TCEIUNICAMP

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FOP

Universidade Estadual de Campinas

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

PSICOLOGIA EM ODONTOPEDIATRIA

ANA[SA APARECIDA DE OLIVEIRA

CRISTINA SALATA GASPARINI
MARIA CIÕLIA S. M. SANTOS CHIERIGHINI

Monografia apresentada à Facul-

dade de Odontologia de Piracica-
ba - UNICAMP, para obtenção
do titulo de Especialista em Odon-
topediatria.
lJNIVERSIDWE ESTADUAl DE CAMPINAS
f!CUIU'W ru rn !FiéGJ' ITI PIH:crcm
r:; l ;:-l 1 i r1 T c~ f"" '\

210
Orientador: Prof. Dr. ANTONIO CARLOS USBERTI

PIRACICABA
1983
 -
INDICE

Página

1 - INTRODUÇAO
- 2

2 - PROPOSIÇAO ........................................ 6

-
3 - REVISAO DA LITERATURA ............................. 8

3. l - Acompanhante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.2- Motivação................................... 12
3.3- Medo .. ... . .. . . .. . .. ... .. .. . .... .. . . . .. . . ... . 13

3.4- Idade....................................... 17
3. 5 - Educação Social . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3. 6 - Ansiedade 23

3.7- Adaptação 26

4 - DISCUSSAO
- 32

4 .1 - Acompanhante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4. 2 - Motivação .... , . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 33

4.3- Medo •. . . . .. .. . .. . . . . .•• . ••• ... .. •. • .• • .. . . . • 33

4.4- Idade ..... .••...•.. .•••.. .••.. .••. .•...•. .•. 35

4. 5 - Educação Social • . • • • . • • • • • • . . . . . • . . . . . . . . . . • 35

4.6 - Ansiedade 37

4. 7 - Adaptação 39

-
5 - CONCLUSAO 42

6 - REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................ 45

CAPITULO 1

-
INTRODUÇAO
 2

l - INTRODUÇAO

E de grande importância que a Odontopediatria

não se restrinja ao aprimoramento técnico e científico do pro-

fissional, ao aspecto clínico do tratamento e a área preventi-

va. Isto traduz grande parte da problemática infantil.

É porem, necessário um aprofundamento no estudo

da parte psicológica da criança e de todos os fatores que, em

se interagindo, levam aos problemas comportamentais, tão discu

tidos nos pacientes infantis.

Torna-se fundamental que o profissional, além de

habilidade técnica, tenha bons conhecimentos sobre psicologia

infantil, através de estudos e da própria experiência clínica

absorvida com o tempo.

-
A criança e um universo e nao deve haver normas

fixas estipuladas quanto ao manejo deste ou daquele tipo de

paciente dental.

Atrás de um comportamento, positivo ou negativo,

há uma infinidade de caracteres que exercem influências marcan

tes nas crianças como:

a guia paterna

a idade

- a classe sócio-econômica dos pais

- o temperamento
 3

- o desenvolvimento psicológico
- o meio ambiente em que vive

Mediante tais conhecimentos, o odontopediatra

terá maior bagagem para a aplicação de determinadas medidas,

para melhor compreensao dos tipos de comportamento apresenta-

dos pelas crianças. Isto permitirá a utilização de métodos

mais eficazes para que aceitem o tratamento e compreendam a

necessidade do mesmo.

o odontólogo deve, portanto, desempenhar função

ativa nos setores psicológico e educacional, permitindo que se

evite o estabelecimento de possíveis traumas. Estes, conjug~

dos à lembranças desagradáveis da criança, determinam, quase

sempre, relações de incompatibilidade com o dentista ou com o

ambiente clínico ou mesmo com os procedimentos operatórios.

Deve-se, porem, mais uma vez salienta~

-
que nao

há fórmulas, nem estratégias infalíveis para o controle de ti-

pos de comportamento negativo ou de crianças difíceis. Isto

seria impossível pois cada paciellte reage de uma forma, já que

sobre cada um, como já dissemos, há influências diferentes.

Existem limitações em cada situação, que determinam a condução

psicológica mais favorável à cada criança.

Também, é oportuno enfocar a necessidade de

orientação aos pais sobre a importância da manutenção dos den-

tes deciduos em condiçÕes clínicas ideais. Isto permitirá o

 4

desenvolvimento da dentadura permanente mais próximo da norma-

lidade.

Motivando-se os pais, estes certamente serao os

incentivadores das crianças para o cuidado dental e conseguen-

temente para urna boa conduta clínica.

CAPITULO 2

-
PROPOSIÇAO
 6

2 - PROPOSIÇAO

Além da dedicação do profissional em adquirir

novos conhecimentos, aprimorar suas técnicas e conceitos, a

formação educacional que a criança recebe dos pais, bem como a

participação destes do início ao fim do tratamento dental, e

de vital importância para o sucesso ou fracasso do manejo dos

pequenos pacientes.

O objetivo deste trabalho e então o de aprese!!_

tar os problemas dos pacientes infantis, suas prováveis cau-

sas, o desenvolvimento psicológico geral das crianças e os

métodos mais aceitos de tratamento preconizados pelos autores

consultados.
CAPITULO 3

REVISAO DA LITERATURA
 8

3 - REVISAO DA LITERATURA

3.1- Acompanhante

A presença do acompanhante no consultÓrio tem

sido questionada por muitos clínicos. Para alguns, o acampa-

nhante pode representar uma forma de segurança para as crian-

ças, enquanto que para outros, esta presença pode desencadear

um comportamento negativo.

(22)
Em 1969, GHOSE e colaboradores , num estudo

sobre o comportamento de crianças no consultório odontológico,

verificaram que a presença de irmãos mais velhos na sala de

operações independentemente do tipo de intervenção que se rea-

lizava, constituiu-se num agente afetivo para produzir respos-

tas de comportamento muito favoráveis para as crianças mais

novas. Essas respostas de comportamento favoráveis foram

mais notáveis nas crianças de faixa etária de 3 a 5 anos, não

tendo, cont~do, o mesmo efeito com relação as crianças menores

de 3 anos ou maiores de 6 anos.

