‐63, 65, 69, 73‐75, 77, 84, 85, 87‐91, 96, 104, 105, 107‐109, 149] e nacionais [33].
É durante a adolescência, que para muitos autores, aumenta significativamente a prevalência
de dores lombares, nomeadamente entre os 12 e os 14 anos de idade [21, 52, 75, 150‐152].
Outros estudos apontaram a idade de 15 anos, como aquela em que a lombalgia aparece com
uma frequência e um padrão de ocorrência similar ao dos adultos jovens [3, 33, 41, 58, 73, 78].
14
Olsen et al (1992) e Jones et al (2003) encontraram um aumento da prevalência de lombalgia
com a idade, em que os sujeitos com 15 anos, apresentaram aproximadamente uma prevalência duas
vezes superior à encontrada entre os jovens de 12 anos [41, 58].
O estudo realizado por Taimela et al, a nível nacional (Finlândia) envolveu cerca de 1.171
crianças e adolescentes com idades entre os sete e os 16 anos de escolas públicas, distribuídas em
amostras estratificadas representativas das diferentes classes socio‐económicas e das diferentes
regiões do país. A prevalência anual de lombalgia foi de 1% nas crianças de sete anos, de 6% ao dez
anos e de 18% entre os 14 e 16 anos. Estes resultados confirmaram a evidência de que a lombalgia
constituiu uma queixa comum nos adolescentes e com tendência a aumentar com a idade. Parte
dessas queixas deixaram de ser episódicas e tornaram‐se recorrentes ou crónicas. O número de
episódios e a severidade da lombalgia também aumentou com a idade [45].
Mas importa referir, que a idade cronológica não apresenta uma relação linear com o estadio
maturacional. Em adolescentes com a mesma idade cronológica podem existir um conjunto grande de
diferenças biomorfológicas entre eles, como a altura, a massa corporal, o indíce de massa corporal e a
composição corporal, a velocidade de crescimento e “pico desse crescimento”, entre outras, que
traduzem etapas diferentes do processo de maturação biológica [153, 154]. Esta diversidade maturacional
é ampliada quando consideramos o género dos sujeitos, acontecendo uma maturação biológica mais
precoce nas raparigas em relação aos rapazes, particularmente no período de intenso e rápido
crescimento da adolescência (adolescent growth spurt) [155].
A diversidade maturacional é assim significativa, e os diferentes parâmetros têm ritmos de
crescimento e de maturação neurobiológica individuais, únicos e determinados pela interacção entre
factores genéticos e factores ambientais.
Por exemplo, nos rapazes o aumento da massa muscular, da densidade mineral óssea e da
força muscular (por esta sequência) segue‐se sempre ao pico da velocidade de crescimento em altura,
enquanto que nas nas raparigas a menarca é coincidente com o pico de aumento da massa óssea
seguindo‐se o pico de velocidade de crescimento em altura e o pico de velocidade do aumento da
massa corporal, por esta ordem [153].
A duração total desse processo maturacional também é muito variada, podendo por exemplo,
na rapariga todos os eventos relacionados com a puberdade, demorar entre 18 meses a cinco anos.
Esta realidade ainda é mais complexa, por parecer que não existe uma relação entre o início da
puberdade e a duração da passagem por todas as fases da adolescência, até se atingir a maturidade
biológica [153, 154].
Assim, podemos ter vários jovens exactamente com a mesma idade cronológica mas com
níveis maturacionais muito distintos. Um dos indicadores mais utilizados para caracterizar o estadio
maturacional é a idade cronológica média do período de crescimento mais acelerado (“pico de
velocidade do crescimento em altura”) que varia com o género, sendo mais baixa nas raparigas.
Nos estudos clássicos de Tanner, as raparigas apresentavam uma idade média no pico de
crescimento (12,4 0,88 anos) inferior à dos rapazes (14,06 0,92 anos) [156, 157]. Uma hipótese para
15
esta diferença poderá estar relacionada com uma maior concentração da hormona testosterona nos
rapazes, directamente envolvida no crescimento dos corpos vertebrais implicando um processo de
crescimento vertebral mais rápido, embora cronologicamente mais tardio, relativamente ao que
acontece nas raparigas.
Em todos os estudos analisados, com a excepção de duas pesquisas, a associação entre a
ocorrência de lombalgias e a idade dos jovens adolescentes foi feita exclusivamente com o parâmetro
idade cronológica. A principal razão compreende‐se, em virtude da grande maioria dos estudos ser do
tipo transversal e retrospectivo, logo de natureza estática e limitados à partida para integrarem e
analisarem variáveis dinâmicas como o pico de velocidade de crescimento em altura e as variações
antropométricas e físicas que caracterizam o período de crescimento e se traduzem no perfil
maturacional.
No estudo de Feldman et al, considerou‐se que o “crescimento acelerado”, numa amostra de
de 502 adolescentes canadianos de 14 anos, aumentou em três vezes o risco de ocorrência dor
lombar. Este indicador foi obtido através das variações da componente “altura em pé”, medida três
vezes de seis em seis meses e foi considerado existir “crescimento acelerado” nos casos em que houve
um aumento semestral de pelo menos cinco centímetros ou mais, na altura em pé dos sujeitos,
independentemente do género [4].
Poussa et al mediram anualmente, a altura em pé e a altura sentado de 430 alunos
finlandeses, ao longo de quatro anos (entre os 11 e os 14 anos) e verificaram que o crescimento
acelerado em altura estava associado a um maior risco de ocorrência de dor lombar [116]. No entanto,
não explicitaram os critérios utilizados para definir o que consideravam como “crescimento
acelerado”.
Apenas nestes dois estudos se procurou compreender o efeito da variável “estadio
maturacional” na história de dor lombar, nos jovens em fase de crescimento. O período de
crescimento rápido constituiu, assim, um factor de risco predisponente da ocorrência de lombalgia nos
adolescentes [4, 116].
Alguns autores afirmaram que o ritmo assíncrono entre o crescimento esquelético vertebral e
o crescimento das estruturas músculo‐tendinosas e aponevróticas, originam situações de “stress” e
retracções, que seriam predisponentes da lombalgia [4, 62, 116, 151, 158‐160].
No entanto, importa referir que apenas em estudos longitudinais que analisem uma
população juvenil na fase de crescimento mais acelerado, será possível analisar esta variável, como
apenas fizeram Feldman et al [4] e indirectamente Poussa et al [116], embora com metodologias
diferentes.
Neste contexto, procurámos no nosso estudo explorar a relação entre a história de dor
lombar e o estadio maturacional dos adolescentes. Neste sentido procuramos determinar o desvio
maturacional em relação ao pico de crescimento da velocidade em altura (PVA), como descreveremos
na metodologia e que nos pareceu ser uma forma mais credível de caracterizar esta variável.
16
b) Género e lombalgia inespecífica
A influência do género na prevalência de lombalgia em jovens não é consensual. Muitos são
os estudos que apontaram para uma maior prevalência nas raparigas adolescentes [3, 6, 33, 42, 45, 47, 51, 53‐55,
61, 63, 65, 68, 82, 84, 85, 87, 96, 98, 101, 102, 104, 108‐110, 115, 119, 121, 126, 127]
.
Desde os primeiros estudos [6, 61] até aos mais actuais [42], passando por estudos em países tão
diferentes como Finlândia, Dinamarca, Suíça, Alemanha, Holanda, Reino Unido, Estados Unidos,
Austrália, França, Itália, Grécia, Espanha, Portugal, Brasil, Kuwaiti, África do Sul, encontrámos o género
feminino associado a valores de prevalência de dor lombar mais elevados.
Uma possível explicação para este dado pode estar associado com uma maturidade e o início
da puberdade mais precoce nas raparigas [161] e com a tendência que os rapazes apresentam para
negar ou omitir os sintomas, por se preocuparem menos com os mesmos [65].
Num estudo a nível nacional (Finlândia) já citado atrás, não se encontraram diferenças
significativas na prevalência anual de lombalgia entre os géneros, mostrando no entanto as raparigas,
uma maior tendência para os casos de lombalgias recorrentes (33% nas raparigas para 26% nos
rapazes) sendo mais significativa essa diferença com o aumento da idade [45].
Outros estudos não encontraram diferenças significativas entre géneros [4, 31, 36, 41, 53, 56, 58, 62, 67,
69, 71, 74, 77, 79, 81, 86, 89‐95, 100, 105, 106, 112, 114, 116, 117, 120, 122, 128‐130, 137, 138, 146, 162, 163]
e abrangeram países como
Finlândia, Islândia, Dinamarca, Noruega, Suécia, Alemanha, Bélgica, Reino Unido, Estados Unidos,
Itália, Portugal, Túnisia, Moçambique, África do Sul, Irão, Japão.
Os estudos que apontam o género masculino como tendo uma maior prevalência de
lombalgia são em muito menor número e foram realizados no Reino Unido atráves de pesquisas
longitudinais [73, 164, 165]. Este resultado pode dever‐se ao facto de os rapazes terem maior exposição do
que as raparigas, a desportos de elevada exigência física, que por vezes se tornam potencialmente de
maior risco (desportos de competição).
Um estudo mais recente parece indicar que o género, por si só, parece não ser um factor de
risco para a ocorrência de lombalgia em jovens [135], apesar de se encontrarem diversos estudos que
apontam valores de prevalência mais elevados nas raparigas.
Os resultados de todos estes estudos estão naturalmente dependentes das metodologias
aplicadas, das idades, do tipo das populações avaliadas e sobretudo da definição de lombalgia usada
em cada pesquisa. O conceito de “lombalgia” e a forma como ele é explícito e definido
operacionalmente tem grande importância, para que se possam fazer comparações entre os
resultados dos diferentes estudos.
Assim, é necessário algum cuidado quando se pretende tirar conclusões e compará‐las, uma
vez que nem todos os investigadores usaram a mesma definição de “lombalgia”, de “cronicidade” ou
de “incapacidade” [166].
17
c) Raça e lombalgia inespecífica
O primeiro estudo a analisar esta variável, foi o de Olsen et al em 1992, envolvendo 1242
jovens americanos de uma zona urbana com idades entre os 11 e os 17 anos (média de13,6 anos). Este
estudo registou uma prevalência de dor lombar de 30,4% e observou uma única diferença racial: os
adolescentes com 15 anos de idade, de raça negra apresentaram maior prevalência de dor lombar do
que os jovens de raça caucasiana com a mesma idade (47% vs 31%) [58].
Num estudo realizado com 204 jovens moçambicanos da zona de Maputo, com idades entre
os 11 e os 16 anos, encontrou‐se uma prevalência anual de dor lombar de 13,5% e uma prevalência
cumulativa de 28% em jovens de raça negra [106]. Os autores salientaram que os resultados obtidos
evidenciaram resultados semelhantes aos dos estudos feitos em países ocidentais com jovens de raça
caucasiana.
No continente africano, a menor prevalência anual de dor lombar (6,8%), foi apresentada
num estudo com 176 jovens sul‐africanos com idades entre os 11 e os 14 anos [53]. Já no estudo
realizado na Túnisia (622 jovens com 14,2 anos de idade média) a prevalência cumulativa de lombalgia
foi de 28,4% [114] .
Numa revisão sistemática de estudos publicados no âmbito da prevalência de dor lombar em
diferentes regiões africanas, refere‐se que existe uma diferença miníma nos dados de prevalência de
dor lombar nos africanos, quando se comparam as populações africanas com as dos países
desenvolvidos. Desta forma a média do ponto de prevalência presente de lombalgia nos adolescentes
e adultos africanos era respectivamente de 12% e 32%, assemelhando‐se aos valores de prevalência
encontrados nos países ocidentais para os adolescentes (12%) e adultos (33%) [167].
Também os valores de prevalência anual de dor lombar feito em diversos estudos com
populações africanas ‐ 14 % a 72% ‐ estavam muito próximos dos encontrados nas populações dos
países desenvolvidos ‐ 20% a 62% ‐. Esta situação poderá ser explicada pelos avanços tecnológicos e
industriais que se têm verificado na última década em algumas cidades de África [167].
Os estudos feitos em populações islâmicas revelaram valores de prevalência semelhantes aos
já referidos para outras populações: prevalência anual de lombalgia de 17,4% entre 4.813 estudantes
iranianos, de áreas urbanas e rurais e com uma média de 13,1 anos de idade [36]; 57,8% de prevalência
cumulativa de dor lombar, encontrada em 400 jovens entre os dez e os 18 anos, da cidade do Kuwaiti
[108, 109]
.
Também em populações asiáticas se encontraram valores semelhantes em termos de
prevalência de dor lombar: em Taiwan registou‐se uma prevalência semestral de 37% em 471 alunos
de quatro escolas (16,7 anos de idade média) [97]; Num estudo efectuado no Japão (Niagata City) e
envolvendo uma amostra de grandes dimensões (34.423 jovens entre os nove e os 15anos) foi
encontrado um ponto de prevalência presente de 10,2% e uma prevalência cumulativa de 28,8% [132].
18
Apesar de haver um predomínio de estudos feitos nos países ocidentais com a raça
caucasiana, os estudos já publicados envolvendo jovens de outras raças e culturas parecem apontar
para valores e padrões de ocorrência de lombalgia inespecífica, semelhantes aos que encontrámos nos
países ditos desenvolvidos e/ou nas sociedades ocidentais.
d) História anterior de lombalgia inespecífica
Um dos factores de risco determinante de dor lombar no futuro, é a existência de história
anterior de dor lombar, estimando‐se que indivíduos com história prévia de dor lombar têm o dobro [2]
e três ou quatro vez maior probabilidade de desenvolver novamente o mesmo problema [168]. Neste
sentido, apontavam também os resultados de Papageorgiou et al, onde apontaram a existência do
dobro da probabilidade de ocorrerem novos episódios de lombalgia em sujeitos com história anterior
de lombalgia, em comparação com os sujeitos que não relataram dor lombar no passado [2, 169].
São vários os estudos que invocam, como um dos factores preditivos de dor lombar o facto de
haver história anterior de queixas lombares [3, 78, 82, 112, 113, 123, 128], pelo que ganha uma importância
adicional conhecer os factores de risco associados ao aparecimento e/ou agravamento dos primeiros
sintomas nos jovens, para se poderem implementar condutas e estratégias de prevenção.
e) História familiar de lombalgia inespecífica
A história de lombalgia na família (pais) e a forma como ela é vivida nesse meio é apontado
como um factor que está significativamente associado ao aumento da prevalência de lombalgia “não
específica” nos jovens [42, 57, 59, 61, 66, 68, 72, 81, 82, 114], apesar de a maioria das dores lombares serem
benignas e deverem ser tratadas como tal [59, 73]. Tal associação traduz uma natural interacção entre o
papel de factores genéticos e a influência dos factores psicossociais envolventes (meio socio‐familiar e
estilos de vida).
Num dos primeiros estudos realizados em jovens finlandeses e já aqui citado várias vezes [61],
foi revelado que crianças com pelo menos um parente familiar com experiência anterior de dor
lombar, apresentavam o dobro da probabilidade de também apresentarem lombalgias.
Para a mesma tendência, apontaram Balagué et al (1994 e 1995) através de uma associação
significativa entre a história de dor lombar dos pais e a ocorrência da mesma sintomatologia nos seus
filhos, mostrando que 14% das crianças apresentavam dor lombar e tinham pais “saudáveis”, 21% de
crianças “sofredoras” tinha um dos pais que recebera tratamento para a dor lombar, subindo este
valor para 24% quando ambos os pais também já tinham feito tratamento para a dor lombar [66, 72].
19
20
antropométrica associada à dor lombar em 446 jovens entre os 13 e os 16 anos [62]. O estudo de
Nissinen et al reportava uma associação significativa da dor lombar em 859 jovens finlandeses entre os
12 e os 14 anos, com a altura sentado e com a assimetria do tronco, sobretudo nos rapazes em idade
pubertária [71].
Mais relevantes são os dados de alguns estudos longitudinais sobre esta temática. Feldman et
al, num estudo longitudinal ao longo de um ano, com três medições feitas a 502 alunos canadianos de
14 anos, concluiram que o “crescimento rápido” característico do salto pubertário nos jovens tinha
sido um factor de risco associado a uma maior frequência de dores lombares [4, 79].
Poussa et al num estudo longitudinal, envolvendo um follow‐up de 430 jovens finlandeses ao
longo de oito anos apontavam o rápido crescimento em altura como um dos factores de risco mais
significativamente associado às lombalgias em jovens [116].
No mesmo ano, Wedderkopp et al num estudo envolvendo 406 raparigas entre os oito e os
dez anos e os 14 e os 16 anos de idade, afirmavam que o “início e o meio da puberdade nas raparigas
parecia estar associado ao aumento das dores nas costas” [119].
Também Kovacs et al, num estudo alargado com 7.361 alunos espanhois de 13 a 15 anos de
idade, de Palma de Maiorca, reportaram as dismetrias dos membros inferiores e a presença de
escoliose como factores de risco associados às queixas lombares, sobretudo nas raparigas [98].
No estudo mais recente de Perry et al, identificava‐se o perimetro torácico em raparigas
australianas (maior largura do peito) como factor de risco associado à lombalgia [137] .
A associação de variáveis antropométricas (massa corporal, altura, IMC) com a ocorrência de
lombalgia nos jovens é influenciada por factores de natureza genética, fisiológica (metabólica,
hormonal, nutricional) e ambiental, o que interfere na constituição e crescimento osteo‐articular e
músculo‐esquelético.
Talvez por isso, os resultados das investigações que envolvem medições antropométricas
variem muito de acordo com a idade cronológica e estadio maturacional dos indivíduos estudados
[87], para além da diversidade dos aspectos metodológicos dos diferentes estudos.
A obesidade é um dos factores associados ao estilo de vida de alguns sujeitos que referem
dor lombar. Alguns autores associam o excesso de massa corporal à ocorrência de dor lombar. Sheir‐
Neiss et al realizaram um estudo envolvendo 1.126 estudantes com idades entre os 12 e os 18 anos de
escolas públicas e privadas e apontaram o elevado IMC como factor de risco associado à dor lombar,
tal como as cargas elevadas transportadas nas mochilas escolares. Este estudo reportava ainda uma
maior prevalência nas raparigas e nos sujeitos com baixos indíces de saúde geral [55].
O estudo longitudinal de três anos de Sjolie et al, que seguiu 88 jovens noruegueses com
idades entre os 14 e os 16 anos, também reportava o elevado IMC como factor de risco associado à
dor lombar, a par de outros factores como a história anterior de lombalgia, o tempo prolongado na
posição de sentado e a reduzida flexibilidade dos músculo da anca/coxa [113].
Há também um estudo português que apontava igualmente o IMC elevado, como factor de
risco associado à dor lombar reportada em 208 jovens de 11 a 15 anos [31].
21
Fanuele et al salientaram que os indíviduos obesos sofredores de dor na coluna vertebral
apresentaram níveis de saúde inferiores, e que estes tiveram sintomas mais severos do que os
indivíduos não‐obesos também com experiência de dor nas costas. Deste modo, concluíram que
valores mais elevados no índice de massa corporal (IMC) estavam significativamente associados a
níveis mais baixos de estado de saúde e a maior severidade das dores de costas [171].
De acordo com o estudo de Leboeuf‐Y et al onde se procurava analisar a associação entre a
obesidade e a dor lombar, salientou‐se que a obesidade foi um dos factores de risco da ocorrência de
dor lombar [172]. Estes autores afirmaram que, em muitos estudos epidemiológicos, se verificou uma
associação positiva entre a obesidade e a dor lombar inespecífica, tendo colocado duas hipóteses:
a) a massa corporal excessiva pode ter efeitos na postura e na biomecânica da coluna
vertebral
b) a obesidade por si só não influencia a ocorrência de dor lombar, mas quando associada a
um estilo de vida sedentário poderia causar a sintomatologia lombar.
Este estudo que englobava uma amostra de 29.424 sujeitos com idades compreendidas entre
os 12 e 41 anos, concluíu que “existe uma relação causal entre a obesidade e estilos de vida
sedentários com a história de dor lombar”, sobretudo como um factor de risco na instalação de
processos crónicos das dores lombares.
Existem estudos onde não se encontrou nenhuma associação significativa entre a obesidade e
a lombalgia [36, 41]. No entanto a existência de um índice de massa corporal superior a 25 Kg/m2 foi
considerado por Balagué et al [39] e Harreby et al [52] como um factor proeminente na ocorrência da dor
lombar.
Leboeuf‐Y [173] realizou numa revisão sistemática, a análise de 65 estudos sobre a prevalência
de dor lombar e a obesidade (estudos compreendidos entre os anos 1965 e 1997), tendo concluído
que 32% desses estudos (21/65) apresentaram uma associação significativamente positiva entre a
ocorrência de dor lombar e a obesidade. No entanto, devido à falta de evidência, a variável massa
corporal foi considerada um possível, fraco indicador de risco para o desenvolvimento do padrão de
lombalgia. Leboeuf‐Y afirmou não existirem bases suficientes para determinar qual a relação causal
existente entre a dor lombar inespecífica e o aumento da massa corporal [173].
Outros estudos não encontraram associações significativas entre os parâmetros
antropométricos e a prevalência de dor lombar em populações jovens [42, 62, 173].
b) Parâmetros físicos como mobilidade, flexibilidade, força muscular e lombalgia
inespecífica
À semelhança dos factores anteriores, também aqui nas dimensões mais funcionais, não
existe um consenso sobre a sua influência na história de dor lombar em jovens.
A associação entre a presença de dor lombar nos jovens e algumas componentes funcionais
(mobilidade da coluna e da anca, flexibilidade e força muscular dos músculos do tronco e anca)
22
mostraram‐se significativas, em alguns estudos analisados na revisão sistemática realizada por Balagué
et al [39].
Nos estudos de Mierau et al, envolvendo 402 alunos canadianos com idades entre os seis e os
18 anos, a prevalência semestral de dor lombar afectou 26% da amostra e a intensidade da dor
reportada foi significativamente mais intensa nos jovens com menor flexibilidade dos extensores da
anca [63].
Apenas um estudo associou a retracção dos flexores da anca (psoas‐ilíaco) ao aparecimento
mais frequente de lombalgia em jovens [67], embora Fairbank et al associassem a lombalgia com
retracções ou encurtamentos de vários músculos do membro inferior [62, 174].
Salminen et al num estudo mais completo, mas com uma amostra muito reduzida, em que
compararam 38 adolescentes de 15 anos de idade com dor lombar com outros 38 adolescentes da
mesma idade e sem qualquer sintomatologia, constataram uma diminuição da extensão na coluna
lombar, um aumento da flexão do coluna lombar e uma diminuição da flexibilidade dos músculos
posteriores da coxa, no grupo de adolescentes que apresentava lombalgia. A resistência muscular dos
músculos abdominais e extensores do tronco, também foi significativamente inferior nos adolescentes
que reportavam dor lombar, particularmente nos sujeitos com dores persistentes e/ou recorrentes [64].
No mesmo sentido e num estudo com as mesmas características metodológicas do anterior,
Jones et al compararam 28 jovens com dor lombar não especifica e recorrente com 28 jovens sem
história de lombalgias (grupo de controle) com idade média de 14,9 anos. Os autores concluiram que
uma menor mobilidade da anca e da coluna lombar (planos sagital e frontal) e uma menor resistência
muscular da musculatura do tronco (abdominais) eram factores de risco significativamente associados
às lombalgias inespecíficas mas recorrentes em jovens. Os sujeitos sintomáticos apresentaram uma
redução significativa da mobilidade da coluna vertebral e da resistência muscular (endurance) dos
músculos do tronco em comparação com o grupo não‐sintomático, pelo que os autores sugeriram que
a endurance dos músculos do tronco, poderia constituir uma forma de prevenir a dor lombar não‐
específica na vida adulta [144].
Em sentido oposto, Newcomer et al analisando a força isométrica dos músculos do tronco em
98 alunos americanos com idades entre os dez e os 19 anos e numa prevalência anual de 35%,
afirmaram haver um aumento significativo da força dos flexores do tronco nos jovens que reportavam
dor lombar [77].
Estas ideias são contrariadas por Balagué et al, que mediram os perfis antropométricos e
índices de força da musculatura do tronco , através de testes isocinéticos, de 117 jovens entre os dez e
os 16 anos e concluíram que o aparecimento de lombalgia “não específica” não teve uma associação
significativa com esses perfis e índices [152]. Mais recentemente Balagué e colegas confirmaram a
inexistência de associação significativa entre a dor lombar nos adolescentes e a força da musculatura
do tronco, analisando 95 adolescentes suíços com 14 anos de idade média [175] .
Mikkelsson et al realizaram um estudo envolvendo cerca de 1.637 crianças finlandesas entre
os dez e os 12 anos, sobre a prevalência da hipermobilidade articular, medida pela Escala de
23
Breighton, e a sua associação com dores de natureza músculo‐esquelética. Este estudo mostrou que
apesar da hipermobilidade e da dor musculo‐esquelética serem fenómenos comuns nos pré‐
adolescentes, a hipermobilidade parece não ser um factor que contribua directamente para as queixas
músculo‐esqueléticas. A incapacidade causada pelas queixas músculo‐esqueléticas não esteve
associada com os valores mais altos de hipermobilidade vertebral [176] .
A hipermobilidade aparece como factor de risco, sobretudo nos jovens atletas, ainda em fase
de crescimento e que repetem exaustivamente determinados gestos com a finalidade de aumentarem
mais a mobilidade vertebral e melhorarem a prestação motora (p.ex. as ginastas) [162] .
Jacchia et al apontaram também para a importância que as alterações posturais têm na
dinâmica vertebral sobretudo nos momentos de “crise lombar“ e de intenso e rápido crescimento [177].
Por outro lado, Feldman et al num estudo longitudinal com a duração de um ano, que
envolveu 502 adolescentes canadianos (13,4 anos de idade média) depararam‐se com determinados
factores de risco associados ao aparecimento de dor lombar como, o rápido crescimento e a
diminuição da flexibilidade do quadricípete femoral e dos músculos posteriores da coxa, não tendo
sido encontrado qualquer associação significativa entre a diminuição da força dos músculos
abdominais e a ocorrência de dor lombar. Os autores perante os resultados obtidos, colocaram a
hipótese que o rápido crescimento verificado nos adolescentes pudesse estar associado a mudanças
posturais e estruturais (por exemplo, a diminuição da flexibilidade muscular) e estas,
consequentemente, relacionadas com a dor músculo‐esquelética [4].
O estudo australiano de Perry et al, com 1.608 jovens (idade média de 14,1 anos) encontrou
resultados semelhantes, que também associavam de forma significativa o indicador “menor
flexibilidade dos músculos posteriores da coxa” à ocorrência de dor lombar [137].
No entanto, existem outros autores como Burton et al [73] e Harreby et al [82] que não
encontraram qualquer associação significativa entre a dor lombar e a mobilidade da coluna lombar,
quer para flexão quer para extensão, nem com a flexibilidade dos músculos posteriores da coxa.
A lombalgia inespecífica, tendo uma etiologia multifactorial, exige que estas diferentes
componentes funcionais (mobilidade, força, resistência muscular, postura) não sejam analisadas
isoladamente, mas através da sua interacção. A força muscular parece adoptar um papel importante
nos jovens com dores recorrentes e/ou crónicas, particularmente quando associada a outros factores
predisponentes, como as alterações posturais, a mobilidade vertebral ou a flexibilidade muscular.
Assim, persistirá sempre a questão: serão as alterações dos padrões de força muscular e de
mobilidade do tronco observados em alguns estudos que originam a dor lombar ? ou será esta que
mantendo‐se e/ou tendo períodos de recidiva é que origina estratégias de compensação anti‐álgica
e/ou de defesa, justificando os padrões descritos ?
Salminen et al, num dos primeiros estudos avaliando 370 adolescentes finlandeses com
idades entre os 11 e os 17 anos, afirmaram que os jovens que apresentavam hiperlordose, isolada ou
associada a cifose dorsal e com fraqueza dos músculos abdominais e/ou diminuição da flexibilidade
dos músculos posteriores da coxa, queixavam‐se mais frequentemente de dor lombar. No entanto,
24
realçavam a ideia de qualquer um destes componentes funcionais isolados não se revelavam, por si só,
como um factor de risco significativamente associado à ocorrência de lombalgia [61].
Salminen et al [49] e Kujala et al [49, 67] não encontraram associações entre este tipo de
parâmetros funcionais e a ocorrência de dor lombar. Salminen et al colocaram a possibilidade de estas
alterações do desempenho muscular, da mobilidade articular e das alterações posturais possam ser
consequências da dor e não a principal causa da lombalgia inespecífica entre os jovens [49].
Almeida et al num estudo onde analisaram a influência de factores de risco biomorfológicos
na ocorrência de dor lombar, em 208 jovens lisboetas com idades entre os 11 e 15 anos, constataram
associações significativas entre a ocorrência de lombalgia e o encurtamento dos flexores e extensores
da anca e do tronco, e com a maior mobilidade lombar (os sujeitos que sofriam de dor lombar
apresentavam maior mobilidade do que os assintomáticos). Os autores concluíram que os factores de
risco de natureza biomorfológica, se relacionam entre si de forma interactiva, justificando que a dor
lombar inespecífica deva ser analisada, não de forma isolada, mas no seio desse conjunto de factores
que interagem entre si [31].
Vital et al avaliaram 215 alunos do 5º ano de escolaridade (idade média de 11 anos ± nove
meses) de dois concelhos da região do Bombarral e concluiram que um rácio mais elevado entre a
força muscular dos extensores/flexores do tronco, tal como a reduzida flexibilidade dos músculos
posteriores da coxa foram factores associados à maior prevalência de dor lombar. Os testes de força
foram realizados através de testes isométricos aos principais grupos musculares [140].
Num estudo longitudinal com cinco anos de follow‐up onde foram acompanhados 67 jovens
entre os 17 e os 19 anos, Lee et al verificaram que os desequilíbrios entre a força/resistência dos
músculos do tronco constituiram um factor de risco para a ocorrência de dor lombar nos jovens (sendo
o rácio extensores/flexores no grupo de jovens com lombalgia significativamente inferior ao do grupo
assintomático). Os testes de força muscular foram feitos isocinéticamente (60º/s) [178].
Sjolie & Ljunggren, afirmaram que a diminuição de força/resistência dos músculos extensores
e a elevada mobilidade da coluna lombar, constituíam importantes factores de risco na ocorrência da
lombalgia entre adolescentes. Os autores encontraram fortes associações entre a dor lombar e a
diminuição da força dos músculos extensores da coluna vertebral e a elevada mobilidade da coluna
lombar (plano sagital), o que contribui para uma instabilidade dessa região da coluna vertebral. Daí
considerarem serem a falta de força muscular e a elevada mobilidade da coluna lombar factores
preditivos da lombalgia no futuro, tendo sido encontrados valores de prevalência anual da lombalgia e
de incidência (três anos de follow‐up) bastante elevados – 43% e 39%, respectivamente [179].
Em sentido contrário, cerca de 75% dos estudos analisados na revisão sistemática de
Hamberg‐van R. et al, mostraram uma forte evidência quanto à inexistência de associação significativa
entre a resistência dos músculos do tronco e o risco de aparecimento de dor lombar. Esta revisão
sistemática, afirmou ainda, não existir uma associação significativa entre a força/resistência dos
músculos do tronco e/ou a mobilidade da coluna com o risco de ocorrência de lombalgia, pois os
estudos analisados foram contraditórios nas suas conclusões [180].
25
Como se pode constatar, também nestes factores os resultados dos diferentes estudos não
são consensuais, provavalmente pela diversidade metodológica utlizada na medição da
força/resistência musculares (testes funcionais Vs testes isocinéticos) e da mobilidade/flexibilidade
lombar e sobretudo pela natureza multifactorial da dor lombar onde se deve procurar analisar a
interacção entre diferentes factores e comportamentos.
2.4.3. Factores de Risco Intrínseco – Dimensão Psicossocial
Dentro destes factores, incluímos um conjunto de comportamentos individuais – estilos de
vida e níveis de actividade física, hábitos tabágicos, características psicológicas (personalidade,
ansiedade, motivação e auto‐conceito) e factores psicossociais, que se cruzam e interagem com os
factores da dimensão ocupacional/ambiental, que serão caracterizados mais à frente.
De uma forma geral, os factores de natureza psicossocial aparecem associados à lombalgia
desde os primeiros estudos [3, 6, 66, 68, 72] até aos mais recentes [36, 41, 56, 85, 91, 95, 97, 100, 101, 108, 109, 112, 114, 121,
128, 129, 181]
envolvendo jovens de diferentes países e culturas (Túnisia, Irão, Islândia, Reino Unido,
Kuawiti, Dinamarca, Países Baixos) incluindo Portugal [32, 140, 141].
Já os primeiros estudos de Balagué et al, apontavam para uma correlação positiva
significativa entre o aparecimento de lombalgia e a idade, o género, os hábitos de vida (tempo
consumido a ver televisão ‐ mais de duas horas/dia), os hábitos tabágicos e a prática intensiva de
desportos competitivos [6].
Os factores psicossociais têm um papel preponderante sobretudo na forma de “encarar e
gerir” a problemática da lombalgia, não só por parte dos indivíduos, mas também por parte dos pais,
professores/educadores, treinadores e profissionais de saúde.
a) Estilos de vida, níveis de actividade física e lombalgia inespecífica
Os estilos de vida actuais são marcados pelo fenómeno global e cada vez mais massificado das
novas tecnologias que facilita e promove o acesso à informação, que estimula a criação de redes
sociais virtuais e assenta na comunicação e vivência em tempo real das múltiplas experiências que os
jovens experimentam.
O conceito “estilos de vida” é muito lato e pode abranger diversas variáveis que interagem
entre si. No contexto deste estudo, a abordagem aos estilos de vida centra‐se sobretudo nas práticas
regulares de actividade física e/ou desportiva, nos níveis de intensidade dessa prática, nos hábitos
sedentários, no tempo de exposição à realidade das novas tecnologias e no contexto em que essas
actividades são realizadas.
26
O aumento exponencial do tempo de exposição da geração jovem aos “média”, às novas
tecnologias e às redes sociais através desses meios é um fenómeno global [142].
No estudo português de Gomes, salientou‐se o facto de os jovens dedicarem as suas horas de
lazer (tempos livres) sobretudo a ver televisão, concluíndo o autor que “os tempos livres dos
portugueses são fortemente marcados pela exposição à televisão”, e lembrando que a aquisição dos
comportamentos e estilos de vida que contribuem para a saúde na idade adulta, são modelados
durante a adolescência [182].
Nos estudos já citados anteriormente, foi encontrado um risco acrescido de dor lombar,
quando os jovens passavam mais de uma hora por dia a ver televisão, propondo‐se que o efeito deste
estilo de vida seria secundário à adopção de posturas desfavoráveis, por um período de tempo
prolongado [3, 6, 66].
Burke & Peper constataram uma associação significativa, entre o tempo que os jovens
ocupavam com os jogos electrónicos e computador (2 h e 40 minutos em média) e as queixas de dor
nas costas ‐ 15% dos jovens com lombalgias [183].
A associação positiva entre o tempo de exposição a ver televisão/jogar computadores e a dor
lombar em populações juvenis foram descritas por vários estudos:
a) em 400 alunos do Kuwaiti, com idades entre os dez e os 18 anos, sobretudo nas raparigas
mais velhas [108, 109];
b) num estudo longitudinal durante três anos, envolvendo 88 alunos noruegueses com idades
entre os 14 e os 16 anos [113] ;
c) e ainda no norte do Irão, em 4.813 alunos (11‐14 anos) de escolas privadas e públicas de
áreas urbanas e rurais [36] ;
d) em 46 alunos dinamarqueses entre os 14 e os 17 anos [56].
Em sentido oposto, também existem estudos onde não se encontraram associações entre a
ocorrência de dor lombar em jovens e o tempo ocupado a ver televisão ou a jogar video‐jogos [41, 81, 103,
106, 128, 142]
.
No estudo realizado por Zapata et al, analisou‐se a presença de dor e de síndromes músculo‐
esqueléticas em 791 jovens brasileiros de São Paulo com idades entre os dez e os 18 anos (idade
média de 14,2 anos), procurando explorar eventuais associações com o tempo de exposição ao
computador e a usar video‐jogos. Os resultados mostraram que o computador era usado por 99% da
população envolvida no estudo e os video‐jogos eram utilizados por 58%. A dor foi reportada por 312
dos 791 jovens (39,4%), sendo mais frequente entre as raparigas: 23% salientavam dor nas costas, 9%
nos membros superiores, 4% apresentava dor difusa e 4% dor na região dos trapézios. Apesar da
grande frequência em usar computador e jogar video‐jogos entre os jovens, não foi encontrada
associação significativa com as dores e os síndromes músculo‐esqueléticos que se revelaram nos
participantes do estudo [142].
27
Estas conclusões aparentemente contraditórias nos diversos estudos, podem ser explicadas
pelo facto de a lombalgia inespecífica ser de natureza multifactorial, e deste modo, parece existir o
consenso de que a dor lombar surge, não pelo tempo de visualização de televisão ou a jogar video‐
jogos em si mesmo, mas provavelmente pelo risco que está associado às posturas desfavoráveis
mantidas durante esse período e/ou à inactividade física em geral (sedentarismo).
Segundo o estudo de Matos et al, com amostras estratificadas e representativas a nível
nacional, os níveis de actividade física nos adolescentes portugueses diminuiram com a idade,
especialmente nas raparigas, em que a adolescência e, em seguida, a entrada no ensino superior ou no
mundo do trabalho são períodos cruciais para o abandono da actividade física enquanto estilo de vida.
Os autores salientaram que as associações com a prática da actividade física vêm de uma melhor
percepção de uma eficácia pessoal, dos conhecimentos relacionados com os benefícios da actividade
física para a saúde, das atitudes pessoais face à prática da actividade física e dos hábitos de actividade
física no passado [184].
Parece consensual que a escola, é um local natural para a promoção da actividade física e/ou
desportiva regular, através da Educação Física visando a melhoria das capacidades físicas das
crianças/jovens e dando um contributo para a promoção de estilos de vida saudáveis. Deste modo,
este aspecto assume grande importância, uma vez que a maior parte dos abandonos da prática regular
de actividade física acontece no final da adolescência, altura da entrada no ensino superior.
A ausência de hábitos de actividade física regular (“sedentarismo”) nos jovens, pode ser um
factor de risco para o aparecimento de lombalgia inespecífica nestas idades. À semelhança dos outros
factores já referidos na revisão da literatura efectuada, também aqui não é unânime entre os
diferentes estudos, a influência que tem no aparecimento de lombalgia entre os jovens.
São diversos os estudos que associam a ausência de actividade física regular e/ou hábitos
sedentários ao aparecimento de lombagia inespecífica na população juvenil [6, 42, 49, 56, 62, 66, 113, 174, 185]
incluindo os estudos portugueses [31, 140, 141].
Por outro lado, a prática de actividades físicas/desportivas nos tempos livres, tiveram efeitos
positivos na mobilidade e na força muscular do tronco, diminuindo o risco de ocorrência de lombalgia
[185]
.
No seguimento da pesquisa anterior, Salminen et al compararam a mobilidade da coluna, a
força muscular do tronco e as imagens de ressonância magnética da coluna lombar entre 38 crianças
com lombalgias e 38 crianças assintomáticas. Foi observado um aumento da degenerescência discal no
grupo de crianças com baixo nível de actividade física (sedentarismo), embora estes resultados não
possam indicar que a ocorrência de lombalgia dependa apenas desse factor [49].
A prática desportiva ou de actividade física de elevada intensidade em jovens muito novos,
também foi considerado como uma factor de risco associado à lombalgia em diversos estudos:
a) O tempo e a intensidade de treino e o nível de prática desportiva [43, 62, 67, 76, 77, 109, 130, 174]
particularmente no período pubertário [75];
b) Níveis elevados de competição de certos desportos [66, 73].
28
Balagué et al mostraram uma associação positiva entre a prática de desportos de competição
e a prevalência de dor lombar, em jovens com idades entre os oito e os dezasseis anos. Jogar voleibol,
ténis ou praticar ciclismo foram desportos, que estavam associados ao aumento da prevalência da
lombalgia entre os jovens. Concluiram que os jovens envolvidos em desportos de competição,
queixavam‐se mais de dor lombar, do que aqueles que participam em actividades físicas recreativas de
forma regular ou irregular [66].
De forma semelhante, encontramos autores que mostraram que a prática de exercicio físico
vigoroso constituiu um factor de risco para o desencadear de sintomas músculo‐esqueléticos [46, 57].
Num estudo onde se registaram, ao longo de um ano de competição, as lesões mais
frequentes entre 496 jogadores de futebol masculino, com idades entre os 12 e os 18 anos, verificou‐
se‐se que a incidência de lesões aumentou com a idade e que 14% dos jogadores vieram a sofrer de
dor nas costas [186].
Wedderkopp et al apresentaram resultados contraditórios aos relatados nos estudos
anteriores, ao defender que a actividade física e/ou desportiva de níveis elevados (em termos de carga
horária e semanal) seria um factor de protecção para a ocorrência de lombalgia [187]. Os autores
realizaram um estudo com três anos de follow‐up, que abrangeu crianças entre os nove e os 12 anos
de idade, as quais foram sujeitas a medições da actividade fisíca com recurso a um acelerómetro. Das
364 crianças que constituíram a amostra no período de follow‐up, 265 apresentaram uma actividade
física elevada (dez ou mais horas por dia de actividade física em pelo menos três dias da semana). Os
resultados mostraram que as crianças menos activas, ou seja, aquelas que tiveram em média cinco
horas por dia de actividade física, em pelo menos três dias da semana, apresentaram maior
probabilidade de ocorrência de dor lombar (68%) do que as crianças com elevados níveis de actividade
fisíca (6%), três anos depois. O estudo concluíu que a prática de níveis elevados de actividade física
durante a infância (nove e dez anos de idade) pareceu constituir um “factor de protecção” da
ocorrência de lombalgia no início da adolescência (12 e 13 anos de idade), realçando desta forma,
mais uma das muitas razões da necessidade de promoção de actividade física durante a juventude.
Além do mais, este estudo recomenda que não só a actividade física moderada, mas também a
actividade a níveis mais intensos deverá ser promovida [187].
Recentemente Skoffer & Foldspang, realizaram um estudo em 14 escolas públicas de Aarhus
(Dinamarca), envolvendo 546 estudantes com idades entre os 14 e os 17 anos, através do qual
pretendiam identificar os tipos de actividade física associados à ocorrência de dor lombar [56]. Os
autores apresentaram os seguintes resultados:
a) Cerca de 60,3% e 51,3% da amostra reportaram lombalgia nos 12 e três meses
anteriores, respectivamente. Aproximadamente um quarto dos inquiridos (24,2%), que apresentavam
dor lombar nos três meses precedentes, referiram limitações na realização das actividades diárias, que
levaram à procura de cuidados médicos;
29
b) A dor lombar encontrou‐se associada positivamente com a prática de corrida, andebol e
ginástica e negativamente com a natação e as horas de prática da modalidade de futebol.
c) A lombalgia inespecífica entre os jovens, estava associada a uma série de indicadores de
inactividade, tais como, deslocações de carro para a escola, o tempo gasto a ver televisão e no
computador.
Os autores deste estudo dinamarquês concluiram que não foi possível dizer que a prática de
actividade desportiva resultou numa menor ocorrência de dor lombar, porém a prática de natação
poderia ser considerada como uma recomendação na prevenção da ocorrência da lombalgia.
Salientam‐se ainda os estudos de Sjolie, onde a prática de actividade física regular, como
caminhar ou andar de bicicleta, foram actividades que estavam associadas a menor frequência de dor
lombar [112]. Szpalski et al constataram que a lombalgia ocorria frequentemente menos, entre os
jovens adolescentes que realizavam o trajecto casa‐escola‐casa a pé [95].
Masiero et al salientaram que uma percentagem significativa de dor lombar foi encontrada
entre adolescentes que praticavam aeróbica e natação, quando comparado com outros desportos [42].
Noutro sentido, há diversos estudos que não encontraram qualquer associação, quer positiva
quer negativa, entre a história de dor lombar nos jovens e os níveis de actividade física dos mesmos [3,
4, 79, 103, 106, 112, 128]
.
