ATESTADO DE BOA CONDUTA

(Nome do(a) declarante), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº
(informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), declaro para os devidos fins
que conheço (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar), e sei se tratar de cidadão(ã) de conduta
pública irreprovável, não tendo conhecimento de nada que desabone sua reputação pessoal ou
profissional até a presente data.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do(a) declarante)

ATESTADO PSICÓLOGICO DE SANIDADE MENTAL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Data de nascimento:

Filiação:

Solicitante:

2. FINALIDADE: Exame de admissão em Concurso público.

3. PROCEDIMENTO/ANÁLISE:

Em 10 de Outubro de 2019, foi realizada uma avaliação psicológica, com duração de 50 minutos, sendo
utilizadas técnicas de entrevistas e observação. A examinanda foi submetida a anamnese clinica e exame
psíquico, não sendo constatada nenhuma desordem psicológica, alteração psicopatológica, nem sintoma
pregresso.Foi observado que a examinada possui um excelente nível intelectual, revelando um discurso coerente,
com capacidade de organização de pensamentos e juízo crítico.Demonstrou também boa atenção, boa memória e
um estado normal de humor e afeto.

4. CONCLUSÃO

Considerando que a examinanda ________ apresenta suas funções mentais preservadas e um quadro de
estabilidade emocional. Declaro que a mesma goza de perfeita saúde mental, estando apta a desempenhar suas
atividades profissionais.

Cidade, Estado, data, mês e ano.

Nome completo do profissional

Número do registro profissional

ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome:
CPF:
 SOLICITANTE

FINALIDADE

AUTOR Nome:
CRP:

Cidade, Estado, dia , mês e ano

Nome completo

CRP

( INSERIR LOGOTIPO )

ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO I

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo (a) avaliador(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:

Atesto para os devidos fins, que  Sr°___________________________________ apresenta as seguintes

condições psicológicas:_____________________________
e encontra-se em acompanhamento psicológico para tratar de sintomas compatíveis ao CID __________.Declaro
que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente
ao processo de avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos
profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução CFP 006/2019.
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de
documento sigiloso e extrajudicial.

___________________, ___ de______ de 201__.

______________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )

ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO II

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo (a) avaliador(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:

Atesto para fins de comprovação junto a ( NOME A QUEM SE DESTINA) que o Srº (NOME DO
SOLICITANTE) apresenta sintomas relativos a(DESCREVER OS SINTOMAS),compatível com o
CID________. No momento necessitando de 3 dias de afastamento de suas atividades laborais para
acompanhamento (OU PARA REPOUSO, INIDCAR A RAZÃO). Declaro que o presente atestado foi
produzido a partir de Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação
psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo
mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução CFP 006/2019. Declaro ainda que este
documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e
extrajudicial.

___________________, ___ de______ de 201__.

_________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______

AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO "ONLINE" PARA MENORES DE 18

ANOS

Cidade, dia, mês e ano vigente.

Eu, ________________________________________, portador da carteira de identidade nº

_____________________, CPF nº __________________________, residente à rua
____________________________,nº_____, bairro_____________, cidade____________, estado__________ e
cep___________. Na qualidade de (pai / mãe / tutor legal) autorizo o meu filho(a) (ou tutelado)
__________________________________________________, nascido na data_____________, na cidade
____________, estado __________, a receber o atendimento psicológico online" com o Psicólogo
_______________________________, inscrito sob o nº CRP ________________. Para tanto, devo disponibilizar para
o meu filho(a) (ou tutelado), um computador conectado à rede mundial (web) com internet banda larga. Além de,
providenciar um local com total privacidade e respeitar o sigilo profissional das sessões marcadas com hora e local
pré-definidos. Assino abaixo com firma reconhecida em cartório e dou fé nesta autorização, que será digitalizada e
enviada para o e-mail do PROFISSIONAL em questão.

Atenciosamente,

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO

Paciente: .................................................................... Idade: ....... Data: .................... Avaliador: ......................

O que está acontecendo?

□ Desencadeante ...........................................................................................................................................................................

□ Motivação ...........................................................................................................................................................................

□ Significado do morrer ...........................................................................................................................................................................

Estado mental atual

□ Delírio/alucinação □ Incontinência afetiva □ Constrição cognitiva

□ Depressão □ Instabilidade do humor □ Vergonha/ humilhação

□ Desesperança □ Ansiedade/ inquietude □ Insônia

□ Desespero (psychache) □ Impulsividade/agressividade □ Dor/ Incapacitação

□ Colapso existencial □ Raiva

Intecionalidade Suicida

Ideias de Ideias de Tentativa prévia Plano

morte suicídio suicida

□ Passivas □ Persistentes □ Quantas ........... □ Em preparação

□ Rejeita o suicídio □ Intensas □ Última ........... □ Detalhado

□ Incontroláveis □ Motivação.................. □ Conhece poder letal

□ Forma de alívio Intensão ................... □ Possui os meios

□ Aceitáveis Letalidade ................... □ Providências

Principais fatores de risco

□ Transtorno mental □ Suicídio na família □ Acesso a meio letal

□ Tentativa de suicídio □ Discordância familiar □ Rigidez cognitiva

□ Álcool ou outra droga □ Desilusão amorosa □ Perfeccionismo

□ Abuso físico ou sexual □ Relações conflituosas □ Conflito de identidade

□ Exposição a um suicídio □ Desemprego □ Dor/ incapacidade

□ Isolamento □ Derrocada financeira □ Alta hospitalar recente

□ Falta de apoio social □ Desonra □ Não adere a tratamento

Formulaçãodo risco e manejo

□ Risco baixo .........................................................................................................................................................................................

□ Risco Moderado .........................................................................................................................................................................................

□ Risco alto .........................................................................................................................................................................................

 CANDIDATURA A UMA VAGA DE EMPREGO

À
(nome da empresa)

Departamento de Recursos Humanos

Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e
no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), venho por meio desta apresentar minha
candidatura à vaga de (informe o cargo pretendido), anexando nesta oportunidade meu currículo, que
demonstra minha formação acadêmica e experiência profissional.
Dessa forma, me coloco à disposição para contato e eventual participação em processo
seletivo ou entrevista.

(cidade) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome)
(telefone)
(e-mail)
 CARTA DE PEDIDO DE EMPREGO

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

À (nome da empresa)

Sr(a). (gerente de recursos humanos ou o nome, caso conhecido)

Ref.: Candidatura à Vaga de Emprego.

Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), residente e domiciliado(a) à (endereço), venho
por meio desta me candidatar à vaga de (informe qual a vaga desejada) nesta empresa.
Me considero um(a) profissional(a) perspicaz, responsável e dedicado(a). Tenho boa formação
acadêmica nesta área e acredito que posso dar grande contribuição para os objetivos desta
organização.Minha experiência profissional e formação acadêmica podem ser verificadas pela análise
do meu currículo que anexo nesta oportunidade

Destarte, me coloco à disposição para contato e eventual solicitação para entrevista. Os meios de
contato seguem abaixo.

Atenciosamente,

(assinatura)
(nome)
(e-mail)
(telefone)
 CARTA DE RECOMENDAÇÃO

O(a) Sr.(a) (nome), tendo trabalhado nesta empresa no período de (data inicial) até (data
final), inicialmente no cargo de (informar) e posteriormente como (informar), sempre desempenhou
suas função com zelo e eficiência, demonstrando grande competência profissional e ilibada conduta
pessoal, trabalhando muito bem em equipe.
Informamos que seu desligamento deveu-se exclusivamente à reestruturação na empresa que
resultou na desativação de determinados setores, nada havendo em nossos registros que o
desabone.

Dessa forma, é com segurança que recomendamos sua contratação.

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome da empresa)

CNPJ nº (informar)

(nome do responsável)

(cargo)
 Carta de solicitação de reembolso ao Convênio

A presente declaração tem por finalidade validar as sessões de psicoterapia pelo convênio XXXXX. A paciente
XXXX , CPF XXX realizou avaliação psicológica sob meus cuidados profissionais e apresenta hipótese
diagnostica de XXX sob o Cid XXX.
A paciente necessita de atendimento psicológico para a compreensão do momento que esta vivenciando, e assim
encontrar recursos de enfrentamento.Com periodicidade semanal, e prevista para 40 (quarenta) sessões anuais,
sendo o custo total de R$ XXX (XXX) perfazendo o total mensal de R$ XXX (XXX), sendo que as sessões
iniciais visam confirmar ou refutar a hipótese diagnóstica.O processo de psicoterapia vai atuar nas questões
individuais, familiares e sociais, a fim de encontrar alternativas para o enfrentamento.Sem mais para o momento
agradeço pela atenção dispensada e disponibilizo-me para eventuais esclarecimentos.

Cidade, data e ano.

Nome completo do psicólogo

Número de registro

CARTA PARA TRANSPORTE DE ANIMAL COMO SUPORTE EMOCIONAL

Prezado (A quem se destina a carta )

[Nome Completo do paciente] é meu paciente e está sob meus cuidados desde [data]. Eu estou
intimamente familiar com sua história e com as limitações funcionais impostas por sua doença. Devido à sua
limitação, [primeiro nome] tem certas limitações em relação a [interação social / lidar com o estresse
/ansiedade, etc.].

A fim de ajudar a aliviar essas dificuldades e melhorar sua capacidade de viver independentemente,
estou prescrevendo animal de apoio emocional que ajudará [primeiro nome] a lidar com sua limitação.Estou
familiarizado com a volumosa literatura profissional sobre os benefícios terapêuticos da assistência a animais
para pessoas com deficiências, como aquela experimentada por [primeiro nome].

A pedido, eu poderei compartilhar citações com estudos relevantes, e ficaria feliz em responder a
outras perguntas que você possa ter sobre minha recomendação de que [Nome Completo do paciente] tenha
um animal de apoio emocional.Se você tiver outras dúvidas, não hesite em entrar em contato comigo.

Atenciosamente,

Cidade, Estado, dia, mês e ano.

Nome do profissional

CRP
 CARTA SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DE CONVÊNIO

Prezad(o/a)s,

Gostaria de manifestar meu interesse em credenciar-me junto ao Convênio ________.

Nome do Solicitante:
CPF ou CNPJ:
Especialidade:
Endereço do local de atendimento:
Telefone para contato:
E-mail:

Desde já coloco-me a disposição para maiores informações.

Atenciosamente,

Assinatura do solicitante

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES

              
        CONTRATANTE: (Nome do Contratante), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº
(xxx), C.P.F. nº (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), CEP (xxx), Cidade (xxx), no Estado
(xxx);1

      CONTRATADO: (Nome do Contratado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx),
C.P.F. nº (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx); 2

        As partes acima identificadas têm, entre si, justo e acertado o presente Contrato de Prestação de Serviços,
que se regerá pelas cláusulas seguintes e pelas condições de preço, forma e termo de pagamento descritas no
presente.

DO OBJETO DO CONTRATO

       Cláusula 1ª. É objeto do presente contrato a prestação do serviço de (xxx) (Descrever pormenorizadamente o
serviço, com todas as suas especificidades, incluindo dados técnicos que possam vir a influir no entendimento do
contrato, e, se possível for, dados decorrentes de perícia realizada envolvendo as situações em que serão realizadas o
serviço).

 OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE
       
        Cláusula 2ª. O CONTRATANTE deverá fornecer ao CONTRATADO todas as informações necessárias à realização
do serviço, devendo especificar os detalhes necessários à perfeita consecução do mesmo, e a forma de como ele deve
ser entregue.

         Cláusula 3ª. O CONTRATANTE deverá efetuar o pagamento na forma e condições estabelecidas na cláusula 6ª.

OBRIGAÇÕES DO CONTRATADO
       
        Cláusula 4ª. É dever do CONTRATADO oferecer ao contratante a cópia do presente instrumento, contendo todas as
especificidades da prestação de serviço contratada.

       
        Cláusula 5ª. O CONTRATADO deverá fornecer Nota Fiscal de Serviços, referente ao(s) pagamento(s) efetuado(s)
pelo CONTRATANTE.
       
DO PREÇO E DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO

        Cláusula 6ª. O presente serviço será remunerado pela quantia de R$ (xxx) (valor expresso), referente aos serviços
efetivamente prestados, devendo ser pago em dinheiro ou cheque, ou outra forma de pagamento em que ocorra a prévia
concordância de ambas as partes. 3
             
 DO INADIMPLEMENTO, DO DESCUMPRIMENTO E DA MULTA
         
        Cláusula 7ª. Em caso de inadimplemento por parte do CONTRATANTE quanto ao pagamento do serviço prestado,
deverá incidir sobre o valor do presente instrumento, multa pecuniária de 2%, juros de mora de 1% ao mês e correção
monetária.

        Parágrafo único. Em caso de cobrança judicial, devem ser acrescidas custas processuais e 20% de honorários
advocatícios.
       
        Cláusula 8ª. No caso de não haver o cumprimento de qualquer uma das cláusulas, exceto a 6ª, do presente
instrumento, a parte que não cumpriu deverá pagar uma multa de 10% do valor do contrato para a outra parte.
       
DA RESCISÃO IMOTIVADA

        Cláusula 9ª. Poderá o presente instrumento ser rescindido por qualquer uma das partes, em qualquer momento,
sem que haja qualquer tipo de motivo relevante, não obstante a outra parte deverá ser avisada previamente por escrito,
no prazo de (xxx) dias.4

      Cláusula 10ª. Caso o CONTRATANTE já tenha realizado o pagamento pelo serviço, e mesmo assim, requisite a
rescisão imotivada do presente contrato, terá o valor da quantia paga devolvido, deduzindo-se 2% de taxas
administrativas.

    Cláusula 11ª. Caso seja o CONTRATADO quem requeira a rescisão imotivada, deverá devolver a quantia que se
refere aos serviços por ele não prestados ao CONTRATANTE, acrescentado de 2% de taxas administrativas.
       
DO PRAZO

Cláusula 12ª. O CONTRATADO assume o compromisso de realizar o serviço dentro do prazo de (xxx) meses 5,
de acordo com a forma estabelecida no presente contrato.
             
DAS CONDIÇÕES GERAIS 
      
               Cláusula 13ª. Fica compactuada entre as partes a total inexistência de vínculo trabalhista entre as partes
contratantes, excluindo as obrigações previdenciárias e os encargos sociais, não havendo entre CONTRATADO e
CONTRATANTE qualquer tipo de relação de subordinação.
       
        Cláusula 14ª. Salvo com a expressa autorização do CONTRATANTE, não pode o CONTRATADO transferir ou
subcontratar os serviços previstos neste instrumento, sob o risco de ocorrer a rescisão imediata.

        Cláusula 15ª. Este contrato deverá ser registrado no Cartório de Registro de Títulos e Documentos.
         
DO FORO

       Cláusula 16ª. Para dirimir quaisquer controvérsias oriundas do presente contrato, as partes elegem o foro da
comarca de (xxx);

               Por estarem assim justos e contratados, firmam o presente instrumento, em duas vias de igual teor, juntamente
com 2(duas) testemunhas.

             
       
____________________________________, _____ de _____________________ de 20__.

        (Local, data e ano)

__________________________________
       Contratante       

__________________________________
       Contratado

   ___________________________________________

  (Nome, RG e assinatura da Testemunha 1)

___________________________________________

  (Nome, RG e assinatura da Testemunha 2)

OBSERVAÇÃO

1. Se for o contratante uma Pessoa Jurídica, o texto deve ser escrito da seguinte forma: CONTRATANTE: (Nome do
Contratante), com sede em (xxx), na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), no Estado (xxx), inscrita no CNPJ
sob o n° (xxx), e no cadastro estadual sob o nº (xxx), neste ato representado pelo seu diretor (xxx),
(Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx), CPF n° (xxx), residente e domiciliado
na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado(xxx).

2. Se for o contratado uma Pessoa Jurídica, o texto deve ser escrito da seguinte forma: CONTRATADO: (Nome do
Contratado), com sede em (xxx), na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), no Estado (xxx), inscrita no CNPJ
sob o n° (xxx), e no cadastro estadual sob o nº (xxx), neste ato representado pelo seu diretor (xxx),
 (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx), CPF n° (xxx), residente e domiciliado
na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado(xxx).

3. Podem ser estabelecidos diferentes tipos ou formas de pagamento, facultando aos contratantes o pagamento ser
feito semanalmente, bimestralmente, anualmente, etc, dependendo das características do serviço, devendo a
quantia ser paga assim que se realizar o serviço.

4. É livre às partes estabelecer este prazo, que variará de acordo com os interesses ou as características
específicas do serviço a ser realizado.

5. Em relação ao prazo para realização do serviço, é livre entre as partes compactuar conforme lhes convém,
podendo ser em anos, meses, semanas, etc.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

1. DAS PARTES

1.1. Nome do Psicólogo Pessoa Física registrada no Cadastro de Pessoas Físicas CPF/MF sob o nº, Registro
Geral n°................. SSP/MA, Inscrição Profissional CRP sob o n°. , com endereço comercial xxxx, denominada
neste como psicóloga/contratada;
1.2. Cliente, casado, Pessoa Física registrada no Cadastro de Pessoas Físicas CPF/MF sob o nº, Registro Geral
nº, e endereço, denominado neste como paciente/contratante.

2. OBJETO: Prestar atendimento psicológico clínico através de encontros semanais, com duração de 50
(cinquenta) minutos cada, com hora marcada. O tratamento a ser seguido será determinado pelo psicólogo de
acordo com a entrevista inicial/anamnese, o mesmo deverá ser seguido pelo paciente/cliente e o tempo de
duração do mesmo é indeterminado, tendo em vista que se depende da evolução do paciente/cliente. O Psicólogo
deverá redigir todos os dados sobre o trabalho que irá prestar, o mais amplo e detalhado possível.

3. DA AVALIAÇÃO

Será realizada consulta de avaliação antes do início do tratamento com pagamento fora a parte no valor de R$
100,00 (cem reais).

4. DIREITOS E OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE

4.1: Receber atendimento de qualidade, por profissional qualificado;

4.2: Seguir o tratamento de acordo com o recomendado pela psicóloga;

4.3: Comparecer as sessões no dia e horário marcado;

4.4: Desmarcar a consulta com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas;

4.5: Obriga-se a efetuar o pagamento no dia e local e forma determinada neste contrato;

4.6: Obriga-se a realizar o pagamento da consulta de avaliação;

4.7: Terá rescindido o contrato em caso de abandono injustificado, por mais de três sessões;

4.8: Não ocorrendo o desmarque da consulta no prazo estipulado no art. 4.4, implicará no pagamento do valor
normal da sessão.

4.9: A efetuar o pagamento de acordo com o acordado neste contrato.

5 - DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA

Prestar o serviço como determinado no art. 2º deste contrato.

6 - DO PAGAMENTO

6.1: O pagamento da consulta inicial/anamnese será de R$ 100,00 (cem reais) a ser pago no dia da realização da
mesma em moeda corrente.

6.2: O restante do pagamento poderá ser realizado da seguinte forma:

6.3: Semanal ao final de cada sessão vincenda;

6.4: Quinzenal, ao final da sessão correspondente a quinzena vincenda;

6.5: Mensal, ao final da sessão correspondente ao mês vincendo;

6.6: O pagamento poderá ser realizado através de dinheiro, cheque, cartão de crédito ou boleto bancário.

6.7: Nos casos previstos no art. 4.6 será cobrada as três sessões em que não houve o comparecimento do
contratante.

6.8: Nos casos em que não houver o desmarque da sessão procederar-se-a na forma do art. 4.7, pagamento do
valor normal da sessão.

6.9: O valor de cada sessão será de R$ 80,00

7. DO PRAZO DE VIGÊNCIA

O prazo de vigência deste contrato será o mesmo estipulado pelo psicólogo/contratado de tratamento a ser
realizado.
 8. DA RESCISÃO

O presente contrato poderá ser rescindido por ambas as partes, por mútuo acordo, ou desde que a parte
interessada manifeste a intenção de dissolver a presente relação contratual, por notificação expressa à outra parte,
com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

Nos casos do art. 4.6 a rescisão será considerada ao termino das três sessões em que o paciente/contratante não
comparecer, o que não exclui ao pagamento das mesmas de acordo com o art. 6.7.

9. DISPOSIÇÕES GERAIS

O descumprimento de quaisquer das cláusulas referentes a este contrato suscita a responsabilização do

responsável, nos termos da legislação em vigor.

A contratada não se responsabiliza por objetos, valores, documentos ou qualquer outro bem pertencente ao
Contratante deixado no espaço físico da Contratada.

10. FORO DE ELEIÇÃO

As partes elegem o foro da Comarca de (cidade) como único e exclusivo para dirimirem quaisquer dúvidas
decorrentes do presente contrato.

E, por estarem, assim, de comum acordo, as partes assinam o presente contrato em duas vias de igual teor.

Cidade, estado, 08 de Outubro de 2019.

__________________________ ____________________________
 
________ ________
Contratante: cliente   Contratada: psicóloga
__________________________ ____________________________
 
________ _________
Testemunha:   Testemunha:
 CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ON LINE

1. Atendimento
Cada atendimento clínico terá a duração de aproximadamente 50 minutos, sendo realizado em horário
combinado, estando o psicólogo a disposição do cliente naquele período.

2. Sigilo

O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a intimidade das
pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional (Código de Ética do Psicólogo,
artigo 9º).

3. Duração da Psicoterapia

A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e da natureza das

questões a serem trabalhadas.

4. Dia e Horário

Os dias e horário dos atendimentos serão combinados com o cliente, podendo variar de acordo com as
necessidades de adequação da agenda do psicólogo e demanda do cliente.