No entanto, VONO & VONO(Sl) 1 em 1969, puderam

verificar em suas observações clínicas que a presença do acom-

panhante na clínica odontológica foi de grande si gni f i cân c i a

para o melhor comportamento das crianças de 2 a 6 anos, duran-

te o tratamento. Isso vale dizer que mesmo as crianças meno-

res de 3 anos apresentaram um comportamento positivo. A par-

 9

tir dos 6 anos de idade essa importância foi diminuindo para o

comportamento da criança, chegando mesmo a ser desprezível pa-

ra as crianças maiores. No grupo de crianças sensíveis à pr~

sença do acompanhante (L.-ª__6._ __ -ªf.lo~U os autores -

nao verificaram

qualquer diferença de conduta em função do sexo.

GERSHEN( 2 l), em 1976, estudando a importância

do acompanhante no consultório odontológico salientou um as-

pecto importante na condução do tratamento em crianças, qual s~

ja, o da postura assumida pela mãe na sala de atendimento, que

deveria ser controlada pelo cirurgião-dentista. Portanto, em

função da personalidade do profissional, igualmente estaria af~

tado o comportamento, tanto da criança como da acompanhante,

~

já que é patente a sua interferência no relacionamento da ma e

e da criança na sala de atendimento.

Independente da idade, McDONAL0( 34 ), em 19 77 ,

considera que os pais devem acompanhar as crianças, principal-

mente na primeira consulta, tendo em vista uma série de infor-

mações que os responsáveis devem prestar, a fim de que o pro-

fissional tenha um conhecimento global da criança, facilitando

o seu manejo.

Para VENHAM & BENGSTON ( 49 ) (1978) existem pro-

fissionais que são favoráveis à ausência dos pais ou responsá-

veis no ambiente odontolÓgico. Argumentam que a presença dos

mesmos, de uma certa forma, ativa os problemas de controle da

criança, bem como contribui para romper o procedimento odonto-

 lO

lÓgico. Ela oferece uma oportunidade de que os pais projetem

para as crianças suas próprias tensões emocionais. Para os

autores
149 I , aqueles profissionais que defendem a presença dos

pais na sala de atendimento, argumentam que estes tem uma in

fluência positiva sobre a criança. Na realidade, o que tem

condicionado ou impedido os resultados concretos nos tratamen-

tos odontológicos, são muito mais as diferenças metodológicas

empregadas pelos cirurgiões-dentistas, como, também, a idade

da criança, as experiências odontológicas anteriores e os méto

dos usados para medir a reaçao da criança.

Em 1979, KEYS & JAGO

I 29 I , estudando a viabilida

de ou não da presença da mãe no consultório odontológico, veri

ficaram que essa presença pode conduzir a urna reação mais pos!

tiva das crianças, durante o tratamento. O fato é mais acen-

tuado nas de 'idade pré-escolar e sobretudo nas de menos de

50 meses de idade. Já as crianças com mais de -

50 meses, nao

apresentaram diferença significativa sobre a frequência de

reações positivas para o cuidado dental, independente da pre-

sença ou não das mães.

23
Na opinião de GOEBS ( ) ( 19 80) um grande numero

de crianças necessita da presença de seus pais no consultório

odontológico, embora nem sempre essa presença, seja pelos mes-

mos motivos, Na verdade, elas têm necessidades diferentes.

Mul' t as crlanças,
. .
asslna l a o au t or (231 , sao
- amedrontadas frente

ãs novas situações a que são submetidas. Neste momento, a

 ll

presença dos pais representa, na verdade, um suporte moral im-

portante. Outras crianças são receiosas da situação presente,

chegando mesmo a admitir que seus pais a abandonaram e que, PD!

tanto, não estariam mais na sala de espera após o tratamento

odontológico.
36
Por outro lado 1 MARTINEZ, SAX e ELSBACH( ), em

1980, em suas observações, admitiram que se a presença dos pais

no consultório odontológico atua sugestionando o comportamento

favorável das crianças, favorecendo o tratamento, eles devem

permanecer no ambiente de consulta. Se, porém, sua presença

constitui objeto de resistência e medo, torna-se inpJrtante que

fiquem separados da criança, para o tratamento dental.

BRUNNER e colaboradores(g), em 1981, enfatizaram

que a politica adotada pela maioria dos cirurgiÕes-dentistas é

a de tratar as crianças na ausência dos pais. Contudo, essa

conduta é válida com exceção feita nos casos de crianças de

até 2 anos e meio a 3 anos, ou mesmo até a idade em que as mes

-
mas estejam aptas a se separarem de suas maes e a se relaciona

rem com estranhos.

119
Por outro lado, FINN ) (1982) salienta que

as crianças, que não vão ainda ã escola, temem s8parar-se dos

pais, por se sentirem abandonadas. Conclui em suas observa-

ções que pelo menos na primeira visita ao consultório odontoló

gico, a mãe deve permanecer na sala, independenLemente da ida-

de da criança. Demonstra que crianças com mais de 4 anos de

 12

idade nao apresentam diferenças de comportamento. Por outro

lado, as crianças com menos de quatro anos de idade benefi-

ciam-se com a presença da mãe, mesmo durante todo o tratamento

odontológico. Contudo, enfatiza FINN(lg), em crianças peque-

nas, nos casos de urgência, às vezes é necessário tratá-las

-
sentadas no colo de suas maes.

3. 2 - Motivação

P. moti vaçao constitui um dos fatores de sucesso

na condução do tratamento odontolÓqico, principalmente das

crianças.
(30)
De acordo com KING (1970), cabe à odontope-

diatria desenvolver ou estimular as crianças, motivando-as,bem

como seus pais, para que se possa obter sucesso no tratamento.

(30)
Segundo o autor , existem algumas situações consideradas

ideais para que haja êxito nas intervenções odontológicas em

crianças. Dentre elas a existência de um lar feliz e harmo-

nioso que possibilite a criação de uma atmosfera favorável ao

desenvolvimento do pequeno sêr de forma correta. A manutenção

ou estimulação, desde cedo, de boa higiene corporea e oral,

propiciará um baixo Índice de cárie dentária.

Um outro aspecto muito importante para um con-

tro l e pos1·t·l vo a- ct·J.stancJ.a,

- · - z 1381
segnn d o NUNI 11 9731 , seria a
 l3

amizade travada entre a criança e o profissional que implique,

acima de tudo, no esclarecimento e reconhecimento dos pais.