Num estudo moçambicano de Prista et al, verificou‐se que caminhar mais de 30 minutos no
trajecto de casa‐escola‐casa, estava associado à história de dor lombar. Neste estudo foram avaliados
240 adolescentes de três regiões diferentes de Maputo: região urbana (50%), suburbana (20%) e de
uma área semi‐rural (30%). Os resultados apontaram para uma baixa prevalência de lombalgia nos
jovens que pertenciam às regiões periféricas de Maputo (região suburbana e semi‐rural), ao passo que
aqueles que habitavam na zona urbana mostraram valores de prevalência semelhantes aos
observados em estudos efectuados em países ocidentais industrializados. Estes dados foram
explicados, com o facto de os jovens das regiões periféricas ocuparem o seu tempo em actividades
físicas regulares e diárias, como por exemplo a agricultura [106].
Por outro lado, Balagué et al concluíram que as actividades desportivas de competição
estavam associadas a um risco acrescido de ocorrência de dor lombar, particularmente entre jovens
atletas. O risco dependia do tipo de desporto, do nível de competição, da intensidade do treino físico e
de eventual trauma agudo da coluna associado [39].
Deste modo, a prática de um desporto organizado/estruturado poderia ser protectiva na
ocorrência de dor lombar para a maioria dos jovens, mas o aumento da participação desportiva
segundo Grimmer & Williams poderá estar relacionado com o aumento do risco de lombalgia [188].
Tal como nos outros factores já analisados, podemos constatar que há uma diversidade de
resultados e de conclusões que é, em larga medida, explicada pelas diferentes metodologias utilizadas
e pela natureza multifactorial da lombalgia.
b) Factores Psicológicos e lombalgia inespecífica
30
Os factores de risco de natureza psicossocial estão associados a características individuais,
que contextualizam os estilos de vida dos jovens e adultos aos aspectos emocionais e à própria
personalidade do indivíduo.
Num estudo realizado por Balagué et al, em 615 alunos suíços com idades entre os 12 e os 17
anos, verificou‐se uma prevalência anual de 74% e que existiu uma associação significativa entre os
factores de risco psicossociais e a dor lombar não‐específica, para além da história familiar de dores
nas costas [72].
Os estilos de vida estão inteiramente ligados aos valores, às prioridades e às possibilidades ou
condicionamentos práticos de situações culturais, sociais e económicas determinadas, em que o estilo
de vida individual é modelado pelos efeitos de interacção entre os indivíduos e pela aprendizagem
social, os quais influenciam o ambiente social e são simultaneamente condicionados por ele [189].
A exposição a factores psicossociais adversos está intimamente relacionada com o
desenvolvimento de dor lombar em crianças [68]. Além do mais, crianças que mostraram níveis
negativos nas dimensões psicossociais, particularmente com problemas de conduta ou
comportamento (raiva, desobediência, violência), elevados níveis de hiperactividade (agitação,
distracção, falta de concentração) apresentavam risco acrescido de ocorrência de dor lombar num
período de um ano [41, 102], particularmente nas raparigas [102, 121].
Num estudo com 11.095 adolescentes finlandeses com idades entre os 12 e os 18 anos, Vikat
et al, associaram um aumento da ocorrência de dor lombar nos jovens com mais sintomas
psicossomáticos [85]. Conclusão semelhante foi apontada por dois estudos holandeses [101, 121] e pelo
estudo portugûes de Vital et al [140].
Do mesmo modo, indivíduos adultos, inicialmente sem queixas de lombalgia, quando
expostos a factores psicossociais adversos relacionados com o trabalho, apresentaram uma maior
probabilidade em desenvolver dor lombar num período de um ano [190]. Resultados semelhantes foram
apresentados, num estudo feito com 2.556 pessoas entre os 35 e os 59 anos, onde se pretendia
descrever o impacto de factores psicossociais (do local de trabalho, individuais, entre outros) na
prevalência de dor lombar [191].
Parece existir a tendência, de crianças e jovens com história de dor lombar terem estado mais
expostas a vivências psicossociais negativas, havendo ainda alguma evidência que suporta a hipótese
de essas experiências negativas em jovens sem sintomatologia, serem preditivas de um risco
aumentado de ocorrência de lombalgia no futuro [25].
Existe ainda, alguma evidência na associação entre factores emocionais (ansiedade,
depressão), factores cognitivos (coping, medo, atitudes) e factores de personalidade com a história de
dor lombar, enquanto que, a evidência de associação entre factores psicológicos e a ocorrência de
novos episódios de dor lombar foi moderada [192].
Mais completo foi o estudo longitudinal realizado ao longo de 12 anos, numa população de
1.152 adultos em fase activa, com idades entre os 20 e os 55 anos, onde foi analisada a associação
31
[168]
entre o stress emocional e o desenvolvimento de disfunção lombar . Apesar de ser numa
população de mais idade do que a analisada no nosso estudo, as conclusões deste estudo parecem‐
nos relevantes. Neste estudo, o stress emocional englobava o stress psicológico, sintomas depressivos,
humor depressivo e ansiedade. Os resultados encontrados através de uma análise multivariada foram
os seguintes:
a) a disfunção da coluna lombar afectou 131 pessoas (11,4%) no período de follow‐up de 12
anos (1990‐2002);
b) o grupo de pessoas que apresentavam dor lombar prévia e níveis elevados de stress
emocional tinham o maior risco de aparecimento de disfunção da coluna lombar;
c) o grupo de pessoas com antecedente de dor lombar e baixo stress emocional
apresentavam significativo aumento do risco de disfunção da região lombar, embora mais moderado
que o anterior grupo;
d) o grupo de pessoas com elevado stress emocional, mas sem antecedente de dor lombar,
não apresentou risco significativo de disfunção da região lombar;
e) o elevado aumento do risco de desenvolver disfunção da coluna lombar torna‐se evidente
ao longo do período de folllow‐up de 12 anos, revelando a importância da combinação entre stress
emocional e dor ou disfunção lombares prévias;
f) outros factores psicológicos, como o humor optimista/pessimista, não apresentaram uma
associação significativa com a dor lombar;
g) o stress físico tornou‐se consistente e fortemente associado ao desenvolvimento de
disfunção da coluna lombar, e o trabalho pesado e monótono foi um factor preditivo da ocorrência de
dor lombar;
h) o nível de educação/instrução (mais baixo) encontrou‐se fortemente associado ao
desenvolvimento de disfunção da região lombar.
Desta forma, a principal conclusão deste estudo, incidiu no facto de pessoas com um elevado
stress emocional terem um risco aumentado para a disfunção lombar, num período de 12 anos, mas só
quando apresentavam um historial prévio de dor lombar, o que confirma resultados de outros
estudos, que mostraram que alguns factores psicológicos potenciaram o risco de transição da dor
lombar aguda, em disfunção lombar a longo termo ou crónica.
Assim, este tipo de factores psicológicos devem ser considerados e, devidamente
compreendidos, em pessoas com história de dor lombar, de forma a reduzir e prevenir a subsequente
disfunção funcional.
Os factores psicossociais, que combinam variáveis do local de trabalho (trabalho pesado,
repetitivo, monótono, satisfação com o trabalho, nível de exigência/responsabilidade), características
psicológicas individuais (ansiedade, depressão, stress, catastrofização da dor) e indicadores do
estatuto social (idade, género, nacionalidade, absentismo por doença) apareceram intimamente
relacionados com a dor nas costas, para Clays et al [134, 193] e Linton, S. [194, 195].
32
Também Linton, procurou investigar, a relação entre a ocorrência de dor nas costas com os
factores acima mencionados em cerca de 1.500 adultos com idades entre os 35 e os 45 anos, tendo
verificado que o stress, como factor psicológico, constituíu um potencial factor de risco associado ao
aparecimento de lombalgias, avançando com diversas implicações [194]:
(1) os factores psicológicos e variáveis como o local/tipo de trabalho são importantes domínios
que permitem tomar conhecimento do problema;
(2) estes factores estão estreitamente implicados no desenvolvimento dos problemas de dor nas
costas;
(3) as variáveis psicológicas investigadas são significativamente relevantes como factores de risco
para o desenvolvimento de dor nas costas;
Deste modo, Linton defende uma visão multidimensional na abordagem dos problemas de
dor e/ou disfunção da região lombar [194].
No entanto, os estudos acabados de citar foram feitos com adultos. Em populações juvenis
também existem diversos estudos que associaram factores psicológicos ao aparecimento e/ou história
de dor lombar.
Um estudo sueco com 1.245 jovens com idades entre os oito e os 17 anos, salientou que
alguns factores psicológicos aumentaram as queixas de dor lombar e ainda mostrou que o aumento do
risco de lombalgia esteve fortemente associado à solidão, a atitudes passivas, ao bullying e a
dificuldades de comunicação com os pais [68].
Resultados semelhantes foram encontrados por Jones et al, num estudo longitudinal de um
ano, que concluiu que as crianças com níveis elevados de factores psicológicos adversos apresentavam
maior predisposição para o aparecimento de dores lombares [41].
Também Egger et al constataram que as raparigas depressivas referiram cerca de 13 vezes
mais, dores músculo‐esqueléticas em geral, enquanto que os rapazes depressivos tinham 10 vezes
mais queixas de dores do que os não depressivos. Quanto ao nível de ansiedade, as raparigas mais
ansiosas apresentaram uma probabilidade de 3,4 vezes superior de se queixarem de dores músculo‐
esqueléticas, do que as raparigas sem desordens de ansiedade [196].
De forma semelhante, os estudos longitudinais de Feldman et al com 502 jovens canadianos
(14 anos), ao longo de um ano, encontraram uma associação positiva entre a ocorrência de dor lombar
e os níveis inferiores de saúde mental, considerando os autores que estes resultados foram
consistentes com os encontrados na literatura, mas em adultos [4, 80].
A ideia‐chave principal aponta para que exista uma forte evidência, de que os factores
psicológicos (atitudes, cognições, depressão e ansiedade), possam estar associados à história da dor
lombar em diferentes faixas etárias [197, 198]. Ainda Linton, salientou que este tipo de factores de risco,
tiveram um papel significativo não só na manutenção de queixas persistentes, mas também na
etiologia da dor aguda, particularmente na transição para problemas crónicos. Desta forma, estes
factores estão implicados no estabelecimento da cronicidade da dor músculo‐esquelética [197]. O
mesmo autor defendeu que a interacção entre os factores psicológicos e as dores lombares nas
33
populações dos países desenvolvidos, seria ainda mais relevante na história e na evolução das queixas
e das disfunções músculo‐esqueléticas, do que as variáveis biomecânicas ou biomorfológicas.
A dimensão psicológica parece assim, exercer uma influência determinante em termos da
presença/ausência e/ou agravamento da dor lombar, na qual a atitude que o sujeito tem perante a
dor percepcionada e os seus efeitos na função, o significado que lhe atribuí e as estratégias que
adopta para lidar com os sintomas são factores modificáveis, e igualmente preditivos ou não do
desenvolvimento da cronicidade da sintomatologia.
Pelo contrário, Murphy et al não encontraram qualquer associação significativa entre a
prevalência de dor lombar e os factores emocionais ou psicológicos [128].
Distinguir se um sintoma de dor lombar possui uma origem puramente orgânica ou física ou
se tem uma etiologia mais de natureza psicológica não é fácil. Daí a necessidade de uma melhor
compreensão sobre os factores psicológicos que contribuem para o surgimento, padrão de ocorrência
e evolução da dor e seus efeitos, nomeadamente da dor lombar, principalmente nos adolescentes que
se encontram numa fase de transformações bio‐psicológicas aceleradas, capaz de se fazer
acompanhar por sintomas próprios da vivência de stress/ansiedade, depressão ou de um conflito
externo.
Tem sido amplamente estudada, a associação entre a dor lombar e determinados estados
psicológicos [197‐199]. Diversos investigadores como Burton et al [200] verificaram a existência de uma
clara associação entre a dor lombar aguda e (outras) manifestações de ansiedade ou stress agudo.
Por outro lado, a dor lombar crónica foi caracterizada, como um processo de habituação a
respostas autonómicas mantidas ou como um padrão de sinais vegetativos similares àqueles que se
encontram nas perturbações depressivas [200, 201].
Linton analisou o papel que alguns factores psicológicos no aparecimento de lombalgias e
cervicalgias através de uma meta‐análise de 37 estudos. Os resultados apontavam para a grande
influência que o stress, a ansiedade, os estados emocionais, as funções cognitivas e o comportamento
da dor têm no aumento da intensidade das dores lombares e cervicais crónicas e também na etiologia
da dor aguda [197].
A meta‐análise realizada por Pincus et al., com inclusão de 25 estudos, apontava no mesmo
sentido, em que a ansiedade e a depressão estavam implicadas no processo de transição da dor
lombar aguda para a dor lombar crónica [198].
Na mesma linha de pensamento, Harma et al associaram os estados psicológicos à ocorrência
de dor lombar. Os autores estudaram 17.643 alunos finlandeses entre os 14 e 16 anos de idade, tendo
concluído que adolescentes com dores recorrentes apresentaram também maior tendência para a
depressão [202].
Cho et al realizaram um estudo com 471 estudantes de Taiwan, tendo igualmente concluído
que existiu uma associação entre a prevalência de dor músculo‐esquelética e a vivência de estados
emocionais, principalmente a ansiedade [97].
34
Recentemente, foi estudada a relaçãopotencial existente entre a lombalgia e as respostas de
medo/stress com ela relacionadas. De acordo com vários investigadores, o medo da dor ou o medo da
lesão poderá ser mais limitativo (psicológica e fisicamente) do que a própria dor/lesão. Sabe‐se
actualmente, que a atitude desenvolvida pelo sujeito em relação à lombalgia, constitui um dos mais
importantes factores preditivos para o desenvolvimento de cronicidade lombar e/ou limitação
funcional relacionada com a sintomatologia dolorosa [203, 204].
Laborde salientava que o tipo de estratégias desenvolvidas pelo sujeito, para lidar com a dor
(“coping”) e/ou o tipo de suportes psicológico e social que tinha, desempenhavam um papel no
desenvolvimento de condições crónicas [205].
Por outro lado, os jovens encontram‐se ainda num processo de desenvolvimento e maturação
bio‐psicológica, com transformações por vezes aceleradas, pelo que a falta de maturidade associada a
alterações inesperadas do meio envolvente ou do contexto socio‐familiar, poderão predispor ao
aparecimento de conflitos internos que se podem manifestar através de sintomas, sendo a dor lombar
um dos mais frequentes [206].
A forma como determinados conflitos internos se podem reflectir na somatização de alguns
sintomas, depende ainda do tipo de resistência que o jovem possui, ou seja, da sua resiliência. A
resiliência traduz‐se na capacidade de resistência psicológica do sujeito à adversidade do meio.
Segundo Cyrulnik, a reacção do adolescente perante as agressões externas (ambiente
familiar, exigência escolar, relações estabelecidas com amigos e professores, etc.) depende
essencialmente de três factores: a aquisição de recursos interiores desde os primeiros anos, a forma
como a ameaça externa é assimilada e a oferta de suportes familiares e institucionais e/ou sistémicos
que sirvam de apoio [207] .
Efectivamente, a ansiedade e/ou depressão, a atitude desenvolvida em relação à dor, e os
factores de ordem familiar/social/profissional, desempenham um papel no surgimento e/ou evolução
natural da dor lombar [94, 208]. Esta ideia também pode ocorrer nos jovens, pois são submetidos
diariamente a níveis de stress e exigência muito elevados. Para além disso, são geralmente muito
sensíveis à evolução do meio, principalmente do ambiente familiar e do comportamento das redes
sociais de envolvimento e de suporte.
Em suma, a resiliência de um sujeito está intimamente ligada ao construto psicológico mais
importante em termos das dimensões psicológicas e da personalidade que este exige: o autoconceito.
O autoconceito foi definido por Veiga, como a “percepção que o indivíduo tem de si próprio
como tal e de si‐mesmo em relação com os outros” [209]. Conceptualmente o auto‐conceito engloba um
conjunto multifacetado de aspectos: o si‐mesmo vocacional, a auto‐estima, o si‐mesmo ideal, as fases
de reconhecimento de si‐mesmo, a imagem corporal e o autoconceito académico.
O autoconceito distingue‐se da auto‐estima, pois se o primeiro diz respeito à auto‐percepção
do sujeito, o segundo diz respeito à atitude que a pessoa tem para consigo própria. Burns caracterizou
a auto‐estima como o aspecto avaliativo do autoconceito [210], enquanto Wylie distinguiu três partes
35
no autoconceito: o conceito geral de si‐mesmo, as avaliações sobre aspectos restritos do eu (a auto‐
estima) e ainda o “eu‐ideal”[211].
O “autoconceito” aparece muitas vezes definido na literatura europeia nas expressões
“representação de si‐mesmo”, “imagem de si‐mesmo”, “percepção de si‐mesmo” ou “consciência de si‐
mesmo”. Em geral, todos os termos citados referem‐se ao “conjunto de traços, de imagens e de
sentimentos que o indivíduo reconhece como fazendo parte de si‐mesmo, conjunto esse influenciado
pelo ambiente e organizado de maneira mais ou menos consciente” [212].
O autoconceito comporta uma dupla identidade psicológica: “traço” e “estado”. Apesar de ser
alvo de grande polémica, o conceito de si‐mesmo não pode ser considerado um construto estanque,
sendo que para além de possuir uma certa consistência (traço), também possui uma determinada
maleabilidade (estado), a qual é função de diversos factores, dos quais o contexto social é o mais
relevante. Deste modo, o autoconceito na sua dimensão de mutabilidade relativista, varia de forma
incomensurável de acordo com diversas circunstâncias, fases, contextos, relações, estados emocionais
e vivenciais [212].
Rosenberg referiu que a mutabilidade verificada no autoconceito está igualmente relacionada
com a idade e com o desequilíbrio emocional, sendo o período juvenil um dos momentos em que o
autoconceito se apresenta mais instável [213]. Efectivamente, todo o período da adolescência engloba
processos consideravelmente complexos, em todos os aspectos psicológicos.
A adolescência é um tempo de mudança e uma fase de transições para a idade adulta. O
sujeito já não é uma criança, mas também ainda não é um adulto. Esta dupla circunstância de negação
da infância e da dependência familiar por um lado, e de busca da autonomia, do eu‐afirmativo e da
independência por outro, constitui um período de inúmeros conflitos internos, vividos intensamente
na relação com a família, com a escola e amigos e com a sociedade em geral. Por isso, o equilíbrio é
frágil e por vezes difícil de manter.
Na adolescência podem ocorrer períodos depressivos, próprios de sujeitos que procuram a
sua identidade num meio social cada vez mais competitivo, exigente e em constante mudança. O
autoconceito naturalmente que é influenciado por esse meio envolvente e pelos níveis de adaptação
que o jovem consegue ter, podendo haver momentos de uma certa disrupção, desorganização,
moldando‐se ao sabor do contexto e das capacidades próprias da resiliência de cada indivíduo.
Uma vivência de estados depressivos e emoções contraditórias, pode assim manifestar‐se
numa clivagem interna entre o mundo virtual/ideal e a realidade. A somatização pode constituir uma
importante e relevante fonte de sintomas clínicos referidos, apesar de nem sempre as queixas físicas
do adolescente serem percebidas como consequência de um estado psicoemocional específico.
As lombalgias aparecem nos jovens, como nos adultos, largamente associadas a variáveis
psicológicas e psicossociais, e são a expressão sintomática comum de um forte componente subjectivo
(muitas das vezes o único sintoma), pelo que Linton et al recomendaram uma análise
multidimensional desta problemática [194].
36
Facilmente se pode perceber que existe uma forte correlação entre a depressão e o
autoconceito. O autoconceito assume‐se como um carácter identitário (self) crucial para o
conhecimento da idiossincrasia psicológica de um determinado indivíduo. A depressão, vista aqui
como um estado geral de desagregação e/ou desorganização mental, deriva quase obrigatoriamente
duma fraca expressão auto‐representativa.
Fitzgerald mostrou que adolescentes deprimidos, são quase sempre sujeitos com um fraco
autoconceito [214]. Para além disso, diversos estudos têm demonstrado que um autoconceito reduzido
constitui um factor de risco major para o desenvolvimento de perturbações mentais com o decurso do
desenvolvimento psicoemocional do jovem [214, 215] .
Strauss et al ao estudarem a relação entre as crenças em saúde, o suporte social, os níveis de
actividade física e o auto‐conceito de 92 jovens entre os dez e os 16 anos, afirmaram que os elevados
níveis de actividade física eram uma componente importante no desenvolvimento do auto‐estima
desses jovens [216].
A avaliação do autoconceito em adolescentes, potencialmente sofredores de dor lombar,
poderá constituir um instrumento de análise complementar entre os estados psicológicos e a
somatização sintomática.
No entanto, também o autoconceito aparece associado a outros factores de âmbito
psicossocial que interagem com a dinâmica pessoal de cada jovem e podem influenciar a vivência da
dor lombar e os seus efeitos ou impacto na função. O autoconceito parece estar associado com
determinados factores psicológicos e sociais relevantes.
Este facto significa que, havendo factores relacionados simultaneamente com a lombalgia e
com o autoconceito, também aqui as questões de ordem metodológica tornam‐se inevitavelmente
menos lineares e mais complexas.
Sujeitos com níveis de autoconceito mais baixos possuem geralmente maior tendência para o
fracasso escolar, devido principalmente às fracas expectativas que estes sujeitos possuem em relação
às suas capacidades (muitas vezes mediadas pela pressão familiar com base na exigência para a
perfeição e/ou rendimento) [217].
O autoconceito depende também dos níveis educacionais e de exigência dos pais. Para além
disso, diversos estudos demonstraram que sujeitos que percepcionavam os pais como compreensivos
apresentavam níveis de autoconceito superiores aos dos alunos com pais autoritários [218, 219].
Richman et al referiram que o autoconceito foi mais baixo nas classes economicamente mais
desfavorecidas, principalmente porque estes indivíduos eram geralmente mais descriminados e
estavam mais vulneráveis relativamente a determinadas dimensões psicológicas, como o estatuto
intelectual, o aspecto comportamental e a ansiedade [220, 221].
Em geral, o autoconceito foi mais elevado em sujeitos de classe social mais favorecida [221‐225]
e em áreas geográficas mais desenvolvidas nomeadamente as comunidades urbanas [225, 226].
37
Tal como o nível sócio‐económico, variáveis como a idade, o género, o ano de escolaridade e
sucesso, aparecem frequentemente ligados às expectativas socio‐familiares. O autoconceito tende a
ser superior nos rapazes em relação às raparigas, não por razões de ordem maturacional, mas porque
condicionalismos de ordem cultural, familiar e social tendem tradicionalmente a favorecer a auto‐
afirmação dos sujeitos do género masculino. Apesar de, em determinadas áreas do autoconceito
académico, os resultados de estudos realizados nesta área serem mais favoráveis para as raparigas.
A relação entre o autoconceito e a idade parece não ser consensual. Se por um lado o
desenvolvimento juvenil traz novas e acrescidas responsabilidades e autonomias, objectivos naturais
de quem procura a identidade própria, por outro lado, a maturação do adolescente reveste‐se do
ganho de defesas próprias da resiliência psicológica e da obtenção de um construto de relação com a
sociedade e o meio que alterna os momento de estabilidade com instabilidade.
A relação entre o autoconceito e o nível de escolaridade também não é linear. Uma
escolaridade mais elevada significa um maior número de competências e um maior nível de
aculturação, e não será ilegítimo pensar que estas capacidades se poderão repercutir num maior
desenvolvimento psicológico. Por outro lado, a escolaridade avançada traz novos desafios e a
proximidade de um “mundo dos adultos” com interrogações e “caminhos por desbravar”, o que
poderá condicionar uma perturbação do positivismo auto‐representativo.
Devemos entender que muitos dos factores e condicionantes referidos poderão implicar uma
modulação ou influenciar a experiência do que é sentir dores lombares.
Sendo assim, o que associa os baixos scores de autoconceito à história de dor lombar, parece
ser a relação de duas variáveis de abrangência psicocorporal. Há uma justaposição de factores que se
relacionam com a lombalgia (e o autoconceito) por motivos que superam as componentes meramente
psíquicas ou físicas vistas isoladamente.
A resposta reside na necessidade de se analisar esta problemática da lombalgia, nas suas
múltiplas dimensões e particularmente na interacção entre elas.
No estudo português em que participámos, Coelho et al proposeram‐se a estudar a relação
entre a variável autoconceito e a prevalência da dor lombar em 208 alunos de Lisboa, com idades
entre os 11 e os 15 anos. Este estudo verificou que existia uma associação significativa entre a variável
do construto psicológico (auto‐conceito) e a ocorrência de dor lombar, em que os sujeitos com menor
autoconceito referiram de forma significativa mais queixas lombares. O autoconceito, como parte
integrante da personalidade do indivíduo, constituí um factor psicológico que interfere no complexo
sistema multidimensional da dor, influenciando a sua percepção e submergindo o quadro funcional
resultante. Daí , os autores consideraram que os factores psicológicos, como a dimensão autoconceito,
deveriam ser importantes variáveis a ter em conta nos estudos de identificação de factores
psicossociais associados à lombalgia [32].
38
Numa síntese deste capítulo, podemos afirmar que a influência dos factores psicológicos nas
queixas de dor lombar inespecífica não é consensual, apesar de existirem estudos que mostram
associações entre dores músculo‐esqueléticas e os factores psicológicos.
No entanto, não se poderá estabelecer uma relação de causa – efeito definitiva e única entre
estes dois elementos, por dois motivos:
(1) devido às limitações dos estudos realizados neste âmbito, como por exemplo, a
diversidade de metodologias utilizadas que tornam difícil a comparação de resultados entre os
estudos, a falta de consenso tanto ao nível das variáveis em estudo como no modo de avaliação das
mesmas nestes grupos etários (questionários, escalas) e o uso de diferentes terminologias para avaliar
conceitos semelhantes;
(2) devido às restrições ou constrangimentos na informação que se tem, relativamente ao
desenvolvimento psicológico dos adolescentes/jovens considerados “normais”.
c) Hábitos tabágicos e lombalgia inespecífica
Os comportamentos em saúde e estilos de vida estão indissociavelmete relacionados. Existem
diversos estudos que associam de forma significativa, a história de dor lombar aos hábitos tabágicos,
quer em populações juvenis [4‐6, 16, 66, 72, 80, 82, 91], quer em populações adultas [227, 228].
Numa meta‐análise recente realizada por Shiri et al, concluia‐se que os valores de prevalência
e de incidência de dor lombar nos fumadores e ex‐fumadores, era mais elevada do que nos não
fumadores, particularmente nas condições crónicas e nos adolescentes. No entanto a análise da
associação entre essas duas variáveis revelou‐se muito modesta [229].
Dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde de 2005‐2006 e publicados em 2009 mostraram que
19,7% dos residentes nacionais eram fumadores. Destes, cerca de 10,7% fumavam apenas
ocasionalmente e 89,3% faziam‐no diariamente. A proporção de fumadores activos em 2005, foi mais
elevada na população masculina (28,9%) do que na feminina (11,2%). Em ambos os géneros, o valor
mais elevado encontrava‐se no grupo dos 35 aos 44 anos: 44,6% e 20,9%, respectivamente, em
homens e em mulheres. Relativamente ao Inquérito anterior (1999) o consumo de tabaco desceu
ligeiramente nos homens (29,3% em 1999 para 28,9% em 2005) mas subiu muito nas mulheres
(passou de 7,9% em 1999 para 11,2% em 2005). Considerando a população residente que fumava
diariamente em 2005, verificou‐se que a maior parte tinha começado a fumar entre os 15 e os 19 anos
(55,6%), com maior evidência na população com menos de 25 anos (65,1%) e nas que tinham entre 25
a 44 anos (60,0%) [230].
Macedo & Precioso desenvolveram um estudo, onde procuraram determinar a prevalência do
consumo de tabaco na população adolescente escolarizada e analisar as tendências evolutivas dos
hábitos tabágicos em Portugal, recorrendo a dados de estudos sobre Comportamentos de Saúde em
Adolescentes Escolarizados (Health Behaviour in School – Aged Children: 11‐15 anos – HBSC),
39
efectuados por equipas de investigadores de vários países em colaboração com o Gabinete Regional
da OMS da Europa [231]. Concluíram que existia um nítido aumento do consumo de tabaco com a idade,
na população adolescente portuguesa escolarizada, tendo‐se verificado uma maior tendência para as
raparigas fumarem mais do que os rapazes, sobretudo nas faixas etárias mais elevadas (15 anos de
idade), mostrando que os hábitos tabágicos estabilizaram no género masculino, e que estão a crescer
fortemente no género feminino [231].
Verificaram que contrariamente ao que ocorreu no passado, em que as taxas de fumadores
eram das mais baixas da Europa, a situação inverteu‐se. Aferiram uma grande aproximação das
prevalências registadas em alunos portugueses e os seus congéneres europeus, sobretudo nas
raparigas, tendo‐se registado em quatro anos um aumento muito preocupante da prevalência de
raparigas fumadores com 15 anos. Nesta faixa etária, a prevalência apresentava‐se mesmo superior à
média europeia.
Giraldes realizou um estudo a nível nacional, em que procurou relacionar os estilos de vida,
designadamente o consumo de tabaco com o nível sócio‐económico da população inquirida (número
de anos de escolaridade), verificando‐se que os grupos etários entre os 18 e os 24 anos de idade
revelavam a existência de uma relação evidente entre o fumo de tabaco e o nível de escolaridade,
havendo uma tendência para diminuir a percentagem de população inquirida que declarava fumar,
com o aumento do nível de escolaridade (sete a 12 anos de escolaridade – 22% e 13 a mais anos de
escolaridade – 7%) [189].
Os resultados destes estudos mostraram que em Portugal se registou um grande aumento da
prevalência do consumo de tabaco nos dois géneros, particularmente nas raparigas adolescentes e
jovens adultas e nos indivíduos com menor grau de escolaridade.
O tabagismo é portanto um problema de saúde pública, que afecta cerca de 20% da
população portuguesa, apresentando uma tendência para atingir uma população cada vez mais nova.
O tabagismo afecta no nosso país, 15% dos adolescentes antes dos 14 anos, possuindo uma maior
tipicidade nas áreas urbanas e litorais, nos sujeitos pertencentes a uma classe social média‐alta, e nos
indivíduos que possuem antecedentes familiares de consumo de tabaco. Para além disso, os jovens
consumidores de tabaco possuem muitas vezes baixo autoconceito ou um processo depressivo, não
têm muitas vezes rendimento escolar relevante e tendem a preencher os seus tempos livres com
relações de amizade (amigos muitas vezes fumadores) e hábitos sedentários [230].
São bem conhecidas as consequências nefastas associadas ao consumo de tabaco
nomeadamente a nível respiratório, oncológico, cardio‐circulatório, gastrointestinal, imunológico,
neurológico, psiquiátrico e social. Mas nem todos possuem consciência de que o tabaco poderá ter
efeitos a nível músculo‐esquelético, das quais as lombalgias constituem um exemplo paradigmático.
Num estudo transversal com 29.424 gémeos dinamarqueses com idades entre os 12 e os 41
anos, Leboeuf‐Y et al encontraram uma associação positiva significativa entre os hábitos tabágicos e a
ocorrência de lombalgia inespecífica (particularmente na duração e frequência dos episódios
reportados – maior duração e mais episódios de dor lombar nos fumadores). No entanto, os autores
40
salientaram que seria apenas uma associação positiva e não uma relação de causa‐efeito ou um
verdadeiro mecanismo etiológico. É de salientar ainda, que não foi encontrada qualquer associação
entre a cessação do consumo de tabaco e uma baixa prevalência da lombalgia. Deste modo,
concluíram que a prevalência de dor lombar não diminuiu em relação ao número de anos de
abstinência tabágica [228].
Na literatura, a relação entre o consumo de tabaco e a ocorrência de lombalgia em adultos
aparece ainda analisada na meta‐análise de Leboeuf‐Y, que fez uma revisão de 41 artigos reportados a
47 estudos epidemiológicos [232]. Os principais resultados desta meta‐análise foram os seguintes:
(a) associação positiva entre tabagismo e história de lombalgias em 51% dos estudos com
uma tendência para a diminuição da dor lombar com a cessação do consumo do tabaco;
(b) resultados positivos significativos essencialmente nos estudos com amostras de maiores
dimensões (superior a 3.000 sujeitos);
(c) ausência de associação entre a quantidade de cigarros fumados por dia e tempo total em
anos de consumo de tabaco e a dor lombar referida;
(d) associação mínima a moderada entre o tabagismo e a lombalgia.
A conclusão principal desta meta‐análise, foi que o tabagismo deve ser aceite como um factor
de risco associado ao aparecimento de lombalgias inespecíficas, mas não como um factor etiológico
das mesmas. De acordo com esta revisão sistemática, sugere‐se que existam dois mecanismos que
podem relacionar a dor lombar ao tabaco: (1) arteriosclerose aórtica, que pode causar dor lombar e
(2) bronquite crónica, que pode induzir a dor lombar, devido ao aumento da pressão discal provocada
pela tosse [232].
Nas populações juvenis, de acordo com um estudo de Balagué et al, envolvendo crianças e
adolescentes com idades compreendidas entre os sete e os 17 anos (n=1.715), os adolescentes com
hábitos tabágicos apresentaram mais queixas lombares do que aqueles que não tinham esses hábitos
[6]
. Resultados semelhantes foram obtidos com investigações posteriores realizadas pelo mesmo autor
e colaboradores [39, 72].
Por outro lado, Brattberg não reportou qualquer tipo de associação entre tabagismo e dor
lombar num estudo realizado com 1.245 sujeitos, com as idades de oito, 11, 13 e 17 anos [68]. Também
sem correlação evidente entre as duas variáveis foi o resultado obtido por Troussier et al, num estudo
com 1.178 jovens franceses com idades entre os seis e os 20 anos [3].
Já Feldman et al estudaram ao longo de um ano em três momentos de avaliação, 502
estudantes canadianos e mostraram que os jovens fumadores apresentaram maior predisposição para
a ocorrência de lombalgia, representando um factor de risco acrescido. Para além disso, o estudo
apontava para a existência de uma associação entre a quantidade de cigarros fumados e a prevalência
de dor lombar [80]. Os autores continuaram a seguir estes jovens, nos anos seguintes e confirmaram
essas tendências, verificando‐se um aumento do número de casos e recorrências de dor lombar em
adolescentes com hábitos tabágicos [4].
41
Vogt et al verificaram no seu estudo alargado com 25.455 sujeitos, que tanto os indivíduos
fumadores como os não‐fumadores apresentavam problemas músculo‐esqueléticos da coluna
vertebral, com durações similares. No entanto, os fumadores referiram sintomas mais severos. Os
autores salientaram que o mecanismo pelo qual o tabagismo afectava o sistema músculo‐esqulético,
ainda não tinha sido claramente esclarecido, mas que diversas hipóteses tinham sido sugeridas [233].
Num estudo experimental de Cox, foi investigada a influência do fumo de tabaco na nutrição
do disco intervertebral, e verificou‐se que o fumo de tabaco afectava significativamente a rede
vascular externa do disco intervertebral e o seu metabolismo, tornando‐o mais susceptível a
deformidades mecânicas e a alterações degenerativas. No entanto, salientava‐se que este facto não
seria suficiente para se afirmar que existiria uma evidência clínica que apontasse para uma relação
causal entre o tabagismo e a dor lombar, até porque não existe uma relação linear entre as discopatias
e as queixas lombares [37, 234].
De salientar que estes estudos apenas associavam o tabagismo activo (consumo próprio) à
história de dor lombar, não tendo sido encontrados estudos que analisassem a associação entre o
tabagismo passivo e a dor lombar.
Afinal, que argumentos são apontados para a associação existente entre o tabagismo e as
dores lombares? A resposta a esta questão compreende uma diversidade de explicações teóricas
ainda por comprovar e a sua interacção com outros factores psicossociais e/ou estilos de vida.
Há diversas explicações de natureza mais biológica ou fisiopatológica que têm sido sugeridas
para explicar a associação entre o consumo tabágico e a lombalgia:
- implica uma reacção orgânica em forma de tosse. Segundo Kelsey, a tosse, por levar a um
aumento da pressão intra‐discal e intra‐abdominal, contribuí para um processo de desgaste
articular ou mesmo de patologia discal [235];
- O consumo regular e continuado de nicotina provoca a desmineralização óssea, podendo
resultar em formas precoces de osteoporose (principalmente no género feminino) e no
aparecimento de microfracturas das trabéculas dos corpos vertebrais [236‐240];
- promove a deposição de tecido fibrótico nas estruturas espinais, levando ao desenvolvimento
de uma resposta inflamatória e concomitante dor lombar [241, 242].
- reduz o aporte sanguíneo para as vértebras, afectando o equilíbrio metabólico dos discos
intervertebrais, acelerando os processos degenerativos da coluna e aumentando a
vulnerabilidade da coluna em relação à lesão e à deformidade [7, 243‐252].
- Ernst sugeriu cinco possíveis mecanismos que poderão estar na origem da diminuição de
circulação para as estruturas vertebrais: (I) presença de monóxido de carbono no sangue e
consequente bloqueio do transporte de oxigénio; (II) vasoconstrição; (III) alterações da
pressão arterial; (IV) alterações metabólicas e (V) defeito na quantidade de sangue envolvida
na vascularização vertebral [247].
42
- Diversos estudos realizados em laboratório associaram o consumo de nicotina a processos de
degeneração discal [7, 243, 253] e a alterações do pH na região vertebral [246] aliados à diminuição
do aporte sanguíneo para a coluna [250, 254, 255].
Para além das teorias ou explicações de natureza mais biológica, várias outras condicionantes
devem ser tidas em linha de conta. O que acontece é que o tabagismo, como vimos atrás, parece estar
ligado a diversos factores de natureza psicossocial e ainda a certos estilos de vida, que também
podem estar associados à história natural de lombalgia.
Estas interacções factoriais poderão levar‐nos a questionar se o tabagismo está
verdadeiramente associado à lombalgia ou se é apenas um factor que em associação com outras
variáveis, pode provocar ou predispor para o aparecimento da dor lombar.
Acontece que há outros factores em que esta problemática se torna também relevante como
é o caso do autoconceito, dos factores psicológicos e dos estilos de vida (sedentarismo). Como vimos
atrás, a lombalgia pode também ser o reflexo de baixos níveis de autoconceito e/ou da intersecção de
uma multiplicidade de factores psicológicos. Tabagismo e depressão parecem ser, dois fenómenos que
se alimentam reciprocamente, como foi sugerido por diversos autores [256, 257].
A depressão parece constituir um estado mental que predispõe os sujeitos, principalmente os
jovens, para o início do consumo tabágico e para a perpetuação deste comportamento de risco.
Os estilos de vida modernos, com ritmos de vida acelerados e sujeitos a stress contínuos face
à primazia dos resultados, e com utilização ineficiente dos mecanismos de coping, parecem também
predispor os jovens para o consumo tabágico [258, 259], sobretudo naqueles que possuem um nível de
autoconceito mais baixo [259, 260].
Os estudos acerca da relação entre o tabagismo e a prática desportiva são muito diversos [234,
261‐263]
. Em geral, os sujeitos com maior consumo de tabaco constituem uma população não desportiva
ou com hábitos de actividade pouco intensa e/ou pouco frequente.
Ora, não devemos esquecer a associação entre a lombalgia e os estilos de vida (hábitos de
sedentarismo). Persiste assim a dúvida metodológica: o que provoca a lombalgia nos fumadores? O
tabaco, os estilos de vida ou a interacção entre estes dois factores?
d) Factores socio‐familiares, culturais e lombalgia inespecífica
Em interacção com os estilos de vida e com outros factores psicossociais já referidos atrás,
aparecem um conjunto de variáveis socio‐culturais e familiares, já analisadas em alguns estudos e
explorada uma eventual associação com a história de dor lombar em jovens.
A influência do contexto socio‐cultural e familiar, das “verdades e crenças” e dos conceitos
em saúde que caracterizam cada sociedade, também podem moldar a forma de se lidar com esta
43
problemática e, por isso, influenciar a percepção que o sujeito, sofredor ou potencialmente sofredor
de dor lombar, se reporta ao problema e se comporta perante o mesmo.
A história familiar de lombalgia e a forma com se lida com o problema, já desenvolvida atrás,
e os estilos de vida (actividades complementares de tempos livres, actividade física regular, hábitos
alimentares, etc.) estão naturalmente dependentes do nível socio‐economico e cultural das familias
onde os jovens vivem.
O estudo de Kristjansdottir com 2.173 alunos islandeses, em idades entre os 11 e os 16 anos,
observou o aumento da idade e a vivência em zonas rurais como os factores com uma associação mais
significativa com o aparecimento de dor lombar [74]. Com a mesma amostra e através de um estudo
longitudinal ao longo de seis anos, a mesma autora associou a dor lombar a factores sociais como o
reduzido suporte familiar, os hábitos alimentares inadequados, as condições de saúde em geral e
ainda os hábitos tabágicos [91].
Também num estudo longitudinal já citado várias vezes, Leboeuf‐Y et al, interrogaram 806
alunos dinamarqueses de Odense, com idades entre os oito e os 16 anos, e os seus pais a viverem em
áreas urbanas, suburbanas e rurais através de uma amostra estratificada por cluster. Este estudo
concluiu que o baixo nível de educação dos pais, não nos adolescentes, foi um factor associado à maior
prevalência de dor lombar (45%) relativamente às famílias de nivel educacional médio/elevado (36% ‐
38%) [92].
Também o estudo belga de Staes et al com 620 alunos de Lovaina, com idades entre os 16 e
os 18 anos, mostrou que um reduzido suporte social estava significativamente associado à ocorrência
de dor lombar [100].
Na realidade socio‐cultural moçambicana, Prista et al concluiram que para 204 alunos com
idades entre os 11 e 16 anos, de áreas urbana, semi‐urbana e rural em redor de Maputo e que
andavam mais de 30 minutos no percurso casa‐escola, reportaram mais queixas de dores lombares
[106]
.
Já Beija et al associaram o baixo rendimento escolar à história de dor lombar, a par da
insatisfação com o mobiliário escolar e a história familiar de lombalgia em jovens tunisinos [114].
Por último, identificámos estudos que associaram a maior ocorrência de dor lombar
inespecífica a jovens com indicadores da saúde geral [81] ou com a baixa percepção do estado de saúde
[95]
.
Os factores psicossociais de natureza socio‐cultural e socio‐economica e o modelo de
organização e assistência de saúde pública desempenham um papel preponderante sobretudo na
forma de “encarar e gerir” a problemática da lombalgia, não só por parte dos indivíduos, mas também
por parte dos pais, professores, treinadores e profissionais de saúde.
A compreensão do papel que cada factor de risco Vs factor de protecção tem na história
natural da lombalgia, assim como da sua potencial interacção com outros factores é crucial para uma
abordagem mais global e representativa de uma realidade que é multifactorial.
44
2.4.4. Factores de Risco Extrínseco – Dimensão Ocupacional e Ambiental
O conjunto de factores de natureza ocupacional que tem sido associado a um maior risco de
aparecimento de dor lombar engloba variáveis como o trabalho físico pesado, as posturas estáticas e
repetidas em pé ou sentado, as condições ergonómicas do local de trabalho, as vibrações [37, 51, 97, 264‐
266]
, o transporte de mochilas escolares e de cargas externas [53‐55, 93, 110, 115, 126, 129, 140, 267].
Segundo Koskelo et al, um correcto ajustamento das cadeiras e mesas das salas de aulas,
promoveu uma correcta postura sentado, aumentou a endurance/resistência dos músculos da tronco,
aliviou os sintomas e a tensão muscular dos trapézios e dos músculos lombares, e pareceu estar
associado à obtenção de bons resultados escolares [268].
O tempo dispendido na posição de sentado ‐ ao computador, a jogar vídeo‐jogos ou a ver
televisão ‐ e a frequência com que se praticou desporto, foram dois factores associados ao
aparecimento de dor lombar nos adolescentes. De acordo com Jones et al, a aplicação de um
programa regular de exercícios, surge como uma estratégia de intervenção para a prevenção da dor
lombar inespecífica em adolescentes, trazendo benefícios ao nível quer da intensidade, quer da
severidade da dor, na redução do absentismo à actividade física, havendo um aumento da
participação do adolescente nas actividades desportivas. Consequentemente, os autores consideraram
que os principais resultados que se devem esperar com intervenções profilácticas, para este tipo de
condição, são o alívio da dor lombar, a diminuição do número de episódios recorrentes de dor e o
retorno à normal actividade do dia‐a‐dia e às actividades físicas e desportivas [269, 270].
