FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome: Idade:_____ anos

Endereço Cep:

Bairro: Cidade: Estado:

Telefone Res ( ) Telefone Com ( ) Telefone Cel ( )

Data de Nasc.____/____/_____ Profissão: Estado Civil:

E-mail

Queixa ________________________________ Duração__________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________

Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não ( ) Filtro Solar ( ) Sim ( ) Não Frequência____________

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia

Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência__________________

Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes/semana

( ) 1-2 vezes/semana ( ) Mais de 3 vezes/dia

Qualidade do Sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima Quantas horas/ noite:______________

Ingestão de água(copos/dia) ________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Alimentos de preferência____________________ Pratica Atividade física ( ) Sim ( ) Não

Que tipo: _____________________ Qual Frequência:________________________________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual ____________________________________

Data do primeiro dia da última menstruação: ___/____/____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não

Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: _________ A quanto tempo: __________

Anotações:

_____________________________________________________________________________
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Rua São Paulo, 2565, loja 03 – Itoupava Seca – Blumenau/SC - Fone/ (47) 3285-2389 – (47) 9 9162-5957
HISTÓRICO CLÍNICO

Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: _____________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais:_____________________________________

Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais:_______________________________________

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________________

Distúrbio Renal: ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________________________

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:_________________________________________

Distúrbio Gastro intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________

Epilepsia – Convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência:_________________________________

Alterações psicológicas/psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________________

Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs:___________________________________________________

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_________________________________________________

Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual:_________________________________________

Tratamentos Dermatológico/Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________

Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________________

Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu ____________________________________________ declaro ter sido informado(a)

claramente e estou ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento
de______________________________________________.

____________________________________ ____________________________________

Assinatura do Paciente/Data/CPF Assinatura do Profissional

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