RINOSSINUSITES

Processo inflamatório da mucosa sinusal e nasal. Por definição, não existe sinusite sem rinite, por contiguidade,
pois o seio paranasal não se infecciona, se não houver infecção na mucosa nasal.
Os seios paranasais cheios de secreção fazem uma clínica de cefaleia de peso.
Classificação das Sinusites:
• Agudas: presença dos sinais e sintomas até 4 semanas, após esse tempo os sintomas se resolvem
completamente.
• Subagudas: 4 semanas até 3 meses, após esse tempo os sintomas se resolvem completamente.
O que diferencia a sinusite aguda e subaguda, da sinusite crônica, além do tempo de duração é a resolução dos
sintomas, que na aguda e subaguda se resolvem completamente, enquanto que na crônica há sintomas residuais.
• Crônicas: presença dos sinais e sintomas por mais de 3 meses. Sintomas persistentes residuais como tosse,
rinorréia e obstrução nasal.
• Aguda recorrente: são infecções que duram menos de 30 dias, com remissão completa nos intervalos, no
mínimo, 10 dias. Caracterizada por 3 episódios em 6 meses ou 4 episódios em 12 meses.
• Crônica agudizada: os pacientes têm sintomas respiratórios residuais (pigarro, tosse, rinorreia), mas que de
vez em quando se reagudizam e voltam os sintomas mais relevantes da sinusite. Após o tratamento os sintomas
mais intensos se resolvem, mas permanecem os residuais.

Na etiopatogenia, destaca-se o fator rinogênico, geralmente um fator anatômico, como hipertrofia do corneto,
desvio do septo e polipose nasal, ou outras alterações que causem mais obstrução e por conseguinte mais chance
de se ter sinusite. Existem também as condições gerais, as rinossinusites ocorrem depois:
↪ Viroses respiratórias ou alérgicas- sintomas que duram por 3-7 dias, que há um aumento dos sintomas e dpois
uma regressão natural, já no quadro bacteriano o tempo de duração vai além de 7 dias, com piora progressiva
dos sintomas.
↪ Alergias;
↪ Variações térmicas;
↪ Poluição ambiental;
↪ Baixa da resistência individual;
↪ Imunopatias;
↪ Doenças metabólicas;
↪ Infecções.

A insuficiência respiratória nasal é causada pela obstrução do óstio por hiperemia, congestão e edema da mucosa.
Com isso, há também o impedimento da saída da secreção, essa se acumula e passa a “pesar”, causando a dor. A
estagnação da secreção reduz a oxigenação das cavidades, podendo propiciar o aparecimento de infecções,
geralmente por estreptococos, estafilococos, pneumococos e Moraxella.

IMPORTANTE: Obstrução dos óstios dos seios paranasais diminuição da atividade mucociliar estagnação de
secreção diminuição da oxigenação das cavidades proliferação bacteriana, principalmente na presença de
uma maior virulência ou baixa na imunidade.

Sinusites Agudas
Estudo Clínico:
 Dor em peso, principalmente na parte da manhã, pelo acumulo de secreção durante a noite; pelo edema do
óstio e drenagem dificultada;
 Exsudato, que pode ser do tipo rinorréia, ou mucoso, catarral e purulento. Se a cor é mais escura durante a
manhã e vai clareando durante o dia se assemelha ao quadro viral, se mantém a cor escura durante todo o
dia é indicio de ser bacteriano.
 Caráter horário, ou seja, pior pela manhã e melhora ao longo do dia por conta da ação da gravidade- ocorre
um acúmulo pela noite.
 Localização dependente do seio acometido- os locais de palpação mais sensíveis são perto dos óstios, na
criança não precisa palpar, primeiramente que os seios são muito pequenos e depois ela pode sentir dor
muito facilmente. Pode haver uma pan sinusite, acometimento geral com presença de dor à palpação.
 Obstrução nasal;
 Cefaleia;
 Espirros.

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 Pode haver uma rinorréia anterior ou posterior.
 Febre, que pode ser uma febre baixa.
 Mal-estar, adinamia, astenia, varia de uma pessoa pra outra, dependendo da pessoa.
 Cacosmia e hiposmia.