A postura de sentado é influenciada pelo “design” da cadeira, pelo ângulo formado pelo
assento e o encosto da cadeira, pelo tipo de assento, pela altura da cadeira e pela presença ou não de
apoio de braço [271] e sobretudo pela forma habitual de um indivíduo se sentar, pelo tempo que se
mantém sentado e pelo tipo de actividades que realiza nessa posição. Uma postura de sentado
desfavorável ou mantida por longos períodos pode contribuir para o aparecimento de
dor/desconforto na região lombar dos jovens alunos [54, 97, 113]. A manutenção de uma postura de
sentado desfavorável pode levar à alteração das curvaturas normais da coluna, à sobrecarga sobre o
disco intervertebral e ligamentos posteriores, à diminuição da força dos músculos estabilizadores da
coluna lombar e consequente fadiga muscular que condiciona a dor .
O uso de computadores aliado à posição de sentado por longos períodos, pode ser um dos
factores associados ao aumento da dor lombar entre os jovens [47, 272]. Por outro lado, os alunos
relacionaram as suas dores de costas ao inadequado mobiliário escolar – cadeiras e secretárias – e
não ajustado às dimensões antropométricas ou físicas de cada um [84, 128, 133].
Mobiliário escolar demasiado pequeno obriga os alunos a posturas cifóticas mantidas [64, 268].
Num estudo longitudinal ao longo de dez anos, em que Widhe et al acompanharam cerca de 90
adolescentes suecos, constatou‐se um aumento da postura cifótica [89].
Pope et al consideraram igualmente que o mobiliário deverá permitir ajustamentos, uma vez
que as posturas estáticas e contínuas apresentam‐se como factores de risco associados à ocorrência
45
de dor lombar. Os autores destacaram ainda, que a posição de pé estática e mantida por longos
períodos, também esteve associada ao aparecimento de lombalgia [264].
Observações clínicas efectuadas em sujeitos com lombalgia em todas as idades, mostraram
que muitos desenvolvem alterações posturais que se tornaram persistentes e que as queixas
aumentaram quando permaneceram na posição de sentado. Indivíduos com lombalgia,
frequentemente referem intolerância à posição de sentado e, a severidade da sua dor, é normalmente
inversamente proporcional à capacidade de mudar a postura enquanto sentados. Mesmo indivíduos
sem história de lombalgia podem referir dor e/ou desconforto durante a posição de sentado de forma
prolongada.
O mobiliário adaptado e adequado das escolas tem atraído grande interesse nos últimos
anos, uma vez que as investigações têm apontado para o aumento da dor cervical e/ou dor nos
ombros e da dor lombar entre os jovens/adolescentes [47, 128]. Uma das possíveis explicações para este
facto, poderá ser a manutenção de posturas desfavoráveis na posição de sentado, por longos períodos
de tempo durante as aulas, particularmente quando combinado com o aumento do tempo que o
aluno passa ao computador e a jogar video‐jogos em casa e ainda quando predomimam os hábitos
sedentários.
De acordo com os estudos de Saarni et al, a postura de sentado estática aumenta o stress
sobre as estruturas articulares vertebrais, eleva a pressão intra‐discal lombar, particularmente quando
a bacia se encontrava numa posição de báscula posterior, provocando a rectificação da lordose lombar
ou mesmo cifose lombar [273, 274]. Os estudos clássicos de Nachemeson, já indicavam resultados nesse
sentido [275].
A degeneração dos discos intervertebrais também foi detectada entre jovens e adolescentes
com 15 anos de idade, estando estes mais expostos à ocorrência de dor lombar [276‐280].
Também Lord et al investigaram os efeitos da posição de sentado versus posição de pé na
lordose lombar em sujeitos com lombalgia (n=109), tendo verificado resultados semelhantes. Os
autores observaram que a lordose lombar aumentava em média 44%, entre os segmentos L1‐S1,
quando os pacientes se moviam da posição de sentado para a de pé; a lordose total (L1‐S1) e nos vários
segmentos (L2‐S1, L3‐S1, L4‐S1 e L5‐S1) era claramente menor na posição de sentado (34º em L1‐S1 vs 49º
em L1‐S1); o aumento da pressão intra‐discal lombar estaria assim relacionado com a diminuição da
lordose lombar fisiológica na posição de sentado. Os autores referiram ainda efeitos na diminuição da
pressão intra‐discal lombar, se colocassem um suporte lombar na posição de sentado (repor e apoiar
lordose lombar fisiológica), o que normalizava os valores da pressão intra‐discal [281].
No mesmo sentido, Williams et al referiram que o factor mais importante na dor lombar era a
manutenção da posição de sentado por longos períodos, que levava à diminuição do ângulo entre o
tronco e a coxa com consequente diminuição da lordose lombar. Neste estudo verificou‐se que um
menor número de queixas lombares estavam relacionadas com a utilização de um rolo/suporte
lombar [282].
46
Linton et al num estudo randomizado, verificaram uma diminuição das perturbações
músculo‐esqueléticas no grupo que utilizou mobiliário de sala de aula ergonómico, relativamente ao
grupo de controlo, após a intervenção de seis meses [283]. Estes resultados enfatizam a necessidade e a
importância de uma boa postura e material adaptado nas salas de aula, de forma a atenuar os
sintomas músculo‐esqueléticos dos jovens alunos.
No entanto, em sentido oposto vão os resultados de Troussier et al, ao comparar o design de
dois tipos de cadeiras e de mesas utilizadas por 972 jovens com idades entre os dez e os 14 anos, não
tendo encontrado diferenças significativas entre os dois grupos e os valores de prevalência de dor
lombar. Porém, o mobiliário ergonómico era o preferido entre os alunos [84].
Saarni et al verificarm que o material escolar não se encontrava adaptado às medidas
antropométricas dos estudantes, tendo como referências a altura das mesas, altura cotovelo‐solo,
altura joelho‐solo e a altura das cadeiras. Na comparação entre a altura das cadeiras e das mesas e os
standards/guidelines aplicados ao mobiliário escolar e seguidos pelo estudo, verificaram que as mesas,
em média, eram bastante altas e as cadeiras muito baixas (diferenças médias de 6,8 cm e 2,1 cm
respectivamente), relativamente às medidas antropométricas dos alunos observados. Esta situação
levava a que os alunos adoptassem posturas desfavoráveis durante o período de aulas que poderiam
ter efeitos ao nível do sistema músculo‐esquelético da coluna [273].
O facto dos estudantes manterem posições de flexão do tronco mais frequentemente e/ou
durante mais tempo, do que uma postura com a manutenção das curvaturas fisiológicas, pode ser
explicada em parte, pelo facto das cadeiras convencionais não promoverem a manutenção da
curvatura fisiológica lombar.
Os autores defenderam que o objectivo de promover a ergonomia do mobiliário da sala de
aula, seria a melhoria da postura de sentado, mantendo a lordose lombar fisiológica, de forma a
reduzir a pressão nos discos intervertebrais lombares e minimizar as forças noutras estruturas da
região lombar. Uma concepção inadequada das cadeiras e/ou mesas leva a um desequilíbrio e a uma
maior cifose da região lombar, exigindo maior controlo muscular para manter a estabilidade e a
postura de sentado [273].
Pope et al salientaram que a postura de flexão exagerada na posição de sentado, modificaria
a linha de acção dos extensores da coluna vertebral com efeitos na redução da sua eficiência e, desse
modo, contribuiria para o aumento do risco de disfunções lombares [264].
Murphy et al analisaram o padrão de ocorrência da dor lombar (localização, intensidade e
severidade) em 63 alunos com idades entre os 11 e os 14 anos, cruzando‐o com variáveis como a
intensidade, duração e frequência da posição de sentado. Cerca de 44% dos alunos (n=29), referiram
dor lombar no mês que antecedeu a observação e 25,8% (n=17) na semana anterior, considerando
que uma longa duração da aula (mais de uma hora) estava significativamente associado ao aumento
de ocorrência de dor lombar no mês anterior. Por outro lado, uma grande percentagem do tempo
dispendido com o tronco flectido a mais de 20º, estava significativamente relacionado com os relatos
de dor lombar ocorridos na semana anterior à observação. Apesar da reduzida dimensão desta
47
amostra, os autores defenderam que havia uma associação entre a longa duração das aulas e a
ocorrência de dor lombar nos meses anteriores ao estudo [133].
Então, porque não implementar momentos de pausa, uma vez que esta situação já é sugerida
a trabalhadores no seu local de trabalho, em que é aconselhado não permanecer na posição de
sentado mais do que quatro horas, estabelecendo‐se a regra de pausa em cada 45 – 50 minutos de
trabalho? Deste modo, deveria ser dado aos estudantes o mesmo conselho, de não permanecerem
sentados por longos períodos de tempo sem realizarem pausas.
No mesmo estudo de Murphy et al foi referido ainda, que o material de sala de aula não se
encontrava adaptado às características antropométricas dos estudantes, em que as cadeiras e mesas
eram muito baixas ou muito altas em relação às dimensões físicas dos alunos [133].
Na mesma linha de investigação, Murphy et al verificaram novamente que o mobiliário das
salas de aula não estava adaptado aos alunos e mantinha‐se uma associação significativa com a
ocorrência de dor lombar. Mais ainda, salientaram que as crianças que adoptavam posturas estáticas
em flexão anterior, por longos períodos de tempo, desenvolviam rapidamente fadiga muscular dos
músculos do tronco e que essa condição podia estar associada às queixas de dor nas costas [128].
Em resultado destes dois estudos, esta equipa de investigadores sugeriu que o mobiliário
escolar desajustado poderá contribuir para o início de lombalgia entre os adolescentes. Tal situação,
terá implicações sérias para o futuro [128, 133].
Também já referimos anteriormente, que um dos factores preditivos mais significativos para a
ocorrência da dor lombar é a presença de história anterior de dor lombar, pelo que quanto mais cedo
essa condição ocorrer maior será o risco de se repetir e/ou de evoluir para situações recorrentes ou
mesmo crónicas.
Estas conclusões têm implicações para as escolas em termos de organização de espaços
escolares (salas de aula, espaços de estudo, mobiliário e equipamentos de apoio), de programas
curriculares, de horários escolares, de actividades complementares e devem envolver toda a
comunidade educativa (jovens e suas familias, professores) e os profissionais de saúde.
Nesta condição de dor e/ou disfunção lombar, torna‐se mais relevante a compreensão dos
factores de risco a ela associados, quando se verifica que existe uma grande proporção de adultos a
sofrer de lombalgia desde o período de adolescência ou desde os 20 anos de idade [2, 169].
O problema de as escolas apresentarem mobiliário das salas de aula inapropriado é geral, mas
provavelmente ainda pouco reconhecido pelas mesmas e entre os políticos que podem atribuir
recursos às instituições de ensino para a aquisição de novo e adequado material de sala de aula
(cadeiras e mesas reguláveis). No entanto, é necessária mais investigação para se analisar a associação
destas variáveis com a manutenção de posturas desfavoráveis durante as aulas e o padrão de
ocorrência de dor lombar ou dor cervical entre os jovens [273].
Vários estudos mostraram uma associação positiva entre a ocorrência de dor lombar e a
posição de sentado [3, 61, 71, 188].
48
De acordo com o estudo do tipo coorte realizado por Nissinen et al, das 55,6% crianças que
referiram dor lombar, 30,2% referiram a posição de sentado como o factor agravante da
sintomatologia [71].
Da mesma forma, Troussier et al num estudo com 1.178 jovens franceses, verificaram que
41,6% dos jovens reportaram sentir a dor lombar enquanto estavam sentados na sala de aula. Cerca
de 69,5% dos sujeitos referiram o início da dor lombar após uma hora na posição de sentado, e que a
intensidade da dor aumentava com a manutenção dessa postura por mais tempo [3]. Os mesmos
autores, num estudo realizado em 1999 obtiveram resultados semelhantes [84].
Grimmer & Williams referiram que os jovens que permaneciam na posição de sentado por
longos períodos de tempo, mesmo depois do tempo de aulas, tiveram um risco acrescido de
aparecimento de dor lombar ou de agravamento da mesma, se esta já existisse [188].
Watson et al verificaram que o transporte de cargas externas (por exemplo a mochila da
escola em 65% dos casos) e a posição de sentado durante as aulas (53%) foram as actividades que
causaram grandes dificuldades funcionais aos alunos que reportaram dor lombar [96].
É de salientar o estudo realizado por Salminen et al, no qual se encontrou uma prevalência de
20% em 370 alunos finlandeses, nos quais seis em cada dez dos jovens sintomáticos associava a dor à
posição de sentado. Diferenças significativas foram encontradas entre a prevalência de dor lombar e a
manutenção da posição de sentado, quando comparado com a manutenção da posição de pé, deitado
ou a andar [61].
Num outro estudo, Salminen et al verificaram que 38,9% dos jovens com dor lombar
consideravam que permanecer na posição de sentado, por mais de 30 minutos na sala de aula,
aumentava gradualmente a intensidade da dor lombar reportada [65].
Tendo em conta a variabilidade das dimensões antropométricas que existe na população de
estudantes, estes são diariamente expostos a mobiliário de sala de aula fixos e standardizados ao
longo da sua vida escolar, sem a mínima possibilidade de ajustamentos individuais. Este facto,
associado ao tempo que dispendem na postura de sentado durante o período de aulas, constitui um
risco elevado para o desenvolvimento de sintomas músculo‐esqueléticos [284].
Alguns destes estudos citados, acrescentaram ainda a influência de um leque de factores, tais
como, diferenças na maturação músculo‐esquelética, factores psicossociais e a influência das
actividades extra‐académicas, na capacidade de os jovens estudantes em tolerar o stress de posturas
estáticas e prolongadas.
Milanese & Grimmer verificaram que os estudantes mais altos apresentaram maior risco de
aparecimento de dor lombar, pois são os que apresentaram maior discrepância entre as suas
dimensões antropométricas e o mobiliário escolar. Por isso, sugerem uma associação entre o
mobiliário escolar e o aparecimento de sintomas lombares nos adolescentes, reforçando a
necessidade de desenvolver investigação no sentido da adaptação ergonómica do espaço escolar e da
implementação de estratégias de prevenção [284].
49
A manutenção da posição de sentado por longos períodos de tempo constitui assim, um
factor de risco associado ao aparecimento e/ou agravamento da dor lombar, o que deve suscitar
investigação centrada na análise de estratégias de prevenção.
Balagué et al realizaram o primeiro estudo que visava a implementação de um programa de
prevenção educacional da dor lombar num período de três anos, em 1755 jovens suíços, tendo obtido
uma redução significativa da utilização de cuidados médicos em virtude das dores lombares [285].
Cardon et al analisaram a eficácia de um programa de educação postural em crianças com
idades entre os nove e os 11 anos, que envolvia seis sessões, cada uma de uma hora de duração,
tendo verificado, cerca de três meses depois, elevados scores de conhecimento do que tinha sido
leccionado e mudanças de comportamento postural durante as aulas [286].
No mesmo sentido, Cardon et al verificaram, após a implementação de um programa de
educação postural durante um ano, uma redução considerável nas percentagens de prevalência de
dores nas costas – de 31,9% para 23,3%, em comparação com o grupo de controlo (grupo que não foi
sujeito ao programa) – 28,1% para 29,9%. Estes autores concluíram que os princípios de educação
postural foram implementados pelas crianças e que a educação postural desempenhava um papel
importante na diminuição dos valores de prevalência de dores nas costas, após um ano de formação.
Defenderam que a implementação precoce deste tipo de programas de educação postural, poderia ter
um importante papel de prevenção das dores nas costas nas idades adultas, apesar de reconhecerem
a inexistência de guidelines específicas, e a necessidade de se estudar a eficácia desses programas nas
crianças e adolescentes [287].
Da mesma forma, Geldhof et al procuraram investigar os efeitos da aplicação de um
programa multifactorial de educação postural, englobado no curriculum escolar em adolescentes de
13/14 anos de idade, tendo verificado vários aspectos interessantes [288, 289] :
a) Elevados scores sobre o conhecimento geral e específico da postura;
b) Dois anos após o fim do programa, na escola, 96% dos alunos lembravam‐se das sessões
de educação postural (70% lembrava‐se de “muito” a “tudo” das sessões; 29% lembrava‐se apenas
“um pouco” daquilo que foi dado nas sessões; e apenas um aluno referiu não se lembrar de “nada”);
c) 55% dos alunos referiu utilizar os princípios para uma postura adequada “a maior parte
das vezes”; 35% só “às vezes”; 9% “ raras as vezes” e apenas 1% mencionaram “nunca” terem usado
os princípios leccionados nas sessões de educação;
d) Cerca de 31% dos alunos declarou ter atenção à sua postura de sentado durante o
período de aulas e durante o tempo de estudo em casa;
e) Grande parte dos alunos afirmou incluir aspectos posturais para prevenir o excesso de
carga ao nível da coluna vertebral enquanto na posição de sentado (apoio de costas – 68%; suporte de
braços – 59% e apoio de pés – 68%);
f) Os alunos mencionaram que a utilização de material ergonómico não foi aplicável nas
suas escolas;
50
g) Verificou‐se também que não existiu uma relação significativa entre a redução de
queixas dolorosas ao nível da coluna lombar ou da coluna cervical com a implementação do programa
de educação postural, mas salientou‐se o facto de não se ter verificado qualquer aumento dessas
queixas.
Neste contexto, é necessária mais investigação que permita compreender o impacto directo
da prevenção primária na prevalência de dor lombar entre os jovens, uma vez que são escassos os
estudos nesta área, de forma a poder‐se implementarem linhas orientadoras específicas.
No entanto, os autores citados atrás, consideraram que este tipo de iniciativas se torna
importante para que haja uma informação adequada sobre o comportamento postural a adoptar, pois
é uma condição necessária para o desenvolvimento de um estilo de vida consciente e saudável, do
ponto de vista da biomecânica corporal. Consideraram ainda que deverá ser realizada mais
investigação a longo‐termo neste âmbito, de forma a identificar o impacto da educação postural na
vida adulta destes adolescentes [288].
Porém Trevelyan & Legg, apresentaram como limitação na maioria dos estudos efectuados
em ambiente escolar, o facto de terem uma reduzida duração de intervenção, pelo que os efeitos dos
programas de longa‐duração permanecem desconhecidos. Os autores salientaram ainda a necessidade
de se investigar a forma como esses programas alteram de facto as práticas quotidianas dos alunos em
termos de comportamento postural, e não questionar apenas se as conhecem e/ou se as adoptam
[135]
.
Várias intervenções foram preconizadas na prevenção da dor lombar. As mais
frequentemente salientadas por Linton & Tulder, foram os programas de educação postural, a
utilização de suportes lombares, o exercício físico e intervenções ergonómicas. Estas últimas têm
vindo a ser utilizadas, sem ter sido avaliada convenientemente a sua eficácia. Este estudo sugere que
apenas o exercício físico se apresenta como uma forma de intervenção preventiva eficaz [290].
Outro factor relacionado com a dimensão ocupacional na população juvenil é o transporte de
mochilas que tem sido referido como um importante factor a considerar no respeitante à ocorrência
de dor lombar na adolescência ou num tempo posterior [53‐55, 93, 110, 115, 126, 129, 140, 267], a ponto de
pesquisas relacionadas com esta variável terem proposto a adopção de medidas de “higiene postural”
e a assunção de modos alternativos de transporte dos materiais escolares.
Actualmente a mochila escolar é um objecto largamente utilizado pelos estudantes, pelo
facto de necessitarem de levar para a escola diversos livros, cadernos e utensílios, material de
desporto, de desenho, merendas, etc.
Apesar de existirem inúmeras vantagens de utilizar as mochilas escolares como forma de
transportar os materiais necessários para a escola, quando estas são mal transportadas, ou
transportam peso a mais, podem influenciar a postura dos jovens, com impactos a diversos níveis.
De uma forma geral atribui‐se, entre outros, ao transporte de elevadas cargas nas mochilas
escolares algum papel no aparecimento de dores nas costas, embora vários autores referiram que essa
51
associação não é directa nem exclusiva, devido a existirem potencialmente um grande número de
factores condicionantes no sistema musculo‐esquelético dos adolescentes [93, 267, 291, 292].
Segundo Guyer, algumas lesões na coluna lombar, resultantes do transporte incorrecto das
mochilas escolares, podem‐se prolongar por uma vida inteira, ficando então os indivíduos mais
vulneráveis a novas lesões provocadas por outros factores mecânicos, como uma má postura, sapatos
de tacão alto, levantamento de pesos de uma forma incorrecta, doença e acidentes [293].
O facto das crianças transportarem as mochilas com peso excessivo, pode originar
precocemente, inadequados hábitos posturais. Quando as crianças ou adolescentes transportam
mochilas escolares muito pesadas, com um peso 10% superior à sua massa corporal, tendem a inclinar
o tronco para a frente, “enrolando” os ombros devido ao peso da mochila as “puxarem” para trás
(existe uma deslocação do centro de gravidade para trás que é proporcional ao peso transportado na
mochila), o que coloca demasiado stress na coluna e nos ombros, causando fadiga muscular e elevada
tensão nestas estruturas [267, 293‐295]. Estas posturas adaptativas causam alterações no alinhamento
postural podendo originar por efeito cumulativo, cargas excessivas nas estruturas vertebrais e fadiga
muscular potencialmente geradoras de dor lombar.
O estudo de Negrini & Carabalona, envolvendo 237 alunos italianos do 6º ano (11,6 anos de
idade média) verificaram que 79,1% das crianças sentiam que as mochilas escolares eram pesadas,
causando fadiga em 65,7% dos casos e dores na coluna vertebral em 46,1%. A fadiga sentida pelas
crianças durante o transporte das mochilas escolares esteve associada às dores referidas pelos alunos
[93]
.
Contudo, estes autores afirmaram que os resultados sugerem a existência de factores físicos e
psicossociais que necessitam de ser investigados na sua interacção com o peso e forma de transporte
das mochilas, salientando a natureza multifactorial da etiologia das lombalgias. Verificaram também,
que a comunidade educativa (principalmente os professores), a organização dos sistema de ensino, os
pais e os jovens alunos desempenham um papel muito importante na determinação do peso das
mochilas. Como principal conclusão, defenderam uma redução do peso transportado pelos estudantes
nas suas mochilas, pois excedia proporcionalmente os limites propostos para os adultos.
Wang et al analisaram 30 estudantes (15 rapazes e 15 raparigas com idade média de 24 anos)
com o intuito de investigar o efeito do transporte de uma mochila escolar carregada com 15% da
massa corporal de cada sujeito, no padrão de marcha e nas forças de impacto acumuladas em duas
cadências da marcha. Concluíram que quando os alunos transportavam uma mochila com 15 % da
massa corporal, relativamente à marcha sem transporte de qualquer mochila, existia uma diminuição
na velocidade, uma diminuição do tempo de apoio unipodal e um aumento do tempo de duplo apoio.
Os impulsos por passo aumentavam significativamente no tempo de duplo apoio e existia uma
diminuição significativa do tempo de apoio unipodal [296].
O estudo realizado por Chansirinukor et al mostrou que, transportar a mochila escolar com
ambas as alças colocadas nos ombros, produziu um menor efeito nos ângulos posturais medidos. O
ângulo craniovertebral diminuia após os sujeitos transportarem a mochila durante cinco minutos, o
52
que indicia que o tempo que um sujeito transporta uma mochila pesada influencia a postura da coluna
cervical superior e dos ombros. Os resultados revelaram que quando os adolescentes transportavam
uma mochila, com um peso correspondente a 15% da massa corporal nos dois ombros, existiu uma
aumento da projecção da cabeça para a frente [297].
Grimmer et al investigaram a resposta do ângulo craniovertebral ao peso da mochila escolar e
verificaram que havia uma projecção anterior da cabeça e diminuição do ângulo cranio‐vertebral em
sujeitos na posição de pé com a mochila, quando comparados com individuos na mesma posição mas
sem mochila. Esta alteração foi maior nos alunos mais novos [298].
No estudo de Pascoe et al analisou‐se o efeito das diferentes formas de transporte das
mochilas escolares na postura e na marcha de dez alunos com idades entre os 11 e os 13 anos.
Quando a criança transportava a mochila com apenas uma alça existia uma projecção anterior da
cabeça, uma elevação do ombro (daquele que não levava a alça da mochila) e uma inclinação lateral
da coluna, quando comparado com o padrão normal da criança sem mochila. Constataram ainda que o
tronco sofria uma inclinação anterior de forma a compensar o peso colocado nas mochilas (17% em
média da massa corporal do sujeito), implicando uma alteração no padrão de marcha (passos mais
pequenos e maior cadência no ciclo de marcha) [295].
Apesar dos vários estudos sugerirem que o transporte de mochilas escolares com cargas
excessivas e/ou as diferentes formas de transporte, provocavam alterações na postura dos indivíduos,
existe a necessidade de desenvolver mais investigação com o objectivo de determinar o limite de peso
aconselhável a levar dentro da mochila e dar as melhores recomendações sobre a melhor forma de as
transportar.
Por outro lado, não se deve isolar este factor dos restantes enunciados anteriormente. Um
mesmo rácio entre carga da mochila/massa corporal, para dois jovens com hábitos de vida distintos
(sedentário Vs atleta ou praticante regular de actividade física) ou de diferentes idades maturacionais
pode ter efeitos bem distintos. Também a este nível é necessário contextualizar as análises nas
diferentes dimensões do problema.
2.4.5. Síntese sobre os factores de risco associados à lombalgia em jovens
Como vimos anteriormente, os factores de risco associados à lombalgia, independentemente
das faixas etárias e/ou dos grupos populacionais estudados, não devem ser entendidos como
entidades separadas e exclusivas na origem das dores lombares. Na realidade, coexistem sempre
diversas variáveis, interagindo e influenciando‐se mutuamente, mostrando que as lombalgias têm uma
etiologia multifactorial.
53
Apesar de não haver um consenso absoluto entre os autores, relativamente a algumas
variáveis, os factores de risco associados às dores lombares nos jovens, têm sido principalmente os
seguintes:
a) Idade e género;
b) Estadio maturacional, período de crescimento rápido e “época” de transformações
psicossociais acentuadas. Diferentes rítmos de crescimento e de desenvolvimento das estruturas
músculo‐esqueléticas, coexistem num “corpo” em transformação e “aprendizagens aceleradas”.
No entanto, e paradoxalmente, o perfil maturacional dos jovens e a sua eventual associação com
as dores lombares não tem sido explorado com detalhe nos estudos anteriormente citados na
revisão da literatura;
c) Variáveis relacionadas com dimensões físicas (IMC, altura) e funcionais (postura, força
muscular, mobilidade da coluna e flexibilidade);
d) Alterações posturais e/ou hábitos posturais e factores ergonómicos relacionados com as
actividades lectivas e de lazer (p.ex estar sentado a estudar ou a jogar jogos electrónicos);
e) Estilos de vida com rotinas e hábitos de actividade física e/ou desportiva ausentes ou
irregulares;
f) Factores psicológicos relacionados com o autoconceito e com a afirmação do “eu”;
g) História anterior de dor lombar;
h) História familiar de lombalgias e contexto socio‐familiar. Estado de saúde geral;
i) Factores ambientais relacionados com o contexto escolar e/ou desportivo.
Contudo deve‐se reconhecer que:
(1) os factores “intrínsecos” e “extrínsecos” que predispõem as crianças e adolescentes à
lombalgia, durante o período de crescimento, são ainda insuficientemente conhecidos e
pouco exploradas as suas interacções;
(2) continua por se explicar a relação entre a lombalgia na juventude e as lombalgia na vida
adulta dos indivíduos.
2.5. Dor lombar e desafios à sua avaliação
A dor é uma vivência, um fenómeno eminentemente subjectivo. Além de sensação, é também
percepção matizada pela personalidade de quem sofre e pelos contextos sociais que a rodeiam.
A dor é algo único, de difícil definição, e intrínseco ao próprio indivíduo. É sempre vivida na
primeira pessoa, e só acessível a terceiros por aquilo que a própria pessoa comunica, verbalmente ou
por outra forma [299].
54
Para além dos processos neurofisiológicos subjacentes à dor e da vivência eminentemente
subjectiva que transforma a sensação em percepção e esta em emoção, a dor é igualmente modelada
pelo contexto socio‐cultural em que a pessoa está inserida
A sensibilidade dolorosa, ao contrário de outras modalidades sensitivas, caracteriza‐se por
uma grande versatilidade de expressão. Múltiplos factores, desde o estado de atenção ao stress,
passando pela memória de experiências passadas, a concomitância de outros estímulos, dolorosos ou
não, ou o contexto volitivo, interferem no modo como um determinado acontecimento nocivo é
percebido e no tipo de reacções que origina. Refere‐se ainda o contexto afectivo que é característico
de qualquer experiência dolorosa e determinante no modo como a dor é percebida na situação em
curso e em experiências futuras [300].
Segundo Diamond & Coniam a dor não é como as outras modalidades sensoriais. Não é uma
única sensação mensurável, como a luz e o som; é uma experiência, cuja natureza depende não só da
natureza dos estímulos, mas também da programação dos mecanismos de percepção da dor e da sua
interpretação cerebral. Não existe uma única via no sistema nervoso que seja responsável pela
percepção da dor, mas sim uma resposta integrada de vários mecanismos neurofisiológicos [301].
No entanto, a dor não é um fenómeno de simples causa‐efeito. Para além do estímulo,
qualquer que seja, e da transmissão da sensação evocada, existe um sofrimento subjacente, cuja
dimensão e significado varia de indivíduo para indivíduo, assim como no mesmo indivíduo poderá
variar em circunstâncias diferentes. A atitude socialmente aceite em relação à dor varia também
através do tempo, do local e dos costumes. Por exemplo nalguns povos asiáticos é cultivado o
estoicismo e nalguns povos africanos existe alguma passividade em relação à dor. Estes e outros são
exemplos da ambivalência que todos nós sentimos em relação ao fenómeno dor [300].
Já Melzack & Wall explicaram que a intensidade e a natureza da dor são, também
influenciados, pelas experiências anteriores, pelas recordações que delas temos e pela capacidade de
compreender as suas causas e consequências. O próprio contexto socio‐cultural desempenha um
papel essencial na maneira como sentimos, lidamos e reagimos à dor [302, 303].
A dor está presente em todo o ciclo vital, assumindo‐se como uma vivência eminentemente
subjectiva, um fenómeno complexo e multidimensional. Invoca emoções, percepções, muitas vezes
incapacitantes, que traduzem o sofrimento, a incerteza, o medo da incapacidade, da desfiguração e da
própria morte; e a preocupação com perdas naturais e sociais, são alguns dos componentes do
contexto de traços que descrevem a relação doente‐dor. Desta forma, poderá dizer‐se que não
depende apenas de uma lesão orgânica, mas de todo um vasto conjunto de determinantes que
rodeiam o indivíduo [299].
De facto, qualquer pessoa em determinada altura da sua vida vivenciou uma experiência de
dor, e no entanto é difícil encontrar uma definição que agrade a todas e englobe todas as condições.
McCaffery definiu a noção de dor como “tudo o que a pessoa, diz que sente, diz que é, e existe
sempre que a pessoa o diz” [304]. Também Melzack descreveu a dor como “uma experiência altamente
55
pessoal e variável que é influenciada pela cultura, pelos conhecimentos, pelo sentir da situação e por
outras actividades cognitivas” [302, 303].
Podemos encontrar uma definição de dor na International Association for the Study of Pain
(IASP) (http://www.iasp‐pain.org) como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável
associada a lesão tecidular potencial ou actual ou descrita como tal”.
A dor é um experiência pessoal, na qual pesam factores fisiológicos, vivências passadas, a
educação do indivíduo e a personalidade própria de cada um. A definição destaca duas componentes,
a sensorial e a emocional, correspondendo a primeira ao estímulo doloroso propriamente dito e à
segunda, a resposta associada à carga negativa ligada à experiência. Ressalva, ainda, a não
correspondência entre o estímulo e a dor sentida. Ou seja, o mesmo estímulo poderá ser classificado
de diferentes maneiras por diversos indivíduos em contextos também distintos
A dor pode ser um dos problemas mais incapacitantes, intrigantes e de maior incidência na
saúde. A dor é uma experiência universal e não uma doença [21] embora esteja associada à doença,
lesões e/ou disfunções.
Para uma avaliação mais detalhada da dor é importante que o profissional de saúde e todos
aqueles que procuram investigar qualquer tipo de dor, tenham em conta todo um conjunto de
variáveis e características individuais, tais como, a idade, o género, a raça, a etnia, os valores pessoais,
as experiências anteriores de dor, a educação, o meio socio‐cultural, as patologias ou lesões
associadas, entre outras. São todos estes factores que tornam o ser único, bem como a sua dor.
A palavra “dor” representa uma categoria de experiências, que significam uma multiplicidade
de vivências que têm diferentes causas e que podem ser caracterizadas de múltiplas formas,
consoante as dimensões mais afectadas: fisiológica ou sensorial, afectiva, cognitiva e comportamental
[303]
A diversidade das “experiências de dor”, explica a impossibilidade de se definir de forma
satisfatória, única e objectiva esse fenómeno.
A dor lombar é como qualquer outro tipo de dor, uma complexa experiência subjectiva
multidimensional onde as várias componentes se influenciam entre si. Lackner & Carosella
descreveram‐na como uma desordem complexa com componentes neurofisiológicos, cognitivos e
emocionais, que apresenta uma natureza multifactorial [305].
Se não podemos definir a dor, poderemos talvez caracterizá‐la. A dor é mais do que uma
sensação, mais do que uma resposta fisiológica, mais do que um estado emocional ou um
comportamento. É uma experiência individual única e específica de cada situação ou contexto, que é
mais ou menos valorizada por um código de referências também individual e personalizado.
Deste modo, podemos afirmar que é de facto um desafio sempre “inacabado e imperfeito”,
caracterizar e descrever essa experiência multidimensional, em poucas palavras ou quantificá‐la em
números ou dados mensuráveis.
56
Von Korff et al tentaram sistematizar e discutir as dificuldades relacionadas com o processo
de medir e descrever metodologicamente essa experiência complexa que é “sentir dores” na coluna
lombar [12, 35].
Na perspectiva da investigação, estes autores recomendaram a utilização de instrumentos
que obedeçam aos seguintes requisitos:
a) devem possuir validade de conteúdo;
b) devem ser específicos da condição em estudo;
c) devem ser avaliados de forma crítica por investigadores treinados e com experiência
anterior em aplicar esses instrumentos de forma a relacioná‐los com outros tipos de
instrumentos;
d) a fidedignidade dos instrumentos deve ser apropriada para uma análise estatística;
e) pode ser suficiente assegurar a fiabilidade intra‐observador;
f) devem possibilitar inferências externas.
Por último, a expressão da dor como experiência individual, por parte dos sujeitos, é ainda
complicada e influenciada por dois factores adicionais:
1. É sujeita a variações relacionadas com a memória dessas experiências e com o “tempo de
recuo” relativamente às mesmas;
2. A forma como a dor é sentida e subsequentemente descrita é mediatizada por um
conjunto de factores de natureza linguística que dependem dos níveis socio‐culturais dos sujeitos e da
idade dos mesmos.
A dor lombar como fenómeno subjectivo e multidimensional, vivenciada e “experimentada”
por cada sujeito, encontra‐se muito dependente da memória que o mesmo tem sobre as situações
vividas e sobre o impacto na sua vida pessoal, familiar e profissional.
Provavelmente, quanto mais retardada for essa vivência, e sobretudo, se teve um reduzido
impacto na sua vida pessoal, pode ser mesmo esquecida ou desvalorizada. Assim, podemos ter
situações de lombalgia “benigna” que não são relatadas e/ou valorizadas pelos sujeitos,
particularmente quando são reportadas a períodos de tempo muito atrasados.
Por outro lado, quando a experiência das dores lombares é muito recente, e sobretudo, se
teve efeitos directos na vida dos indivíduos, os relatos dessas experiências poderão ser “mais
valorizados e inflacionados” na sua caracterização, em termos de intensidade de dor reportada e de
efeitos na vida dos sujeitos.
Será útil estarmos conscientes destas condicionantes, mas parece‐nos que não há outras
metodologias mais objectivas e eficazes para traduzir uma vivência essencialmente subjectiva em
dados externos mensuráveis e objectiváveis.
57
Os instrumentos de recolha de informação mais utilizados nos estudos epidemiológicos da
lombalgia são os questionários que procuram caracterizar o fenómeno para além do simples registo da
sua ocorrência.
Estes questionários devem reunir o conjunto de pré‐requisitos e abranger de forma
sistemática e objectiva todas as variáveis relevantes sobre este fenómeno [12].
Em termos de conteúdo, as linhas de pesquisa sobre a lombalgia deverão dar a informação
possível e adequada para responder a questões como: quando apareceu a lombalgia ? como e porquê
surgiu a dor lombar? que intensidade atingiu e quais os locais afectados? quais os efeitos da lombalgia
na vida do indivíduo? Como tem evoluído a condição?
Von Korff [12], Burton et al [73] e Salminen et al [49, 149, 306] entre outros, descreveram os
conteúdos essenciais para a caracterização mais detalhada das dores lombares:
a) idade em que ocorrem as primeiras queixas;
b) frequência dos episódios de lombalgia;
c) intensidade das dores lombares, medida pela escala visual análoga da dor (EVA);
d) a localização das dores de costas por uma “descrição directa” num desenho do corpo humano
visto de frente e de perfil;
e) actividades funcionais que agravam e/ou originam as dores lombares;
f) causas directas e indirectas percepcionadas pelos sujeitos como desencadeadoras das
lombalgias;
g) necessidade de consulta e/ou tratamentos;
h) evolução da condição.
Na metodologia será caracterizada a definição de lombalgia utilizada no presente estudo e
descrito de forma pormenorizada, o instrumento desenvolvido e aplicado.
58
3. METODOLOGIA
3.1. Tipo de estudo e objectivos
Este estudo realizou um levantamento epidemiológico, prospectivo, longitudinal, descritivo
(tipo survey, também designado por descritivo normativo), com uma componente preferencialmente
correlacional e descritiva e uma componente de análise preditiva e interpretativa.
Teve como objectivos principais:
1) determinar a prevalência e incidência de dores lombares, caracterizando o seu padrão de
ocorrência, em jovens adolescentes com idades entre os 11 e os 17 anos, ao longo de um período do
seu crescimento.;
2) analisar a associação entre comportamento da dor lombar ao longo do tempo e as
características biomorfológicas e psicossociais desses sujeitos.
Neste contexto, a partir de uma população de jovens adolescentes e mediante o
consentimento informado por parte dos pais e/ou encarregados de educação e da autorização de duas
escolas da região de Lisboa onde decorreram as avaliações, procedeu‐se ao levantamento de dados ao
longo de dois anos lectivos, através de uma avaliação inicial que se repetiu mais duas vezes com um
intervalo mínimo de seis meses entre cada avaliação (estudo longitudinal e prospectivo).
Na sua dimensão correlacional, este estudo pretendeu caracterizar o padrão de ocorrência de
lombalgia nas suas múltiplas vertentes – frequência, intensidade, duração, local, impacto da lombalgia
na vida dos jovens – e explorar as eventuais associações com o género, a idade cronológica e desvio
maturacional em relação ao pico de crescimento em altura e ainda com um conjunto de factores de
natureza psicossocial, que incluem entre outros, os denominados níveis de actividade física, os hábitos
tabágicos e um importante construto psicológico – o autoconceito.
Podemos explicitar assim, os objectivos mais específicos deste estudo:
1) Qual a associação entre a idade e o género com a ocorrência de lombalgia nos adolescentes
com idades entre os 11 e os 17 anos ?
2) Qual a associação entre as variáveis antropométricas e/ou funcionais (altura, massa
corporal, Indíce de Massa Corporal (IMC), desvio maturacional em relação ao pico de
velocidade de crescimento em altura, mobilidade lombar, força e flexibilidade musculares,
presença de alterações posturais entre outras) e a ocorrência de lombalgia nos
adolescentes com idades entre os 11 e os 17 anos ?
59
60
A Flexibilidade é uma característica com inúmeras definições já apresentadas. Neste estudo
foi adoptada a definição de Kisner & Colby, que a classificam como sendo “a habilidade para mover
uma articulação ou articulações, através de uma amplitude de movimento livre de dor e sem
restrições. Depende da extensibilidade dos músculos, que permite que estes cruzem uma articulação
para relaxar, alongar e conter uma força de alongamento” [311].
A Mobilidade da coluna lombar no plano sagital inclui a amplitude de movimento no
segmento funcional lombar e lombo‐sagrado, e é descrita como os movimentos de flexão e extensão
nesses segmentos, realizados ao longo de toda a amplitude de movimento disponível sem dor e com
um end‐feel normal.
Devemos definir também o conceito de “Força muscular normalizada” dos músculos do
tronco, que de acordo com McGill et al, é um score que depende do rácio entre a soma dos tempos
máximos de contracção isométrica dos grupos musculares (flexores, extensores e flexores laterais
direitos e esquerdos) medido em posições standard e o índice de massa corporal (IMC) [312].
Por último foram consideradas as Alterações posturais da coluna, todas as assimetrias do
tronco como desvios laterais da coluna associados a rotações do corpo das vértebras com a
consequente gibosidade dorsal ou assimetria na morfologia do tronco inferior que caracterizam as
escolioses e/ou o exagero/rectificação das curvaturas fisiológicas (cifoses e lordoses) da coluna.
Relativamente às variáveis de natureza psicossocial temos os Níveis de actividade física
descritos no presente estudo como a existência ou ausência de actividade física (na escola e fora da
escola), intensidade e tempo de realização dessas actividades e ainda tipo e tempo médio de outras
actividades diárias realizadas (tempos de sono/descanso; tempos a ver televisão e/ou a jogar jogos
electrónicos) ao longo de um dia‐tipo de escola.
Hábitos tabágicos ‐ Variável definida mediante as suas próprias dimensões e respeitante
unicamente a tabagismo activo. Foi definida, pela idade de início e pelo consumo médio do último ano
no caso dos jovens fumadores.
Autoconceito ‐ corresponde à “percepção que o indivíduo tem de si próprio como tal e de si‐
mesmo na relação com os outros”. Esta variável é definida por um nível, mensurável mediante um
score, obtido através da aplicação de uma escala, a descrever mais à frente no sub‐tema dos
instrumentos [209, 219].
3.3. População e amostra
Integraram a amostra apenas os alunos entre os 11 e os 17 anos de duas escolas inseridas em
meios socio‐economicos distintos (Mem Martins ‐ Sintra e Benfica ‐ Lisboa) e que aderiram de livre
vontade e mediante o consentimento informado dos pais e/ou encarregados de educação.
61
Selecção – critérios de inclusão/exclusão
Foram incluídos todos os adolescentes entre os 11 e os 17 anos, alunos das Escola Básica do
2º e 3ª ciclos Visconde Juromenha (Mem Martins – Sintra) e da Escola Secundária José Gomes Ferreira
(Benfica/Lisboa) que participaram de forma activa e colaborante, ao longo dos três momentos de
avaliação ‐ que se realizou de seis em seis meses, de Abril 2005 a Julho 2006 ‐ e que completaram
todos os questionários e testes de avaliação funcional previstos no estudo.
Todo este processo implicou uma participação importante dos professores das escolas
envolvidas, uma vez que todas as avaliações foram feitas pelo investigador, durante as aulas de
educação física e em espaços cedidos pelos Conselhos Executivos das referidas escolas expressamente
para o efeito.
Foram excluídos do estudo longitudinal, os alunos que faltaram por qualquer razão, a pelo
menos uma avaliação (2ª ou 3ª avaliações) ou que manifestamente não aderiram ou colaboraram de
forma activa e positiva ao que se pedia/testava.
Como a avaliação se desenrolou ao longo de dois anos lectivos (2004/2005 e 2005/2006)
houve perdas de sujeitos da amostra por mudança de escola e por falta de interesse e colaboração em
continuar o estudo. No primeiro momento foram avaliados cerca de 239 adolescentes. Este número
reduziu‐se para 181 no segundo momento e terminámos com cerca de 171 jovens que completaram
os três momentos de avaliação, o que significa uma perda de 28,5% dos alunos avaliados inicialmente.
