Manual de Diagnósticos e Intervenções

Manual de Diagnósticos
e Intervenções de
Enfermagem
António de Almeida Duarte

Versão 2 – 02/2015
Índice
Autocuidado .............................................................................................. 1
Autocuidado: Alimentar-se .................................................................. 1
Autocuidado: Alimentar-se, dependente total ............................... 1
Autocuidado: Alimentar-se, Comprometido, [Sonda Nasogástrica] 1
Autocuidado: Alimentar-se, dependente parcial ............................ 1
Autocuidado: Alimentar-se, independente ..................................... 2
Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal .............................................. 2
Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal, dependente total ........... 2
Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal, dependente parcial ........ 3
Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal, independente ................ 3
Autocuidado: Usar Sanitário................................................................. 5
Autocuidado: Usar Sanitário, dependente total ............................. 5
Autocuidado: Usar Sanitário, dependente parcial .......................... 5
Autocuidado: Usar Sanitário, independente ................................... 5
Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se .................................................... 6
Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se, dependente total ................. 6
Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se, dependente Parcial .............. 7
Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se, independente ...................... 7
Autocuidado: Transferir-se ................................................................... 8
Autocuidado: Transferir-se, dependente total................................ 8
Autocuidado: Transferir-se, dependente parcial ............................ 8
Autocuidado: Transferir-se, independente ..................................... 8
Autocuidado: Virar-se .......................................................................... 9
Autocuidado: Virar-se, dependente total ....................................... 9
Autocuidado: Virar-se, dependente parcial .................................... 9
Autocuidado: Virar-se, independente ............................................. 9
Deglutir .............................................................................................. 10
Deglutir, comprometido ............................................................... 10
Náusea ............................................................................................... 10
Náusea, Risco de ........................................................................... 10
Apetite ............................................................................................... 10
Apetite, diminuído ........................................................................ 10
Padrão alimentar ................................................................................ 11
Padrão alimentar, alterado ........................................................... 11
Padrão alimentar, Interrompido ................................................... 11
Padrão alimentar, interrompido ................................................... 11
Malnutrição ........................................................................................ 11
Malnutrição, Risco de ................................................................... 11
Vómito................................................................................................ 12
Vómito, Risco de ........................................................................... 12
Aspiração............................................................................................ 12
Aspiração, Risco de ....................................................................... 12
Desidratação ...................................................................................... 12
Desidratação, atual ....................................................................... 12
Dispneia.............................................................................................. 13
Dispneia, atual .............................................................................. 13
Dispneia funcional, atual............................................................... 13
Processo respiratório ......................................................................... 14
Processo respiratório, Comprometido .......................................... 14
Tosse .................................................................................................. 14
Tosse, atual ................................................................................... 14
Limpeza das Vias aéreas ..................................................................... 14
Limpeza das Vias aéreas, ineficaz.................................................. 14
Limpeza das Vias aéreas, comprometida ...................................... 14
Complicação ....................................................................................... 15
Complicação Sistema Respiratório, risco de [Atelectasias e
pneumonias] ................................................................................. 15
Complicação [cardiovascular], risco de ......................................... 15
Expectorar .......................................................................................... 15
Expectorar, comprometido ........................................................... 15
Expetoração, atual ........................................................................ 15
Ventilação .......................................................................................... 16
Ventilação, Comprometido ........................................................... 16
Processo do sistema Urinário ............................................................. 16
Processo do Sistema Urinário, Comprometido, catéter urinário .. 16
Processo do Sistema Urinário, Comprometido, catéter urinário
[Lavagem Vesical] ......................................................................... 16
Processo do Sistema Urinário, Comprometido, urostomia ........... 16
Processo do Sistema Urinário, Comprometido ............................. 17
Processo do Sistema Urinário, normal .......................................... 17
Disúria ................................................................................................ 17
Disúria, atual ................................................................................. 17
Defecação........................................................................................... 18
Defecação, Comprometida ........................................................... 18
Incontinência intestinal ...................................................................... 18
Incontinência intestinal, atual ....................................................... 18
Diarreia............................................................................................... 18
Diarreia, atual ............................................................................... 18
Eliminação [intestinal] ........................................................................ 18
Eliminação [Intestinal], comprometida, ostomia .......................... 18
Obstipação ......................................................................................... 19
Obstipação, risco de ...................................................................... 19
Obstipação, risco de ...................................................................... 19
Mobilidade ......................................................................................... 20
Mobilidade, comprometida .......................................................... 20
Paresia ................................................................................................ 20
Paresia, atual, Zona e Lado afetado .............................................. 20
Deambulação ..................................................................................... 21
Deambulação, dependente parcial ............................................... 21
Excesso de Peso.................................................................................. 21
Excesso de Peso, atual .................................................................. 21
Obeso ................................................................................................. 21
Obeso, atual .................................................................................. 21
Pé Equino ........................................................................................... 22
Pé equino, risco de [bilateral] ....................................................... 22
Espasticidade...................................................................................... 22
Espasticidade, atual ...................................................................... 22
Cair ..................................................................................................... 22
Cair, Risco de................................................................................. 22
Febre .................................................................................................. 23
Febre, atual ................................................................................... 23
Hiperglicemia/Hipoglicemia ............................................................... 23
Hiperglicemia/ Hipoglicemia, Risco de .......................................... 23
Hiperglicemia, atual ...................................................................... 23
Hipocalcémia ...................................................................................... 24
Hipocalcémia, Risco de ................................................................. 24
Hipertensão/Hipotensão .................................................................... 24
Hipertensão/ Hipotensão, Risco de ............................................... 24
Hipertensão [arterial], Risco de .................................................... 24
Hipertensão, atual ........................................................................ 24
Processo cardíaco ............................................................................... 24
Processo cardíaco, Risco de, [Cirurgia].......................................... 24
Débito Cardíaco .................................................................................. 25
Débito Cardíaco, Diminuído .......................................................... 25
Tontura............................................................................................... 25
Tontura, atual ............................................................................... 25
Hipertermia ........................................................................................ 25
Hipertermia, atual ......................................................................... 25
Hipernatremia .................................................................................... 25
Hipernatremia, atual ..................................................................... 25
Audição .............................................................................................. 25
Audição, diminuída [Bilateral] ....................................................... 25
Comunicação ...................................................................................... 26
Comunicação, diminuída............................................................... 26
Confusão ............................................................................................ 26
Confusão, Risco de ........................................................................ 26
Confusão, Atual............................................................................. 26
Infeção ............................................................................................... 26
Infeção, Risco de ........................................................................... 26
Infeção, Risco de, Cateter Venoso [Periférico] [Localização] ........ 26
Infeção, Risco de, por Cateter urinário ......................................... 27
Infeção, Risco de, por Cateter epidural ......................................... 27
Infeção, Risco de [Cirurgia] ........................................................... 28
Infeção, Risco de [Cateter venoso central] ................................... 28
Infeção, Risco de, Sonda Nasogástrica .......................................... 28
Infeção, Risco de, dreno................................................................ 29
Infeção das vias respiratórias, Atual ............................................. 29
Infeção do sistema urinário, Atual ................................................ 29
Taquicardia ......................................................................................... 29
Taquicardia, atual ......................................................................... 29
Hemorragia ........................................................................................ 29
Hemorragia, Risco de .................................................................... 29
Hemorragia, Risco de [Região do Meato urinário] ........................ 30
Perda sanguínea ................................................................................. 30
Perda sanguínea, atual, [localização] ............................................ 30
Perda sanguínea, atual, [Vaginal] .................................................. 30
Hematoma ......................................................................................... 30
Hematoma, atual, [antebraço] direito .......................................... 30
Edema ................................................................................................ 30
Edema, atual, [Membros superiores]............................................ 30
Edema, atual, membros inferiores ................................................ 30
Eritema ............................................................................................... 31
Eritema, atual [local] ..................................................................... 31
Eritema pelas fraldas, atual........................................................... 31
Dor ..................................................................................................... 31
Dor, Risco de ................................................................................. 31
Dor, atual, abdómen ..................................................................... 32
Dor, atual, Dorso ........................................................................... 32
Dor por Ferida Cirúrgica, atual, [localização da ferida] ................. 33
Dor fantasma, atual ...................................................................... 33
Ferida Cirúrgica .................................................................................. 33
Ferida Cirúrgica, atual [Localização da ferida]............................... 33
Ferida Cirúrgica, colostomia, atual ................................................ 34
Ferida Cirúrgica, atual, coto de amputação [membro inferior
esquerdo]...................................................................................... 34
Ferida Cirúrgica, atual ................................................................... 35
Ferida Cirúrgica, atual, dreno [Tipo de dreno] [localização] ......... 35
Úlcera de Pressão ............................................................................... 35
Úlcera de Pressão, atual, calcanhar esquerdo e direito [categoria I]
...................................................................................................... 35
Úlcera de Pressão, Risco de .......................................................... 36
Maceração.......................................................................................... 37
Maceração, atual [localização] ...................................................... 37
Maceração, risco de ...................................................................... 37
Pele seca ............................................................................................ 37
Pele seca, atual, Membros inferiores ............................................ 37
Suor .................................................................................................... 37
Suor, atual..................................................................................... 37
Perfusão dos tecidos .......................................................................... 37
Perfusão dos tecidos, comprometido ........................................... 37
Perfusão dos tecidos, Risco de ...................................................... 38
Perfusão dos tecidos [transfusão], atual [de sangue e derivados] 38
Padrão de sono .................................................................................. 38
Padrão de sono, comprometido ................................................... 38
Tristeza ............................................................................................... 38
Tristeza, atual................................................................................ 38
Depressão .......................................................................................... 39
Depressão, atual ........................................................................... 39
Ansiedade........................................................................................... 39
Ansiedade, atual ........................................................................... 39
Preocupação....................................................................................... 40
Preocupação, atual ....................................................................... 40
Medo .................................................................................................. 40
Medo, atual .................................................................................. 40
Autoestima ......................................................................................... 40
Autoestima, diminuído ................................................................. 40
Imagem .............................................................................................. 40
Imagem corporal, comprometida ................................................. 40
Imagem corporal, alterada............................................................ 41
Aceitação do estado de saúde ............................................................ 41
Aceitação do estado de saúde, diminuído .................................... 41
Aceitação do estado de saúde, alterada ....................................... 41
Luto .................................................................................................... 41
Luto, atual ..................................................................................... 41
Personalidade Lábil ............................................................................ 41
Personalidade Lábil, atual ............................................................. 41
Conhecimento .................................................................................... 42
Conhecimento Potencial para o Desenvolvimento ....................... 42
Conhecimento Potencial para o Desenvolvimento [colostomia] .. 42
Conhecimento, Diminuído, ostomia ............................................. 42
Conhecimento, Diminuído ............................................................ 42
Conhecimento, Diminuído [Amputação]....................................... 43
Conhecimento sobre saúde, Diminuído ........................................ 43
Conhecimento sobre saúde, Diminuído [cirurgia] ......................... 43
Conhecimento sobre saúde, Diminuído [Pré e pós-Operatório] ... 44
Conhecimento, Diminuído [Pós-operatório] ................................. 44
Conhecimento, Diminuído [Prestador de Cuidados] ..................... 44
Conhecimento sobre alta, Diminuído ........................................... 45
Conhecimento, Parcial .................................................................. 45
Conhecimento, nenhum ............................................................... 46
Conhecimento, diminuído ............................................................ 46
Notas
As intervenções são sugestões, não há planos fixos, devem ser adequados
sempre à realidade do utente;
Tudo o que seja ensinos e treinos podem ser incluídos num diagnóstico de
conhecimento, adequado à situação em concreto;
Não se devem repetir intervenções quando se realiza um plano, deve-se
colocar a intervenção que possa ser repetível no diagnóstico que seja mais
relevante.
Garantir que o diagnóstico usado está na CIPE, caso não esteja adequar a
nomenclatura.
Várias intervenções se repetem, ou são muito semelhantes, no mesmo
diagnóstico, foram colocadas por questões de linguagem e para se escolher
a que se aproxima mais da situação específica.
Os tempos de intervenção não são fixos e devem ser adequados/ajustados,
os aqui referidos são sugestões ou hipóteses.
Diagnósticos e Procedimentos
Autocuidado
“Atividade executada pelo Próprio com as características especificas: Tratar do que é necessário
para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais básicas e íntimas e
as atividades da vida diária.” (CIPE, 2006 p. 46)
Autocuidado: Alimentar-se
Autocuidado: Alimentar-se, dependente total
 Incentivar autocuidado alimentar-se [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Testar reflexo de deglutição [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Alimentar o utente [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Vigiar tolerância alimentar [9h, 12h, 16h, 19h, 22h] ou [após refeições]
 Gerir ingestão hídrica [M, T]
Autocuidado: Alimentar-se, Comprometido, [Sonda Nasogástrica]