A maioria dos sintomas podem não estar presentes, mas a rinorréia, podendo ser
anterior ou posterior, ou ambas, e a obstrução nasal, em sua maioria estarão
presentes na rinossinusite.
À rinoscopia, a mucosa costuma estar hiperemiada, com resíduo de secreção ou
sangue e hipertrofia de cornetos. A drenagem de secreção pelo meato médio é
um achado típico de sinusite. Na inspeção não costuma ver alterações, podem
ocorrer abaulamento no etmóide e hiperemia retro-orbitária.
Em adultos, os patógenos mais frequentes são: S. pneumoniae e H. influenza. Em
crianças, destaca-se também a Moraxella catarrhalis. São os mesmos agentes das
otites médias agudas.
A parúlia é uma sinusite maxilar de origem odontológica, na sua maioria são
causadas por implantes dentários, geralmente dos dentes molares e pré-molares
superiores. A principal complicação é a formação de fístula alvéolo-sinusal, se Endoscopia Nasal
não houver correção da fístula, o paciente terá sinusite de repetição.
Há uma perfuração da tábua óssea, sendo que o pino adentra o seio maxilar, causando uma inflamação, que é a
sinusite.
Após a anamnese, partimos para o exame físico. À inspeção, na
maioria das vezes não observamos nada, pode haver um leve edema
nas regiões próximas à acometida. Em seguinte fazemos a
rinoscopia posterior, vemos o septo, os cornetos edemaciados,
presença de secreção no meato médio (fecha o diagnóstico).
Pode-se fazer um raio-x em caso de dúvidas no diagnóstico. Há a
presença do velamento dos seios, que é característico e auxilia
muito no diagnóstico.
A endoscopia nasal é um exame que permite excelente definição de
imagem e profundidade de campo, além de acesso a áreas de mais
difícil visualização. Traz uma melhora sensível no diagnóstico e
tratamento.
Também pode-se usar a TC, em casos de tratamento que não
funciona e na dificuldade do diagnóstico. Em casos em que se suspeita de complicações deve-se pedir a RM.
Imagens:

O tratamento e o uso de antibióticos são definidos pelo tipo de exsudato e a confirmação de uma rinossinusite
bacteriana.
Antibioticoterapia:
• Amoxacilina é a primeira escolha, de 10-14 dias: - 500 mg a cada 8h em adulto; cavidade fechada, se usar por
pouco tempo não adianta e a doença pode se cronificar.

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Principalmente naqueles pacientes que não foram tratados, que não usaram antibióticos com menos de 3 meses
e aqueles que trabalham em hospitais, tem sinusite de repetição deve-se optar por outro tratamento.

- 875 mg a cada 12h (liberação prolongada) - amoxilina BD.

- 30-90mg/kg dia, a cada 8h em crianças. Na média nós usamos 50 mg/kg dia.

A segunda escolha é amoxilina + clavulanato, existem as convencionais de 500 mg e as de liberação prolongada

de 875mg. São mais potentes. Clavulin de 10-14 dias em pacientes com quadros mais graves ou que fizeram uso
recente de amoxicilina. Efeitos colaterais: náuseas, epigastralgia, diarreia e vômitos, orientar o paciente tomar
de estômago cheio ou fazer uso de omeprazol;

• Levofloxacino, 700 mg/dia, em adultos com alergia à amoxicilina. Seus inconvenientes são insônia, dor
muscular efeitos parassimpáticos, como tremores e soluço. Por 10- 14 dias.
• Macrolídeos podem ser usados por 5 dias, somente em pacientes alérgicos, pois não são muito bons em
cavidades fechadas- azitromicina, não é uma escolha excelente, é indicada quando não tem outras opções, quando
o paciente nunca usou medicação ou quando ele é alérgico. Claritromicina é uma boa escolha, mas é mais utilizada
para o tratamento se sinusites crônicas.
• Cefalexina é usada principalmente em gestantes no primeiro trimestre, a partir do segundo já pode usar
amoxicilina. É feita de 6 em 6 horas.
• Ceftriaxone é reservado para casos mais graves e complicações, como tem IM e IV deixamos para esses casos.
Cefaclor não possui boa ação. E a cefuroxima é deixada para os últimos casos. Tem um gosto residual muito ruim
para crianças, tanto em saches, como em suspensão, podendo acarretar vômitos. Não se usa muito sulfa.

Os descongestionantes não são muito indicados, pois aumentam a viscosidade da secreção, por isso o paciente se
queixa de piora dos sintomas. Devemos evitar o uso dos sistêmicos e o tópico é não devemos usar em nenhum
caso. Sendo assim, devemos dar preferência para os mucolíticos ou corticóides.
Os mucolíticos, como a n-acetil-cisteína, que podem ser usados quando há muita secreção que o paciente não
consegue eliminar. Há ainda aqueles em forma de xaropes.
Não se prescreve na mesma receita, descongestionantes e mucolíticos.
Ainda podem ser feitas lavagens com soluções salinas isotônicas e o uso de analgésicos e antipiréticos para alívio
sintomático. É essencial intervir sobre os fatores predisponentes.
Beber água e lavar o nariz ajuda muito. Os corticóides tópicos podem ser utilizados no individuo alérgico (anti-
inflamatório também), mas é difícil sua penetração, por isso não são tão eficazes na rinossinusite. Já os
corticoides sistêmicos revelam uma melhora significativa dos sintomas, usa-se por cerca de 3 a 5 dias.
Vitaminoterapia não adianta nada para rinossinusite. Além disso, devemos atuar sobre os fatores predisponentes
como cirurgia para polipose, alergia, etc.

