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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
o Dores de cabeça
o Tonturas
o Enjôos ou vômitos
o Fadiga excessiva
o Incontinência urinária/fecal
o Problemas intestinais
o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
o Problemas com a coordenação
o Tremores
o Tiques ou movimentos estranhos
o Problemas de equilíbrio
o Desmaios
Sensórias
o Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
o Dificuldade de diferenciar quente e frio
o Comprometimento visual
o Vê coisas que não estão lá
o Breves períodos de cegueira
Psicólogo Leonardo Gonçalves Brito – Rua dos Timbiras nº 1940, sl.: 1415 – Bairro
Funcionários. Belo Horizonte MG. Cep.: 30140-061
LEONARDO GONÇALVES BRITO – PSICÓLOGO CRP-04/55437
Telefone: (31) 99329-1829
o Perda auditiva
o Zumbidos nos ouvidos
o Escuta sons estranhos
o Dores (descreva) _____________________________________________________
Preocupações Intelectuais
o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
o Dificuldade de fazer coisas sequencialmente
Linguagem
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Memória
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Humor/Comportamento/Personalidade
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
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Arteriosclerose
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Demência
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Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
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Diabetes
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Doenças cardíacas
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Câncer
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Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
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Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
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Grandes cirurgias
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Problemas psiquiátricos
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Outros
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História da família
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algum dos seus irmãos? ___________________________________________________
Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou frequenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:
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