A amizade, o reforço social e uma lin9uagem siq

nificativa e apropriada para com a criança, de acordo com

BARENIE e colaboradores (S) (1977), devem ser utilizados para

tornar mais agradável a consulta ao dentista. Um sorriso, um

elogio ou qualquer outra forma de reforço, devem, segundo os

autores(S), conduzir a um comportamento apropriado da parte da

criança em relação ao tratamento odontológico.

Além disso, BROWN & SMITH(S) (1979), em suas

observações verificaram que há a necessidade de um esforço pr_Q

fissional muito grande para conseguir uma participação ativa

da criança nos procedimentos odontológicos. Para isso, os au

(8)
tores admitem que se deve mostrar ã criança a função do ci-

rurgião-dentista, ou seja, como alguém encarregado de cuidar

bem dos dentes das pessoas, tendo a maior consideração para

com elas, e não simplesmente como alguém em companhia dos pais.

3.3 - Medo

O me~~ independente~ente da causa que o provo-

cou tem sido um dos fatores que tem contribuido para o campo~

tamento negativo da criança frente a um tratamento odontológico.

 14

:;-.: EGOZCUE ( l7) , em 19 6 7, tendo por base urr. estudo

efetuado junto à disciplina de Odontopediatria da Faculdade de

Odontologia de Buenos Aires, enfatizou que o medo e responsa-

vel por conflitos de conduta nas crianças, assim como nos estu

dantes que iniciam a prática de clínica odontológica. Porém,

assinala que com a técnica associada odonto -psicológica houve

diminuição dos problemas tanto da criança corno dos estudantes.

~ Abordando ainda o medo como fator de insucesso

- . (2 8)
no tratamento odontologlco, HERRERA (1972), considera o
11
medo do dentista 11 como problema que somente será superaào apos

um estudo profundo das condições psicológicas da criança.

3
r-- AYER{ ) (1973) 1 acredita que a utilização deima

gens emotivas, visuais e conversas constantes durante a visita,

seria uma forma eficaz de desviar a atenção da criança do

3
procedimento odontológico. O autor ( ) considera esse método

terapêutico corno uma técnica rápida, econômica e altamente efe

tiva para a eliminação dos medos específicos.

~ (4)
~'segundo BAILEY e colaboradores , a causa mais

comum do medo é a dor física. Além disso, as experiências m~

dicas anteriores e desagradáveis, às vezes traumáticas, dernons

tram ser um fator estatisticamente significante de um comport~

menta odontológico negativo. Igualmente observado por HAWLEY

e colaboradores
I 26 I (1974), uma grande causa de comportamento

negativo em crianças é o fato das mesmas conhecerem previame~

 15

te seu problema dental ou terem tido conhecimento de alguém

que passou por uma desagradável experiência dental.

WILLIAMS (SJ) (1976), considera importante um

clima livre de medo ou seja, confiança no operador e nos seus

procedimentos, bem como em seu pessoal auxiliar. Por sua vez,

o profissional deverá demonstrar segurança no ato operatório.

Essa segurança dará mais confiança ao paciente infantil.

X:._ A melhor forma de se lidar com o medo, segundo

34
McDONALD ( ) ( 1977), é através do recondicionamento da criança.
34
Na opinião de vários profiasionais consultados pelo autor( ),

seria inviável permitir que uma criança medrosa observasse al

guém durante o tratamento odontolÓgico. Para eles, difícil-

mente essas crianças estariam mais cooperativas quando de sua

(34)
consulta. J'.1cDONALD , recomenda a consulta para crianças

pequenas, no período matinal, pois neste período as crianças

estão mais descansadas e o profissional estaria também mais

disposto para enfrentar reações imprevistas. Considera ainda

que, uma consulta deveria ter duração curta até que a criança

possa se ambientar com o consultório e o próprio profissional.

29
Para KEYS & JAG0( ) (1979), o medo da criança

pode estar associado com experiências traumáticas anteriores,

ou acontecimentos marcantes em sua vida, tais corno morte ou

discórdia em família, inquietação que pode repercutir em ou-

29
tras situações. Os autores( ) admitem que o profissional de
 16

ve respeitar o medo da criança e tentar superá-lo. Com isso,

introduzirá uma emoção positiva no tratamento, proporcionando,

por certo, um sucesso garantido.

3
CASTILHOS (l ) (1979) 1 considera que algumas

crianças que apresentam qualquer tipo de medo adquirido em sua

própria casa, através de uma educação erronea dos pais, certa-

mente não apresentarão um comportamento positivo no início do

tratamento, pois tentarão evitar uma situação dolorosa ou des~

gradável fixa em suas mentes, Embora a criança não tenha a

intenção desse tipo de comportamento, o temor ã dor e tanto

que torna a situação insuportável. Embora esse procedimento,

para os leigos, pareça ilÓgico e não compreendido, poderá es-

tar condicionado em experiências subjetivas ou objetivas advi~

das da infância. Caberia aos pais tratar esse tipo de emoçao,

nunca usando a odontologia como ameaça.

Um exemplo típico dessa situação, segundo !>1ARTI

36
NEZ, SAX & ELSBACH( ) (1980), é a mãe com medo do dentista

a cada consulta, transmitindo-o a criança através· de sua lin-

guagem, ou pelo tom de sua voz. Os autores( 36 ), admitem que

toda vez que uma mãe, nestas condições, tenta promover um enco

rajamento à criança para o tratamento odontológico, sugere me-

do e consequentemente resistência ao tratamento.

j_ (M)
(1981)
~Acima de tudo, BRUI'JNER e colaboradores

em suas observações concluem que todo profissional deveria co-

 17

nhecer a idéia freudiana, como a fase da oralidade, a fim de

entender que determinados atos de seus pacientes sao expres-

soes de complexos problemas de cunho emocional.

Fazendo um comentário à respeito dos tipos de

medo da criança frente a uma situação odontológica, BRUNNER e

Colaboradores (lO) (1981) , acre dit am que na malOrla

. . das vezes,

l esse medo provêm de seu meio ambiente, embora sempre existam

os receios normais de toda criança como: medo de afastamento

-
da mae; medo de estranhos; medo de queda, de movimentos brus

cos e de altos ruidos.