 Posicionar utente em semi-Fowler [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Verificar existência de conteúdo gástrico [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Avaliar características do conteúdo gástrico [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Monitorizar drenagem gástrica [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Alimentar o utente por sonda Nasogástrica [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Vigiar tolerância alimentar [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Manter cabeceira elevada após refeições durante 20min [9h, 12h, 16h,
19h, 22h]
 Verificar estase gástrica [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
Autocuidado: Alimentar-se, dependente parcial

 Verificar preferências alimentares [M]
 Assistir o utente a alimentar-se [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Supervisionar a alimentação [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Incentivar a ingestão hídrica [M, T]
 Promover a ingestão hídrica [M, T]
 Assistir na ingestão hídrica [M, T]
1
Autocuidado: Alimentar-se, independente

 Supervisionar autocuidado alimentar-se [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Avaliar capacidade para o autocuidado alimentar-se [9h, 12h, 16h,
19h, 22h]
 Vigiar a tolerância alimentar [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
Capacidade Para se Alimentar

“Capacidade de Desempenho com as características específicas: Organizar a ingestão de alimentos
sob a forma de refeições saudáveis, cortar e partir os alimentos em pedações manejáveis, levar os
alimentos à boca, colocá-los na boca utilizando os lábios, músculos e língua e alimentando-se até
estar satisfeito.” (CIPE, 2006 p. 92)
Capacidade Para se Alimentar, diminuída

 Assistir o utente a alimentar-se [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
Capacidade Para se Alimentar, normal

Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal

Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal, dependente total
 Providenciar material de higiene [M, SOS]
 Executar Cuidados de Higiene pessoal no leito [M, SOS]
 Aplicar creme hidratante [M] (Facultativo, pode ser nas UP)
 Vigiar integridade cutânea [M] (Facultativo, pode ser nas UP)
 Executar Cuidados de higiene Oral [M, SOS]
 Pentear utente [M]
 Estimular colaboração e autonomia do utente [M, SOS]
 Monitorizar nível de independência com escala de Barthel
[1x/semana]
2
Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal, dependente parcial

 Incentivar ao autocuidado [M, SOS]
 Avaliar capacidade do utente para o autocuidado [M]
 Assistir nos Cuidados de Higiene pessoal no leito [M, SOS]
 Assistir nos Cuidados de Higiene Pessoal no chuveiro [M, SOS]
 Supervisionar Cuidados de Higiene Pessoal no chuveiro [M, SOS]
 Promover a utilização de dispositivos de segurança no banho [M]
 Instruir sobre cuidados de higiene e dispositivos de segurança [M]
 Incentivar e Assistir nos cuidados de higiene oral [M, SOS]
 Supervisionar cuidados de higiene oral [M]
 Supervisionar cuidados de higiene à prótese dentária [M]
 Limpar cavidades nasais [M]
 Assistir utente a pentear-se [M]
 Incentivar aplicação creme hidratante [M] (Facultativo, pode ser UP)
[1x/semana]
Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal, independente

 Incentivar ao autocuidado [M, SOS]
 Supervisionar autocuidados Higiene Pessoal [M, SOS]
 Avaliar capacidade do utente para o autocuidado [M]
 Incentivar e Vigiar cuidados de higiene oral [M]
 Incentivar aplicação creme hidratante [M]
[1x/semana]
 Providenciar pensos higiénicos [M, T]
Capacidade Para Cuidar da Higiene Pessoal

“Capacidade de Desempenho com as características específicas: Manter um padrão de higiene,
manter o corpo limpo e bem arranjado, sem odor corporal, lavar regularmente as mãos, limpar as
orelha, nariz e áreas perineais, manter a pele macia, usando princípios de preservação e
manutenção de limpeza.” (CIPE, 2006 p. 92)
3
Capacidade Para Cuidar da Higiene Pessoal, diminuída

 Assistir na Higiene pessoal no leito [M, SOS]
 Assistir na Higiene Pessoal no chuveiro [M, SOS]
 Supervisionar Pessoal no chuveiro [M, SOS]
 Assistir nos cuidados de higiene oral [M]
 Supervisionar cuidados de higiene à prótese dentária [M]
 Limpar cavidades nasais [M]
 Assistir utente a pentear-se [M]
[1x/semana]
Capacidade Para Tomar Banho

“Capacidade Para Cuidar da Higiene Pessoal com as características específicas: Enxaguar o corpo ou
partes dele em água por exemplo entrando ou saído da banheira, providenciando todo o material
necessário para o banho, obtendo ou abrindo a água, lavando e secando o corpo.” (CIPE, 2006 p.
92)
Capacidade Para Tomar banho, diminuída
 Assistir na Higiene Pessoal no chuveiro [M, SOS]
 Supervisionar Pessoal no chuveiro [M, SOS]
 Monitorizar nível de independência com escala de Barthel [1x/semana]
4
Autocuidado: Usar Sanitário

Autocuidado: Usar Sanitário, dependente total
 Providenciar fraldas [M, T, N]
 Vigiar fralda [2x /Turno]
 Trocar fralda [M, T, N]
 Vigiar eliminação intestinal [M, T, N]
 Vigiar eliminação urinária [M, T, N]
 Vigiar integridade da pele na região perianal [M]
 Vigiar eliminação [M, T, N]
Autocuidado: Usar Sanitário, dependente parcial

 Incentivar autocuidado usar sanitário [M, T, N]
 Estimular independência e autonomia no usar sanitário [M, T, N]
 Providenciar arrastadeira [M, SOS]
 Providenciar fralda [M, SOS]
 Trocar fralda [M, T, N]
 Providenciar urinol [M, SOS]
 Monitorizar débito urinário [M, T, N]
 Assistir o utente na deslocação para o sanitário [M, T, N]
 Assistir no autocuidado usar sanitário [M, T, N]
 Supervisionar autocuidado usar sanitário [M, T, N]
 Ensinar/Instruir/treinar utente/familiar sobre uso de equipamento
adaptativo [M, T] (Pode ir para um diagnóstico de conhecimento)
 Assistir no uso de equipamento adaptativo [M, T, N]
Autocuidado: Usar Sanitário, independente

 Incentivar o autocuidado usar sanitário [sem horário]
 Avaliar capacidade para o autocuidado [M]
Autocuidado: Usar Sanitário, Comprometido

 Providenciar arrastadeira [M, SOS]
 Providenciar urinol [M, SOS]
 Vigiar 1.ª micção espontânea [Sem horário]
5
Capacidade Para Usar Sanitário

“Capacidade de Desempenho com as características específicas: Desempenhar atividades para
manter a higiene íntima, limpando-se após urinar ou evacuar, deitar fora os produtos de eliminação,
puxando o autoclismo de maneira adequada, no sentido de manter o ambiente limpo e evitar a
infeção.” (CIPE, 2006 p. 92)
Capacidade Para Usar Sanitário, diminuída

 Providenciar arrastadeira [sem horário]
 Incentivar o uso da arrastadeira [M,T,N]
 Providenciar urinol [sem horário]
 Limpar utente [sem horário]
 Assistir utente a Usar Sanitário [sem horário]
 Trocar fralda [SOS]
Capacidade Para se Arranjar

“Capacidade Para Cuidar da Higiene Pessoal com as características específicas: Manter-se asseado,
cuidar do cabelo e da barba, barbear-se, pentear-se, escovar ou encaracolar o cabelo, lavar, arranjar
as unhas, aplicar desodorizante, cosméticos e maquilhagem, manter as roupas limpas sem odor e
em ordem, verificar a aparência ao espelho.” (CIPE, 2006 p. 92)
Capacidade Para se Arranjar, diminuída

 Assistir utente a cuidar do cabelo [M]
 Assistir utente a cuidar das unhas [M]
 Incentivar utente a se Arranjar [M, SOS]
 Assistir utente a vestir-se ou despir-se [M, SOS]
Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se

Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se, dependente total
 Providenciar vestuário [M, SOS]
 Incentivar utente a vestir-se ou despir-se [M, SOS]
 Despir/Vestir utente [M, SOS]
 Estimular colaboração e autonomia do utente a vestir-se ou despir-se
[M, SOS]
 Gerir vestuário [M]
 Avaliar capacidade para o autocuidado vestir-se ou despir-se [M]
6
Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se, dependente Parcial

 Assistir utente a despir-se [M, SOS]
 Supervisionar o autocuidado vestir-se ou despir-se [M, SOS]
 Ensinar/Instruir/treinar utente/familiar técnicas que ajudem a vestir-
se ou despir-se [M, T] (Pode ir para um diagnóstico de conhecimento)
 Estimular colaboração e autonomia do utente a vestir-se ou despir-se
[M, SOS]
 Elogiar progressos [M, SOS]
 Promover o uso de vestuário fácil de vestir, confortável e pouco
apertado [M, T, N]
Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se, independente

apertado [M, T, N]
Capacidade Para se Vestir

“Capacidade Para Cuidar da Higiene Pessoal com as características específicas: Colocar ou retirar
roupas e sapatos adaptados à situação e ambiente tendo em consideração convenções e códigos
normais de Vestir, vestir e despir as roupas pela sequência correta, fechando-as de forma correta.”
(CIPE, 2006 p. 92)
Capacidade Para se vestir, diminuída

 Incentivar utente a se vestir [M, SOS]
 Assistir utente a se vestir [M, SOS]
 Supervisionar utente a se vestir [M, SOS]
 Ensinar/Instruir/treinar utente/familiar técnicas que ajudem a se
vestir [M, T] (Pode ir para um diagnóstico de conhecimento)
 Estimular colaboração e autonomia do utente a se vestir [M, SOS]
 Elogiar progressos [M, SOS]
apertado [M, T, N]
 Avaliar capacidade para se vestir [M]
7
Autocuidado: Transferir-se
Autocuidado: Transferir-se, dependente total
 Executar primeiro levante [M] ou [data]
 Vigiar tolerância ao primeiro levante [M] ou [data]
 Executar transferência da cama para o cadeirão [11h, 17h, SOS]
 Executar transferência do cadeirão para a cama [13h, 20h, SOS]
 Vigiar tolerância à transferência [11h, 13h, 17h, 20h]
 Gerir ambiente seguro [Sem horário]
Autocuidado: Transferir-se, dependente parcial

