TRAUMA

 ATENDIMENTO INICIAL / AVALIAÇÃO PRIÁRIA – ATLS (ABCDE)

o 1º GARANTIR A PRÓPRIA SEGURANÇA!
o A – COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA
 ESTABILIZAR COLUNA CERVICAL – colar rígido + prancha rígida + coxins laterais
 VIA AÉREA PÉRVIA?
 SIM – FONAÇÃO PRESERVADA → OFERECER O2 > 11 L/min
 NÃO – AFASTAR CORPO ESTRANHO → VA ARTIFICIAL
 VA ARTIFICIAL
 INDICAÇÕES: APNEIA, PROTEÇÃO VA, TCE GRAVE (ECG < 8), INCAPACIDADE DE MANTER
OXIGENAÇÃO COM MÁSCARA
 TIPOS
o DEFINITIVA – PROTEGE VA (balonete insuflado na traqueia) – IDEAL
 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
 CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
 TRAQUEOSTOMIA (ELETIVO)
o TEMPORÁRIA – NÃO PROTEGE VA
 CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
 MÁSCARA LARÍNGEA, COMBITUBO
 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL – mais utilizada
o SEQUÊNCIA RÁPIDA: Etomidato 0,3 mg/kg ou Midazolan 0,3 – 0,5 mg/kg (indução) +
Succinilcolina 1 – 2 mg/kg (bloqueio)
o AVALIAÇÃO DO TUBO: visualização; exame físico; capnografia; raio x de tórax
o OBSERVAÇÕES
 TENTATIVAS PARA INTUBAR → NO MÁXIMO 3x
 MANOBRA DE SELLICK (compressão da cartilagem cricoidea contra o
esôfago) – OBJETIVO: evitar broncoaspiração!
 “NÃO POSSO OU NÃO CONSIGO INTUBAR” (distorção anatômica – fraturas; incapacidade de
visualização; sangramento)
o 1º → MÁSCARA LARÍNGEA OU COMBITUBO (VA temporária)
o 2º → CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA (VA definitiva). Evitar em < 12 anos.
o CRIANÇAS < 12 ANOS OU “SUFOCO” → CRICOT. POR PUNÇÃO (VA temporária)
 Sistema em Y; O2 40 – 50 PSI, 15 L/min; I:E 1:4s; tempo máximo 30 – 45
min (retém CO2 → CARBONARCOSE)
o OBSERVAÇÃO: “Não posso ou não consigo intubar” + VA definitiva? = CRICO
CIRÚRGICA. Se não especificar VA, primeiro tentar máscara laríngea/Combitubo.
 FRATURA DE LARINGE
o CLÍNICA: rouquidão, enfisema subcutâneo, fratura palpável
o CONDUTA: 1º → IOT!!! Se não conseguir intubar → TRAQUEOSTOMIA
o B – RESPIRAÇÃO
 OFERECER O2; EXAME RESPIRATÓRIO; OXÍMETRO DE PULSO
o C – CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA
 CHOQUE HEMORRÁGICO HIPOVOLÊMICO (mais comum)
 LOCAIS DE SANGRAMENTO – tórax, abdome, pelve e fêmur (ossos longos)
 1º → ACESSO VENOSO PERIFÉRICO (permite dar volume com maior velocidade) – se não conseguir,
fazer acesso central ou safena ou intraósseo (> 6 anos – IO é preferência)
 2º → REPOSIÇÃO VOLÊMICA COM CRISTALOIDE ISOTÔNICO AQUECIDO (37 – 40ºC) – SF 0,9% ou RL.
Adultos – 1 litro; Crianças 20 ml/kg.
 ESTIMAR PERDA VOLÊMICA
HEMORRAGIA E GRAU DE PERDA VOLÊMICA
PERCENTUAL DE PERDA FC PRESSÃO FR DÉBITO REPOSIÇÃO
SISTÓLICA URINÁRIO ADEQUADA
GRAU I 60 a 100 NORMAL 14 a 20 Normal Cristaloide
< 15% (até 750 ml) (> 30 ml/h)
GRAU II > 100 NORMAL 20 a 30 20 – 30 Cristaloide
15 – 30% (750 – 1500 ml) ml/h
GRAU III > 120 < 90 mmHg 30 a 40 5 – 15 ml/h Cristaloide + sangue
30 – 40% (1500 – 2000 ml)
GRAU IV > 140 < 90 mmHg > 35 (40) Muito baixo Cristaloide + sangue
> 40% (> 2000 ml)
OBS: Alteração da PAs (< 90 mmHg) > grau III. Se alteração da PA, repor SANGUE além do cristaloide.

