FICHA DE INSCRIÇÃO

Mesa Redonda: “Corpo, dor e saúde mental das jovens mulheres: quantos gritos cabem no
silêncio?"
OBJETIVO: promover um espaço de diálogo, aprendizado e autocuidado acerca dos
fenômenos sociais que perpassam a vida das jovens mulheres, tendo como principal tema de
discussão a saúde mental das jovens, em diálogo com a depressão e o transtorno de ansiedade,
tendo em vista que são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e
comportamentais que influenciam no adoecimento das pessoas.
DATA: 10 de março de 2020 (terça-feira), às 09h30
LOCAL: Auditório do IFPI (Central)

DADOS PESSOAIS
Nome Completo: _____________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________ Nº_________
Bairro: _____________________________________________________________________
Cidade: ___________________________________ Estado: ______________________
Telefone: ( )________________________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________________
Data de nascimento: ______ / _______ / _________

Faixa etária:
( ) 15 a 17 anos – jovem-adolescente
( ) 18 a 24 anos – jovem-jovem
( ) 25 a 29 anos – jovem-adulto
( ) acima de 30 anos

Gênero: ____________________________________________________________________
Orientação Sexual: ____________________________________________________________
Identidade de Gênero: _________________________________________________________
Raça / Etnia: _________________________________________________________________
Você estuda? Sim ( ) Não ( )
Se sim, responda:
( ) Ensino Fundamental. Completo ( ) ou Incompleto ( )
( ) Ensino Médio. Completo ( ) ou Incompleto ( )
( ) Ensino Superior. Completo ( ) ou Incompleto ( )
( ) Pós-Graduação. Completo ( ) ou Incompleto ( )
Especialização? Mestrado? Doutorado?
Qual?______________________________________________________________________

Rede de Ensino:
( ) Pública
( ) Privada

Qual alternativa abaixo melhor identifica você?

( ) Estudante.
( ) Pesquisador/a. Qual área? ___________________________________________________
( ) Profissional. Qual? _________________________________________________________
( ) Movimento Social. Qual? ___________________________________________________

O que lhe motiva participar desta atividade?

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Como você avalia sua saúde mental? Você faz ou já fez algum acompanhamento psicológico
ou psiquiátrico?
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Na sua opinião, o que contribui para o adoecimento mental?
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Se você estuda, como você avalia as ações em prol da prevenção e promoção da saúde mental
no contexto escolar?
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