 Assistir no primeiro levante [M] ou [data]
 Vigiar tolerância ao primeiro levante [M] ou [data]
 Incentivar autocuidado transferir-se [M, T, N]
 Assistir utente a transferir-se [Sem horário]
 Assistir a transferir-se da cama para o cadeirão [11h, 17h, SOS]
 Assistir a transferir-se do cadeirão para a cama [13h, 20h, SOS]
 Vigiar tolerância à transferência [11h, 13h, 17h, 20h]
 Vigiar sinais e sintomas de hipotensão ortostática [M, T, N] ou horário
 Gerir ambiente seguro [Sem horário]
 Supervisionar utente no autocuidado transferir-se [Sem horário]
Autocuidado: Transferir-se, independente

 Incentivar autocuidado transferir-se [M, T, N]
 Vigiar tolerância à transferência [M, T, N]
 Avaliar capacidade para o autocuidado transferir-se [M]
8
Autocuidado: Virar-se
Este autocuidado pode ser substituído pelo de úlceras de pressão, depende da situação do utente.
Nota: Posicionar não é um autocuidado. No RNCCI Referencial do Enfermeiro 2009 consideram que
Posicionar-se vai de encontro ao Virar-se da CIPE. “Virar-se: autocuidado com as características
especificas: Mover e mudar o corpo de um lado para o outro e de frente para trás.” (CIPE, 2006 p.
47)
Autocuidado: Virar-se, dependente total
 Executar autocuidado virar-se [2h, 6h, 10h, 14h, 18h, 21h]
 Vigiar tolerância ao autocuidado virar-se [2h, 6h, 10h, 14h, 18h, 21h]
 Aliviar zonas de pressão com almofadas [2h, 6h, 10h, 14h, 18h, 22h]
 Negociar com o utente alternância de decúbitos [M, T, N] ou [horas]
 Ensinar importância da alternância de decúbitos [M, T, N]
 Incentivar alternância de decúbitos [2h, 6h, 10h, 14h, 18h, 21h]
 Estimular colaboração e autonomia do utente a virar-se [2h, 6h, 10h,
14h, 18h, 21h]
 Promover o alinhamento anatómico, com membros inferiores em
abdução, através do uso de almofada triangular [M, T, N].
Autocuidado: Virar-se, dependente parcial

 Incentivar alternância de decúbitos [2h, 6h, 10h, 14h, 18h, 21h]
 Estimular colaboração e autonomia a virar-se [2h, 6h, 10h, 14h, 18h,
21h]
 Assistir no autocuidado virar-se [2h, 6h, 10h, 14h, 18h, 21h] ou [M,T,N]
 Incentivar autocuidado virar-se [sem horário]
 Supervisionar no autocuidado virar-se [2h, 6h, 10h, 14h, 18h, 21h]
 Ensinar/Instruir/treinar utente/familiar técnicas que ajudem a Virar-se
[M, T] (Pode ir para um diagnóstico de conhecimento)
 Providenciar equipamento adaptativo para posicionar-se [S/ horário]
 Orientar uso de equipamento adaptativo para posicionar-se [Sem
horário]
Autocuidado: Virar-se, independente

 Supervisionar autocuidado virar-se [sem horário]
 Vigiar tolerância ao autocuidado virar-se [M, T. N]
 Incentivar alternância de decúbitos [M, T]
9
Deglutir
Deglutir, comprometido
 Elevar cabeceira da cama [M, T, N]
 Alimentar utente [9h, 12h, 16h, 19h, 21h]
 Vigiar tolerância alimentar [9h, 12h, 16h, 19h, 21h]
 Testar Reflexo de Deglutição [9h, 12h, 16h, 19h, 21h]
 Gerir ingestão hídrica [M, T, N]
 Assistir na hidratação hídrica [M, T, N]
 Providenciar dieta com espessante [M]
 Alimentar utente de forma fracionada [9h, 12h, 16h, 19h, 21h]
 Vigiar sinais de disfagia [9h, 12h, 16h, 19h, 21h]
Náusea
Náusea, Risco de
 Vigiar náusea [M, T, N]
 Gerir antiemético [Metoclopramida] [M, T, N] [SOS]
 Gerir ambiente físico [pouca iluminação, pouco ruído] [Sem horário]
 Vigiar tolerância alimentar [M, T, N]
Apetite
Apetite, diminuído
 Avaliar necessidade de apoio de nutricionista [M]
 Providenciar dieta a gosto [M]
 Respeitar preferências individuais [M, T, N]
 Implementar dieta com características organoléticas agradáveis ao
utente [M]
 Providenciar dieta fracionada e de aspeto agradável [M, T, N]
 Flexionar a rotina alimentar (consoante o desejo de comer do utente)
[M, T, N]
 Evitar odores alimentares intensos [M, T, N]
 Providenciar refeições leves e variadas [M]
 Incentivar o utente a realizar as refeições [M, T, N]
 Proporcionar ambiente calmo [M, T, N]
 Monitorizar peso [1x/semana]
10
Padrão alimentar
Padrão alimentar, alterado
 Gerir fluidoterapia [Ionosteril G, 2000ml, EV, 28gotas/min]
 Monitorizar balanço hídrico [M, T, N]
 Providenciar dieta líquida [M]
 Providenciar dieta mole [M]
Padrão alimentar, Interrompido

 Vigiar pausa alimentar [Sem horário]
 Gerir fluidoterapia [Ionosteril G, 1000ml, EV, 14gotas/min]
 Ensinar sobre pausa alimentar [M, T] (pode ser colocado num
diagnóstico de conhecimento)
 Informar sobre a necessidade de iniciar pausa alimentar [M, T] (pode
ser colocado num diagnóstico de conhecimento)
 Instruir sobre hidratação das mucosas [M, T, N] (pode ser colocado
num diagnóstico de conhecimento)
Padrão alimentar, interrompido

 Posicionar utente em Fowler ou semi-Fowler [hora das refeições]
 Incentivar utente a mastigar bem os alimentos e a comer calmamente
[M, T, N) [hora das refeições]
 Ensinar sobre os cuidados na alimentação [M, T] (pode ser colocado
num diagnóstico de conhecimento)
 Ensinar cuidador sobre cuidados a ter na alimentação [M, T] (pode ser
colocado num diagnóstico de conhecimento)
Malnutrição
Malnutrição, Risco de
 Providenciar acompanhamento nutricional [M}
 Providenciar dieta hipercalórica e hiperproteica [M]
 Pesar utente [1x por semana] [M]
 Avaliar perímetro abdominal [1x por semana] [M]
 Avaliar pregas cutâneas [1x por semana] [M]
11
Vómito
Vómito, Risco de
 Vigiar presença de vómito [M, T, N]
 Diminuir o volume das refeições [M, T, N]
Vómito, atual
 Avaliar características do vómito [SOS]
 Incentivar ingestão hídrica [M, T]
 Vigiar sinais e sintomas de desidratação [M, T, N]
 Vigiar tolerância à dieta [9h, 12h, 16h, 19h, 21h]
 Gerir antiemético [SOS]
Aspiração
Aspiração, Risco de
 Aplicar escala de severidade de disfagia de O’Neill
 Testar deglutição [3/3 dias]
 Elevar cabeceira da cama [M, T, N]
 Posicionar utente em fowler/semi-Fowler [M, T, N]
 Posicionar em decúbito lateral direito [após refeições, SOS]
 Vigiar sinais de aspiração [M, T, N]
 Vigiar sinais de náuseas [M, T, N]
 Gerir terapêutica antiemética [Metoclopramida, EV] [SOS]
 Ensinar sobre risco de aspiração [M]
 Aspirar [SOS]
Desidratação
Desidratação, atual
 Informar o utente sobre a importância da ingestão de líquidos [M]
 Vigiar sinais e sintomas de desidratação [M, T, N]
 Ensinar à família a importância da ingestão de líquidos [M, T]
 Hidratar com 250mL durante o turno [M, T, N]
12
Dispneia
Dispneia, atual
 Monitorizar sinais vitais [9h, 17h, 24h] [M, T, N]
 Monitorizar SatO2 [9h, 17h, 24h] [M, T, N, SOS]
 Vigiar respiração [M, T, N, SOS]
 Monitorizar frequência respiratória [M, T, N]
 Posicionar em Fowler ou semi-Fowler [M, T, N]
 Elevar cabeceira 30º / 45º [M, T, N]
 Incentivar/Assistir posicionamento que permita expansão torácica [M, T, N]
 Vigiar sinais e sintomas de hipoxia [M, T, N]
 Vigiar coloração da pele e mucosas [M, T, N]
 Vigiar perfusão tecidular [M, T, N]
 Gerir oxigenoterapia prescrita (meio) (quantidade) [Tempo]
 Gerir oxigenoterapia por mascara de venturi 10l [M, T, N, SOS]
 Gerir oxigenoterapia por cateter binasal, 2l/min [M, T, N]
 Administrar oxigenoterapia por cateter binasal, 40%, 10 l/min [continuo]
ou [M, T, N]
 Gerir Brometo de Ipratrópio 25mcg, Nasal [0h, 6h, 12h, 18h]
 Gerir broncodilatador prescrito [horário]
 Ensinar/Instruir/Supervisionar dissociação dos tempos respiratórios [M]
 Incentivar dissociação dos tempos respiratórios [M, T, N]
 Ensinar/Instruir/Supervisionar respiração lenta e profunda [M]
 Incentivar respiração lenta e profunda [M, T, N]
 Ensinar/Instruir/Supervisionar respiração diafragmática [M]
 Incentivar respiração diafragmática [M, T, N]
Os ensinos, instruções e supervisões podem ser colocados num diagnóstico de conhecimento.
Dispneia funcional, atual

 Vigiar sinais e sintomas de hipoxemia [Sem horário]
 Monitorizar respiração [Sem horário]
 Monitorizar Saturação de Oxigénio [M, T, N, SOS]
 Elevar cabeceira da cama [Sem horário]
 Gerir oxigenoterapia [SOS]
 Ensinar/Treinar técnica de controlo da respiração [M, T]
 Promover alternância entre períodos de atividade e repouso [Sem
horário]
Hipoxemia é a baixa concentração de oxigênio no sangue arterial. Os sinais da hipoxemia podem ser
agitação, confusão mental, taquipneia, taquicardia, arritmias, cianose central e hipotensão arterial.
13
Processo do Sistema respiratório

Processo do Sistema Respiratório, Comprometido
 Vigiar função respiratória [M, T, N]
 Avaliar frequência respiratória [M, T, N]
 Monitorizar saturações de O2 [M, T, N, SOS]
 Vigiar coloração das mucosas e da pele [Sem horário]
 Posicionar utente em Fowler ou semi-Fowler [M, T, N]
 Ensinar /Instruir/ Treinar técnica de tosse eficaz [M, T]
 Ensinar /Instruir/ Treinar respiração profunda [M, T]
 Ensinar/Treinar dissociação de tempos respiratórios [M, T]
 Gerir Oxigenoterapia [SOS]
Tosse
Tosse, atual
 Vigiar reflexo de tosse [Sem horário]
 Vigiar características da tosse [Sem horário]
Limpeza das Vias aéreas