2018 LSMS
  AVALIAÇÃO DA RESPOSTA → DIURESE (cateter vesical)
 ADULTOS: 0,5 ml/kg/h; CRIANÇAS: 1 ml/kg/h; < 1 ano: 2 ml/kg/h.
 NÃO SONDAR se sangue no meato uretral, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas
de pelve, próstata flutuante/cefálica (toque retal) → ANTES: URETROCISTOGRAFIA
RETRÓGRADA
 CONTROLE DA HEMORRAGIA: compressão local, torniquete (até ≈ 6h), vestimenta pneumática.
 FRATURAS DE PELVE
 FRATURA EM “LIVRO ABERTO”: disjunção da sínfise púbica/do anel pélvico; sangramento
VENOSO (“choque venoso”); conduta: fixação/compressão (lençol ao nível do trocânter)
o D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA: GLASGOW, PUPILAS, EXTREMIDADES.
o E – EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE. PREVENIR HIPOTERMIA!!!
 TRAUMA DE TÓRAX
o 1. PNEUMOTÓRAX
 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – “bola de ar no tórax”
 CAUSAS: VM (principal), TRAUMA.
 “LESÃO EM SACO DE PAPEL” – trauma penetrante e contuso
 CLÍNICA: MV ↓ ou abolido; hipertimpanismo; desvio da traqueia; turgência jugular;
hipotensão (choque obstrutivo)
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO!!! (NÃO PRECISA DE RAIO X)
 CONDUTA
o IMEDIATA: TORACOCENTESE DE ALÍVIO (Sabiston: 2º EIC na LHC; ATLS: 5º EIC entre
LAA e LAM; OBS: ATLS – crianças continua no 2º EIC na LHC).
o DEFINITIVA: TORACOSTOMIA (DRENAGEM) – 5º EIC entre LAA e LAM
 “PEGADINHA” → drenou PH e não melhorou = LESÃO DE BRÔNQUIOFONTE (grande VA)
o DIAGNÓSTICO: BRONCOSCOPIA
o CONDUTA
 IMEDIATA: IOT seletiva ou 2º dreno
 DEFINITIVA: TORACOTOMIA + REPARO DA LESÃO
 PNEUMOTÓRAX ABERTO – trauma penetrante
 DEFINIÇÃO: orifício/lesão > 2/3 do diâmetro da traqueia
 CONDUTA
o IMEDIATA: CURATIVO EM 3 PONTAS
o DEFINITIVA: TORACOSTOMIA (DRENAGEM EM SELO D’ÁGUA) – 5º EIC entre LAA e
LAM
 “PEGADINHA” → PNEUMOTÓRAX SIMPLES (< 1/3 E NÃO HIPERTENSIVO)
 CONDUTA: NÃO DRENAR, exceto se transporte aéreo ou VM!!
o 2. TÓRAX INSTÁVEL
 DEFINIÇÃO: fratura > 2 arcos costais consecutivos em > 2 pontos em cada arco
 CLÍNICA: dor + respiração paradoxal
 CONDUTA: SUPORTE – ANALGESIA + O2
 SE CONTUSÃO PULMONAR ASSOCIADA – AVALIAR IOT + VM (se hipoxemia – PaO2 < 65
mmHg ou Sat < 90%)
o 3. HEMOTÓRAX – lesões de vasos intercostais ou do parênquima; autolimitado na maioria das vezes
 CLÍNICA: MV ↓ ou abolido, macicez, jugular colabada (se hipovolemia) ou túrgida (se desvio do
mediastino), desvio da traqueia (raro, se hemotórax maciço)
 CONDUTA
 DRENAGEM EM SELO D’ÁGUA – SEMPRE (sangue – meio de cultura)
 TORACOTOMIA (CENTRO CIRÚRGICO) – lesões não autolimitadas (continua sangrando)
o INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA NO HEMOTÓRAX
 HEMOTÓRAX MACIÇO
 DRENAGEM IMEDIATA > 1500 ml ou 1/3 da volemia
 DRENAGEM 200 – 300 ml/h durante 2 – 4h
 LESÕES DE VASOS NOBRES + INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
 “NECESSIDADE PERSISTENTE DE TRANSFUSÃO”
 LESÕES PENETRANTES + TAMPONAMENTO CARDÍACO
 LESÕES DE GRANDES DIMENSÕES
 EVIDÊNCIA DE PERFURAÇÃO ESOFAGIANA
 TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO (aberta; massagem cardíaca direta; “em qualquer local”)
o PCR em AESP (recente) + trauma torácico penetrante + sinais de vida (pupilas
reativas, movimentos espontâneos, atividade elétrica organizada)