Caracterização da amostra – variáveis biomorfológicas/morfofuncionais
A amostra será caracterizada na fase inicial do capítulo da apresentação dos resultados pelos
seguintes indicadores:
(a) variáveis biomorfológicas
1. Dados individuais: idade, género, profissão, raça; idade da menarca (raparigas);
2. Medidas antropométricas: massa corporal, altura em pé, indíce de massa corporal (IMC)
perímetros e diâmetros do tronco, comprimento total dos membros superiores e
inferiores;
3. Desvio Maturacional em relação ao pico de velocidade de crescimento em altura;
4. Mobilidade lombar no plano sagital;
5. Flexibilidade dos extensores da anca/coxa;
6. Tempos máximos de contracção isométrica dos grupos musculares do tronco e Força
muscular normalizada (FMN) ou ajustada ao Indíce de Massa Corporal (IMC);
7. Alterações posturais da coluna vertebral/tronco.
(b) variáveis psicossociais
1. Autoconceito ‐ Nível de autoconceito, obtido mediante a utilização de um instrumento
que avalia diversas dimensões psicológicas e psicossociais do jovem;
62
2. Hábitos tabágicos: idade de inicío e consumo activo;
3. Hábitos/níveis de actividade física : Dentro dos estilos de vida, incluímos principalmente a
prática desportiva (dentro e fora da escola) e a intensidade dessa prática, a ausência de
prática de actividade física regular (sedentarismo) e o tipo de hábitos sedentários que são
adoptados (horas dispendidas por semana a ver televisão, a utilizar jogos de video ou de
computador, a dormir, horas dispendidas nas deslocações casa‐escola);
4. Escola de origem.
3.4. Material e métodos
Para a realização deste estudo, foram aplicados diversos instrumentos para a recolha de
dados. Entre estes, contam‐se um questionário de auto‐resposta adaptado do originalmente
elaborado por Oliveira et al [33, 147] onde se procurou caracterizar cada adolescente em análise, em
termos de variáveis socio‐demográficas, dos seus hábitos de actividade física e de lazer e obter a
eventual prevalência de lombalgia e seu padrão de ocorrência ao longo do tempo. Este instrumento
foi validado e testado previamente, através da sua aplicação quer em pré‐testes, quer no decurso de
outras pesquisas sobre a mesma temática, em que participámos mas em estudos apenas transversais
[31, 32, 34]
.
Na recolha das variáveis antropométricas e morfofuncionais utilizámos um antropómetro, um
compasso de barras, um compasso de pontas curvas, uma balança, uma fita métrica, um goniómetro e
um cronómetro digital.
Para avaliação do autoconceito dos estudantes em cada momento, aplicou‐se a escala de
autoconceito adaptada e validada para a população portuguesa por Veiga [219].
3.4.1. Questionários de auto‐resposta (Apendíces 2, 3A, 3B e 3C)
O questionário desenvolvido por Oliveira et al, foi previamente validado e aplicado no seu
estudo com cerca de 1.139 adolescentes entre os dez e os 18 anos da região da grande Lisboa [33,
147] e reaplicado nos estudos posteriores envolvendo o mesmo grupo‐alvo, mas em contextos sociais
distintos como Lisboa [31, 32] e Ilha de S.Jorge ‐ Açores [34] e com amostras mais reduzidas (208 e 100
jovens respectivamente).
Não foi feita uma análise comparativa com outros questionários semelhantes por não
existirem para a população portuguesa e em língua portuguesa instrumentos com a mesma finalidade
e analisando a mesma temática.
O questionário é reconhecidamente a forma de recolha mais rápida, acessível e economica
para um estudo de “levantamento” de natureza epidemiológica e foi construído, validado e aplicado
na população‐alvo (adolescentes), à semelhança do que aconteceu com outros investigadores já
63
citados na revisão da literatura. Em todos os estudos em que participámos [31‐34, 147], o instrumento
utilizado cumpriu bem os objectivos propostos não levantando dúvidas de compreensão e problemas
de preenchimento por parte dos sujeitos, sendo por isso considerado adaptado ao estudo e
sensível/fidedigno para caracterizar a história de dor lombar nos jovens
A definição de lombalgia empregue no questionário foi semelhante à utilizada em estudos já
citados anteriormente [13, 39, 58, 66, 72, 73, 313] por forma a permitir análises comparativas. A esta definição,
que procurou ser o mais clara, operacional e tanto quanto possível objectiva, foi acrescentada a
definição “duração mínima de 24 horas” para se evitar contabilizar as situações de dor lombar
ocasional, com uma componente predominante de fadiga e/ou resultante de “posturas viciosas” ou
inadequadas, que se resolveriam em poucas horas ou mesmo minutos [33, 147].
O questionário de auto‐resposta, elaborado e utilizado como instrumento de recolha de
informação, pretendeu ser simples e objectivo na linguagem, acessível ao grupo etário em estudo, não
muito longo (quatro páginas possuindo essencialmente respostas fechadas e de fácil e rápido
preenchimento ‐ 10 a 15 min) e seguiu, em termos de conteúdos relacionado com as disfunções
lombares/lombalgias, as linhas que outros autores adoptaram para a análise da mesma temática [12, 73].
O questionário tinha uma folha de rosto que explicava de forma sucinta os objectivos do
mesmo e dava as instruções necessárias para o seu preenchimento (Apendíce 2), e ficou constituído em
duas partes fundamentais (Apendíces 3A, 3B e 3C):
1ª ‐ Caracterização de variáveis socio‐demográficas (idade, género, raça/etnia) e variáveis
psicossociais relacionadas com alguns hábitos de vida como o nível de actividade física
(na escola e fora da escola, actividades de tempos livres), hábitos tabágicos entre outros.
2ª – Ocorrência de dor lombar/lombalgia objectivamente definida, e seu padrão de
ocorrência nos seis meses anteriores ao preenchimento do questionário. Relativamente
aos jovens que referiram lombalgia nos últimos seis meses, procurou‐se efectuar uma
caracterização do problema/condição em termos de:
a) idade em que ocorreram as primeiras dores lombares (anos);
b) frequência dos episódios de dores lombares nos últimos seis meses (uma vez, duas a
três vezes, quatro a seis vezes e sete vezes ou mais);
c) tempo de recuo ‐ há quanto tempo ocorreram essas queixas (dias, semanas ou
meses);
d) intensidade das dores lombares, medida pela escala visual análoga da dor (EVA);
e) localização das dores de costas por uma “descrição directa” num desenho do corpo
humano visto de frente e de costas (bodychart);
f) actividades funcionais que agravavam as dores lombares;
g) causas directas e indirectas da lombalgia (traumáticas e não traumáticas);
h) necessidade de consulta com profissional de saúde por causa das dores lombares;
i) necessidade de tratamentos para resolução da lombalgia;
64
j) evolução da lombalgia desde os piores momentos em termos de dor até ao
momento de resposta ao questionário.
O questionário foi sempre preenchido na presença do investigador que esclarecia
eventuais dúvidas, e imediatamente antes ou logo após os testes realizados para cada
avaliação.
Todos os jovens que participaram nos três momentos de avaliação responderam de
forma completa ao questionário de auto‐resposta que era igual nos três momentos, apenas
com as alterações relacionadas com os períodos temporais em que se questionava a eventual
ocorrência de lombalgias. Sendo assim o que se perguntava abrangeu sempre os seis meses
anteriores ao momento da resposta ao questionário.
Variáveis antropométricas e/ou morfofuncionais
3.4.2. Balança
A balança de chão mecânica Seca, Vogel & Halke (Germany) modelo 761 foi sempre a mesma
a ser utilizada para determinar objectivamente a massa corporal em kilogramas de cada elemento da
amostra, antes de cada uma das três avaliações/medições. A recolha de dados desta variável, foi
realizada sempre na mesma balança para todos os elementos da amostra, sendo esta portátil e com
possibilidade de calibração. A sua calibração foi feita colocando um peso standard, a partir de 5 Kg
sobre esta e observar o peso indicado no mostrador.
Antes de proceder ao registo da massa corporal, o observador devia aferir a balança e
colocar‐se de frente para o indivíduo que vai medir. Este colocou‐se no centro da plataforma desta,
com o peso bem distribuído sobre os dois membros inferiores e a olhar em frente. O indivíduo a pesar
esteve sempre descalço e com roupas muito leves (calção e camisola). Não se pode assegurar que as
avaliações fosse feitas sempre à mesma hora do dia, uma vez que eram realizadas durante as aulas de
educação física e os horários variaram de um ano lectivo para outro.
As medidas foram arredondadas até às 500 g e a margem de erro desta medição é de 0,2 Kg
[314]
.
3.4.3. Fita métrica
No presente estudo a utilização da fita métrica destinou‐se à medição dos perímetros
torácicos e abdominais, e dos comprimentos dos membros inferiores, coxas e pernas. A fita métrica
utilizada era inextensível e com 200 cm de comprimento.
As medições de perímetros ocorreram apenas ao nível do tronco, tendo sido recolhidos os
perímetros xifoideano, mesoesternal e abdominal. Para a medição dos perímetros, circundou‐se com a
65
fita o segmento a ser medido trazendo cada uma das extremidades até à sua linha média anterior ou
lateral, cruzou‐se a fita ao nível desta linha e efectuou‐se em seguida a leitura directa desta medida.
Um detalhe importante foi a perfeita orientação horizontal da fita métrica em relação ao plano
definido pelo solo ou perpendicularmente ao eixo longitudinal do segmento que se estava a medir [314].
Para a medição de algums perímetros e comprimento de segmentos foram utilizados pontos
de referência anatómicos, nomeadamente saliências ósseas palpáveis bem como marcações na pele
sobres estes pontos, por forma a permitir uma mais fácil visualização e localização destes no momento
da medição. As medidas foram tiradas em linha recta sobre o segmento considerado e a sua leitura e
registo realizada directamente no momento da medição.
O perímetro xifoideano foi medido ao nível do ponto xifoideano (situado no local mais distal
do esterno – apêndice xifoideu). Encontrou‐se por palpação, partindo do abdómen para o tórax. Para
facilitar a sua localização pediu‐se ao aluno para fazer uma inspiração profunda. O investigador
colocou‐se de frente e ligeiramente para o lado em relação ao sujeito. Este afastou ligeiramente os
braços do tronco para permitir o envolvimento do tórax com a fita, colocando‐os em seguida na
posição inicial (antropométrica), isto é, naturalmente pendentes [314] (Figura 1).
Figura 1 ‐ Medição do perímetro xifoideano
A medida foi feita no plano horizontal e no final de uma expiração normal. A fita foi colocada
sempre paralelamente ao solo (figura 1). As medidas foram arredondadas até ao milímetro (0,1 cm) e
a sua margem de erro é de 2% [314].
O perímetro mesoesternal foi medido ao nível do ponto mesoesternal (situado no corpo do
esterno ao nível do plano que passa pelo 3º espaço intercostal ou pela 4ª articulação condro‐esternal.
Para encontrarmos o 3º espaço intercostal ou a 4ª articulação condroesternal partimos do ângulo de
Louis que fica ao nível da 2ª cartilagem costal). Os procedimentos foram semelhantes aos já descritos
(figura 2). Tal como na medição anterior a margem de erro é de 2% e as medidas foram arredondadas
até ao milímetro (0,1 cm) [314].
66
Figura 2 ‐ Medição do perímetro mesoesternal
O perímetro abdominal foi medido na região umbilical ao nível do maior volume anterior
(abdominal). Normalmente, mas nem sempre, foi tirado um pouco abaixo do ponto umbilical. Os
procedimentos são semelhantes aos já descritos (figura 3).
A margem de erro desta medição é de 3 mm e os valores obtidos são arredondados até ao
milímetro (0,1 cm) [314].
Figura 3 ‐ Medição do perímetro abdominal
A medição do comprimento dos membros inferiores, coxa e perna revestiu‐se igualmente de
alguns cuidados. As medidas foram tiradas em posições standard e em linha recta sobre o segmento
considerado, sendo a sua leitura realizada directamente no momento da medição.
O comprimento do membro inferior foi a distância medida em linha recta entre a espinha
ilíaca antero‐superior e a porção mais distal e inferior do maléolo interno, passando pelo centro da
rótula. As medidas do membro inferior foram obtidas directamente sobre os pontos de referência e
foram feitas bilateralmente.O aluno devia estar em decúbito dorsal e na posição anatómica (figura 4).
As medidas foram arredondadas até ao milímetro (0,1 cm) e a margem de erro estimada é de
0,5 cm [315, 316].
67
Figura 4 ‐ Marcação dos pontos de referência ((a)espinha íliaca antero‐inferior e (b) bordo inferior do
meléolo tibial) e (c) medição do comprimento dos membros inferiores
O comprimento da coxa foi a distância medida entre o ponto marcado acima do bordo
superior do grande trocânter e o ponto‐médio marcado ao nível da pele sobre a interlinha articular
externa do joelho. Mediu‐se com a fita métrica e na face externa da coxa, com o sujeito em decúbito
dorsal, com a anca flectida a 45º e com o joelho flectido a 90º, estando o pé apoiado em cima da mesa
(figura 5). As medidas foram efectuadas bilateralmente, realizadas directamente sobre os pontos de
referência e arredondadas até ao milímetro (0,1 cm).
Figura 5 ‐ Medição do comprimento do segmento coxa
O comprimento da perna foi a distância medida na face externa da perna, entre o ponto
médio da interlinha articular externa e o vértice do maléolo externo. Mediu‐se com uma fita métrica,
com o sujeito em decúbito dorsal, com a anca flectida a 45º e com o joelho flectido a 90º estando o pé
apoiado em cima da mesa (figura 6).
Estas medidas foram efectuadas bilateralmente, realizadas directamente sobre os pontos de
referência e arredondadas até ao milímetro (0,1 cm).
68
Figura 6 ‐ Medição do comprimento do segmento perna
3.4.4. Antropómetro (Siber Hegner Machines, SA. Zurich)
Outro instrumento utilizado para a recolha de dados foi o antropómetro de Rudolf Martin.
Este instrumento destina‐se à recolha de medidas obtidas no sentido vertical, normalmente alturas, e
a sua fiabilidade e fidedignidade para a obtenção deste tipo de dados está amplamente testada [314].
É essencialmente constituído por uma haste metálica graduada de zero a 2,10 metros (que
para facilidade de transporte pode ser separada em quatro partes iguais). Sobre a haste graduada
desliza um cursor, a que se pode fixar uma régua que fica numa posição perpendicular em relação à
haste. A régua movimenta‐se com o cursor, tanto de cima para baixo como da esquerda para a direita.
A leitura é feita na haste graduada, dentro da janela do cursor, devendo o zero ficar colocado no solo.
A mão não dominante mantém o antropómetro na posição desejada enquanto a mão dominante
orienta a ponta da régua para o ponto de referência [314].
Tal como é indicado, neste estudo o antropómetro foi utilizado para as medições verticais da
altura em pé ou altura total e da altura sentado.
A altura em pé foi a distância medida do vértex (ponto superior da cabeça) ao solo. O
indivíduo estava descalço (de preferência) usando pouca roupa no momento da medição para que
fosse visível a posição do seu corpo e colocava‐se na posição antropométrica (posição vertical, pés
descalços unidos pelos calcanhares e pontas dos pés afastadas aproximadamente 60º, braços
naturalmente pendentes ao longo do tronco, mãos abertas com as palmas encostadas às face laterais
das coxas e cabeça orientada segundo o plano de Frankfort) sobre uma superfície lisa perpendicular ao
antropómetro.
O peso estava distribuído simetricamente sobre os dois membros inferiores e a cabeça
orientada segundo o plano de Frankfort ou horizontal (plano horizontal que passa pelo bordo superior
do canal auditivo externo e pelo orbitário – ponto médio do bordo inferior do buraco orbitário) [314].
(Figura 7)
69
Figura 7 ‐ Medição da altura em pé
O investigador colocando‐se do lado esquerdo do aluno exercia uma tracção na coluna
cervical e orientava a cabeça no plano de Frankfort. Mantendo a mão esquerda debaixo do queixo
(mandíbula) do sujeito, colocava com a mão direita a haste móvel do antropómetro sobre o vertex
fazendo uma pressão suficiente para comprimir o cabelo. Sempre que possível pedia‐se ao sujeito que
fizesse uma inspiração profunda durante o momento de medida [314].
O investigador devia minimizar o erro de paralaxe durante a leitura. A medida foi
arredondada até ao milímetro (0,1 cm).
A altura sentado foi a distância vértico‐isquiática. A sua mensuração requer uma
mesa/banco, um antropómetro e uma base para o antropómetro. A mesa devia ser suficientemente
alta de modo a que as pernas do sujeito ficassem penduradas ou em alternativa o aluno mantivesse
uma postura com ancas e joelhos flectidos a 90º. O sujeito sentou‐se sobre a mesa com os joelhos
direccionados para a frente, sem que a zona posterior da perna estivesse em contacto com a borda da
mesa. A cabeça devia estar orientada segundo o plano de Frankfort e os braços relaxados ao longo do
tronco. Os procedimentos de medição foram idênticos aos descritos anteriormente para a altura em
pé [314] (Figura 8). O investigador teve em atenção o erro de paralaxe durante a leitura e a medida foi
arredondada até ao milímetro (0,1 cm).
Figura 8 ‐ Medição da altura sentado
70
3.4.5. Compasso de barras
Para outras medições, igualmente verticais mas de outro carácter, como o comprimento dos
membros superiores, utilizou‐se o compasso de barras. Este compasso é composto por uma régua
metálica graduada de zero a 95 cm, sobre a qual desliza um cursor onde se coloca uma haste móvel de
30 cm (que pode deslocar‐se tanto horizontal como verticalmente). Para além desta haste móvel
existe uma haste fixa que apresenta apenas deslocamentos da esquerda para a direita e nunca de
cima para baixo [314].
Com este instrumento, a medição do comprimento total do membro superior não deixou no
entanto de necessitar de ser delimitado. O comprimento total do membro superior foi a distância
medida em linha recta entre o ponto acromial e o ponto dactylion (ponto mais distal do 3º dedo). As
medidas do membro superior foram feitas directamente sobre os pontos de referência e obtidas
bilateralmente. O aluno estava em posição antropométrica e mantinha a mão com os dedos em
extensão, os cotovelos em extensão completa e ante‐braço em posição neutra entre supinação e
pronação [314] (figura 9). As medidas foram arredondadas até ao milímetro (0,1 cm)
Figura 9 ‐ Medição dos comprimentos dos membros superiores
3.4.6. Compasso de pontas curvas
A necessidade de obter dados sobre os diâmetros, obrigou ainda à inclusão de mais um
instrumento. O compasso de pontas curvas, que pela sua natureza permite uma mais fácil obtenção de
dados acerca destas medidas.
Este instrumento com uma estrutura base semelhante ao compasso de barras, difere deste
por apresentar pontas rombas. Destinou‐se à medição dos diâmetros do tronco, tanto no sentido
transverso como no antero‐posterior, sendo ainda utilizado na medição dos diâmetros bi‐acromial,
toraco‐transverso, toraco‐sagital e bi‐cristal.
O diâmetro bi‐acromial foi medido por trás do aluno, o que permite localizar mais facilmente
os pontos acromiais (ponto do acrómio que mais se projecta lateralmente. Localizou‐se percorrendo a
71
espinha da omoplata – apenas com dois dedos – até ao seu bordo mais externo e lateral). O indivíduo
devia estar relaxado, com os ombros na posição natural. O compasso devia ser mantido na horizontal
[314]
(figura 10). A medida foi arredondada até ao milímetro (0,1 cm) e a sua margem de erro é de 2
mm.
Figura 10 ‐ Medição do diâmetro bi‐acromial
O diâmetro toraco‐transverso foi uma medida executada colocando as hastes do compasso
sobre a linha media‐axilar (linha imaginária traçada entre o ponto médio da cavidade axilar e a
projecção mais lateral do grande trocânter e que correspondia aos limites anteriores visíveis, quando o
observador se encontrava exactamente de frente para o aluno) em cima das costelas que se situam no
prolongamento do apêndice xifoideu. O sujeito estava em posição antropométrica e o observador à
sua frente [314] (figura 11).
A margem de erro desta medição é de 3 mm e a sua medida foi arredondada até ao milímetro
(0,1 cm).
Figura 11 ‐ Medição do diâmetro toraco‐transverso
O diâmetro toraco‐sagital foi uma medida executada colocando as hastes do compasso sobre
o apêndice xifoideu e a apófise espinhosa da vértebra, ao mesmo nível num plano paralelo ao solo e
no ponto da sua projecção posterior. Para marcar a apófise espinhosa, o observador colocou‐se
lateralmente ao observado e “apontava”, com o indicador da mão direita, o apêndice xifoideu
procurando em seguida colocar o indicador da mão esquerda na parte posterior do tronco ao mesmo
72
nível do primeiro, de preferência sobre a apófise espinhosa que se encontrava a esse nível [314](figura
12).
Figura 12 ‐ Medição do diâmetro toraco‐sagital
A medida do diâmetro bi‐cristal foi efectuada colocando as hastes do compasso na linha
media‐axilar sobre os pontos ílio‐cristais (ponto mais saliente e projectado lateralmente da crista
ilíaca. Para a sua localização devemos encontrar o bordo superior da crista ilíaca e verificar qual o
ponto de intercepção desta linha com a linha media‐axilar [314] (figura 13).
A margem de erro desta medição é de 2 mm e esta medição foi arredondada ao milímetro
(0,1 cm).
Figura 13 ‐ Medição do diâmetro bi‐cristal
Devemos referir que todos estes testes foram sempre realizados pelo mesmo observador, ou
seja o investigador deste estudo. Antes da sua realização, o investigador integrou as equipas de
medição antropométrica de outros estudos, com investigadores experientes nestes testes,
experimentou os mesmos procedimentos e testes noutros sujeitos e orientou/participou em estudos
que utilizaram a mesma metodologia [31, 32, 34]. Para testar a fiabilidade intra‐observador, realizámos
previamente, duas medições com 48 horas de intervalo para teste – reteste, a cerca de 30 alunos que
não participaram no estudo, e encontrámos um coeficiente de correlação entre elas, que variou entre
0,80 na medição dos diâmetros e 0,99 na medição das alturas, o que nos parece ser bastante
aceitável.
73
Estadio Maturacional
Considerámos que a análise da variável – Estadio Maturacional – num estudo desta natureza
e com estes objectivos seria uma mais‐valia científica e uma inovação, pelo que procurámos incluí‐la,
apesar das dificuldades inerentes à determinação do indíce maturacional por métodos simples,
práticos, fiáveis, sensíveis mas indirectos, e aos constrangimentos próprios do local onde decorreram
as medições (escolas e contexto escolar) e à população estudada (jovens adolescentes)
Neste âmbito, pretendíamos explorar a relação entre a história de dor lombar e o estadio
maturacional dos adolescentes. Para isso procuramos determinar o desvio maturacional em relação ao
pico de crescimento da velocidade em altura (Peak velocity heigth ‐ PHV) e que nos pareceu ser uma
forma credível de caracterizar esta variável, face aos constrangimentos referidos.
A idade cronológica tem uma utilidade muito limitada na avaliação do perfil maturacional,
pelo que se utilizam diversos métodos para determinar esse perfil. A maturidade esquelética da mão e
punho avaliados por imagem radiológica – Rx ‐ (idade óssea) tem sido um dos métodos mais fiáveis e
sensíveis para avaliar o indíce maturacional dos jovens durante o seu crescimento [153]. No entanto, é
um método caro, que exige a deslocação dos alunos a centros especializados ou a deslocação de um
aparelho de imagiologia às escolas, e sobretudo submete os jovens a radiações, que neste caso teriam
de se repetir ao longo dos três momentos.
O aparecimento das características sexuais secundárias, faseado ao longo de cinco estadios
descritos por Tanner & Whitehouse, é um dos métodos mais utilizados para se analisar o perfil
maturacional dos jovens adolescentes [317‐319]. Contudo é necessária uma avaliação/observação clínica,
que é considerada intrusiva pelos jovens e pais e pela sociedade em geral.
No presente estudo, tivemos algumas recusas por parte de alguns pais e de algumas escolas,
a integrarem o estudo, por apenas autorizarem que os seus filhos/alunos fossem avaliados totalmente
vestidos, o que evidentemente inibia uma avaliação credível e rigorosa das variáveis que
pretendíamos medir. O contexto social (ambiente escolar e não clínico) e temporal (2005 ‐ 2006) em
que decorreu este estudo inviabilizava por completo a opção por este método de avaliação do perfil
maturacional.
A auto‐avaliação dos indicadores que caracterizam esses estadios maturacionais de Tanner,
que é largamente utilizada em muitos dos estudos, também coloca problemas de fiabilidade [157] e de
“reserva privada”, embora de menor intensidade do que se houvesse uma observação directa por
parte do investigador, no contexto em que foi realizado o estudo.
Por outro lado, a maturidade sexual é muito diferente entre os rapazes e raparigas,
particularmente no período de crescimento acelerado e de maturação pelo que Sherar Baxter‐Jones et
al, levantaram sérias reservas à análise do estadio maturacional a partir das características sexuais
secundárias [320, 321].
74
Existem ainda alguns métodos para determinar a idade de ocorrência do pico de velocidade
de crescimento em altura (peak heigth velocity ‐ PHV), que é considerado com um “benchmark
maturity status” em muitos estudos longitudinais com adolescentes, mas que requerem um conjunto
de medidas da altura em pé que se repetem ao longo do tempo [322].
Neste estudo, o estadio maturacional dos jovens em relação ao seu pico de crescimento de
velocidade em altura (PHV), foi calculado a partir das pesquisas de Mirwald et al [310]. O método
aplicado permite calcular o desvio maturacional entre o estadio em que cada adolescente se encontra
no seu processo maturacional e o período de maior aceleração desse crescimento em altura.
Este método é não invasivo nem intrusivo, é prático, fiável e assentou em equações preditivas
a partir das medidas antropométricas como a altura sentado/altura em pé e comprimento dos
membros inferiores realizadas de seis em seis meses, em 152 jovens canadianos entre os 8 e os 16
anos. Essas equações preditivas foram consideradas fiáveis para suportar este método prático e
indirecto de inferir a maturidade biológica dos jovens em crescimento [310].
Nos rapazes a equação preditiva aplicada foi a seguinte:
[310]
Equação 1 rapazes ‐ Desvio Maturacional (Maturity Offset) . = ‐29,769 +
0,0003007.comprimento dos membros inferiores × altura sentado – 0,01177.idade × comprimento dos
membros inferiores + 0,01639. idade × altura sentado + 0,445.rácio comprimento dos membros
inferiores/altura em pé (com R = 0,96, R2 = 0,915 e SEE = 0,490 ).
Nos raparigas a equação preditiva aplicada foi a seguinte:
[310]
Equação 1 raparigas ‐Desvio Maturacional (Maturity Offset) . = ‐16,364 +
0,0002309.comprimento dos membros inferiores × altura sentada + 0,006277.idade × altura sentada +
0,179 .rácio comprimento dos membros inferiores/altura em pé + 0,0009428.idade × peso (com R =
0,95, R2 = 0,910 e SEE = 0,499).
A unidade de medida é em anos e depois de aplicadas estas equações os valores poderiam ser
negativos, próximos do zero ou positivos e variaram neste estudo, entre ‐3,60 e 0,82 na 1ª avaliação e
‐2,78 e 1,42 na 3ª avaliação. Os resultados negativos indicavam que esses jovens ainda estariam
atrasados em relação ao pico de velocidade crescimento em altura (PHV) e os valores positivos
indicavam‐nos que o PHV já teria ocorrido. Os valores próximos de zero, segundo estas equações
preditivas, indicavam‐nos que esses jovens estavam em pleno período de PHV.
Como a variação média deste indicador, entre os momentos inicial e final, foi de 0,70 ± 0,18,
categorizámos os jovens em três grupos do ponto de vista do desvio maturacional:
1) jovens em “pré‐pico de crescimento em altura” (jovens com este indicador inferiores a ‐
0,70) ;
2) jovens em “pleno período de crescimento em altura” (valores entre ‐0,70 e +0,70 com o
valor zero como parâmetro central deste grupo) e
3) jovens no “pós‐pico de crescimento em altura” (valores superiores a +0,70).
75
O critério utilizado para esta divisão, foi assim calculado a partir da média de variação deste
indicador, da amostra em estudo e tendo em consideração que o valor zero correspondia ao ponto de
maior aceleração do crescimento em altura.
É uma forma de classificação da mesma natureza que a utilizada nas raparigaas (pré‐
menarca/pós‐menarca) mas possível de aplicar aos rapazes e raparigas de forma semelhante e
atendendo às especificidades maturacionais do género, a partir de variáveis antropométricas
sucessivamente medidas ao longo do tempo.
Naturalmente que os procedimentos de medida e teste destas variáveis foram uniformizados
e realizados sempre pelo mesmo investigador para minimizar os erros de medida que poderão
influenciar os resultados finais.
3.4.7. Testes para medição da mobilidade lombar no plano sagital
De entre os inúmeros instrumentos passíveis de serem utilizados para medir e avaliar a
mobilidade do coluna lombar (flexão), optou‐se por se utilizar o teste de Schober. Este teste pela sua
facilidade de execução aliada à sua fiabilidade e capacidade para mensurar de forma credível e real
esta variável tornou‐o no método mais indicado para este estudo.
Com o imenso manancial de instrumentos e testes aplicados aos elementos da amostra, a
selecção do instrumento para esta medição revestia‐se de particular importância. Para além de
necessitar de ser um teste rápido e de fácil execução, teria também de ser rigoroso, objectivo e
concreto nos dados obtidos.
[323‐326]
O teste de Schober é um teste comprovadamente fiável e fidedigno e é
frequentemente utilizado pelos médicos e fisioterapeutas na sua prática clinica e em inúmeras
investigações que estudam a mobilidade lombar. Foi encontrado um elevado coeficiente de correlação
para medidas repetidas do teste de Schober em adolescentes assintomáticos (r=0,97) [327] e um pouco
mais baixo (r=0,85) em adolescentes sintomáticos [64].
Os testes e procedimentos para medir a flexão da coluna lombar (plano sagital) são
influenciados pela complexidade e variedade das acções a efectuar [328] e pelo contributo de múltiplos
segmentos pelo que os erros potenciais são quase inevitáveis. Os resultados das diferentes medidas da
mobilidade lombar podem ser condicionados por diferentes factores fisiológicos como a temperatura
[328]
, actividade física prévia/período preparatório e variação circadiana [326, 329]. Nos estudos de Ensink
et al [326] e Wing et al [329] a mobilidade lombar pareceu ser menor de manhã do que à tarde.
Não foi possível assegurar que a medição desta variável acontecesse sempre à mesma hora
do dia, uma vez que pela logística possível de assegurar nas escolas, sem interferir com o decurso das
restantes actividade lectivas, todas as medidas foram realizadas durante as aulas de educação física
que variaram de um ano lectivo para outro.
76
Todas as medidas e procedimentos do teste associados, têm sempre uma margem de erro e
nos estudos longitudinais como é este estudo, torna‐se essencial minimizá‐los pela standartização dos
procedimentos efectuados sempre pelo mesmo observador/investigador. A magnitude do erro padrão
deve ser contextualizada e interpretada em relação aos objectivos em estudo [330] e neste caso esse
potencial erro pareceu‐nos aceitável.
No teste de Schober em pé marcou‐se com uma caneta dois locais: (1) o primeiro e o de
referência, na pele do aluno ao nível do do ponto médio da linha que une as duas espinhas ilíacas
postero‐superiores e o (2) segundo, dez centímetros acima do primeiro ponto, também na linha média
(figura 14).
Em seguida, pediu‐se ao sujeito para se inclinar para a frente (flexão anterior do tronco) o
mais que conseguisse sem flectir os joelhos. Em cada avaliação todos os sujeitos repetiam três vezes
este movimento e a medida era efectuada sempre, após o terceiro movimento. Nesta nova posição foi
feita uma nova medição utilizando as duas marcas (figura 15).
Figura 14 ‐ Teste de Schober em pé – marcação dos pontos de referência: ponto inferior no bordo
superior do sacro e ponto superior ‐ 10 cm acima do primeiro
Figura 15 ‐ Teste de Schober em pé – medição da distância entre as duas marcas, após três repetições
do movimento máximo de flexão anterior, com os joelhos em extensão
77
O valor retirado foi a diferença entre a primeira e a segunda marcação e foi arredondada até
ao milímetro (0,1 cm). A diferença esperada é em média de 4/5 cms para os casos que é considerada
haver uma mobilidade normal e pode sofrer algumas variações com a hora do dia em que é medida
[326]
.
Burdett et al [331] e Miller et al [332] realçaram que o aspecto mais sensível ao erro ocorria na
fase da marcação dos pontos de referência/marcas de medida e neste domínio é igualmente
importante que os testes sejam realizados sempre pelo mesmo observador/investigador.
Jones et al sugeriram que neste teste, para se minimizar o erro se devia manter sempre os
joelhos em extensão completa, durante o movimento de flexão anterior do tronco [330] e foi o que
fizémos. No entanto para os sujeitos com encurtamentos/retracções importantes dos músculos
posteriores da coxa (isquio‐tibiais) esse factor podia condicionar a medida da mobilidade lombar. Dai
termos incluído uma variação ao teste de Schober, mas medido a partir da posição de sentado.
A presença de um encurtamento ao nível dos músculos posteriores da coxa, poderia limitar
esta mobilidade e/ou atenuar os casos de hipermobilidade lombar. Com a realização deste teste na
posição de sentado, esta influência é eliminada e poderão ser obtidos outros valores para a
mobilidade da flexão lombar sem influência de uma menor flexibilidade dos músculos posteriores da
coxa.
O teste de Schober sentado foi realizado da mesma forma que o anterior, mas com o sujeito
na posição de sentado (figura 16). Embora os procedimentos e os pontos de referência sejam
idênticos, é necessário realizar uma nova marcação ao nível da pele após o indivíduo assumir a posição
de sentado (com ancas e joelhos flectidos a 90º) porque nesta posição verifica‐se uma
rectificação/apagamento da lordose lombar e uma consequente deslocação dos pontos de referência
utilizados para o teste.
Figura 16 ‐ Teste de Schober sentado – marcação dos pontos de referência e medição da
distância inicial entre as duas marcas e a mesma distância após a terceira repetição da flexão anterior
do tronco
78
Deve‐se ainda referir, que as medições em ambos os testes (teste de Schober em pé e
sentado) foram realizadas após a execução, por parte do adolescente, de três repetições consecutivas
do movimento desejado, anotando‐se o valor apresentado por este na conclusão da terceira
repetição.
A medição da extensão da coluna lombar não é possível de realizar a partir do teste de
Schober. Por isso, adoptámos igualmente uma medida indirecta da mobilidade de extensão da coluna
lombar que foi efectuada a partir da distância na vertical, medida entre o apendice xifóide e o ponto
projectado na vertical na superfície de apoio, na realização do movimento de extensão máxima com
apoio dos membros superiores a partir da posição de decúbito ventral. Assegurámos que a cintura
pélvica/espinhas ilíacas antero‐superiores se mantivessem em contacto com o solo de forma a que o
movimento se realizasse de facto na coluna lombo‐sagrada (figura 17).
Figura 17 ‐ Medição da extensão da coluna lombar – Medida indirecta feita a partir da distância entre
o apendice xifóide e o ponto projectado na vertical da superfície de apoio.
Mediu‐se da mesma forma que no teste de Schober em pé e sentado, isto é, a medida da
distância referida foi obtida após a execução, por parte do adolescente, de três repetições
consecutivas do movimento desejado, anotando‐se o valor apresentado por este na conclusão da
terceira repetição.
Optou‐se pela medição da extensão da coluna lombar na posição de decúbito ventral e não
em pé, pois na posição escolhida entra uma componente passiva que permite uma maior amplitude
de extensão do que na posição de pé.
Por último, devemos referir que nos casos dos jovens assintomáticos, não houve qualquer
restrição à realização dos movimentos explorando o máximo das amplitudes disponíveis. No caso dos
jovens que referiam dores lombares durante a realização das avaliações, a dor condicionou a
realização destes testes de mobilidade da coluna lombar no plano sagital, optando‐se por pedir as
amplitudes disponíveis dentro dos limites toleráveis da dor para cada sujeito.
Este condicionamento foi respeitado em ambos os testes de medição, quer da flexão (testes
de Schober em pé e sentado) quer da extensão da coluna lombo‐sagrada.
79
Estes testes para medição directa (flexão) e indirecta (extensão) da mobilidade no plano
sagital da coluna lombo‐sagrada permitiram‐nos obter um perfil de mobilidade para cada sujeito,
susceptível de ser replicado ao longo dos diversos momentos de avaliação sempre pelo mesmo
investigador e de ser utilizado como meio de comparação entre os indivíduos, que era o objectivo
principal num estudo desta natureza.
3.4.8. Testes de flexibilidade (anca/coxa)
Para a análise de dados sobre a flexibilidade e/ou o comprimento dos flexores e extensores
da anca/coxa, foram realizados dois testes de flexibilidade específicos e amplamente usados na prática
clínica, para cada um destes grupos musculares.
Estes testes são aceites e reconhecidos pela comunidade científica, como procedimentos
fiáveis e fidedignos para obter informações sobre a flexibilidade dos grupos musculares em estudo,
estando universalmente padronizados [311].
Gajdosik & Lusin [333] e Fredriksen et al [334] analisaram a fiabilidade do teste de flexibilidade
para os extensores da anca/coxa medido unilateralmente de forma isolada (“active‐knee extension”).
Também Gajdosik et al analisaram o teste de flexão anterior, que pretendia medir de forma indirecta a
flexibilidade deste grupo, mas bilateralmente (toe‐touch test) e verificaram a sua sensibilidade e
fiabilidade para essa medição [328, 335].
Este foi o teste aplicado, mas com a adaptação de ter sido feito a partir da posição anatómica
e com o aluno encostado a uma parede, para se evitarem compensações ao nível dos músculos
posteriores da perna e mantendo sempre os joelhos em extensão completa (figura 18).
Figura 18 ‐Medida indirecta da flexibilidade dos músculos posteriores da anca/coxa
Após três repetições do mesmo exercício, foi medida a distância entre o plano horizontal que
passa pelo ponto mais distal dos terceiros dedos (mãos paralelas) e um ponto projectado na sua
vertical no solo, no caso de os alunos não conseguirem tocar no solo por encurtamentos dos músculos
posteriores da coxa e perna.
80
No caso em que os alunos apresentavam uma flexibilidade que lhes permitia tocar com os
dedos no solo, o teste era o mesmo apenas com a diferença de ter sido feito em cima de degrau alto
para que fosse possível registar a distância em que os alunos, ao realizarem a flexão do tronco com os
joelhos em extensão, conseguiam ultrapassar o solo.
Para avaliar a flexibilidade muscular dos flexores da anca/coxa pretendiamos utilizar o Teste
de Thomas amplamente utilizado na prática clinica. Este teste seria realizado bilateralmente, medido
com um goniómetro manual e executando‐se colocando o indivíduo deitado em decúbito dorsal,
pedindo‐lhe em seguida a máxima flexão da anca e do joelho de um membro inferior contralateral.
O observador media no membro em teste (que deve manter‐se com a anca em extensão a 0º
e o joelho em 90º de flexão, o que só seria possível deitado numa mesa alta) o grau de flexão da anca
produzido quando se pedia o máximo de flexão da anca contralateral mantendo o joelho desse
membro flectido a 90º (figura 19).
Figura 19 – Teste de Thomas para medição da flexibilidade dos flexores da anca/coxa
No entanto face a alguns constragimentos de natureza logística nos locais onde foram
realizados os testes (salas contíguas aos ginásios existentes nas escolas nem sempre com
marquesas/mesas altas disponíveis nos dias dos testes), não foi possível assegurar as mesmas
condições e os mesmos procedimentos neste teste, pelo que decidimos não analisar esta variável, face
ao potencial erro de medida ser considerável.
3.4.9. Testes de avaliação da força muscular da musculatura do tronco
Os músculos do tronco têm um papel importante no equilíbrio entre a estabilidade dinâmica
e a mobilidade funcional da coluna lombo‐sagrada. Os principais grupos musculares envolvidos no
controlo do tronco são os flexores, os extensores e os flexores laterais (direitos e esquerdos).
A função desses grupos musculares para a estabilização do tronco, tem sido analisada em
diversos estudos utilizando diversos métodos e instrumentos: electromiografia de superfície e de
profundidade, testes isocinéticos, ultrasonografia e ressonância magnética [312, 336].
81
Salmimen et al [64] verificaram existir uma diminuição da força muscular de resistência dos
músculos abdominais e extensores do tronco nos jovens sintomáticos com lombalgias confirmando os
resultados obtidos por Mayer et al [337], que avaliaram adultos com equipamento isocinético
Já Balagué et al não encontraram associação significativa entre a fraqueza destes grupos
musculares e a ocorrência de sintomas lombares em jovens, utilizando testes isocinéticos aos
músculos do tronco [152, 338]. No mesmo sentido apontaram Feldman et al, utilizando um protocolo de
avaliação de força muscular isométrica máxima[4].
Com recurso a equipamento isocinético, Lee at al constataram não existir diferenças de força
muscular entre grupos de jovens com ou sem lombalgias. Contudo, e este é um facto sublinhado neste
estudo, os jovens com lombalgias apresentavam rácios de força muscular extensores/flexores,
significativamente mais baixos que os jovens assintomáticos [178].
Sjölie & Ljunggre associaram a fraqueza muscular dos extensores do tronco às lombalgias em
jovens, não conseguindo contudo, determinar o contributo da força dos abdominais devido aos baixos
níveis de fidedignidade do respectivo teste muscular [113].
A incerteza e a falta de consenso de resultados dos estudos acima referidos pode ser
explicada com a utilização de diferentes protocolos de avaliação, diferentes definições da condição de
saúde e às dificuldades operacionais inerentes aos trabalhos realizados com população jovem.
Os testes isocinéticos da força muscular e análise por electromiografia, são medidas
objectivas e mensuráveis da função muscular. Contudo são de muito difícil aplicação, nos estudos que
se fazem em ambiente escolar, durante as aulas de educação física e com medidas repetidas ao longo
do tempo como foi o nosso caso.
Neste contexto, e pretendendo avaliar a força isométrica dos principais grupos musculares do
tronco – flexores, extensores e flexores laterais ‐ optámos por medir os seus tempos máximos de
contracção isométrica em exercícios/posturas específicas, a partir do protocolo de McGill [312] feito
numa amostra de 75 sujeitos com idade média de 23 anos, mas adaptado e validado por Vital et al,
para uma amostra de 202 jovens com 11,1 anos de idade média semelhante à do nosso estudo [139, 140,
339]
.
Utilizámos estes testes por serem de fácil e simples aplicação e por terem demonstrado
segundo os estudos citados atrás, um elevado coeficiente de fidedignidade que variou entre 0,93 para
os flexores laterais e 0,99 para o grupo extensor [312], quando medidos ao longo de cinco dias
consecutivos ou passados oito semanas.
No mesmo sentido vão os trabalhos de Hyytiäinen et al que reportaram uma
reproductibilidade nos testes de resistência estática destes grupos musculares entre 0,74 – 0,80 para
os músculos extensores e 0,90 – 0,96 para os musculos flexores do tronco (abdominais) [340].
Os tempos de contracção máxima foram registados em segundos, desde o momento em que
o sujeito assumia a posição de teste até ao momento em que deixava de conseguir manter essa
posição, e nos casos sintomáticos era mantida a posição dentro dos níveis de dor tolerados por cada
jovem.
82
O teste de resistência máxima dos flexores do tronco consistia numa modificação do teste
dos flexores do protocolo de McGill [312]. Os sujeitos assumiam uma posição de flexão do tronco a 45º,
com as ancas flectidas a 45º e joelhos flectidos a 90º (plantas dos pés apoiados no solo sem
estabilização externa); o tronco posicionava‐se a 45º relativamente à superfície do colchão ; os braços
dos sujeitos mantinham‐se em ligeira flexão com as mãos a localizarem‐se na face externa dos joelhos
sem os agarrarem. Os sujeitos eram colocados na posição de teste e iniciada a contagem do tempo em
cronómetro digital, sendo apenas pedido ao sujeito para manter o máximo tempo possível nessa
posição. Logo que os alunos abandonavam essa posição de teste, terminava‐se a contagem (figura 20).