2
FINN( D) (1982), considera que o medo represen-

ta para o profissional o principal problema de manejo e causa

de fracasso no tratamento odontológico, sendo da responsabili-

dade paterna o preparo psicológico da crianca quanto a esse

( 20)
tipo de emoçao. Os pais não deveriam, segundo o autor ,e~

pressar seus medos pessoais diante das crianças; poderiam evi

tar o medo explicando de maneira agradável, não dando muita i~

portância ao fato. Poderia, ainda, explicar superficialmente

o que vem a ser a odontologia e que o cirurgião-dentista e um

amigo que cuidará da saúde bucal da criança.

3.4 - Idade

A idade do paciente constitui um fator muito

 18

importante no andamento do tratamento odontológico. Sobre es

2
te aspecto GP~EN e colaboradores( S) (1977), enfatizando o ato

da separação das mães durante o tratamento odontolóqico, obser

varam que as crianças mais idosas aceitaram mais facilmente do

que as outras. As crianças mais velhas foram significativa-

mente mais cooperativas, dispensando menor tempo do profissio-

4
nal. Aliás, segundo TOLED0( S) (1978), os padrÕes típicos de

comportamento, em diferentes períodos de idade, dependem do de

senvolvimento somático e das influências do meio ambiente.

29
Por isso, alguns autores, como KEYS & JAG0( ) (1979) acham

importante a visita precoce da criança ao cirurgião -dentista.

Geralmente isso deve ocorrer por volta dos 3 aos 5 anos de ida

de, quando a criança está numa fase em que não sabe discernir

o medo aos ferimentos e um dentista.

O horário das visitas ao consultório odontológ~

co e um aspecto que deve ser levado em consideração 1 pois se-

23
gundo GOEBS ( ) (1980), as crianças mais jovens comportam-se
\c_

melhor pela manhã, quando estão descansadas. o período da

tarde deve ser reservado para crianças mais idosas.

BRUNNER e colaboradores (lO) (1981), têm dito que

um bom odontopediatra deve ser capaz de se comunicar com a

criança a partir dos 3 anos de idade. A cada faixa etária, o

modo de expressão deve modificar-se. O profissional deve es-

tar apto a selecionar suas palavras atendendo ao nível da crian

ça em questão, pois caso contrário, o tipo de conversa poderá

 19

implicar na perda do paciente.

Nas crianças menores, de acordo com FINN ( 2 0)

(1981), o medo causa uma reaçao quase primitiva de lutar con-

tra a situação ou fugir dela. r.1esmo com crianças mais velhas,

se o medo se intensifica, elas podem não raciocinar claramente

diante da situação odontolÓgica, e agirem de forma inconseque~

te. De qualquer maneira, a medida que aumenta a idade mental

da criança, as suas respostas são mais controladas.

3.5 - Educação Social

Para que o tratamento odontológico em crianças

se torne mais efetivo é necessário que os pais sejam orientados

em relação ao problema da dor, da estética facial, como forma

de influenciar o desenvolvimento psicológico da criança e, co-

41
mo focaliza ROMERO ( ) ( 196 8) , na importância do aspecto pre-

ventivo do tratamento na dentição decídua. Por isso, ROSENZWEIG

, I 43l
e colaboradores (1968) admitem que deve ser feita uma com

paração de imagem do dentista em relação a outras pessoas sig-

nificantes na vida da criança e concluem que o relacionamento

profissional -paciente será positivo durante a vis i ta ao con-

sultório odontológico.

3
KING ( 0) (1970), considera que fatores de desa-

justamente da criança no lar, criam resistência ao tratamento

 20

e devem ser empregadas medidas preventivas e de educação dos

pais, tentando com isso modificar a conduta dessa criança. Con

1331
tudo, KOENIGSBERG & JOHNSON (1972), admitem que fatores

como o sexo, a idade, o número de crianças na família, o prop~

sito da visita, a história de atendimento médico na escola,

uma experiência médica desagradável anterior e mesmo o fator

sócio-econômico, não têm efeito algum sobre o comportamento da

criança frente ao tratamento odontológico. Porém, SARWAT e

colaboradores
I 44 I (1972), consideram de grande importância um

esclarecimento entre os aspectos de permissividade -autoridade

do dentista e da mãe e comportamento da criança no tratamento

odontológico. Quanto melhor for esse relacionamento, logica-

- I 381
mente melhor será o comportamento infantil. Segundo MUNIZ

(1973), a resistência das crianças ao tratamento odontológico

mostra uma relação direta, tanto quantitativa como qualitativa

com o tipo de educação proporcionada à criança.

Um mau comportamento no consultório odontológi-

126)
co, segundo HAWLEY e colaboradores (1974), foi observado

em crianças cujas mães ignoravam a função do cirurgião-denti~

ta ou mesmo não consideravam a visita precoce da criança no

consultório, corno medida auxiliar para facilitar o seu compor-

tamento. A conduta da criança, de acordo com GREEN e colabo-

radores(ZS) (1977), é produto do seu ambiente e de suas expe-

riências passadas. Os fatores que podem influir no comporta-

rnento da criança diante do tratamento dental inclui a dor

 21

atual ou passada, tratamento médico ou odontológico negativo

anterior, ansiedade materna e informações errôneas a respeito

da odontologia obtida dos pais ou amigos (~ffiRTIN, SHAW & TAY-

LOR 1351 -1977).

Enfocando o assunto, TOLEDO e colaboradores( 4 S)

(1978), salientam que primeiramente deve ser valorizado o rela

cionamento da criança no ambiente familiar, onde atitudes ina-

dequadas dos pais podem provocar o aparecimento de caracterís-

ticas típicas de comportamento problemático, com reflexo no

tratamento odontológico.

Por esses aspectos, VENHM1 e colaboradores (SO)

(1979), admitem que o paciente infantil traz para a experiên-

cia dental inicial características próprias e pessoas do seu

desenvolvimento, que podem facilita r ou ir.~pedir sua adaptação

ao tratamento. Estas características, segundo os autores(SO)'

podem predispor a criança a distorcer perceptivamente o grau

de ameaça presente e interpretar irrealisticamente a quantida-

de de desconforto experimentado no momento.

MORGAN e colaboradores ( 3 ?) (1980), concluiram

que através de colegas medrosos em relação ao tratamento odon-

tológico e que pela transmissão de informacões negativas sobre

o mesmo, muitas criancas

>
receberam uma influência crescente pa
-

ra um mau comportamento. Por isso, torna-se interessante o

emprego de programas de auxílio, com o uso de filmes educati-

vos por professores e higienistas, visando a obtenção de atitu

 22

des positivas frente a odontologia.