2018 LSMS
 o 4. TAMPONAMENTO CARDÍACO – líquido no espaço pericárdico (trauma penetrante; 100 – 200 ml no saco pericárdico)
 CLÍNICA: TRÍADE DE BECK = HIPOTENSÃO + TURGÊNCIA JUGULAR + HIPOFONESE DE BULHAS; pulso
paradoxal, sinal de Kussmaul
 DIAGNÓSTICO: CLÍNICA + FAST
 CONDUTA
 IMEDIATA: PERICARDIOCENTESE (10 – 20 ml)
 DEFINITIVA: TORACOTOMIA – SEMPRE FAZ!!!
o Se possibilidade de fazer toracotomia imediatamente, não é necessário
pericardiocentese.
o 5. RUPTURA DE AORTA – ruptura ao nível do ligamento arterioso
 CLÍNICA: diferença pulso MMSS e MMII; lesão após subclávia E (pulso superior normal, inferior ↓)
 DIAGNÓSTICO: mediastino > 8 cm, perda do contorno aórtico, desvio do TOT/SNG para D; TC de tórax
(exame mais utilizado); AORTOGRAFIA (padrão-ouro)
 CONDUTA – “tratar as outras lesões ou a Ao?”
 A aorta fica estável (tamponada pelo sangramento) por até 24 horas, então começa com as
outras lesões!!!
 TRATAMENTO: TORACOTOMIA OU TERAPIA ENDOVASCULAR
o 6. CONTUSÃO MIOCÁRDICA
 VENTRÍCULO DIREITO ESTÁ MAIS ANTERIORIZADO!
 CLÍNICA: insuficiência cardíaca (VD), arritmias, BRD
 DIAGNÓSTICO: ECOCARDIOGRAMA
 CONDUTA: monitorização (24 horas) + dobutamina (?)
 TRAUMA ABDOMINAL
o LESÕES MAIS COMUNS
 CONTUSO/FECHADO → BAÇO
 PENETRANTE
 FAF (FOGO) → DELGADO
 FAB (ARMA BRANCA) → FÍGADO
o SE NÃO FALAR O MECANISMO → FÍGADO
 SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA → DELGADO
o EXAMES PARA AVALIAÇÃO
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (melhor exame): avalia lesões específicas e RETROPERITÔNIO;
EXIGE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA.
 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) – exame mais sensível para encontrar sangue no abdome;
POSITIVO se ao aspirar > 10 ml de sangue ou gram (+), hemácias > 100.000/mm3, leucócitos >
500/mm3, fibras alimentares, amilase > 175 ou bile.
 FAST: “procura líquido livre”; LOCAIS: 1. SACO PERICÁRDICO; 2. ESPAÇO HEPATORRENAL; 3. ESPAÇO
ESPLENORRENAL; 4. PELVE/FUNDO DE SACO. “E-FAST”: + 5. ESPAÇO PLEURAL.
 VIDEOLAPAROSCOPIA: transição toracoabdominal, lesões de diafragma (TC não é bom para visualizar
lesões de diafragma). EXIGE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA.
o QUANDO INDICAR LAPAROTOMIA?
 1. ABDOME CIRÚRGICO
 TRAUMA PENETRANTE: choque, peritonite, evisceração
 TRAUMA FECHADO/CONTUSO: peritonite ou retro/pneumoperitônio
 2. TRAUMA PENETRANTE NÃO CIRÚRGICO (sem choque, sem peritonite, sem evisceração)
 ARMA DE FOGO → LAPAROTOMIA
o OBS: FLANCO OU DORSO → se estável: TC
 3. ARMA BRANCA – fluxograma
 ABDOME CIRÚRGICO?
o SIM → LAPAROTOMIA
o NÃO (seguir fluxograma)
 EXPLORAÇÃO DIGITAL DA FERIDA
o (-) → não violou peritônio → ALTA
o (+) ou duvidoso → OBSERVAR 24h (exame físico + HMG/Hb 8/8h)
 ALTERAÇÃO?
o NÃO → reiniciar dieta + ALTA
o SIM
 ABDOME CIRÚRGICO → LAPAROTOMIA
 LEUCOCITOSE ou ↓Hb > 3 g/dl → CONSIDERAR TC, LVP
 4. TRAUMA FECHADO/CONTUSO NÃO CIRÚRGICO – fluxograma
 AVALIAR HEMODINÂMICA