Figura 20 ‐ Posição de teste para medição do tempo máximo de contracção isométrica dos flexores do
tronco
O teste de resistência máxima dos extensores do tronco foi adaptado a partir do protocolo
de McGill [312]. Os sujeitos deitavam‐se em decúbito ventral sobre um colchão, com os pés a serem
estabilizados; e pedia‐se para manter o peito afastado do colchão com as mãos colocadas na cabeça
(figura 21). Perante a ordem para iniciarem o teste, os sujeitos levantavam o tronco o máximo que
conseguiam e deviam mantê‐lo nessa posição o máximo de tempo possível. A contagem do tempo
medida em segundos, terminou logo que o sujeito perdia a posição inicial de teste.
Figura 21 ‐ Posição de teste para medição do tempo máximo de contracção isométrica dos extensores
do tronco
83
O teste da “ponte lateral” avaliava a resistência máxima dos flexores laterais do tronco e
replicava quase na totalidade o protocolo de McGill [312]. Neste teste os sujeitos deitavam‐se em
decúbito lateral sobre o colchão com os membros inferiores em extensão. Os pés eram mantidos
juntos/paralelos. Os sujeitos eram instruídos a levantar a sua anca/coxa e a manter todo o tronco
estático como uma linha recta. O cotovelo e antebraço homolateral e os bordos dos pés eram os
únicos pontos de apoio com o colchão e serviam de suporte ao corpo durante o teste. A mão do
membro superior contra‐lateral repousava ao longo do tronco e não no ombro oposto como propôs
McGill (figura 22). Foi medido o tempo máximo mantido nesta posição por cada aluno.
Figura 22 ‐ Posição de teste para medição dos tempos máximos de contracção isométrica dos flexores
laterais esquerdos e direitos do tronco
Entre cada teste, foi dado um tempo de repouso mínimo de pelo menos dois minutos, que
era realizado apenas quando os sujeitos referissem estar aptos e sem sensação de fadiga.
Depois de medidos os tempos máximos de contracção isométrica para os diferentes grupos
musculares, optámos por criar uma variável a que chamámos força muscular normalizada dos
músculos do tronco (FMN) como propôs Jette et al [341].
A força muscular normalizada (FMN) corresponde ao quociente entre a soma de todos os
tempos máximos de contracção isométrica, obtidos para todos os grupos musculares (flexores,
extensores e flexores laterais direito/esquerdo) e o Indíce de Massa Corporal (IMC).
Vital et al [139, 140] tinham utilizado apenas o melhor tempo obtido pelos flexores laterais, mas
optámos por incluir ambos os tempos dos flexores laterais, uma vez que a dominância de um dos
membros superiores poderia influenciar o teste, já que o mesmo exige uma exigente participação dos
músculos do ombro e cintura escapular.
Este indicador de FMN associado ao quociente entre a resistência muscular dos
extensores/flexores (E/F) do tronco permitiu‐nos obter um perfil de força muscular da musculatura do
tronco para cada aluno, susceptível de ser replicado ao longo dos diversos momentos de avaliação e
de ser utilizado como meio de comparação entre os sujeitos, que era o objectivo principal num estudo
com estas características e neste contexto.
84
3.4.10 Avaliação postural – Alterações posturais/Desvios axiais
A avaliação da postura foi feita por parte do investigador, apenas por observação directa dos
sujeitos na posição anatómica de pé ‐ vista anterior, posterior (figura 23) e duplo perfil ‐ (figura 24) e
durante o movimento de flexão anterior ‐ “bending test” – (figura 25) para despiste de assimetrias do
tronco, como desvios laterais da coluna associados a rotações das vértebras com a consequente
gibosidade dorsal ou assimetria na morfologia do tronco inferior que caracterizam as escolioses
As principais regiões anatómicas sujeitas a avaliação qualitativa através da observação clínica
directa, apenas para um registo de presença ou ausência de alterações posturais como hipercifoses,
hiperlordoses e escolioses, foram os seguintes:
‐ Cabeça e pescoço (inclinação, rotação, anteriorização da cabeça, hiperlordose, rectificação –
relação cabeça – coluna cervical);
‐ Ombros (nível e/ou anteriorização dos ombros, nível das omoplatas e das clavículas);
‐ Membros superiores /tronco (rodados, mais afastados do tronco – triângulo ileo‐costal);
‐ Coluna vertebral e tórax (cervical, dorsal, lombar – assimetrias, escoliose, aumento ou
diminuição da cifose ou lordose – rectificação, assimetrias toracicas);
Na imagem da aluna da esquerda (figura 23a) foi considerada que não havia qualquer
alteração postural a registar. Nas imagens das alunas do meio (figura 23b) e da direita (figura 23c) da
mesma figura, havia alterações posturais evidentes como uma escoliose confirmada pelo teste de
flexão anterior.
Nestes casos foi registada, apenas a presença de uma escoliose sem informações
complementares. Apenas pretendíamos registar a presença ou não alterações posturais.
(a) (b) (c)
Figura 23 ‐ Posição de análise postural – Vista posterior de três alunas: (a) aluna sem alterações
posturais; (b) e (c) – Alunas com alterações posturais – escolioses
85
(a) (b)
Figura 24 ‐ Posição de análise postural – Vista de perfil esquerdo e perfil direito
Na imagem do aluno da esquerda da figura 24a, foi registada a presença de uma hiperlordose
lombar sem outras referências complementares.
Na imagem da direita da figura 24b foi considerada que não havia qualquer alteração postural
a registar.
No teste de flexão anterior do tronco – “bending test” ‐ e com observação a partir de uma
vista posterior é simples e fiável encontrar assimetrias associadas como as escolioses que são
evidentes nas imagens (a), (b) e (c) da figura 25.
(a) (b) (c)
Figura 25 ‐ Posição de análise postural – Vista posterior no teste de flexão anterior do tronco
mostrando escolioses inequívocas da coluna em três alunas diferentes
86
Todos estes testes e medições referidas até aqui foram escritos numa ficha de registo comum
aos três momentos de avaliação (Apendíce 4) e que fez parte do processo individual de cada aluno,
juntamente com os três questionários de auto‐resposta e as três escalas de autoconceito que cada
aluno preencheu ao longo dos três momentos do estudo.
Em síntese, podemos dizer que houve um conjunto de material essencial à recolha destes
dados, e que se encontrou disponível durante os três momentos de avaliação e que foram:
a) Questionários de auto‐resposta
b) Balança Seca
c) Dois estojos antropométricos (cada um com um antropómetro de Rudolf Martin, um
compasso de barras, um compasso de pontas curvas e uma fita métrica), uma base
acrílica, dois lápis para marcar a pele (neste caso, lápis de maquilhagem), um cronómetro
digital e um goniómetro.
d) Uma mesa alta/marquesa para deitar os sujeitos da amostra a quando da realização de
algumas medições e na falta dela um colchão de ginásio.
e) Sala disponível próxima do espaço onde decorriam as aulas de educação física e cedida
de propósito para o efeito, pelos Conselhos directivos das duas escolas onde foram
realizados as avaliações.
3.4.11. Escala de autoconceito de Piers‐Harris
A escala de autoconceito de Piers‐ Harris (Piers‐Harris Children’s Self‐Concept Scale ‐ PHCSCS)
é um instrumento para avaliar de forma autodescritiva o factor homónimo, elaborado por Piers‐Harris
e validado/adaptado para a população portuguesa por Veiga [219].
Esta escala foi construída para ser aplicada à população escolar, com idades entre os oito e os
dezoito anos de idade, possuindo 80 itens relativos a diversas dimensões do autoconceito, com apenas
duas hipóteses de respostas: Sim e Não
Os itens caracterizados na escala são os seguintes: aparência física, popularidade, aspectos
comportamentais, ansiedade, estatuto intelectual/escolar, auto‐satisfação‐felicidade e autoconceito
não académico em geral (Apendíce 5 A).
O jovem à medida que vai lendo as sucessivas frases, faz um círculo à volta do “sim” ou do
“não”, conforme se sinta mais ou menos reflectido por tais afirmações, que umas vezes são
formuladas em sentido positivo e outras em sentido negativo. No final, é utilizada uma cotação: um
ponto para sim nas questões de enfoque positivo ou não nas questões de enfoque negativo; zero
pontos para sim nas questões de enfoque negativo ou não nas questões de enfoque positivo. Obtém‐
87
se, depois, um score, que será a expressão numérica do nível de autoconceito para o sujeito em
questão.
Os coeficientes de fidelidade do instrumento variaram entre 0,70 e 0,90 conforme a idade e o
tipo de fidelidade calculada (consistência interna e estabilidade teste‐reteste) [209, 217, 219]. Segundo
Veiga, a versão portuguesa do PHCSCS, reúne as qualidades psicométricas adequadas para ser aplicada
em diversos contextos na determinação do nível de autoconceito de jovens estudantes portugueses
[219]
.
Wylie considerou o PHCSCS como um dos instrumentos de avaliação do autoconceito mais
aplicado e adaptado ao estudo em jovens adolescentes [211]. Na pesquisa efectuada, verificámos que
esta escala continua a ser muito utilizada actualmente, num amplo e diversificado conjunto de
contextos socio‐culturais e em vários países (Estados Unidos, Brasil, Turquia, Quénia, Coreia do Sul e
China, são apenas alguns dos exemplos), por investigadores e profissionais de diversas áreas.
Podemos citar, apenas os estudos mais recentes que utilizaram a PHCSCS, e que foram
realizados em adolescentes saudáveis e em ambiente escolar como o nosso [216, 342‐346] ou em jovens
com diversos problemas de saúde geral [347, 348], de saúde mental [349‐351] e jovens com problemas de
comportamento: por exemplo, em jovens com uso de substâncias [352], em jovens com problemas
socio‐familares [353], em jovens com problemas de aprendizagem [354] e por último em jovens com
dificuldades de inclusão social [355].
Strauss et al afirmaram que os elevados níveis de actividade fisica eram um
factor/componente importante no desenvolvimento da auto‐estima de 92 jovens americanos entre os
10 e os 16 anos [216], também utilizando esta escala como um dos instrumentos de avaliação do auto‐
conceito.
Em Portugal, depois da adaptação e validação realizada por Veiga [219] para a população
portuguesa, a escala foi aplicada em estudos como são os exemplos dados por Veiga [209, 217] onde se
relacionou a transgressão escolar com o (baixo) autoconceito dos jovens e os de Coelho et al [32] que
aplicaram a escala, a 208 jovens adolescentes da região de Lisboa, para estudar a eventual associação
de variáveis psicossociais (incluindo o autoconceito) com a ocorrência de dores lombares.
Pedimos a autorização formal do autor da tradução, adaptação e validação da escala PHCSCS
para a aplicar (Apendíce 5B), o que foi concedido e testado/aplicado anteriormente ao nosso estudo,
numa pesquisa em que também participámos [32].
3.5. Procedimentos no planeamento e realização do estudo
Para a concretização deste estudo foi necessário um planeamento que envolveu um conjunto
largo de profissionais (professores) das Escolas Secundárias.
Numa primeira fase, foi feito um estudo exploratório a diversos professores e directores de
conselhos directivos de várias Escolas da região da Grande Lisboa (Lisboas, Sintra, Oeiras, Cascais) com
88
a finalidade de conhecer a sua disponibilidade, interesse e capacidade de colaboração para a
realização desta pesquisa nas suas escolas.
Nesse sentido, foi enviada uma carta aos Conselhos Directivos de cinco escolas a solicitar
autorização formal para a realização do estudo e onde também se davam todas as informações sobre
o tipo e objectivos da pesquisa (Apendíces 6A e 6B), tipos de testes e medições a realizar, logística
necessária e princípios éticos (consentimento informado por parte dos pais e/ou encarregados de
educação) e de confidencialidade a respeitar (Apendíce 7).
Recebemos resposta positiva dos Conselhos Directivos da Escolas Secundária José Gomes
Ferreira em Benfica e da Escola Básica do 2º e 3º ciclos Visconde de Juromenha em Mem Martins –
Sintra.
Posteriormente reunimos com os Conselhos Directivos dessas escolas, para implementar os
procedimentos de envio e recolha do consentimento informado, que deviam ser preenchidos por
parte dos pais e/ou encarregados de educação a autorizarem os seus filhos/educandos a participar no
estudo.
De seguida reunimos com os professores coordenadores do grupo da Educação Física das
mesmas escolas, para planear toda a recolha de dados, testes e medições em sintonia com os horários
das aulas de Educação Física e com os restantes professores, por forma a minimizar os efeitos da
medições no desenrolar normal das actividades lectivas.
As recolhas dos dados (preenchimento dos questionário de auto‐resposta e da escala de
autoconceito e todos os testes e medições feitos pelo investigador) demoraram em média para cada
aluno cerca de 45 minutos e ocorriam durante as aulas de Educação Física, pelo que em cada aula
eram medidos em média 2 a 3 alunos.
Os momentos de avaliação ocorreram da seguinte forma
1º Momento de avaliação – Março a Maio de 2005
2º Momento de avaliação – Outubro a Dezembro de 2005
3º Momento de avaliação – Março a Maio de 2006
Devemos relembrar que todos estes testes foram sempre realizados pelo investigador deste
estudo. Apenas houve a colaboração ocasional de alguns dos professores das escolas envolvidas, mas
apenas para registar as diferentes medidas feitas pelo investigador.
Para a revisão da literatura recorremos a uma vasta base de dados (Medscape, PEDro,
PhysioBase e PubMed.) e de bibiotecas de diversas instituições (Faculdade de Motricidade Humana,
Centro de Medicina de Reabilitação do Alcoitão, Escola Superior de Saúde do Alcoitão, Faculdade de
Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Lisboa, Faculdade de Ciências Médicas,
Fundação Calouste Gulbenkian, Hospital de S. José, Hospital de Sant’Ana, Instituto Nacional de
Estatística e Instituto Superior de Psicologia Aplicada).
89
3.6. Tratamento dos dados
A análise de dados foi realizado no programa Statiscal Package for the Social Sciences (IBM
SPSS Statistics 18.0 – SPSS. Inc., Chicago, Illinois 60606, USA).
A base de dados construída e utilizada inclui mais de 80 variáveis repetidas ao longo dos 3
momentos e definidas de acordo com as suas características e codificações. As tabelas apresentadas
nos resultados foram obtidas a partir do mesmo programa de SPSS.
Para o tratamento dos dados, foram utilizados:
1) métodos de estatística descritiva, com tabelas de frequências e medidas de tendência
central e medidas de dispersão (desvios padrão) para a caracterização quer da amostra
quer do padrão de ocorrência de dores lombares e da sua distribuição pelas diferentes
variáveis.
2) métodos estatísticos de associação, através da análise de regressão logística bivariada e
multivariada, entre o comportamento da dor lombar (variável dependente) e todas as
variáveis independentes estudadas (biomorfológicas e psicossociais), com determinação
do nível de significância, do risco relativo estimado (Odds ratios) para um intervalo de
confiança de 95%. Os coeficientes de regressão logística são usados para se estimarem os
Odds Ratios para cada variável independente do modelo. Neste âmbito, aplicámos ainda
na análise de regressão multivariada, o teste Hosmer‐Lemeshow que permite analisar o
acerto do ajustamento para o modelo proposto (“Hosmer‐Lemeshow test of goodness of fit”)
90
4. APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS
Num estudo desta natureza, com um conjunto vasto de dados começamos a apresentação
dos resultados pela caracterização da amostra nas variáveis mais relevantes, ao longo dos três
momentos de avaliação. Esta caracterização pretende ser dinâmica e centrar‐se nas variáveis
biomorfológicas e psicossociais dos jovens adolescentes que completaram os três momentos de
avaliação. Posteriormente, serão apresentados os valores de prevalência semestral de lombalgia nos
três momentos de avaliação e a sua distribuição pelas variáveis mais importantes. Aqui será feita uma
análise dos factores de risco associados às queixas lombares em cada momento de avaliação.
Será ainda feita uma descrição analítica do comportamento da dor e seu padrão de
ocorrência ao longo dos três momentos de avaliação. Neste contexto, considerámos os sujeitos
assintomáticos, os jovens que não referiram dor lombar em nenhum dos momentos avaliados. O
grupo de jovens que apenas referiu dor lombar num dos momentos de avaliação constituiu o grupo de
dor ocasional/episódica. Os jovens que referiam dores lombares em dois dos três momentos da
avaliação (dor lombar recorrente) ou mesmo nos três momentos avaliados (dores lombares crónicas)
constituiram o último grupo, que em nosso entender, é o que merece uma análise mais específica.
Por último, faremos uma análise sobre os factores/variáveis que poderão estar associados e
que explicam o comportamento da dor, particularmente no grupo das raparigas que parece ter sido o
mais afectado pelas dores lombares recorrentes e/ou crónicas.
Neste âmbito, fizemos uma análise de regressão logística multivariada e procurámos analisar
a influência relativa das variáveis biomorfológicas e psicossociais (e a interacção entre elas) no
comportamento da dor ao longo dos três momentos de avaliação.
4.1. Caracterização da amostra
Inicialmente a amostra ficou constituída por 239 jovens (11 ‐ 15 anos). Na segunda avaliação,
avaliámos 181 participantes (75,7% da amostra inicial), com uma perda de 58 indivíduos relativamente
ao início do estudo, e terminámos com 171 adolescentes avaliados nos três momentos (71,5% da
amostra inicial), com uma perda de somente dez sujeitos relativamente à segunda avaliação e de 68
indivíduos relativamente ao início da investigação (perda de 28,5%).
Apresenta‐se de seguida, de forma sistematizada os dados mais relevantes que descrevem a
distribuição dos sujeitos da(s) amostra(s) relativamente às caracteristicas individuais, às variáveis
biomorfológicas e psicossociais, recolhidas através dos instrumentos descritos na metodologia.
Relativamente à distribuição por idade, os dados são apresentados na tabela 1
91
Tabela 1 – Distribuição dos jovens por idade dos participantes (anos) nas três avaliações
Avaliação/Idade (anos) Amostra Idade ‐ Variação Média/Desvio‐padrão
A1 239 11 ‐15 12,97 ± 1,12
No terceiro e último momento de avaliação, a idade dos jovens, que variou entre os 12 e os
17 anos (média 13,92 anos), concentrou‐se sobretudo entre os 13 e os 15 anos (80,7%) que
corresponde à idade cronológica habitualmente atribuída ao período de intenso crescimento, sendo a
faixa etária que se pretendia estudar nessa fase de intensas e rápidas mudanças.
Relativamente ao género, iniciámos com 109 rapazes e 130 raparigas (45,6% Vs 54,4%) e
terminámos na terceira avaliação com 74 rapazes e 97 raparigas (43,3% Vs 56,7%) no total de 171
jovens avaliados nos três momentos. A diferença entre o número de rapazes e de raparigas nunca
superou os 23 indivíduos, correspondendo a percentagens relativas que se mantém estáveis ao longo
das três avaliações, pelo que se pode considerar que o número de jovens por género é relativamente
homogénea. Na faixa etária 13‐15 anos que representou cerca de 80,7% dos jovens avaliados no
terceiro momento, a distribuição por género estava distribuída um pouco mais assimétrica em favor
das raparigas (60,9%) em relação aos rapazes (39,1%).
A tabela 2 apresenta a distribuíção entre género e a média de idades, nas três avaliações
efectuadas. Verifica‐se que em qualquer uma das avaliações, a média de idades é ligeiramente
superior para o género feminino.
Tabela 2 – Valores da média e desvio‐padrão (DP) da idade em anos, nos géneros masculino e
feminino e nas três avaliações
Idade (anos) Idade (anos) Idade (anos)
Género
1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação
Média 12,88 13,47 13,85
92
Relativamente aos elementos do género feminino, procurou‐se saber qual a idade de
menarca. A tabela 3 reproduz os dados relativamente à idade de menarca das raparigas da amostra,
nas três avaliações realizadas.
Tabela 3 – Idade da menarca em anos, nas raparigas e nas três avaliações
Podemos verificar que, nas três avaliações realizadas, a maior percentagem de participantes
do género feminino, refere os 12 anos, como a idade em que ocorreu o primeiro período menstrual
(menarca). Há a acrescentar que, em todas as avaliações, uma grande percentagem de participantes
não responderam a esta alínea do questionário (entre 34,3% e 36,1% das raparigas) o que representa
mais de um terço das situações. Face a estes números de ausência de resposta, que poderá ser
explicado por não se lembrar ou não querer responder, esta variável não vai poder ser analisada neste
estudo. Sabe‐se que a idade da menarca na rapariga está associada a um período da maturação
importante, mas como não há evento comparável nos rapazes procuraremos estudar o indíce
maturacional/pico de velocidade de crescimento em altura através de outros dados/métodos já
referidos na metodologia.
Relativamente aos hábitos tabágicos, a amostra está distribuída de acordo com a Tabela 4
Tabela 4 – Jovens não‐fumadores e fumadores no total da amostra nos três momentos de
avaliação
93
É possível verificar que numa amostra de 239 participantes, há somente seis jovens que
reconhecem serem fumadores frequentes e dois fumadores raros. É igualmente possível dizer que um
fumador iniciou o seu consumo tabágico na idade de 12 anos, enquanto quatro fumadores iniciaram o
consumo de tabaco com 13 anos de idade (um não respondeu a esta questão).
Todos os sujeitos eram estudantes não havendo nenhum a exercer qualquer outra profissão.
No respeitante à raça podemos dizer que no grupo dos jovens que completaram os três
momentos de avaliação, cerca de 127 dos 171 (74,3%) eram de raça caucasiana, 40 eram de raça
negra (23,4%) e quatro (2,3%) eram de outra raça.
Nos 171 alunos da amostra apenas seis (3,5%) não realizaram actividade física na escola
(aulas de educação física), na maioria dos casos por razões de saúde e com justificações médicas.
Relativamente à carga horária que os 165 alunos restantes dedicaram ao desporto escolar e/ou
actividade física escolar a grande maioria (83,1%) ocupou até três horas/semana. Apenas sete alunos
(4,2%) estiveram envolvidos em mais que as três horas curriculares o que significa que estiveram
envolvidos em modalidades de desporto escolar extra aulas do plano curricular.
Pretendíamos igualmente descrever os dados relativos à prática de desportos ou de
actividades físicas fora da escola (com uma regularidade média de pelo menos duas vezes por
semana) (tabela 5).
Tabela 5 – Distribuição dos sujeitos por praticantes e não praticantes de desporto nas três
avaliações
Pode‐se observar que quase quatro em cada dez jovens da terceira avaliação (39,8%) referem
ter praticado actividades físicas e/ou desportivas fora da escola. Destes, cerca de 57,4% eram rapazes
e 42,6% raparigas, marcando uma tendência para uma maior aderência dos rapazes à prática
desportiva fora da escola.
Na análise da distribuíção por género dos jovens que não praticaram desporto e/ou
actividade física fora da escola nos três momentos de avaliação observámos que quase dois terços dos
alunos (65,7%) eram raparigas confirmando a tendência referida atrás.
94
Observa‐se também, que dos 68 alunos que praticaram uma actividade fora da escola, cerca
de 50 (73,5%) referem ter praticado apenas uma modalidade e cerca de 18 (26,5%) afirmaram ter
praticado duas a três modalidades diferentes. O futebol (28%) e a natação (23%) foram as
modalidades mais referenciadas, estando os outros jovens repartidos por diversas modalidades.
Deve‐se ainda referir que a grande maioria dos jovens (92,0%), apenas refere ter praticado
essas modalidades até seis horas por semana em média. Apenas 8% dos jovens afirmou ter praticado
sete ou mais horas semanais, traduzindo uma maior componente de desporto de lazer e
aperfeiçoamento do que desporto de competição, na amostra em estudo.
Também questionámos sobre actividades fisicas desenvolvidas de forma menos formal mas
que são suficientemente intensas para causarem alterações do ritmo respiratório e/ou sudação.
Neste âmbito os valores apontam para valores mais equilibrados (Sim ‐ 48% / Não ‐ 52%) do que na
prática desportiva mais formal (40% Vs 60%). Também neste indicador, os rapazes (53,7%) estavam
em maioria, embora menos marcada do que na prática mais formal de actividade física (57,4%). As
actividades mais citadas nesta variável, foram “futebol com os amigos” (40,5%), andar de bicicleta
(19,8%) e jogar voleibol com os amigos (13,2%), ocupando em 93% das situações até seis
horas/semana em média.
Relativamente ao tempo gasto a ver televisão (TV), em todas as avaliações, o maior número
de participantes referiu ter visto televisão, em média até dez horas /semana (entre 62,4 e 71,1%). Os
alunos que referem ter visto TV, 11 ou mais h/semana representaram entre 25,7% e 34,9%. Os
restantes não responderam. Na distribuição por género, constatou‐se que em todos os momentos da
avaliação, houve uma distribuição mais ou menos homogénea entre rapazes e raparigas relativamente
aos tempos ocupados a ver TV.
Da mesma forma no número de horas/semana com jogos de computador/electrónicos a
grande maioria (73,7 a 81,6%) referia ocupar em média até dez horas/semana. No entanto ainda se
encontraram, entre 15,8% e 20,9% dos sujeitos, que reconheceram gastar 11 ou mais horas por
semana nessas actividades. Houve uma taxa média de não resposta a esta questão de 3%. Os rapazes
parecem de uma forma geral ter ocupado mais tempo com estas actividades (24,0% em média com
tempos semanais mais altos) do que as raparigas (valor equivalente de 14,3% em média nos três
momentos).
Seguidamente, o mesmo tipo de análise foi realizada no respeitante ao número de horas
dispendidas a dormir nos dias úteis. A grande maioria afirmou dormir em média seis a oito h/noite
nos dias da semana (56,9% a 62% consoante os momentos de avaliação) e 28,6% e 33% que referiram
dormir em média mais de nove horas por noite. No pólo oposto encontrámos entre 5,3% (terceiro
momento) e 8,4% dos jovens (primeiro momento) que afirmaram dormir em média, apenas até cinco
horas/noite aos dias úteis. Relativamente aos jovens que dormiram menos ao longo da semana de
aulas, os rapazes apresentaram uma ligeira tendência para ser em maior número (8,0% em média nos
95
três momentos) relativamente às raparigas (5,7%). A mesma análise feita nas horas dormidas ao fim
de semana revelou que o número de horas mínimo (até cinco horas/noite) ainda foi menos frequente
(4,2% na média dos três momentos) mas mantendo‐se a tendência de ser maior nos rapazes (6,1% em
média nos três momentos) do que nas raparigas (valor equivalente de 2,7%).
Questionaram‐se os alunos sobre a forma predominante de deslocações realizadas de casa
para a escola e de escola para casa. As deslocações a pé representaram cerca de 68,6% dos casos
(primeira avaliação), os 71,8% (segunda avaliação) e os 70,8% (terceira avaliação). Neste indicador, a
distribuição por género foi semelhante entre rapazes e raparigas, com valores próximos dos 70% para
ambos os grupos. No sub‐grupo dos alunos que fizeram o trajecto casa‐escola‐casa a pé, observou‐se
que a grande maioria ‐ entre 75,6% e os 81,0% ‐ referiu um tempo médio até 20 min/dia nessas
deslocações. De seguida, houve entre 15,4% e os 18,9% dos jovens a referir um tempo médio entre os
20 e os 40 min nessas deslocações e uma pequena minoria (entre 3,3 e 5,5%) referiu mais de 40 min.
A variável autoconceito, foi medida por meio de um score obtido através da escala de auto‐
conceito Piers‐Harris. Na tabela 6, apresentamos os dados deste constructo psicológico e a sua
distribuição por idade e género, nas três avaliações preconizadas.
Tabela 6 – Valores de média e desvio‐padrão (DP) dos scores de autoconceito e sua distribuição por
idade e género nos três momentos de avaliação
1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação
Idade / Género Média DP Média DP Média DP
11 anos 75,14 11,29 ‐‐‐ ‐‐‐ ‐‐‐ ‐‐‐
Total/n
74,61 12,39 76,93 11,27 77,56 10,37
(239/181/171)
Pode ser verificado que a média total de autoconceito aumenta ao longo das avaliações,
sendo de 74,61 12,39 na primeira avaliação, 76,93 11,27 na segunda avaliação e de 77,56 10,37
na terceira avaliação. O score de autoconceito é ligeiramente superior nos rapazes do que nas
raparigas em todas as avaliações, sendo a sua diferença maior na primeira avaliação. Para além disso,
não se pode dizer que o nível de autoconceito aumente com a idade. Na primeira avaliação, os valores
96
mantêm‐se homogéneos excepto com a idade de 14 anos, sofrendo aqui o valor de score de
autoconceito uma ligeira diminuição. Na segunda avaliação, o autoconceito parece sofrer uma
diminuição progressiva a partir dos 14 anos. A terceira avaliação apresenta valores de nível de
autoconceito relativamente homogéneos; somente se verifica um grande aumento respeitante à idade
de 17 anos, mas tal é feito à custa de somente dois participantes.
Relativamente às escolas de origem onde foram realizados as recolhas dos dados temos os
seguintes valores. Na Escola Secundária José Gomes Ferreira (Benfica – Lisboa), onde iniciámos o
estudo com 75 alunos (31,4% da amostra no momento 1), terminámos com 62 alunos observados
(36,3% dos alunos que completaram os três momentos de avaliação). Na Escola Básica do 2º e 3º
ciclos ,Visconde Juromenha (Mem Martins – Sintra), iniciámos com 164 alunos (68,6%) e terminámos
com 109 jovens avaliados (63,7%). Isto significa que o maior número de perdas (55 e 81% do total de
perdas), ocorreu nesta última escola em virtude de um maior absentismo escolar e mesmo abandono
precoce da escola, sobretudo entre os rapazes (perda de 31 rapazes entre avaliações inicial e final).
No 1º momento de avaliação, relativamente ao género, a amostra estava distribuída
simetricamente na Escola de Mem Martins (49,4% de rapazes Vs 50,6% de raparigas) mas era mais
assimétrica na Escola de Benfica (37,3% de rapazes Vs 62,7%). No conjunto dos jovens que
completaram os três momentos de avaliação, a percentagem relativa entre rapazes e raparigas foi a
seguinte: a) Escola de Mem Martins (45,9% Vs 54,1%); Escola de Benfica (38,7% Vs 61,3%). Isto
significa que a maior perda de alunos para o estudo longitudinal ocorreu entre os rapazes e na Escola
de MemMartins (dos 81 que começaram terminaram 50).
Passamos de seguida à análise exploratória de dados relativos às variáveis biomorfológicas.
Relativamente aos dados da massa corporal (Kg) e da altura (cm) naturalmente que
aumentaram com a idade e foram maiores no género masculino do que no género feminino, para as
três avaliações efectuadas.
A massa corporal média dos 74 rapazes que completaram as três avaliações oscilou entre os
51,3 ± 11,9 Kg (primeira avaliação), os 54,0 ± 11,7 Kg (segunda avaliação) e os 55,2 ± 12,1 kg (terceira
avaliação). O peso médio das 97 raparigas nos três momentos variou entre os 49,1 ± 9,3 Kg (primeira
avaliação), os 50,8 ± 8,9 Kg (segunda avaliação) e os 51,6 ± 8,9 kg (terceira avaliação).
A altura média em pé dos 74 rapazes que completaram as três avaliações registou‐se entre
160,9 ± 10,0 cm (primeira avaliação), os 163,6 ± 10,1 cm (segunda avaliação) e os 165,6 ± 9,7 cm
(terceira avaliação). Nas 97 raparigas medidas, a altura variou entre 158,0 ± 6,5 cm (primeira
avaliação), os 159,2 ± 5,9 cm (segunda avaliação) e os 160,0 ± 5,8 cm (terceira avaliação). Isto significa
que as raparigas cresceram em média, menos em altura, e eram em média mais baixas do que os
rapazes (2,9 cm na avaliação inicial e 5,6 cm na última avaliação).
Mas mais importante do que os valores absolutos da massa corporal e da altura é podermos
apresentar a distribuíção do Indíce de Massa Corporal (IMC) ajustado à idade/género segundo a
97
tabela de Cole et al [309] como referimos na metodologia. Segundo essa tabela, agrupámos os jovens
em dois grupos principais: (1) jovens com peso normal e (2) jovens com excesso de peso e/ou
obesidade. Não obtivémos casos que pudessem ser agrupados na categoria “peso a menos”.
Neste âmbito, registámos no grupo de excesso de peso/obesidade uma frequência que variou
entre os 18,4% (avaliação inicial) e os 16,4% (última avaliação que representa os alunos que
completaram o estudo longitudinal nos três momentos).
No primeiro momento, do total das raparigas apenas 14,6% estavam no 2º grupo (excesso de
peso/obesidade) contra 22,9% dos rapazes. Já no último momento de avaliação, esta diferença
atenuava‐se ligeiramente (13,5% das raparigas para 18,9% dos rapazes), embora os rapazes
continuassem a ser o género mais representado na categoria (excesso de peso e/ou obesidade).
Foi recolhida um conjunto de medidas – altura sentado, comprimento dos membros
inferiores, altura em pé – que a partir dos estudos de Mirwald e colegas [310] já referidos na
metodologia e aplicando equações preditivas utilizando estas medidas, permitiu calcular o desvio
maturacional dos jovens relativamente ao seu “pico de velocidade de crescimento em altura” (PHV) e
cujos valores estão representados na tabela 7.
Os valores próximos de zero (quer negativos, quer positivos) indicam que esses jovens
estariam muito próximos do “pico de velocidade de crescimento em altura. Os valores mais negativos
representam jovens ainda distantes desse período de maior aceleração do crescimento em altura e os
valores mais positivos representam os jovens que já atravessaram o período de mais intenso e rápido
crescimento.
Tabela 7 – Valores do desvio maturacional (média e desvio‐padrão – DP) em relação ao pico de velocidade de
crescimento em altura (PHV) por género e na amostra total nos três momentos de avaliação e em todos os alunos
avaliados em cada momento
Desvio Maturacional em 1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação
relação PHV Média (máx –min) DP Média (máx –min) DP Média (máx –min) DP
Rapazes (109/79/74) ‐1,53 (‐3,60 a 0,74) 1,00 ‐1,09 (‐3,21 a 0,83) 1,06 ‐0,82 (‐2,78 a 1,42) 1,09
Depois de aplicadas estas equações os valores poderiam ser negativos, próximos do zero ou
positivos e variaram entre (‐3,60 e 0,82 na avaliação inicial e ‐2,78 e 1,42 na avaliação final).
Na análise da tabela 7 podemos constatar que no primeiro momento de avaliação, a média
desses valores era de ‐1,34 ± 0,89 e ainda mais negativa (‐1,53) nos rapazes do que nas raparigas (‐
1,18). Na última avaliação a média foi de 0,71 ± 0,89 e com valores que variaram entre um mínimo de ‐
2,78 e um máximo de 1,42, mantendo‐se a natural tendência de ter havido uma média mais negativa
nos rapazes (‐0,82) do que nas raparigas (‐0,62), traduzindo um desvio maturacional em relação ao
pico de crescimento em altura, mais atrasado nos rapazes.
98
Um dado relevante deste indicador de desvio maturacional num estudo longitudinal resulta
da análise da variação entre os momentos inicial e final no grupo dos 171 alunos e a sua distribuição
por género que podemos ler na tabela 8.
Tabela 8 – Variação do desvio maturacional em relação ao pico de crescimento em
altura (PHV) no grupo todo e a sua distribuição por género
Variação do Desvio Maturacional em
Min – Máx (anos) Média/DP (anos)
relação PHV
Masculino (n= 74) 0,45 – 1,23 0,75 ± 0,18
Constatamos que entre o primeiro momento e o terceiro momento de avaliação, houve uma
amplitude de variação deste indicador, entre 0,29 e os 1,31 com uma variação de desvio maturacional
médio de 0,70 ± 0,18 (sendo 0,75 ± 0,18 nos rapazes e 0,66 ± 0,16 nas raparigas).
Com este valor de variação média deste indicador, entre os momentos inicial e final,
categorizámos os 171 jovens em três grupos do ponto de vista de desvio maturacional:
Grupo 1 ‐ jovens em “pré‐pico de crescimento em altura” com valores inferiores a ‐ 0,70;
Grupo 2 ‐ jovens em “pleno período de crescimento em altura” com valores entre ‐ 0,70 e +
0,70. O valor zero aparece como parâmetro central deste grupo em torno do qual, significa estar‐se
em pleno período de maior aceleração da velocidade de crescimento em altura;
Grupo 3 ‐ jovens no “pós‐pico de crescimento em altura” com valores superiores a +0,70.
O critério utilizado para esta divisão, foi assim calculado, a partir da média de variação deste
indicador de desvio maturacional da amostra em estudo e tendo em consideração que o valor zero
correspondia ao ponto de maior aceleração do crescimento em altura.
Se apenas nos centrarmos na análise da variação do desvio maturacional –em relação ao pico
de velocidade de crescimento em altura e a sua distribuíção por esses três grupos, nos 171 jovens (74
rapazes e 97 raparigas) entre o primeiro e último momento de avaliação, e que são os que nos
interessam numa análise dinâmica (uma vez que os outros se perderam para o estudo) temos os
valores apresentados na tabela 9.
Tabela 9 – Grupos sobre o desvio maturacional em relação ao “pico de velocidade de crescimento em
altura (PHV)” por género nos 171 alunos avaliados nos três momentos. Grupo 1 < ‐ 0,70 ; Grupo 2 –
valores entre ‐ 0,70 e 0,70 ; Grupo 3 > 0,70
Desvio Maturacional em relação 1ª avaliação 3ª avaliação
PHV n (masc/fem) Média/DP n (masc/fem) Média/DP
Grupo 1 (Masc/Fem) 131 (53/78) ‐ 1,73 ± 0,70 80 (39/41) ‐ 1,43 ± 0,55
99
Dos 131 alunos que no início do estudo, ainda estavam no grupo 1 (mais atrasados
relativamente ao período de pico de crescimento mais rápido) havia 53 rapazes (71,6 % do total de
rapazes) e 78 raparigas (80,4 % das 97 alunas). Os valores médios do desvio maturacional deste grupo
1, na avaliação inicial, foram de ‐1,73 ± 0,70 sendo mais baixos nos rapazes ( ‐2,08 ± 0,75) do que nas
raparigas (‐1,49 ± 0,48), mostrando um maior atraso maturacional relativo no grupo dos rapazes (em
valores absolutos).
Ainda na primeira avaliação, havia 20 rapazes (27%) no grupo 2 – o de mais intenso período
de crescimento – e 18 raparigas (18,6%) e cujos valores médios deste indicador foram muito
semelhantes (rapazes = – 0,31 ± 0,39 e raparigas – 0,30 ± 0,32).
Ainda na avaliação inicial, havia apenas 2 sujeitos (um rapaz e uma rapariga) no grupo 3, o
que significa que apenas um número muito reduzido já teria ultrapassado o maior pico de crescimento
em altura.
No último momento de avaliação, a distribuição dos 171 jovens pelos grupos de desvio
maturacional considerados, foram os seguintes:
a) Dos 80 jovens (46,8% da amostra) ainda englobados no grupo 1 observámos 39 rapazes
(52,7%) e 41 raparigas (42,3%) cujos valores médios deste indicador foram de – 1,66 ±
0,63 e ‐1,21 ± 0,35 respectivamente, traduzindo a tendência também encontrada no
prmeiro momento de avaliação de um maior atraso maturacional dos rapazes (em
valores percentuais e em valores absolutos do desvio maturacional em relação ao pico de
crescimento em altura).
b) Identificámos 82 adolescentes (48%) no grupo 2 – o de maior aceleração do pico de
crescimento – sendo 29 rapazes (39,2%) e 53 raparigas (54,6%) e cujas valores médios
deste indicador foram de 0,06 ± 0,41 e 0,22 ± 0,39 respectivamente. Pode‐se assim
afirmar que na avaliação final, quase metade dos sujeitos (48%) em análise, estavam a
atravessar o período de maior aceleração do seu crescimento e também aqui com maior
contributo das raparigas, pois mais de metade delas situavam‐se neste grupo contra um
pouco menos dos rapazes (quase quatro em cada dez).
c) De três jovens do grupo 3, no momento inicial, passou‐se para nove adolescentes (seis
rapazes e três raparigas) que já teriam ultrapassado o período de mais intenso
crescimento na avaliação final. As médias dos valores destes indicadores foram
respectivamente de 1,09 ± 0,26 e 1,22 ± 0,41. Contudo estes nove sujeitos representaram
apenas 5,3% do conjunto de todos os sujeitos da amostra.
Recolhemos outros valores relacionados com os perímetros do tronco (mesoesternal,
xifoidiano e abdominal), diâmetros do tronco/bacia (bi‐acromial, toraco‐transverso, toraco‐sagital e
100
bi‐cristal) e comprimento dos membros superiores que serão apenas apresentados de forma genérica
nos três momentos de avaliação, agrupando os géneros e abrangendo apenas os 171 jovens que
completaram todas as avaliações.
Pode‐se constatar que as variações destas medidas são mínimas, apesar de haver um
aumento generalizado ao longo dos três momentos de avaliação em todas as dimensões.
Os valores dos perímetros do tronco estão representados na tabela 10
Tabela 10 – Valores de média e desvio‐padrão (DP) em centímetros (cm) dos perímetros
mesoesternal, xifoideano e abdominal, ao longo dos três momentos de avaliação
Avaliação Mesoesternal Xifoideano Abdominal
A 1 79,67 ± 7,53 71,53 ± 7,18 70,50 ± 8,53
Os valores dos diâmetros do tronco e bacia dos 171 alunos estão representados na tabela 11
Tabela 11 – Valores de média e desvio‐padrão (DP) em centímetros (cm) dos diâmetros bi‐
acromial, bi‐cristal, toraco sagital e toraco‐transversal, ao longo dos três momentos de avaliação
Diâmetro Toraco‐
Avaliação Diâmetro bi‐acromial Diâmetro bi‐cristal Diâmetro Toraco‐Sagital
Transversal
Os valores do comprimento dos membros superiores de todos alunos são apresentados na
tabela 12 e revelam um aumento ligeiro ao longo dos três momentos (cerca de 1,6 cm no total) e
mínimas diferenças “técnicas” entre a medição dos membros superiores direito/esquerdo que se
devem provavelmente aos erros de medição marginais inerentes aos procedimentos de medida.
Tabela 12 – Valores de média e desvio‐padrão (DP) em centímetros (cm) dos
comprimentos dos membros superiores, ao longo dos três momentos de avaliação
Avaliação Comprimento M. Sup. Dtº Comprimento M. Sup. Esqº
101
Relativamente à mobilidade lombar no plano sagital registámos as distâncias, medidas em
centímetros, obtidas através dos testes de Schober em pé e Schober sentado e o teste de extensão do
tronco em decúbito ventral, descritos no capítulo da metodologia.
Procurámos sistematizar essa informação na tabela 13 ao longo dos três momentos de
avaliação e não diferenciámos o género (masculino/feminino) pois as diferenças médias entre as duas
categorias eram marginais (inferiores a 1 mm em média).
Tabela 13 – Valores de média e desvio‐padrão (DP) da mobilidade no plano sagital – flexão em pé; flexão
sentado e extensão em decúbito ventral ‐ ao longo dos três momentos de avaliação para os 171 alunos
Schober em pé Schober sentado Rácio Schober Extensão em
Avaliação (flexão em pé) (flexão sentado) sentado/Schober em pé decúbito ventral
(centímetros) (centímetros) (percentagem) (centímetros)
Pela análise da tabela 13 pode‐se constatar que a mobilidade de flexão da coluna lombar em
pé, medida pelo teste de Schober, foi em média de 4,54 a 4,79 cms, traduzindo pequenas diferenças
entre os diferentes momentos de avaliação (2,5 mm) e dentro do intervalo considerado normal para
este tipo de mobilidade e faixa etária, que é entre os quatro e os cinco centímetros.
A amplitude de variação do teste variou entre os 2,5 cms e os 9,8 cms no terceiro momento.