Limpeza das Vias aéreas, ineficaz
 Incentivar tosse eficaz [Sem horário]
 Incentivar respiração profunda [Sem horário]
 Incentivar técnica de proteção da ferida [Sem horário]
 Hidratar com 500mL de água [1x/por turno]
 Gerir oxigenoterapia [Sem horário]
 Aspirar secreções [SOS]
Limpeza das Vias aéreas, comprometida

 Incentivar boa ingestão hídrica [1,5L /dia] [M, T, N]
 Vigiar eliminação de secreções [M, T, N]
 Vigiar características da expetoração [M, T, N]
 Ensinar /Instruir/ Treinar respiração diafragmática [M, T]
14
Complicação
Complicação Sistema Respiratório, risco de [Atelectasias e
pneumonias]
 Monitorizar características da respiração
 Vigiar sinais e sintomas de complicações
 Observar coloração das mucosas
 Incentivar tosse eficaz [Sem horário]
 Incentivar respiração profunda [Sem horário]
 Incentivar técnicas de proteção da ferida [Sem horário]
 Posicionar em Semi-Fowler
 Gerir oxigenoterapia [Sem horário]
 Avaliar características da expetoração [M, T, N]
Complicação [cardiovascular], risco de

 Incentivar a mobilidade dos Membros Inferiores [M, T]
 Elevar Membros Inferiores [M, T, N, SOS]
 Incentivar deambulação [M, T]
Expectorar
Expectorar, comprometido
“Expectorar: Limpeza das vias aéreas com as características especificas: Expulsão do muco, material
mucopurulento ou líquido da traqueia, brônquios e pulmões, tossindo ou cuspindo.” (CIPE, 2006 p.
72)
 Posicionar utente em fowler/semi-Fowler [M, T, N]
 Vigiar reflexo de tosse [M, T, N]
 Avaliar expetoração [M, T, N]
 Executar Aspiração de secreções [SOS]
 Administrar nebulização com Brometo de Ipratrópico [M]
 Administração de nebulização com soro fisiológico [SOS]
Expetoração, atual
“Expetoração: Substância Secretada” (CIPE, 2006 p. 35)
 Vigiar características da expetoração [Sem horário]
 Monitorizar temperatura axilar [M, T, N]
 Posicionar utente em semi-fowler [Sem horário]
 Promover a ingestão hídrica [sem horário]
15
Ventilação
Ventilação, Comprometido
 Monitorizar frequência respiratória [M, T, N]
 Monitorizar Saturação de Oxigénio [M, T, N, SOS]
 Elevar cabeceira da cama a 30º [Sem horário]
 Gerir oxigenoterapia com mascara de venturi 6l/min [SOS]
 Administrar nebulização [SOS]
Processo do sistema Urinário

 Avaliar características da urina [M, T, N, SOS]
 Vigiar sinais e sintomas de infeção [M, T, N]
 Vigiar características da pele circundante [M, T, N]
 Assegurar funcionalidade do catéter urinário [M, T, N]
 Incentivar utente na ingestão hídrica [M, T]
 Remover catéter urinário [Prescrição médica, SOS]
 Remover cateter urinário [48h após cirurgia, segundo protocolo; SOS]
 Trocar algália [7/7 dias, SOS]
 Ensinar sobre cuidados a ter com cateter urinário e com saco coletor
[M]

[Lavagem Vesical]
 Vigiar lavagem vesical [M, T, N]
 Vigiar características da lavagem vesical [M, T, N]
 Adequar cateter urinário [M] (ou assegurar funcionalidade, Melhorar ou Reforçar –
Optimizar não há na CIPE)
Processo do Sistema Urinário, Comprometido, urostomia

 Executar tratamento à urostomia [3/3 dias M]
 Trocar placa/saco de urostomia [3/3 dias M]
 Vigiar estoma [M, T, N]
 Vigiar sinais inflamatórios no local da urostomia [M, T, N]
16
Processo do Sistema Urinário, Comprometido

 Vigiar sinais e sintomas de retenção urinária [M, T, N]
 Monitorizar diurese [M, T, N]
 Avaliar características da urina [M, T, N]
 Vigiar 1ª Micção [Sem horário]
Processo do Sistema Urinário, normal

 Monitorizar diurese [M, T, N]
 Assistir na transferência para o WC [Sem horário]
Disúria
Disúria, atual
 Identificar sinais e sintomas de disúria [M, T, N]
 Instruir sobre a importância de uma adequada higiene perineal [M]
 Avaliar características da urina [M, T, N]
 Comunicar ao clínico [Sem horário]
 Executar colheita de urina tipo 1 para análise [Segundo indicação do
clinico] [M]
 Gerir terapêutica bacteriana [Ciprofloxacina, 500mg, VO]
 Gerir terapêutica analgésica [Paracetamol, 1gr, VO] [SOS]
Incontinência de Esforço
“Incontinência Urinária com as características especificas: Perda involuntária de pequenas
quantidades de urina ou gotejamento de urina que ocorre em relação com o aumento da pressão
abdominal, associada ao espirro, riso, levantar pesos, saltar, correr ou fazer exercício.” (CIPE, 2006
p. 74)
Incontinência de Esforço, atual

 Vigiar perdas urinárias [M, T, N]
 Ensinar /Instruir/ Treinar exercícios de Kegel: contrações controladas
e sistematizadas dos músculos do pavimento pélvico [M, T]
 Vigiar exercícios de Kegel [M, T]
17
Defecação
“Processo do Sistema Gastrointestinal com as características especificas: Movimento e evacuação
através da defecação, habitualmente uma vez por dia, de fezes moles e moldadas” (CIPE, 2006 p.
52)
Defecação, Comprometida
 Vigiar número e características das fezes [M, T, N]
 Vigiar presença de cólicas abdominais [M, T, N]
 Vigiar presença de diarreia [M, T, N]
Incontinência intestinal
Incontinência intestinal, atual
 Monitorizar a eliminação intestinal (frequência, consistência, formato,
volume e cor) [Sem horário]
 Vigiar a integridade cutânea na zona perianal [M, SOS]
 Vigiar dejeções do utente [sem horário]
Diarreia
Diarreia, atual
 Avaliar fatores desencadeantes da diarreia [M]
 Vigiar a integridade cutânea na zona perianal [M, SOS]
 Vigiar dejeções do utente [sem horário]
 Monitorizar a eliminação intestinal (frequência, consistência, formato,
volume e cor) [Sem horário]
 Instruir sobre a importância de dieta constipante ou sem resíduos [M]
 Trocar fralda [SOS]
 Promover ingestão hídrica [M, T, N]
Eliminação [intestinal]
Eliminação [Intestinal], comprometida, ostomia
 Vigiar eliminação intestinal [sem horário]
 Executar tratamento à ostomia [M]
 Trocar saco de ostomia [M]
 Adequar ostomia de eliminação [sem horário]
 Adequar dispositivo de ostomia de eliminação [sem horário]
 Adequar saco de colostomia [sem horário]
Adequar ou Melhorar ou Reforçar – Optimizar não há na CIPE
18
Obstipação
Obstipação, risco de
 Determinar padrão normal de eliminação intestinal [M]
 Avaliar hábitos de eliminação intestinal [M]
 Vigiar características das fezes [M, T, N]
 Vigiar fatores de risco de obstipação: medicação, contensão física [M,
T, N]
 Vigiar sinais de obstipação [M, T, N]
 Vigiar distensão abdominal [M, T, N]
 Promover / Incentivar ingestão Hídrica [M, T]
 Providenciar dieta rica em fibras [M]
 Executar palpação abdominal [M, T]
 Massajar abdómen para promover peristaltismo [SOS]
 Executar massagens abdominais [SOS]
 Gerir terapêutica laxante [Microlax] [SOS]
 Gerir terapêutica laxante [Lactulose 10g] [até evacuar]
 Executar Enema de Limpeza [SOS]
 Executar toque da ampola retal [SOS]
 Remover fecalomas [SOS]
 Hidratar de forma controlada [M, T]
 Vigiar ruídos intestinais [M, T, N]
 Efetuar manobras de Valsalva
As manobras de Valsava, aumentam a pressão intra-abdominal provocando o abaixamento do
pavimento pélvico, aumentando consequentemente a pressão intrarectal. Por fim o relaxamento
voluntário do esfíncter anal externo (EAE) permite a expulsão do bolo fecal e o esvaziamento rectal.
Obstipação, risco de
 Vigiar estabelecimento do trânsito intestinal [M, T, N]
 Incentivar mobilização no leito [M, T]
 Assistir nos exercícios articulares [M, T]
 Executar primeiro levante [M]
19
Mobilidade
Mobilidade, comprometida
 Avaliar capacidades funcionais do doente [M]
 Avaliar capacidade de mobilidade [M]
 Incentivar o utente a posicionar-se/transferir-se, dentro das suas
possibilidades [M, T]
 Assistir nos posicionamentos e transferências do utente. [M, T]
 Vigiar posicionamentos e transferências do utente. [M, T]
 Executar movimentos articulares passivos [articulação do ombro:
flexão, hiperextensão, rotação, abdução, adução, circundação;
articulação do cotovelo: flexão, extensão, pronação, supinação,
rotação; articulação do punho: flexão, dorsiflexão, desvio radial,
desvio ulnar, circundação, pronação, supinação, rotação; articulação
coxofemoral: flexão, extensão, pronação, supinação, rotação;
articulação do joelho: flexão, extensão, pronação, supinação, rotação;
articulação do tornozelo: dorsiflexão, flexão, eversão, inversão,
abdução, adução, rotação.
 Promover movimentos articulares ativos [M, T]
 Gerir ambiente físico [Sem horário]
Paresia
Paresia, atual, Zona e Lado afetado
Exemplo: Paresia, atual, Hemicorpo esquerdo [Mais acentuado no membro superior]
 Estimular doente pelo lado afetado [M, T, N]
 Executar exercícios musculoarticulares passivos [articulação do
ombro: flexão, hiperextensão, rotação, abdução, adução, circundação;
articulação do cotovelo: flexão, extensão, pronação, supinação,
rotação; articulação do punho: flexão, dorsiflexão, desvio radial,
desvio ulnar, circundação, pronação, supinação, rotação; articulação
coxofemoral: flexão, extensão, pronação, supinação, rotação;
articulação do joelho: flexão, extensão, pronação, supinação, rotação;
articulação do tornozelo: dorsiflexão, flexão, eversão, inversão,
abdução, adução, rotação. [M]
 Vigiar tolerância aos exercícios [M]
 Manter alinhamento corporal [M, T, N] [Sem horário]
 Ensinar/Treinar automobilização [M]
20
 Executar movimentos de automobilização do membro superior [M]
Deambulação
Deambulação, dependente parcial
 Assistir utente na deambulação [sem horário]
 Providenciar dispositivos auxiliares de marcha [SOS]
 Assistir os posicionamentos, transferências e deambulações do utente
 Treinar equilíbrio sentado e corrigir posturas [M, T]
 Treinar equilíbrio de pé com cadeiras, paralelas, andarilho [M, T]
Excesso de Peso
Excesso de Peso, atual
 Monitorizar peso corporal [M]
 Monitorizar altura [M]
 Calcular IMC [M]
 Identificar os hábitos alimentares [M]
 Negociar alterações dietéticas [M]
 Informar utente sobre alternativas dietéticas [M]
 Reforçar a importância da prática de exercício controlado [M, T, N]
 Reforçar a importância da ingestão hídrica adequada [M, T]
 Encaminhar para Nutricionista [M]
Obeso
Obeso, atual
 Gerir dieta hipocalórica [9h, 12h, 16h, 19h, 21h]
 Efetuar pedido de colaboração de nutrição [M]
 Explicar ao utente e família a importância de uma dieta pobre em
gorduras e em sódio;
 Incentivar a ingestão de alimentos ricos em cálcio;
 Incentivar uma alimentação adequada às necessidades energéticas e
fracionada (5-6 refeições por dia)
 Gerir dieta prescrita.
21
Pé Equino
Pé equino, risco de [bilateral]
 Promover alinhamento corporal [M, T, N]
 Aliviar pressão exercida nos pés devido à roupa da cama [M, T. N]
Espasticidade
Espasticidade, atual
 Posicionar em padrão anti-espástico [10h, 14h, 18h, 22h, 2h, 6h]
 Executar mobilizações em padrão anti-espástico [Sem horário]
 Informar sobre a importância do padrão anti-espástico [Sem horário]
 Instruir/Treinar exercícios de automobilização [M]
 Vigiar espasticidade [M, T, N]
Cair
Cair, Risco de [Score xx, alto/baixo risco de queda segundo escala
de Morse]
 Monitorizar risco de queda segundo escala de Morse [2/2 dias] ou
[1x/semana] ou [7/7 dias, SOS]
 Manter grades de proteção elevadas [M, T, N]
 Manter a cama na posição mais baixa e travada [M, T, N]
 Ensinar utente a identificar situações de risco de cair [M, T, N]
 Alertar utente para o risco de cair e fatores desencadeantes [Sem
horário] ou [M, T]
 Explicar a necessidade de manter as grades na cama [M, T, N]
 Aplicar contensão abdominal [11h] ou [M, T, N]
 Imobilizar Membros Superiores para proteção [SOS]
 Aplicar medidas de contenção física [SOS]
 Gerir ambiente físico [M, T, N]
 Avaliar estado de consciência [sem horário] (alternativo pode ser
incluído em Confusão)
 Ensinar/incentivar o utente a utilizar a campainha sempre que precisar
de auxílio
 Manter o piso do chuveiro corretamente enxaguado [M, SOS]
 Informar sobre a importância de andar sempre acompanhado [M]
 Instruir sobre condições de risco de queda [M, T]
22
Febre
Febre, atual
Também pode ser “Risco de”.
 Monitorizar temperatura axilar [M, T, N]
 Vigiar pele e mucosas [M, T, N]
 Promover ingestão hídrica [M, T]
 Monitorizar sinais vitais [M, T, N]
 Promover repouso [M, T, N]
 Incentivar a adesão terapêutica [M, T, N]
 Gerir terapêutica [Paracetamol, 1000mg, Per Os] [SOS]
 Executar medidas de arrefecimento corporal [retirar os cobertores da
cama, aplicar toalha embebida em água fria na região frontal] [SOS]
Hiperglicemia/Hipoglicemia
Hiperglicemia/ Hipoglicemia, Risco de
 Monitorizar glicemia capilar [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Vigiar sinais e sintomas de hiperglicemia/hipoglicemia [sem horário]
 Gerir terapêutica [Insulina Humana – Atrapid] [SOS]
 Gerir insulinoterapia [Segundo esquema]
 Ensinar ao utente/família a importância de uma dieta diabética [M, T]
 Promover dieta diabética [M, T, N]
 Ensinar família a avaliar glicemia capilar.
Hiperglicemia, atual
 Monitorizar glicemia capilar [6h, 12h, 18h, 24h]
 Vigiar sinais e sintomas de hiperglicemia e hipoglicemia [Sem horário]
 Administrar insulina [Segundo Protocolo] [SOS]
 Providenciar dieta diabética [M]
 Promover dieta diabética [M, T, N]
 Gerir dieta diabética [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
23
Hipocalcémia
Hipocalcémia, Risco de
 Vigiar sinais de Hipocalcémia [sem horário]
 Gerir terapêutica [SOS]
Hipertensão/Hipotensão
Hipertensão/ Hipotensão, Risco de
 Monitorizar tensão arterial [M, T, N, SOS]
 Vigiar sinais e sintomas de hipertensão/hipotensão [M, T, N]
Hipertensão [arterial], Risco de