2018 LSMS
 o ESTÁVEL → (FAST) → TC (avaliar grau da lesão)
 Pode ser feito FAST antes da TC (sendo positivo ou negativo IRÁ FAZER TC)
 (-) = “vai para TC tranquilo”
 (+) = “vai para TC com + atenção”
 LESÃO DE VÍSCERA OCA (pneumoperitônio) → LAPAROTOMIA
 LESÃO DE VÍSCERA SÓLIDA → baço grau IV/V, pâncreas.... →
LAPAROTOMIA
 LÍQUIDO LIVRE NA CAVIDADE
 NÃO → OBSERVAÇÃO
 SIM → sensibilidade à palpação ou sinal do cinto de segurança ou
líquido em mais de um quadrante?
o SIM → LAPAROTOMIA
o NÃO → OBSERVAÇÃO
o INSTÁVEL
 POLITRAUMA → FAST ou LPD positivos → LAPAROTOMIA
 “Tem que provar que o choque vem do abdome, pois há outros
locais que podem ser a fonte da hemorragia”
 TRAUMA ABDOMINAL → LAPAROTOMIA
o BAÇO
 CLÍNICA: SINAL DE KEHR (DOR REFERIDA EM OMBRO), fratura de arcos costais...
 TRATAMENTO
 CLÍNICO: estabilidade hemodinâmica + TC com lesões grau I até III
 CIRÚRGICO: instabilidade hemodinâmica ou TC com lesões IV ou V (IV = desvascularização >
25% do baço; V = baço “pulverizado”)
o QUAL CIRURGIA? A MENOR POSSÍVEL! ESPLENORRAFIA / ESPLENECTOMIA
PARCIAL/TOTAL
o DRENO → SE LESÃO DA CAUDA DO PÂNCREAS
 NÃO ESQUECER DE VACINAR – PNEUMOCOCO, HAEMOPHILLUS
o RIM
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
 LESÕES GRAU IV – na presença de instabilidade hemodinâmica
 LESÕES GRAU V
o FÍGADO
 TRATAMENTO
 CLÍNICO: estabilidade hemodinâmica
 CIRÚRGICO: instabilidade hemodinâmica ou lesão grau VI (avulsão hepática)
o QUAL CIRURGIA? A MENOR POSSÍVEL!
o DRENO → SEMPRE
 SANGRAMENTO DIFUSO → MANOBRA DE PRINGLE (clampeamento do ligamento
hepatoduodenal – colédoco, a. hepática, v. porta)
o SE NÃO PARAR DE SANGRAR (lesões de VCI retrohepática, veias hepáticas)?
 USAR COMPRESSAS E TORCER PARA PARAR DE SANGRAR...
o PÂNCREAS
 OBSERVAÇÃO: DRENO → SEMPRE
 TRATAMENTO CIRÚRGICO (MAIORIA)
 1. SEM LESÃO NO DUCTO = DRENAGEM
 2. COM LESÃO NO DUCTO
o CORPO E CAUDA (esquerda da VMS): pancreatectomia distal + drenagem
o CABEÇA (direita da VMS)
 LESÕES SIMPLES: DRENAGEM + RESSECÇÃO
 GRAVES OU JUNTO COM DUODENO: CIRURGIA DE WHIPPLE
o DUODENO
 PERFURAÇÃO DO DUODENO (retroperitônio, escoliose antiálgica, dor lombar com irradiação para
região genital, CREPITAÇÃO ao toque retal)
 RAIO X: ar delineando o RIM
 CONDUTA: LAPAROTOMIA
 CONTUSÃO DE DUODENO (“hematoma na parede duodenal”)
 RAIO X: “imagem em mola em espiral ou empilhamento de moedas”
 CONDUTA: descompressão gástrica + NPT. Sem melhora em 2 semanas → LAPAROTOMIA.
o INTESTINO DELGADO
 QUAL CIRURGIA?
 1. RAFIA PRIMÁRIA: se < 50% da circunferência

