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CIBER SAÚDE | RBM REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA

03 de Dezembro de 2010
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Controvérsias & Interfaces


CPAP no tratamento da apneia obstrutiva do sono: indicações e
implicações
CPAP in the treatment of obstructive sleep apnea: indications
and implications

Cláudia Albertini Yagi


Fisioterapeuta. Doutora em Fisiopatologia Experimental pela
FMUSP. Pesquisadora do Laboratório de Poluição Atmosférica
Experimental da FMUSP. Especialista clínica da ResMed Corp.
Correspondência:
Cláudia Albertini Yagi
Alameda Santos, 663 - apto. 42
Cerqueira César
CEP 01419-001 - São Paulo - SP
E-mail: claudia-say@uol.com.br / claudia.yagi@resmed.com
Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP:
S0034-72642010003400010

Unitermos: apneia obstrutiva do sono, aderência ao CPAP,


pressão positiva contínua nas vias aéreas.
Unterms: obstructive sleep apnea, continuous positive air
pressure, CPAP adherence.

Numeração de páginas na revista impressa: 117 à 124


Resumo
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é altamente prevalente,
porém de fácil diagnóstico e tratamento. Indivíduos com esta
condição possuem características como ronco, pausas
respiratórias presenciadas e sono excessivo. Sinais físicos,
como obesidade, pescoço alargado, mandíbula e maxila pequena
ou retrognata e uma via aérea estreitada, sugerem o
diagnóstico da AOS. O médico especialista em sono confirma o
diagnóstico de AOS por polissonografia (PSG). Após o
diagnóstico, o paciente possui várias opções de tratamento,
incluindo perda de peso e outras mudanças comportamentais,
assim como CPAP (continuous positive airway pressure),
cirurgias das vias aéreas e aparelhos intraorais. O paciente
com AOS deve ser monitorado de perto durante o período de
tratamento, pois a aderência ao regime de tratamento pode ser
difícil e resultar em sonolência diurna residual.

Introdução
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é definida por episódios
recorrentes de eventos respiratórios constituídos de
interrupções totais (apneias) ou reduções substanciais
(hipopneias) da respiração. Estas interrupções da respiração
ocorrem devido ao colapso repetitivo da orofaringe. Quando
associadas à sonolência excessiva diurna ou a doenças
cardiovasculares, recebe o nome de síndrome da apneia
obstrutiva do sono (SAOS).
Os fatores que predispõem as oclusões da orofaringe incluem
obesidade, história familiar, fumo, consumo de álcool, etnia,
menopausa, estrutura facial, altealterações do tônus de
músculos faríngeos, entre outros.
As consequências da síndrome da apneia obstrutiva do sono não
tratada são múltiplas e muitas vezes devastadoras. As apneia e
hipopneia estão associadas a quedas da saturação arterial de
oxigênio que só terminam com despertares. Os múltiplos
despertares estão associados a um sono fragmentado e de baixa
qualidade, gerando excessiva sonolência diurna e prejuízo
cognitivo. A sonolência excessiva diurna resulta em queda
importante da qualidade de vida destes pacientes, de sua
produtividade, graves prejuízos laborais e sociais, assim como
também aumenta as chances de envolvimentos em acidentes de
trânsito. O sono superficial, fragmentado e de má qualidade,
contribui para a perda de memória e é importante fator de
risco para depressão. Em alguns pacientes (particularmente
crianças) a principal manifestação diurna da AOS é a
irritabilidade e dificuldade de concentração (Quadro 1).
Os problemas cardiovasculares são sérios e provavelmente
contribuem para a mortalidade nesse grupo de pacientes. As
paradas respiratórias sucessivas determinam quedas cíclicas da
oxigenação e são acompanhadas de grandes oscilações da
frequência cardíaca e pressão arterial. Os eventos
respiratórios com quedas do O2, subidas do CO2 e
microdespertares são todos fatores que contribuem para aumento
da atividade simpática. A atividade simpática aumentada não
ocorre somente durante a noite, mas também se perpetua durante
o dia. Inúmeros outros mecanismos são ativados durante o sono
em pacientes com apneia do sono e incluem ativação da cascata
inflamatória e da coagulação associada a alterações
endoteliais. Os pacientes com a síndrome da apneia obstrutiva
do sono têm risco aumentado de desenvolver hipertensão
arterial sistêmica, isquemia coronariana, insuficiência
cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral (Quadro 2).
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença
crônica, muito prevalente. Apesar da alta prevalência na
população geral (pelo menos 4% dos homens e 2% entre as
mulheres), a SAOS permanece, infelizmente, pouco reconhecida.
A grande maioria dos casos (70% a 80%) não é diagnosticada.