 Monitorizar tensão arterial [M, T, N, SOS]
 Vigiar sinais e sintomas de hipertensão [M, T, N]
 Gerir anti hipertensores [Captopril 25mg] [SOS]
Hipertensão, atual
 Monitorizar tensão arterial e pulso [2x por Turno] ou [M, T, N, SOS]
 Identificar conhecimento do utente sobre Hipertensão artéria [M]
 Informar utente sobre hipertensão arterial [M]
 Permitir o esclarecimento de dúvidas [sem horário]
 Vigiar sinais e sintomas de hipertensão [M, T, N]
 Negociar dieta hipossalina [M]
 Providenciar dieta hipossalina [9h, 12h, 16h, 19h, 22h]
 Promover a adesão terapêutica [Sem horário]
 Gerir terapêutica anti hipertensora [NOME] [SOS]
 Administrar anti hipertensores [Captopril 25mg] [SOS]
 Vigiar efeitos da terapêutica prescrita
Processo cardíaco
Processo cardíaco, Risco de, [Cirurgia]
 Assistir no primeiro levante [M]
 Vigiar sinais vitais [1º levante]
 Estimular deambulação precoce [M, T]
 Ensinar benefícios do levante e mobilidade precoce [M]
24
Débito Cardíaco
Débito Cardíaco, Diminuído
 Monitorizar sinais vitais [M, T, N] ou [9h, 17h, 24h]
 Vigiar ortopneia [M, T, N]
 Monitorizar perfusão capilar [9H, 17H, 24H]
Tontura
Tontura, atual
 Avaliar glicemia capilar [SOS]
 Avaliar tensão arterial [M, T, N, SOS]
 Avaliar pulso [SOS]
 Vigiar sinais de hipotensão [M. T, N, SOS]
 Vigiar sinais de hipoglicemia [M. T, N, SOS]
Hipertermia
Hipertermia, atual
 Monitorizar temperatura [M, T, N, SOS)
 Executar cuidados de higiene com água tépida [M]
 Promover arrefecimento corporal [SOS]
 Vigiar sinais inflamatórios [s/horário]
 Vigiar sinais de infeção [s/horário]
Hipernatremia
Hipernatremia, atual
 Incentivar doente á ingestão hídrica [sem horário]
 Executar hidratação oral [sem horário]
 Gerir ingestão de líquidos [sem horário]
 Vigiar sinais e sintomas de Hipernatremia (reflexos hiperativos,
convulsão, sinais de desidratação) [M, T, N]
Audição
Audição, diminuída [Bilateral]
 Adequar o tom de voz [M, T, N]
 Assegurar que percebeu o discurso [M, T, N]
25
Comunicação
Comunicação, diminuída
 Estimular comunicação [sem horário]
 Evitar perguntas fechadas [Sem horário]
 Estabelecer relação empática com o utente [Sem horário]
 Escutar utente de forma ativa [Sem horário]
Confusão
Confusão, Risco de
 Monitorizar estado de consciência através da Escala de Coma de
Glasgow [2/2 dias]
 Vigiar atividade da pessoa [M, T, N]
 Vigiar confusão [M, T, N]
Confusão, Atual
 Monitorizar estado de consciência através da Escala de Coma de
Glasgow [2/2 dias, SOS]
 Vigiar confusão [M, T, N]
 Vigiar ações do utente [M, T, N]
 Gerir comunicação [M, T, N]
 Gerir ambiente físico [Sem horário]
 Manter grades de proteção [Sem horário]
 Imobilizar o utente [SOS]
Infeção
Infeção, Risco de
 Vigiar presença de sinais inflamatórios [M, T, N]
 Monitorizar Temperatura axilar [M, T, N]
Infeção, Risco de, Cateter Venoso [Periférico] [Localização]

Exemplos de locais: Terço inferior braço direito; dorso da mão direita; dorso da mão esquerda;
antebraço esquerdo; terço superior braço esquerdo, membro superior direito, membro superior
esquerdo
 Vigiar local de inserção do cateter [M, T, N]
 Avaliar/Vigiar permeabilidade do catéter [M, T, N]
26
 Vigiar sinais e sintomas de inflamação no local de inserção do cateter

periférico [M T, N, SOS]
 Vigiar sinais e sintomas de flebite [M, T, N]
 Ensinar utente sobre sinais e sintomas de flebite [M]
 Executar tratamento ao local de inserção do cateter [M, SOS]
 Trocar cateter venoso [3/3 dias] ou [SOS]
 Monitorizar temperatura axilar [M, T, N, SOS]
 Monitorizar dor segundo escala numérica [M, T, N]
 Remover cateter venoso [SOS, Alta]
 Inserir catéter venoso periférico [SOS]
 Alertar para a não execução de movimentos bruscos com o membro
puncionado [M]
Infeção, Risco de, por Cateter urinário

 Inserir cateter urinário [data]
 Monitorizar temperatura [M, T, N]
 Trocar cateter urinário [10 em 10 dias] [Indicação médica, SOS]
 Vigiar local de inserção do cateter urinário [M, T, N]
 Vigiar sinais e sintomas de infeção no local de inserção de cateter
urinário [M,T,N] [meato urinário]
 Vigiar permeabilidade do cateter urinário [M, T, N]
 Executar cuidados perineais com lavagem do meato urinário [M, SOS]
 Trocar catéter urinário [segundo protocolo do serviço, SOS]
 Vigiar Urina [M, N, T]
 Vigiar eliminação vesical [M, T, N]
 Vigiar pele circundante da área de inserção do catéter [M, T, N]
 Monitorizar eliminação vesical ou diurese [M, T, N]
 Remover catéter urinário [SOS, Segundo protocolo]
Infeção, Risco de, por Cateter epidural

 Vigiar local de inserção do cateter epidural [M, T, N]
 Vigiar permeabilidade (como…) [M, T, N]
 Vigiar pele circundante à área de inserção do cateter [M, T, N]
27
Infeção, Risco de [Cirurgia]

 Executar a preparação da pele e área operatória [tricotomia] [dia
anterior à cirurgia];
 Planear dieta líquida [ao jantar]
 Instruir terapêutica laxante [2 micro clisteres] [noite anterior à
cirurgia]
 Planear pausa alimentar [a partir das 0h]
 Ensinar, instruir e auxiliar no banho geral com clorohexidina [no dia da
cirurgia]
 Administrar antibioterapia prescrita [cefotaxima 2g, EV]
[imediatamente antes da cirurgia]
 Vigiar eliminação intestinal [antes da cirurgia]
 Vigiar eliminação urinária [antes da cirurgia]
Infeção, Risco de [Cateter venoso central]