2018 LSMS
  2. RESSECÇÃO + ANASTOMOSE PRIMÁRIA: se > 50%
o INTESTINO GROSSO E RETO
 TRANSVERSO – segmento mais afetado
 CIRURGIA
 1. RAFIA PRIMÁRIA: se < 50% da parede, cirurgia precoce (4 – 6h), ESTABILIDADE
HEMODINÂMICA, ausência de lesão vascular e < 6 concentrados de hemácia.
 2. RESSECÇÃO + ANASTOMOSE PRIMÁRIA: ESTABILIDADE HEMODINÂMICA + não preenche
todos os critérios do 1.
 3. HARTMANN OU “CONTROLE DE DANOS”: INSTABILIDADE HEMODINÂMICA.
o HEMATOMA RETROPERITONEAL
 ZONA 1: AORTA E CAVA. CONTUSO: explorar, exceto se retrohepático.
 ZONA 2: RINS E ADRENAIS. CONTUSO: não explorar, exceto se expandindo.
 ZONA 3: VASCULATURA PÉLVICA. CONTUSO: não explorar, exceto se expandindo ou exsanguinando.
PENETRANTE: explorar SEMPRE!
o CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS (OBJETIVO: EVITAR TRÍADE LETAL = hipotermia + coagulopatia +
acidose)
 1. CIRURGIA INICIAL BREVE (correção dos danos vasculares); 2. REANIMAÇÃO EM UTI; 3.
REOPERAÇÃO PLANEJADA.
o SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (PROVA!)
 PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL NORMAL: 5 – 7 mmHg
 HIPERTENSÃO ABDOMINAL: PIA > 12 mmHg mantida ou repetida
 GRAU I: 12 – 15 mmHg; GRAU II: 15 – 20 mmHg; GRAU III: 21 – 25 mmHg; GRAU IV: > 25
mmHg.
 SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
 PIA > 21 mmHg (ou PAM – PIA < 60) + LESÃO DE ÓRGÃOS (IRA, IRpa, Hipotensão, HIC).
 TRATAMENTO SCA
 HIA GRAU III (PIA 21 – 25 mmHg)
o CONSERVADOR: SNG, posição supina, reposição volêmica cautelosa, drenagem das
coleções intra-abdominais, analgesia, sedação... (bolsa de Bogotá...)
o DESCOMPRESSÃO → se IRA, IRpa, sem melhora
 HIA GRAU IV (> 25 mmHg)
o MEDIDAS CONSERVADORAS + DESCOMPRESSÃO
 TRAUMA DE CRÂNIO
o FRATURAS DE BASE DE CRÂNIO
 Sinal de Battle, sinal do Guaxinim, hemotímpano, rinorreia, otorreia; NUNCA passar tubos pelo nariz.
o NEUROTRAUMA
 CHOQUE NEUROGÊNICO: ↓PA, ↓FC, vasodilatação
 CHOQUE MEDULAR: déficit neurológico – flacidez, arreflexia, reflexo bulbocavernoso ausente
o ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
4 – ESPONTÂNEA 5 – ORIENTADO 6 – OBEDECE COMANDO
3 – COMANDO / 4 – CONFUSO 5 – LOCALIZA DOR
ESTÍMULO VERBAL 3 – FALAS INAPROPRIADAS 4 – RETIRA MEMBRO À DOR
2 – DOR (PRESSÃO) 2 – FALAS INCOMPREENSÍVEIS 3 – FLEXÃO (DECORTICAÇÃO)
1 – AUSENTE 1 – AUSENTE 2 – EXTENSÃO ANORMAL
NT = NÃO TESTADO NT = NÃO TESTADO (DESCEREBRAÇÃO)
1 – AUSENTE
NT = NÃO TESTADO
ECG PEDIÁTRICA (< 1 ano)
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
4 – ESPONTÂNEA 5 – ORIENTADA / ALERTA / SORRI / 6 – ESPONTÂNEA / PROPOSITAL
3 – COMANDO / BALBUCIA 5 – LOCALIZA DOR
ESTÍMULO VERBAL 4 – CHORO CONSOLÁVEL 4 – RETIRA MEMBRO À DOR
2 – DOR (PRESSÃO) 3 – CHORO INCONSOLÁVEL / 3 – FLEXÃO ANORMAL (DECORTICAÇÃO)
1 – AUSENTE PERSISTEMENTE IRRITADA 2 – EXTENSÃO ANORMAL
NT = NÃO TESTADO 2 – INQUIETA / AGIDATA / GEMENTE (DESCEREBRAÇÃO)
1 – AUSENTE 1 – AUSENTE
NT = NÃO TESTADO NT = NÃO TESTADO
o TCE
 LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS
 CONCUSSÃO CEREBRAL – “nocaute” (desaceleração)
o CLÍNICA: perda súbita da consciência (< 6h)

2018 LSMS
 oCRITÉRIOS PARA PEDIR TC: ECG < 15 após 2h; fraturas de crânio; vômitos > 2
episódios; idade > 65 anos; amnésia > 30 minutos; mecanismo perigoso (ejeção de
veículo, atropelamento, queda > 1 m).
o CONDUTA: observação
 LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) – “lesão de cisalhamento” (desaceleração + rotação)
o CLÍNICA: perda súbita da consciência (> 6h)
o DICA: ECG baixo + TC NORMAL/”INOCENTE”
 LESÕES CEREBRAIS FOCAIS
 ANATOMIA

 HEMATOMAS

HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMA EPIDURAL/EXTRADURAL

LOCAL ESPAÇO SUBDURAL ESPAÇO EPIDURAL
VASO LESADO VEIAS PONTE ARTÉRIA MENÍNGEA MÉDIA
FREQUÊNCIA + COMUM + RARO
FATOR DE ATROFIA CORTICAL (alcoólatra, idosos); TRAUMA INTENSO NO OSSO TEMPORAL
RISCO ANTICOAGULANTES
CLINICA PROGRESSIVA INTERVALO LÚCIDO
(trauma – concussão cerebral, perda súbita da
consciência – retoma consciência – nova perda da
consciência pelo hematoma extradural)

IMAGEM LESÕES EM CRESCENTES BICONVEXA

Imagem hiperdensa (branca) que Imagem hiperdensa (branca)
acompanha a convexidade