5. Honorários

O pagamento será efetuado diretamente ao psicólogo nas datas combinadas no dia da primeira entrevista.
Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o conhecimento e acordo entre as
partes.
Valor da sessão é R$__________ para a sessão inicial. O valor das demais sessões será acordado entre as
partes. O pagamento será feito mediante transferência ou depósito bancário na conta:_________________O
pagamento poderá ser realizado a cada sessão ou mensalmente com desconto a combinar.

6. Desmarcações ou mudanças de horário

As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de até 12 horas. O psicólogo deverá ser avisado no
caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças de horário só serão possíveis
quando houver disponibilidade do psicólogo.

7. Faltas

Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas faltas consecutivas,
sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado interrompido e o cliente poderá perder sua
vaga preferencial de horário.
 __________________________, _____ de _____________________ de 20__.

________________________________________
Assinatura do psicólogo

Número do registro

CONTRATO DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO ONLINE

ATENDIMENTO:
O atendimento online terá duração pré-definida de, até_______ sessões. Os resultados variam conforme cada pessoa e
de acordo com a sua participação. A realização das atividades propostas na orientação é de extrema importância para o
bom andamento da mesma.

HORÁRIO:

O atendimento tem duração de 50 minutos, sendo realizado em horário combinado com antecedência, uma vez por
semana, estando o Psicólogo a disposição do cliente naquele período. Como o trabalho é realizado com horário marcado,
a pontualidade é fundamental, não sendo possível estender o horário para além dos 50 minutos previstos, mesmo em
caso de atraso do cliente. Em casos de atrasos do psicólogo, ocorrerá a compensação para além do horário acordado ou
em sessão subsequente. Não será feito e nem retornado contato com o paciente além dos 50 minutos de sessão, exceto
em caso de remarcação de horário ou desmarcação de sessão.

FALTAS:

Deverão ser avisadas com o mínimo de 24 horas de antecedência. As sessões em que o cliente faltar ou desmarcar com
menos de 24 horas de antecedência, serão cobradas normalmente. O bom andamento do processo depende da
frequência e adesão do cliente às sessões. No caso de faltas excessivas (quatro ou mais faltas intercaladas ou
consecutivas), a orientação psicológica online deverá ser reconsiderada.

DESMARCAÇÕES OU MUDANÇAS DE HORÁRIO:

Em caso de desmarcações, com até 24 horas de antecedência, o cliente não arcará com o valor da sessão. Caso a
ausência seja avisada no dia da consulta, ou não seja avisada, a sessão será cobrada normalmente. Estas sessões poderão
ser remarcadas junto ao profissional. Mudanças de horário deverão ser discutidas com o psicólogo e serão realizadas
quando possível.

TÉRMINO:

O término dos atendimentos pode ocorrer por escolha do cliente. Caso exista a necessidade de interrupção das sessões,
é necessário o aviso com uma semana de antecedência para que seja realizada uma sessão de fechamento da orientação.

Declaro que estou ciente e de acordo com as informações e regras supracitadas.

NOME DO CLIENTE OU RESPONSÁVEL:

CPF:

Cidade,Estado _____ de _____________ de ________.

 ___________________________________________________

Assinatura

SUA LOGOMARCA

MODELO DE CONTRATO DE SERVIÇOS

Atenção:

Depois que o contrato estiver pronto converter em PDF e só então enviar para o cliente, evitando assim
possíveis alterações.

Este tipo de contrato é ideal para palestras, seminários, consultorias, workshops etc.

O modelo abaixo se trata de um exemplo de contrato para palestra, mas pode ser ajustado para os demais
serviços.
 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Pelo presente Contrato de Prestação de Serviços, que entre si fazem, de um lado, como CONTRATANTE,
XXXXXXXXXXX, estabelecida na Rua XXXXXXXXXX, nº XXXX - BAIRRO XXXXX– CIDADE XXXX,
ESTADO XX, inscrita no CNPJ/MF sob nº XXXXXXXXXX, inscrição estadual XXXXXXXX e, de outro lado,
como CONTRATADA, XXXXX, com sede na XXXXXXXX, CEP XXXXXXX, inscrita no CNPJ/MF sob nº
XXXXX, têm entre si certo e ajustado o que se segue:

1- A CONTRATADA obriga-se a fornecer à CONTRATANTE (ESPECIFICAR SERVIÇO

CONTRATADO) com duração mínima de 75 minutos, REALIZADO PELO SR, aqui denominado
MINISTRANTE, tratando do tema “XXXXXXX”, cujo conteúdo geral já foi devidamente explicitado em
proposta enviada anteriormente.

2- Pelos serviços ajustados, a CONTRATANTE pagará a importância de R$ XX.XXX,00

(XXXXXXXXXXXXXXXX reais) da seguinte forma:

 R$ XX.XXX,00 (XXXXXXXXX reais) à CONTRATADA mediante depósito bancário na conta nº

XXXXXX-X, agencia XXXX do BANCOXXX, no dia XX/XX/XXXX;

Parágrafo primeiro – A nota fiscal sobre o valor total descrito no item acima será entregue à CONTRATANTE
no dia XX/XX/XXXX.

Parágrafo segundo - A CONTRATANTE obriga-se a enviar para o e-mail XXXX o comprovante de depósito, no
mesmo dia em que for efetuado o depósito.

Caso a quantia não seja depositada na data acima o MINISTRANTE ficará automaticamente desobrigado de
participar do evento.

3- A CONTRATANTE dará ao MINISTRANTE todas as garantias de segurança pessoal durante o cumprimento

de sua obrigação contratual.

4- A CONTRATANTE obriga-se a fornecer ao MINISTRANTE transporte desde sua base até o local do evento,
através dos meios necessários e combinados previamente com a CONTRATADA. No caso do uso de taxis ou
veículo próprio com combustível pago pela CONTRATADA, a CONTRATANTE se compromete a fazer o
reembolso mediante apresentação de recibos, em até 48 horas.

5- O MINISTRANTE concede à CONTRATANTE os direitos de uso sobre seu nome, imagem e dados
biográficos exclusivamente para promoção e divulgação do evento referido na cláusula primeira 30 (trinta) dias
antes e 30 (trinta) dias após sua realização.
6- São obrigações da CONTRATANTE:

 Não impor ao MINISTRANTE qualquer atividade extra, salvo a avençada na cláusula primeira;
 Providenciar, se necessário, por sua exclusiva responsabilidade os alvarás para o evento, expedidos pelas
repartições competentes, tais como Prefeitura, Censura Federal e entidades de Direitos Autorais;
 Manter silêncio no recinto do evento ou fora dele, suspendendo qualquer atividade cujo ruído prejudique
a exposição e debate ora contratados;
 Colocar à disposição do MINISTRANTE, durante o evento, iluminação e som compatíveis com o
público presente;
 Não gravar a palestra em áudio ou vídeo, seja para uso interno da CONTRATANTE, seja para veiculação
por qualquer mídia eletrônica privada ou pública;
 Não divulgar, sob nenhuma forma ou pretexto, à mídia impressa, eletrônica ou a terceiros não incluídos
na contratação, qualquer informação sobre a remuneração prevista neste contrato
 Colocar à disposição do MINISTRANTE, no local da palestra um Notebook acoplado a data show para
utilização de material audiovisual e um microfone, se possível, de lapela e sem fio.

7- A parte que infringir qualquer cláusula deste contrato estará sujeita ao pagamento da multa de R$ 1.500,00
(Hum mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente conforme índice do IGPM ou índice que venha a
substituí-lo e juros de mora na forma da lei, independente de interpelação judicial ou extrajudicial, além de
sofrer a competente ação de perdas e danos.

Parágrafo Primeiro – Não se incluem nas infrações fatos decorrentes de força maior como calamidade pública,
convulsão social, impossibilidade de transporte até o local do evento motivado por interdição de vias de acesso,
acidente de trânsito ou doença comprovada do MINISTRANTE.

Parágrafo Segundo – Caso ocorra qualquer uma das hipóteses previstas no parágrafo anterior, nova data será
fixada de comum acordo entre as partes, sem ônus adicionais que não os previstos na cláusula quarta.

São obrigações da contratada:

 Assegurar à CONTRATANTE que o MINISTRANTE irá comparecer ao evento e desempenhar o

trabalho com total comprometimento e profissionalismo, salvo as condições expressas no Parágrafo
Primeiro;
 Fornecer todas as informações necessárias para que o evento possa ser devidamente divulgado, incluindo
dados biográficos, fotografias e eventualmente vídeos do MINISTRANTE

8- As partes elegem de comum acordo o foro central da comarca da Capital do Estado de XXXXX para dirimir
qualquer questão resultante do presente contrato.
E, por estarem de acordo, as partes assinam este contrato em 3 (três) vias de igual teor e para um só efeito, na
presença de 2 (duas) testemunhas hábeis abaixo assinadas.

Cidade e Estado, XX de XXXXXXXX de 2019

_____________________________________________

CONTRATANTE

_____________________________________________

CONTRATADA – XXXX

_____________________________________________

MINISTRANTE

TESTEMUNHAS:

Nome: _________________________________________

RG: __________________________________________

Nome: ________________________________________

RG: __________________________________________
 CONTRATO DE SUBLOCAÇÃO DE SALA

Mediante o presente documento se regulamenta a relação contratual entre XXX com sede em XXX na cidade de
São Luís-MA, doravante denominada “contratada” e do outro lado, como Contratante.

Nome:_________________________________________________________________
RG:______________________CPF:__________________Tel:____________________
Email:________________________________Endereço:_________________________
______________________________________________________________________
Profissão:___________________________Número do registro profissão:___________

CLÁUSULAS:

1-A contratada é uma empresa que tem por objetivo disponibilizar espaço e instalações, sem caráter de
exclusividade, destinado a proporcionar de maneira confortável e otimizada a atividade profissional da
Contratante.
2-O Contratante, mediante a assinatura deste instrumento, fica autorizado a utilizar o espaço disponível de
acordo com o plano contratado (hora avulsa) no horário previamente agendado.
3-O Contratante declara que suas atividades desenvolvidas no ambiente do contratado ou ainda fora desta, são
plenamente legais, não infringindo qualquer norma civil , criminal, fiscal ou tributária disposta na legislação
brasileira, ficando portanto, única e exclusivamente responsável pelo desenvolvimento de suas atividades e pelos
arquivamento dos documentos produzidos.
4-O Contratante reconhece que o imóvel objeto desta cessão se encontra em perfeito estado, no que concerne
aos móveis, revestimentos, ás pinturas,a os pisos, decoração e demais instalações; bem como que tudo se acha
em pleno funcionamento, e se obriga a conserva-la custeando todas as providencias correlativas, e a restituí-las
ainda nas mesmas condições.

Cidade, Estado, dia, mês e ano.

____________________________ ________________________________

Contatado Contratante

Testemunhas:

____________________________ ____________________________
Nome Nome

CONTRATO TERAPÊUTICO

Satisfação pelo seu interesse e decisão de investir em sua saúde e qualidade de vida.
Este contrato que você lê agora contém informações importantes sobre o trabalho que estamos prestes a
desenvolver.

Leia-o com atenção por gentileza!!.

Após a leitura deste documento se você concordar com as políticas e procedimentos descritos, peço por gentileza
que assine-o e devolva em nosso primeiro encontro.
Se você tiver alguma dúvida sobre o que está escrito aqui, por favor avise no início da sessão para que possamos
discutí-la. Quando você assinar este documento, ele representará um acordo entre nós e se tornará parte
integrante do seu prontuario onde estarão todos os seus registros de atendimento.

Psicoterapia e seus Benefícios

A psicoterapia é um processo mediado por um profissional especializado, que visa alcançar mudanças de modo a
aumentar o bem-estar e equilíbrio psicológico de quem a procura. É um meio que pode favorecer a capacidade
da pessoa que a procura para gerir com autonomia e eficiência os desafios que a vida lhe coloca.
Trabalho com a abordagem.... (Preencher a abordagem aqui e falar rapidamente de suas características)
(rapidamente...)
Embora cada caso seja particular, em geral, os benefícios que você pode esperar de processo psicoterápico são:

 Promoção do autoconhecimento
 Ajuda a encontrar motivação
 Melhora nos relacionamentos interpessoais
 Ajuda a descobrir a origem de alguns comportamentos
 Ajuda a melhor elaborar sentimentos
 Recuperação da auto estima

Atenção: Em um processo psicoterapico não existem garantias de resultados. Cada pessoa responde de uma
forma ao processo.

No entanto, podemos afirmar que os resultados esperados e frequentes, quando o paciente se compromete com
o processo são os descritos acima.

Os atendimentos inicialmente terão duração de 50 minutos semanalmente, futuramente dependendo do avanço

podemos diminuir esta frequencia.

Importante:

Eventualmente durante o acompanhamento você poderá experimentar alguns sentimentos desconfortaveis como
angústia, raiva, ansiedade e tristeza, uma vez que a psicoterapia exigirá que você traga ao conhecimento do seu
terapeuta situações conflituosas e vivenciadas onde possivelmente lhe causarão estes sentimentos.
Estas emoções, quando ocorrem, costumam fazer parte do processo que vai levar à resolução das questões que
vieram a ser trabalhadas. Portanto, entenda que muitas vezes elas são esperados mesmo.
Duração do Processo

A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e da natureza das

questões a serem trabalhadas.
É difícil, se não impossível, determinar com precisão a quantidade de tempo necessária para o aparecimento de
resultados. Alguns fatores contribuem para esta determinação de tempo são estes :
 A condição do problema em si;
 Por quanto tempo você está lidando com o problema
 Como esta sua rede de apoio (familia, amigos)
 Sua dedicação, disciplina e entrega ao acompanhamento.

O paciente é livre para determinar quando interromper a psicoterapia, mas claro, espero que esta decisão seja
tomada em comum acordo comigo.

Honorários

Você poderá fazer o pagamento dos honorários da prestação de serviço de formas diferentes, através do
pagamento avulso por sessão, ou de um pacote de sessões.:

1- Pagamento avulso

Para o pagamento avulso, o valor para cada sessão de 50 minutos será de R$___________(valor por
extenso). Este pagamento pode ser feito direto comigo ou pela recepção, através de dinheiro em espécie , ao
final de cada sessão.

2- Pagamento por Pacote

No caso de um pacote de ____________ sessões, você pagará o valor total de R$______________,00 (Valor
por extenso). Nesta modalidade, você pode pagar à vista no início do processo, ou dividir o valor das
seguinte forma :

 _________ x no cartão de crédito (pode haver juros da operadora).

Por gentileza escrever aqui qual a sua modalidade preferida:

__________________________________________________________________________________________
______________________________________________

Se porventura, no decorrer do acompanhamento , você sinta que tem dificuldades em quitar os honorários, peço
por gentileza que me avise para que possamos encontrar uma melhor solução.

Cancelamentos e Atrasos

O processo terapêutico é uma relação profissional como qualquer outra, por isso, peço gentilmente bastante
atenção e cuidado com o compromisso quanto à sua disponibilidade e frequência.
Atenção:

As sessões em que você faltar deverão ser pagas, a não ser que você entre em contato desmarcando com
pelo menos 24 horas de antecedência.

Ocorrendo atrasos (a não ser que haja um horário livre após o seu), provavelmente vamos encerrar no mesmo
horário pré-agendado.
Assumo também compromisso total com nossos encontros. No caso de alguma possível falta ou imprevisto,
você será devidamente avisado com antecedência, ou compensado, se o aviso não puder ser feito a tempo.
Sempre farei todos os esforços para iniciar as sessões no horário agendado.

Quanto ao término da sessão, em geral, embora ele deva ocorrer em torno de 50 minutos, eventualmente pode se
estender um pouco, ou até mesmo acontecer antes, tudo vai depender da agenda do dia para sessão.

Entrando em contato comigo

Busco estar sempre disponível para meus pacientes, e você pode entrar em contato comigo através do telefone:
(Colocar telefone aqui)
Obviamente, nem sempre vou estar imediatamente disponível, mas sempre farei o possível para melhor atendé-
lo.

Sigilo das informações

Não se preocupe.O sigilo das informações é totalmente garantido.

A privacidade de todas as comunicações entre um cliente e um psicólogo são protegidas pelo Código de Ética
profissional. Só poderei liberar informações sobre o nosso trabalho com sua autorização por escrito. Em grande
parte das situações, não posso nem confirmar a terceiros que você está realizando terapia,a menos que você
concorde e me autorize para isso.
No entanto cabe ressaltar que há uma situação em que, mesmo sem sua autorização e consentimento, tenho que
liberar o acesso às informações: no caso de mandado judicial por envolvimento em alguma causa específica.
Mas não se preocupe,nesse caso, você será comunicado.

Reclamações
Se você tiver alguma dúvida ou reclamação sobre o processo, por favor fique a vontade para me falar a respeito
para que eu possa responder às suas questões.
Qual o obejtivo do uso deste contrato?

Este contrato tem dois objetivos bem claros:

Confirmar o compromisso entre nós e servir como uma ferramenta de instrução sobre o processo
terapêutico.

Você pode consultá-lo futuramente caso tenha qualquer dúvida, bem como pode me perguntar a qualquer
momento sobre alguma parte que não tenha ficado esclarecida.

Seja bem-vindo (a)!

Sua assinatura abaixo indica que você leu as informações deste documento e concorda com seus termos.

____________________________ ________________________________
Assinatura cliente Assinatura do Psicólogo
 DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO

Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) é meu(minha)
paciente e se encontra em tratamento psicoterápico de (data) até o presente momento.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(carimbo)
(nome do(a) psicólogo(a)

CRP nº (informar)
 DECLARAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Acompanhamento em tratamento para TDAH e DISLEXIA

Declaro para fins educacionais que (nome completo) é meu paciente desde __/__/__, com
diagnóstico conclusivo para TDAH código CID 10 / F-90 , e também, para DISLEXIA com
prevalência de Transtorno Específico para Habilidades Escolares e Outras Disfunções Simbólicas
Não Classificadas, código CID 10 / F-81 e R48 (descrever e especificar detalhadamente o
transtorno/ síndrome/distúrbio + código CID) de acordo com Classificação Internacional de
Doenças.Para o tratamento foi prescrito, a medicação NOME DA MEDICAÇÃO (somente quando
houver prescrição medicamentosa), para uso diário e interrupto, com a finalidade de
auxiliar (informar o uso e a indicação do medicamento).Como tratamento terapêutico, foi indicado a
intervenção de (Detalhar o tratamento e/ou acompanhamento terapêutico prescrito e sua
periodicidade), ______ vezes por semana durante _________ meses, que deverá ser reavaliada
de acordo com a necessidade e evolução do paciente.Diante do diagnóstico, recomendo à
instituição de ensino que o paciente seja posicionado em sala de aula próximo ao professor ;
realização de avaliações /provas preferencialmente no formato oral; tempo adicional para sua
execução de textos, trabalhos e provas; as correções das provas e textos deverão considerar os
erros específicos de sua condição/diagnóstico (para os casos de dislexia); textos densos e/ou
extensos deverão ser fragmentados ou assistido por um ledor; (acrescentar as recomendações
pertinentes a condição do paciente.
 Desde já, me coloco à disposição para eventuais esclarecimentos, caso sejam necessários.

Cidade, estado, mês e ano.

Assinatura e Carimbo com nome e nº de registro profissional

( INSERIR LOGOTIPO)

DECLARAÇÃO MODELO I
 Declaro para os devidos fins que a Srª _______________________________, está sendo submetida a
acompanhamento psicológico, sob meus cuidados profissionais, comparecendo às sessões (ESPECIFICAR OS
DIAS DA SEMANA, HORÁRIOS) , no endereço (DESCREVER O ENDEREÇO DO LOCAL DE
ATENDIMENTO).Até o presente momento sem data de previsão para o término do acompanhamento. (OU
ESPECIFICAR A DATA PREVISTA PARA TÉRMINO DO ACOMPANHAMENTO)

___________________, ___ de______ de 201__.

______________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______

( INSERIR LOGOTIPO)

DECLARAÇÃO MODELO II

Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário que o Srº (NOME DO SOLICITANTE)
faz acompanhamento psicológico no (AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E
ANO), sob meus cuidados profissionais.
 ___________________, ___ de______ de 201__.

______________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______

ENCAMINHAMENTO

Prezad(o/a) _________________________________________________________

Encaminho o paciente________________________________________________

Para______________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Agradeço a atenção e aguardo o seu parecer______________________________

 ________________________________________________________________

Observação:________________________________________________________

_________________________________________________________________

Local, dia, mês e ano.

Nome completo do psicólogo

Número do registro

ENCAMINHAMENTO

Prezad(o/a) ___________________________________________________________

Encaminho o paciente___________________________________________________

Para o serviço __________________________________________________________

______________________________________________________________________

Motivo _______________________________________________________________
 ____________________________________________________________________

Observação:___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Local, dia e ano.

Nome completo do psicólogo

Número do registro

ENCAMINHAMENTO

De:

Para: Psiquiatria

Encaminho (nome do paciente) para avaliação e acompanhamento psiquiátrico. O mesmo iniciou

acompanhamento psicológico em (mês e ano), sendo necessário o prosseguimento da psicoterapia, porém
conjuntamente ao tratamento psiquiátrico.
Encontro-me á disposição para quaisquer esclarecimentos e desde já agradeço a atenção dispensada.
 Local, dia e ano.