 Executar tratamento asséptico no local de inserção do catéter central
[2/2 dias e SOS]
 Executar penso ao local do Cateter venoso central [1x/semana, SOS]
 Vigiar local de inserção do Cateter venoso central [1x/semana, SOS]
 Vigiar penso [M, T, N]
 Avaliar permeabilidade do catéter central [M, T, N]
 Vigiar presença de sinais inflamatórios [M, T, N]
 Monitorizar Temperatura axilar [M, T, N]
Infeção, Risco de, Sonda Nasogástrica

 Vigiar local de inserção da Sonda Nasogástrica [M, T, N]
 Vigiar asa do nariz [M, T, N]
 Vigar pele circundante a área de inserção da Sonda Nasogástrica [M,
T, N]
 Vigiar características da drenagem [M, T, N]
 Trocar cateter [Segundo protocolo, SOS]
28
Infeção, Risco de, dreno

Pode se incluir a localização do dreno, exemplo: [Região supra púbica direita] [Flanco direito]
[nefrostomia esquerda e/ou direita]
 Vigiar local de inserção do dreno [M, T, N]
 Vigar pele circundante a área de inserção do dreno [M, T, N]
 Monitorizar drenagem [M, T, N]
 Avaliar características da drenagem (quantidade, tipo, coloração) [M,
T, N]
 Vigiar sinais e sintomas de infeção/inflamação [M, T, N]
Infeção das vias respiratórias, Atual

 Monitorizar temperatura corporal [M, T, N, SOS]
 Vigiar sinais e sintomas de infeção [M, T, N]
 Proporcionar uma dieta hiperproteica e hipercalórica [M]
Infeção do sistema urinário, Atual

Outra opção seria [trato urinário] que não existe na CIPE
 Monitorizar temperatura corporal [M, T, N]
Taquicardia
Taquicardia, atual
 Monitorizar frequência cardíaca [M, T, N, SOS]
 Incentivar respiração lenta e profunda [M, T, N]
 Promover repouso e relaxamento [M, T, N]
Hemorragia
Hemorragia, Risco de
 Informar sobre sinais e sintomas de hemorragia [M]
 Vigiar Perdas Hemáticas [M, T, N]
 Vigiar sinais e sintomas de hemorragia [Sem horário]
 Vigiar frequência cardíaca [M, T, N, SOS]
 Monitorizar Frequência Cardíaca [M, T, N, SOS]
 Monitorizar sinais vitais [M, T, N, SOS]
 Executar penso hemáticas [M, T, N]
 Vigiar estado de consciência pela escala de Glasgow [SOS]
29
Hemorragia, Risco de [Região do Meato urinário]

 Informar sobre sinais e sintomas de hemorragia [M]
 Vigiar Perdas Hemáticas [M, T, N]
 Vigiar sinais e sintomas de hemorragia [M, T, N]
 Vigiar frequência cardíaca [M, T, N, SOS]
 Monitorizar Frequência Cardíaca [M, T, N, SOS]
 Monitorizar sinais vitais [9h, 12h, 16h, 19h, 21h]
Perda sanguínea
Perda sanguínea, atual, [localização]
 Monitorizar sinais vitais [2x/Turno e SOS]
 Vigiar coloração da pele [2x/Turno e SOS]
 Vigiar sinais de hipoxia [1x/Turno e SOS]
Perda sanguínea, atual, [Vaginal]

 Vigiar penso higiénico [M, T, N]
 Vigiar sinais e sintomas de hemorragia [M, T, N]
 Vigiar sinais e sintomas de anemia (palidez, cansaço) [M, T, N]
 Gerir terapêutica [Sulfato ferroso VO 14h]
Hematoma
Hematoma, atual, [antebraço] direito
 Vigiar hematoma [M]
 Vigiar pele circundante [M]
Edema
Edema, atual, [Membros superiores]
 Vigiar extensão do edema [M, T, N]
 Executar sinal de Godet [M, T, SOS]
 Elevar membros superiores [M, T, N]
Edema, atual, membros inferiores
 Vigiar Peso [1x/semana] [diariamente]
 Medir perímetro dos membros inferiores [1x/semana] [diariamente]
 Vigiar a extensão do edema [M, T, N]
 Vigiar integridade cutânea [M, T, N]
 Monitorizar balanço hídrico [M, T, N]
30
 Controlar ingestão hídrica [M, T, N]

 Providenciar dieta hipossalina [M]
 Elevar membros inferiores a 30º
 Instruir o utente da importância de manter os membros inferiores
elevados
Eritema
Eritema, atual [local]
Ex de local: região genital
 Vigiar pele circundante [M, T, N]
 Administrar anti-histamínico [SOS]
 Vigiar Eritema [M, T, N]
 Aplicar creme [Aciclovir 50mg/g creme Bisnaga 10g – 1 aplicação]
 Aplicar creme antifúngico [Clotrimazol]
 Vigiar sinais de infeção
 Manter a zona do eritema limpa e seca.
Eritema pelas fraldas, atual

 Vigiar pele [M, T, N]
 Lavar zona com água e sabão e secar bem [M, T, N]
 Aplicar vitamina A [Sem horário]
 Vigiar eritema [M, T, N]
 Aliviar pressão alternando decúbitos [4/4h]
Dor
Dor, Risco de
 Monitorizar dor com escala numérica [M, T, N, SOS]
 Identificar estratégias para lidar com a dor [M]
 Incentivar respiração profunda [M, T, N]
 Promover conforto [M, T, N]
 Colocar almofadas sob a articulação dolorosa [M, T, N]
 Auxiliar na alternância de decúbitos suportando os membros nas
articulações [M, T, N]
 Avaliar flexibilidade articular [M]
 Gerir analgesia [Paracetamol, 100mg IV] [SOS]
31
 Executar posicionamento antiálgico: decúbito dorsal com elevação dos

membros inferiores [SOS]
 Gerir terapêutica [Paracetamol 10mg/ml Sol Inj Fr 100ml IV – 1000mg
– IV] [Tramadol 100mg/2ml Sol Inj Fr 2ml IM IV SC – 100mg – IV] [SOS]
Dor, atual, abdómen

Exemplo de localização: Abdómen, quadrante inferior direito
 Monitorizar dor com escala numérica/Escala Observador [M, T, N]
 Identificar fatores agravantes [Sem horário]
 Identificar estratégias pessoais de alívio da dor [M]
 Identificar estratégias individuais de alívio da dor [M]
 Incentivar o utente a expressar a dor [Sem horário]
 Vigiar dor [M, T, N]
 Vigiar expressões de dor [Sem horário]
 Monitorizar pulso [M, T, N]
 Instruir estratégias de Distração [Sem horário]
 Promover medidas não farmacológicas para alívio da dor [M, T, N] (jogar
jogos, ver TV, falar com alguém, ouvir música, respirar de forma rítmica, centrar a atenção
num objeto)
 Ensinar medidas não farmacológicas de alívio da dor [M]
 Gerir ambiente calmo [Sem horário]
 Gerir analgesia [Paracetamol, 100mg IV] [SOS]
 Gerir analgesia [Tramadol 100mg, Per Os] [12h, 20h, 8h]
 Executar posicionamento antiálgico: decúbito dorsal com elevação dos
membros inferiores com recurso a almofada [SOS]
 Promover posicionamento antiálgico: decúbito dorsal com elevação
dos membros inferiores com recurso a almofada [SOS]
 Promover conforto do utente [Sem horário]
 Incentivar o repouso [M, T, N]
Dor, atual, Dorso

 Monitorizar dor com escala numérica/Escala Observador [9h,17h, 24h]
 Avaliar as características da dor [9h,17h, 24h]
 Gerir analgesia [SOS]
 Promover decúbitos antiálgicos [Sem horário]
32
Dor por Ferida Cirúrgica, atual, [localização da ferida]

Exemplo de localização: [Hipogástrica] [Meso/hipogástrico e local de inserção do dreno (fossa
ilíaca direita)] [Região supra púbica direita]
 Identificar fatores precipitantes e atenuante da dor [M]
 Identificar estratégias pessoais de alívio da dor [M]
 Incentivar o utente a expressar a dor [Sem horário]
 Gerir ambiente calmo [Sem horário]
 Gerir analgesia [SOS]
 Gerir analgesia [diclofenac 75mg IM] [12/12h nas 1ªs 24 horas e SOS]
 Administrar analgesia [Paracetamol IV] [SOS]
 Administrar analgesia [Tramadol SC] [SOS]
 Assistir utente no levante e deambulação [M, T]
 Ensinar utente como amparar a sutura durante os movimentos [M, T]
 Ensinar e instruir estratégias de controlo da dor [inspiração e expiração
profundo) [M]
 Instruir sobre utilização de almofada da proteção na ferida para alívio
da dor [M]
 Incentivar técnicas de proteção da ferida cirúrgica (tosse,
mobilizações) [M, T, N]
 Promover conforto do utente [Sem horário]
 Incentivar o repouso [M, T, N]
 Ensinar/Instruir/Treinar técnicas de relaxamento e distração [M]
Dor fantasma, atual

 Gerir terapêutica [SOS]
 Incentivar o utente a mobilizar mentalmente os dedos do pé
amputado [M, T, N]
Ferida Cirúrgica
Ferida Cirúrgica, atual [Localização da ferida]
Exemplo de localização: [Região supra púbica, mediana] [abdómen, flanco direito (local de
inserção ex dreno)] [Região abdominal] [Abdómen [QSD]] [Hemitórax direito] [região umbilical]
[meso/hipogástrica] [abdómen [região mediana]] [Local de inserção do ex-dreno [Nefrostomia à
esquerda]]
33
 Vigiar ferida cirúrgica [3/3 dias] [2/2 dias]

 Vigiar sinais de infeção no local da ferida cirúrgica [M]
 Avaliar características da ferida [3/3 dias M e SOS] [2/2 dias M e SOS]
 Executar tratamento à ferida [3/3 dias M e SOS] [2/2 dias M e SOS]
 Executar penso [3/3 dias] [2/2 dias]
 Vigiar penso da ferida cirúrgica [M, T, N]
 Vigiar perdas hemáticas e exsudados [M, T, N]
 Gerir analgesia [diclofenac 75mg IM] [12/12h nas 1ªs 24 horas e SOS]
 Remover agrafos alternadamente [15 dias após cirurgia]
 Monitorizar dor segundo escala numérica/do observador [M, T, N]
 Promover ingestão hídrica [M, T]
 Incentivar a ingestão hídrica [M T]
 Incentivar técnicas de proteção da ferida [M, T, N]
Ferida Cirúrgica, colostomia, atual

 Vigiar ferida cirúrgica (estoma) [M, SOS]
 Executar tratamento à ferida [M, SOS]
 Trocar placa de colostomia [2 em 2 dias, SOS]
 Vigiar abdómen [M, T, N]
Ferida Cirúrgica, atual, coto de amputação [membro inferior

esquerdo]
 Executar penso à ferida cirúrgica [3/3 dias M, SOS]
 Executar penso compressivo [3/3 dias M, SOS]
 Vigiar ferida cirúrgica e pele circundante [3/3 dias M, SOS]
 Assegurar uma adequada higiene do coto de amputação [M]
 Elevar coto nas primeiras 24 horas com almofada [M, T, N]
 Elevar o coto quando em decúbito dorsal e nas primeiras 24h [M, T, N]
 Incentivar posição ventral durante 20 a 30 minutos [M, T]
 Posicionar o doente evitando flexão e rotação externa da articulação
coxo-femural e do joelho [M, T, N]
 Estimular higiene ao coto evitando cremes, álcool ou óleos [M]
 Ensinar/Treinar/Motivar/Supervisionar a realização de exercícios de
fortalecimento muscular [M]
 Massajar suavemente coto creme hidratante (após cicatrização) [M]
34
Ferida Cirúrgica, atual