OBSERVAÇÕES DESVIO DA LINHA MÉDIA > 5 mm → DESVIO DA LINHA MÉDIA > 5 mm →

INDICAÇÃO CIRÚRGICA INDICAÇÃO CIRÚRGICA

QUEIMADURAS

 FISIOPATOLOGIA
o CHOQUE DO QUEIMADO: ↑histamina e serotonina; ↑PERMEABILIDADE VASCULAR.
o CONDUTA: EVITAR COLOIDES NAS PRIMEIRAS 24h (PIORA O CHOQUE)!!
o PREDISPOSIÇÃO A INFECÇÕES – principal causa de morte tardia; FOCOS – pele e PULMÃO (pele – ATB tópico
↓sepse cutânea; pulmão – principal).
 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
o 1º → GARANTIR A PRÓPRIA SEGURANÇA!!!
o TRAUMA (ABCDE) – “ESQUEÇA A QUEIMADURA”
 1. AFASTAR DA FONTE DE CALOR – retirar roupas, joalheria
 2. RESFRIAR A LESÃO? ÁGUA só até 15 – 30 minutos após o trauma; temperatura ambiente ou > 12º C
(água resfriada; gelada não!)
 3. PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA – envolver o paciente em lençóis ou cobertores SECOS!
 4. DECIDIR SE PRECISA DE CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS
 GRANDE QUEIMADO = NECESSITA DE CUIDADO ESPECIALIZADO!
 A. ESTIMAR SCQ
o ADULTOS “REGRA DOS 9” ou regra de Wallace
 Cabeça 9%, cada MS 9%, cada MI 18%, tórax anterior 18%, tórax posterior
18%, genital 1%; *palma da mão = 1%.
o CRIANÇAS = BERKOW
 B. DEFININDO UM GRANDE QUEIMADO

2018 LSMS
 o 2º GRAU: ATLS > 10%
o 3º GRAU: ATLS = TODOS (qualquer %)
o ÁREAS NOBRES (face, mãos, pés, grandes articulações, olho, períneo, genitália)
o QUEIMADURAS ESPECIAIS: INALAÇÃO; QUÍMICAS OU ELÉTRICAS GRAVES.
o PACIENTE ESPECIAL (comorbidades ou outros traumas que podem piorar pela
queimadura)
 ATENDIMENTO NA SALA DE EMERGÊNCIA (TRAUMA – ABCDE; “ESQUEÇA A QUEIMADURA”)
o A – COLUNA E VIA AÉREA. Avaliar rouquidão, estridor e nível de consciência; Voz rouca ou estridor ou
↓consciência = GRAVE
o B – COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
 CENÁRIO 1 – incêndio em recintos abertos
 a) QUEIMADURA EM FACE E PESCOÇO. Lesão térmica da VAS (“Queimou VAS”). CLÍNICA:
hiperemia de orofaringe, rouquidão, estridor, INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IMEDIATA!!!
(edema VAS). DX: clínica, laringoscopia. TTO: IOT “PRECOCE” → INDICAÇÕES: Grande edema
VAS, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg (agudo), PaO2/FiO2 < 200.
 b) LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO. “Jogou sujeira no pulmão”. CLÍNICA: sibilos, escarros
carbonáceos, INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA + 24h. DIAGNÓSTICO: Broncoscopia, Cintilografia
com Xe133 (Xenônio). TTO: Nebulização com broncodilatadores + HEPARINA (Heparina –
evitar que o sangue coagule e fluidifica-lo).
 CENÁRIO 2 – incêndio em recintos fechados (com ou sem queimadura em face ou pescoço)
 c) INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO (CO)
o CLÍNICA: cefaleia, náusea/vômito, ↓consciência
o DX: Solicitar CARBOXIHEMOGLOBINA. PaO2 com SatO2 NÃO adiantam para DX!!
(Gasometria normal)
o TTO: ↑FiO2, medicina hiperbárica
 d) INTOXICAÇÃO POR CIANETO (queima de nylon...; impede utilização tecidual de O2)
o CLÍNICA: ↓consciência, pele vermelho-cereja
o DX: LACTATO > 90 mg/dl ou 10 mmol/l; CIANETO > 0,5mg/l
o TTO: HIDROXICOBALAMINA (↑concentrações; vit B12) + Tiossulfato de sódio
(hidroxicobalamina = antídoto, liga-se ao cianeto).
 C – ACESSO E REANIMAÇÃO VOLÊMICA
 1. QUAL ACESSO VENOSO? 2 periféricos ou central ou safena
 2. QUAL LÍQUIDO? RINGER LACTATO aquecido
 3. COMO FAZER?
o PRIMEIRAS 24h – FÓRMULA DE PARKLAND
 4 ml x peso (kg) x SCQ (%) → ½ nas primeiras 8 horas, outra ½ nas 16h
restantes
 OBS: QUEIMADURAS DE 1º GRAU NÃO ENTRAM NA CONTA DE SCQ!!!
o FÓRMULA DE GALVESTON – CRIANÇAS: 5000 ml RL + SCQ (m2) x 1500.
 4. COMO AVALIAR? DIURESE > 0,5 ml/kg/h
 D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
 E – EXPOSIÇÃO – prevenção HIPOTERMIA!!
 OBSERVAÇÕES
 ANALGESIA → opioide IV; PROFILAXIAS → tétano / TVP; APÓS ABCDE FEITO, VAMOS PARA A
QUEIMADURA!
o QUEIMADURA
 1. PRIMEIRO GRAU
 PROFUNDIDADE – epiderme. COLORAÇÃO – eritema. SENSIBILIDADE – dor/ardência
 DETALHES: NÃO entra no cálculo de SCQ!!! Resultado estético bom
 TRATAMENTO – limpeza, analgesia (AINES), hidratantes
 2. SEGUNDO GRAU (ou “Espessura Parcial”, segundo o ATLS) – BOLHAS
 SUPERFICIAIS X PROFUNDAS
o PROFUNDIDADE – derme
 SUPERFICIAL → papilas dérmicas
 PROFUNDA → camada reticular (local responsável pela reepitelização)
o COLORAÇÃO: SUPERFICIAL → eritema e bolhas; PROFUNDA → rósea e bolhas
o SENSIBILIDADE: SUPERFICIAL → muito dolorosas; PROFUNDA → dor moderada
 DETALHES
o 2º GRAU SUPERFICIAL: ao comprimir empalidece e depois volta
 TRATAMENTO – limpeza (debridamento), curativo + ATB tópico
o 2º GRAU PROFUNDA: ao comprimir NÃO empalidece