Naturalmente que a mobilidade de flexão lombar medida sentada foi menor (em média variou
entre 2,42 cms e os 2,57 cms), e que correspondeu a um pouco mais de 50% da flexão medida em pé
(rácios médios de 54% nas três avaliações).
Relativamente à flexibilidade do grupo muscular – Extensores da coxa ‐ apresentam‐se na
tabela 14, as distâncias medidas em centímetros, obtidas no teste de flexão anterior (toe‐touch test)
para os 171 alunos ao longo dos três momentos de avaliação.
Tabela 14– Valores de média e desvio‐padrão (DP) da distância dos dedos ao solo (em centímetros)
no teste de flexão do tronco, ao longo dos três momentos de avaliação para os 171 alunos
Distância dos dedos Distância dos dedos Distância dos dedos Amplitude de
Avaliação ao solo (rapazes) ao solo (raparigas) ao solo (grupo) variação
(centímetros) (centímetros) (centímetros) (centímetros)
102
Os números negativos traduzem a distância média em centímetros que faltava ao sujeito para
conseguir tocar no solo com os dedos da mão (3º dedo). Quanto mais negativos forem os valores,
maior é o défice de flexibilidade dos músculos posteriores da coxa e da perna.
Os valores positivos representam a distância que o jovem consegue ultrapassar o solo e foram
medidos com o sujeito em cima de um degrau. Os valores positivos representam uma maior
flexibilidade dos grupos musculares referidos.
Podemos constatar que a flexibilidade deste grupo muscular é em média, mais elevada nas
raparigas do que nos rapazes (5 a 6 cms) nos três momentos de avaliação.
Pelas razões explicadas na metodologia (página 81), não foi possível assegurar as mesmas
condições de teste e de procedimentos para a medição da flexibilidade dos flexores da coxa, através
do teste de Thomas e ao longo das três avaliações, nas duas escolas onde ocorreram as recolhas, pelo
que se optou por não analisar este dado.
Testámos a força muscular dos principais grupos musculares do tronco (flexores, extensores,
flexores laterais direitos e esquerdo) através dos tempos máximos mantidos em posições descritas na
metodologia (paginas 81 a 84). A partir desses tempos (em segundos) calculou‐se a “Força Muscular
Normalizada” (FMN), através do quociente entre a soma dos quatro tempos máximos relativos aos
quatro grupos musculares e o indíce massa corporal do jovem em cada momento.
Em primeiro lugar, apresentam‐se os tempos médios dos testes de resistência muscular para
os quatro grupos musculares dos 171 sujeitos sem distinções entre os géneros (tabela 15), e
seguidamente apenas nos 74 rapazes (tabela 16) e nas 97 raparigas (tabela 17).
Tabela 15 – Valores dos tempos médios em segundos (seg) para os testes de resistência dos quatro
grupos musculares do tronco, ao longo dos três momentos de avaliação para os 171 sujeitos
Avaliação Flexores do tronco Extensores do tronco Flexores laterais Dtºs Flexores laterais Esqºs
Grupo (n=171) (seg) (seg) (seg) (seg)
Numa análise sucinta da tabela 15, podemos constatar que os extensores do tronco foram o
grupo muscular com tempos médios mais elevados, seguido dos flexores do tronco e por fim os
flexores laterais. Os tempos médios dos flexores foram sempre subindo ao longo das avaliações,
enquanto os tempos médios dos extensores foram diminuindo, embora de forma marginal.
As diferenças entre os tempos dos flexores laterais direitos e esquerdos são aceitáveis e
situaram‐se num intervalo inferior a 10%.
103
Importa agora analisar estes tempos médios de resistência dos mesmos grupos musculares
segundo o género, uma vez que era esperado que os rapazes tivessem mais força/resistência muscular
do que as raparigas, como se mostra nas tabelas 16 e 17.
Pela análise das tabelas 16 e 17 podemos observar que todos os tempos médios dos quatro
grupos musculares das raparigas foram inferiores aos dos rapazes.
Tabela 16 – Valores dos tempos médios em segundos (seg) para os testes de resistência dos quatro
grupos musculares do tronco, ao longo dos três momentos de avaliação para os 74 rapazes
Avaliação Flexores do tronco Extensores do tronco Flexores laterais Dtºs Flexores laterais Esqºs
Rapazes (n=74) (seg) (seg) (seg) (seg)
Tabela 17 – Valores dos tempos médios em segundos (seg) para os testes de resistência dos quatro
grupos musculares do tronco, ao longo dos três momentos de avaliação para as 97 raparigas
Avaliação Flexores do tronco Extensores do tronco Flexores laterais Dtºs Flexores laterais Esqºs
Raparigas (n=97) (seg) (seg) (seg) (seg)
Nos flexores do tronco, os tempos de resistência máxima nas raparigas foram mais baixos do
que os dos rapazes entre 24,6% (na segunda avaliação) e 48,3% no último momento. Relativamente
aos extensores do tronco essas diferenças foram mais baixas nas raparigas relativamente aos tempos
equivalentes dos rapazes entre 29,3% (primeiro momento) e os 39,5% (terceiro momento).
Nos flexores laterais direitos a diferença é no mesmo sentido, mas mais pequena (entre
28,3% e 35,2%) tal como nos flexores laterais esquerdos (entre os 27,1% e os 33%).
Com os tempos de resistência máxima para os diferentes grupos musculares, criámos uma
variável a que chamámos força muscular normalizada dos músculos do tronco (FMN) como
descrevemos na metodologia (página 84).
A força muscular normalizada corresponde ao quociente entre a soma de todos os tempos de
resistência obtidos para os quatro grupos musculares (flexores, extensores e flexores laterais
direito/esquerdo) e o Indíce de Massa Corporal (IMC).
Na tabela 18 são apresentados os valores encontrados da FMN para o grupo dos 171 sujeitos
avaliados nos três momentos de avaliação e distribuídos por género
104
Tabela 18 – Valores absolutos da força muscular normalizada – FMN – ao longo dos três momentos de avaliação
para o grupo todo e sua distribuição por género
Avaliação Grupo Total (n = 171) Rapazes (n= 74) Raparigas (n= 97)
FMN Amplitude Média + DP Amplitude Média + DP Amplitude Média + DP
A 1 [1,23 – 38,69] 10,74 ± 6,76 [1,27 – 38,69] 12,98 ± 7,84 [1,23 – 27,32] 8,99 ± 5,18
Analisando a tabela 18, confirma‐se que os valores de FNM normalizada e ajustada ao Indíce
de Massa Corporal de cada jovem em cada momento de avaliação, foram mais elevados nos rapazes
do que nas raparigas, com diferenças percentuais similares às que foram encontradas nos tempos
máximos de resistência dos grupos musculares isoladamente (entre 29,9% no segundo momento e
41,9% na última avaliação).
Para completar este perfil funcional de força muscular da musculatura do tronco para cada
aluno e em cada avaliação, apresenta‐se na tabela 19, outro indicador relevante que é o rácio entre os
tempos máximos de resistência obtidos dos extensores/flexores (E/F) do tronco e a sua distribuição
por género .
Tabela 19 – Rácios Médios entre os tempos máximos de resistência dos extensores/flexores (E/F) do tronco, ao
longo dos três momentos de avaliação para o grupo todo e sua distribuição por género
Avaliação Grupo Total (n = 171) Rapazes (n= 74) Raparigas (n= 97)
Rácio E/F Amplitude Média + DP Amplitude Média + DP Amplitude Média + DP
A 1 [0,13 – 14,33] 1,95 ± 1,66 [0,52 – 6,29] 1,83 ± 1,20 [0,13 – 14,33] 2,03 ± 1,95
Da análise da tabela 19, pode‐se verificar que o rácio médio entre os tempos máximos de
extensores/flexores do tronco variou entre 1,60 e 1,95 para o grupo todo. Isto significa que os tempos
de resistência máxima dos extensores foram entre 60 e 95% superiores aos tempos de resistência
máxima dos flexores.
Este rácio foi mais equilibrado nos rapazes (entre 1,44 e 1,83) do que nas raparigas (entre
1,72 e 2,03), traduzindo um diferença percentual compreendida entre os 7,8 e os 19,4%. Por outro
lado, o desvio‐padrão das médias deste rácio E/F, também foi mais elevado nas raparigas, traduzindo
uma maior heterogeneidade de tempos deste indicador no género feminino.
A avaliação da postura foi feita apenas por observação clinica directa do sujeito para despiste
de assimetrias do tronco como desvios laterais da coluna associados a rotações das vértebras, com a
105
consequente gibosidade dorsal ou assimetria na morfologia do tronco inferior que caracterizam as
escolioses. Não foi medida a magnitude dessas alterações, mas apenas registada a presença ou
ausência de alterações posturais como hipercifoses, hiperlordoses e escolioses e que se mantiveram
ao longo das três avaliações. Estes resultados são apresentados na tabela 20 em termos da sua
frequência absoluta e de frequência relativa das alterações posturais encontradas.
Tabela 20 – Alterações posturais observadas no grupo todo e para os rapazes e raparigas
Avaliação Grupo Total (n = 171) Rapazes (n= 74) Raparigas (n= 97)
Alterações Posturais n / % n / % n / %
Sem alterações 97 56,7 49 66,2 48 49,5
Hipercifoses /Hiperlordoses
74 43,3 25 33,8 49 50,5
Escolioses/ Assimetrias Tronco
É de registar uma elevada de presença de alterações posturais como as escolioses/cifoses e
hiperlordoses em mais de quatro em cada dez jovens (43,3 %), afectando sobretudo metade de todas
as raparigas (49 em 97 ou seja 50,5%). Nos rapazes, as alterações posturais registadas foram em
número e percentagem bem menor (25 e 33,8%), afectando praticamente 1 em cada 3 jovens
Dentro das alterações posturais, registámos em 62 jovens a presença de algum grau de
escoliose estrutural, que era quase sempre acompanhada por hiperlordoses e/ou hipercifoses. Isto
significa, que em 36,3% dos jovens se encontrou uma assimetria do tronco atríbuível a algum grau de
escoliose. Houve 46 raparigas (47,4%), onde observámos a presença de escolioses e apenas em 16
rapazes (21,6%) se notou a mesma alteração postural.
Por outro lado, as hipercifoses (cifose do adolescente) ou hiperlordoses sem escolioses foram
mais observados nos rapazes (9 o que representa 12,2% de todos os rapazes) do que nas raparigas
(apenas 3 das 97 raparigas).
106
4.2. Prevalência e incidência de lombalgias e factores de risco associados
Faremos uma apresentação dos valores de prevalência e incidência semestral absoluta, do
ponto de prevalência presente e da prevalência cumulativa ao longo da vida, por momentos de
avaliação, considerando todos os sujeitos avaliados em cada um desses momentos.
Posteriormente serão exploradas as eventuais associações entre os diferentes factores ou
variáveis analisados (indicadores biomorfológicos e psicossociais) ao longo dos três momentos de
avaliação.
De acordo com os resultados da tabela 21, na primeira avaliação entre os 239 jovens que
iniciaram o estudo, encontrámos cerca de 49 que referiram dor lombar nos seis meses anteriores o
que significa uma prevalência semestral_1 de 20,5%.
Tabela 21 – Valores de prevalência semestral de lombalgia nos três momentos para todos os alunos e
sua distribuição por género (masculino/feminino)
Avaliação (n) Prevalência Prevalência total Prevalência Masculino Prevalência Feminino
Semestral n % n % n %
A1 (n=239) 49 20,5 11 10,1 38 29,2
No segundo momento de avaliação, apenas encontrámos 20 jovens sintomáticos em 181 o
que significa uma prevalência semestral_2 de 11,1% e na última avaliação o número de jovens que
referiram dor lombar nos seis meses anteriores também foi de 20 em 171 – prevalência semestral_3
de 11,7%.
Estes valores de prevalência contam com todos os sujeitos efectivamente avaliados ao longo
dos três momentos, incluindo os 58 que se perderam entre a segunda e a primeira avaliação e os dez
que sairam do estudo entre o terceiro e o segundo período de avaliação.
Em termos de incidência de dor lombar (novos casos) apenas houve três jovens sintomáticas
(todas as raparigas) no segundo momento, que associados aos oito novos casos (seis rapazes e duas
raparigas) no terceiro momento, traduzem uma incidência anual de lombalgia de 6,4%.
No entanto, a distribuição por género entre os jovens sintomáticos mostra que a dor lombar
afectou mais selectivamente o grupo das raparigas, em qualquer dos momentos de avaliação
considerados (tabela 21):
107
a) Na primeira avaliação, dos 49 jovens sintomáticos, apenas 11 eram rapazes (10,1% deste sub‐
grupo) e 38 eram raparigas (29,2% do total de raparigas):
b) Na segunda avaliação, a totalidade dos jovens sintomáticos (20) eram raparigas (19,6% das
raparigas avaliadas neste período). Não registamos rapazes que tenham referido sintomas nos
seis meses anteriores ao segundo momento de avaliação;
c) No último momento de avaliação, dos 20 jovens sintomáticos, 13 eram raparigas (13,4%) e
sete (9,4%) eram rapazes.
Outro indicador essencial de análise é o cruzamento entre a prevalência de dor lombar ao
longo dos três momentos e o indicador de desvio maturacional em relação ao pico de crescimento
em altura, mais do que a idade cronológica. Este talvez seja um dos aspectos mais inovadores e
importantes deste estudo, uma vez que em todos os estudos publicados com a excepção de dois
estudos, e já citados na revisão da literatura, a associação era feita exclusivamente com a idade
cronológica (apresentada logo de seguida).
A distribuição dos valores de prevalência semestral de lombalgia por grupos de desvio
maturacional ao longo dos três momentos de avaliação e relativos a todos os jovens avaliados em cada
um dos momentos estão representados na tabela 22.
Relembramos que este indicador de desvio maturacional permitiu‐nos traçar três estadios do
processo maturacional e agrupar os adolescentes dentro desses mesmos estadios, como descrevemos
na metodologia (ver tabela 9, página 99).
Tabela 22 – Valores de prevalência semestral nos três momentos e sua distribuição por grupos de desvio
maturacional (Grupo 1 – jovens mais atrasados em relação ao pico de crescimento em altura; Grupo 2 – Jovens
em pleno pico de crescimento em altura; Grupo 3 – Jovens que já atravessaram o pico de crescimento em altura)
Podemos verificar na tabela 22, que os valores de prevalência lombar semestral em todos os
momentos de avaliação foram mais baixos nos jovens que se encontravam mais atrasados em relação
ao pico de crescimento em altura (grupo 1) e mais elevados nos adolescentes em pleno período de
maior aceleração de crescimento (grupo 2).
Se analisarmos a distribuição da prevalência da dor lombar, apenas pela idade cronológica
como fizeram todos os estudos anteriores, temos os resultados apresentados na tabela 23.
108
Tabela 23 – Valores de prevalência semestral nos três momentos e sua distribuição por idades (anos)
Avaliação (n) 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16/17 anos
Prevalência Semestral n % n % n % n % n % n %
A 1 (n=239) 1 4,8 5 7,8 19 23,2 14 31,1 15 37,0 __ __
Podemos constatar que os valores de prevalência lombar semestral foram mais elevados nos
14/15 anos na primeira avaliação, nos 14 anos na segunda avaliação e nos 16/17 anos na última
avaliação. No entanto, existe alguma variabilidade no cruzamento do indicador – idade cronológica –
com a prevalência de dor lombar, embora se assista a uma tendência de aumento das queixas nos
jovens com mais idade.
Interessou‐nos também relacionar os valores de prevalência de dor lombar ao longo dos três
momentos com a presença ou não de alterações posturais. Também aqui os valores absolutos de
prevalência foram mais penalizadores dos jovens onde foram detectadas alterações posturais (29,9%,
15,8% e 16,2%) do que nos jovens considerados com postura sem alterações (14,1%, 7,6% e 8,2%). A
prevalência de lombalgias nos jovens com alterações posturais é praticamente o dobro da prevalência
similar dos jovens sem alterações posturais, em qualquer dos momentos de avaliação considerados.
Na análise dos jovens sintomáticos por raça também encontrámos a seguinte distribuição: na
avaliação inicial houve 39 jovens de raça caucasiana (22,9%) contra 16 de raça negra (12,6%). No
segundo e terceiro momento de avaliação, a distribuíção por raça esteve mais equilibrada, sendo de
14,8% Vs 14,3% no segundo momento e de 12,6% Vs 10,0% no último momento.
Relativamente às escolas onde foram efectuadas as avaliações também encontramos uma
distribuíção assimétrica dos jovens sintomáticos. Na Escola de Benfica, os valores de prevalência
semestral de dor lombar, foram sucessivamente de 36,0%, 14,5% e 17,7%, enquanto que na Escola de
MemMartins, os valores correspondentes foram nitidamente inferiores, ou seja 13,4%, 9,2% e 8,3%.
Nos três momentos, dividimos os grupos relativamente à variável auto‐conceito em duas
metades ou subgrupos a partir da mediana para cada momento: sub‐grupo 1 – jovens com scores de
autoconceito mais baixos – scores na primeira mediana; sub‐grupo 2 – Jovens com auto‐conceito mais
elevado –scores na segunda mediana.
109
No sub‐grupo 1, a prevalência semestral de lombalgia ao longo dos três momentos foi
sucessivamente de 25,2%, 16,7% e 13,0%, sempre com valores mais elevados do que no sub‐grupo 2
(15,8%, 5,5% e 10,6%).
Relativamente ao ponto de prevalência presente (dores reportadas no dia em que
responderam ao questionário) encontrámos os seguintes valores:
a) Avaliação 1 – 18 em 239 jovens reportaram dores no dia em que preencheram o
questionário o que corresponde a uma taxa de 7,5%. Destes 18 jovens sintomáticos, 2
eram rapazes e 16 eram raparigas (12,3% do género feminino);
b) Avaliação 2 ‐ não houve nenhum adolescente em 181 jovens avaliados, a reportar dor
lombar no dia em que responderam ao questionário, pelo que o ponto de prevalência
presente na segunda avaliação foi de 0%;
c) Avaliação 3 – Identificámos 14 sujeitos (4 rapazes e 10 raparigas) que reportaram dor
lombar no dia em responderam ao questionário, o que corresponde uma taxa de 8,2%.
Em síntese pode‐se dizer que o ponto de prevalência presente foi mais elevado no último
momento de avaliação (8,2% dos adolescentes avaliados) e seguiu a mesma tendência, relativamente
à prevalência semestral, de afectar mais o género feminino (12,3% na primeira avaliação e 10,3% na
última avaliação). No entanto também se deve registar que no 2º momento de avaliação o ponto de
prevalência presente foi nulo.
Relativamente à prevalência cumulativa ao longo da vida registámos valores relativos apenas
ao primeiro momento de avaliação. Neste aspecto, contabilizaram‐se todos os sujeitos que
reportaram dor nos seis meses anteriores à avaliação inicial, associados aos sujeitos que referiram
dores antes desse período (história anterior de dor lombar).
Identificámos assim, uma prevalência cumulativa de dor lombar de 25,5% (61 jovens em 239)
seguindo a mesma tendência anterior de afectar mais o género feminino (33,1% ou seja, 43 raparigas
em 130) do que o género masculino (16,5% correspondente a 18 rapazes em 109).
Procurámos ainda explorar as eventuais associações significativas entre todos os factores de
natureza biomorfológia (género, idade, estadio maturacional, indíce de massa corporal, força muscular
normalizada, alterações posturais entre outros) e de natureza psicossocial (autoconceito, escola de
proveniência, hábitos tabágicos, actividade física, actividades de vida diária) e a ocorrência de dor
lombar referida em cada um dos momentos através de uma regressão logística bivariada com um nível
de significância de 0,05.
110
Também calculámos os Odds‐Ratios (OR) de cada uma uma dessas variáveis que traduz o risco
relativo e os respectivos limites inferior e superior para o nível de confiança de 95%.
Todas as potenciais associações entre as variáveis estudadas e a ocorrência da dor lombar em
cada um dos momentos foram exploradas, mas apenas mostramos nas tabelas seguintes as variáveis
com os valores estatisticamente mais significativos, ou não sendo significativos, os valores das
variáveis mais relevantes que outros estudos longitudinais associaram à dor lombar em jovens.
Esses dados estão sistematizados nas tabelas 24 a 29 e resultam de uma análise de regressão
logística bivariada e multivariada, das diferentes variáveis avaliadas e da sua potencial associação com
a dor lombar reportada em cada um dos três momentos.
Relembramos que foi na primeira avaliação, que encontrámos a prevalência semestral de dor
lombar mais elevada, atingindo os 20,5% (n=49), e como veremos na tabela 24, também foi onde se
verificaram as associações mais significativas entre diferentes factores biomorfológicos e psicossociais
com a ocorrência de dor lombar nos seis meses anteriores.
Tabela 24 – Associação entre factores de natureza biomorfológica e psicossocial e a ocorrência de dor
lombar no primeiro momento de avaliação
DOR LOMBAR_1 / AVALIAÇÃO 1 95% C.I.for EXP(B)
Sig. OR
Univariate logit _1 Inferior Superior
Género (Masculino/Feminino) ,000 * 3,680 1,775 7,627
Desvio Maturacional_1 (phv) ,000 * 2,480 1,654 3,717
Idade (anos)_1 ,000 * 1,829 1,352 2,474
Alterações Posturais (Sim/Não) ,004 * 2,601 1,369 4,945
IMC_COLE _1 (ajustado à idade e ao género) ,673 ,835 ,360 1,933
Perímetro Abdominal_1 (cms) ,057 1,033 ,999 1,068
Força _extensores_1 ,022* ,992 ,984 ,999
Rácio Força_Extensores/Flexores_1 ,12 ,780 ,571 1,066
FMN_1_IMC_1 ,038* ,937 ,881 ,996
FMN_PES0_1 ,023* ,831 ,708 ,974
Teste de Schober_pé (flexão tronco)_1 ,555 1,126 ,759 1,671
Flexibilidade dos músculos posteriores coxa_1 ,365 1,011 ,988 1,034
Autoconceito_1 ,020* ,416 ,199 ,871
Escola (1/2) ,000* ,275 ,144 ,528
Ver TV_1 ,517 ,978 ,916 1,045
Jogar video‐jogos e computador_1 ,086 1,857 ,910 3,791
* ‐ Nivel de significância inferior a 0,05. OR – Odds Ratio traduz o risco relativo e os respectivos
limites inferior e superior para o nível de confiança de 95%. IMC_COLE_1 – grupos de indíce de
massa corporal: peso normal Vs Excesso de peso/obesidade; Rácio entre tempos de resistência
dos extensores e flexores do tronco; FMN_1_IMC_1 – rácio entre a força muscular normalizada e o
indíce de massa corporal; FMN_1_peso_1 – rácio entre a força muscular normalizada e o peso
111
Analisando de forma sucinta a tabela 24, constatam‐se algumas associações mais
significativas, particularmente nas seguintes variáveis:
a) Género, com as raparigas a terem mais do triplo de probabilidades (OR = 3,680) de
sentirem dor lombar relativamente aos rapazes de forma altamente significativa
(p=0,000).
b) os jovens com menor desvio maturacional em relação ao pico de crescimento em altura
(PHV , portanto com estadio maturacional mais adiantado), apresentaram mais do dobro
do risco (OR =2,480) de referirem sintomas lombares. A idade cronológica mais elevada
seguiu também esta tendência;
c) A existência de alterações posturais (escolioses e/ou hiperlordoses/hipercifoses) também
aumentou para mais do dobro (OR = 2,601), a probabilidade de ocorrência de dor lombar
na avaliação inicial;
d) Os jovens com scores mais elevados de autoconceito, medidos pela escala de Piers‐Harris
apresentaram apenas 41,6% (OR= 0,416) de possibilidades de terem referido dor lombar
nos seis meses anteriores, relativamente aos jovens com scores mais baixos (inferiores à
média neste primeiro momento);
e) Os jovens da Escola de Mem Martins apresentaram uma probabilidade significativamente
inferior (menos de 1/3 – 27,5%) de terem tido dores lombares quando comparados com
os jovens da Escola de Benfica (OR= 0,275).
Não foram encontradas associações significativas entre a ocorrência de dor lombar na
primeira avaliação e as restantes variáveis biomorfológicas e psicossociais analisadas.
De seguida fizémos uma análise de regressão logística multivariada, utilizando o método
Backward Stepwise e colocando as variáveis preditivas com associação mais significativa na análise
bivariada e sistematizadas na tabela 24, em competição entre elas (tabela 25).
Tabela 25 – Análise de regressão logística multivariada, incluindo todas as variáveis com associação
significativa, com a dor lombar no primeiro momento de avaliação
Variables in the Equation ‐ Method = Backward Stepwise (Conditional) b
DOR LOMBAR_1 / AVALIAÇÃO 1 95% C.I.for EXP(B)
Sig. OR
Multivariate logit _1 Inferior Superior
Género (Masculino/Feminino) ,009* 2,895 1,308 6,410
Desvio maturacional_1 (phv) ,002* 2,110 1,315 3,386
Força _extensores_1 ,047* ,992 ,984 1,000
Autoconceito_1 ,045* ,972 ,945 ,999
Escola (1/2) ,031* ,427 ,198 ,925
Constant ,243 5,546
* ‐ Nivel de significância inferior a 0,05. OR – Odds Ratio ‐ traduz o risco relativo e os
respectivos limites inferior e superior para o nível de confiança de 95%
112
Aplicámos a esta análise multivariada, o Hosmer and Lemeshow Test para analisar o
ajustamento do modelo. O valor deste teste de 0,602, comprova a boa qualidade do ajustamento do
modelo pelo elevado nível de significância (> 0,05).
Após esta análise multivariada, persistiram três factores com associação significativa que
aumentaram as propabilidades dos jovens referirem dores lombares: as raparigas ‐ quase o triplo das
probabilidades dos rapazes (OR=2,895), em estadios maturacionais mais avançados (praticamente o
dobro de probabilidades relativamente aos jovens com processo maturacional mais atrasado – OR =
2,110) e provenientes da Escola de Benfica constituiram o grupo de maior risco (aproximadamente
com o dobro de probabilidades em relação aos alunos da escola de Mem Martins).
Neste modelo de análise multivariada as variáveis idade cronológica, alterações posturais,
força muscular dos extensores do tronco, Força Muscular Normalizada (FMN) ajustada quer ao peso
quer ao IMC, deixaram de ter associação significativa com a ocorrência de dor lombar.
No segundo momento de avaliação, a prevalência semestral de dor lombar foi a mais baixa de
todas, ou seja 11,1%, correspondente a 20 jovens em 181 e todas elas eram raparigas. Analisando a
tabela 26 verifica‐se que o género feminino foi a variável com associação mais significativa com a
ocorrência de dor lombar no segundo momento de avaliação.
Tabela 26 – Associação entre factores de natureza biomorfológica e psicossocial e a ocorrência de dor
lombar no segundo momento de avaliação
DOR LOMBAR_2 / AVALIAÇÃO 2 95% C.I.for EXP(B)
Sig. OR
Univariate logit _2 Inferior Superior
Género (Masculino/Feminino) ,000* 19,024 2,493 145,165
Desvio Maturacional_2 (phv) ,382 1,274 ,740 2,194
* ‐ Nivel de significância inferior a 0,05. OR – Odds Ratio traduz o risco relativo e os respectivos limites
inferior e superior para o nível de confiança de 95%. IMC_COLE_2 – grupos de indíce de massa
corporal: peso normal Vs Excesso de peso/obesidade; Rácio entre tempos de resistência dos
extensores e flexores do tronco; FMN_2_IMC_2 – rácio entre a força muscular normalizada e o indíce
de massa corporal; FMN_2_peso_2 – rácio entre a força muscular normalizada e o peso
113
De seguida, os valores de autoconceito mais baixos e as variáveis biomorfológicas como uma
menor flexibilidade dos músculos posteriores da coxa, força dos extensores do tronco e força muscular
normalizada ajustada ao peso e ao IMC, mostraram alguma associação com a dor lombar reportada
neste segundo momento de avaliação.
Em todas as outras variáveis, não foi encontrada qualquer associação significativa, deixando
de existir a associação entre a presença de alterações posturais, a escola de proveniência e o menor
desvio maturacional em relação ao pico de crescimento em altura com o aparecimento de dor lombar
como ocorreu na avaliação de partida do estudo.
De seguida fizémos uma análise de regressão logística multivariada, utilizando o método
Backward Stepwise e colocando as mesmas variáveis preditivas já analisadas na primeira avaliação,
independentemente da sua associação com a dor lombar neste segundomomento, em competição
entre elas (tabela 27).
Aplicámos igualmente o Hosmer and Lemeshow Test a esta análise multivariada para analisar o
ajustamento do modelo.
O resultado obtido neste teste de 0,949, atesta uma excelente qualidade do ajustamento do
modelo pelo elevado nível de significância (> 0,05).
Tabela 27 – Análise de regressão logística multivariada, incluindo todas as variáveis com
associação significativa, com a dor lombar no segundo momento de avaliação
Variables in the Equation ‐ Method = Backward Stepwise (Conditional) b
DOR LOMBAR_2 / AVALIAÇÃO 2 95% C.I.for EXP(B)
Sig. OR
Multivariate logit _2 Inferior Superior
Género (Masculino/Feminino) ,006* 17,925 2,252 142,698
Autoconceito_2 ,006* ,944 ,906 ,984
Constant ,208 ,047
* ‐ Nivel de significância inferior a 0,05. OR – Odds Ratio traduz o risco relativo e os respectivos
limites inferior e superior para o nível de confiança de 95%
Após esta análise multivariada, obervamos que as duas variáveis que se mantém com
altamente significativas e associadas à dor lombar foram o género (raparigas) e o nível mais baixo de
autoconceito. Todas as outras variáveis incluídas no modelo de análise multivariada, deixaram de
mostrar associação significativa.
No último momento de avaliação, o valor de prevalência semestral da dor lombar foi de
11,7%, correspondente a 20 jovens em 171 alunos.
Na tabela 28 estão representados as mesmas variáveis já analisadas nas duas primeiras
avaliações e constata‐se que, apenas o indicador desvio maturacional em relação ao pico de
114
crescimento em altura (PHV), apresentou uma associação significativa com a ocorrência de dor
lombar, no terceiro momento de avaliação.
Este indicador tinha aparecido com uma forte asssociação com a dor lombar no primeiro
momento de avaliação, tinha perdido essa associação no segundo momento e voltou a aparecer no
terceiro momento com uma associação, embora menos forte do que na avaliação inicial.
Tabela 28 – Associação entre factores de natureza biomorfológica e psicossocial e a ocorrência
de dor lombar no terceiro momento de avaliação
DOR LOMBAR_3 / AVALIAÇÃO 3 95% C.I.for EXP(B)
Sig. OR
Univariate logit 3 Inferior Superior
Género (Masculino/Feminino) ,429 1,481 ,560 3,921
. * ‐ Nivel de significância inferior a 0,05. OR – Odds Ratio traduz o risco relativo e os respectivos
limites inferior e superior para o nível de confiança de 95%. IMC_COLE_3 – grupos de indíce de
massa corporal: peso normal Vs Excesso de peso/obesidade; Rácio entre tempos de resistência
dos extensores e flexores do tronco; FMN_3_IMC_3 – rácio entre a força muscular normalizada e o
indíce de massa corporal; FMN_3_peso_3 – rácio entre a força muscular normalizada e o peso
De notar que neste terceiro momento de avaliação, o género feminino e o nível mais baixo de
autoconceito deixaram de ter uma associação significativa com a ocorrência de dor lombar, como
aconteceu nos dois primeiros momentos de avaliação.
De seguida fizémos uma análise de regressão logística multivariada, utilizando o método
Backward Stepwise e colocando as mesmas variáveis preditivas já analisadas nas duas primeiras
avaliações, independentemente da sua associação com a dor lombar nesta avaliação final, em
competição entre elas (tabela 29).
Aplicámos igualmente o Hosmer and Lemeshow Test a esta análise multivariada para analisar o
ajustamento do modelo. O resultado obtido neste teste de 0,720 atesta uma excelente qualidade do
ajustamento do modelo pelo elevado nível de significância (> 0,05).
115
A única variável do modelo de análise multivariado, que se mantém de forma significativa
associada à dor lombar na terceira avaliação, foi desvio maturacional em relação ao pico de
crescimento em altura (PHV).
Todas as outras variáveis introduzidas no modelo deixaram de ter associação significativa.
Tabela 29 – Análise de regressão logística multivariada, incluindo todas as variáveis com
associação significativa com a dor lombar no terceiro momento de avaliação
Variables in the Equation ‐ Method = Backward Stepwise (Conditional) b
DOR LOMBAR_3 / AVALIAÇÃO 3 95% C.I.for EXP(B)
Sig. OR
Multivariate logit _3 Inferior Superior
Desvio Maturacional_3 (phv) ,029 1,997 1,073 3,718
Constant ,000 ,165
* ‐ Nivel de significância inferior a 0,05. OR – Odds Ratio traduz o risco relativo e os respectivos
limites inferior e superior para o nível de confiança de 95%
Num estudo longitudinal, importa fazer uma análise mais dinâmica como está descrito mais à
frente no ponto 4.4. (página 123), em que procurámos explorar a associação entre estas diferentes
variáveis e comportamento da dor ao longo dos três momentos de avaliação e não apenas com um
dos momentos de forma isolada.
116
4.3. Comportamento e padrão de ocorrência da dor lombar nos jovens sintomáticos
Para além dos valores de prevalência semestral, ponto de prevalência presente, prevalência
cumulativa e factores de risco associados à dor lombar em cada um dos momentos de avaliação,
importa igualmente caracterizar o padrão de ocorrência da dor lombar em termos da sua severidade,
intensidade, impacto na vida dos jovens e sua evolução.
Sabemos que a grande maioria das vezes as queixas são de natureza benigna e que evoluiem
para a resolução espontânea. No entanto, a persistência dos sintomas ou a sua reincidência afectou
pelo menos um em cada 10 jovens avaliados (11,1%). Neste contexto, torna‐se relevante analisar um
conjunto de indicadores que nos possam caracterizar a severidade e a natureza dos sintomas lombares
referidos pelos jovens do presente estudo (condição benigna Vs Condição com impacto na vida e bem‐
estar do adolescente).
Na primeira avaliação em 239 adolescentes observados, encontrámos 49 jovens sintomáticos
(prevalência semestral de 20,5%), sendo 11 rapazes (22,4%) e 38 raparigas (77,6%).
Nas questões para a caracterização do padrão de ocorrência de dor lombar, nesta primeira
avaliação, houve um certo número de sujeitos que não responderam ou não se lembravam bem,
sobretudo nas respostas que apelavam mais à memória (e.g. idade a que sentiram as primeiras dores
lombares).
Quando questionados sobre a que idade sentiram as primeiras dores lombares encontrámos
18,4% dos alunos que referiram os 10/11 anos e 40,8% apontaram os 12 /13 anos. No entanto, houve
20 alunos (40,8%) que não responderam ou não se lembravam, por ser uma questão que apelava
fortemente à memória sobre factos passados há mais tempo e sobre uma condição que é na grande
maioria das vezes benigna e por isso facilmente esquecida.
Relativamente à frequência dos episódios de dor lombar nos últimos seis meses, os 49 jovens
sintomáticos reponderam da seguinte forma: quase metade (46,9%) referiram 2 a 3 vezes e 40,8%
responderam 4 ou mais vezes. Houve apenas 8,2% dos alunos que reportaram um único episódio de
dor lombar e 4,0% dos alunos que não responderam a esta questão. Estes dados parecem sugerir que
as dores lombares reportadas nesta primeira avaliação, tiveram na sua grande maioria das vezes
(87,7%), mais do que um episódio.
Como a memória recente é um factor que pode influenciar as respostas a estas questões,
quando questionados há quanto tempo sentiram as dores lombares que consideraram as piores ou
mais intensas, os 49 jovens responderam do seguinte modo: na última semana (26,5%), no último mês
(34,7%); entre 1 e 3 meses (20,4%); entre 3 e 6 meses (14,3%) e 4,1% não responderam ou não se
lembravam. Isto significa que pelo menos seis em cada dez jovens dos 49 adolescentes sintomáticos,
117
neste primeiro momento, reportaram‐se a episódios de dor lombar com um tempo de recuo
relativamente curto (até 1 mês), o que aumenta a fiabilidade das respostas.
Um dos indicadores que permite caracterizar a severidade da dor lombar sentida, é a
intensidade de dor reportada nos momentos mais dolorosos, pela escala visual análoga (EVA). Como
essa escala apresenta 10 cm de comprimento, encontrámos o seguinte padrão de resposta: cerca de
60,9% dos jovens classificaram as dores mais intensas na primeira metade (dor entre 0 e 4,9); 30,6%
classificaram na metade superior da escala de dores mais intensas (5 a 10) e 8,2% dos jovens não
responderam. De assinalar que houve quatro respostas (8,2%) que classificaram a dor mais intensa
que sentiram, entre 7,5 e 10 na escala de 0 a 10.
Pelo menos oito em cada dez dos episódios reportados pelos jovens sintomáticos (81,6%),
tiveram uma duração da dor lombar entre 24 e 48 horas, o que reforça a ideia de na grande maioria
das vezes serem situações benignas de resolução rápida e espontânea. No entanto, há a registar 10,2%
dos episódios que duraram 3 a 7 dias e 4,1% dos jovens que sentiram dores lombares por mais de 8
dias. Houve 4,1% de jovens que não responderam a esta questão.
A localização anatómica das dores reportada pelos 49 jovens sintomáticos nesta primeira
avaliação, nos seus momentos mais dolorosos obteve a seguinte distribuíção: apenas coluna lombar
(40,8%); coluna dorso‐lombar (36,7%); coluna lombar e cervical (4,1%); toda a coluna (10,2%), coluna
lombar e membro inferior (2,0%). Houve três alunos que não responderam a esta questão. Este
padrão de localização mostra que a região lombar, isoladamente ou em conjunto com a região dorsal,
foram as zonas mais afectadas.
Relativamente às actividades que os alunos associaram ao aparecimento e/ou ao
agravamento da lombalgia sentida nos piores momentos, os jovens podiam reportar mais do que uma
actividade. As actividades mais citadas pelos alunos sintomáticos, foram o transportar pesos/cargas
externas (61,2%), o dobrar‐se à frente (42,9%), o estar sentado por mais de 15 minutos (38,8%) e o
praticar desporto (24,5%).
Quando questionados sobre a possível causa da origem dos sintomas lombares,
encontrámos 16,3% dos jovens que associaram a um traumatismo directo mas a grande maioria
(73,5%) referia não haver história ou antecedente traumático conhecido. Tivemos cinco alunos (10,2%)
que não responderam a esta questão. Dos 36 jovens que referiram ausência de qualquer antecedente
traumático, 11 reportaram dores durante ou após a prática desportiva, 12 na sala de aula, nove a ver
televisão e quatro a jogar video‐jogos em casa.
As dores lombares referidas pelos jovens nesta primeira avaliação, motivaram a necessidade
de uma consulta a um profissional de saúde em 20,4% dos casos. Houve 73,5% dos jovens que não
necessitaram de qualquer consulta e 6,1% que não responderam a esta questão. Cruzando estas
respostas com os tratamentos efectuados, verificámos que a grande maioria (77,6%) refere não ter
118
feito qualquer tratamento para as lombalgias sentidas, e apenas oito alunos (16,3%) reportaram
alguma forma de tratamento. Estes dados sugerem a natureza benigna da grande maioria das
situações.
Estes dados associados quer à intensidade da dor, quer à duração dos episódios reportados
como mais dolorosos, parecem confirmar que na grande maioria dos casos (pelo menos três em cada
quatro casos) as lombalgias foram uma condição benigna com uma evolução rápida e espontânea.
No entanto, houve uma parte dos casos, suficientemente severa num conjunto de indicadores
como a intensidade da dor reportada na EVA em níveis mais elevados (8,2%), a duração dos episódios
superior a 8 dias (4,1%), a necessidade de consultar um profissional de saúde (20,4%) e/ou de realizar
tratamentos (16,3%) que deve merecer uma análise mais atenta dos factores de risco associados, uma
vez que são estes casos que tendem a evoluir para a recidiva ou para cronicidade nos jovens adultos e
adultos de meia‐idade.
Fazendo a mesma análise para a segunda avaliação, encontrámos 20 jovens sintomáticos em
181 adolescentes avaliados (prevalência semestral de 11,1%), sendo todas raparigas (100%). No
segundo momento de avaliação, não houve rapazes que a reportar dor lombar nos seis meses
anteriores.
Quando questionados sobre a que idade sentiram as primeiras dores lombares encontrámos
20% dos alunos, que reportaram os 10/11 anos e 50% que apontaram os 12/13 anos. Também aqui,
uma percentagem elevada dos jovens sintomáticos (30%) não se lembrava ou não respondeu a esta
questão, por apelar à memória de situações que são na sua maioria de natureza benigna.
Relativamente à frequência dos episódios de dor lombar nos últimos seis meses, as 20 jovens
sintomáticas reponderam da seguinte forma: 40% referiram 2 a 3 vezes e 50% responderam 4 ou mais
vezes. Houve apenas 10% das alunas que reportaram um único episódio de dor lombar. Todas as
alunas responderam a esta questão. Estes dados parecem sugerir que as dores lombares reportadas
nesta avaliação, tal como tinha acontecido na primeira avaliação, tiveram na sua grande maioria das
vezes (90%) mais do que um episódio.
No que diz respeito ao tempo de recuo das dores lombares que consideraram as piores ou
mais intensas, as 20 alunas sintomáticas nesta sgunda avaliação, responderam do seguinte modo: na
última semana (55%), no último mês (30%); entre 1 e 3 meses (15%). Todas as alunas responderam a
esta questão. Isto significa que a grande maioria das alunas sintomáticas (85%) neste segundo
momento, reportaram‐se a episódios de dor lombar com um tempo de recuo relativamente curto (até
1 mês), o que diminui os problemas relacionados com a memória, para responder com mais
credibilidade às questões que caracterizam a severidade e o padrão da lombalgia reportada.
Outro dos indicadores que permite caracterizar a severidade da dor lombar sentida, é a
intensidade de dor reportada nos momentos mais dolorosos, pela escala visual análoga (EVA).
119
Encontrámos o seguinte padrão de resposta: cerca de 70% das 20 alunas classificaram as dores mais
intensas na 1ª metade (dor entre 0 e 4,9); 30% classificaram as dores mais intensas entre 5 e 7,4.
Todas as alunas responderam. Neste aspecto, a intensidade da dor reportada pelas alunas
sintomáticas, parece ter sido globalmente menos intensa neste segundo momento de avaliação
relativamente ao primeiro momento de avaliação descrito atrás.
Praticamente dois em cada três dos episódios reportados pelas jovens sintomáticas (65%),
tiveram uma duração da dor lombar entre 24 e 48 horas, o que confirma a ideia de serem situações
benignas. No entanto, há a registar 20% dos episódios que duraram 3 a 7 dias e uma aluna (5,0%) que
referiu dores lombares por mais de 8 dias. Houve duas alunas (10%) que não responderam a esta
questão.
A localização anatómica das dores reportada pelas 20 alunas sintomáticas nesta segunda
avaliação, nos seus momentos mais dolorosos, teve a seguinte distribuíção: apenas coluna lombar
(45%); coluna dorso‐lombar (35%); coluna lombar e cervical (10%); toda a coluna (10%). Este padrão
de localização confirma que a região lombar isoladamente ou em conjunto com a região dorsal foram
os locais anatómicos mais referidos, tal como tinha acontecido na avaliação inicial.
Relativamente às actividades que as alunas associaram ao aparecimento e/ou ao
agravamento da lombalgia sentida nos piores momentos, podia haver mais do que uma actividade
referida. As actividades mais citadas pelas alunas sintomáticas, foram o transportar pesos/cargas
externas (75%), o estar sentado por mais de 15 minutos (70%), o levantar‐se da cama/solo (55 %) e o
dobrar‐se à frente (50%). As duas primeiras actividades também foram as mais citadas pelos jovens
sintomáticos na avaliação inicial.
Quando questionados sobre a possível causa da origem dos sintomas lombares,
encontrámos apenas duas alunas (10%) que associaram a um traumatismo directo e a grande maioria
(90%) referia não haver história ou antecedente traumático conhecido. Das 18 alunas que referiram
ausência de qualquer antecedente traumático, sete reportaram dores durante ou após a prática
desportiva, seis na sala de aula, três a ver televisão e quatro a jogar video‐jogos em casa.