Sinusites Crônicas
Fatores Predisponentes: os mesmos
• Nasais/ locais;
• Ambientais;
• Individuais;
• Erro na orientação terapêutica.
Se não houver o tratamento adequado das rinossinusites agudas, pode haver uma cronificação da mesma.
Para diagnóstico, as sinusites crônicas são melhor vistas pela tomografia computadorizada, do que pelo RX
convencional, mostra se a secreção, velamento etc.
O padrão ouro para o diagnóstico de sinusite crônica é a TC.

Clínica Básica:
• Exsudato nasal e pós-nasal;
• Tensão, peso;
• Dor somente em reagudizações;
• Rinossinusite descendente (diagnóstico diferencial com DRGE- a TC de crânio é padrão ouro para o diagnóstico
de rinossinusite crônica)- nem sempre questiona de rinorreia:
- tosse seca;
- pigarro;
- rouquidão;

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 - sensação de corpo estranho.
Pelos sintomas deve-se pensar em um diagnóstico diferencial de DRGE, para fazer essa diferenciação pode-se
solicitar uma endoscopia ou uma rinolaringoscopia.
A punção diamética (dos seios maxilares) pode ser
diagnóstica (cultura) ou terapêutica (lavagem do seio).
O tratamento pode ser cirúrgico (por via endoscópica, faz
uma curetagem da mucosa e aumenta-se o óstio de
drenagem), que é pouco utilizado, ou clínico, preferencial,
sobretudo por conta da quantidade de boas medicações
disponíveis, como a claritromicina ou a moxifloxacina,
feitas por 21-30 dias; ou levofloxacino (só pode ser usado
em adultos), que devemos usar de manhã devido a insônia
e artralgia, que são os principais efeitos colaterais desse
medicamento.
O clavulin pode ser usado, mas deixa um gosto amargo na
boca, difícil adaptação.
Se o tratamento inicial com o antibiótico não funcionar,
deve-se associar ao uso de corticóide de 10-14 dias e
depois ir retirando, lavar o nariz 4 x/dia.
E por fim, o em último caso pensa-se no tratamento
cirúrgico.
A sinusite fúngica é a que tem tratamento essencialmente
cirúrgico, é diagnosticada por um padrão metálico dentro
da secreção na TC de seios da face, ou corrosão óssea de
nariz e seios da face (bola fúngica).

Sinusite em Crianças
O principal sintoma é a tosse crônica noturna.
O diagnóstico é clínico, facilitado pela presença do principal sintoma, a tosse noturna. Frequentemente, são
decorrentes de infecções virais e dos processos alérgicos da via respiratória.
A maior dificuldade é a distinção da etiologia, se viral ou bacteriana, o que muitas vezes por acabar a levar ao
pediatra a tratá-las inadequadamente.
Fatores Predisponentes:
• Poluição ambiental;
• Frequência em creches, principalmente pela adaptação ao novo ambiente propício às IVAs.
• Alergia;
• Infecções das vias aéreas superiores;
• Refluxo gastroesofágico;
• Hipertrofia de adenoides e/ou de amigdalas, passa a funcionar como um tampão, ajudando na retenção de
secreção.
Pacientes com desvios de septo, hipertrofia de conchas nasais, de adenoides e amígdalas devem receber
tratamento cirúrgico, que quase sempre é suficiente para a prevenção das crises de rinossinusite.
Em quadros recorrentes e crônicos, ou rinossinusites que não respondem adequadamente ao tratamento
devemos pesquisar:
• Deficiência transitória ou permanente de imunoglobulinas;
• Alterações mucociliares (síndrome do cílio imóvel);
• Fibrose cística;
• Processos alérgicos.
Em crianças o diagnóstico é clínico! Quadro gripal persistente que ultrapassa os 7 a 10 dias ou quadro severo
nos dias iniciais.

A TC de seios paranasais é indicada nas seguintes situações:

• Sinusite aguda que não responde ao tratamento com antibióticos;
• Avaliação pré-operatória de pacientes com indicação cirúrgica;
• Na presença de possíveis complicações da sinusite: orbitárias ou intracranianas.

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 Nas demais situações, o diagnóstico é predominantemente clínico, mesmo a palpação de seios paranasais não é
tão eficiente.
Complicações:
• Complicações orbitárias agudas – celulite periorbitária,
trombose de seio cavernoso, celulite orbitária, abcesso
subperiostal, abcesso orbitário;
• Complicações do sistema lacrimal e de outros anexos;
• Complicações ósseas – osteomielites e osteites;
•Complicações intracraninanas – meningites, empiema
subdural.
Na imagem, vemos uma celulite orbitária, complicação que
costuma causar visão dupla, sinais meníngeos, vômitos,
piora da cefaleia. Nesse caso, o paciente deve ser internado
e tratado com ceftriaxona IV.