 Vigiar características da ferida cirúrgica [3/3 dias M, SOS]
 Vigiar características do penso [M, T, N]
 Executar penso [3/3 dias M, SOS]
 Executar tratamento à ferida [3/3 dias M, SOS]
Ferida Cirúrgica, atual, dreno [Tipo de dreno] [localização]

Exemplo de localização: Região supra púbica / intraperitoneal [QIE] / Sub-axilar direita /
Hipogástrico inferior /Região inguinal direita
Tipo de dreno: Jolly / Telha / Aspirativo J Vack /Tubular…
 Vigiar local de inserção do dreno [2/2 dias e SOS]
 Vigiar sinais e sintomas de infeção no local de inserção do dreno [M,
T, N]
 Vigiar características do líquido drenado [M, T, N]
 Avaliar características da drenagem [M,N,T] [9h/ 12h/ 14h/ 18h/ 22h/
6h]
 Monitorizar conteúdo drenado [M, T, N]
 Executar penso ao local de inserção do dreno [2/2 dias e SOS] [3/3 dias
e SOS]
 Executar tratamento ao local de inserção do dreno [M, SOS]
 Mobilizar dreno [M]
 Retirar dreno [indicação médica ou protocolo]
 Retirar pontos [indicação médica ou protocolo]
 Alertar para a não execução de movimentos bruscos [M]
Úlcera de Pressão
Úlcera de Pressão, atual, calcanhar esquerdo e direito [categoria I]
Localização possível: região sacro, trocânter direito e esquerdo
 Vigiar úlcera de pressão [M, T, N]
 Vigiar pele [M, T, N]
 Aplicar creme hidratante [M]
 Executar alternância de decúbitos [2/2h]
 Vigiar tolerância aos posicionamentos [M, T, N]
 Monitorizar risco de Úlcera de Pressão segundo a escala de Braden [1x
por semana, SOS]
 Executar penso de acordo com o protoloco [3/3 dias]
35
 Vigiar características das úlceras [3/3 dias]

 Aplicar vitamina A nas zonas de maior pressão [M]
 Providenciar colchão de pressão alterna [M]
Úlcera de Pressão, atual [maléolo externo direito]

 Vigiar úlcera de pressão [3/3 dias]
 Executar penso com Aquacel e Hidrogel [3/3 dias, SOS]
Úlcera de Pressão, Risco de [Score xx, baixo/alto risco, segundo

escala de Braden]
 Avaliar risco de úlcera de pressão através da escala de Braden [2/2
dias] ou [1x por semana]
 Vigiar integridade da pele [M, T, N]
 Vigiar sinais de úlcera de pressão [M]
 Negociar com o utente alternância de decúbitos [M, T, N]
 Incentivar utente a alternar decúbitos [M, T, N]
 Executar alternância de decúbitos [2/2h]
 Assistir o utente a realizar alternância de decúbitos [4/4h]
 Vigiar tolerância aos decúbitos [M, T, N]
 Realizar massagem de conforto com creme hidratante [M, T, N] ou [M]
 Providenciar colchão de pressão alterna [M]
 Vigiar funcionalidade do colchão de pressão alterna [M, T, N]
 Aliviar zonas de pressão com almofadas [M, T, N]
 Aliviar proeminências ósseas com almofadas [Sem horário]
 Evitar forças de cisalhamento e fricção [Sem horário]
 Manter pele limpa e seca [M, T, N]
 Pedir colaboração de nutricionista [M]
 Manter unhas limpas e curtas [M]
 Informar utente/cuidador sobre risco de comprometimento da
integridade da pele [M, T]
Úlcera venosa, Atual [terço] distal, perna direita
 Executar penso à ferida [3/3 dias, SOS]
36
 Executar ligadura compressiva [3/3 dias, SOS]
Maceração
Maceração, atual [localização]
 Manter a pele limpa e seca [M, T, N]
 Aplicar Eosina e Cavilon [M, SOS]
 Proteger a pele de líquidos orgânicos [M, T, N]
 Vigiar integridade da pele [M, T, N]
Maceração, risco de
 Limpar a pele perineal [M, T, N]
 Manter a pele seca [M, T, N]
 Vigiar a pele [M, T, N]
 Proteger a pele de líquidos orgânicos [M, T, N]
 Aplicar creme [Sem horário]
Pele seca
Pele seca, atual, Membros inferiores
 Vigiar integridade cutânea [M]
 Massajar pele com creme hidratante [M, SOS]
 Promover ingestão hídrica [M, T, N]
Suor
Suor, atual
 Monitorizar temperatura corpora [M, T, N]
 Identificar causa de sudorese [M]
 Identificar estratégias individuais para lidar com a sudorese [M]
 Informar sobre a importância dos cuidados de higiene pessoal [M]
 Incentivar a ingestão de líquidos [M, T]
 Monitorizar tensão arterial e frequência cardíaca [M, T, N]
Perfusão dos tecidos

Perfusão dos tecidos, comprometido
Exemplo: “Perfusão dos tecidos, comprometido, membro inferior direito” Neste caso a promoção
de aquecimento do membro inferior pode ser específico e ser “promover aquecimento do membro
inferior direito”
 Vigiar perfusão tecidular periférica [M, T, N]
 Elevar membros inferiores [SOS]
37
 Promover aquecimento dos membros inferiores [M, T, N]
Perfusão dos tecidos, Risco de

 Vigiar perfusão tecidular periférica da extremidade dos membros
inferiores [M, T, N]
 Elevar membros inferiores [M, T, N]
 Remover gesso [SOS]
 Vigiar integridade dos aparelhos gessados [M, T, N]
Perfusão dos tecidos [transfusão], atual [de sangue e derivados]
 Obter consentimento informado
 Executar colheita de sangue para piloto
 Verificar identificação do utente
 Verificar permeabilidade do catéter [M, T, N]
 Monitorizar sinais vitais [Antes da administração, 15min após inicio da
perfusão e no fim da administração]
Padrão de sono
Padrão de sono, comprometido
 Identificar os fatores desencadeantes de perturbação de sono [M]
 Identificar padrão normal de sono do utente [M]
 Planear com o utente horário de dormir [M]
 Promover hábitos de sono individuais do utente [tempo]
 Promover ambiente calmo [tempo]
 Promover atividades diárias que ocupem o utente [M, T]
 Gerir terapêutica prescrita [SOS]
 Incentivar recurso a terapias alternativas [M, T, N]
 Instruir técnicas de relaxamento [M, T, N]
 Reduzir estimulação sonora [M, T, N]
 Executar massagem corporal [M, T, N]
Tristeza
Tristeza, atual
 Identificar causa da tristeza [M]
 Conversar com o utente [M, T, N]
 Promover a expressão de sentimentos [M, T, N]
38
 Promover apoio familiar para minimizar a sua tristeza [M, T]

 Identificar estratégias de coping [M]
 Identificar medidas de relaxamento e de distração [M]
 Estar presente [M, T, N]
Depressão
Depressão, atual
 Gerir terapêutica [M, T, N]
 Gerir ambiente físico [M, T, N]
 Incentivar partilha de sentimento [M, T, N]
 Encorajar utente/família a manter as suas AVD e a rotina, conforme a
capacidade física o permita [M, T]
 Encorajar utente a participar nas atividades que aumentem a sua
autoestima [M, T]
Ansiedade
Ansiedade, atual
 Identificar as causas de ansiedade [M]
 Identificar e incentivar estratégias para diminuição da ansiedade [ler,
ver televisão, conversar…] [M, T]
 Instruir/Treinar/Motivar/Supervisionar medidas de relaxamento e
distração [M, T, N]
 Escutar utente [M, T, N]
 Promover expressão de sentimentos [M, T, N]
 Esclarecer dúvidas [M, T, N]
 Gerir terapêutica ansiolítica [horário]
 Adequar o tom de voz [M, T, N]
 Assegurar que percebeu o discurso [M, T, N]
 Informar sobre evolução da situação [M, T]
 Avaliar estratégias de coping do utente
 Gerir estratégias de diminuição da ansiedade com a família [M, T]
 Facilitar suporte familiar [M, T]
 Informar sobre evolução da situação [M, T, N]
39
Preocupação
Preocupação, atual
 Gerir comunicação [Sem horário]
 Promover expressão de sentimentos [Sem horário]
 Mostrar disponibilidade para esclarecer dúvidas [Sem horário]
Medo
Medo, atual
 Identificar causa de medo [M]
 Encorajar o autocontrolo do medo [M, T, T]
 Escutar o utente [M, T, N]
 Encorajar a comunicação expressiva de sentimentos [M, T, N]
 Promover expressão de sentimentos [Sem horário]
 Gerir comunicação [M, T, N]
 Explicar procedimentos [sem horário]
 Encorajar interação social [M, T]
Autoestima
Autoestima, diminuído
 Identificar impacto da alteração da imagem corporal na autoestima do
utente [sem horário]
 Escutar o utente [sem horário]
 Encorajar a comunicação [sem horário]
 Encorajar o utente a identificar capacidades pessoais de resistência e
força [M, T, N]
 Assistir na satisfação das necessidades psicológicas [M, T, N]
Imagem
Imagem corporal, comprometida
 Incentivar a expressão de sentimentos [Sem horário]
 Esclarecer dúvidas [Sem horário]
 Escutar o utente [Sem horário]
40
Imagem corporal, alterada

 Motivar o cuidado da imagem corporal [M]
 Incentivar utente a olhar progressivamente para o membro amputado
[M, T]
 Motivar a autoestimulação da zona amputada [M, T]
 Informar sobre próteses [M,T]
 Facilitar suporte familiar [M,T]
Aceitação do estado de saúde
Aceitação do estado de saúde, diminuído
 Incentivar a expressão de sentimentos [Sem horário]
 Referenciar utente para apoio psicológico [SOS]
Aceitação do estado de saúde, alterada

 Informar sobre aspetos positivos da amputação [M]
 Estimular autonomia progressiva [M,T]
 Elogiar progressos [M, T, N]
Luto
Luto, atual
Exemplo: Por amputação.
 Avaliar o significado da perda para o utente
 Incentivar o contacto com a perna amputada
 Validar o luto e apoiar o utente
 Reforçar positivamente o apoio familiar [M, T, N]
 Elogiar progressos [M, T, N]
 Explicar importância da expressão de sentimentos [M, T, N]
 Promover expressão de sentimento [M, T, N]
Personalidade Lábil
“Personalidade Lábil – Personalidade com as características especificas: Conjunto de traços e
atitudes que se alteram rapidamente, instáveis, sujeitas a mudança, acompanhadas de tendência
para alterações emocionais e oscilações de humor.” (CIPE, 2006 p. 80)
Personalidade Lábil, atual
Exemplo: Por amputação.
 Incentivar o utente a expressar o motivo da sua ansiedade [M, T, N]
 Questionar a família sobre a labilidade emocional do utente [M, T]
41
 Identificar e auxiliar a família a identificar fatores que despertem

instabilidade emocional [M, T]
 Gerir estratégias com a família para compreender a instabilidade do
utente [M, T]
 Promover estabilidade emocional mediante fatores identificados [M,
T, N]
Conhecimento
Conhecimento Potencial para o Desenvolvimento
 Avaliar conhecimento sobre o estado de saúde [M, T]
 Informar sobre situação de saúde [M, T]
 Instruir sobre procedimentos [M, T]
 Instruir sobre alimentação adequada ao estado de saúde [M, T]
 Instruir sobre a importância da adesão terapêutica [M,T]
 Esclarecer dúvidas [Sem horário]
Conhecimento Potencial para o Desenvolvimento [colostomia]