As dores lombares referidas pelas 20 alunas nesta segunda avaliação, implicaram a
necessidade de uma consulta a um profissional de saúde em 35% dos casos. Houve 65% das alunas
que não necessitaram de qualquer consulta. Cruzando estas respostas com os tratamentos
efectuados verificámos que a grande maioria (75%) refere não ter feito qualquer tratamento para as
lombalgias e apenas uma cada quatro alunas sintomáticas (25%) reportaram alguma forma de
tratamento face às dores lombares sentidas.
Estes resultados cruzados entre si, parecem confirmar que na grande maioria dos casos (pelo
menos dois em cada três casos) as lombalgias foram uma condição benigna com uma evolução rápida
120
e espontânea. No entanto, há uma parte dos casos, como tinha acontecido na primeira avaliação, que
deve merecer uma análise mais atenta dos factores de risco associados.
Fazendo a mesma caracterização para a terceira avaliação, encontrámos 20 jovens
sintomáticos em 171 adolescentes avaliados (prevalência semestral de 11,7%), sendo sete rapazes
(35%) e 13 raparigas (65%).
Quando questionados sobre a que idade sentiram as primeiras dores lombares encontrámos
15% dos alunos que reportaram os 10/11 anos, 30% que apontaram os 12/13 anos, 25% apontaram os
14/15 anos e 30% dos alunos não se lembrava ou não respondeu a esta questão. O perfil de respostas
a esta questão continua a ter um indíce elevado de não resposta ou” não se lembrar”, face ao apelo á
memória dos sujeitos.
Relativamente à frequência dos episódios de dor lombar nos últimos seis meses, os 20
sujeitos sintomáticos reponderam da seguinte forma: 50% referiram 2 a 3 vezes e 40% responderam 4
ou mais vezes. Houve apenas 10% dos alunos que reportaram um único episódio de dor lombar Todos
os alunos sintomáticos responderam a esta questão. Estes dados confirmam, tal como tinha
acontecido nas avaliações anteriores, que a grande maioria das vezes (90%) as dores lombares
ocorreram em mais do que um episódio.
No que diz respeito ao tempo de recuo das dores lombares que consideraram as piores ou
mais intensas, os 20 sujeitos sintomáticos nesta avaliação final, responderam do seguinte modo: na
última semana (50%), no último mês (35%); entre 1 e 3 meses (5%); entre 3 e 6 meses (10%). Todos
responderam a esta questão. Isto significa que a grande maioria das sujeitos sintomáticos (85%) neste
terceiro momento, reportaram‐se a episódios de dor lombar com um tempo de recuo relativamente
curto (até 1 mês) , tal como tinha acontecido nas avaliações anteriores.
Encontrámos o seguinte padrão de resposta relativamente intensidade de dor reportada nos
momentos mais dolorosos: cerca de 60% dos 20 sujeitos classificaram as dores mais intensas na
primeira metade (dor entre 0 e 4,9); 40% classificaram as dores mais intensas entre 5 e 10. Todos os
jovens sintomáticos responderam a esta questão. Neste aspecto, o padrão de intensidade da dor
reportada pelas sujeitos sintomáticos na terceira avaliação, esteve globalmente mais próximo do que
aconteceu na primeira avaliação do que o padrão reportado na segunda avaliação.
Mais de metade dos episódios referidos pelos jovens sintomáticos (55%), tiveram uma
duração da dor lombar entre 24 e 48 horas, o que confirma a ideia de serem situações benignas. No
entanto, há a registar uma percentagem mais elevada (40% ) de episódios que duraram 3 a 7 dias
relativamente ao que aconteceu nas avaliações anteriores e houve uma aluna (5,0%) que referiu dores
lombares por mais de 8 dias. Todos os jovens sintomáticos responderam a esta questão.
A localização anatómica das dores reportada pelos 20 jovens sintomáticos nesta 3ª avaliação,
nos seus momentos mais dolorosos teve a seguinte distribuição: apenas coluna lombar (65%); coluna
121
dorso‐lombar (25%); coluna lombar e cervical (10%). Este padrão de localização confirma que a região
lombar isoladamente ou em conjunto com a região dorsal foram os locais anatómicos mais referidos
nos três momentos de avaliação.
Relativamente às actividades que os alunos associaram ao aparecimento e/ou ao
agravamento da lombalgia sentida nos piores momentos, podia haver mais do que uma actividade
referida. As actividades mais citadas, pelos alunos sintomáticos, foram o dobrar‐se à frente (60%); o
transportar pesos/cargas externas (45%), o levantar‐se da cama/solo (45 %) e o estar sentado por mais
de 15 minutos (40%). Constata‐se que as actividades mais citadas nesta questão, são semelhantes ao
que já tinha sido referido nas anteriores avaliações, apenas com alternância nas posições relativas
entre elas em termos de frequência absoluta.
Quando questionados sobre a possível causa da origem dos sintomas lombares,
encontrámos apenas três sujeitos (15%) que associaram a um traumatismo directo e a grande maioria
(85%) referia não haver história ou antecedente traumático conhecido, num padrão muito semelhante
ao descrito nas avaliações anteriores. Dos 17 sujeitos que referiram ausência de qualquer antecedente
traumático, dez reportaram dores durante ou após a prática desportiva, seis na sala de aula e um a
jogar video‐jogos em casa.
As dores lombares referidas pelos 20 sujeitos nesta última avaliação, implicaram a
necessidade de uma consulta a um profissional de saúde em 40 % dos casos. Houve 60% dos alunos
que não necessitaram de qualquer consulta, num padrão muito similar às duas primeiras avaliações.
Cruzando estas respostas com os tratamentos efectuados, verificámos que a grande maioria (65%)
refere não ter feito qualquer tratamento para as lombalgias e 35% reportaram alguma forma de
tratamento face às dores lombares sentidas, um valor que é superior às anteriores avaliações
(sobretudo à primeira avaliação onde apenas 16,3% dos jovens sintomáticos refereriram ter realizado
alguma forma de tratamento para lidar com a dor lombar).
Estes resultados relacionados com a caracterização do padrão de ocorrência de dor lombar ao
longo dos três momentos de avaliação, permitem‐nos dizer que na grande maioria dos casos, as
lombalgias reportadas pelos alunos, foram uma condição benigna com uma evolução rápida e
espontânea. Contudo, há uma parte de casos que se vão repetindo e que devem merecer uma análise
mais dinâmica dos factores de risco associados.
A apresentação dos resultados feita até ao momento, é sobretudo numa perspectiva
transversal e de natureza estática sobre os três momentos de avaliação e a sua associação com as
variáveis estudadas. No entanto, a dor lombar enquanto condição de etiologia multifactorial, exige
uma análise mais dinâmica do comportamento dos sintomas ao longo tempo e a sua distribuição por
género, por estadio maturacional, por escola de origem e a análise da sua associação com as
122
diferentes variáveis em estudo, como explicitámos nos objectivos descritos na metodologia (páginas
59 e 60).
4.4. Comportamento da dor lombar e factores de risco associados
Nesta análise mais dinâmica, procurámos estudar a distribuição da dor lombar ao longo dos
três momentos avaliados nos 171 jovens que constituem a amostra do estudo longitudinal (tabela 30).
Considerámos os jovens assintomáticos todos aqueles que nunca referiram qualquer dor
lombar nos seis meses anteriores aos três momentos do estudo. Identificámos 125 jovens (73,1%)
assintomáticos ao longo de todo o estudo. Deste grupo, 61 eram rapazes (82,4%) e 64 raparigas (66%),
o que significa que mais de oito em cada dez rapazes nunca sofreram dor lombar durante o estudo e
que quase duas em cada três raparigas também esteve assintomática ao longo de todo o estudo.
O número de jovens com dor lombar episódica ‐ aqueles que apenas referiram dor num dos
momentos avaliados ‐ foi de 27 (15,8% do total), sendo 12 rapazes (16,2%) e 15 raparigas (15,5%).
Neste aspecto, as diferenças entre rapazes e raparigas foram marginais.
Considerámos existir dor lombar recorrente, quando houve dor lombar reportada em dois
dos três momentos avaliados. Encontrámos 11 jovens (6,4%) com dor lombar recorrente, sendo dez
raparigas (10,3% deste sub‐grupo) e apenas um rapaz.
Tabela 30 – Frequência de jovens assintomáticos, jovens com dor lombar episódica, jovens com dor
lombar recorrente e dor crónica e sua distribuição por género (masculino/feminino)
Avaliação (n) Prevalência total Prevalência Masculino Prevalência Feminino
Prevalência Semestral n % n % n %
Sem Lombalgia 125 73,1 61 82,4 64 66,0
Os resultados permitiram identificar que apenas as raparigas (n=8) referiram dores lombares
crónicas, pois reportaram sempre dores lombares nos seis meses anteriores aos três momentos de
avaliação. Não houve rapazes a referirem dores lombares crónicas. Assim, podemos dizer que a
lombalgia crónica afectou 4,7% de todos os sujeitos e 8,2% das raparigas.
Como defendia Burton el at [73], a dor lombar é na maioria das vezes de natureza benigna e de
resolução espontânea, pelo que para esta análise dinâmica agrupámos os jovens com dor lombar
episódica (dor apenas reportada num dos momentos) aos jovens assintomáticos, obtendo um sub‐
grupo de 152 sujeitos (88,9% do total), sendo 73 rapazes (98,6%) e 79 raparigas (81,5%) que
considerámos o grupo assintomático.
123
Se associarmos o grupo dos jovens com dores lombares crónicas ao grupo de jovens com
dores recorrentes, obtemos 19 adolescentes que reportaram queixas frequentes e persistentes (11,1%
do total). Deste sub‐grupo de maior risco a que chamaremo o grupo dos “jovens sintomáticos”, e que
merece uma análise mais detalhada, apenas um jovem era rapaz (1,4%) e 18 eram raparigas (18,6%), o
que significa que quase duas em cada dez raparigas do nosso estudo sentiram dores lombares
recorrentes ou crónicas.
Neste contexto, faremos a análise dos diferentes factores que apareceram associados à
presença de dores lombares persistentes nos jovens em estudo (11,1%) em confronto com o grupo de
jovens que nunca referiu dor lombar ou que apenas reportou num único momento (dor episódica) –
grupo de jovens assintomáticos – e que podemos ver sistematizado na tabela 31.
Tabela 31 – Associação entre factores de natureza biomorfológica e psicossocial e o comportamento da dor
lombar: Jovens com dor lombar crónica e/ou recorrente Vs Jovens assintomáticos
DOR CRÓNICA/RECORRENTE ‐ SINTOMÁTICOS
95% C.I.for EXP(B)
Vs
Sig. OR Inferior
SEM DOR/DOR EPISÓDICA ‐ ASSINTOMÁTICOS
Superior
Univariate logit
Género (Masculino/Feminino) ,007 * 16,633 2,166 127,746
Raça/Etnia (Caucasiana/Negra) 0,622 ,747 ,234 2,383
Desvio Maturacional (3º momento)
,165 2,056 ,742 5,691
(grupo 1 phv < ‐ 0,70 Vs Grupo 2 phv > ‐ 0,70)
Variação média do desvio maturacional
,370 ,612 ,209 1,790
(Grupo 1 ‐ phv < 0,70 VsGrupo 2 ‐ phv > 0,70)
Alterações Posturais (Sim/Não) ,008 * 4,293 1,470 12,538
IMC_COLE_3 (ajustado à idade e género) ,515 1,484 ,452 4,873
Rácio médio Força_Extensores/Flexores
,139 ,405 ,123 1,339
(Grupo 1 ‐ rácio ≤ 1,2 VsGrupo 2 ‐ rácio > 1,20)
FMN_3_IMC_3 ,023* 0,871 ,773 ,981
FMN_PES0_3 ,026* ,697 ,507 ,958
Teste de Schober_mobilidade média em cms
,600 ,747 ,250 2,228
(Grupo 1 – média ≤ 4 VsGrupo 2 ‐ média > 4)
Flexibilidade dos músc posteriores da coxa
,045* 2,700 1,021 7,140
(Grupo 1 – valores negativos VsGrupo 2 – 0 ou valores positivos)
Autoconceito_médio ,007 * 3,580 1,350 9,493
Escola (1/2) ,043 * 2,723 1,031 7,190
Ver TV (média de h/semana) 3 momentos
,894 1,067 ,410 2,777
(Grupo 1 – média ≤ 10 VsGrupo 2 ‐média > 10)
Video‐jogos/computador (média de h/semana)
,902 1,069 ,373 3,062
(Grupo 1 – média ≤ 10 VsGrupo 2 ‐média > 10)
* ‐ Nivel de significância inferior a 0,05. OR – Odds Ratio traduz o risco relativo e os respectivos limites
inferior e superior para o nível de confiança de 95%. IMC_COLE_3 – grupos de indíce de massa
corporal: peso normal Vs Excesso de peso/obesidade; Rácio médio entre tempos de resistência dos
extensores e flexores do tronco; FMN_3_IMC_3 – rácio entre a força muscular normalizada e o indíce
de massa corporal; FMN_3_peso_3 – rácio entre a força muscular normalizada e o peso
124
Analisando a tabela 31, verifica‐se que as raparigas tiveram uma probabilidade 16,6 vezes
maior de reportarem dores lombares crónicas/recorrentes do que os rapazes (OR = 16,33 com IC de
95%: 2,166 – 127,746), traduzindo o facto já descrito, que 18 dos 19 adolescentes com sintomas
lombares persistentes eram raparigas.
Deste modo, o género feminino apareceu de forma significativa (p=0,007) como o factor mais
fortemente associado à história de dores lombares persistentes.
Um factor também fortemente associado de forma significativa (p=0,008) à existência de
dores lombares foi a “Presença de alterações posturais”. Constatámos que dos 19 jovens com dores
lombares repetidas, 14 apresentavam alterações posturais e apenas em cinco não se observaram
essas alterações posturais. O risco relativo dos adolescentes com alterações posturais evidentes, em
referirem dor lombar crónica/recorrente, foi aproximadamente quatro vezes superior (OR= 4,29 com
IC de 95%: 1,470 – 12,538) ao grupo de alunos onde não existiam alterações posturais.
Devemos destacar ainda, que dos 14 jovens com alterações posturais e com dores lombares
persistentes, 13 apresentavam escolioses e assimetrias posturais do tronco, evidentes à observação
clínica, e eram todas raparigas. O outro caso, era de exagero das curvaturas fisiológicas (hiperlordose
lombar). Encontrámos quatro raparigas com dores lombares repetidas e sem qualquer alteração
postural tal como o único rapaz com sintomasrepetidos também não apresentava qualquer alteração
postural.
Observámos 46 raparigas e 16 rapazes com algum grau de escoliose num total de 62 jovens
com esta alteração postural. Nos rapazes, a presença de escoliose foi menos frequente,
genericamente mais discreta e não esteve associada à presença da dor lombar. Já nas raparigas, a
presença de escoliose foi mais frequente, era globalmente mais significativa (maior rotação dos corpos
vertebrais e curvaturas de magnitude mais marcada) e esteve associada em 13 casos (28,3% das
raparigas com escolioses) à persistência das dores lombares reportadas.
Por último, as alterações posturais como as hipercifoses e hiperlordoses mais observadas nos
rapazes (9) do que nas raparigas (3) não se traduziram em qualquer risco acrescido de originarem
dores lombares. Apenas uma rapariga com essa alteração postural esteve no grupo dos 19 jovens com
sintomas persistentes.
Os adolescentes que na última avaliação apresentavam um estadio maturacional mais
adiantado (phv superior a ‐0,70) e mais próximo do pico de velocidade de crescimento em altura,
apresentaram o dobro (OR = 2,056 ; IC de 95%: 0,7642 – 5,691) das probabilidades de reportarem
sintomas lombares persistentes, embora para um intervalo de confiança de 95%, esse risco perca
significado estatístico (p=,0165).
125
A maior variação do desvio maturacional ao longo do estudo não apresentou por si só, uma
associação significativa (p=0,370) nem um risco acrescido com a história de dores lombares repetidas
que afectou sobretudo as raparigas.
Relativamente a outros dois factores de natureza biomorfológica, como o Indíce de Massa
Corporal ajustado à idade e género (peso normal Vs excesso de peso/obesidade) e o rácio médio entre
força dos extensores/flexores do tronco, também não se encontrou qualquer associação significativa
nem risco aumentado nos jovens com dores lombares persistentes. Isto significa que nem o excesso
peso, nem os valores de rácios mais desequilibrados na força entre extensores/flexores do tronco
apresentaram qualquer associação significativa com as dores lombares persistentes.
Já os indicadores que relacionavama força muscular normalizada (FMN) com o IMC (p=0,023),
e com o peso (p=0,026) na última avaliação, apresentaram uma associação significativa e um risco
ligeiramente acrescido, para os jovens onde o rácio entre FMN e o IMC ou o peso foi mais baixo.
Relativamente à mobilidade de flexão lombar medida pelo teste de Schober, não se
encontrou qualquer associação significativa (p=0,60) nem um risco acrescido nos jovens com menor
mobilidade (menos de 4 cms) relativamente ao sujeitos com mobilidade considerada normal (igual ou
superior a 4 cms).
Analisando a flexibilidade média dos músculos posteriores da coxa, encontrou‐se uma
associação significativa (p=0,045) entre os jovens com importantes restrições da flexibilidade deste
grupo muscular e a história de dores lombares repetidas. A probabilidade desses sujeitos com défices
de flexibilidade sentirem dores lombares também foi 2,7 vezes superior relativamente aos jovens sem
esses défices de flexibilidade (OR = 2,700; IC de 95%: 1,021 – 7,140).
Relativamente aos factores de natureza psicossocial, as duas variáveis que apresentam
associação significativa com as dores lombares recorrentes, foram o autoconceito e a escola de
origem.
Relativamente à variável – autoconceito – dividimos a amostra em 2 sub‐grupos (1) seguindo
o mesmo critério de divisão nos modelos anteriores, em que no primeiro grupo ficaram os jovens com
scores abaixo da mediana obtida dos três momentos e (2) jovens com scores acima da mediana obtida
dos três momentos. No grupo dos sintomáticos, houve dez jovens com scores mais baixos (21,7% dos
jovens com autoconceito mais baixo) e nove alunos com scores acima da média (7,2% dos 125 jovens
com valores acima da média). O sub‐grupo 1 de jovens com scores de autoconceito mais baixos
apresentaram uma probabilidade de se queixarem de dores lombares crónicas e/ou recorrentes cerca
de 3,5 vezes superior aos jovens com scores de autoconceito mais elevados (OR = 3,580; IC de 95%:
1,350 – 9,493), com uma associação muito significativa (p=0,007).
126
Relativamente à Escola de proveniência constatámos que dos 19 jovens sintomáticos, 11
eram da Escola de Benfica (17,7% dos alunos desta Escola) e 8 da Escola de MemMartins (7,3% do
total tal de alunos desta escola), o que significa que os alunos da primeira escola tiveram quase o
triplo das propabilidades (2,72) de reportarem dor lombar crónica ou recorrente quando comparados
com os jovens da escola de Mem‐Martins (OR = 2,723; IC de 95%: 1,031 – 7,190) que estiveram mais
englobados no grupo dos assintomáticos/dor ocasional (92,7%). Esta associação entre a escola de
origem e a história de dores lombares foi significativa (p=0,043).
Relativamente à raça/etnia, não houve qualquer associação significativa nem existiu um risco
relativo aumentado de dores lombares persistentes, entre os jovens da raça caucasiana (15 em 112 –
11,8%) e os jovens de raça negra (4 em 44 com 9,8%).
Também nos hábitos de vida diária, as variáveis psicossociais como o aumento do tempo
dispendido médio por semana, quer a ver televisão quer a jogar video‐jogos ou computador, não
apresentaram qualquer associação significativa nem risco acrescido para a ocorrência de lombalgias
persistentes.
De seguida fizémos uma análise de regressão logística multivariada, utilizando o método
Backward Stepwise, colocando as variáveis com associação mais significativa na análise bivariada,
referidas na tabela 31, em competição entre elas (tabela 32). Aplicámos igualmente o Hosmer and
Lemeshow Test a esta análise multivariada, para analisar o ajustamento do modelo. O valor
encontrado de 0,456 atesta uma boa qualidade do ajustamento do modelo pelo elevado nível de
significância (> 0,05).
Tabela 32 – Análise de regressão logística multivariada, incluindo todas as variáveis com associação
significativa, com a dor lombar crónica ou recidivante
Variables in the Equation ‐ Method = Backward Stepwise (Conditional) b
DOR CRÓNICA/RECORRENTE
Vs 95% C.I.for EXP(B)
Sig. OR
SEM DOR/DOR EPISÓDICA Inferior Superior
Multivariate logit
Género (Masculino/Feminino) ,021* 11,605 1,456 92,493
Alterações Posturais (Sim/Não) ,114 2,569 ,797 8,277
Autoconceito_médio ,016* ,254 ,083 ,778
Constant ,003 ,002
* ‐ Nivel de significância inferior a 0,05. OR – Odds Ratio traduz o risco relativo e os respectivos
limites inferior e superior para o nível de confiança de 95%
Da análise da tabela 32, podemos afirmar que as raparigas com alterações posturais e com
um nível médio de autoconceito mais baixo constituiram o grupo de maior risco para reportarem
dores lombares persistentes.
127
O risco estimado das raparigas apresentarem dores lombares repetidas foi de quase 12 vezes
superior ao dos rapazes (OR =11,605: IC 95%: 1,456 – 92,493) numa associação altamente significativa
(p=0,021.
A presença de alterações posturais, particularmente as escolioses que também foram mais
observadas nas raparigas, aumentou o risco para mais do dobro (OR=2,569; IC 95%: 0,797 – 8,277) de
ocorrerem dores lombares persistentes, embora só significativo a 11% (p=0,114).
Por último, o nível médio de autoconceito mais baixo também esteve associado de forma
significativa à ocorrência de dor lombar crónica (p=0,016). Os jovens com scores de auto‐conceito mais
baixo tiveram praticamente quatro vezes mais de probabilidades de se queixarem de dores repetidas
do que os jovens assintomáticos (OR=0,254; IC 95%: 0,083 – 7,778).
Todas as outras variáveis introduzidas no modelo de análise multivariada como o desvio
maturacional no terceiro momento, a variação média do desvio maturacional ao longo dos três
momentos, a força muscular normalizada e ajustada quer ao peso quer ao IMC, a flexibilidade dos
músculos posteriores e a escola de origem, deixaram de ter associação significativa com a dor lombar
repetida em dois ou três momentos de avaliação.
128
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Os estudos sobre as perturbações e disfunções da região lombar são importantes, para se
compreender melhor a etiologia e os factores de risco a elas associados, bem como os factores de
protecção que permitem prevenir a sua ocorrência. Esses estudos permitem ainda analisar o impacto
que essa condição tem em populações específicas, como foi o presente caso, em adolescentes de duas
escolas da região de Lisboa.
A análise crítica deste estudo será realizada segundo duas perspectivas de análise que se
complementam
a) Análise centrada em todo o processo e desenho metodológico, onde procuramos
questionar e reflectir as opções metodológicas escolhidas, analisar os problemas e
dificuldades vividas e identificar possíveis limitações.
b) Análise e interpretação dos resultados devidamente contextualizados e em comparação
com estudos semelhantes.
A) Análise centrada em todo o processo e desenho metodológico
A lombalgia é por definição um fenómeno subjectivo, sentido e vivido na primeira pessoa,
que levanta imensas questões e desafios sobre a sua classificação, natureza, etiologia, severidade e
história natural. Neste contexto, as metodologias de estudo sobre as dores lombares, são
inevitavelmente condicionadas pelo fenómeno individual e único que é “sentir dores nas costas”.
Discutiremos neste ponto, as opções metodológicas tomadas, analisando as suas
características mas também as suas limitações e eventuais alternativas.
O presente estudo avaliou ao longo dos três momentos de avaliação, com seis meses de
intervalo entre eles, uma amostra de 171 adolescentes dos 239 iniciais, com idades entre os 11 e os 17
anos, estudantes em duas escolas da região de Lisboa, que aderiram de forma voluntária e
participativa, mediante o consentimento informado por parte dos pais e/ou encarregados de
educação. Isto significa, que entre a primeira avaliação e a avaliação final, num período de um ano,
perdemos cerca de 68 sujeitos (28,5%), por diversas razões relacionadas com a mudança de escola,
abandono escolar numa das escolas e em nove casos por falta de colaboração ou de vontade em
continuar integrado nas avaliações a realizar.
Os estudos longitudinais citados na revisão da literatura, englobaram um período de
acompanhamento que variou entre um ano [4, 41, 79, 80], os oito anos [116] e os dez anos [89]. Estes estudos
que implicam um envolvimento temporal de meios e recursos mais dispendioso, foram realizados na
Europa do Norte (Finlândia, Dinamarca, Suécia, Reino Unido) ou no Canadá (um estudo).
129
O presente estudo implicou a presença do investigador principal, ao longo de dois meses em
cada um dos três momentos de avaliação, nas duas escolas onde ocorreram as avaliações. É natural
que os estudos de seguimento longitudinal, vão acumulando perdas ao longo do tempo, por diversas
razões alheias aos investigadores.
No presente estudo, a percentagem de alunos que concluiram os três momentos de avaliação
(71,5%) foi semelhante ao estudo feito ao longo de quatro anos no Reino Unido, por Burton et al [73]
com uma retenção de 68% de uma amostra inicial com dimensões similares (n=216) e de faixa etária
igual ao nosso (11 anos no ínicio do estudo). O estudo canadiano, inicialmente com 810 alunos de 14
anos ao longo de três momentos de avaliação, de Feldman et al [4] obteve uma retenção ligeiramente
inferior de 62%. O estudo ao longo de um ano, que obteve maior percentagem de retenção foi o de
Jones el at [41] com 89,2% dos 1046 alunos inicialmente avaliados e na mesma faixa etária (11 – 14
anos). No pólo oposto, o estudo longitudinal com menor percentagem de retenção, foi o de Poussa et
al [116] com 50,3%, mas feito com um intervalo de oito anos entre avaliações.
Numa análise sucinta e comparando com os estudos longitudinais citados, podemos afirmar
que nos aspectos fundamentais relacionados com a faixa etária estudada (11‐17 anos), com o período
de acompanhamento (pelo menos 1 ano), com a taxa de retenção ao longo do estudo (71,5%) e com a
dimensão da amostra (n=171), a presente pesquisa realizada em duas escolas da região de Lisboa é
comparável aos estudos de seguimento feitos com populações juvenis da Europa do Norte e do
Canadá.
O intervalo de idades entre os 11 e os 15 anos na primeira avaliação e os 12 e 17 anos na
tereceira avaliação, também está de acordo com a grande maioria dos estudos longitudinais realizados
com populações juvenis [4, 41, 51, 73, 113, 116]. A idade cronológica foi um indicador analisado em todos os
estudos longitudinais.
No entanto, parece‐nos que em adolescentes com a mesma idade cronológica e num período
de maturação neurobiolólogica muito activo, podem existir um conjunto grande de diferenças
biomorfológicas entre eles, tais como na altura, na massa corporal, no indíce de massa corporal e na
composição corporal, na velocidade de crescimento e no “pico desse crescimento”, entre outras, que
traduzem fases diferentes do processo de crescimento [153, 154]. Esta diversidade maturacional é
ampliada quando consideramos o género dos sujeitos, acontecendo uma maturação biológica mais
precoce nas raparigas e mais tardia nos rapazes, particularmente no período de intenso e rápido
crescimento da adolescência (adolescent growth spurt) [155], como é o caso dos jovens nestas idades e
avaliados no nosso estudo.
Apenas os estudos longitudinais de Feldman et al [4] e Poussa et al [116] analisaram, embora
com metodologias diferentes, variáveis relacionadas com o estadio maturacional.
No estudo de Feldman et al, considerou‐se “crescimento acelerado”, como a variação da
altura em pé, igual ou superior a cinco centímetros num período de seis meses, independentemente
do género, o que nos parece discutível, pelas diferenças maturacionais que existem entre os rapazes e
130
as raparigas. Foram medidos 502 alunos canadianos de 14 anos, em três momentos de avaliação
separados por seis meses [4] tal como no nosso estudo, mas o critério usado por Feldman não explora
o estadio maturacional dos sujeitos no “ponto de partida” da primeira avaliação, nem diferencia o
processo maturacional entre géneros que sabemos ser distinto.
Já Poussa et al, mediram a altura em pé e a altura sentado de 430 alunos anos (entre os 11 e
os 14 anos) e analisaram a variação anual desses parâmetros sem explicitarem os critérios que
utilizaram para considerarem o “período de crescimento acelerado” que esteve associado ao maior
risco de dor lombar [116].
Considerámos que a análise da variável – Estadio Maturacional – numa pesquisa desta
natureza e com estes objectivos seria uma mais‐valia cientifica e uma inovação, pelo que procurámos
incluí‐la, até porque o presente estudo foi desenhado para acompanhar os jovens adolescentes nessa
fase de intensas alterações biomorfológicas e psicossociais.
Para isso procurámos determinar o desvio maturacional em relação ao pico de crescimento
da velocidade em altura (PVA), como descrevemos na metodologia (páginas 74 e 75), e que nos pareceu
ser uma forma adequada de aprofundar a caracterização da variável estadio maturacional, face a um
conjunto de constrangimentos já referidos atrás.
No presente estudo, o estadio maturacional dos jovens em relação ao seu pico de
crescimento de velocidade em altura (PHV), foi calculado a partir dos estudos de Mirwald et al [310]. O
método aplicado permite calcular o desvio maturacional entre o estadio em que cada adolescente se
encontra no seu processo maturacional e o período de maior aceleração desse crescimento em altura.
Este é um método não invasivo nem intrusivo, prático, fiável e assentou em equações preditivas a
partir das medidas antropométricas como a altura sentado, a altura em pé e o comprimento dos
membros inferiores, realizadas de seis em seis meses, em 152 jovens canadianos entre os oito e os 16
anos. Essas equações preditivas foram consideradas fiáveis para suportar este método prático e
indirecto de inferir a maturidade biológica dos jovens em crescimento e eram específicas
relativamente ao género [310], permitindo caracterizar um processo maturacional diferente.
A partir de um conjunto de medidas – altura sentado, comprimento dos membros inferiores,
altura em pé – e dos estudos de Mirwald e colegas [310], aplicando equações preditivas utilizando essas
medidas, permitiu‐nos calcular o desvio maturacional dos jovens relativamente ao seu “pico de
velocidade de crescimento em altura” (PHV) e categorizá‐los em três grupos: grupo 1 ‐ jovens em “pré‐
pico de crescimento em altura”; grupo 2 ‐ jovens em “pleno período de crescimento em altura”; grupo
3 ‐ jovens no “pós‐pico de crescimento em altura”. Por outro lado, no presente estudo esse desvio
maturacional foi calculado nos três momentos de avaliação, permitindo conhecer o “ponto de partida”
e o “ponto de chegada”e calcular a variação‐média deste indicador, fornecendo‐nos mais informação
do que os estudos de de Feldeman [4] .
Esta é uma perspectiva de análise metodológica inovadora, nos estudos desta temática,
permitindo explorar a eventual associação entre a ocorrência de dor lombar nos jovens em fase de
131
crescimento e o estadio maturacional em que se encontram, tendo como indicador o “pico de
crescimento de velocidade em altura” (PHV).
Pretendíamos ter feito o estudo durante mais tempo de forma a acompanhar esse processo
de crescimento e de desenvolvimento maturacional até mais próximo do seu final, mas
constrangimentos alheios à nossa vontade não nos permitiram realizar mais avaliações no ano lectivo
seguinte. Poderemos dizer que seria uma recomendação a fazer, no sentido de se poder sugerir no
futuro, um estudo semelhante mas ao longo de pelo menos três anos com avaliações intercalares de
seis em seis meses.
Outro dado a salientar é o facto da amostra relativamente às variáveis mais importantes em
análise (género, idade cronológica, pico de crescimento de velocidade em altura, estudantes) ter uma
distribuição homogénea o que nos permite fazer comparações e associações sobre a influência dessas
variáveis nos valores de prevalência e incidência da dor lombar.
Apenas na variável hábitos tabágicos, a amostra esteve muito assimétrica com os não
fumadores a representarem entre 93,7% e 98,2% (terceira avaliação) dos jovens avaliados nos
diferentes momentos. Por essa razão, não foi possível neste estudo, analisar a associação entre esta
variável e o comportamento da dor lombar, apesar de haver estudos anteriores que mostraram haver
uma associação entre os hábitos tabágicos e a história de dor lombar nos jovens [4‐6, 16, 39, 66, 72, 80, 82, 91] ,
em contraste com outros estudos onde não foi encontrada nenhuma associação significativa [3, 68]. A
idade média relativamente baixa dos sujeitos do nosso estudo (entre 12,97 e 13,92 anos) e/ou o não
assumir perante observadores externos que se fuma, pode contribuir para explicar a taxa reduzida de
fumadores.
Relativamente aos instrumentos aplicados no presente estudo, também as pesquisas
longitudinais já citadas [4, 73, 80, 82, 113, 116] utilizaram‐se questionários de auto‐resposta, medidas físicas e
antropométricas. O nosso estudo incluíu ainda, a escala de autoconceito de Piers‐Harris para avaliar
de forma auto‐descritiva o factor hómonino, que em conjunto com certas variáveis relacionadas com
hábitos de vida diária, presentes no questionário de auto‐resposta, nos permitiu caracterizar a nossa
amostra também em algumas dimensões de natureza mais psicossocial. Este instrumento já tinha sido
aplicado em Portugal, com 208 alunos da grande Lisboa, mas apenas num estudo transversal com um
momento de avaliação [31, 32].
A grande maioria dos estudos, quer transversais quer longitudinais, utiliza questionários de
auto‐resposta para a caracterização da amostra e para a determinação da prevalência e incidência das
dores lombares e caracterização do seu padrão de ocorrência.
O questionário desenvolvido por Oliveira et al, foi previamente validado e aplicado no seu
estudo com cerca de 1.139 adolescentes entre os dez e os 18 anos da região da grande Lisboa [33, 147] e
reaplicado em estudos posteriores [31, 32, 34]. Participámos nessas pesquisas onde o questionário foi
132
sofrendo algumas adaptações em termos de caracterização da amostra, mas mantiveram‐se sempre
os elementos fundamentais relacionados com a definição operacional de lombalgia utilizada e com as
questões que permitiam caracterizar o padrão de ocorrência da dor lombar e a sua evolução. Nestes
estudos [31‐34, 147], o instrumento utilizado cumpriu bem os objectivos propostos, não levantando
dúvidas de compreensão e problemas de preenchimento por parte dos jovens, sendo por isso
considerado adaptado ao estudo e sensível/fidedigno ao tema em análise.
O questionário de auto‐resposta, aplicado como instrumento de recolha de informação,
pretendeu ser simples e objectivo na linguagem, acessível ao grupo etário em estudo, não muito longo
(quatro páginas possuindo essencialmente respostas fechadas e de fácil e rápido preenchimento ‐ dez
a quinze minutos) e seguiu, em termos de conteúdos relacionados com as disfunções
lombares/lombalgias, as linhas que outros autores adoptaram para a análise desta temática [12, 73].
O questionário foi sempre preenchido na presença do investigador, que esclarecia eventuais
dúvidas, e foi respondido imediatamente antes ou logo após, os testes realizados para cada avaliação.
Após a aplicação do questionário de auto‐resposta, ao longo dos tês momentos de avaliação,
confirmou‐se a sua adequação aos objectivos propostos e a ausência de dificuldades de compreensão
no seu preenchimento. A ausência de respostas aconteceu, como é compreensível, nas questões que
apelavam mais fortemente à memória passada (e.g. “a que idade sentiram as primeiras dores
lombares”), mas isso é inevitável neste tipo de instrumentos.
Estamos conscientes que a ausência de respostas neste tipo de questões fragiliza os dados
relativos à prevalência cumulativa de dor lombar ao longo da vida, pelo que relativizámos esses
valores. Por outro lado, nos jovens sintomáticos em cada um dos momentos avaliados, as dores
reportadas tinham ocorrido na grande maioria das vezes (60% a 85%) há menos de 1 mês, pelo que
nos parece um tempo de recuo muito recente onde a memória estará mais presente. Este dado sugere
que a credibilidade das respostas sobre o padrão de ocorrência da dor lombar nos jovens
sintomáticos, não terá sido muito afectada pelo tempo de recuo relativamente à experiência de sentir
lombalgias.
Não foi feita uma análise comparativa com outros questionários semelhantes por não
existirem para a população portuguesa e em língua portuguesa instrumentos com a mesma finalidade
e analisando a mesma temática.
A definição de lombalgia empregue no questionário de auto‐resposta, foi semelhante à
utilizada em estudos já citados anteriormente [13, 39, 58, 66, 72, 73, 313] por forma a permitir análises
comparativas. A esta definição, que procurou ser o mais clara, operacional e tanto quanto possível
objectiva, foi acrescentada a definição “duração mínima de 24 horas” para se evitar contabilizar as
situações de dor lombar ocasional com uma componente predominante de fadiga e/ou resultante de
“posturas inadequadas” que se resolveriam em poucas horas ou mesmo minutos [33, 147].
O questionário não abrangeu de forma sistematizada e exaustiva todos os aspectos de
natureza psicossocial frequentemente relacionados com a lombalgia [6, 66, 72], mas apenas alguns deles
133
como os hábitos tabágicos, os hábitos de vida diária relacionados com a actividade física, com tempo
dispendido a ver televisão e a jogar video‐jogos, entre outros.
Por exemplo, não foi questionada a história familiar de lombalgia nos pais como fizeram
vários estudos [42, 52, 61, 66, 72, 114], nem colocadas questões relacionadas com a saúde em geral [55, 81, 91, 97,
99, 100]
. No entanto, estes estudos não foram de acompanhamento longitudinal.
Também não analisámos o rendimento escolar, nem o “suporte social e familar” de cada
jovem, como fizeram alguns estudos transversais [100, 114] que deram um maior ênfase aos factores
psicossociais.
Todo o contexto relacionado com o peso, tipo de mochila e modo de transporte das mochilas
[53‐55, 93, 110, 115, 126, 129]
, bem como com as posturas de sentado assumidas em sala de aula [113, 130] e a sua
relação com o mobiliário escolar [114, 128] já estudadas anteriormente, também não foram avaliadas
neste estudo.
Também não se avaliou o nível de educação e a classe socio‐economica das familias (pais),
que por exemplo para Leboeuf – Yde et al [92], poderia constituir uma factor associado à dor lombar
nas crianças.
Em estudos futuros, seria interessante avaliar a história familiar de lombalgia e enquadrá‐la
num conjunto mais geral de indicadores de saúde em geral, caracterizar o rendimento escolar e o
suporte socio‐familiar de cada jovem e determinar o nível de educação dos pais. No entanto, tudo isto
aumentava a complexidade dos aspectos metodológicos exigindo uma integração nas equipes de
saúde escolar e um envolvimento mais próximo com as famílias dos jovens.
A análise dos aspectos ergonomicos relacionados com o transporte de mochilas e com as
posturas assumidas em sala de aula ou mesmo em todas as actividades de vida diária, são dois
factores importantes de estudar nesta temática, mas exigem uma observação no “terreno” mais
continuada e detalhada que implicava outros instrumentos e metodologias de avaliação.
A nossa opção foi pela elaboração de um questionário de auto‐resposta acessível aos jovens
mais novos, que fosse breve, rápido e tão simples quanto possível, e que simultaneamente nos
possibilitasse ter uma abordagem válida em termos das variáveis em estudo e da caracterização da dor
lombar em termos do seu padrão de ocorrência.
Como já vimos, a maioria dos estudos anteriormente realizados também utilizaram
questionários de auto‐resposta como instrumento de recolha de dados sobre a lombalgia nos jovens.
Em alguns questionários aplicados, apenas se procurava responder simplesmente à questão sobre a
prevalência da lombalgia [58, 61] sem tentar caracterizá‐la em termos de condições de aparecimento,
impacto e evolução.
Para além de quantificar os valores de prevalência e de incidência da lombalgia, pensámos
que seria essencial analisar o fenómeno em termos do seu impacto directo ou indirecto na vida dos
jovens. É nossa convicção, que só assim poderemos realizar uma análise que tenha uma base
consistente e representativa da importância desta condição na população juvenil.
134
Não poderemos esquecer ainda, que o significado do conceito “dores de costas” pode sofrer
influências sociais e culturais diversas. Por outro lado, os estudos desta natureza já largamente citados
reportam‐se sempre a acontecimentos e/ou experiências passadas. Daí a necessidade de se delimitar
um horizonte temporal ao qual se reportam esses momentos. Este “horizonte temporal passado”,
deve estar suficientemente próximo para poder ser lembrado com alguma fiabilidade por parte dos
sujeitos, o que no nosso estudo, foi de seis meses à semelhança do que fizeram diversos outros
autores [63, 65, 68, 97, 130, 356].
Devemos recordar que o termo “dor lombar” como experiência subjectiva individual, por
parte dos sujeitos é influenciada por dois factores adicionais [357]:
a) variações relacionadas com a memória dessas experiências e com o “tempo de recuo”
relativamente às mesmas. A memória dos sujeitos para relatarem ou descreverem situações
desagradáveis ou desconfortáveis (“desprazer”) pelas quais passaram, está directamente relacionada
com a intensidade, com o impacto e com a duração/repetição dessas situações bem como pelo tempo
de recuo das mesmas
b) a forma como a dor lombar é sentida e à posteriori descrita é mediatizada por um conjunto
de factores de natureza linguística que dependem dos níveis socio‐culturais dos sujeitos, da idade dos
mesmos e dos traços de personalidade individual.
Por outro lado, a importância que os pais (influência familiar) ou os professores, treinadores e
amigos (influência social) dão às situações de lombalgia poderá influenciar a criação de arquétipos
positivos que desvalorizam essas experiências (a conduta mais saudável para as lombalgias
inespecíficas) ou arquétipos negativos assentes no medo e receio do “desconhecido” e na ansiedade
pelo futuro próximo que contribuem para a instalação de condições mais ou menos crónicas com
períodos de agravamento.
Relativamente às medidas físicas realizadas no presente estudo, foram semelhantes às
utilizadas nos diversos estudos longitudinais já citados, em termos das dados antropométricos (massa
corporal, altura em pé, altura sentado, indíce de massa corporal, comprimento dos membros
inferiores) [4, 73, 80, 82, 113, 116].
Existem diversos métodos para avaliar a mobilidade da coluna lombar no plano sagital que
incluem o exame imagiológico, inclinómetros, cifómetros e testes clinicos [63, 64, 89, 280].
Um dos métodos mais acessíveis, prático e com uma relação de custo‐benefício aceitável num
contexto escolar, como foi o nosso estudo, é representado pelo teste de Schober.
Na avaliação da mobilidade no plano sagital, tal como no presente estudo, Feldman et al [4] e
Jones et al [41], também aplicaram o teste de Schober para a medição da flexão da coluna lombar. Este
teste que é largamente usado na prática clinica, sofreu com Jones et al uma adaptação (marcação
entre os pontos de referência, com o sujeito na posição de pé, de 15 cms e não de 10 cms).
Jones et al [330] sugeriram ainda, que neste teste, para se minimizar o erro se devia manter os
joelhos em extensão completa, durante o movimento de flexão anterior do tronco e foi o que fizémos.
135
No entanto para os sujeitos com encurtamentos/retracções importantes dos músculos posteriores da
coxa (isquio‐tibiais) essa limitação podia condicionar a amplitude da mobilidade lombar. Daí termos
incluído uma variação ao teste de Schober, mas medido a partir da posição de sentado.
A presença de encurtamentos dos músculos posteriores da coxa e da perna, poderia limitar
esta mobilidade e/ou atenuar os casos de hipermobilidade lombar. Com a realização deste mesmo
teste na posição de sentado esta influência é eliminada
Burdett et al [331] e Miller et al [332] afirmaram que aspecto mais susceptível ao erro ocorria na
fase da marcação dos pontos de referência ou marcas de medida. Os testes e procedimentos para
medir a flexão da coluna lombar (plano sagital) são influenciados pela complexidade e variedade das
acções a efectuar e pelo contributo de múltiplos segmentos, pelo que há sempre uma margem de
variabiliadade [328].