Nome completo do psicólogo

Número do registro

ENTREVISTA DE DESLIGAMENTO

Nome: ________________________________________________________________________

Cargo: __________________________________Setor: ________________________________

Tempo de Permanência na empresa :___________Gestor Imediato:____________________

Tipo de desligamento:

( )Pedido Demissão ( )Demissão sem justa causa ( )outros:__________________________

01) Ao ser admitido, você foi acompanhado durante a sua experiência? E durante a sua permanência na empresa você recebia
informações sobre seu desempenho?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
02) Qual a sua opinião sobre o ambiente de trabalho na empresa? Você se sentia respeitado e valorizado pelos seus colegas e superiores
hierárquicos? Havia alguma dificuldade de relacionamento?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

03) Você teve oportunidades de se desenvolver como profissional? Qual sua opinião sobre as oportunidades de promoção na Empresa?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

04) Alguém informou por qual motivo você foi desligado? Você concorda?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

05) Ao sair da empresa, qual é o seu sentimento? O que mais lhe agradou na empresa? Como você resume o tempo que passou aqui?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________

Comentários do Entrevistador
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Observações:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
________________

___________________________ ______________________________
Entrevistado Entrevistador

Data:___/___/___ Data:___/___/___

___________________________ ______________________________
Gerência de RH Gerência da Área

Data:___/___/___ Data:___/___/___
 ENTREVISTA DE DESLIGAMENTO

Nome:

Setor: Cargo: Sup.Imediato:

Data de admissão: Data de demissão:

Motivo do desligamento:

Quem comunicou o seu desligamento? E como foi feita a comunicação?

___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Como era o ambiente de trabalho em relação:

1. Aos colegas:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________

2. À chefia:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________

3. Às tarefas a serem desenvolvidas:

____________________________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________________
_____________________________

4. Espaço físico, temperatura, higiene, iluminação:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________

5. Você considerava o seu salário adequado às tarefas desenvolvidas?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________

6. Gostava do trabalho que realizava?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________

7. Que tipo de autoridade era mantida no departamento em que você trabalhava?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________

8. Você participou de cursos promovidos pela Empresa? Quais?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________

9. Dê sua opinião sobre:

Ótimo Bom Regular Ruim

Atendimento recebido em

Recrutamento & Seleção ( ) ( ) ( ) ( )

Programa de Integração de

Colaborador ( ) ( ) ( ) ( )

Programa de Treinamento ( ) ( ) ( ) ( )

Comunicação Interna ( ) ( ) ( ) ( )

Atendimento recebido em ( ) ( ) ( ) ( )

Segurança do Trabalho
 Atendimento recebido na

Área de Benefícios ( ) ( ) ( ) ( )

Convênio Médico ( ) ( ) ( ) ( )

Convênio Farmácia ( ) ( ) ( ) ( )

Refeitório ( ) ( ) ( ) ( )

Comentários:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
______________________________

10. Qual a sua opinião sobre a Empresa de modo geral (normas, políticas, administração)?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________

11. Você teria alguma sugestão para apresentar no sentido de melhoria para a Empresa?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________

12. Comentários:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________

___________________ ____________________ _______________

Entrevistado Entrevistador RH
 ENTREVISTA DEVOLUTIVA

I. Identificação:
Nome:
Idade:
Escolaridade:

II. QUEIXA  PRINCIPAL

III. PERÍODO DE AVALIAÇÃO E Nº DE SESSÕES

____/_____/____ a _____/_____/_____

XXX Sessões

IV. SÍNTESE DIAGNÓSTICA:

Tendo como base os relatos da paciente e a partir das informações coletadas com uso de
relato verbal chegamos a síntese diagnostica que a paciente apresenta ___________.

V.SÍNTESE DOS RESULTADOS

Busquei obter uma compreensão geral a partir dos relatos da paciente.Orientei quanto
a__________.Procedendo com a seguinte conduta.__.
 FICHA CADASTRO DO PACIENTE

NOME

DATA DE NASCIMENTO

NATURALIDADE

ESTADO CIVIL

GRAU DE INSTRUÇÃO

PROFISSÃO

CPF

RG

TELEFONE

E-MAIL

ENDEREÇO

BAIRRO

CIDADE
ESTADO

CEP

TOMA MEDICAÇÃO? SE SIM, ESPECIFIQUE.

NOME DO PAI

NOME DA MÃE

( INSERIR LOGOTIPO)

ANAMNESE ADULTO
Data do atendimento:________________________________________

1 – IDENTIFICAÇÃO:

Nome:___________________________________________________________________

Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade:__________________

Estado Civil: ______________________ Data de nascimento________________________

Grau de instrução:__________________________________________________________

Profissão: _______________________________________________________________

Residência (Cidade/Estado): _________________________________________________

Telefones para contado:_____________________________________________________

2 – ATENDIMENTO:

Frequência:______________________________

Data/hora: ______________________________

a) Queixa Principal:

b) Secundária:
c) Sintomas:

3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

a) Início da patologia:

b) Frequência:
c) Intensidade:

d) Tratamentos anteriores:
e) Medicamentos:

4 – HISTÓRICO PESSOAL:

a) Infância:

b) Rotina:
c) Vícios:

d) Hobbies:

e) Trabalho:
5 – HISTÓRICO FAMILIAR:

a) Pais:

b) Irmãos:

c) Cônjuge:
d) Filhos:

e) Lar:

f) Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):

6 – EXAME PSÍQUICO:

a) Aparência:

b) Comportamento:

c) Atitude para com o entrevistador:

( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente

d) Orientação:
( ) Autoidentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a

patologia

Observações:
e) Atenção:

Vigilância: ______________________________________________________________________

Tenacidade: ____________________________________________________________________

f) Memória:

g) Inteligência:
h) Senso percepção:

( ) normal ( ) Alucinação

i) Pensamento:

( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( ) repetição

* Conteúdo:

( ) obsessões ( ) hipocondrias ( ) fobias ( ) delírios

* expansão do eu:

( ) grandeza ( ) ciúme ( ) reivindicação ( ) genealógico ( ) místico, de

missão salvadora ( ) deificação ( ) erótico ( ) de ciúmes ( ) invenção ou

reforma ( ) ideias fantásticas ( ) excessiva saúde ( ) capacidade física ( )

beleza ( ) outros: ____________

* retração do eu:

( ) prejuízo ( ) auto-referência ( ) perseguição ( ) influência ( ) possessão

( ) humildades ( ) experiências apocalípticas ( ) outros:

* negação do eu:

( ) hipocondríaco ( ) negação e transformação corporal ( ) autoacusação ( )

culpa ( ) ruína ( ) niilismo ( ) tendência ao suicídio ( ) outros:

j) Linguagem:   
( ) disartrias (má articulação )
( ) afasias, verbigeração (repetição de palavras)
( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( ) neologismo
( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( ) logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado

k) Afetividade:

l) Humor:
( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) quebra súbita da tonalidade do humor durante a
entrevista

m) Consciência da doença atual: 

( ) sim ( ) parcialmente ( ) não

7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:   
 ANAMNESE AUTISMO

Escola:________________________________________________________________

DATA ___________/________/________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:_________________________________________________________________
Série: _________________________________________________________________

ENDEREÇO: ______________________________________________________________________

Data de Nascimento:______________________________________________________

Idade:____________

Sexo:____________________ Cor:_______________________

Religião:__________________________

Pai:___________________________________________________________________

Escolaridade:___________________________________________________________

Idade:___________

Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:________

______________________________________________________________________

Mãe:__________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________

Idade:___________

Ocupação:__________________________________

Instituto de Previdência:_________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________

Responsável:____________________________________________________________

Informante:_____________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho

Renda Familiar:_________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:________________________

______________________________________________________________________

PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

IV. ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?

______________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)

______________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?_______________________________________________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?

______________________________________________________________________

4. Teve doenças durante a gestação? Quais?___________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. Tirou radiografias durante a gestação?

______________________________________________________________________

6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Tomou vacina durante a gestação?

______________________________________________________________________

8. Teve ameaça de aborto?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Fez transfusão de sangue na gestação?______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

Parto:

1. A termo_______________________________ (meses)________________________

2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )

3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )

Por quê?______________________________________________________________

4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

5. Descrição do Parto (duração):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )

7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?_______
8. Nasceu cainótico?______________________________________________________

9. Chorou logo?_________________________________________________________

10. Qual o peso e tamanho?________________________________________________

11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?____________

VII. DESENVOLVIMENTO

a) Alimentação:

1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos de
alimentação?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?____________________________

______________________________________________________________________

3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come
pouco, foi ou é forçado a comer
______________________________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:

1. Idade em que sustentou a cabeça?_________________________________________

2. Quando sentou sozinha?________________________________________________

3. Engatinhou?______________________________ Quando?____________________

4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_______

5. Quando controlou os esfíncteres?_________________________________________

Anal: diurno___________________________________ noturno__________________

Vesical: diurno_________________________________ noturno__________________

Onde ficava a criança quando bebe

______________________________________________________________________

Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?

______________________________________________________________________

Perde-se com facilidade? ______________________________________________________________________

Caia muito quando pequena? _______________________________________________

c) Linguagem:

1. Em que idade se deu o balbucio?__________________________________________

2. Quando falou as primeiras palavras?_______________________________________

E as primeiras frases?_____________________________________________________

3. Apresenta algum problema de linguagem?__________________________________

4. Apresenta gagueira?____________________________________________________

5. Tem boa compreensão do que falam?______________________________________

6. A criança foi estimulada a falar?

______________________________________________________________________

7. Quem conversava mais com a criança?

______________________________________________________________________

8. Contava historias? ______________________________________________________________________

9. Teve acesso a livrinhos?

______________________________________________________________________

10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?

( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado

11. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?______________________

12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________

d) Sono:

1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )

fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )

2. A que horas costuma dormir a noite?______________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?________________________________

4. Dorme durante o dia?___________________________________________________

5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?

______________________________________________________________________

6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?________________________________

7. Dorme em cama separada?_______________________________________________

e) Saúde

1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?__________________

_____________________________________ Local:___________________________

2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?_______________

3. Teve: Sarampo ( ) idade:___________

Coqueluche ( ) idade:________________

Febre alta ( ) idade:__________________

Vermes ( ) idade:___________________

Varicela ( ) idade:___________________

Asma ( ) idade:_____________________

Caxumba: ( ) idade:_________________

Traumatismo ( ) idade:_______________

Alergia ( ) idade:____________________

Bronquite ( ) idade:__________________

4. Vacinas:

Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )

Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )

Reação:________________________________________________________________

5. Operações (do quê? Idade?):_____________________________________________

6. Hospitalização (motivo, idade e duração):___________________________________

7. Atendimento e medicamento em uso:______________________________________

8. Visão:

Inclina a cabeça para olhar_________________________________________________

Aproxima os objetos______________________________________________________

Afasta os olhos__________________________________________________________

Franze a testa para diminuir o campo visual___________________________________

Lacrimejamento excessivo dos olhos_________________________________________

Vermelhidão constante dos olhos____________________________________________

Coceira excessiva e constante nos olhos______________________________________

Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_________________________________

Movimento excessivo dos olhos____________________________________________

Reclama, constantemente, que a visão é turva__________________________________

Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal______________

______________________________________________________________________

9.Garganta:_____________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Audição:______________________________________________________________

11. Defeito Físico:_______________________________________________________

12. Exames: Realizado em Resultado

Fezes ( ) _____________________________ _________________________________

Urina ( ) _____________________________ _________________________________

Sangue ( ) _____________________________ ________________________________

Visão ( ) _____________________________ _________________________________

Ouvido ( ) _________________________________ ____________________________

Garganta ( ) ____________________________________________________________

Coração ( ) ____________________________________________________________

Eletroencefalograma ( ) __________________________________________________

Radiologia ( ) __________________________________________________________

f) Manipulação e Hábitos:

1. Usou chupeta? ___________________________até quando? __________________

Ainda usa?____________________________________________________________

2. Chupou o dedo? ___________________________________________________Até

quando? ________________________________________ ainda faz? ______________

3. Roeu unhas?__________________________________________________________
Até quando? _____________________________ainda faz? ______________________

4. Puxa a orelha? ______________________________________________________________________

5. Puxa os cabelos? ______________________________________________________________________

6. Morde os lábios? ______________________________________________________________________

7. Teve ou tem tiques? ____________________________________________________

Quais? ________________________________________________________________

g) Sexualidade

1. Já demonstrou curiosidade sexual?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Masturbação? _________________________________________________________

Em que idade? __________________________________________________________

Frequência? ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Jogo sexual com outras crianças?

______________________________________________________________________

4. Atitude da família (itens 2 e 3):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Dificuldades nesta área (inclusive da família):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

h) Sociabilidade

1. O que faz quando não está na escola?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Tem amigos? ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. É retraído ou extrovertido?
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Faz amizade facilmente?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Briga facilmente? ______________________________________________________________________

7. Como reage às brincadeiras feiras com ela?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Que tipo de brincadeiras prefere?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. Fala sozinha ______________________________________________________________________

12. Brinca de faz de conta?

______________________________________________________________________

13. Imita animais? _______________________________________________________

Pessoas? _______________________________________________________________
14. Quando tem algum problema como reage?
______________________________________________________________________

i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)

1. Veste-se sozinha? ______________________________________________________________________

2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Calça meias e sapatos adequadamente?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Faz nó e laço? ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Como organiza seus brinquedos?

______________________________________________________________________

6. Ajuda nas tarefas em casa?

______________________________________________________________________

7. Arruma os materiais escolares?

_____________________________________________________________________

8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Costuma colecionar alguma coisa?

______________________________________________________________________

10. Arruma o guarda-roupa?

______________________________________________________________________

11. Como fica o banheiro depois do banho?

________________________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):

1. Deficiência Física ____________________________________________________________________

2. Deficiência Mental ____________________________________________________________________

3. Alguém nervoso na família? ___________________________________________

Quem? _______________________________________________________________

Qual a reação quando nervoso?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Alcoolismo ______________________________________________________________________

5. Asma ______________________________________________________________________

6. “Ataque” ______________________________________________________________________

7. Suicídio

______________________________________________________________________

8. Alergia

______________________________________________________________________

9. Dificuldade Escolar

______________________________________________________________________

10. Morte não elaborada pela criança

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR

1. Existem conflitos? ____________________________________________________________________

2. A criança é protegida por quem?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. É rejeitada? __________________________________________________________

Por quem ? ____________________________________________________________

4. Com quem fica quando os pais saem?

______________________________________________________________________

5. Relacionamento entre os pais:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
6. Entre a mão e a criança?
_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Entre o pai e a criança ?

_____________________________________________________________________

8. Entre irmãos?

_____________________________________________________________________

9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________________________________

Quem? _______________________________________________________________

10. Quem conversa mais com a criança?

_____________________________________________________________________

11. A criança mostra-se dependente de alguém da família?

_____________________________________________________________________

Quem? ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. É comparado com algum irmão ou parente?

______________________________________________________________________

13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?

______________________________________________________________________

14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

15. Prefere estar em grupos ou isolada?

______________________________________________________________________

16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus próprios
pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche)

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________
17. Demonstra comportamento de fuga?
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

18. Reclama de ir para a escola?

______________________________________________________________________

X. ESCOLARIDADE

1. Histórico escolar (Jardim – Pré):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Escolas que frequentou

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Queixa principal da escola

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Gosta de estudar?______________________________________________________

Gosta da Professora? _____________________________________________________

4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Quem ajuda nas tarefas de casa?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?

______________________________________________________________________

8. Como se comporta na sala?

_____________________________________________________________________

9. O que a família pensa da escola?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. O que a família pensa da professora?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. A criança organiza frases?

____________________________________________________________

12. Demora a entender as coisas?

_________________________________________________________

13. Conta como foi o dia na escola?

________________________________________________________

14. Como se expressa?

_________________________________________________________________

XI. OUTRAS INFORMAÇÕES

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Data _____________/______________/______________

_______________________________________________

ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

1. IDENTIFIÇÃO

Nome:

Endereço:

Telefone:

Data de nascimento: idade:

Estado civil:

Tem filhos?

Escolaridade:

Profissão:

2. COMPREENSÃO DA DEMANDA

Por que a necessidade de passar por um psicólogo antes de submeter-se a cirurgia de gastroplastia?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Já fez algum acompanhamento psicológico ou tratamento psiquiátrico?

Em caso afirmativo, explorar o motivo, quando e onde.

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Há casos psiquiátricos na família?

Em caso afirmativo, qual(ais) psicopatologias (s)? Qual o grau de parentesco?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Toma bebidas alcoólicas ou faz uso de drogas? Alguém na família faz? Possui algum vício? (histórico presente e
pregresso)

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

2.HISTÓRIA DO SOPREPESO

Peso atual:_________________ Altura:__________________

ICM:_________________

Há quanto tempo se sente incomodado com o sobrepeso? (Associação as etapas de ciclos de vida e de
acontecimento de vida) Antecedentes familiares de obesidade?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________

Já fez tratamento para obesidade? Se sim, quais e há quanto tempo?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________

Se lembra de ter atingido benefícios após as dietas?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________
Qual (ais) sua(s) atitude (s) em relação à interrupção de dietas:

Diga se já se sentiu ou pensou da forma descrita abaixo:

a.“Não consigo resistir a alimentos que engordam”

b.“Eu fico fraca quando estou de regime”

c.“Me sinto irritada, nervosa”

d.“Perco pouco peso mesmo parando de comer”

e.“Iria ter que fazer regime o resto da minha vida”

f.“Eu cozinho para família e não resisto”

g.“Se eu quebro o regime uma vez já acho que tudo está perdido e volto a comer muito”

h.“Eu que faço a compras e aí não resisto”

i.“As comidas de regime são muito caras e despendem muito ou disposição para prepará-las”

Obs.:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

Você tem problemas de saúde ou limitações físicas por conta da obesidade? Quais?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

Detectou algum comorbidade relaciona ao sobrepeso?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

Você apresenta alguma alteração do sono?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

Você se considera:

( )Ansioso ( )Depressivo ( )Compulsivo ( )Agressivo

( )Estressado ( )Fóbico ( )Outros

Explique:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________

A que atribui seu problema de obesidade? (Hábitos alimentares desadequados;

compulsão para comer ou falta de auto-controle; alterações do estado emocional; alterações hormonais; fatores
metabólicos; fatores hereditários; acontecimentos de vida; sedentarismo.)

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Você acredita que há alguma relação psicoemocional e sua obesidade?

( )Sim ( )Não

Por quê?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Com qual (quais) comportamento (s) você se identifica:

( ) Come poucas vezes, porém em grandes quantidades

( ) Come durante o dia todo, sem refeições planejadas

( ) Acorda para comer

( ) Sente uma vontade incontrolável de comer grande quantidade de comida

( ) Come até se sentir incomodamente repleto

( ) Come grandes quantidades de comida mesmo sem fome

( )Come sozinho, escondido dos outros

( ) Sente repulsa por si mesmo, depressão ou culpa após comer excessivamente

( ) Provocar vômitos após comer

( ) Tomar remédio (laxantes/diuréticos ou outros) para emagrecer sem orientação médica

Outros: Algum destes comportamentos é mais frequente em você? Ocorre quantas vezes a semana e há quanto
tempo?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Quais suas preferências alimentares?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

3.DINÂMICA PSICOEMOCIONAL

Você está satisfeito consigo mesmo?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Como é seu relacionamento com seu cônjuge/companheiro (a)?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Como é seu relacionamento com sua família?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Como é seu relacionamento social/profissional? Há alguma atividade social que evita?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Quais são suas atividades de lazer? Há alguma atividade que gostaria de fazer e por algum motivo não o faz?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Pratica alguma atividade física? Como se sente? Se a resposta for não, por que não o faz?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Você tem ou já teve apelidos? Quais? O que representavam?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Faça uma apresentação de você como se fosse para alguém que não lhe conhece:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Como acha que as pessoas que lhe conhecem lhe apresentariam:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Diga se já teve alguma destas atitudes descritas abaixo:

a. Repara no corpo de outras mulheres (homens) e, ao se comparar, sente-se em desvantagem, inferior.

b. Quando pensa no corpo/gordura não consegue mais se concentrar em outras atividades

c. Já deixou de participar de eventos sociais por sentir mal em relação ao seu corpo

d. Sente-se mais contente com seu físico quando está com estomago vazio

e. As pessoas têm vergonha de sair com ele (a) por causa do corpo

f. Sente-se culpado por ser gordo

g. Evita-se olhar-se no espelho ou pesar-se

Você tem vida sexual ativa?

( )Sim ( )Não

Em caso afirmativo, como está?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

4.MOTIVAÇÃO E ORGANIZAÇÃO

Quais são suas expectativas perante a cirurgia?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________

Qual o seu papel no pré e pós operatório?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________

Como está se organizando para o pós operatório?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________

Quem irá ajudá-lo no pós operatório?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

5.ATITUDES FRENTE A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual? Quando?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Que sentimentos teve antes da cirurgia?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________

Como reagiu ao pós operatório?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

PARECER, CONDUTA E ORIENTAÇÕES: (verso)

SUA LOGOMARCA

ANAMNESE COMPULSÃO ALIMENTAR

Nome:______________________________________________
Data ________________

Ingiro grande quantidade de alimento, e não tenho controle sobre minha fome, sobre o que eu como?

Isso tem ocorrido pelo menos duas vezes por semana nos últimos seis meses?

Come sem sentir fome?

Como rápido demais?

Como até me sentir estufado?

Como sozinho por vergonha da quantidade que como?

Sinto culpa após comer?

Tenho sentimentos de angústia antes e após comer?