Experiências desagradáveis prévias, segundo ARAU

2 -
Jo( ) (1981), podem predispor o paciente a agir de forma nao

colaboradora ao tratamento ou ao proprlo profissional.

Além do mais, BRUN'N"ER e colaboradores (lO) {1981),

dão ênfase de que não se deve esquecer que sobre qualquer ind!

víduo existe a influência de uma família e um grupo cultural

maior ou menor, cujos fatores sociais agem sobre a criança.

Portanto, para se entender as reaçoes e situações atuais de

uma criança é necessário conhecer também suas experiências em

epocas anteriores de sua vida.

A escola, no entender dos mesmos autores(lO), e

a principal fonte de atitudes positivas e de informações quan-

to à higiene dental. Quanto maior a experiência escolar da

criança, mais ela valorizará seus dentes, a ponto de ver com

maior facilidade o seu dentista como amigo.

A ma~eira pela qual as crianças aceitam ou nao

2
o tratamento odontológico, segundo FINN( 0) (1982), depende da

maneira como tenham sido condicionadas. Para o autor( 2 0) 1 se

desejamos bons pacientes necessitamos primeiramente educar os

2
pais. Outro ponto abordado por FINN( 0), é o de que experiê~
cias anteriores, como por exemplo, uniformes brancos, silêncio

excessivo, são fatores que podem causar mudanças de comporta-

menta. Os pais não devem nunca prometer algo pelo que irá
 23

ocorrer numa consulta, pois o suborno dará sempre uma sensaçao

à criança de que ela irá correr perigo.

2
FINN( 0) (1982), acha interessante que quando

da marcaçao da consulta, seja oferecida ao dentista toda infor

mação sobre a criança no que concerne ao seu conhecimento pré-

vio sobre odontologia, experiências anteriores, se já esteve

hospitalizada, qual seu relacionamento com outras pessoas e

qual seu relacionamento com os pais.

. .-
Na opl.Dlao d e WEINSTEIN e co 1 aborad ores ( 521 ( 19 82 ),

os pais deveriam ser esclarecidos e orientados para levar seus

filhos ao dentista quando ainda nao apresentassem dor ou trau-

mas, proporcionando assim uma experiência agradável em relação

ao tratamento odontológico.

3.6 - Ansiedade

A psicologia moderna, segundo EGOZCUE{l 7 ) {1967)

e CHAMBERS {l 4 ) (1970), utilizada na odontologia preventiva ad-

mite que a ansiedade é uma reaçao característica e normal de

-
pacientes jovens e que, portanto, nao se trata de um problema.

Na realidade, o problema é a aplicação de estratégias não aprQ

priadas para manejo da ansiedade.

Aliás, ADELSON e colaboradores (l) (1970) 1 real-

 24

çam a ansiedade como um dos pontos básicos no fracasso do tra~

tamento de crianças. O fundamental e que a ansiedade seja

reduzida com técnicas adequadas na adaptação da criança no con

sultório odontológico.

No entender de EGOZCUE e colaboradores (l7) {1971),

nos pacientes com ansiedade patológica frente ao tratamento

odontológico, a odontologia é tida como ameaça de urna terceira

pessoa com a finalidade de agredir mãe e filho, resultando no

(17) .
abandono do tratamento. Os autores , adm1tem que se a

consulta fosse conjugada com tratamento psicolÓgico haveria urna

complementação da relação mãe- criança, facilitando o tratamen

to e com posterior aceitação voluntária de parte da criança.

44
Aliás, SARWAT e colaboradores ( ) (1972), verificaram em seu

estudo, que existe uma relação direta entre a ansiedade mater-

na e a ansiedade da criança em relação ao tratamento odontoló-

gico.

Ao lado dessas premissas, WRIGHT e colaborado-

res(SS) (1973), admitem que as chances de um comportame11 to

negativo aumentam quando a criança acredita que possui um

problema odontológico. Um passado desagradável no consultório

médico e sua atitude com relação ao médico, podem influenciar

particularmente seu comportamento na sua primeira visita ao

dentista. Os au t ores I 55 I , verl. f.lCaram que exls

· t e um re 1 aclo-
·

namento positivo entre ansiedade materna e comportamento da

criança no consultório, particularmente nas crianças de 36 a

47 meses de idade, na sua primeira visita ao dentista. Tal

 25

- e criança
relacionamento direto entre mae no que diz respeito

a ansiedade materna e comportamento da criança também foi o~er

vada num outro estudo de CURIET(l 2 ) {1973), sendo que a ansie-

dade materna deveria ser contornada através de urna carta envia

da a mãe previamente à consulta.

I 4)
Da mesma forma, BAILEY e colaboradores (1973),

realçaram a importância do envio de cartas às mães salientando

pontos Úteis na tentativa de controlar a ansiedade materna,

pois que o índice de ansiedade manifestada pela criança está

diretamente relacionada. Foi observado um alto Índice de an-

siedade em crianças que nunca foram ao consultório odontológico.

26
HAWLEY e colaboradores ( ) (1974), ver i fi c aram

que o comportamento negativo está intimamente relacionado com

a ansiedade materna ao tratamento odontológico.

146 (31)
SHAw ) (1975) e KLORMAN e colaboradores

(1978), verificaram a influência das atitudes dos pais frente

à odontologia e não cooperação das crianças no tratamento den

.t (46) '(31)
tal. Para os au ores , essa influência negativa, foi

transmitida talvez pela imitação da criança frente a atitude

dos pais.

A criança consciente do seu problema dentário,

segundo HERBERTT & INNES( 2 ?) (1979), pode ter um comportamento

apreensivo em relação à criança que desconhece seu problema.

Tal receio, poderia ter sido transmitido pela própria mãe devi

do ã sua ansiedade.
 26

1311
KLORMAN e colaboradores 119791 , MORGAN e co-
1371
1aboradores 119801, WRIGHT 1561 119801 e FINNIZOI (19821 '

admitem que as atitudes negativas ao tratamento odontológico

são um processo cíclico, que tem sua origem na infância, trans

mitido pelos pais às crianças. A ansiedade demonstrada pelas

crianças é, contudo, mais evidente nas primeiras visitas.