2018 LSMS
 TRATAMENTO – limpeza (debridamento + excisão das áreas necróticas),
curativo + ATB tópico + ENXERTO
o BOLHA ÍNTEGRA – controverso. Manter bolha íntegra → curativo natural. Romper
bolha → melhora ação do ATB tópico.
o BOLHA ROTA → retirar tecido
 *ATBS TÓPICOS
o MAFENIDA: Acidose metabólica – DOLOROSA, porém PENETRA escara
o SULFADIAZINA DE PRATA (+ usado): Leucopenia – INDOLOR, porém NÃO PENETRA
 3. TERCEIRO GRAU (ou “Espessura Total”, segundo o ATLS)
 PROFUNDIDADE – gordura subcutânea. COLORAÇÃO – marrom (marmóreo, mosqueado);
superfície indolor e seca. SENSIBILIDADE – INDOLOR
 DETALHES
o TRATAMENTO: ENXERTIA PRECOCE (cicatrização – fase inflamatória; ↑neutrófilos e
↑macrófagos; ↓infecção do enxerto)
o ATENÇÃO – RETRAÇÃO DA “PELE DURA” / “ESCARA”: ↓expansibilidade, compressão
vascular. CONDUTA – ESCAROTOMIA
 4. QUARTO GRAU (QUEIMADURA ELÉTRICA GRAVE)
 DETALHES: Queimadura elétrica → “de dentro para fora”
 QUEIMA MÚSCULO
o LESÃO RENAL AGUDA POR RABDOMIÓLISE
 CONDUTA: forçar diurese > 2ml/kg/h – manitol + alcalinização (bicarbonato
e sódio)
o SÍNDROME COMPARTIMENTAL (CLÍNICA: dor ao estiramento passivo do músculo)
 CONDUTA: FASCIOTOMIA
 TRAUMA DE FACE

o
o CLASSIFICAÇÃO
 LE FORT I – DISJUNÇÃO DENTOALVEOLAR (fratura horizontal do maxilar, separando processos
alveolares, dentes e palato do resto do crânio)
 LE FORT II – DISJUNÇÃO NASOFARÍNGEA (separa ossos maxilar e nasal do osso frontal)
 LE FORT III – DISNJUNÇÃO CRÂNIO FACIAL (semelhante à anterior, porém a linha de fratura, ao invés
de descer, sobe em direção ao processo frontal da maxila, sobe e atravessa toda a órbita passando
pela fissura orbitária superior).
 QUESTÕES
o HEMOTÓRAX
 Geralmente é autolimitado! Se lesão branca em região de mediastino/pulmão com choque
hipovolêmico importante e refratária a grandes quantidades de volume → PENSAR EM LESÃO DE
GRANDES VASOS / TRONCO AÓRTICO
o SÍNDROME COMPARTIMENTAL
 Dor desproporcional ao exame físico; dor cruciante frente a extensão passiva do músculo acometido;
parestesia ou sensação de formigamento; tensão aumentada ou compartimento aumentado quando
comparado ao membro contralateral.
 PRESENÇA DE PULSOS DISTAIS E AUSÊNCIA DE CIANOSE NÃO EXCLUEM O DIAGNÓSTICO DE
SÍNDROME COMPARTIMENTAL!!!
 “5 P’s” – Pain, Parestesia, Pulso ausente, Palidez, Paralisia.
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO (ou pressão intracompartimental > 30 mmHg)
 CONDUTA: FASCIOTOMIA!!
 ABRIR O GESSO → FASCIOTOMIA!