ANAMNESE DE PSICOMOTRICIDADE

A IDENTIFICAÇÃO:

Data ____/_____/______

Nome: _______________________________________________________________________

Idade___________
Nome do pai: __________________________________________________________________

Nome da mãe: _________________________________________________________________

Irmãos (idades): ________________________________________________________________

Os motivos da consulta: _________________________________________________________

OS ANTECEDENTES DA CRIANÇA:

A gravidez: ___________________________________________________________________

O parto: ______________________________________________________________________

Histórico dos primeiros dias: _____________________________________________________

Hábitos de higiene: ____________________________________________________________

A marcha: ____________________________________________________________________

A linguagem: __________________________________________________________________

Doenças e acidentes graves: _____________________________________________________

CONDIÇÕES DA VIDA DIÁRIA:

O meio: ______________________________________________________________________

Principais eventos da vida da criança: ______________________________________________

A escolaridade: ________________________________________________________________

OS ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS:

Ensaios terapêuticos já tentados: _________________________________________________

Conclusão de diversos exames: ___________________________________________________

Teste aplicados: ________________________________________________________________

Aspectos físicos e de desenvolvimento: ____________________________________________

Saúde aparente: ____________________________________________________________

Harmonia e desarmonia: _____________________________________________________

Anomalias (estrabismos, onicofagia etc.): _______________________________________

Exames ortopédicos: ________________________________________________________

ADAPTAÇÃO A SITUAÇÕES:

Ansiedades: ______________________________________________________________

Inibições: ________________________________________________________________

EXPRESSÃO VERBAL:

Voz: ____________________________________________________________________

Ritmo: ___________________________________________________________________

Espontaneidade: ___________________________________________________________

Maturidade da expressão: ____________________________________________________

Conteúdo da linguagem: _____________________________________________________

ATITUDES COM O CORPO:

Gestos: __________________________________________________________________

Mímica: _________________________________________________________________

Presença ou ausência do sorriso: ______________________________________________

Hipermobilidade: __________________________________________________________

Hipomobilidade: ___________________________________________________________

REAÇÕES PARTICULARES OBSERVADAS:

Sim ou não Sentimento de:

Fracasso _______

De adaptação _______

Lentidão geral _______

Precipitação em tudo _______

Perfeccionismo _______

Desleixo _______

Interesse pelas coisas _______

Desinteresse _______

Fadigabilidade _______

Excitabilidade _______
Nome de quem forneceu as informações:

_______________________, ____/____/____

______________________________

1.
1. PRONTUÁR
IO Nº 1. Data de abertura:______/_____/_____
2. 2.

3. ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE

a. 1 - Identificação

Nome da criança e/ou adolescente:

Sexo: ( ) masc. ( ) fem.

Data de nascimento: __/__/____ Idade: __anos e __m.

É filho: ( ) natural ( ) adotivo

Fone(s): Res: _____________ Recado:___________( falar com____________)

4. Trab.Mãe:___________Trab.Pai:__________Celular: ____________

Endereço residencial do cliente: Rua/ Av:

Bairro:________________Cidade/ UF: ______CEP______________________

Local de trab. do pai e mãe:_________________________________________

Obs:

_______________________________________________________________

Nome do responsável que trouxe para o atendimento: __________________

______________________________________________________________

Grau de parentesco: ____________________________Data nasc:__/__/___

Idade: _________Naturalidade:___________ Profissão:_________________

Quem encaminhou ao atendimento: _________________________________

Por que?_______________________________________________________

a. 2 – Dados da Escola

Série:__ do __ grau .

Estuda no período: ( )manhã ( )tarde ( )noite ( )integral

Nome da escola: _______________________________________________________________

Endereço da escola: ______________________________________________

Telefones: ______________________

( )Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )Abrigo ( ) Outro: ____________

 b.

c.
d. 3 - Disponibilidade de horários

Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos atendimentos:

Dia da semana 2ª-feira 3ª-feira 4ª-feira 5ª-feira 6ª-feira

Manhã

Tarde

OBS.:_____________________________________________________________

e. 4 - Núcleo familiar
5. Escol
a-
Esta- Resi Observ
do de ações
6. Nome Idade Natural ridade Profissão
civil com (morte,
de você etc)
?

Pai:

Mãe:

Irmãos:

Caso seja casado,

cônjuge:
Filhos do cliente (caso
tenha):

Outras pessoas que

moravam ou moram com
a família (indicar):

OBS:___________________________________________________________

_______________________________________________________________

a. 5 – Condições Sócio - Econômicas

(Obs: a condição econômica não influenciará nas condições de atendimento, elas visam somente
registrar dados sobre a clientela da clínica)

Mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada ( ) emprestada

( ) junto a parentes.

Quem?_________________________________________

Quantos cômodos tem a casa? ________ Para quantas pessoas? __________

Como é a casa? ( ) bem acabada ( ) rebocada ( ) sem reboco

Obs:___________________________________________________________

Costumam mudar muito de residência? ( )não ( )sim

Por quê?________________________________________________________

_______________________________________________________________

Renda familiar em salários mínimos:

( )1 ( )1a2 ( )2a3 ( )3a5 ( ) 5 a 10 ( ) 10 a 20 ( )

mais de 20

Quem contribui para a renda familiar?

_______________________________________________________________

Possui convênio médico? ( ) sim ( ) não Qual?

_______________________________________________________________

Assinale quantos dos bens abaixo a família possui em casa no quadro correspondente:
7. Dados de classificação sócio-econômica Não tem 1 2 3 ou mais

Banheiro (incluindo lavabo)

Rádio (incluindo a pilha)

Máquina de lavar roupas

Tanquinho

Automóvel

Televisor (preto e branco)

Televisor (em cores)

Vídeo cassete

Geladeira

Forno de microondas

Telefone celular

Computador

Vídeo game

Empregada mensalista (trabalha todos os dias)

Babá

Possui bens imóveis: ( ) sim ( ) não Quais:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
 a. 6 - Dados sobre a família

Algum dos filhos é adotivo? Qual?

_______________________________________________________________

Algum filho mora com outras pessoas? ( )sim ( )não

Porque?________________________________________________________

_______________________________________________________________

Houve algum aborto? ( ) sim ( ) não Quantos? ___ ( ) natural ( )

provocado

Morreu algum filho?

Quando?___________ Com que idade? _____

Causa:_________________________________________________________

Qual a idade do paciente na ocasião?

_______________________________________________________________

Quem mora na casa?

( ) pai ( ) mãe ( ) avó ( ) avô ( ) tios ( ) outros:

_______________________________________________________________

Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico?

( ) Pai ( ) Mãe

i. Quando? ______________________________________________________
ii.
iii.
iv. Em que Instituição?

_______________________________________________________________

Por quê?

__________________________________________________________

Nome da Instituição e/ou do profissional que o

atendeu:________________________________________________________
_______________________________________________________________

Que tipo de tratamento recebeu?_____________________________________

Terminou? ( )sim ( )não.

21Por que:______________________________________________________

O pai tem algum problema? Qual?

_______________________________________________________________

Toma algum medicamento? Qual?

_______________________________________________________________

Há quanto tempo? ________________________________________________

A mãe tem algum problema? Qual?

_______________________________________________________________

Toma algum medicamento? Qual?

_______________________________________________________________

Há quanto tempo? ________________________________________________

Outras observações sobre os pais:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

A família possui alguma crença religiosa?

Qual?__________________________________________________________

Frequentam-na? ( )sim ( )não

Qual a orientação dada aos filhos a respeito?

_______________________________________________________________

Qual o grau de escolaridade do pai?

_______________________________________________________________

E da mãe?_______________________________________________________

Estudam atualmente? Quem? Por quê?

_______________________________________________________________

Hábitos:

Assistem TV: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lêem revistas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lêem jornais ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lêem livros: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Ouvem músicas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Frequentam clube: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Frequentam shows:( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Outras atividades: ________________________________________________

Há costumes e tradições familiares atualmente? ( )sim ( )não

Quais? ____________________________________________________________

Há deficientes mental na família? ( )sim ( )não. Quem?_______________

Há portadores de sofrimento mental? ( )sim ( )não

Quem?_________________

Há algum caso de sífilis na família? ( )sim ( )não.

Quem?_________________

Há alguém internado na família? ( )sim ( )não.

Quem?___________________

Por quê?________________________________________________________

Houve alguma tentativa de suicídio na família? ( )sim ( )não

Quem?_______________________________________

Houve alguma tentativa de homicídio na família?

( )sim ( )não

Quem?_______________________________________

O paciente apanha?

( )sempre ( ) de vez em quando ( )raramente ( )nunca

De quem e por quê? Explique:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Há outras agressões na família?

Descreva e explique:______________________________________________

_______________________________________________________________
Há alguém com asma ou problemas alérgicos na família?

( )sim ( )não

Quem? _______________________________________________________________

Há alguém viciado na família?

( )sim ( )não

Quem? _______________________________________________________________

Em quê?

( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas. Qual?

_______________________________________________________________

Há projetos / planos da família? Quais?

_______________________________________________________________

b.
c. Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos?
d.
e. _______________________________________________________________

O que pensa sobre o futuro deste filho?

_______________________________________________________________

f. 7 - História do paciente

a. Gravidez, parto e puerpério

A gravidez foi planejada?

( ) sim ( ) não

Fez acompanhamento pré-natal?

( )sim, a partir do _____ mês. ( )não

Qual era o sexo desejado pela mãe?

( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente

Qual era o sexo desejado pelo pai?

( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente

Havia problemas na família durante a gravidez? De que tipo?

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?

_______________________________________________________________

Existia algum pensamento ruim em relação ao feto durante a gravidez?

_______________________________________________________________

Qual?

_______________________________________________________________

Em relação ao parto?

_______________________________________________________________

Onde foi feito o parto?

_______________________________________________________________

O médico estava presente?

_______________________________________________________________

O pai estava presente?

_______________________________________________________________

Qual a duração do trabalho de parto?

_______________________________________________________________

Rompeu a bolsa antes do nascimento?

_______________________________________________________________

Houve dilatação?_________________________________________________

O parto foi: ( ) natural ( ) cesariana ( ) fórceps

Chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) não Ficou roxo? ( ) sim ( ) não

Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não Teve icterícia? ( ) sim ( ) não

Observações sobre o parto:
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Como a mãe reagiu ao nascimento do filho(a):

_______________________________________________________________

E o pai? _______________________________________________________________

Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?

_______________________________________________________________

Como a criança se comportou ao seio?

Pegou rápido? ( )sim ( )não

Sugou bem? ( )sim ( )não

Obs: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criança?

( ) sim ( ) não

Quem cuidou da criança nos primeiros dias de vida?

_______________________________________________________________

Por que? _______________________________________________________________

Por quanto tempo? _______________________________________________________________

Usou chupeta? ( )sim ( )não Por quê?

_______________________________________________________________

Quando foi retirada? ______________________________________________

De que maneira?_________________________________________________

Chupou dedo? ( )sim ( )não

Até quando?

_______________________________________________________________

Dormiu no quarto dos pais? ( ) sim ( ) não

Por quanto tempo?

_______________________________________________________________

Por quê?

_______________________________________________________________

O nascimento alterou a relação do casal? Em quê?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

i. Alimentação

Até que idade mamou ao seio?

_______________________________________________________________

Como foi a retirada do seio?

_______________________________________________________________

Tomou mamadeira?

( ) sim ( ) não

Até quando?

_______________________________________________________________

Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação?

_______________________________________________________________

Qual foi a alimentação?

_______________________________________________________________

Do que gostava?

_______________________________________________________________

Do que não gostava?

_______________________________________________________________

Como reagia?

_______________________________________________________________
Quem dava alimentação para a criança?

_______________________________________________________________

Rejeitava alimentos?

_______________________________________________________________

Como os pais reagiam a isso?

_______________________________________________________________

Atualmente, como se alimenta?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

ii.
iii. Sono

Quando bebê, dormia bem?

_______________________________________________________________

E atualmente?

_______________________________________________________________

Em que horários costuma dormir?

_______________________________________________________________

Tem cama individual?

( ) sim ( ) não

Mexe-se muito dormindo?

( )sim ( )não

Baba?

( )sim ( )não

Anda?

( )sim ( )não

Fala?

( )sim ( )não

Grita?
( )sim ( )não

Range os dentes?

( )sim ( )não

Arregala os olhos?

( )sim ( )não

Se sim, reconhece as pessoas?

( )sim ( )não

Quando acorda à noite procura os pais?

( )sim ( )não

Acorda várias vezes?

( )sim ( )não

Tem pesadelos constantes?

( )sim ( )não

Transpira muito durante o sono?

( )sim ( )não

Urina na cama?

( )sim ( )não

Como reage quando faz isso?

_______________________________________________________________

E os pais, como reagem?

_______________________________________________________________

iv. Desenvolvimento psicomotor e linguagem

Com quanto tempo:

Sustentou a cabeça ?

Sentou?
_______________________________________________________________

Engatinhou?
_______________________________________________________________

Andou?
_______________________________________________________________

Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho?

( )sim ( )não

Alguém ensinou-a a andar?

Quem?______________________________________________________________

Depois de aprender a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião?

( ) sim ( )não

Por quê?________________________________________________________

Quando falou as primeiras palavras?

Falou ou fala corretamente?

( )sim ( )não

Trocava ou troca letras?

( )sim ( )não Quais?___________________

Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )não

Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda

não falava? ( )sim ( )não

Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil?

( )naturalmente ( )infantil

Depois de aprender a falar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? Por quê?

_______________________________________________________________

Com que idade controlou a urina durante o dia ?

_______________________________________________________________

E durante a noite?

_______________________________________________________________

Com que idade controlou as fezes durante o dia?

_______________________________________________________________

E durante a noite?

_______________________________________________________________

Como aprendeu estes controles?

_______________________________________________________________

Quem ensinou?

_______________________________________________________________

Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasião deixou de fazê-lo? Por quê?

________________________________________________________

Quanto à lateralidade é: ( )destra ( )canhota ( )ambidestra

Obs:

_______________________________________________________________

v. Comportamentos e hábitos

Roe unhas? ( )sim ( )não Desde:______ Razões dadas:

_______________________________________________________________

Morde os lábios? ( )sim ( )não Desde:____ Razões dadas:

_______________________________________________________________

Puxa os cabelos? ( )sim ( )não Desde:___ Razões dadas:

_______________________________________________________________

Tem algum tique? ( )sim ( )não Desde:___ Razões dadas:

_______________________________________________________________

Como os pais reagem a isso?

_______________________________________________________________

Prefere brincar:

( )sozinho ( ) acompanhado?

Que tipo de brincadeira prefere?_____________________________________

Cuida dos brinquedos?_____________________________________________

Tem amigos?____________________________________________________

Normalmente, estes amigos são da mesma idade?

( )sim ( )não

Faz amizades facilmente? ( )sim ( )não

Lidera nas brincadeiras? ( )sim ( )não

Quem escolhe os amigos?

_______________________________________________________________

Como se comporta em festas?

_______________________________________________________________

Costuma frequentar a casa dos amigos? ( )sim ( )não

Recebe amigos em casa? ( )sim ( )não

Que tipo de amigos tem? São de conhecimento dos pais? _________________

vi. Sexualidade

Tem curiosidade sexual? ( )sim ( )não

Faz perguntas sobre:

Nascimento? ( )sim ( )não

Órgãos genitais? ( )sim ( )não

Sexo? ( )sim ( )não

Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?

_______________________________________________________________

Que nome usa para os órgãos genitais?

_______________________________________________________________

Mexe ou mexeu muito no órgão genital? ( )sim ( )não Em que idade?_____

Qual a atitude dos pais frente a isso?__________________________________

Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? ( )sim ( )não

De que tipo? Com quem? __________________________________________

Sofreu algum tipo de violência sexual? ( )sim ( )não Qual? De quem?

_______________________________________________________________
Qual a atitude dos pais frente a isso?__________________________________

No caso de adolescentes mais velhos favor responder sozinhos as questões abaixo:

Tem vida sexual ativa? ( ) sim ( ) não

Quando iniciou?

_______________________________________________________________

Já morou/mora junto com um parceiro ou foi casado/a? Explique:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Acredita ter orientações suficientes sobre assuntos ligados a sexo?

( )sim ( )não

Gostaria de saber mais sobre:

_______________________________________________________________

vii. Escola

Quando começou a frequentar a escola?

_______________________________________________________________

Como se adaptou à mesma?________________________________________

Quem costuma levá-la à escola?_____________________________________

Houve alguma dificuldade em relação à aprendizagem?

_______________________________________________________________

De que tipo?_____________________________________________________

Em que ano?____________________________________________________

Vai bem na escola?_______________________________________________

Gosta da(s) professora(s)?__________________________________________

Tem dificuldade em:

Matemática? ( )sim ( )não

Que tipo?_______________________________________________________

Português? ( )sim ( )não

Na leitura? ( )sim ( )não

Na escrita? ( )sim ( )não

Estudos sociais? ( )sim ( )não.......Que tipo?________________________

É inquieto na classe?______________________________________________

Briga muito com os amigos?_________________________________________

Na escola mantém-se isolado dos colegas? ( )sim ( )não

Foi reprovado alguma vez?

( )sim ( )não Quando?_________________________________________

Por quê?________________________________________________________

Mudou de escola? ( )sim ( )não Por quê?__________________________

Como os pais reagem quando tira notas baixas?

_______________________________________________________________

Alguém auxilia a criança nos estudos? ( )sim ( )não

Quem?_________________________________________________________

viii. Saúde

A criança / adolescente tem algum problema físico? ( ) sim ( ) não

ii. Qual?
iii. ______________________________________________________________

Tomou ou toma algum medicamento? ( ) sim ( )não

Qual? __________________________________________________________

Há quanto tempo?_______________________________________________

Que doenças teve na infância?

_______________________________________________________________

Sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) não

Como foi? _______________________________________________________________

Enxerga bem? ( ) sim ( ) não

Ouve bem? ( ) sim ( ) não

Fala errado?( )sim ( )não Que erros comete: ____________________________

Já esteve no médico oftalmologista (dos olhos)? ( ) sim ( ) não

Que médicos frequentou? ____________________________________________

Já esteve em algum tipo de atendimento especializado? ( ) sim ( ) não

De que tipo? ( )Psicológico ( ) Fonoaudiológico ( )Psiquiátrico

( )Psicopedagógico ( )Outro_____________________________________

Por quanto tempo? _______Porque deixou? ___________________________

Algum outro dado importante sobre a saúde dele / dela?

_______________________________________________________________

Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?

_______________________________________________________________

Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?

_______________________________________________________________

Teve convulsão? Com que idade? Descreva a mesma.

_______________________________________________________________

A convulsão apareceu após a febre alta? ( )sim ( )não

Sofreu desmaios? ( )sim ( )não Quando?

_______________________________________________________________

Já teve algum tombo de maior consequência? Quando? O que foi feito?

Teve algum tipo de acidente? Quando? Descreva.

_______________________________________________________________

Observações que o informante desejar fazer:

_______________________________________________________________

a.

b. Nome do informante:
______________________________________________

________________________, ______ de ___________________ de 20_____.

 2.
3. Responsável pela anamnese:
4.
5. ________________________________________

Assinatura do supervisor(a):

_________________________________

8.

FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

I – IDENTIFICAÇÃO

1. Nome______________________________________________________________
2. Idade: Sexo: ( )M ( )F
3. Data de Nascimento:________________________________________________
II – DADOS FAMILIARES

01. Nome do pai:_______________________________________________________

02. Nome da mãe: _______________________________________________________
03. Responsável pelo(a) aluno(a): _________________________________________
04. Nº de irmãos / sexo / idades: __________________________________________
05. Posição no bloco familiar:_____________________________________________
06. Pais: ( ) Casados ( ) Separados

Reação da criança à situação:

Em caso de separação, a criança vive com quem?

07. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? ( )Sim ( )Não

Observação: Reação da criança à situação:

Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que acredite
ser importante.

08. Histórico:

8.1. Gestação: ( ) Completa ( )Prematura

8.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( )Inquietações

8.3. Parto: ( ) Normal ( )Cesariana ( )Induzido

8.4. Amamentação: ( ) Materna ( )Artificial

8.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S

8.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S

8.7. Tem enurese noturna? ( ) N S( )

8.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S

8.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S

8.10. Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S

Troca letras, fonemas? ( ) N ( )S Quais?

Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras
ocorrências:

09.Estado Atual da Criança

Apresenta alguma dificuldade:

Na fala: ( ) N ( )S Qual?
Na visão: ( )N ( )S Qual?

Locomoção: ( )N ( )S Qual?

É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?

Toma banho sozinho? ( )N ( )S

Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S

Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S

Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S

10. Em que idade se deu a retirada das fraldas?

11.Tendências Próprias:

Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S

Apresenta choro fácil? ( )N ( )S

Recusa auxílio? ( )N ( )S

Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S

12. Escolaridade:

A criança já estudou antes em outra escola?

Qual?

Motivo da transferência:

Já repetiu alguma série? ( )N ( )S Se sim qual?

A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S

Quem oferece? Durante quanto tempo?

13. Participa de algumas das atividades abaixo?

( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)?

( ) Modalidades esportivas. Qual(is)?

( ) Dança. Qual(is)?

( ) Instrumento musical. Qual(is)?

14. Sociabilidade:

Faz amigos com facilidade?

Adapta-se facilmente ao meio?

Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?

Escolha de grupo:

( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade ( ) Criança mais nova ( ) Criança mais
velha

Distrações preferidas: ( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador ( )

Outros. Quais?

Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo

( ) Agressivo ( ) Cooperador

Emocionais:

( ) Tranquilo ( ) Seguro ( ) Ansioso

( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Queixoso

Observações:
 FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA

Nome: Nasc.:____/____/_____

Idade: Signo: Est. Civil: Bairro:

Endereço: Celular: ( )

Cidade: CEP: Tel. Residencial: ( )

Tel. Comercial: ( ) Email:

Profissão: Qto. Tempo:

Empresa Atual: Filhos: Religião:

Motivo da Consulta:

Já fez terapia antes: Qual: Obteve resultado satisfatório?