O ronco é o sintoma mais característico e mais frequente,


ocorrendo em até 95% dos pacientes. A observação de pausas
respiratórias pelo parceiro é também um forte estímulo para a
procura pelo diagnóstico. Se o parceiro de quarto, ou um
membro da família, consegue observar as apneias durante o
sono, temos então uma forte evidência clínica para o
diagnóstico de SAOS. Vários outros sintomas noturnos podem
estar presentes, tais como noctúria, enurese, cefaleia, sono
agitado e fragmentado, pesadelos, movimentação excessiva na
cama e disfunção sexual.

Algumas alterações anatômicas como hipertrofia tonsilar,


retrognatia e outras características craniofaciais estão
associadas ao aumento do risco de AOS. Indivíduos com
obesidade central e circunferência cervical aumentada (maior
que 38 cm nas mulheres e 43 cm nos homens) estão sob risco
aumentado. A circunferência da cintura (maior que 102 cm em
homens e 88 cm em mulheres ocidentais) também é fator de risco
independente para apneia obstrutiva do sono e também reflete
distribuição central de gordura. Cerca de 40% dos indivíduos
com índice de massa corpórea (IMC) maior que 40% e 50% dos com
IMC maior que 50 tem distúrbio respiratório do sono
clinicamente significativo. No entanto, a ausência de
obesidade não afasta a possibilidade de AOS. Nos pacientes sem
obesidade, anormalidades craniofaciais podem estar envolvidas.
Diagnóstico
O diagnóstico da AOS deve combinar a identificação das
manifestações clínicas com subsequente avaliação objetiva do
distúrbio respiratório do sono através de exames
complementares.
A identificação de sonolência diurna excessiva pode ser
facilmente detectada através da escala de sonolência de
Epworth (Tabela 1). Um escore acima de 10 indica sonolência
excessiva. A sonolência diurna, no entanto, pode ocorrer em
diversas outras patologias e situações, muitas delas
eventualmente associadas à AOS. Indivíduos privados de sono,
com hipotireoidismo, depressão, portadores de movimentação
periódica de pernas ou narcolepsia podem, por exemplo,
apresentar hipersonolência associada ou não à AOS.
Diversos questionários foram desenvolvidos para auxiliar a
identificação de pacientes com AOS. O questionário de Berlin é
um questionário de fácil aplicação, além de ser um instrumento
científico validado e que apresenta uma excelente
confiabilidade.
A polissonografia ou o estudo polissonográfico (PSG) é o
monitoramento de múltiplas variáveis fisiológicas durante o
sono, sendo a mais importante técnica laboratorial utilizada
no diagnóstico e tratamento dos distúrbios do sono. Dependendo
do número de eventos respiratórios (apneias + hipopneias) por
hora do sono, a apneia obstrutiva do sono pode ser
classificada em leve (5 a 15), moderada (16 a 30) e grave (>
30 eventos por hora de sono). Apesar de ser considerada o
padrão-ouro no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do
sono (DRS), a PSG tem um custo elevado e complexidade
operacional. A PSG domiciliar pode ser uma alternativa para os
pacientes com dificuldade de locomoção. Os testes
simplificados que resultam basicamente em monitorização
respiratória (frequência cardíaca, fluxo aéreo, movimentos
torácico e abdominal e oximetria) devem ser supervisionados
por médico do sono credenciado.

0 = nenhuma chance de cochilar 1 = pequena chance de cochilar


2 = moderada chance de cochilar 3 = alta chance de cochilar.
Tratamento
O tratamento da AOS envolve o tratamento clínico,
farmacológico, pressão positiva na via aérea (PAP), aparelhos
intraorais e procedimentos cirúrgicos. O objetivo do
tratamento deve ser o de eliminar os eventos obstrutivos ou
centrais e, com isso, restaurar o padrão de sono normal e
oxigenação arterial adequada, com o mínimo de efeitos
colaterais.
Dentre as medidas clínicas gerais temos a higiene do sono,
redução de peso, eliminação de substâncias sedativas
(medicamentos tranquilizantes, principalmente
benzodiazepínicos), terapia posicional, evitando decúbito
dorsal principalmente quando a polissonografia evidencia
relação dos eventos respiratórios anormais nesta posição.
Em 1981, Sullivan et al. publicaram a primeira descrição da
PAP contínua para tratar a AOS. Acredita-se que o CPAP (do
inglês continuous positive airway pressure) funcione como um
suporte pneumático sob as vias aéreas superiores através de
uma distensão passiva, prevenindo assim colapso durante o sono
(Figura 1). O (aparelho) CPAP rapidamente se tornou o
tratamento de escolha para pacientes com AOS de grau moderado
a grave, contudo na prática clínica é amplamente utilizado
também para casos de AOS leve, síndrome da resistência de via
aérea superior (SRVAS) e ronco.
Figura 1 - Aplicação de pressão positiva na via aérea
superior: o CPAP permite manter a abertura da região
retropalato e retroglótica, fundamentalmente durante o pico de
fluxo inspiratório, no qual a transmissão da pressão negativa
transpulmonar sobre a via aérea superior é máxima, provocando
a oclusão das partes moles citadas. Modificado de Sullivan C
et al, 1981(4).
O CPAP é o tratamento para a SAOS com o maior índice de
evidências científicas, porém os resultados são dependentes do
tratamento efetivo e da adesão do paciente. Estudos
controlados e randomizados mostram que o CPAP melhora os
sintomas da SAOS, a sonolência subjetiva e objetiva, função
cognitiva, grau de alerta e qualidade de vida. Pacientes com
apneia do sono em geral que são tratados com CPAP apresentam
redução de sua taxa de mortalidade comparado com aqueles que
não recebem tratamento.
O CPAP reduz significativamente os riscos dos pacientes com
SAOS de se envolverem em acidentes automobilísticos. Melhora a
produtividade no trabalho, reduz as lesões ocupacionais, reduz
o uso de medicamentos anti-hipertensivos e melhora a qualidade