 Ensinar utente/Prestador sobre cuidados à colostomia [M,T]
 Instruir utente/Prestador sobre cuidados à colostomia [M, T]
 Treinar utente/Prestador sobre cuidados à colostomia [M, T]
 Supervisionar cuidados à colostomia [M, T]
Conhecimento, Diminuído, ostomia

 Ensinar/Instruir/Treinar limpeza de ostomia [M]
 Ensinar/Instruir/Treinar manuseamento de dispositivo de ostomia [M]
 Permitir esclarecimento de dúvidas [M, T, N]
 Entregar panfleto informativo [M]
 Ensino sobre sinais de alerta na ostomia [M]
Conhecimento, Diminuído
 Ensinar medidas não farmacológicas para o alívio da dor [SOS]
 Ensinar técnica de respiração profunda [M]
 Ensinar técnicas de tosse eficaz [M]
 Ensinar cuidados a ter com os aparelhos gessados [M]
 Instruir doente sobre dieta adequada [dieta ligeira] [M]
42
Conhecimento, Diminuído [Amputação]

 Informar sobre a importância de exercícios de fortalecimento
muscular e de aumento de equilíbrio [M, T]
 Informar sobre alternância dos exercícios com períodos de repouso
[M, T]
 Informar sobre a importância de uma vigilância diária ao coto [M, T]
 Incentivar o autocuidado e higiene ao coto [M, T]
 Motivar massagem com batimentos (dor fantasma) [M, T]
 Ensinar/treinar/supervisionar a técnica de ligadura ao coto [M, T]
 Motivar dieta hipossalina e pobre em gorduras [M, T]
 Informar para a vigilância regular do outro membro [M, T]
 Informar sobre medidas de preservar a integridade do outro membro
(evitar: frio e calor excessivo, o uso de sacos de água quente, uso de
meias com elástico forte, posição sentado ou qualquer outra que
comprima a região poplítea) [M, T]
 Informar/motivar a adesão terapêutica [M, T]
 Informar sobre a importância da vigilância da saúde periódica [M, T]
Conhecimento sobre saúde, Diminuído

 Determinar conhecimento sobre saúde que o utente apresenta [M]
 Explicar procedimentos [M, T, N]
 Permitir esclarecimento de dúvidas [M, T, N]
 Reforçar importância sobre adesão ao plano terapêutico e cuidados de
saúde [M, T, N]
Conhecimento sobre saúde, Diminuído [cirurgia]

 Informar sobre cirurgia [M, T, N]
 Informar sobre intervenções no pré e pós-operatório [dia de admissão
do utente]
 Informar sobre possíveis complicações da cirurgia [M]
 Identificar e esclarecer dúvidas sobre a cirurgia [Sem horário]
 Identificar conhecimentos sobre nutrição, intervenções de
enfermagem e patologias associadas [M, T]
 Informar clínico sobre dúvidas existentes [M, T]
 Solicitar clínico para esclarecer dúvidas do utente [M, T]
43
Conhecimento sobre saúde, Diminuído [Pré e pós-Operatório]

Pode ser Diminuído ou Demonstrado
 Determinar conhecimento do utente [M]
 Identificar o conhecimento sobre a saúde que o utente apresenta [M]
 Fornecer panfletos informativos sobre (nome patologia/cirurgia) [M]
 Entregar panfleto informativo ao prestador de cuidados [M]
 Informar sobre preparação pré-operatória [M]
 Informar sobre a cirurgia [M]
 Informar sobre procedimentos da cirurgia [M]
 Educar sobre cuidados inerentes à patologia/cirurgia através de
panfletos informativos [M]
 Ensinar sobre cuidados a ter com a ferida cirúrgica [M]
 Informar sobre cuidados pré e pós-operatórios [M]
 Informar sobre a medicação prescrita [M]
 Reforçar a importância da adesão terapêutica e nos cuidados de saúde
propostos [M]
 Informar sobre a importância de fazer consultas de rotina para a
vigilância da saúde [M]
 Ensinar sobre o pós-operatório [M]
 Informar sobre pós-operatório [M]
 Permitir esclarecimento de dúvidas [M, T, N] ou [Sem horário]
Conhecimento, Diminuído [Pós-operatório]

 Ensinar sobre cuidados a ter com ferida cirúrgica [M, T]
 Informar sobre cuidados para a promoção da cicatrização (não molhar
o penso, cuidados na alimentação, evitar esforços) [M, T]
 Orientar para a execução do tratamento ao penso no Centro de Saúde
[M]
 Ensinar sobre cuidados alimentares [M]
 Informar sobre benefícios da deambulação [M]
 Explicar importância na restrição de esforços físicos [M]
 Informar família sobre cuidados na alimentação [M, T]
 Fornecer panfleto sobre cuidados com algália no domicílio [M, T]
 Envolver convivente significativo nos cuidados à algaliação [M, T]
Conhecimento, Diminuído [Prestador de Cuidados]

 Informar família sobre a patologia do utente e dos cuidados a ter [M,T]
44
 Gerir estratégias de coping com a família [M, T]

 Explicar a importância de incentivar e assistir o utente no
autocuidados e mobilidade [M, T]
 Ensinar a família a gerir a medicação prescrita [M, T]
 Ensinar à família os efeitos secundários da medicação e os cuidados a
ter [M, T]
 Explicar à família a importância de incentivar o utente a expressar
sentimentos [M, T]
 Educar/Instruir/Treinar sobre o manuseamento da algália [M, T]
 Informar sobre sinais e sintoma de infeção urinária [M, T]
 Instruir sobre vigilância e alterações das características da urina [M,T]
Conhecimento sobre alta, Diminuído

 Ensinar sobre cuidados com a ferida [M]
 Orientar cuidados para a promoção da cicatrização [M]
 Orientar para a execução de penso no CS [M]
 Ensinar sobre a necessidade de não fazer esforços [M]
 Ensinar sobre cuidados alimentares [M]
 Ensinar sobre manutenção de trânsito intestinal [M]
 Esclarecer dúvidas sobre sexualidade [M]
 Incentivar ingestão hídrica [M]
 Ensinar benefícios de deambulação [M]
 Desmistificar crenças e medos [M]
Conhecimento, Parcial
 Explicar procedimentos ao doente e prestador de cuidados [M, T]
 Executar planeamento da alta [M, T]:
o Informar utente/prestador de cuidados sobre a doença;
o Explicar benefícios da terapêutica;
o Ensinar sobre cuidados diatéticos;
o Aconselhar sobre controlo da TA;
o Aconselhar controlo de peso semanalmente;
o Planear programa de atividades e repouso individualizado;
o Motivar vigilância de saúde.
45
Conhecimento, nenhum
 Ensinar/Instruir/Treinar tosse eficaz, respiração profunda, exercícios
dos membros inferiores, exercícios de mobilização no leito, técnicas
de proteção da ferida cirúrgica [M, T]
 Informar sobre sinais e sintomas de complicação (hemorragia,
híper/hipotensão, embolia, …)
Conhecimento, diminuído
Oncologia
 Avaliar conhecimento do utente/cuidador sobre procedimentos
/tratamentos
 Instruir sobre o procedimento/tratamento/técnica que vai realizar
 Dissipar medos e receios
 Avaliar conhecimento do utente/cuidador sobre efeitos secundários
mais comuns
 Informar/Esclarecer utente sobre os efeitos secundários e reações
adversas do tratamento/procedimento que vai realizar
 Informar sobre a necessidade de períodos de repouso, dieta
adequada (rica em hidratos de carbono, proteínas e calorias)
 Informar sobre a importância da adesão terapêutica
 Informar sobre a necessidade de colheitas e análises frequentes
 Informar sobre a importância das consultas de rotina
 Instruir sobre medidas de controlo da dor
46
Ortopedia
47
48

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António de Almeida Duarte

Autocuidado: Alimentar-se, Comprometido, [Sonda Nasogástrica]

Autocuidado: Alimentar-se, dependente parcial

Autocuidado: Alimentar-se, independente

Capacidade Para se Alimentar

Capacidade Para se Alimentar, diminuída

Capacidade Para se Alimentar, normal

Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal

Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal, dependente parcial

Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal, independente

Capacidade Para Cuidar da Higiene Pessoal

Capacidade Para Cuidar da Higiene Pessoal, diminuída

Capacidade Para Tomar Banho

Autocuidado: Usar Sanitário

Autocuidado: Usar Sanitário, dependente parcial

Autocuidado: Usar Sanitário, independente

Autocuidado: Usar Sanitário, Comprometido

Capacidade Para Usar Sanitário

Capacidade Para Usar Sanitário, diminuída

Capacidade Para se Arranjar

Capacidade Para se Arranjar, diminuída

Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se

Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se, dependente Parcial

Autocuidado: Vestir-se ou Despir-se, independente

Capacidade Para se Vestir

Capacidade Para se vestir, diminuída

Autocuidado: Transferir-se, dependente parcial

Autocuidado: Transferir-se, independente

Autocuidado: Virar-se, dependente parcial

Autocuidado: Virar-se, independente

Padrão alimentar, Interrompido

Padrão alimentar, interrompido

Dispneia funcional, atual

Processo do Sistema respiratório

Limpeza das Vias aéreas

Limpeza das Vias aéreas, comprometida

Complicação [cardiovascular], risco de

Processo do sistema Urinário

Processo do Sistema Urinário, Comprometido, catéter urinário

Processo do Sistema Urinário, Comprometido, urostomia

Processo do Sistema Urinário, Comprometido

Processo do Sistema Urinário, normal

Incontinência de Esforço, atual

 Executar movimentos de automobilização do membro superior [M]

Hipertensão [arterial], Risco de

Infeção, Risco de, Cateter Venoso [Periférico] [Localização]

 Vigiar sinais e sintomas de inflamação no local de inserção do cateter

Infeção, Risco de, por Cateter urinário

Infeção, Risco de, por Cateter epidural

Infeção, Risco de [Cirurgia]

Infeção, Risco de [Cateter venoso central]

Infeção, Risco de, Sonda Nasogástrica

Infeção, Risco de, dreno

Infeção das vias respiratórias, Atual

Infeção do sistema urinário, Atual

Hemorragia, Risco de [Região do Meato urinário]

Perda sanguínea, atual, [Vaginal]

 Controlar ingestão hídrica [M, T, N]

Eritema pelas fraldas, atual

 Executar posicionamento antiálgico: decúbito dorsal com elevação dos

Dor, atual, abdómen

Dor, atual, Dorso