Pratica exercícios físicos ou esportes: Quais: É fumante?

Está tomando algum tipo de medicamento: Quais:

Como funciona o intestino: Apar. digestivo: Menst.Regular:

Menopausa: Qto tempo: Pílula: Cólicas:

* Obs: (olhar cor do rosto, veias dos olhos, cor e umidade da língua, pulso, olheiras, postura, se fica ansioso,
nervoso).

1 - Marque com um (X) se você tiver algum dos problemas abaixo:

( ) Artrite ( )Tendinite ( ) Hipertensão ( ) Neurite ( ) Trombose ( ) Bursite

 ( ) Bursite ( ) Nódulos ( ) Traumatismo ( ) Tumor ( ) Fibromialgia ( ) Hepatite

( ) Câncer ( ) Feblite ( ) Escabiose ( ) Osteoporose ( ) Anemia ( ) Alergia

( ) Tireoidismo ( ) Artrose ( ) Problemas Cardíacos

( )Prob. Neurológicos ( ) Dilatação da Aorta ( ) Problemas Renais

( ) Outros - Quais:

Conclusão:

2 - Tratamentos terapêuticos energéticos a serem aplicados:

3 - Periodicidade: ( ) Diária ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal

OBS:

(CONFIRMO SEREM VERDADEIRAS E DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE AS INFORMAÇÕES POR MIM

PRESTADAS)

Local:.................................................................................. Data:___/_______/_______.

Ass:.......................................................................................

Avaliação Postural
( ) Cifose ( ) Lordose ( )Escoliose

( ) Joelho ( ) Valgo ( ) Valro

( ) Pé Cavo ( ) Plano ( ) Normal

Observações: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TRATAMENTO

1ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

2ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

3ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

4ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

(____/_____/_____) Conduta:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________

CONTROLE DE PRESENÇA

NOME:___________________________________________________________________

DATA DE INICIO:____________________________________________________________

ENCONTROS DATA ASSINATURA

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
 Ficha de Triagem

Nº ___________________________

Nome:_________________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( ) M Idade____________ Data de Nascimento________________
Estado Civil_______________________Escolaridade___________________________
Escola_________________________________________________________________
Filiação________________________________________________________________
Endereço_______________________________________________________________
Bairro_____________________________Cidade_______________________________
CEP____________________________Telefone________________________________
Profissão_______________________________________________________________
Renda_____________________________Nº dependentes________________________
Procura espontânea ______________________________________________________
Encaminhado por________________________________________________________
Horário de atendimento:___________________________________________________
Motivo da procura_______________________________________________________

Data___________________________ Triado por_______________________________

 ( INSERIR LOGOTIPO)

LAUDO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados pelo Sr ( NOME DE QUEM FORNECEU
AS INFORMAÇÕES). A s informações fornecidas pela descrição dos sintomas (DESCREVER OS SINTOMAS
RELATADOS), a postura corporal observada (DESCREVER A POSTURA CORPORAL OBSERVADA) e as
consequências negativas (DESCREVER AS CONSEQUENCIAS NAS RELAÇÕES SOCIAIS E TRABALHO)
indicam que o distúrbio de (DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) vivido pelo Sr (NOME DO
AVALIADO) assumiu proporções impeditivas na sua vida.
Estudos recentes apresentados em várias publicações têm indicado serem os distúrbios de
(DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) os mais frequentes encontrados na população geral. De
acordo com algumas características, eles são classificados como quadro patológico, cuja evolução,
comprometimento e complicações ensejam busca de tratamento medicamentoso e/ou psicológico.
De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais especialmente no capítulo
que trata dos Distúrbios de (DESCREVER O DIAGNOSTICO), os sintomas apresentados pelo Sr .(NOME DO
AVALIADO) Caracterizam um quadro compatível com a descrição de (DESCREVER O SINTOMA) cujo
diagnóstico referido no Código Internacional de Doenças (CID) recebe a sigla (DESCREVER O CID). A
evolução deste distúrbio tem sido habitualmente crônica, sendo exacerbado quando a pessoa enfrenta as
situações que desencadeiam o medo. Raramente este distúrbio torna o acometido incapaz; entretanto em muitos
casos em função do evitamento da situação, ele chega a interferi nas relações sociais e no avanço profissional,
comprometendo assim o paciente.
A psicoterapia tem se tornado uma terapêutica que possibilita ao paciente descobrir a origem dos
sintomas, o enfretamento deles, a consciência dos conflitos ou medo geradores de ansiedade e que, dependendo
da cronicidade do quadro, é possível ao final do processo, o alivio do sofrimento vivido pelo paciente, seja pela
supressão total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão parcial dos sintomas, fornecendo assim, uma
qualidade de vida mais satisfatória que a vivida anteriormente ao processo psicoterápico.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração

em dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O

REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANALISE,
INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS
INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS

CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABAÇHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A
UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES. AS INFORMAÇÕES DEVEM SER SUSTENTADAS
EM FATOS E TEORIAS RESPEITANDO A FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E O INSTRUMENTAL
TÉCNICO UTILIZADO)
5. CONCLUSÃO

Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com o Sr ( NOME DO AVALIADO) , e

considerando que os sintomas relatados levam o referido Sr. a vivência de sofrimentos subjetivos e
considerando que os mesmos estão comprometendo sua qualidade de vida pessoal e profissional, apontando para
a possibilidade de complicações maiores, inclusive predisposição a um distúrbio depressivo, conclui-se , como
terapêutica preventiva dessa evolução para remissão total ou parcial dos sintomas, a necessidade urgente de
acompanhamento psicológico.
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade
pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O DIAGNOSTICO,

PROGNOSTICO E HIPÓTESE DIAGNOSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU
SUGESTÃO DE PROJETO TERAPÊUTICO.

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.

___________________, ___ de______ de 201__.

______________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU REFERÊNCIAS

BIBLIOGRAFICAS , EM NOTAS DE RODAPÉ PREFERENCIALMENTE
 SEU LOGO

LAUDO PSICOLÓGICO

1. Identificação

Nome: XXXXXXXXXXXX
Idade: XX
Estado civil:
Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória para cirurgia bariátrica
 CPF:

2. Descrição da Demanda

Descrever a demanda e necessidade de forma sucinta.

O paciente procurou o recurso da intervenção cirúrgica, pois convive com a obesidade a cerca de 15 anos
quando deixou o uso de tabaco. Teve tentativas com dietas auto prescritas e de nutricionista, mas sem sucesso no
controle e redução do peso corporal. Pesagem e medição realizadas no dia 26/08/20020: 1,66m de
altura e 98Kg de peso. Seu IMC de 35,56 refere obesidade grau II.

3. Procedimento

Foram realizadas 3 sessões, uma por semana. Totalizando 3 horas de avaliação clínica e testagem
psicológica. Além de observação clínica e anamnese detalhada específica para a demanda, foram aplicados os
testes:
a) AUDIT - Teste de Identificação de Distúrbio de Uso do Álcool conhecido pela sigla AUDIT (do
inglês: Alcohol Use Disorder Identification Test)
RESULTADO: Seu consumo de álcool não apresenta problemas nesse momento
b) BRUMS – Escala de humor de Brunel
RESULTADO: Fatores de esgotamento, exaustão e cansaço com pontuação alta nos últimos 3 meses. Os
valores podem demonstrar estresse e sobrecarga que são predisponentes a transtornos de ansiedade e
depressão, e merecem atenção e cuidado no pós-operatório.
c) QEWP-R – Questionário sobre padrões de alimentação e peso
RESULTADO: Não identifica-se transtorno da compulsão alimentar ou outros transtornos alimentares.
d) BES – Escala de compulsão alimentar periódica
RESULTADO: Não observa-se manifestações comportamentais ou sentimentos e emoções relacionadas a
compulsão alimentar periódica.

4. Análise

Foram realizadas 3 sessões de psicoterapia, onde a paciente relatou que após várias análises
de intervenções cirúrgicas a respeito da obesidade bem como suas implicações.
Foi constatado que possui um bom apoio social e familiar, além de não possuir histórico de
distúrbios psiquiátricos.
 Ainda que não tenha sido constado transtorno por uso de álcool com o AUDIT, este é um que merece
atenção e acompanhamento pois o paciente faz uso regular de álcool.
Está ciente de todo o procedimento cirúrgico, bem como suas implicações pós-cirúrgicas.
Acompanhou o processo cirúrgico e pós cirúrgico de sua esposa. Além disso demonstrou estar em
plenas condições psicológicas para enfrentar as mudanças comportamentais após a cirurgia.
A testagem psicológica realizada se fez necessária pelo tempo de avaliação e por se tratar
de um paciente que não faz ou nunca fez acompanhamento psicoterapêutico.

5. Conclusão

Conclui-se que o avaliado está em plenas condições psicológicas para submeter-se a cirurgia mencionada, é
ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como também das implicações pós-cirúrgicas e as mudanças
comportamentais que possa ocorrer.

Veementemente recomenda-se o acompanhamento psicoterapêutico por histórico de tabagismo, possível

transferência do comportamento compulsivo para a alimentação e o uso regular de álcool.

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu propósito. O mesmo tem
caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.

CIDADE ESTADO DIA MÊS E ANO

______________________________________________

Nome completo do psicólogo

CRP
 SEU LOGO

LAUDO PSICOLÓGICO

2. Identificação

Nome: XXXXXXXXXXXX
Idade: XX
Estado civil:
Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória para cirurgia de vasectomia
CPF:

2. Descrição da Demanda

Descrever a demanda e necessidade de forma sucinta.

O paciente procurou o recurso da intervenção cirúrgica, pois sente-se satisfeito com a quantidade de herdeiros e
sua convicção e apoio família pressupõe uma boa adesão ao processo cirúrgico e pós cirúrgico.

3. Procedimento
 Foram realizadas 3 sessões, uma por semana. Totalizando 3 horas de avaliação clínica e testagem
psicológica. Além de observação clínica e anamnese detalhada específica para a demanda, foram aplicados os
testes:
e) TESTE 1
RESULTADO:

f) TESTE 2
RESULTADO:
g) TESTE 3
RESULTADO:

4. Análise

Foram realizadas 3 sessões de psicoterapia, onde a paciente relatou que após ter gerado
vários filhos com diferentes esposas, sente-se seguro em assumir a responsabilidade pelo
procedimento, bem como tem o apoio da família.
Está ciente de todo o procedimento cirúrgico, bem como suas implicações pós-cirúrgicas.
Além disso demonstrou estar em plenas condições psicológicas para enfrentar as mudanças
comportamentais após a cirurgia.
A testagem psicológica realizada se fez necessária pelo tempo de avaliação e por se tratar
de um paciente que não faz ou nunca fez acompanhamento psicoterapêutico.

5. Conclusão

Conclui-se que o avaliado está em plenas condições psicológicas para submeter-se a cirurgia mencionada, é
ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como também das implicações pós-cirúrgicas e as mudanças
comportamentais que possa ocorrer.

Veementemente recomenda-se o acompanhamento psicoterapêutico por histórico de tabagismo, possível

transferência do comportamento compulsivo para a alimentação e o uso regular de álcool.

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu propósito. O mesmo tem
caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.

CIDADE ESTADO DIA MÊS E ANO

______________________________________________

Nome completo do psicólogo

CRP
 LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA
 PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:
Encontros:

ANÁLISE

CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS
 NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o mesmo tem caráter
sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo
ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.

LAUDO PSICOSSOCIAL

1. IDENTIFICAÇÃO
 Nome: 
Idade:                         RG:                     CPF:
Data de Nascimento : Estado civil:         Sexo:
Autor( a ):  CRP:
Interessado: 
Assunto:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Realizar avaliação psicológica e da conduta da candidata aprovada no processo seletivo em relação ao

exigido pelo cargo ______________. Para tanto se utilizou o escopo técnico científico da psicologia. A demanda
teve como construção as seguintes etapas: entrevista individual e aplicação de testes.

3. PROCEDIMENTOS

A avaliação psicológica constituiu-se do uso da técnica da Entrevista individual e da aplicação dos

seguintes instrumentos psicológicos: ____________________.

4. ANÁLISE

Realizou-se entrevista, apresentando-se a avaliada de forma atenta as perguntas, racionalizando e

respondendo-as prontamente. Foi possível constatar que se trata de uma pessoa comunicativa e sociável, com
conduta positiva, sem apresentar níveis de
ansiedade, além de controle emocional adequado, com socialização e um convívio
familiar harmônico. Foram aferidas também as seguintes características já estabelecidas
ao cargo como: Área percepto reacional, motora e nível mental, área do equilíbrio psíquico, controle emocional
(elevado), ansiedade (diminuída), impulsividade (diminuída), domínio psicomotor (adequado), autoconfiança
(boa), resistência à frustração (elevada), potencial de desenvolvimento cognitivo (bom), memórias auditivas e
visuais (boas), disposição para o trabalho (elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa), iniciativa (boa),
potencial de liderança (adequado), capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa), relacionamento
interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência verbal (adequada),
sinais fóbicos e disrítmicos (ausentes).
Vale ressaltar que a candidata foi receptiva e cooperativa em todas as etapas descritas acima, bem como
usou de bom nível de oralidade na entrevista.
Sendo assim, não foi observado no momento qualquer tipo de distúrbio psíquico.

  5. CONCLUSÃO
 De acordo com a avaliação realizada a candidata está APTA a exercer a atividade de____________.

São Luís, MA___/____/_____

______________________________________

Nome completo do profissional

Psicólogo – CRP –

ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome:
CPF:

SOLICITANTE

FINALIDADE

AUTOR Nome:
CRP:
 Cidade, Estado, dia , mês e ano

Nome completo

CRP

ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome:
CPF:

SOLICITANTE

FINALIDADE Avaliação Clínica

AUTOR Nome:
CRP:

DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Durante o exame do estado mental apresentou aparencia adequada. Atenção apresenta
normalidade.
Memória apresenta normalidade .Comportamento / conduta adequada. O discurso não apresenta
alterações Afeto / humor não patológico. Sensopercepção preservada. Funcionamento normal do
pensamento. Consciência Desperto.Consciência do eu sem alterações.Percepção de
unidade.Vivência do eu como o mesmo ao longo do tempo ,percepção de separação entre o eu
subjetivo e o mundo exterior.Orientação preservada. Juízo de realidade preservado. O avaliando
não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular.O avaliando
não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular.TESTE não
possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato. TESTE
referiu não utilizar medicações de uso contínuo.TESTE não possui transtorno psiquiátrico ou
condição psicológica crônica diagnosticada, conforme seu relato. TESTE referiu não utilizar
medicações de uso contínuo.TESTE não possui história de doença mental na família.TESTE não
refere fobias específicas.TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo.TESTE não
apresentou periculosidade para terceiros.Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com
família, cônjuge/parceiro(a), caso necessite. Em geral, o avaliando se sente satisfeito com
relacionamento com familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com
colegas/vizinhos,relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa,
espiritualidade, trabalho.Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa,
amigável, atenta, franca.De acordo com os

resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando

encontra-se Apto.

Cidade, Estado, dia , mês e ano

Nome completo

CRP
 ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO Nome: FULANO DE TAL

CPF:
SOLICITANTE
FINALIDADE Avaliação Psicossocial em contexto de trabalho

AUTOR Nome
CRP:

DESCRIÇÃO

DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do
Ministério do Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para
execução de atividades laborativas que impliquem na participação em atividades consideradas
de risco.Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa,
amigável, atenta, franca.O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Pratica
Musculação Cinco vezes por semana.Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com
família, cônjuge/parceiro(a), amigos, caso necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito
com relacionamento com familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com
colegas/vizinhos, relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa,
espiritualidade.O avaliando possui menos de um ano de experiência na função.Quanto ao
trabalho, o avaliando referiu que vivenciou aumento de demandas no último ano.Considerando o
maior risco, a periodicidade de exposição é , com probabilidade de prejuízo ou dano, com
possível consequência . O avaliando não possui treinamento referente aos riscos presentes em
sua rotina laboral.Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca vivenciou acidente de trabalho.
O avaliando considera que:seu ambiente de trabalho é adequado,possui liberdade/autonomia no
trabalho,seu trabalho possui variabilidade,as informações recebidas no trabalho são
adequadas,seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto,seu grau de demanda
emocional no trabalho é baixo,seu grau de demanda cognitiva no trabalho é baixo,sua carga e
ritmo de trabalho não são intensos,sua jornada e esquema de trabalho não são exaustivos,há
cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral.as recompensas e ganhos no trabalho
são adequados.Está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de
trabalho.Está satisfeito a respeito de aspecto relacionados a organização. Nunca vivenciou
situação traumática em sua vida.O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por
atividades que envolva forte emoção e/ou risco no lazer.FULANO DE TAL não possui histórico
de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE TAL
referiu não utilizar medicações de uso contínuo.Foi verificada a presença de sintomas leves de
sono e fadiga.Conforme a percepção do próprio avaliando: Sua saúde foi avaliada com nota
7.Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 7.O Índice Psicossocial é expresso através de um
número que vai de 0 a 100, sendo que, quanto maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os
recursos, vulnerabilidades e riscos são considerados. Os resultados denotam Aptidão:De acordo
com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o
avaliando encontra-se Apto.

Cidade, Estado, dia , mês e ano

Nome completo

CRP
 ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome: TESTE
CPF

SOLICITANTE

FINALIDADE Avaliação para manuseio de porte de armas de fogo

AUTOR Nome:
CRP:

DESCRIÇÃO

Vive com: esposa(o), filho(s). TESTE não refere doenças familiares. Saudavél.Trabalha em um
hospital como assistente administrativo 5 anos. Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou
atitude cooperativa, amigável, atenta.O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica
atividade física de forma regular.Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família,
cônjuge/parceiro(a), caso necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com
familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.TESTE não possui histórico de
doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato TESTE referiu não utilizar
medicações de uso contínuo.TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não
apresentou periculosidade para terceiros. TESTE não é fumante.TESTE possui os seguintes aspectos
necessários ao manuseio de arma de fogo: atenção difusa, atenção distribuída, memória auditiva,
memória visual, auto-imagem, controle, tomada de decisão, equilíbrio, estabilidade, energia psíquica,
confiança, afetividade, flexibilidade, segurança, senso crítico, agressividade controlada, resistência à
frustração, recursos mentais, estabilidade emocional, relacionamento intrapessoal, relacionamento
interpessoal, bom senso, controle da raiva.De acordo com os resultados da entrevista clínica e da
testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.

Cidade, Estado, dia, mês e ano

Nome completo
CRP
 INSIRA A LOGOMARCA

ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome: FULANO DE TAL
CPF:

SOLICITANTE

FINALIDADE Avaliação Psicológica para execução de atividades laborativ

atividades consideradas de risco.
AUTOR Nome:
CRP:

DESCRIÇÃO

Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas

Regulamentadoras (NR´s) do Ministério do Trabalho e Emprego, como
processo integrante de exames requeridos para execução de atividades
laborativas que impliquem na participação em atividades consideradas de
risco.Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude
cooperativa, amigável, atenta.O avaliando não possui atividade periódica de
lazer. Não pratica atividade física de forma regular.Em relação à rede de
apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso
necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com
familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos,
relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa.O
avaliando possui mais de um ano de experiência na função.Quanto ao
trabalho, o avaliando referiu que vivenciou aumento de demandas,
dificuldades de relacionamento com colegas, dificuldades de relacionamento
com chefia no último ano.Considerando o maior risco, a periodicidade de
exposição é , com probabilidade de prejuízo ou dano, com possível
consequência O avaliando não possui treinamento referente aos riscos

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

presentes em sua rotina laboral.Nunca presenciou acidente de trabalho.

Nunca vivenciou acidente de trabalho.O avaliando considera que: seu
ambiente de trabalho é adequado,não possui liberdade/autonomia no
trabalho,seu trabalho possui variabilidade,as informações recebidas no
trabalho são inadequadas, seu grau de responsabilidade no trabalho é
médio/alto, seu grau de demanda emocional no trabalho é médio/alto,seu grau
de demanda cognitiva no trabalho é médio/alto,sua carga e ritmo de trabalho

são intensos,sua jornada e esquema de trabalho são exaustivos,não há

cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral, as recompensas e
ganhos no trabalho são inadequados,não está satisfeito a respeito de
aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho,não está satisfeito a
respeito de aspectos relacionados a organização,nunca vivenciou situação
traumática em sua vida.O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por
atividades que não envolvam forte emoção e/ou risco no lazer.FULANO DE
TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica
diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE TAL referiu não utilizar
medicações de uso contínuo. De acordo com os resultados da entrevista
clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando encontra-
se Apto.

Cidade, Estado, dia, mês e ano.

Nome completo

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Aconselhamento Psicológico

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O presente laudo é decorrente de uma avaliação psicológica com o objetivo de

investigar as necessidades e motivações psicológicas de uma cliente como parte do
processo psicoterápico. A cliente tem 48 anos, é casada há 25, tem um filho casado e,
recentemente, tornou-se avó. Tal acontecimento provocou-lhe o que denominou de
"sentimento de estar ficando velha". Refere-se ao relacionamento com o marido como
algo "tranquilo, estável, sem grandes surpresas ou crises. Afinal, após tantos anos de

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 INSIRA A LOGOMARCA

casamento, não se poderia esperar nada diferente". É assistente social,

financeiramente independente do marido. O mesmo é micro- empresário de sucesso.
Procurou a psicoterapia por estar "sentindo-se desmotivada, insatisfeita, sem
perspectivas e, ao mesmo tempo, incomodada porque sou psíquica com meu trabalho:
tem que ser tudo perfeito! Chego a não dormir por causa disso", "estar
achando a vida muito sem- graça".