36
Segundo MARTINEZ , SAY & ELSBAC!! I I I 19 801 e

FINN(ZO) (1982) , o profissional pode exacerbar um comportame~

to resistente de uma criança no consultório odontológico, pela

própria ansiedade, tensão ou insegurança. A criança tem a ca

pacidade de perceber se o dentista tem ou nao confiança em si

mesmo. De acordo com FINN (ZO) {1982), o manejo correto da

criança, para eliminar sua ansiedade ou do próprio profissio-

nal nao possui fórmula certa, mas se baseia em conhecimentos,

afinidade e experiência. Para o autor I 2 OI , uma criança na o

deveria ser levada a um consultório odontológico após uma exp~

riência emocional, corno o nascimento de um irmão ou morte de

pessoa conhecida. Tais fatos, apenas contribuem para aumen-

tar suas ansiedades e transtornos.

3. 7 - Adaptação

O preparo prévio da criança a todo tratamento

odontológico é de capital importância para o sucesso profissi~

. 1171
nal, conforme sallentam EGOZCUE (1967), BROWN e colaborado
 27

171
res 119671 CAMILHERill) 11968) , ADELSON e colaborado-
11)
res 11970) WHITE e colaboradores{S 4 ) I 19 7 4 I e SAWTELL e
145)
colaboradores (1974). A preparação prévia propicia modi-

ficação sensível na conduta infantil, principalmente na prime~

ra visita. Para os autores supra citados, a adaptação da

criança ao consultório (equipo, instrumental, modelagem, etc )

melhora o comportamento fóbico da criança. Além disso, HERRE

2
RA ( S) (1972), admite que o manejo da criança durante a consul

ta odontológica deve ser baseado em um conhecimento integral da

mesma.

Alguns autores, como BROWN e colaboradores I 7 l

4
(1967) , RENCI & NEDER( 0) (1969), adotam a pré-medicação como

meio de tratamento em crianças não motivadas, desajustadas ps~

cologicamente ou mesmo com alto Índice de cárie. Já GHOSE e

122)
colaboradores (1969), admitem que a presença do irmão mais

velho, não teve significado algum no ato da anestesia, ao con-

trário daquilo que foi demonstrado no exame bucal e procedime~

tos restauradores.

KOENIGSBERG & JOHNSON ( 33 ) (1972), preconizam urna

breve entrevista ou um pequeno questionário pré-operatório pa-

ra a identificação das crianças. Mesmo um teste de ansiedade

deve ser conduzido a fim de orientar as manobras operatórias.

4
No entanto, BAILEY e colaboradores ( ) (1973), consideram que a

mudança de comportamento no consultório odontológico depende da

sua conduta geral {tranquilidade no lar, melhor relacionamento

com os pais, maior adequação na escola, nas festas, etc).

 28

Em relação ainda à adaptação, IDSENBERG 142 ) (1974),

24
GORDON e colaboradores( ) e FINN(ZO) (1982) conseguiram mo-

dificar o comportamento de seus pacientes adotando a técnica da

imitação social ou modelação, que proporcionou uma diminuição

da dificuldade de aproximação com o paciente e numa aprendiza-

gero gradual pela criança dos comportamentos desejados pelo den

tista, influindo inclusive no seu comportamento familiar.

4
SWALLOW e colaboradores( ?) (1975), concluiram

em seu estudo que é importante que a criança saiba sobre o que

vai ser feito em sua boca. Entretanto, apesar do conhecimen

to, todos os aparatos e instrumentos deveriam ser mantidos fo-

. - (53)
ra de sua VJ..sao. Contudo, WILLIAHS e colaboradores (1976),

BARENIE e colaboradores (S) (1977) , HERBERTT & INNES ( 27 ) (1979) 1

2
BROWN & SMITH(S) (1979) e KEYS & JAG0( g) (1979) , consideram

importante o conhecimento prévio de todo procedimento clínico,

a fim de familiarizar a criança ao tratamento, sem no entanto,

mascarar os instrumentos, mas sim, informando a criança da

sua utilidade, descartando o engodo numa clínica odontopediã-

trica.
29
Segundo KEYS & JAG0( ) (1979), para que o pro-

fissional possa compreender as ansiedades das crianças é nece~

sário que ele próprio esteja preparado e seja capaz de utili-

zar técnicas adequadas de adaptação nos diferentes casos. Por

- I 2)
isso, no entender de ARAUJO (1981), como o profissional exe.E_

ce muita influência sobre o paciente, é necessário que seja

 29

seguro, tranquilo e firme nas decisões e manobras, porem afá-

vel, objetivo e acessível. Acima de tudo, mesmo com esses

requisitos, CASTILHOS (l 3 ) (1979) 1

admite que o profissional

deverá agir com autoridade, sobre crianças medrosas, de mau h~

mor ou de atitudes negativas, impedindo que elas dominem a si-

tuação. Isso contudo, dependerá do preparo prévio das crian-

ças e habilidade do cirurgião-dentista.

Uma comun'icação sensível e afetiva, segundo VE-

123
NHAM e colaboradores (SO) (1979), GOEBS ) (1980), CHRISTOPHER
I 15)
e colaboradores I 1981) BRUNNER e colaboradores (g) ( 19 81) ,
(12)
CANNER e colaboradores (1981) e (1982) poderá

reparar uma falsa interpretação do tratamento, permitindo um

controle emocional da criança. O profissional deverá ser

agradável em sua conversa, chamando-a pelo nome, na tentativa

de conquistá-la e transmitir-lhe confiança. O primeiro con-

tato com a criança é o mais importante para todo o relaciona-

menta que virá a seguir, pois o paciente, segundo os autores,

baseia sua primeira impressão na aparência externa do profis-

sional. Por isso, o -

seu falar, sua vestimenta e sua voz sao

fatores a serem considerados.

Além dessas considerações, McDQl\lALD( 34 ) (1977),

informa que profissionais que gostam de crianças tem meio cami

nho andado para se dar bem com elas e que este amor deve ser

demonstrado durante todo o tratamento. O cirurgião-dentista

deve acima de tudo mascarar todo tipo de reaçao emocimal pro-

 30

curando criar um ambiente controlado e compreensivo. Por is

so, MARTINEZ, SAX & ELSBACH(J 6 ) (1980), são de opinião que a

calma e o bom humor do dentista são incompatíveis com o medo~

e a resistência da criança ao tratamento.