de vida do parceiro. Quando a qualidade de vida, custo de


terapia e acidentes de carro estão sendo considerados, a
terapia com CPAP para pacientes com SAHOS é economicamente
atrativa.
A pressão positiva em vias aéreas (PAP) aplicada através de
uma interface nasal, oral ou oronasal durante o sono é o
tratamento preferencial para a AOS, mas pode também ser
utilizada para tratar pacientes com apneia central do sono
(ACS) e casos de hipoventilação crônica. Os diferentes tipos
de tratamento com PAP incluem: pressão positiva contínua em
vias aéreas (CPAP) terapia PAP em dois níveis de pressão (PAP
com dois níveis) e PAP automática (APAP).
A aceitação e aderência ao tratamento são os maiores desafios
em busca do sucesso clínico. Nas últimas décadas ocorreram
inúmeros avanços que tornaram a terapia com PAP mais
conveniente, confortável e eficiente. A tecnologia dos
geradores de fluxo para tratamento com PAP avançou enormemente
nestes últimos anos, assim como as interfaces que agora são
muito menores e mais confortáveis, evitando a fuga de ar
excessiva.
Segundo o Guia Prático de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome
da Apneia Obstrutiva do Sono, publicado pela Associação
Brasileira do Sono em 2008, as indicações do tratamento da
SAOS com CPAP são:
· Recomendações consideradas padrão:
- Todos os pacientes com SAOS moderada a grave
- Pacientes com sonolência excessiva diurna em consequência da
SAOS e independente da sua gravidade
· Recomendações consideradas como opcionais:
- Pacientes com SAOS leve
- Pacientes com síndrome da resistência de via aérea superior
(SRVAS)
- Pacientes com ronco primário
- Para tratar a hipertensão arterial e outras comorbidades
cardiovasculares associadas ou agravadas pela SAOS.
Alguns pacientes sentem muita dificuldade para expirar contra
a pressão positiva contínua. Para esses casos foram
desenvolvidas tecnologias que promovem a redução da pressão
expiratória de forma transitória, facilitando assim o
tratamento com PAP não invasiva. São as chamadas tecnologia de
alívio de pressão expiratória e de CPAP flexível (CFLEX®,
EPR®). Estas tecnologias permitem que a aderência ao
tratamento seja maior, especialmente quando a pressão
terapêutica de CPAP ultrapassa os 10 cmH2O.
A prescrição do equipamento e da pressão a ser utilizada deve
ser feita pelo médico, a escolha da máscara deve ser feita
pelo paciente, e esta deve ser confortável o suficiente desde
que não ocorra vazamento.
O tempo mínimo de uso recomendável da PAP é de quatro
horas/noite por pelo menos 70% das noites. Os estudos clínicos
mostram que entre 29% e 83% dos pacientes apresentam problemas
na aderência ao CPAP, retirando a máscara no meio da noite ou
simplesmente abandonando o tratamento. Sendo assim, a adesão
ao tratamento é extrememente importante para que a redução da
morbimortalidade da doença seja alcançada. Apesar da
recomendação de uso basear-se em quatro horas/noite, estudos
mais recentes demonstram que sete horas por noite, numa
pressão mínima adequada para corrigir todos os eventos
respiratórios (apneias, hipopneias, dessaturação da
oxi-hemoglobina, ronco e despertares breves relacionados ao
esforço respiratórios) correlacionam-se mais com melhora da
cognição e qualidade de vida.
O padrão de uso do CPAP pelo paciente é usualmente
estabelecido nas primeiras semanas de tratamento e, por isso,
esse período deve ser valorizado ao máximo pela equipe.
Atualmente, os equipamentos de CPAP possuem cartões
inteligentes que registram o padrão de uso do CPAP dia a dia,
facilitando seu monitoramento pela equipe.
O sucesso da terapia envolve uma série de medidas descritas a
seguir.
1. Suporte educacional precoce e ao longo do tratamento
Toda a equipe deve ser envolvida no processo educacional do
paciente e dos familiares sobre a doença e o5. Suporte a longo
prazo e resolução de problemas
Muitos dos procedimentos realizados no item 4 se repetem na
visita de retorno de um ano. Avaliação do peso do paciente e
seus hábitos de sono devem ser investigados para que a pressão
efetiva do CPAP não seja subestimada.