Por outro lado, os valores da mobilidade lombar podem ser condicionados por diferentes
factores fisiológicos como a temperatura [328], actividade física prévia/período preparatório e variação
circadiana [326, 329]. Nos estudos de Ensink et al [326] e Wing et al [329] a mobilidade lombar pareceu ser
menor de manhã do que à tarde. Não foi possível assegurar no nosso estudo, que a medição da
mobilidade da coluna lombar, acontecesse sempre à mesma hora do dia, uma vez que que pela
logística possível de assegurar nas escolas, sem interferir com o decurso das restantes actividades
lectivas, todas as medidas foram realizadas durante as aulas de educação física pelo que estivemos
condicionados pela variação dos horários entre turmas e de um ano lectivo para o outro.
Widhe mediu a flexão lombar de 90 alunos suecos utilizando o cifómetro de Debrunner [89] e
Burton el al mediram a mobilidade lombar através da “flexicurve technique” [73], optando por outros
métodos de avaliação da mobilidade lombar.
A avaliação da extensão foi feita através de um teste utilizado na prática clinica para avaliar a
mobilidade passiva total da coluna lombar. É uma medida indirecta, efectuada a partir da distância na
vertical medida entre o apendíce xifóide e o ponto projectado (na vertical) na superfície de apoio, na
realização do movimento de extensão máxima com apoio dos membros superiores a partir da posição
de decúbito ventral. Em nenhum dos outros estudos longitudinais foi realizada esta medida.
Em todos estes testes de medição da flexão e da extensão da coluna lombar, nos jovens
assintomáticos, não houve qualquer restrição à realização dos movimentos, explorando o máximo das
amplitudes disponíveis. No caso dos jovens que referiam dores lombares durante a realização das
avaliações, a dor condicionou a realização destes testes de mobilidade, optando‐se por pedir as
amplitudes disponíveis dentro dos limites toleráveis da dor para cada sujeito.
A avaliação da flexibilidade dos músculos posteriores da coxa foi feita bilateralmente através
do “toe‐touch test” e não unilateralmente através do “active‐knee extension” como fizeram Widhe
[89] e Harreby et al [82] . Gajdosik et al verificaram uma boa sensibilidade e fiabilidade para essa
medição bilateral [328, 335] e nos testes unilaterais as compensações são mais dificilmente controladas,
pelo que optámos pela medida numa posição mais funcional.
136
Como não conseguimos reunir as mesmas condições de logística, nos três momentos de
avaliação, para a realização do teste de Thomas que media a flexibilidade dos flexores da coxa
optámos por não incluir e analisar esta variável na apresentação dos resultados.
Para a avaliação da força e muscular, os testes isocinéticos e análise por electromiografia são
medidas mais objectivas e mensuráveis, mas são de díficil aplicação nos estudos que se fazem em
ambiente escolar, durante as aulas de educação física e com medidas repetidas ao longo do tempo.
A medição da força muscular dos músculos do tronco não foi utilizada nos estudos
longitudinais, com excepção do estudo de Feldeman et al, que avaliou a força isométrica através de
um dinamómetro manual, mas apenas dos músculos abdominais [4]. Tal como o presente estudo,
também Salmimen et al mediram a resistência dos músculos abdominais e extensores do tronco
através de testes isométricos em 76 adolescentes de 15 anos [356]. Houve outros estudos que avaliaram
a resitência muscular, através de testes isométricos dos músculos do tronco [25, 77, 140].
Houve autores que utilizaram os testes isocinéticos para a medição da força muscular dos
músculos do tronco, mas com amostras mais reduzidas [4, 178, 338] do que o nosso.
Neste contexto, e pretendendo avaliar a força isométrica dos principais grupos musculares do
tronco – flexores, extensores e flexores laterais ‐ optámos por medir os seus tempos máximos de
resistência estática em exercícios/posturas específicas a partir do protocolo de McGill [312] e adaptado
e validado por Vital et al, numa faixa etária semelhante à do nosso estudo [139, 140, 339].
Utilizámos estes testes por serem de fácil e simples aplicação e por terem demonstrado um
elevado coeficiente de fidedignidade que variou entre 0,93 para os flexores laterais e 0,99 para o
grupo extensor [312]. No mesmo sentido, vão os trabalhos de Hyytiäinen et al que reportaram uma
reproductibilidade nos testes de resistência estática destes grupos musculares entre 0,74 – 0,80 para
os músculos extensores e 0,90 – 0,96 para os musculos flexores do tronco (abdominais) [340].
Depois de medidos os tempos de resistência máxima para os diferentes grupos musculares,
optámos por criar uma variável a que chamámos força muscular normalizada dos músculos do tronco
(FMN), como proposeram Jette et al [341], que correspondia ao quociente entre a soma de todos os
tempos de resistência obtidos para todos os grupos musculares (flexores, extensores e flexores
laterais direito/esquerdo) e o Indíce de Massa Corporal (IMC).
Este indicador de FMN associado ao quociente extensores/flexores (E/F) do tronco permitiu‐
nos obter um perfil de força muscular da musculatura do tronco para cada aluno, susceptível de ser
replicado ao longo dos diversos momentos de avaliação e de ser utilizado como meio de comparação
entre os sujeitos que era o objectivo principal num estudo com estas características e neste contexto.
Este indicador não foi analisado em nenhum dos estudos longitudinais realizados
anteriormente, sobre a dor lombar nas populações juvenis.
Dos estudos longitudinais já citados, só o de Poussa et al [116] avaliou as alterações posturais e
as assimetrias do tronco, também através de um exame clínico e da avaliação postural, tal como
137
aconteceu no presente estudo. A avaliação da postura foi feita nos três momentos de avaliação, por
observação directa dos sujeitos (vista anterior, posterior e duplo perfil) a partir da posição anatómica
de referência e durante o movimento de flexão anterior (“bending test”) para despiste de assimetrias
do tronco como desvios laterais da coluna associados a rotações das vértebras com a consequente
gibosidade dorsal ou assimetria na morfologia do tronco inferior que caracterizam as escolioses. A
avaliação qualitativa através da observação clínica directa apenas pretendeu registar a presença ou
ausência de alterações posturais como hipercifoses, hiperlordoses e escolioses e esse aspecto foi
plenamente conseguido.
Existem outros métodos mais objectivos que permitem visualizar e medir as alterações
posturais, como os exames imagiológicos, mas mais uma vez pretendíamos fazer apenas uma
apreciação clínica de despiste das assimetrias mais evidentes sem as quantificar ou mensurar, num
contexto escolar, alargado a uma amostra grande e com avaliações repetidas no tempo.
Por último, para avaliar o auto‐conceito relativo a cada um dos momentos, aplicámos a Escala
de autoconceito de Piers‐ Harris (Piers‐Harris Children’s Self‐Concept Scale ‐ PHCSCS) elaborada por
Piers‐Harris e validada/adaptada para a população portuguesa por Veiga [219]. Esta escala foi construída
para ser aplicada a jovens com idades entre os oito e os dezoito anos de idade, possuindo 80 itens
relativos a diversas dimensões do autoconceito e com apenas duas respostas possíveis: Sim e Não
Wylie considerou o PHCSCS como um dos instrumentos de avaliação do autoconceito mais
aplicado nos estudos com jovens adolescentes [211] e de acordo com Veiga, a versão portuguesa do
PHCSCS, reúne as qualidades psicométricas adequadas para ser aplicada em diversos contextos na
determinação do nível de autoconceito de jovens portugueses [219].
Confirmámos a sua adequabilidade no presente estudo, tal como já tinha acontecido no
estudo transversal de Coelho et al [32], onde também se aplicou a versão portuguesa da escala, a 208
jovens adolescentes com idades entre 11 e os 15 anos da região de Lisboa, para analisar a eventual
associação do autoconceito com a ocorrência de dores lombares.
A escala utilizada obtém um nível de autoconceito do jovem no momento da resposta à
mesma. Coloca‐se sempre a questão de saber se o nível de autoconceito de determinado sujeito não
seria substancialmente diferente nos momentos em que sentiram as dores lombares. Contudo, apesar
de o autoconceito constituir um construto psicológico dinâmico, ele tem tendência para uma certa
estabilidade [358] e sobretudo, constatamos que o tempo de recuo das dores lombares reportadas
pelos jovens sintomáticos foi na maioria das vezes inferior a 1 mês (61,2% dos casos na primeira
avaliação e 85% dos casos nas avaliações seguintes). Deste modo, parece‐nos que os scores
encontrados na aplicação da escala são perfeitamente ajustados para determinar o nível de
autoconceito relacionado com o perfil dos jovens nos momentos em que sentiram as dores lombares.
Em nenhum dos estudos longitudinais analisados, foi avaliada esta dimensão e apenas o
estudo holandês de Diepenmaat et al, aplicou uma escala de depressão a 3.485 adolescentes entre os
12 e os 16 anos [121].
138
Os sintomas psicológicos e psicossomáticos medidos por instrumentos mais específicos como
fizeram diversos autores [85, 97, 101, 121, 196] e os problemas emocionais e de comportamento avaliados em
alguns estudos [97, 102], não foram objecto de análise no nosso estudo.
A avaliação destes aspectos aumentava a necessidade de inclusão de outros instrumentos de
avaliação, num contexto onde já havia dois questionários de auto‐resposta e um conjunto de medidas
físicas a realizar e que se repetiram no tempo.
Para terminar a análise destes aspectos metodológicos, devemos afirmar que o
preenchimento do questionário de auto‐resposta e da escala de autoconceito associado à medição de
todas as medidas físicas e antropométricas descritas, ocupou em média cerca de 45 minutos por
avaliação e por jovem. Dificílmente poderíamos incluir mais informação a recolher ou medidas a
realizar, sem originar algum cansaço ou saturação por parte dos jovens que foram submetidos a três
avaliações. Mesmo assim aconteceu em nove situações, que os jovens ao se aperceberem que iriam
responder ao mesmo tipo de questionário e fazerem as mesmas medidas, optaram por declinarem
explicitamente continuarem no estudo ou por manifestar falta de cooperação, e assim foram
excluídos. No entanto este número de nove excluídos por estas razões, não altera significativamente a
ideia que os instrumentos aplicados foram adequados face aos objectivos pretendidos
B) Análise e interpretação dos resultados
Os resultados dos estudos estão naturalmente dependentes dos diferentes aspectos
metodológicos e da definição conceptual utilizada para caracterizar a dor lombar, bem como dos
diversos instrumentos aplicados e testes realizados.
De início, faremos uma análise comparativa dos nossos resultados com os valores de
prevalência/incidência de lombalgia e seu padrão de ocorrência em estudos semelhantes, quer
longitudinais quer transversais, já amplamente descritos na revisão da literatura.
De seguida procuraremos explicar as associações significativas encontradas no nosso estudo
entre as diferentes variáveis e o comportamento da dor lombar ao longo do tempo e ainda comparar
com os resultados de outros estudos.
Os valores de prevalência semestral de dor lombar no presente estudo variaram entre os
11,1% (segunda avaliação) e os 20,5% (primeira avaliação). Estes resultados são similares aos
encontrados por Salminen et al [65] com 12% em 1.503 alunos finlandeses de 14 anos, mas bem
inferiores aos obtidos noutros estudos tranversais, onde a prevalência semestral de dor lombar
chegou a atingir os 37% em 471 alunos de Tainen – Taiwan [97] e os 44,5% nas raparigas finlandesas do
estudo de Auvinen et al [130]. Este último estudo, incluiu numa amostra alargada de 5.999 alunos
139
finlandeses de 15 e 16 anos e o questionário foi enviado por e‐mail. Encontrámos ainda, dois estudos
que encontraram valores de prevalência semestral intermédios de 26% e 29% [63, 68].
Jones et al no seu estudo de follow‐up de um ano com 933 alunos ingleses de 11 a 14 anos,
apresentaram uma prevalência de dor lombar nos três meses anteriores ao estudo de 18,6% [41]. Este
resultado é muito similar ao nosso, tendo em conta que cerca de 85% dos nossos jovens sintomáticos,
em qualquer das avaliações consideradas, reportaram a dor lombar sentida, dentro dos 3 meses
anteriores ao momento de responderem ao questionário.
Nos estudos longitudinais, os valores de prevalência calculados, foram em alguns casos, os da
prevalência anual. Para podermos comparar os nossos resultados com esses valores de prevalência
anual, se agruparmos os jovens que sentiram dor lombar nos dois primeiros momentos de avaliação
(período de 1 ano) encontramos uma prevalência anual de 21,8 % e se agruparmos os jovens
sintomáticos nos dois últimos momentos de avaliação obtemos uma prevalência anual mais baixa de
15,5%.
Estes resultados são apenas ligeiramente superiores aos apresentados por Hakala et al, onde
se apurou uma prevalência anual entre os 7% aos 14 anos e os 17% aos 18 anos, numa amostra
alargada de 62.677 jovens que responderam pelo correio. [47].
Todos os outros estudos longitudinais, apresentaram valores de prevalência anual bem mais
elevados do que o nosso. Feldman et al avaliaram a presença de outras dores músculo‐esqueléticas
em 502 alunos de 14 anos ao longo de um ano e encontraram uma prevalência anual de 38% [4], assim
como Widhe no seu estudo longitudinal com 90 alunos de 15/16 anos, apontava para um valor
idêntico de 38% [89]. Os estudos longitudinais com valores de prevalência anual mais elevados, foram
os de Harreby et al com 50,8% [51] e os de Sjolie com 58% [113].
Existem diversos estudos transversais que apontaram para valores de prevalência anual de
lombalgia dentro do intervalo 15% a 25% [6, 36, 42, 58, 61, 62, 66, 67, 71, 74, 78, 81, 84, 91] tal como o nosso estudo.
No entanto, também encontrámos diversos estudos transversais com valores de prevalência anual de
lombalgia bem superiores, na ordem dos 35% a 60% [3, 56, 69, 72, 77, 86, 92, 94, 101, 119, 126, 129, 138, 359], incluindo
todos os estudos portugueses com valores entre os 39,2% [33] e os 51 % [34]. Com valores de prevalência
anual de lombalgia, inferiores aos nossos, apenas encontrámos os estudos realizados na África do Sul
[53] [106]
com 6,8% , em Moçambique com 13,6% e dois trabalhos no Norte da Europa com
aproximadamente 11% [43, 82] .
Nos estudos longitudinais envolvendo o seguimento de uma população por um período de
tempo mais ou menos alargado, é possível determinar a incidência da lombalgia (novos casos num
determinado período). Em termos de incidência anual de dor lombar (novos casos) o valor de 6,4%
encontrado no nosso estudo é o mais baixo de todos os estudos longitudinais citados.
Burton et al apuraram uma incidência anual de 11,8% aos 12 anos e de 21,5% aos 15 anos
num estudo de seguimento ao longo de quatro anos [73]. Dentro dos mesmos valores, também Jones et
140
al apontavam para uma incidência anual de 12,5% aos 12 anos e de 24,1% aos 15 anos em 933 alunos
seguidos ao longo de um ano [41]. Feldman et al no estudo de follow‐up com um ano de seguimento, já
citado atrás, apuraram uma incidência anual de 17,2% [4]. Encontrámos o estudo português de Vital et
al, com uma incidência semestral de 15,8%, entre 215 jovens de 11 anos de idade [140] o que é bem
superior ao do nosso estudo (incidência anual).
Os resultados quer de prevalência, quer de incidência de dor lombar, encontrados no nosso
estudo, são assim globalmente inferiores aos estudos longitudinais realizados anteriormente e
também estão próximos dos valores mais baixos da maioria dos estudos transversais realizados.
As diferentes dimensões das amostras, a definição operacional de lombalgia (apenas “dores
nas suas costas” na maioria dos estudos, enquanto no presente estudo acrescentámos “dores
lombares com a duração de pelo menos 24 horas”) e as diferentes formas responder aos questionários
(presencialmente no nosso caso, o que permitiu esclarecer eventuais dúvidas) poderão ser
argumentos que nos ajudam a explicar os nossos valores mais baixos em comparação com os
resultados dos restantes estudos longitudinais.
Por outro lado, sabemos que a história de dor lombar inespecífica, é na maioria das vezes de
natureza benigna e considerada como um “acontecimento natural” e de evolução espontânea [73, 147].
Os nossos resultados relacionados com a caracterização do padrão de ocorrência de dor
lombar ao longo dos três momentos de avaliação, confirmam essa ideia, uma vez que nos permitem
dizer que na grande maioria dos casos, as lombalgias reportadas pelos alunos, foram uma condição
benigna com uma evolução rápida e espontânea (p.exemplo, a duração da dor lombar de 24 a 48
horas, reportada nos três momentos, variou entre os 55% e os 81,6%) e sem necessidade na grande
maioria das vezes (60% a 80%) de recurso a consulta de um profissional de saúde.
Contudo, encontramos cerca de 11,1% de sujeitos, com sintomas recorrentes ou crónicos,
que merecem uma análise mais dinâmica do comportamento da dor ao longo do tempo e dos factores
de risco associados. Este é o sub‐grupo, constituído pelo sujeitos com sintomas lombares persistentes
e que sabemos serem o de maior risco para desenvolverem na vida adulta quadros clínicos, mais ou
menos crónicos e incapacitantes, que necessitam de maior acompanhamento pelos profissionais de
saúde.
São vários os estudos que invocam como um dos factores preditivos de dor lombar o facto de
haver história anterior de queixas lombares [3, 78, 82, 112, 113, 123, 128], pelo que ganha uma importância
adicional conhecer os factores de risco associados ao aparecimento e/ou agravamento dos primeiros
sintomas para se poderem implementar condutas e estratégias de prevenção.
Uma possível explicação para os valores muito díspares de prevalência e de incidência de dor
lombar nos vários estudos citados, pode ser pelo facto de os diferentes questionários utilizados para a
caracterização da dor lombar, deverem ser mais sensíveis e fiáveis para descriminar a dor lombar de
141
natureza benigna, passageira e sem episódios de recidiva nem com impacto na vida dos jovens, da dor
lombar persistente e com efeitos na vida dos sujeitos.
Para isso, sugere‐se uma definição operacional de lombalgia, que permita distinguir as dores
lombares ocasionais das dores mais persistentes e que seja caracterizada por um conjunto de
indicadores que complementarmente, nos dêem informação sobre a severidade, a duração, a
intensidade, a evolução dos sintomas e o seu impacto na vida quotidiana dos sujeitos. Julgamos que o
questionário de auto‐resposta aplicado neste estudo respondeu bem a esses objectivos, despistando
os casos de lombalgias ocasionais e de resolução quase imediata, que muitas vezes podem inflacionar
os valores de prevalência, encontrados em estudos que aplicam instrumentos onde se apenas
questiona a presença de dor lombar em termos de Sim/Não.
Relativamente ao ponto de prevalência presente (dores reportadas no dia em que
respondiam ao questionário) encontrámos valores entre os 0% (avaliação intermédia), os 7,5%
(avaliação inicial) e os 8,2% (avaliação final). Estes valores são semelhantes aos encontrados em
estudos que utilizaram uma definição semelhante, com a dor lombar reportada no dia da avaliação e
no dia anterior, como foram o caso dos estudos dinamarqueses com 1.389 jovens entre os 13 e os 16
anos e uma taxa de 5,3% [51, 82] ou os 6% em 6.554 gémeos entre os nove e os 22 anos [124, 143].
No estudo transversal que realizámos com 1.139 adolescentes portugueses entre os 10 e os
[33]
18 anos, registámos um ponto de prevalência presente de 9,9% mais próximo dos valores
encontrados no presente estudo, do que os outros estudos portugueses com 16,3% [32] e 14% [34]
Há muitos outros estudos (Apendíce 1) que apresentaram valores de “ponto de pravalência
presente” mais elevados, mas o critério de definição deste conceito abrangia mais dias ou mesmo uma
a duas semanas, pelo que não podemos fazer outras comparações.
Relativamente à prevalência cumulativa ao longo da vida encontrámos um valor de 25,5%, o
que é semelhante a diversos outros estudos [58, 61‐63, 67, 114, 132] e bem menor do que os estudos já
realizados em Portugal, com resultados entre os 48,1% e os 69% [32‐34]. Aliás como se pode constatar
no Apendíce 1, uma boa parte dos estudos apresenta valores de prevalência cumulativa de lombalgia
ao longo da vida, superiores a 50% [3, 51, 56, 72, 77, 94, 98, 108, 109], sendo o valor mais elevado de 74%, entre
615 alunos suíços [72].
Também aqui, o nosso valor da prevalência cumulativa de dor lombar obtido, situa‐se dentro
dos valores mais baixos encontrados por outros estudos. Devemos contudo relativizar estes
resultados, porque este é o indicador que apela mais à memória que os sujeitos têm sobre as
situações vividas há mais tempo e sobre o impacto das mesmas na sua vida pessoal e escolar.
Quanto mais retardada for essa vivência, e sobretudo, se teve um reduzido impacto na sua
vida pessoal, pode ser mesmo esquecida ou desvalorizada. Assim, podemos ter situações de lombalgia
142
“benigna” que não são relatadas e/ou valorizadas pelos sujeitos, particularmente quando são
reportadas a períodos de tempo muito atrasados, o que se traduziu em 30% a 40% de não respostas
ou de não se lembrarem quando questionados sobre a história anterior de dor lombar. Este resultado
é semelhante ao estudo de Hestbaek et al, em que cerca de 35% das dores referidas no início tinham
sido esquecidas pelos sujeitos quando reportavam dor ao longo da vida [123, 124]. Estes dados sugerem
que os valores de prevalência cumulativa de dor lombar, quando questionados em estudos
retrospectivos onde a memória e a cooperação dos sujeitos é essencial, devem ser encarados como
muito falíveis, podendo o esquecimento das experiências passadas de dores lombares estar
relacionado com a sua natureza benigna e inespecífica [124].
Relativamente ao comportamento das dores ao longo do tempo, para podermos distinguir os
jovens assintomáticos ou com dores episódicas dos jovens com dores lombares persistentes, os
dados mais relevantes são os seguintes:
(a) quase nove em cada dez alunos (88,9%) estiveram ou sem dores (73,1%) nos três
momentos de avaliação ou então apenas reportaram dores episódicas (15,8%) – grupo
dos jovens assintomáticos;
(b) Houve pelo menos um em cada dez alunos (11,1%) que reportou sintomas frequentes e
persistentes (dores que se repetiam ou que foram mesmo referidas ao longo dos três
momentos de avaliação) – grupo dos jovens sintomáticos. Dos 19 alunos incluídos neste
grupo, 18 eram raparigas e apenas um rapaz, o que significou que quase duas em cada
dez raparigas do nosso estudo sentiram dores lombares recorrentes ou crónicas.
Numa análise comparativa e tendo atenção aos diferentes critérios utlizados para definir
dores crónicas e/ou recorrentes podemos afirmar que o valor de 11,1% encontrado é semelhante aos
valores referidos por Burton et al no seu estudo longitudinal com 11,4% [73], ao de Perry at al com
11,3% [137], ao de Kujala et al com 12% [67], ao de Jones et al com 13,1% [105] e ao de Prista et al com
13,6% [106]. Dentro de valores semelhantes (12% a 14,1%), encontramos os estudos portugueses,
apesar de terem sido análises transversais [32, 34, 147].
Também devemos referir os estudos de Salminen et al, com valores de dores lombares
crónicas mais baixos do que este, situados entre os 4,6% e os 7,8%, [61, 65, 356], tal como os de
McMeeKen com 5% [86] e os de Hestbaek com 6% [122].
Mas também existem estudos com valores de dor lombar recorrente bem superiores aos
11,1% do nosso estudo. Encontramos valores que variaram entre os 20,6% de Kristjansdottir et al [91],
os 39% de Sjolie [113] e os de 66,6% de Viry et al [54].
As raparigas foram significativamente mais afectadas pelas dores lombares persistentes do
que os rapazes, como também tinham concluído Taimela et al na sua amostra representativa e
estratificada com 1.171 alunos finlandeses [45], Shehab et al com 400 alunos do Kuwaiti [108, 109] e Silva
143
et al com 100 alunos de S. Jorge – Açores [34]. Em contraste, Kristjansdottir et al não encontraram
diferenças nas dores lombares persistentes entre rapazes (21,1%) e as raparigas (19,7%), numa
amostra de 2.173 alunos islandeses [91].
Também neste aspecto, a dor lombar recorrente ou persistente não tem uma definição única,
o que pode ajudar a explicar a disparidade de alguns dos resultados citados.
No nosso estudo, os jovens com sintomas lombares persistentes ou recorrentes, também
foram os que reportaram, terem episódios de maior duração, com intensidades de dor mais elevadas e
que por causa desse perfil de sintomas, também foram os que mais recorreram ao apoio de
profissionais de saúde (consulta e/ou tratamentos), pelo que devem merecer uma análise mais atenta
dos factores de risco associados, uma vez que como mostraram Hestbaek et al, a história anterior de
dores prolongadas nas costas (mais de 30 dias) na adolescência aumentavam em mais do triplo (3,5
vezes), o risco de se repetirem oito anos depois [124].
As actividades funcionais ou de vida diária, mais citadas pelos jovens sintomáticos como
relacionadas com o aparecimento e/ou agravamento das dores lombares, foram em qualquer das
avaliações as seguintes: a) transportar pesos ou cargas externas (por exemplo, mochilas); b) dobrar‐se
à frente fazendo flexão do tronco; c) estar sentado por mais de 15 minutos;
Neste âmbito, já outros estudos tinham associado as dores lombares à manutenção da
posição de sentado por longos períodos [41, 47, 61, 62, 64, 69‐71, 84, 112, 113, 133, 174, 188, 269, 272, 298, 356, 360], tal como
alguns estudos relacionaram as dores de costas reportadas pelos jovens ao inadequado mobiliário
escolar – cadeiras e secretárias – e não ajustado às dimensões antropométricas ou físicas de cada um
[84, 128, 133]
.
No presente estudo, não foram avaliadas as condições ergonomicas do mobiliário, quer das
salas de aulas, quer dos espaços mais frequentados pelos jovens, pelo que não podemos tirar qualquer
conclusão, mas apenas relatar que também no nosso estudo, os jovens sintomáticos percepcionaram
a posição de sentado, como uma postura que tem alguma relação com a origem ou agravamento das
suas queixas.
De acordo com Saarni et al, a postura de sentado estática aumenta o stress sobre as
estruturas articulares vertebrais, eleva a pressão intra‐discal lombar, particularmente quando a bacia
se encontra numa posição de báscula posterior, provocando a rectificação da lordose lombar ou
mesmo cifose lombar [273, 274]. Murphy et al salientaram igualmente que as crianças que adoptavam
posturas estáticas em flexão anterior, por longos períodos de tempo, desenvolviam rapidamente
fadiga muscular dos músculos do tronco e que essa condição podia estar associada às queixas de dor
nas costas [128]. No entanto, é necessária mais investigação para se analisar a associação destas
variáveis com a manutenção de posturas desfavoráveis durante as aulas e o padrão de ocorrência de
dor lombar ou dor cervical entre os jovens [273].
144
O transporte de mochilas ou cargas externas também foi uma das actividade mais referidas
pelos sujeitos do nosso estudo. O transporte de mochilas tem sido referido como um importante
factor associado à ocorrência de dor lombar na adolescência ou num tempo posterior [53‐55, 93, 96, 102, 110,
115, 126, 129, 140, 267]
, embora vários autores referiram que essa associação não é directa nem exclusiva,
devido a existirem potencialmente um grande número de factores condicionantes no sistema
musculo‐esquelético dos adolescentes [93, 267, 291, 292].
Apesar de alguns estudos sugerirem, que o transporte de mochilas escolares com cargas
excessivas e/ou as diferentes formas de transporte, provocam alterações na postura dos indivíduos,
existe a necessidade de desenvolver mais investigação com o objectivo de determinar o limite de peso
aconselhável a levar dentro da mochila e dar as melhores recomendações sobre a melhor forma de as
transportar. Por outro lado, não se deve isolar este factor dos restantes enunciados anteriormente.
A análise dos factores de risco associados à história da dor lombar nos sujeitos sintomáticos
do nosso estudo, mostra‐nos que há uma multiplicidade de factores ‐ género, desvio maturacional em
relação ao pico de crescimento em altura, força muscular dos extensores do tronco, alterações
posturais, scores de autoconceito, escola de origem, entre outros – que aparecem associados,
particularmente na primeira avaliação, onde a taxa de prevalência semestral foi mais elevada (20,5%).
Esses mesmos factores vão perdendo força na sua associação à dor lombar nas avaliações seguintes,
onde a prevalência semestral desceu para valores de 11,1% e de 11,7% respectivamente. Essa
associação também se esbate ou desaparece mesmo em algumas variáveis, quando passamos de uma
análise bivariada para uma análise multivariada, como está demonstrado nos resultados (tabelas 25,27
e 29).
No entanto, num estudo longitudinal sobre uma realidade que é multifactorial, torna‐se
essencial analisar o comportamento da dor lombar ao longo dos três momentos, e não de forma
isolada em cada um dos momentos, comparando o grupo de jovens com sintomas persistentes (dores
recorrentes ou crónicas) com o grupo de jovens assintomáticos (sem reportar qualquer dor ou apenas
dores episódicas de resolução espontânea).
O género feminino apareceu de forma significativa, como o factor mais fortemente associado
à presença de dores lombares persistentes, com uma probabilidade de ocorrência de 16,6 vezes
superior relativamente ao género masculino, confirmando‐se a tendência da muitos estudos já citados
[3, 6, 33, 42, 45, 47, 51, 53‐55, 61, 63, 65, 68, 82, 84, 85, 87, 96, 98, 101, 102, 104, 108‐110, 115, 119, 121, 126, 127]
.
Uma possível explicação para este dado pode estar associado com uma maturidade e o início
da puberdade mais precoce nas raparigas [161] e com a tendência que os rapazes apresentam para
[65]
negar ou omitir os sintomas, por se preocuparem menos com os mesmos . O argumento
relacionado com nível maturacional mais adiantado das raparigas, tem algum sentido no nosso estudo
145
ser invocado, uma vez que os rapazes mostraram em todos os momentos de avaliação, um maior
atraso do que as raparigas, relativamente ao período de maior crescimento em altura.
A “presença de alterações posturais” também foi um factor que esteve associado de forma
significativa, à história de dores lombares. O risco relativo dos adolescentes com alterações posturais
evidentes, em referirem sintomas lombares persistentes, foi aproximadamente quatro vezes superior
ao grupo de alunos onde não existiam alterações posturais. Também constatámos, que as alterações
posturais como as escolioses afectaram muito mais as raparigas (47,4%) do que os rapazes (21,6%).
Nos rapazes, a presença de escoliose foi menos frequente (21,6%), globalmente mais discreta e não
esteve associada à presença da dor lombar. Já nas raparigas, a presença de escolioses foi mais
frequente (47,4%), era mais acentuada (e.g. maior rotação dos corpos vertebrais) e esteve associada
em 13 casos (28,3% das raparigas com escolioses) à persistência das dores lombares reportadas.
A presença de alterações posturais e/ou assimetrias do tronco também tinham sido um factor
associado de forma significativa às dores lombares nos jovens, em estudos anteriores [71, 97, 98, 361] .
A combinação destes dois factores, género feminino e presença mais frequente de escolioses
nas raparigas, podem ser considerados dois factores associados à história de dores lombares
persistentes nos jovens do nosso estudo.
Os adolescentes que no final do estudo, se encontravam num estadio maturacional mais
adiantado, o que foi mais marcado nas raparigas, apresentaram o dobro das probabilidades de
reportarem dores persistentes. Estes resultados confirmam as conclusões dos estudos longitudinais de
Feldman et al, que referiram que o “crescimento acelerado”, aumentou em três vezes o risco de
ocorrência dor lombar em 502 jovens canadianos de 14 anos [4], e o de Poussa et al que concluiram que
o crescimento acelerado em altura estava associado a um maior risco de ocorrência de dor lombar [116].
É durante a adolescência, que aumenta significativamente a prevalência de dores lombares,
nomeadamente entre os 12 e os 14 anos de idade [21, 52, 75, 150‐152], apesar de alguns estudos apontarem
a idade de 15 anos, como aquela em que a lombalgia aparece com uma frequência e um padrão de
jovens sem esses défices, numa tendência já verificada nos estudos anteriores [25, 62, 63, 113, 137, 144],
incluindo os estudos portugueses [31, 140].
146
Também a variável força muscular normalizada (FMN) da musculatura do tronco no terceiro
momento de avaliação, apresentou uma associação significativa e um risco ligeiramente acrescido
para os jovens onde o rácio entre a FMN e o IMC era mais baixo, o que confirma uma tendência
apontada noutros estudos [25, 61, 64, 120, 139, 140, 144, 178, 179].
Relativamente a outros factores de natureza biomorfológica, identificados em alguns estudos
citados na revisão da literatura, como associados à história de dor lombar nos jovens, os nossos
resultados não o confirmam. Assim, nem o excesso de peso (IMC ajustado à idade e género segundo a
Tabela de Cole), nem valores de rácios mais desequilibrados na força muscular entre
extensores/flexores do tronco, nem valores mais baixos da mobilidade lombar (flexão), estiveram
significativamente associados aos jovens com sintomas persistentes.
A lombalgia inespecífica, tem uma etiologia multifactorial que exige que os diferentes
componentes funcionais (mobilidade, força muscular, resistência muscular, postura) não sejam
analisadas isoladamente mas através da sua interacção. A força muscular parece adoptar um papel
importante nos jovens com dores recorrentes e/ou crónicas, particularmente quando associada a
outros factores predisponentes, como as alterações posturais e a flexibilidade muscular.
Assim, persistirá sempre a questão: será a alteração dos padrões de força muscular e de
mobilidade do tronco e membros inferiores que originam a dor lombar ? ou será esta que mantendo‐
se e/ou tendo períodos de recidiva originam estratégias de compensação de defesa, justificando os
padrões descritos ?
Por outro lado, como também realçamos na revisão da literatura os resultados dos diferentes
estudos não são consensuais nas diferentes variáveis biomorfológicas e sua associação com as dores
lombares em jovens. A diversidade metodológica utlizada na medição da força/resistência musculares
(testes funcionais vs testes isocinéticos) e da mobilidade/flexibilidade lombar e sobretudo a natureza
multifactorial da dor lombar, são as razões naturais para essa falta de consenso nos resultados dos
diversos estudos.
Relativamente às variáveis de natureza psicossocial, os dois factores com associação
significativa nos jovens com dores lombares persistentes, foram o autoconceito e a escola de origem.
Relativamente à variável autoconceito, os jovens com scores mais baixos, apresentaram uma
probabilidade de se queixarem de dores lombares recorrentes, cerca de 3,5 vezes superior aos jovens
com scores mais elevados, numa associação muito significativa, confirmando os resultados de Coelho
et al, que aplicaram a mesma escala a 208 adolescentes lisboetas [32].
Encontrámos vários estudos que mostraram uma presdisposição para as dores lombares nas
populações juvenis com factores psicológicos adversos, como são os seguintes exemplos:
a) com a solidão, atitudes passivas, bullying e a dificuldades de comunicação com parentes
(os pais) [68];
147
b) com estados depressivos e de ansiedade nas raparigas [121, 196, 202];
c) com níveis inferiores de saúde mental, considerando os autores que estes resultados
foram consistentes com os encontrados na literatura, mas em adultos [4, 80];
d) com diversos factores psicológicos e emocionais [41, 72, 95, 97, 102, 128].
No entanto, apesar de no nosso estudo não terem sido avaliados estes factores psicológicos,
para podermos fazer análises comparativas, julgamos que os scores de autoconceito mais baixos
avaliados pela escala de Piers‐Harris, constituída por um conjunto multifacetado de aspectos (o si‐
mesmo vocacional, a auto‐estima, o si‐mesmo ideal, as fases de reconhecimento de si‐mesmo, a
imagem corporal e o auto‐conceito académico) incorporam implicitamente diversos aspectos
associados a alguns factores psicológicos.
Sabe‐se que as dimensões psicológicas exercem uma influência determinante em termos da
da forma como a experiência da dor lombar é vivida. A atitude que o sujeito tem perante a dor
percepcionada e o seu impacto nas actividades funcionais de vida diária, o significado que lhe atribuí e
as estratégias que adopta para lidar com os sintomas são aspectos que podem influenciar o
(re)aparecimento de sintomas no futuro. De acordo com vários investigadores, o medo da dor ou o
medo da lesão poderá ser mais limitativo (psicológica e fisicamente) do que a própria dor/lesão. A
atitude desenvolvida pelo sujeito em relação à lombalgia, constitui um dos mais importantes factores
preditivos para o desenvolvimento de cronicidade lombar e/ou limitação funcional relacionada com a
sintomatologia dolorosa [203, 204]. Distinguir se a dor lombar inespecífica possui uma origem puramente
orgânica ou física ou se tem uma etiologia mais de natureza psicológica não é fácil nem simples.
O tipo de estratégias desenvolvidas pelo sujeito, para lidar com a dor (“coping”) e/ou o tipo
de suportes psicológico e social que tem, desempenham um papel no desenvolvimento de condições
crónicas [205] , e daí também ser importante avaliar em futuros estudos, quer o contexto familiar (nivel
educacional dos pais, estrato socio‐economico, tipo de família e relações com os pais) quer a história
familiar de lombalgia.
Relativamente a outros factores de natureza psicossocial identificados em alguns estudos
citados na revisão da literatura, como associados à história de dor lombar nos jovens, os nossos
resultados não o confirmam. Assim, variáveis como a raça (caucasiana vs negra), os hábitos de vida
diária (como o tempo médio a ver televisão por dia, a jogar video‐jogos, tempo médio de sono, tipo de
deslocações casa‐escola) e os níveis médios de actividade física e/ou desportiva, não apresentaram
qualquer associação significativa nem risco acrescido para a ocorrência de lombalgias persistentes.
Tal como nos outros factores já analisados, podemos constatar que há uma diversidade de
resultados e de conclusões que é, em larga medida, explicada pelas diferentes metodologias utilizadas
e pela natureza multifactorial da lombalgia.
148
Por último, constatámos que os alunos de uma das escolas tiveram quase o triplo das
probabilidades de reportarem dores lombares persistentes, quando comparados com os jovens da
outra escola, apesar de não podermos explicar as razões deste resultado, por falta de avaliação de um
conjunto variáveis socio‐familiares. Seria interessante aprofundar em estudos futuros a análise de
variáveis psicossociais e sociológicas não contempladas neste estudo.
Estes resultados foram obtidos numa análise de regressão logística bivariada entre as
diferentes variáveis e a história de dores lombares persistentes ao longo do tempo. Como a lombalgia
tem uma etiologia multifactorial, fizémos uma análise multivariada, colocando as variáveis com
associação mais significativa na análise bivariada, em competição entre elas.
Com este modelo de análise, as variáveis como o estadio maturacional, a força muscular
normalizada (FMN), a flexibilidade dos músculos posteriores e a escola de origem, deixaram de ter
associação significativa com as dores lombares persistentes.
As raparigas com alterações posturais e com um nível médio de autoconceito mais baixo
constituiram o grupo de maior risco para reportarem dores lombares persistentes.
O risco estimado das raparigas apresentarem dores lombares repetidas, foi de quase 12 vezes
superior ao dos rapazes, numa associação altamente significativa. A presença de alterações posturais,
particularmente as escolioses, que também foram mais observadas nas raparigas, aumentou o risco
para mais do dobro de ocorrerem dores lombares persistentes, embora de forma menos significativa.
Por último, os jovens com scores de autoconceito mais baixo tiveram praticamente quatro
vezes mais de probabilidades de se queixarem de dores repetidas do que os jovens com scores de
autoconceito mais elevados.
Ao longo desta discussão de resultados, já fomos identificando as limitações do nosso estudo
e sugerindo recomendações para futuros estudos.
Numa síntese final, pretendíamos salientar as mais importantes:
a) realizar o estudo por um período de seguimento mais alargado com uma amostra de
maiores dimensões e se possivel a nível nacional;
b) estudar jovens de diversos meios socio‐economicos e explorar determinadas variaveis
sociológicas (p.exemplo, nivel de educação dos pais, tipo de família e relações com os pais);
c) avaliar um conjunto de indicadores relacionados com a Saúde em geral e com a história
familiar de lombalgia em particular;
d) analisar os aspectos ergonomicos relacionados com o transporte de mochilas e com as
posturas assumidas em sala de aula ou mesmo em todas as actividades de vida diária;
149
e) acompanhar mais de perto e durante mais tempo, os jovens com dores lombares
persistentes e avaliar os diversos indicadores clinicos, funcionais e psicossociais citados na revisão da
literatura;
f) avaliar sempre o estadio maturacional ou a idade biológica quando se inclui jovens em fase
de crescimento.
150
6. CONCLUSÕES
Os valores de prevalência e de incidência anual de dor lombar encontrados neste estudo, são
globalmente inferiores aos resultados dos estudos longitudinais já realizados e também estão
próximos dos valores mais baixos da maioria dos estudos transversais. Na grande maioria dos
situações, as lombalgias reportadas pelos jovens, foram uma condição benigna com uma evolução
rápida e espontânea e sem impacto na vida diária, podendo considerar‐se como uma “experiência
normal de vida”.
Contudo, pelo menos um em cada dez adolescentes reportaram dores lombares persistentes
que merecem uma análise mais dinâmica do comportamento da dor ao longo do tempo e dos factores
de risco a ela associados, por serem o de maior risco para desenvolverem na vida adulta lombalgias
crónicas.
A análise dos factores de risco associados à história da dor lombar nos sujeitos sintomáticos
do nosso estudo, mostra‐nos que há uma multiplicidade de factores biomorfológicos ‐ género, desvio
maturacional em relação ao pico de crescimento em altura, força muscular dos extensores, força
muscular normalizada (FMN), flexibilidade dos músculos posteriores da coxa, alterações posturais – e
psicossociais ‐ scores de autoconceito, escola de origem – que aparecem associados à dor lombar,
particularmente na primeira avaliação onde o valor de prevalência semestral de dor lombar foi mais
elevado.
No entanto, numa análise multivariada e dinâmica ao longo dos três momentos de avaliação,
as variáveis como o desvio maturacional, a força muscular normalizada (FMN), a flexibilidade dos
músculos posteriores e a escola de origem, deixaram de ter associação significativa com as dores
lombares persistentes.
As raparigas com alterações posturais e com um nível médio de autoconceito mais baixo
constituiram o grupo de maior risco para reportarem dores lombares persistentes.
O risco estimado das raparigas apresentarem dores lombares repetidas, foi de quase 12 vezes
superior ao dos rapazes. A presença de alterações posturais, particularmente as escolioses, que
também afectaram mais as raparigas, aumentou o risco para mais do dobro de ocorrerem dores
lombares persistentes. Por último, os jovens com scores de autoconceito mais baixo tiveram
praticamente quatro vezes mais de probabilidades de se queixarem de dores repetidas do que os
jovens com scores mais elevados de autoconceito.
151
Sugerimos ainda, segui‐los no ínicio da vida adulta, para se poder determinar em que medida
a história de dores lombares na adolescência foi preditiva de sintomas no futuro e analisar o seu
comportamento ao longo do tempo.
A exploração de outros factores de natureza mais sociológica e psicossocial também é
aconselhada, tal como o estudo de um conjunto mais alargado de indicadores da saúde em geral. Por
último, recomenda‐se para estudos futuros a integração dos investigadores nas equipas de saúde
escolar.
O estudo da problemática das lombalgias em jovens é uma tarefa sempre incompleta, que
exige uma abordagem multidisciplinar assente em estudos prospectivos, que incluam variáveis
biomorfológicas, aspectos afectivo‐emocionais e cognitivos ‐ dimensão psicológica – e aspectos socio‐
familiares‐ dimensão psicossocial – e ainda a influência da experiência anterior e da expressão da dor
(variável cultural) no adolescente que cresce e se desenvolve.
Abordar e lidar duma forma positiva, construtiva e pedagógica com estas situações como uma
“experiência normal de vida” nos jovens, despistando, prevenindo e tratando todos os outros casos
mais sérios, onde os factores de risco se cruzam cada vez mais cedo, é um desafio que não é novo mas
continua a estar longe de ser resolvido.
152
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