I 2 4)
GORDON e colaboradores (1974), realçam a im

portância do ambiente para a criança. A tranquilidade, os

motivos infantis, revistas na sala de espera são fatores favo-

ráveis ao seu comportamento positivo. Uma outra coisa impor-

· I 24) _
tante, conslderada pelos autores , e a hora e a duraçao da

consulta. Para eles, ambas afetam o comportamento da criança.

O ideal seria uma consulta de no máximo trinta minutos.

CAPITULO 4

-
DISCUSSAO
CAPITULO 4

-
DISCUSSAO
 32

4 - DISCUSSAO

4.1- Acompanhante

A presença do acompanhante durante o tratamento

odontológico é um dos tópicos mais discutidos pelos pesquisad~

res. Com base na literatura por nós consultada, verificamos

que a maioria deles é favorável à presença dos pais na sala

de atendimento, principalmente em relação às crianças menores,

isto é, até 4 anos de idade. A partir dessa idade, os auto-

res admitem ser dispensável a presença dos pais. Contudo, há

urna tônica geral, com respeito à primeira consulta. Nestas

condições, independentemente da idade, a presença dos respons~

veis seria importante para fornecer informações necessárias no

estabelecimento de um diagnóstico mais preciso.

A presença dos pais, na maioria das vezes, se-

gundo alguns autores, podem representar um suporte moral impo~

tante na conduta da criança 1 ao passo-que em outras situações

tal presença poderia representar uma projeção nos filhos de

suas próprias tensões, dependendo, evidentemente, de sua condu

ta ao lado da criança. Caberia, portanto, ao profissional e~

tabelecer a presença dos pais no consultório se os mesmos atuas

sem sugestionando comportamentos favoráveis. Ficou claro para

a totalidade dos autores consultados que crianças em idade pr~

escolar temem separar-se dos pais.

 33

4.2 - Motivação

Outro aspecto que procuramos analisar nos trab~

lhos consultados foi em relação à motivação, fator de sucesso

na condução do tratamento odontolÓgico em crianças. Verifica

mos que um dos aspectos fundamentais sobre este tópico diz

respeito à orientação dos pais acerca da odontologia 1 enfati-

zando a necessidade de tratamento da dentadura decídua. Outra

situação de capital importância assinalada é com base na cria-

ção de uma atmosfera familiar favorável, que estimularia desde

cedo regras de higiene corporea e oral satisfatórias.

Além desses aspectos considerados pelos autores

consultados, houve um consenso no que se refere à amizade en-

tre o profissional e a criança e entre o profissional e os

pais. Tal procedimento, de acordo com os estudos citados, im

plicam, acima de tudo, no esclarecimento e reconhecimento dos

pais.

Finalmente, a maioria dos pesquisadores foi una

nime em afirmar que a participação da criança nos procedimen-

tos odontológicos contribui para criar um ambiente favorável.

4.3 - Medo

Das causas principais que condicionam um campo~

tamento negativo da criança no consultório odontolÓgico, o me-

do, independente da causa que o provocou e f~te analisado.

 34

Alguns autores consideram o medo como responsá-

vel por conflitos de conduta, havendo diminuição dos problemas

nas crianças quando se empregam métodos associados de tratame~

to: odonto-psicológico. Por isso, muitos profissionais assi

nalam que os consultÓrios devem possuir motivos adequados, vi-

sual propício e que a conversa constante durante a visita,

contribui para eliminar o medo.

Experiências desagradáveis dos adultos que pas-

-
saro por um tratamento odontolÓgico , principalmente as maes,

sao citações constantes nos trabalhos consultados, como respo~

sáveis pela exacerbação do medo nas crianças, principalmente

pela dor física.

A fim de evitar ou minorar o medo do tratamento

odontológico, e opinião unânime entre os autores, a necessidade

de segurança do profissional na condução do tratamento, corno

forma de proporcionar confiança ao paciente e principalmente

aos pais. Aliado a essa capacitação profissional, seria dese

jável que os dentistas optassem por métodos adequados de adap-

tação da criança no consultório dental.

Além disso, os autores consideram que o medo

associado às experiências marcantes em suas vidas corno, por

exemplo, tipo de educação, discórdias no lar, etc, sao fato-

res que levam a comportamentos negativos na sala de atendimento

do consultório odontológico. A maioria dos autores destaca que

as crianças mais velhas, cmtud.o, crntrolam nelhor suas respostas ao nedo.

 35

4.4 - Idade

Verificamos nos trabalhos consultados que as

crianças mais idosas aceitaram mais facilmente a separação dos

pais durante o tratamento dental, sendo significativamente

mais cooperativas dispensando menor tempo do profissional e

proporcionando trabalhos clínicos melhores, embora os padrÕes

típicos de comportamento em diferentes idades estejam na depe~

dência do desenvolvimento somático e de influências ambienülls.

A visita precoce ao consultório é importante p~

ra proporcionar às crianças uma quebra de tensão natural ao

ambiente desconhecido. Esta foi a tônica levantada nos traba

lhos dos autores. Também o horário das consultas foi analisa

do, salientando-se que as crianças mais jovens comportam-se me

lhor pela manhã.

Finalmente, um assunto debatido pelos autores é

a comunicação ou a forma de expressão dada nas diferentes ida-

des. Por isso para os autores, a conversa deve girar em tor-

no do nível de compreensão da criança.

4.5 - Educação Social

A orientação dos pais com relação ao problema

da dor, da estética facial e da importância da odontologia p~

de influenciar o desenvolvimento psicolÓgico da criança.

 36

Com base na literatura pesquisada conclui u-se

que o relacionamento inadequado da criança no ambiente familiar

provoca o aparecimento de características típicas de comporta-

menta problemático. A ignorância da mãe com relação à odonto

logia também produz um mau comportamento da criança. Portan-

to, existe urna relação direta entre resistência da criança e

tipo de educação proporcionada a ela. Então, medidas preven-

tivas associadas a educação dos pais concorrem para a modifica

-
çao da conduta da criança.

Apesar da discórdia de alguns autores, a grande

maioria acredita que o comportamento da criança é influenciado

pelo seu meio ambiente, sexo, idade, fator sócio -econômico e

por suas experiências médicas traumáticas anteriores.

O emprego de programas com filmes educativos,

uma comparaçao da imagem do dentista com pessoas importantes

para a criança, bem como o esclarecimento sobre os aspectos de

permissi vidade -autoridade do dentista e da mãe conduzirão a

um melhor comportamento da criança e relacionamento profissio~

nal- paciente mais positivo.