Figura 3 - Exemplos de geradores de fluxo Dispositivos de


pressão positiva não invasiva. 1. REMstar® Auto M Series
(Philips Respironics) 2. iSleep® 20 (Breas) 3. VPAP® Auto
(ResMed) 4. SleepStyle® 600 (Fisher&Paykel) 5. BiPAP® Auto M
Series com umidificador integrado (Philips Respironics) 6.
GoodKnight® 420G (Puritan Bennett) 7. S8 AutoSet® II com
umidificador integrado (ResMed).
6. Escolha e adaptação da máscara
Obviamente, a escolha do tamanho correto da máscara é
imprescindível para uma boa adaptação. Máscaras de diversos
modelos e tamanhos devem estar disponíveis para que o paciente
experimente e escolha a que lhe der maior conforto.
7. Congestão nasal
A incapacidade de respirar facilmente através do nariz
representa a maior barreira para a adesão ao CPAP. Indivíduos
com congestão nasal, sinusites e/ou rinites, devem ser
avaliados e tratados previamente ou em conjunto com o CPAP. O
uso de spray nasal de corticosteroides e anti-histamínicos são
bastante comuns nessas situações.
8. Umidificação
Ressecamento da boca e nariz são queixas frequentes nos
usuários de CPAP. Estudos têm demonstrado que a umidificação
aquecida (versus a umidificação fria) apresenta melhores
resultados. Pacientes que utilizam umidificação aquecida
também parecem ter menos queixas.
9. Escolha do equipamento mais apropriado
O CPAP fixo é o tratamento padrão no início da terapia.
Pacientes com dificuldade na adaptação à pressão fixa podem
beneficiar-se com CPAPs com alívio de pressão expiratória ou
com o auto-CPAP (APAP). A terapia com dois níveis de pressão,
Bilevel ou BiPAP, também tem sua indicação dependendo do exame
de base e comorbidades associadas. A escolha da terapia com
pressão positiva deve ser feita pelo médico do paciente.
10. Grupo de suporte
Pacientes que se reúnem em torno do mesmo problema podem
influenciar o comportamento dos participantes em vários
aspectos: compartilhando dicas de como viver com o CPAP,
discutindo os efeitos do CPAP na qualidade de vida e no
relacionamento familiar etc. Participantes desses gurpos de
apoio tendem a utilizar o CPAP por mais horas e administrar
melhor os efeitos colaterais advindos do tratamento.
Efeitos colaterais do CPAP
Os efeitos colaterais podem resultar no abandono da terapia se
não forem resolvidos logo após seu surgimento. Incluem
ressecamento nasal, congestão nasal, coriza, espirros,
rinorreia, sinusite, conjuntivites, claustrofobia, lesão
cutânea na ponte do nariz, reação alérgica ao material das
interfaces e aerofagia com distensão gástrica. A maioria
desses problemas podem ser resolvidos de forma simples e
rápida se uma pessoa da equipe clínica for contactada para dar
o suporte educacional e as orientações adequadas.
Análise custo/benefício
Pacientes sem diagnóstico de SAOS são usuários frequentes dos
convênios de saúde. O tratamento da SAOS com CPAP reduz os
custos hospitalares com evidente diminuição no número de
internações com doenças cardiovasculares e pulmonares. Um
estudo recente realizado por pesquisadores no Reino Unido
avaliou o custo-benefício do CPAP em pacientes com SAOS. Esta
análise estimou os custos e benefícios médicos diretos de
gerenciar SAOS por um período de 14 anos com e sem CPAP, na
perspectiva do Serviço Nacional de Saúde (NHS). Os resultados
demonstraram que após um mínimo de 2 anos de tratamento houve
um aumento da probabilidade de sobrevivência em 25%,
diminuição do risco relativo de evento cardiovascular em 46%,
diminuição do risco relativo de AVC em 49%, diminuição do
risco relativo de AT em 31%, aumento da probabilidade de
sobrevivência sem eventos em 92% e redução de custo em 14
anos.

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