2018 LSMS
o DRENAGEM EM SELO D’ÁGUA
 O selo d’água com 300 – 500 ml de SF 0,9% deve ser trocado a cada 24h.
 POSIÇÃO: NUNCA elevar acima do tórax sem que esteja clampeado!!!
 MENSURAR DÉBITO DE 6/6h ou 1/1h se suspeita de drenagem > 100 ml/h.
 DRENAGEM ADEQUADA – CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS
 AUSÊNCIA DE LÍQUIDO RESIDUAL E PULMÃO EXPANDINDO
 CRITÉRIOS PARA RETIRADA DO DRENO
 Drenagem < 200 ml/24h
 Líquido seroso
 Ausência de bolhas de ar
 Melhora do padrão respiratório e da expansibilidade pulmonar
o CORPO ESTRANHO NO RETO
 ESTÁVEL, SEM PNEUMOPERITÔNIO (não houve lesão do reto)
 RETIRADA VIA RETAL sem necessidade de exploração cirúrgica
 Se não for possível → melhorar analgesia (bloqueio anestésico), relaxar o paciente e tentar a
retirada em centro cirúrgico (VIA RETAL)
 PERFURAÇÃO, IRRITAÇÃO PERITONEAL OU SE NÃO FOR POSSÍVEL A RETIRADA
 LAPAROTOMIA para retirada do corpo estranho
o TRAUMA
 ESPLÊNICO
 GRAU I, II e III (MAIORIA DOS CASOS) – tratamento conservador
 GRAU IV, V – tratamento cirúrgico
 HEPÁTICO
 TRATAMENTO CONSERVADOR
o LESÕES DE ALTO GRAU + estável hemodinamicamente (sem taquicardia, sem
hipotensão, sem acidose, sem evidências de sangramento).
 TRATAMENTO CIRÚRGICO – lesão grau VI
 RENAL
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
o LESÕES GRAU IV – na presença de instabilidade hemodinâmica
o LESÕES GRAU V
 DIAFRAGMA
 LESÃO TRAUMÁTICA AGUDA DO DIAFRAGMA
o TRAUMA ABDOMINAL FECHADO/CONTUSO – PRINCIPAL CAUSA!
 VIA DE ACESSO MAIS UTILIZADA → LAPAROTOMIA!!!
o Correção + avaliação da viabilidade das vísceras herniadas
o POLITRAUMA + ALARGAMENTO DO MEDIASTINO (lesão aorta) + FAST POSITIVO + CHOQUE REFRATÁRIO
 LAPAROTOMIA!!!
 O choque refratário não é justificado pela lesão na aorta, pois os pacientes que sobrevivem a lesões
na aorta, apresentam um hematoma contido no mediastino! Então, primeiro deve-se abordar as
outras lesões!!
o ATLS – sempre seguir ABDCE
 EXEMPLO: “B” = PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO (TRAUMA)
 TORACOCENTESE DE ALÍVIO / TORACOSTOMIA (DRENAGEM)
 APÓS REAVALIAR PARÂMETROS VITAIS (pulso, PA, FR, SatO2) PARA VER SE HOUVE
RESPOSTA CLÍNICA SATISFATÓRIA! SÓ DEPOIS, SEGUIR PARA “C”!
o MANOBRAS CIRÚRGICAS
 KOCHER – liberação do duodeno do retroperitônio com rotação medial deste órgão → ACESSO VCI
 MATTOX – liberação das vísceras a esquerda, principalmente cólon descendente e baço, para acessar
o retroperitônio e a aorta
 CATTEL-BRAASCH – liberação do cólon ascendente para acessar o ureter, duodeno e estruturas do
retroperitônio à direita
 PRINGLE – compressão do ligamento hepatoduodenal (porta hepatis) através do forame de Winslow
para controlar sangramentos de origem arterial e portal do fígado, diferenciando-os dos
sangramentos de veias hepáticas e cava.
o PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
 CHOQUE OBSTRUTIVO; ↑PVC. HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA; DESVIO DE TODO MEDIASTINO
o TAMPONAMENTO CARDÍACO
 CHOQUE OBSTRUTIVO; ↑PVC; HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA; SEM DESVIO DA TRAQUEIA!!!

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