Numa experiência dental inicial, o paciente in-

fantil traz características próprias e pessoals do seu desen -

volvimento que o predispõe a uma interpretação irreal da inte~

sidade e quantidade de desconforto. Associado a isso, alg~

mas informações negativas sobre o tratamento, transmitidas por

colegas medrosos e o uso do suborno, darão sempre uma sensação

 37

a criança de que ela irá correr perigo 1 influenciando, de for-

ma crescente, para um mau comportamento.

A escola no entender de alguns, e a principal

fonte de atitudes positivas e de informações quanto a higiene

dental. Então, quanto maior a experiência escolar da criança,

mais ela valorizará seus dentes, a ponto de ver com maior faci

lidade o seu dentista como um amigo.

4.6 - Ansiedade

A ansiedade, que pode ser materna, da criança

ou do próprio odontõlogo 1 é um dos tópicos mais discutidos den

tro da psicologia da odontopediatria, sendo uma das causas ~s

frequentes dos fracassos no manejo de pacientes infantis.

Alguns autores veem a ansiedade como reaçao nor

mal das crianças e não como um problema. O problena consiste

em aplicar técnicas corretas e adequadas para o controle e eli

minação da ansiedade; com posterior aceitação do tratamento.

Outros autores, recomendam como técnica de

controle da ansiedade a forma de tratamento combinado psico-

odontológico, realçando sua eficácia e mostrando ocorrer uma

maior interação benéfica entre mãe e filho.

Nos trabalhos pesquisados, também ficou claro

a posição de muitos autores em afirmar que existe uma relação

 38

-
direta entre a ansiedade da mae e da criança frente ao trata-

menta dental e que a influência negativa dessa ansiedade

atinge seu ponto máximo na primeira consulta. Por isso vários

autores mostraram-se favoráveis a atitude de enviar cartas as

maes antes da primeira visita, salientando determinados aspec-

tos do tratamento e visando com isso uma diminuição da ansieda

de da mãe e consequentemente da influência negativa que seria

transmitida a criança.

Outro ponto importante, também opinião de diver

sos autores, e que o passado médico desagradável vivenciado p~

lo paciente infantil, determina na maioria das vezes, ansiedade

excessiva e comportamento negativo. Dentro deste enfoque

cita-se também o fato das crianças apresentarem maior ansie~

quando sabem que apresentam algum problema odontológico.

Muitos autores admitiram em seus estudos que

as atitudes negativas frente ao tratamento tem origem na in-

fância, transmitidas pelos pais. Dentro disto, está também o

fato das crianças imitarem os pais também nos medos e tensões.

Tudo resultará em ansiedade, mais evidente na primeira visita

ao dentista, porém podendo persistir por toda vida.

Vários pesquisadores foram também unânimes ao

demonstrar que outra grande fonte de ansiedade são as próprias

atitudes do profissional. Ficou claro que a falta de habili-

dade, tensão e insegurança sao amplamente sentidas e absorvi-

das pelo paciente sob forma de ansiedade.

 39

Finalizando 1 tendo sempre base na literatura

pesquisada, muitos autores concluiram que nao há fórmula certa

para se controlar a ansiedade. Tudo dependerá dos conheci-

mentos adquiridos, afinidade e experiência do profissional no

seu ramo de trabalho. Importante, também, e a cooperaçao dos

pais aceitando explicações e seguindo instruções e sempre le-

vando a criança ao consultório com bom estado emocional.

4.7- Adaptação

A adaptação da criança no consultório odontoló-

gico e um passo muito importante para o sucesso profissional,

pois segundo alguns autores, proporciona uma modificação sensí

vel na conduta infantil, principalmente na primeira visita, m~

lhorando o comportamento fóbico da criança; porem, o manejo

deve envolver um conhecimento integral do pequeno paciente.

Alguns autores são de opinião que uma forma de

adaptação de crianças não motivadas deve ser feita com o auxí-

lio de pré-medicação com tranquilizantes, porem, outros auto-

res, preconizam uma entrevista prévia ao tratamento favorecen-

do a adaptação da criança. Além da entrevista prévia com os

pais, a utilização da técnica da imitação social pode propor-

cionar uma melhor aproximação da criança com o profissional,

condicionando inclusive, um melhor comportamento no ambiente

familiar.
 40

A maioria dos autores consultados considera que

o conhecimento prévio pela criança do que será feito na sua

boca, bem como a familiarização dos instrumentos odontológicos

e preparo dos profissionais sao fatores que facilitam a adapt~

ção do paciente infantil.

Contudo, os autores admitem que o dentista deve

agir com autoridade, porém com sensibilidade, afetividade e,

acima de tudo, gostar de crianças.

OxiTULO 5

CONCLUSAO
 42

5 - CONCLUSAO
-

Com base nos trabalhos consultados pode-se con-

cluir que:

1) A presença do acompanhante durante o tratamento odonto

lógico, principalmente em relação às crianças menores

é favorável.

2) Os pais devem adotar uma conduta passiva na sala de

atendimento odontológico.

3) Os profissionais devem orientar os pais a respeito da

necessidade de tratamento odontológico na dentadura

decídua.

4) A participação da criança nos procedimentos clínicos

cria um ambiente favorável ao tratamento.

5) As experiências desagradáveis dos adultos em relação a

odontologia podem exacerbar o medo nas crianças.

6) As crianças mais idosas aceitam mais facilmente a sep~

ração dos pais durante o tratamento.

 43

7) As crianças mais jovens comportam-se melhor no pe-

ríodo matinal.

8) O ambiente familiar tem influência no comportamento

da criança no consultório odontológico.

9) As informações negativas sobre o tratamento odontoló-

gico criam uma expectativa irrral para com o cirur-

gião-dentista.

10) Há uma relação direta entre a ansiedade materna e a

da criança frente ao tratamento, principalmentena pr~

meira visita.

ll) As atitudes impróprias do profissional condicionam a

urna exacerbação da ansiedade infantil.

12) A adaptação da criança deve envolver o conheciôento

integral do pequeno paciente.

13) A pré-medicação pode favorecer a adaptação de crian-

ças nao motivadas ao tratamento odontológico.
 -
CAPITULO 6

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
 45

-
6 - REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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