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista Individual

Inventário Fatorial de Personalidade – IFP

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:12

ANÁLISE

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

A cliente encontra-se em psicoterapia há três meses, fazendo uma sessão por semana,
sem nunca ter faltado. Nas sessões alterna momentos de agitação, ansiedade e
desalento. Verbaliza com clareza suas dificuldades, tem bom nível intelectual,
conseguindo realizar elaborações adequadas de necessidades. Como forma de
subsidiar o trabalho psicoterápico, optei pela aplicação do Inventário Fatorial de
Personalidade – IFP, por ser um teste objetivo e de fácil aplicação e, ao mesmo tempo,
rico no levantamento das necessidades e motivações psicológicas, e útil no trabalho de
aconselhamento.

A análise dos resultados indica que a examinanda tem grande preocupação em se

apresentar de maneira que os outros gostariam que fosse vista. A aprovação e
aceitação social parecem exercer grande importância nas suas atitudes.Demonstra
respeito, admiração e reverência com pessoas que ocupam posições superiores ; tem
elevado grau de ambição e empenha-se na realização de tarefas difíceis, procurando
sobressair-se, vencer obstáculos e manter altos padrões de realização . Esse
comportamento é corroborado pela obsessão com que se dedica em ver o término de
um trabalho, resultando, não raro, em queixas de pouco tempo, cansaço e
preocupações . É uma pessoa que expressa desejo de superar com vigor a oposição
que possa vir a enfrentar. Em alguns momentos pode até brigar, censurar e
ridicularizar os demais . Mesmo assim, apresenta uma elevada necessidade de ter seus
desejos satisfeitos por pessoas queridas e amigas; deseja ser afagada, apoiada,
protegida, amada, orientada. Precisa constantemente de alguém que a entenda e
proteja. Pode até vir a sofrer de sentimentos e ansiedades de abandono, insegurança e
desespero. Tais sentimentos, embora contraditórios, refletem seu momento atual de
"sentir-se velha" e "sem perspectivas", "um casamento tranquilo, sem
surpresas...".Evidencia ter necessidade extremamente baixa de dar e receber

afeto de amigos, preferindo atividades mais isoladas. O que contradiz sua necessidade
de afago, reforçando sua insatisfação com a vida que vêm levando. Também é
resistente a novidades, aventuras, embora se queixe de "estar achando a vida sem

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 INSIRA A LOGOMARCA

graça". Sente-se mais confortável com as situações rotineiras, fixas . Além disso, não
se preocupa em ser

simpática, empática, terna ou piedosa com pessoas necessitadas e/ou indefesas,

apesar

de dar grande valor ao que os outros pensam, julgam, de si.

CONCLUSÃO

Considerando os dados levantados na aplicação do teste e nas observações

realizadas nas sessões, percebe-se que a examinanda passa por um
momento de instabilidade emocional que está causando-lhe sofrimento
psíquico e muitas vivências contraditórias. Recomendo a continuidade da
psicoterapia para que a mesma tenha percepção de suas necessidades e
motivações, dificuldades e conflitos e, assim, possa lidar melhor com eles,
possibilitando uma qualidade de vida mais satisfatória.

Validade desta Avaliação

Considerando que a personalidade é complexa, dinâmica e multideterminada, o

resultado da presente avaliação não pode ser definido com precisão. Se a examinanda
mantiver-se em psicoterapia com o mesmo empenho atual, a probabilidade de um
bom prognóstico, num espaço de tempo relativamente curto, é alta.

REFERÊNCIAS

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o mesmo
tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao
relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.

LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação Psicológica para execução de atividades laborativas em

atividades consideradas de risco.

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas

Regulamentadoras (NR´s) do Ministério do Trabalho e Emprego, como
processo integrante de exames requeridos para execução de atividades
laborativas que impliquem na participação em atividades consideradas de
risco.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista individual

Entrevista de Avaliação Psicossocial.

Escala QVT.

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:

ANÁLISE

Impressão geral transmitida

Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude

cooperativa, amigável, atenta.

Uso do tempo livre

O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade
física de forma regular.

Fatores ambientais
Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família,
cônjuge/parceiro(a), caso necessite.
Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos,
relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa.

Contexto de trabalho

O avaliando possui mais de um ano de experiência na função.

Dificuldades de relacionamento com chefia no último ano.

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 INSIRA A LOGOMARCA

Exposição à riscos
Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é , com
probabilidade de prejuízo ou dano, com possível consequência.O avaliando
não possui treinamento referente aos riscos presentes em sua rotina laboral.
Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca vivenciou acidente de trabalho.
O avaliando considera que:
- Seu ambiente de trabalho é adequado.
- Não possui liberdade/autonomia no trabalho.
- Seu trabalho possui variabilidade.
- As informações recebidas no trabalho são inadequadas.
- Seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto.
- Seu grau de demanda emocional no trabalho é médio/alto.
- Seu grau de demanda cognitiva no trabalho é médio/alto.
- Sua carga e ritmo de trabalho são intensos.
- Sua jornada e esquema de trabalho são exaustivos.

- Não há cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral.

- As recompensas e ganhos no trabalho são inadequados.
- Não está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de
trabalho.
- Não está satisfeito a respeito de aspectos relacionados a organização.

Nunca vivenciou situação traumática em sua vida.

O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que não envolvam
forte emoção e/ou risco no lazer

Condições e sintomas

FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica

crônica diagnosticada, conforme seu relato.
FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações de uso contínuo.

FULANO DE TAL relatou a presença de sintomas de depressão.

Percepção sobre a saúde e qualidade de vida
Conforme a percepção do próprio avaliando:

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Sua saúde foi avaliada com nota 8.

Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 9.

Índice Psicossocial:

O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100,

sendo que, quanto maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos,
vulnerabilidades e riscos são considerados.

Recursos, vulnerabilidades e riscos:

Recursos: 53%
Vulnerabilidades: 18%
Riscos: 33%

CONCLUSÃO

Interpretação:

Os resultados denotam:

Aptidão:

De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo

da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.

REFERÊNCIAS

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o
mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo
uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

LAUDO PSICOLÓGICO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação Psicológica Clínica

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

IDENTIFICAÇÃO

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista individual

Impressão geral transmitida, Exame do estado mental, Mini exame do estado mental,
Uso de tempo livre e repertório de interesses, Condições e sintomas físicos, Condições
e sintomas psicológicos e psiquiátricos, Triagem para depressão, Triagem para
ansiedade, Triagem para fobias, Triagem para estresse, Grau de periculosidade para si
mesmo, Grau de periculosidade para terceiros, Uso de substâncias, Uso de internet,
Percepção sobre saúde e qualidade de vida, Fatores ambientais.

Recursos utilizados:

Pessoas ouvidas no processo:

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Nome:
Encontros:

ANÁLISE

Módulos independentes

Exame do estado mental

Aparência geral

Adequado

Atenção

Atenção apresenta normalidade

Memória
Memória apresenta normalidade

Comportamento / conduta
Conduta adequada

Comportamento / conduta
O discurso não apresenta alterações

Humor e afeto

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Afeto / humor não patológico

Sensopercepção
Sensopercepção preservada

Pensamento

Funcionamento normal do pensamento

Consciência
Desperto
Consciência do eu
Sem alterações Percepção de unidade
Vivência do eu como o mesmo ao longo do tempo
Percepção de separação entre o eu subjetivo e o mundo exterior

Orientação
Orientação preservada

Juízo de realidade
Juízo preservado

Mini exame do estado mental

TESTE encontra-se cognitivamente preservado.

Uso de tempo livre e repertório de interesses

O avaliando não possui atividade periódica de lazer.
Não pratica atividade física de forma regular.

Condições e sintomas físicos

TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica
diagnosticada,conforme seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de
uso contínuo.

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Condições e sintomas psicológicos e psiquiátricos

TESTE não possui transtorno psiquiátrico ou condição psicológica crônica
diagnosticada, conforme seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de
uso contínuo.
.
TESTE não possui história de doença mental na família.

Fobias
TESTE não refere fobias específicas.

Grau de periculosidade para si mesmo

TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo.

Grau de periculosidade para terceiros

TESTE não apresentou periculosidade para terceiros.

Uso de substâncias
TESTE não é fumante.

Percepção sobre saúde e qualidade de vida

Conforme a percepção do próprio avaliando:
Sua saúde foi avaliada com nota 8.
Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 9.

Fatores ambientais
Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família,
cônjuge/parceiro(a), caso necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito
com relacionamento com familiares,relacionamento com amigos,
relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro,vida sexual/amorosa, espiritualidade, trabalho.

Impressão geral transmitida

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa,

amigável, atenta, franca.

CONCLUSÃO

Aptidão:

De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da

avaliação, o avaliando encontra-se Apto.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo
uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.
[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação psicológica para aptidão em concurso público

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Este laudo tem como objetivo avaliação psicológica, realizado pela junta
Psicológica oficial, aos candidatos aprovados em primeira etapa (Prova
Objetiva), esta novo ciclo tem caráter eliminatório.
Esta etapa tem como construção as seguintes etapas:
1.1 - Dinâmica de nível grupal.
1.2 - Entrevista dirigida com candidato e avaliador (Psicólogo).

PROCEDIMENTO

Avaliação em questão, foram elaboradas em primeira etapa em nível grupal,

foi utilizada os seguintes materiais pedagógicos; folha de sulfite e caneta
aonde foram entregue a folha ao candidato juntamente com a caneta, este foi
orientado a desenhar uma imagem que representasse a figura humana, em
seguida que colocasse uma fecha em direção a cabeça, escrevendo nesta
uma frase ou filosofia que indivíduo seguia em sua vida, como segunda etapa
colocasse uma flecha em direção a mão esquerda e nomeasse três defeitos
individuais, na mão direita três qualidades.Ao termino desta etapa, passamos
ao segundo ciclo desta avaliação aonde foi realizado entrevista individual
com candidato como entrevista dirigida, pelo avaliador, sendo que as
questões pontuadas, tinham enfoque em diagnosticar características
pessoais do candidato, como compreender sua visão sobre o cargo e
funções que poderá exercer se aprovado, com duração de quarenta minutos
de duração.

Recursos utilizados:

folha de sulfite e caneta

Pessoas ouvidas no processo:

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Nome:
Encontros:

ANÁLISE

A analise foi baseada nos dados trazidos pelos candidatos, aonde foram
aferidas as seguintes características já estabelecidas ao cargo como: Área
percepto reacional, motora e nível mental, área do equilíbrio psíquico,
controle emocional (elevado), ansiedade (diminuída), impulsividade
(diminuída), domínio psicomotor (adequado), autoconfiança (boa), resistência
à frustração (elevada), potencial de desenvolvimento cognitivo (bom),
memórias auditivas e visuais (boas), controle e canalização produtiva da
agressividade (elevados), disposição para o trabalho (elevada), resistência à
fadiga psicofísica (boa), iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado),
capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa), relacionamento
interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta (adequada), criatividade
(boa), fluência verbal (adequada), sinais fóbicos e disrítmicos
(ausentes).Visto que nas duas etapas descritas neste laudo, foram
suficientes a diagnosticar os candidatos (perfis) e o cargo a qual estavam
sendo avaliados, tanto primeiro atividade dinâmica grupal, como em segundo
momento atividade individual de entrevista, com roteiro de entrevista pré-
definido e questões vindas das características apresentadas na atividade
anterior da agressividade (elevados), disposição para o trabalho (elevada),
resistência à fadiga psicofísica (boa), iniciativa (boa), potencial de liderança
(adequado), capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa),
relacionamento interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta
(adequada), criatividade (boa), fluência verbal (adequada), sinais fóbicos e
disrítmicos (ausentes).Visto que nas duas etapas descritas neste laudo,
foram suficientes a diagnosticar os candidatos (perfis) e o cargo a qual
estavam sendo avaliados, tanto primeiro atividade dinâmica grupal, como em

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segundo momento atividade individual de entrevista, com roteiro de

entrevista pré-definido e questões vindas das características apresentadas
na atividade anterior.Vale

ressaltar que candidato foi receptivo em todas as etapas descrito acima,

como usou de bom nível de oralidade na entrevista.

CONCLUSÃO

Concluímos este laudo analisando os dados de avaliação psicológica,

observando que candidata não se encontra apto a assumir o cargo de
Cuidador de criança, pois se observou dentro das características
mencionadas em tópico analise, tendo déficits no aspecto de níveis
demasiado de ansiedade e impulsividade, com adversidades em situações
de conflitos ou pressões, oralidade ao apresentar dificuldade com figuras de
superiores, com traços de ausência a capacidade de cooperar e trabalhar em
grupo, com relacionamento interpessoal, preferindo por atividades
individuais, com traços de ausência a flexibilidade de conduta, com
dificuldade em nível adequado de confiança.
Candidata possui pouco conhecimento e habilidade com o público a qual esta
sendo avaliada (crianças e adolescentes), sendo que seus traços pessoais
não vão à confluência ao cargo destinado, porém indivíduo possui
habilidades e capacidades que poderiam ser utilizadas em outras áreas
profissionais.

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REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza
pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

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CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação psicológica para manuseio de armas

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista individual

Entrevista online para manuseio de arma de fogo, Entrevista IN n. 78/2014 - DG/DPF.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome: Encontros:

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ANÁLISE

Antecedentes familiares
Vive com: esposa(o), filho(s). TESTE não refere doenças familiares.

Antecedentes pessoais
Saudavél

Vida atual

Trabalho em um hospital como assistente administrativo 5 anos não não

católico ir ao cinema, leitura estress no trânsito não não reunião familiar
ansiedade

Autodescrição
Sou uma pessoa que tem capacidade de compreender as outras pessoas
Quando eu era criança ttive uma infância saudavél e feliz Uma das coisas que
me orgulho é ter conseguido minha casa propria Um dos modos pelos quais
as pessoas me machucam é quando mentem pra mim Minha mãe sempre foi
atenciosa e cuidadora O que eu precisava de minha mãe e não tive nada Meu
pai sempre foi ausente O que eu precisava de meu pai e não tive atenção Se
eu não tivesse medo de ser eu mesmo eu eu consigo ser eu mesmo Uma das
coisas que me dá raiva é mentiras O ruim de crescer é deixar de acreditar
Uma das maneiras de ajudar a mim mesmo, mas que não faço, é ser mais
organizado Estou fazendo avaliação psicológica para que motivo: ter posse de
armas de fogo

Impressão geral transmitida

Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa,
amigável, atenta.

Impressão geral transmitida

O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade

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física de forma regular.

Fatores ambientais
Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família,
cônjuge/parceiro(a), caso necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito
com relacionamento com familiares, relacionamento com amigos,
relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.

Condições e sintomas
TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica
diagnosticada, conforme seu relato. TESTE referiu não utilizar medicações de
uso contínuo.
TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não
apresentou periculosidade para terceiros.

Uso de substâncias

TESTE não é fumante.

Indicadores necessários
TESTE não possui os seguintes aspectos necessários ao manuseio de arma
de fogo: atenção difusa, atenção distribuída, memória auditiva, memória
visual, auto-imagem, controle, tomada de decisão, equilíbrio, estabilidade,
energia psíquica, confiança, afetividade, flexibilidade, segurança, senso
crítico, agressividade controlada, resistência à frustração, recursos mentais,
estabilidade emocional, relacionamento intrapessoal, relacionamento
interpessoal, bom senso, controle da raiva.

CONCLUSÃO

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Aptidão:
De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da
avaliação, o avaliando encontra-se Apto.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza
pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

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LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Apoio para Medida Disciplinar.

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Em decorrência de dificuldade de adaptação às regras e normas escolares de

déficit de atenção, falta de estímulo, reprovações subsequentes, falta de

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socialização, atitudes suicidas impulsivas, excessiva agressividade, acusações

de furtos e danos materiais a patrimônio da escola e de professores, bem como
experiência de expulsão em várias escolas, o adolescente (Nome do
adolescente) foi submetido à avaliação psicológica como condição necessária à
sua permanência na atual escola onde estuda. A família tem total conhecimento
do comportamento do adolescente, afirmando que desde pequeno o mesmo
apresentava dificuldade no seu desenvolvimento social. Gostava de ficar isolado,
de quebrar seus brinquedos e atear fogo em objetos. Não conseguia se envolver
emocionalmente com os membros da família, parecendo distante de todos.
Ainda em relação à família, particularmente em relação aos genitores, detectou-
se na figura paterna dificuldades de se impor, tendo o mesmo história de
dependência alcóolica. Na figura materna, observouse uma excessiva
autoridade, bem como comportamento ambivalentes nos métodos disciplinares
utilizados com o filho, ora se mostrando indiferente, negligenciando nas

condições essenciais de desenvolvimento, ora abusando do seu poder, com

castigos físicos exagerados, ficando evidenciado o caráter conflituoso na
interação familiar.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Aplicação de testes psicológicos: HTP,R1,Raven

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Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros: 4 encontros de 1 (uma) hora

ANÁLISE

Nas primeiras sessões de avaliação, o examinado demonstrou excessiva

tensão, irritabilidade, agitação, ansiedade, auto estima negativa, pensamento
auto destrutivo e revolta em relação à sua mãe. Passado o período de
comprometimento emocional, procedeuse à aplicação dos testes buscando a
investigação dos campos de percepção familiar, personalidade, inteligência e
memória. No teste de percepção familiar, demonstrou desarmonia familiar,
insegurança, introversão e sentimento de inferioridade. Foi observado
distanciamento entre os familiares, rejeição ou desvalorização dos membros.
No interrogatório, os conteúdos apresentados demonstraram bastante
desinteresse pela vida. A avaliação de personalidade foi realizada através da
observação e da aplicação dos Testes (A – percepção Temática (T A T),
Rorschach e Casa, Árvore, Pessoa (HTP). Observouse total conhecimento da
realidade vivida por ele. Os principais traços encontrados foram: introversão,
imaturidade, autoestima negativa, egocentrismo, ambivalência de
comportamento, oscilação de humor, insegurança, agressividade, falta de
objetivos e interesse, excessiva fantasia, fixação por objetos, insatisfação com
as normas e regras sociais, imprudência, satisfação com as situações de
perigo, gosto pela velocidade, forte tendência piromaníaca e bastante
capacidade para planejar ações. Quanto à avaliação da inteligência, os
resultados obtidos através do R1 e do Raven demonstraram boa capacidade
intelectual, colocandose acima da média para sua escolaridade e idade.

Porém, em relação à memorização, verificouse dificuldades no campo da

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memória auditiva e visual, classificandose em categoria inferior ao esperado.

CONCLUSÃO

Através dos dados analisados no psicodiagnóstico não foram verificados indícios de

Deficiência Mental, porém, dificuldades de ordem social e afetiva, piromania, fixação
por objetos, obsessão, pensamento autodestrutivo e oscilação de humor. Diagnóstico:
O paciente apresenta transtorno de personalidade antisocial, CID10: F60.2 + F91.3.
Encaminhamentos: Encaminhado para tratamento psicoterápico e acompanhamento
psiquiátrico.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo

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uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

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AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação Psicossocial para contexto de trabalho

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas

Regulamentadoras (NR´s) do Ministério do Trabalho e Emprego, como
processo integrante de exames requeridos para execução de atividades
laborativas que impliquem na participação em atividades consideradas de
risco.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista individual

Entrevista de Avaliação Psicossocial

Pessoas ouvidas no processo:

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Nome: Encontros:

ANÁLISE

Impressão geral transmitida

Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude
cooperativa, amigável, atenta, franca.

Uso do tempo livre

O avaliando não possui atividade periódica de lazer.
Fatores ambientais
Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família,
cônjuge/parceiro(a), amigos, caso necessite.

Em geral, o avaliando se sente satisfeito com :relacionamento com familiares,

com amigos, colegas/vizinhos, esposa, vida sexual/amorosa, espiritualidade.

Contexto de trabalho
O avaliando possui menos de um ano de experiência na função.

Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que vivenciou aumento de demandas

no último ano.

Exposição à riscos
Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é , com probabilidade de
prejuízo ou dano, com possível consequência.

O avaliando não possui treinamento referente aos riscos presentes em sua rotina

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laboral.

Nunca presenciou acidente de trabalho.

Nunca vivenciou acidente de trabalho.
O avaliando considera que:
- Seu ambiente de trabalho é adequado.
- Possui liberdade/autonomia no trabalho.
- Seu trabalho possui variabilidade.
- As informações recebidas no trabalho são adequadas.
- Seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto.
- Seu grau de demanda emocional no trabalho é baixo.
- Seu grau de demanda cognitiva no trabalho é baixo.
- Sua carga e ritmo de trabalho não são intensos.
- Sua jornada e esquema de trabalho não são exaustivos.

- Há cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral.

- As recompensas e ganhos no trabalho são adequados.
- Está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho.
- Está satisfeito a respeito de aspectos relacionados a organização.

Nunca vivenciou situação traumática em sua vida.

O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que envolva
forte emoção e/ou risco no lazer.

Condições e sintomas
FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica
crônica diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE TAL referiu não
utilizar medicações de uso contínuo.
Foi verificada a presença de sintomas leves de sono e fadiga.

Percepção sobre a saúde e qualidade de vida

Conforme a percepção do próprio avaliando:
Sua saúde foi avaliada com nota 7.
Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 7.

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Índice Psicossocial:
O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100,
sendo que, quanto maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos,
vulnerabilidades e riscos são considerados.

Recursos, vulnerabilidades e riscos:

Recursos: 71%

Vulnerabilidades: 28%
Riscos: 33%

CONCLUSÃO

Interpretação:

Os resultados denotam:

Aptidão:

De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo

da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.

REFERÊNCIAS

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NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo
uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

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LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação para cirurgia de vasectomia

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DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Durante o processo de acompanhamento psicológico, foram abordados

aspectos e informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos
colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis
existentes, estando ambos os cônjuges cientes das informações passadas.  

PROCEDIMENTO

Processo de avaliação psicológica, sendo realizados atendimentos individuais

semanalmente.

Recursos utilizados:

Entrevista estruturada e semi estruturada.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:

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ANÁLISE

(Nome do paciente) passou por um processo de avaliação psicológica, sendo realizados

atendimentos individuais semanalmente (colocar período de avaliação)

CONCLUSÃO

Pude avaliar que o paciente não apresenta até a presente data, nenhum tipo de
transtorno psicológico e estados emocionais alterado, que o impeça de realizar
a vasectomia (esterilização masculina).

REFERÊNCIAS

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NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza
pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

LAUDO PSICOLÓGICO

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IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação psicológica para cirurgia bariátrica

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O avaliando participa de trabalho multidisciplinar pré-cirúrgico pra realização de

cirurgia

bariátrica.

PROCEDIMENTO

O solicitante fora submetido á avaliação psicológica através de entrevista psicológica

ampla

e detalhada, dividida em dias distintos

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Recursos utilizados:

Entrevista estruturada

Entrevista semi-estruturada

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:

ANÁLISE

Toda gama de aspectos emocionais, psiquiátricos e cognitivos que foram elucidados

duran

te as entrevistas indicaram plena condição psicológica pra realização do procedimento

cirúrgico em questão. Para tanto requer acompanhamento psicológico como parte dos
cuidados multidisciplinares desde a data da elaboração deste relatório até o prazo
determinado pelo profissional de escolha do avaliando.

CONCLUSÃO

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O avaliando encontra-se apto ao procedimento, no entanto, necessita

acompanhamento psicológico desde a data deste documento.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo
uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

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LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação de déficit de aprendizagem

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DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Segundo relato de Fulano de ta, FULANO apresenta dificuldades cognitivas

e emocionais. Atualmente, FULANO estuda na Escola e não consegue
progredir academicamente. Apresenta grau insuficiente em todas as
disciplinas, tendo maior dificuldade em matemática e português.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Observações in loco (mediante inserção ecológica na escola ), técnicas

lúdicas, como desenhos livres e brincadeiras, entrevista com psicóloga e
aplicação dos testes Desenho da Casa-Árvore-Pessoa - HTP (Buck, 2003),
Escala Wechsler de Inteligência para Crianças - WISC-IV (Wechsler, 2013),
Teste Psicomotor Gestáltico de Bender (Sisto, Noronha & Santos, 2006),
Teste de Apercepção Temática para Crianças – Forma Animais - CAT-A
(Marques, Tardivo, Moraes & Tosi, 2013), Figuras Complexas de Rey (Rey,
2010) e Desenho da Figura Humana – DFH (Sisto, 2005).

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:

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ANÁLISE

Área Cognitiva:

Para avaliação dos aspectos cognitivos de FULANO, foram aplicados os

testes WISC-IV, Teste de Bender, Figuras Complexas de Rey e DFH. No que
se refere ao teste WISC-IV foi possível realizar apenas o primeiro subteste
(Cubos) em que FULANO mostrou muita dificuldade na execução,
apresentando resultado compatível com a classificação “Inferior”, segundo
informações presentes nas tabelas normativas para sua faixa etária. Os
demais subtestes não puderam ser conduzidos devido à grande dificuldade
de compreensão por parte do FULANO. No Teste de Bender, FULANO
apresentou número de erros acima do esperado para sua faixa etária
indicando dificuldade na habilidade visoperceptomotora. A habilidade
visoperceptomotora refere-se à capacidade de associar as informações
sensórias à memória e à cognição, de modo a formar conceitos, e está
associada as outras habilidades cognitivas, como as funções executivas,
memória e atenção (Lent, 2010). Verificou-se uma discrepância quanto ao
desempenho do FULANO neste teste, tendo acertado itens difíceis e errado
itens fáceis, dificultando a interpretação dos resultados. Fatores emocionais
e de comportamento, como ansiedade, falta de atenção, dificuldade de
compreensão e timidez podem ter contribuído para essa discrepância (Sisto,
Noronha & Santos, 2006). A avaliação realizada por meio do teste Figuras
Complexas de Rey resultou em classificação inferior para o desempenho do
FULANO. Por fim, os resultados do DFH também indicaram desenvolvimento
intelectual inferior para sua idade.

Área Afetiva:

Foram aplicados testes projetivos e atividades não-estruturadas (jogos e

desenhos) com o objetivo de investigar as características afetivas e
emocionais de FULANO. O teste HTP, indicou dificuldade de abstração,
concretude, conflitos, ansiedade, impulsividade e
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agressividade. Já o teste CAT-A indicou dificuldade de elaboração e

abstração, características de concretude e de pobreza simbólica. Também foi
possível perceber conteúdos de agressividade e relatos frequentes
envolvendo temas como castigo, violência e perseguição. Os resultados
apresentados nos referidos testes psicológicos corroboraram as evidências
observadas na realização dos desenhos livres e brincadeiras, especialmente
no que se refere aos relatos de brigas e outros conteúdos de conotação
agressiva.Observou-se, ainda, o especial interesse de FULANO por
brincadeiras e atividades específicas como pentear cabelo, brincar com a
boneca e de casinha, as quais foram recorrentes em todas as sessões.

CONCLUSÃO

A partir da avaliação, conclui-se que FULANO apresenta importante

rebaixamento em suas capacidades cognitivas, dificuldades emocionais e de
adaptação ao contexto de interação social. Observou-se que a criança
demonstra dificuldade de compreender e reter informações simples,
precisando de constante estímulo para permanecer focado nas tarefas. Foi
possível perceber, também, que FULANO apresenta dificuldade em manter
atenção e concentração nas atividades propostas, desistindo com facilidade
de realizar as tarefas solicitadas. Devido à fala confusa, muitas vezes não é
compreendido, causando-lhe cansaço e irritação. Sugere-se para FULANO a
avaliação e o acompanhamento fonoaudiólogo, bem como a continuidade do
acompanhamento psicoterapêutico. Sugere-se, também, a realização de
uma avaliação neuropsicológica para investigar os déficits cognitivos aqui
identificados

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REFERÊNCIAS

Buck, J. N. (2003). H-T-P: casa-árvore-pessoa, técnica projetiva de desenho: manual e

guia de interpretação. São Paulo: Vetor.

Lent, R. (2010). As portas da percepção: Cem Bilhões de neurônios? Conceitos

fundamentais de neurociências. São Paulo: Atheneu.

Wechsler, D. (2013). Escala Wechsler de inteligência para criança. São Paulo:

Pearson.
Sisto, F. F. Noronha, A. P. P. Santos, A. A. A. Teste Gestáltico Visomotor de Bender:
sistema de pontuação gradual.São Paulo: Vetor

Marques, A. M. Tardivo, L. S. Moraes, M. C. V. Tosi, S. M. V. (2013). CAT-A: Teste De

Apercepção Temática Para Crianças. São Paulo: Vetor.

Rey, A. (2010). Figuras Complexas de Rey. São Paulo: Casa do psicólogo.

Sisto, F. F. (2005). Desenho da Figura Humana – Escala Sisto. São Paulo: Vetor.

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

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Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza
pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
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LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação de Capacidade Laborativa

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

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Fulano compareceu espontaneamente em meu consultório localizado no

endereço (... ) Apresentou-me uma solicitação da para avaliação psicológica
direcionada à sua capacidade de trabalho.A necessidade de Avaliação
Psicológica decorreu-se da recomendação de (...) como complementação aos
quesitos médicos respondidos pelo mesmo à (...).

PROCEDIMENTO

O avaliando foi submetido á avaliação psicológica através da Entrevista Psicológica

realizada em duas etapas, distribuídas em duas sessões de atendimento, em dois dias
consecutivos, sendo o último dia de atendimento na data do presente documento.

Recursos utilizados:

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:
Encontros:

ANÁLISE

De acordo com as respostas fornecidas na Entrevista Psicológica em conjunto

à anamnése e análise do diagnóstico do médico neurologista supracitado,
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percebe-se que o Avaliando sofre com a grande frequência de convulsões.

Então devido às crises convulsivas generalizadas e intensas a capacidade de
trabalho do Avaliando encontra-se limitada no momento e com prognóstico
reservado, ou seja, casos graves da doença crônica diagnosticada (CID 10 F
40.3) não possuem uma certeza de cura ou controle eficaz mediante a luz da
ciência contemporânea, então a reversão da doença é improvável assim como
qualquer previsão taxativa de resultados.Quanto à capacidade para a labuta,
Callagham et al. (1992) observa que os epiléticos podem apresentar uma
capacidade dentro da normalidade, no entanto, apenas os pacientes cujas
únicas manifestações clínicas dizem respeito à epilepsia, sem que aja outras
doenças associadas ou outros fatores que possam agravar as crises.Ocorre a
consonância de Lassow et al. (1997), que ao comparar desempenho de
aprendizagem profissional e desempenho de função em trabalhadores
epilépticos e não-epilépticos com ocupações similares, encontraram a menor
remuneração dos epilépticos como única diferença estatisticamente
significativa entre ambos os grupos.Espir et al. (1991), todavia, reconhece que
apesar de não haver diferenças evidentes, sob esse aspecto, entre
trabalhadores epilépticos e portadores de outras doenças, os epilépticos se
consideram em situação de inferioridade nas oportunidades de trabalho e na
promoção profissional, em decorrência dessa auto análise ocorre a desistência
de competir e consequentemente a limitação de suas perspectivas de vida.A
controvérsia da inclusão social frente ao agravo do quadro clínico. Nota-se que
o trabalho é capaz de produzir doenças – agravado em momentos em que o
trabalhador percebe desta forma – não sendo incomum que a própria atividade
profissional possa dar origem à epilepsia tanto por agressão direta ao cérebro
(Allister et al., 1981; Littorin et al., 1988) quanto indireta (Ross, 1988), como
também por ser fator desencadeante de crises epilépticas (Winget et al., 1978)
em função de determinadas características do processo e organização do
trabalho.

CONCLUSÃO

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De acordo com os dados obtidos nesta avaliação, confirma-se o diagnóstico

clínico

compatível com (CID 10 F 40.3).Quanto à capacidade parcial para o trabalho,

mesmo existente, caso o Avaliando não consiga aposentar-se por invalidez
(conforme desejo manifestado na entrevista psicológica) e seja obrigado a
trabalhar – uma vez que manifestou na entrevista que não quer porque o
trabalho lhe desperta ansiedade e crises convulsivas – para seu sustento assim
como de seus dependentes, as crises poderão ser agravadas e mais aguçadas
ainda no caso de desemprego e desamparo social .

REFERÊNCIAS

CALLAGHAN, N.; CROWLEY, M. & GOGGIN, T., 1992. Epilepsy and

employment, education and social status. Irish Medical Journal, 85:17-19.

LASSOW, G.; LEFFERS, P.; DE KROM, M. & TRUST, J., 1997. Epilepsy in a
Dutch working population: Are employees diagnosed with epilepsy disadvent-
aged? Seizure, 6:95-98.

ESPIR, M.; FLOYD, M. & CHAPLIN, J., 1991. Occupa- tional aspects of
epilepsy in the civil service. British Journal of Industrial Medicine, 48:665-669.

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

DASGUPTA, A. K., 1992. Epilepsy and employability: A comparative evaluation

of epileptic employees working in the steel plants of India. Journal ofOc-
cupational Medicine, 42:137-142.

GLOAG, D., 1985. Epilepsy and employment. British Medical Journal, 291:2-3.

ALLISTER, C.; LUSH, M. & OLIVER, J. S., 1981. Status epilepticus

caused by solvent abuse. BMJ, 283:1156.

LITTORIN, M. E.; FEHLING, C.; ATTEWELL, R. G. & SKERFVING, S., 1988.

Focal epilepsy and expo- sure to organic solvents: A case-referent study.
Journal of Occupational Medicine, 30:805-808.

WINGET, C. M.; HUGHES, L. & LADOU, J., 1978. Physiological effects of

rotational work shifting: A review. Journal of Occupational Medicine, 20:204-
210.

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

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LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Laudo de Orientação Vocacional

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

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A avaliação trata-se uma requisição da (....), para a avaliação vocacional ou interesses e

sugerir possíveis áreas de atuação para o entrevistado, bem como uma análise do
perfil do mesmo, segundo os dados coletados de conhecimentos específicos da área.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Foram realizadas duas sessões, a primeira o entrevistado foi submetido a entrevista de

orientação vocacional em que foram levantados os seguintes interesses: profissionais,
interesses gerais, vida escolar, vida social, vida familiar, anamnese do orientando,
autoconceito, vida religiosa, vida sexual, vida econômica e prospecções, no segundo
momento foi aplicado dois testes: LIP: Levantamento de Interesse Profissional e
QUATI: Questionários de Avaliação tipológica.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:
Encontros:

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ANÁLISE

Na primeira entrevista, Fulana apresentou-se emocionalmente estável, mas um pouco

insegura, relata que não tinha interesse em cursar psicologia e já havia cogitado ser
engenheira. Sempre teve uma boa vida escolar como notas boas, vida social e familiar
em funcionamento normal para sua idade, pretende ser independente de sua mãe e
conseguir um emprego em uma área que goste de exercer. O teste LIP (levantamento
de Interesse profissional), indicou vocação para a área de Exatas, área que inclui
estudos relacionados ao solo, máquinas, aparelhos e materiais específicos,
apresentando maior índice para Ciências Físicas, em especial para engenharia Civil.
Com relação ao Teste QUATI Fulana recebeu as orientações e instruções para a
realização do teste que tem como objetivo avaliar a personalidade baseado no modelo
tipológico de Jung que indica as preferências de comportamento, e benefícios de que
permite alocar o avaliado em atividades correspondentes ás próprias, o que gera maior
grau de satisfação e melhor desempenho das suas funções, tendo como finalidade
instrumental para avaliação nos processos de orientação de carreira, organização de
grupos de trabalho e processos de seleção.

O resultado da aplicação do teste QUATI, apontou como resultado:

- Atitude E (Extrovertido).

- Função Principal Ss (Sentimento)

- Função Auxiliar Ps (Pensamento)

CONCLUSÃO

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Mediante analise apresentado pelo QUATI (E Ss PS), Fulana possui

características Extrovertida, que refletem como uma pessoa amistosa,
adaptável, amigável e de bom humor. Pessoas com essa tipologia Demonstram
uma curiosidade ativa em relação a objetos, paisagens, pessoas, comida, ou a
qualquer novidade apresentada a seus sentidos, são pessoas lógicas e
habilidosas; Na vida profissional, mostram um bom desempenho em carreiras e
profissões que exijam uma boa dose de realismo, gosto pela ação e boa
capacidade de adaptação, no caso de Fulana o teste a direciona
especificamente para áreas como engenharia, carreira policial, marketing,
investigação de crédito, tecnologias no

campo da saúde, lazer, construção. Portanto, com análise realizada através

das ferramentas QUATI e LIP, que apresentou índice maior para ciências
exatas, recomendo a opção para o desempenho na área de Engenharia, com
foco na construção civil, área já mencionada por Fulana como sua preferência
antes de iniciar o curso de psicologia.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

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Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo
uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

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LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÂO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação psicológica pré operatória para cirurgias

bariátrica

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O examinado procurou o recurso da intervenção cirúrgica por conviver com a

obesidade desde a infância, com tentativas recorrentes e frustradas de controle
e manutenção do peso corporal.Foi constatado um histórico de tentativas de

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regimes e tratamentos mal sucedidos. Atualmente mede 1,82 cm e pesa 136

kg, peso que mantêm há mais de quatro anos.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista estruturada

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:
Encontros:

ANÁLISE

Durante as sessões de avaliação, o examinado demonstrou possuir vasto

conhecimen
to sobre o processo de intervenção cirúrgica e suas implicações, além de
constantemen
te ampliar seus conhecimentos participando de palestras e procurando pessoas
que já

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realizaram a cirurgia. Demonstra expectativas realistas em relação ao

procedimento. Constatou-se que o examinado possui um bom suporte social e
familiar, não havendo histórico de dependência ou uso de substâncias
psicoativas, tampouco histórico de distúrbios psiquiátricos.O examinado buscou
informações precisas e equipe competente sobre a intervenção e as
implicações pós-cirúrgicas, demonstrando certeza e embasamento para a sua
decisão de realizar o procedimento, além de possuir condições psicológicas
para enfrentar as mudanças comportamentais exigidas pela cirurgia.Na
avaliação o uso de inventário foi dispensado em razão do examinado não
apresentar dados clínicos que sugerissem quaisquer transtornos psiquiátricos.

CONCLUSÃO

Diante dos dados analisados no processo de Avaliação Psicológica colhidos

nas entrevistas e na observação, não se verificou nenhum distúrbio que impeça
a realização da cirurgia. O examinado possui condições psicológicas, apoio
social, familiar, conhecimentos sobre o processo e expectativas realistas sobre
este.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

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Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza
pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Recrutamento e seleção de candidato

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DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Fulana foi encaminhada á Avaliação Psicológica para preenchimento da vaga

de técnico de enfermagem na empresa X.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Técnica Projetiva de Desenho H.T.P; Bateria de Prova de Atenção BPA; Escala de

Atenção Seletiva Visual EASV; Teste de Memória Visual de Transito MVT

Foram usadas duas etapas para conclusão destes procedimentos.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:
Encontros:

ANÁLISE

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O teste BPA foi analisado em quatro pontos diferentes: Atenção Alternada (AA); Atenção
Dividida (AD); Atenção Concentrada (AC) e Geral. Em AA a candidata obteve 113 pontos com o
percentil 99

e classificação superior, em AD obteve 103 pontos com o percentil 117 e classificação superior,
em AC obteve 103 pontos com o percentil 99 e classificação superior e no Geral obteve 319
pontos com o percentil 85 e classificação médio superior. No teste H.T. P a candidata
apresentou com mais frequências tais sintomas: ansiedade, dependência, regressão e
retraimento. No teste EASV em norma geral a candidata obteve 18 pontos com o percentil 70
e classificação médio superior, em norma por faixa etária obteve 18 pontos com o percentil 75
e classificação médio superior e em norma por sexo obteve 18 pontos com o percentil 60 e
classificação médio superior. E no teste MVT em norma por sexo a candidata obteve 18 pontos
com o percentil 50 e classificação médio e em norma por idade obteve 18 pontos com o
percentil 60 e classificação médio.

CONCLUSÃO

Mediante a Análise Psicológica feita com os resultados dos testes aplicados, conclui-se que a
candidata está apta para exercer o cargo de Técnica de Enfermagem que foi demandado pela
instituição interessada.

REFERÊNCIAS

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NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial não se responsabiliza pelo uso
dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

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LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Realização de laqueadura tubária

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Fulana, de 30 anos de idade, sexo feminino, professora, faz acompanhamento

psicológico , sob meus cuidados profissionais, desde 20.07.2018. De acordo com Flana,
ela procurou este profissional para realizar aconselhamento e acompanhamento
psicológico, visando submeter-se a um procedimento cirúrgico de Laqueadura Tubária,
em janeiro de 2019.Contando com o apoio total do seu marido o Sr. Fulano.Durante a
entrevista, apresentou-se com bom aspecto físico, firmeza e seriedade. Não
demonstrou ansiedade excessiva, como também nenhum descontrole emocional
mostrando-se colaboradora, interessada e atenta aos esclarecimentos iniciais de como
será o processo de avaliação.

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PROCEDIMENTO

Fulana iniciou acompanhamento em 20.07.2018, com atendimentos semanais ás

Quintas-Feiras. Nesse período foram utilizados os seguintes procedimentos:

Recursos utilizados:

Entrevistas psicológicas, psicoterapia, observação e a psico-orientação pré-cirúrgica

individual e para o seu marido.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome: Fulana de tal e Fulano de tal

Encontros:

ANÁLISE

Fulana está em acompanhamento psicológico há 3 meses, e encontra-se com humor

estável, sono regular e sem alterações da senso-percepção. Demonstra ausência de

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psicopatologias no momento. Fulana demonstra ter controle sobre as suas emoções e

não apresentou oscilações de humor significativas durante esse período, tais como,
sintomas de depressão, ansiedade exacerbada, instabilidade emocional, problemas
para dormir, tristeza e dificuldade em se concentrar. Vale ressaltar que Fulana
apresentou tranquilidade todo o processo psicoterapêutico, revelando bom humor,
comprometimento e disposição em participar do processo de avaliação, e com clareza
apontou ter consciência das limitações físicas e psicológicas as quais, poderá vivenciar
após a realização da cirurgia, foram verificados aspectos relacionados ao campo do
emocional, especialmente quanto á maturidade emocional para encerrar a vida
reprodutiva.

CONCLUSÃO

Considerando, os dados analisados no processo de Avaliação Psicológica colhidos na

entrevista, psicoterapia, nos testes e na observação, não se verificou nenhum distúrbio
que neste momento possa contraindicar o desejo da cliente em realizar o
procedimento. Pode-se considerar a cliente, firme e determinada em realizar a cirurgia
de Laqueadura Tubária a que se propõe, com características que demonstram
convicção e maturidade emocional. No momento considera-se a Sra. Fulana APTA a
realização do procedimento.Sugiro que após a realização do procedimento a mesma
mantenha-se realizando psicoterapia ou visitando o seu psicólogo regularmente, por
um período mínimo de um ano, onde se possibilitará o acompanhamento dos
sentimentos e emoções vivenciados a partir dessa nova fase de vida.

[Endereço – telefone-e-mail]
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Cidade, Estado,Dia, mês e ano

Nome do psicólogo

CRP

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo
uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

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LAUDO PSICOLÓGICO

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IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Acompanhamento para tratamento da Depressão

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O paciente Fulano de tal procurou o atendimento (especificar o nome do local onde

esta sendo realizado o atendimento), com a queixa que estava apresentando sintomas
que o impediam de levar uma vida “normal”. Segundo ele, estes sintomas se
manifestaram (especificar quando se deram o inicio dos sintomas), e consistiam em :
humor triste, perda e apetite,cansaço no corpo todo,alterações de sono,má digestão,
falta de disposição para caminhar,baixa auto estima e sentimento de culpa.

O paciente considerava que as pessoas à sua volta não conseguiam realmente

conhecê-lo, por sua dificuldade de expressar emoções. Imaginava que quando as
outras pessoas olhavam para ele ou conversavam com ele, não conseguiam perceber
suas dificuldades. O paciente afirmou ter tido contato com outros serviços de saúde e
que estes já haviam fornecido dois diagnósticos: o primeiro, de depressão, e o
segundo, de transtorno bipolar.

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PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Psicoterapia individual em sessões semanais com duração de 50 minutos cada

encontro.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros: 10 encontros semanais com duração de 50 minutos.

ANÁLISE

Inicialmente, o principal objetivo do paciente era o de se compreender melhor e,

principalmente, de curar-se no sentido de querer se livrar dos sintomas. O trabalho
terapêutico consistiu em ajudá-lo a perceber como lidava com os sintomas e como
estes afetavam a sua vida. A terapia girou, então, em torno de uma tentativa de

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diferenciação de suas questões pessoais das de outras pessoas à sua volta, na procura
de deixar mais evidente sua identidade e o sentido das suas ações no seu dia-a-dia.

( Descrever como se deu o processo terapêutico).

CONCLUSÃO

Foi proposto ao paciente que se submetesse a uma consulta psiquiátrica , além do

processo psicoterápico, o que poderia ajudá-lo na diminuição do seu sofrimento.

REFERÊNCIAS

BOSS, M. Psychoanalysis & Daseinsanalysis. New York: Basic Books Publishers, 1963.
CARDINALLI, I. E. A compreensão da esquizofrenia na obra de Medard Boss.
Dissertação de mestrado defendida na PUC-SP, 2001.

GEBSATTEL, V. E."El mundo de los compulsivos". In May et al. Existência, ed. Gredos,
pp. 213-231, 1977.

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DSM-IV - Manual diagnóstico e estatístico de transtorno mentais, 4ª. Ed., Porto Alegre:
Artes Médicas, 2000.

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza
pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

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LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação psicológica para tratamento de Síndrome do

Pânico

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O paciente Fulano de tal procurou o atendimento (especificar o nome do local onde

esta sendo realizado o atendimento), com a queixa que estava apresentando sintomas
que o impediam de levar uma vida “normal”. Segundo ele, estes sintomas se
manifestaram (especificar quando e como se deram o inicio dos sintomas), e
consistiam em um surto inesperado de muito medo e sensação de desconforto intenso
que dura alguns minutos, seguido de dores no peito (taquicardia), falta de ar,

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tremores,confusão mental e medo morrer.O paciente relatou que as crises de

síndrome do pânico são inesperadas e intensas e estão atrapalhando sua vida no
trabalho, familiar e em seus relacionamentos. O paciente afirmou ter tido contato com
outros serviços de saúde e que estes já haviam fornecido dois diagnósticos: o primeiro,
de depressão, e o segundo, de transtorno bipolar.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Psicoterapia para tratamento de síndrome do pânico.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:
Encontros:

ANÁLISE

As duas primeiras sessões do processo terapêutico foram usadas para reunir

informações.A queixa inicial incluía descrições de taquicardia, sudorese,
tonturas,tremores, perda de controle, sensações de morte iminente, pavor e
sufoco.Também relatou problemas no sono, dificuldades de concentração, receio

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de ficar só, e comportamentos de evitação que incluíam a recusa em dirigir.

Como parte da avaliação, o tratamento foi baseado na terapia comportamental e
incluiu o uso das técnicas de relaxamento muscular progressivo ,hiperventilação
como exercício de exposição interoceptiva, treino respiratório,hierarquias de
exposições,registros diários e frequente e reforçamento positivo social no

consultório. Foram dadas explicações sobre: os componentes do paradigma da

ansiedade, as funções dos eventos aversivos, discriminação das sensações
corpóreas, a supressão de comportamentos ( respostas de medo) e habilidades no
manejo de estados emocionais negativos.Em seguida, Fulana foi orientada a praticar o
relaxamento em casa pelo menos três vezes ao dia. A hiperventilação foi usada na
presença da terapeuta para evocar os sinais característicos dos respondentes
fisiológicos, tais como palpitações, tremores, tonteiras, sensações de falta de ar,
vertigens e sudorese.

CONCLUSÃO

Foi proposto ao paciente que se submetesse aos procedimentos utilizados de forma

efetivas a fim de auxiliar a cliente como reduzir ou eliminar tais sensações, bem como
a continuidade da terapia.

REFERÊNCIAS

Associação Americana de Psiquiatria. (2002).Manual Diagnostico e Estatisitico de

Transtornos Mentais.(DSM-IV-TR). (Trad. D. Batista). Porto Alegre:Artmed.
(Originalmente publicado em2000).

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Barlow, D. H.(1999). Transtorno do Pânico e Agorafobia. Em D. H. Barlow (org).

(Trad.M. R. B. Osório).(pp.13-62).Porto Alegre: Artes Médicas.(Originalmente
publicado em 1993).

Barlow, D. H. & Cerny, J. A. (1999). Tratamento Psicológico do Pânico.(Trad. M. C.

Monteiro). Porto Alegre: Artes Médicas.(Originalmente publicado em 1988).

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo
uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

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LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Avaliação para atuação função de piloto de linha aérea,

piloto comercial, piloto privado, comissário, operador de
equipamentos especiais, mecânico de voo ou piloto de
aeronave leve.

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Avaliação para atuação na função de piloto de linha aérea, piloto comercial, piloto
privado, comissário, operador de equipamentos especiais, mecânico de voo ou piloto
de aeronave leve , para a qual se requer um Certificado Médico Aeronáutico (CMA) de
1ª, 2ª, 4ª classe válido, documento que atesta a aptidão psicofísica para compor a
tripulação de aeronaves brasileiras, em conformidade com os requisitos aplicáveis do
Regulamento Brasileiro de Aviação Civil nº 67 (RBAC 67), em relação ao qual declaro
conhecer seus requisitos mentais e comportamentais presentes nas seções 67.75,
67.115, ou 67.195, de forma a ter realizado a presente avaliação psicológica
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considerando tais requisitos., O(A) candidato(a) solicitou meus serviços profissionais

visando a condução de avaliação psicológica junto à ANAC – Agência Nacional de
Aviação Civil, autoridade de aviação civil brasileira responsável pela concessão do
referido CMA. Visando este objetivo, conduzi os seguintes procedimentos e fiz uso dos
seguintes instrumentos para alcançar os resultados informados a seguir.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

1) PERSONALIDADE:

a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):

i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou
preencher com um traço horizontal
b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal>
c. PARECER: <favorável ou desfavorável>

2) ATENÇÃO:
a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):
i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou
preencher com um traço horizontal
b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal>
c. PARECER: <favorável ou desfavorável>

3) MEMÓRIA:
a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):
i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou
preencher com um traço horizontal
b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal>
c. PARECER: <favorável ou desfavorável>

4) RACIOCÍNIO:
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a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):

i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou
preencher com um traço horizontal
b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal>
c. PARECER: <favorável ou desfavorável>

5) RESULTADO DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA:

Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido os
pareceres parciais informados, o PARECER FINAL para a avaliação psicológica
conduzida, visando a possibilidade de que o interessado possa submeter-se a novo
exame de saúde pericial em grau de recurso é:

a. PARECER FINAL: <favorável ou desfavorável>

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:

ANÁLISE

Descrever como se deu o processo de atendimento ao canditado.

[Endereço – telefone-e-mail]
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CONCLUSÃO

Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido os pareceres

parciais informados, o PARECER FINAL para a avaliação psicológica conduzida, visando
a possibilidade de que o interessado possa submeter-se a novo exame de saúde
pericial em grau de recurso é:

<favorável ou desfavorável>

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza
pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.

PARECER PSICOLÓGICO

Dados de Identificação

Parecista:

Solicitação efetuada por:

Nome:

Idade:

Descrição da demanda

Foi relatado pelo solicitante que o aluno em questão apresenta dificuldades em aprendizagem,
não assimila os conhecimentos. Pediu para que fosse investigada a sua dificuldade.

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Instrumental Técnico Utilizado

Entrevistas semi estruturada

Sessões interativas

WECHSLER - DFH III - Desenho da Figura Humana desenvolvimento Cognitivo de Crianças

Brasileiras

Análise

Áreas Avaliadas:

Desenvolvimento da motricidade geral:

Autoidentificação: Fulano disse que gosta de escrever, tem dificuldade de se expressar, são
poucas as letras que conhece foi com muita dificuldade que ele escreveu o abecedário, com as
vogais a identificação foi melhor. Aparentemente goza de boa saúde.

Integração Sensório-Motora: O paciente tem dificuldades de realizar tarefas rotineiras de

aprendizagem, não consegue formar palavras e dígitos se não tiver onde ele copiar, quanto a
números sabe contar mas não em sequência, as habilidades é muito lenta, Quanto a
orientação do tempo deixa a desejar. Não saber ler e escrever.

Habilidades Perceptivas - motora: Nas sessões não apresentou dificuldades de audição, o que
lhe foi perguntado e conversado respondeu com certa timidez, como não sabe e escrever sua
dificuldade de comunicação torna-se difícil, o incentivo em casa também é quase nulo.

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Desenvolvimento da linguagem: Seu vocabulário pobre impede-o de se comunicar, com isto

acredito que vem daí a dificuldade de aprendizagem, portanto o paciente deve ser auxiliado
mais proximal para que tenha sequências verbais e numéricas.

Habilidades Conceituais: Conceito numérico : não tem sequência numeral, não tem capacidade
de somar, subtrair, dividir e multiplicar, sua capacidade para aplicar conceitos matemáticos
exige muito determinismo e é o que não tem, porque não houve cobrança com
responsabilidade , tem vontade de saber e sozinho fica difícil a aprendizagem.

Conclusão Diagnóstica

Foi aplicado além de outros matériais utilizados nos psicodiagnósticos, o teste da figura
humana (DFH III) que pretende avaliar a relação do desenho com as seguintes habilidades:
verbal, viso-motor, discriminação visual e capacidade conceitual.Deve ser utilizado em crianças
entre 5 e 12 anos, pois auxilia na avaliação do período das operações concretas, segundo
Piaget. A relação entre o desenho e o desenvolvimento conceitual se dá porque as crianças,
primeiramente, desenham o que sabem, e não o que veem. Com o desenvolvimento cognitivo,
a criança passará a tentar mais e mais representar os objetos como os vê, surgindo
gradualmente os conceitos de tamanho, proporção, posição relativa das partes, relação
espacial, etc. A prova ainda avalia a maturidade intelectual, capacidade de percepção, de
abstração e generalização.No decorrer do psicodiagnóstico. Foi passado para o paciente,
alguns jogos de memorização, raciocínio. Jogos de bingo de letras, para perceber sua
concentração e/ou agilidade em seus pensamentos. Fulano não tem uma boa concentração,
acerta as letras por exclusão. Falta mais incentivos, para que ele consiga aprender e memorizar
mais o que for passado. Podendo ocorrer tudo isso por aspectos da falta dos pais em cobrar
com mais assiduidades, no psicodiagnóstico não foi observado que possa ter problemas graves
no sistema familiar. O resultado do DFH III foi Déficit cognitivo significativo para a sua idade
cronológica.De acordo com a avaliação feita através de entrevistas, exercícios de
aprendizagem, memória/concentração, percebe-se que a criança apresenta muita falta de
concentração, interesse e um deficit cognitivo significativo para a sua idade cronológica.

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REFERÊNCIAS

CONSELHO FEDERAL PSICOLOGIA RESOLUÇÃO N.º006/2019 - Institui o

Manual de Elaboração de Documentos Escritos produzidos pelo psicólogo.

( INSERIR LOGOTIPO)

PARECER

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

DESCREVER AS INFORMAÇÕES, MOTIVOS E RAZÕES QUE

PRODUZIRAM O PEDIDO DE PARECER.

3. ANÁLISE

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ANALISAR A QUESTÃO EXPLANADA E ARGUMENTAR COM BASE NOS

FUNDAMENTOS ÉTICOS, TÉCNICOS E CONCEITUAIS DA PSICOLOGIA.

4. CONCLUSÃO

APRESENTAR POSICIONAMENTO SOBRE A QUESTÃO PROBLEMA OU

DOCUMENTOS PSICOLÓGICOS QUESTIONADOS.

Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A

ÚLTIMA.

___________________, ___ de______ de 201__.

______________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______

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PRONTUÁRIO DO PACIENTE

SUA LOGOMARCA

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Número do prontuário:______________ Data de Abertura:____________________________

Nome completo: ________________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Sexo: [ ] M [ ] F

Endereço:______________________________________________________________________

Telefone(s):__________________________E-mail:___________________________________

Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsável/cuidador (se aplicável):

_________________________________________________________________________________

Médico(s) do Paciente (se houver):____________________________________________________

[Endereço – telefone-e-mail]

Escolaridade:_______________________________Ocupação:______________________________

Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras: ___________________

 INSIRA A LOGOMARCA

SUA LOGOMARCA

ROTEIRO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PRÉ-

OPERATÓRIA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

INTRODUÇÃO
Aqui apresentamos um roteiro das sessões pré-cirurgia bariátrica, evidenciando aspectos
da primeira sessão. Abaixo, você irá encontrar um roteiro de entrevista semiestruturada
e um modelo de laudo.

Você também pode utilizar o modelo para estruturar outras sessões dentro desse tema. A
finalidade é fazer com que o psicoterapeuta tenha clareza da importância de cada um
dos aspectos aqui apresentados.

A PRIMEIRA SESSÃO
A primeira sessão é importantissíma para explicar ao paciente como a própria psicologia
pode auxiliá-lo no processo de emagrecimento, reestruturação de imagem e a lidar com
as mudanças comportamentais e emocionais que virão a partir do emagrecimento.

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

A maioria dos pacientes nunca passaram por um psicólogo e sustentam ideias irreais da
psicologia ou nunca pensaram sobre como se dá um processo terapêutico.

O importante é educar o paciente quanto ao processo como um todo, tanto

da manifestação da obesidade, quanto das questões emocionais e
comportamentamentais desencadeadas a partir dessa condição. O uso de testes
ficará a seu critério.

Estrutura da primeira sessão pré-bariátrica

Início da Sessão

Essa é a hora de deixar o paciente à vontade.

Acolhida Adote uma postura e amigável e de
acolhimento.

Aqui temos a oportunidade de compreender

quem é o paciente e a forma como está
"Me conta um estruturada sua relação com o ato de comer.
Identificação da pouco sua história,
demanda e o que te trouxe Recomendo também fazer perguntas sócio
até aqui. " demográficas:
"Então você estuda na... Trabalha de/como...
Nasceu aqui, nasceu lá... Tem quantos
irmãos...
"Há alguém na Essa pergunta é importante para saber se o
família que
Investigação paciente possui espelhos de comportamento e
enfrente ou
Clínica enfrentou a se há pessoas ao seu redor que já tenham feito
obesidade?" a cirurgia bariátrica.

Parte intermediária da Sessão

Pergunta que abre para que se aborde a

"Como está se
Abertura para ansiedade e expectativas em relação ao dia da
sentindo em
expressão cirurgia. Medos, fantasias, crenças...
relação a
emocional cirurgia?" Oportunidade de se falar sobre histórico de
outas cirurgias.

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Aqui se revela se o paciente sabe das

dificuldades dos primeiros dias, que em um
Identificação do
"Como acha que dia estará comendo de tudo e no dia seguinte
repertório
serão os primeiros somente líquido durante certo tempo.
relacionado aos dias?"
Oportunidade de saber se ele conhecesse
aspectos práticos
alguém que tenha feito a cirurgia e como essa
pessoa relata.

Encerramento

Finalizar orientando sobre a importância do processo pré-

Psicoeducação bariátrico, de tirar todas as dúvidas, compreender e respeitar as
orientações da equipe multidisciplinar e estabelecer uma nova
relação com a comida, etc.

Recibo

Recebi de XXX, CPF XXX, a importância de R$ XXX (XXX), referente á XX sessões

de psicoterapia, cujo valor individual de cada sessão é de R$ XXX,(XXX). As sessões
ocorreram nos dias XXX.

As sessões ocorreram nos dias: XXX

Cidade, data e ano.

Nome completo do psicólogo

Número do registro

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SUA LOGOMARCA

RECIBO

Eu,__________________________________________________________
_______________, inscrita no CPF sob n° ____________________ e RG n°
________________________recebi de ____________________________
_____________________________________inscrito no CPF sob n° _____

_______________ e RG n° ___________________ a importância de R$__

____________(__________________________________), referente ao

pagamento pelo atendimento psicológico.

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Cidade, Estado ______de _______________de______________

__________________________________________
Nome completo do profissional
Psicólogo (a)
Nº registro no CRP

( INSERIR LOGOTIPO)

RELATÓRIO MULTIPROFISSIONAL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
.
O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de
psicologia (DESCREVER O NOME DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX:
CONSULTORIO SAUDE ) onde relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES
QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para

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 INSIRA A LOGOMARCA

melhor compreensão da situação relatada, bem como para delineamento do tratamento,

caso este se faça necessário.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X

encontros de X horas de duração em dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE
FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO
DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU
TEMPO DE DURAÇÃO.
NO CASO DE HAVER PROCEDIMENTOS OU USO DE TÉCNICAS
PRIVATIVAS DA PROFISSÃO, ESTAS DEVEM VIR SEPARADAS DAS
DESCRITAS OELOS DEMAIS PROFISSIONAIS.

4. ANÁLISE
Psicólogo: Nome do Psicólogo completo

A ANALISE NO RELATORIO MULTIPROFISSIONAL DEVE SER

REALIZADA SEPARADAMENTE INICIANDO COM O NOME DO
PROFISSIONAL E A CATEGORIA
Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS
PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABALHO
REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES) .

5. CONCLUSÃO

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Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR

SE HOUVE ENCAMINHAMENTO, ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE
CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A
ÚLTIMA.

___________________, ___ de______ de 201__.

___________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO)

RELATÓRIO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÂO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor (a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de

psicologia (DESCREVER O NOME DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX:
CONSULTORIO SAUDE ) onde relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES
QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para

[Endereço – telefone-e-mail]
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melhor compreensão da situação relatada, bem como para delineamento do tratamento,

caso este se faça necessário.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de

X horas de duração em dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE
FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO
DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU
TEMPO DE DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS

PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABALHO
REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES)

5. CONCLUSÃO
Através dos dados analisados foram verificados indícios de
(ESPECIFICAR SE HOUVE ENCAMINHAMENTO,ORIENTAÇÃO E
SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da
sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

OBS: O RELATORIO PSICOLOGICO NÃO TEM COMO FINALIDADE

PRODUZIR DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A

ÚLTIMA.

___________________, ___ de______ de 201__.

______________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS EM

CONSULTAS PSICOLÓGICAS

Eu,________ portador(a) do RG nº________ responsável legal pelo menor

_______nascido(a) na data _______/______/_____, estou ciente e autorizo a realização
de atendimento psicológico. Para tanto me responsabilizo em tomar todas as
providencias necessárias para que este esteja presente nos dias e horários agendados e
devo justificar sua ausência caso isso caso ocorra.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para fins de
tratamento psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme as normas do
Código de Ética do psicólogo.
Estou ciente de que deverei comparecer para uma devolutiva do profissional ao menos
uma vez ao mês em dia e horário pré-agendados.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões
apresentadas neste termo.

Cidade, estado, data , mês e ano.

_________________________________________

[Endereço – telefone-e-mail]
 INSIRA A LOGOMARCA

Nome completo do profissional

Número do registro do conselho

______________________________________
Assinatura do responsável

SUA LOGOMARCA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) Senhor(a)

_______________________________________________________________________
______, portador do RG _______________________________, ficará ciente que
estará sendo submetido a um tratamento psicológico (psicoterapia) cabendo ao
psicólogo a responsabilidade de determinar o momento exato da alta do paciente.
O mesmo é ciente que todas as informações dadas durante o processo terapêutico não
serão divulgadas pois estarão mantidas sobe sigilo profissional.
O paciente se comprometerá em efetuar o pagamento da quantia previamente
estabelecida a cada sessão realizada (presencial) ou mediante negociação prévia entre
as partes.
Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e a sua privacidade respeitada,
por imperativo do código de ética que rege o exercício profissional do Psicólogo.

______________, _______ de _______________________ de _________

[Endereço – telefone-e-mail]
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___________________________________________________

Assinatura do Paciente

___________________________________________________

Nome completo do profissional

Número do registro profissional

[Endereço – telefone-e-mail]