Título da

apresentação
 UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
Programas de Residência Integrada Multiprofissional e em
Área Profissional da Saúde - PRIMAPS
Saúde do Adulto

Registros de Enfermagem:
Aspectos éticos, legais e científicos
Enf.ª Talita Silva Alves Tibola

Uberaba - MG
Agosto/2019
 SUMÁRIO

• Comunicação
• Prontuário
• Registros de Enfermagem
Anotação de Enfermagem
Sistematização da Assistência de Enfermagem
Aspectos éticos e legais

• Passagem de Plantão
Método SBAR

• Reflexão
• Referências
DINÂMICA: COMUNICAÇÃO

INSTRUÇÕES
• Um participante de costas para
o outro;
• Participante 1: o desenho
• Participante 2: lápis, folha e
prancheta.
• O participante que recebeu o
desenho deverá repassar ao
outro integrante da dupla,
orientações para que o
desenho seja feito.

As orientações devem ser claras,

porém sem que o outro entenda o
que é o desenho por completo.
 https://img.freepik.com/vetores-gratis/bolha-do-discurso-plana-com-pontos-de-interrogacao_23-2148148274.jpg?size=338&ext=jpg
DINÂMICA: COMUNICAÇÃO
Como foi receber as instruções?

Foram claras?

E como foi fornecê-las?

Alguém se irritou durante a

atividade?

O que tudo isso tem a ver com o dia-a-

dia no trabalho?
 COMUNICAÇÃO

https://pixabay.com/pt/illustrations/smile-car-emotion-sorriso-cora%C3%A7%C3%A3o-3123554/
Comunicação Verbal:
linguagem falada e
escrita

Comunicação Não-
Verbal: gestos, olhar,
postura, expressão facial
Comunicação Escrita
A função central atribuída à
comunicação escrita é a de
registro de informações

“A COMUNICAÇÃO ESCRITA representa um meio de documentar

permanentemente, no Prontuário do cliente, as informações
relevantes sobre os cuidados prestados por diversos profissionais
da saúde que podem integrar-se, também, por meio dos registros
realizados” .

ITO, et al., 2011

 Constituído de um
CONJUNTO DE
INFORMAÇÕES, sinais e
imagens registradas,
REGISTRO/ANOTAÇÃO DE
geradas a partir de
ENFERMAGEM FATOS,
ACONTECIMENTOS E
SITUAÇÕES sobre a
SAÚDE DO PACIENTE e a
ASSISTÊNCIA a ele
PRESTADA, de CARÁTER
LEGAL, SIGILOSO E
CIENTÍFICO” (Res. CFM
PRONTUÁRIO 1.638/2002).

REFLETEM A
INFORMAÇÕES
DOCUMENTO LEGAL ASSISTÊNCIA
AUTÊNTICAS
PRESTADA PELA
EQUIPE

COFEN, 2009
 Assistência

Pesquisa e
Ensino

Apoio
Diagnostico

Coleta de
FINALIDADES dados
Epidemiológi
cos

Instrumento
Legal COFEN, 2009
Registros em Enfermagem
Anotação de Enfermagem

Res. COFEN 514/2016

https://1.bp.blogspot.com/-0sBu48kiSiU/Vf1xxS4m9qI/AAAAAAAACG8/RZTeJui4Xzw/s1600/anotacoes-de-enfermagem.jpg

As anotações de enfermagem refletem

todo empenho e força de trabalho da
equipe de enfermagem, valorizando
assim suas ações.

Anotação de Enfermagem é
definida como o registro
ordenado e sistematizado da
assistência de Enfermagem
prestada, contendo dados
pontuais como sinais e
sintomas apresentados e
referidos das intercorrências e
respostas do cliente. Registra
uma observação.

(COREN SP, 2009; ITO, et al; 2011)

 Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos
as informações inerentes e indispensáveis ao processo
de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível,
completa e sem rasuras (Res COFEN 564/2017)

 EXATIDÃO: as observações devem ser precisas e exatas

 BREVIDADE: conciso, objetivo, organizado e completo
 LEGIBILIDADE: forma nítida
 IDENTIFICAÇÃO: Carimbo e assinatura

● Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato

ocorrido , evitando assim, o déficit do cuidado por falha na
comunicação.
Regras

 Legibilidade e eficácia;
 Devem ser cronológicas;
 Devem ser precedidas de data e hora, conter a assinatura e carimbo;
 Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos.
 Respostas do cliente frente os cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
 Devem ser registradas imediatamente após o cuidado prestado;
 Devem conter descrição de características (tamanho mensurado,
quantidade, coloração e forma);
 Devem ser referentes aos dados simples.

 Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espações;

 Não deve conter termos que deem conotação de valor;
 Não deve conter abreviaturas e siglas que não estejam previstas em
literatura ou siglário institucional;
Res. Cofen 514/2016.

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Registros em Enfermagem
Sistematização da Assistência de Enfermagem

Res. COFEN 514/2016

Sistematização da Assistência
de Enfermagem

A Sistematização da Assistência de
Enfermagem organiza o trabalho
profissional quanto ao método, pessoal e
instrumentos, tornando possível a
operacionalização do Processo de
Enfermagem.
Resolução COFEN 358 de 2009
 Processo de Enfermagem
• Art. 1 - O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo
deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.

Coleta de dados Diagnóstico Planejamento Implementação Avaliação

Res. COFEN nº 358/2009

Checar as
intervenções
realizadas e
anotar no
prontuário
 EVOLUÇÃO ANOTAÇÃO

Anotação de Enfermagem Evolução de Enfermagem

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe de Privativo do Enfermeiro

enfermagem

Referente a um momento Referente ao período de 24 horas

Dados pontuais Dados processados e contextualizados

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados

Res. COFEN nº 358/2009

 Diagnóstico de
Enfermagem
Privativo do
Enfermeiro Prescrição das
ações ou
intervenções de
Enfermagem

Res. COFEN nº 358/2009

Registros em Enfermagem
Aspectos éticos e legais

Res. COFEN 514/2016

 Aspectos éticos e legais
 RESOLUÇÃO COFEN 564/2017:
É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem:
Art. 36 – Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar.

Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em

consonância com sua competência legal.

Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas,

necessárias à continuidade da assistência e segurança do paciente.

Art. 46 Recusar-se a executar prescrição de Enfermagem e Médica na qual não

constem assinatura e número de registro do profissional prescritor, exceto em situação de
urgência e emergência.
§ 1º O profissional de Enfermagem deverá recusar-se a executar prescrição de
Enfermagem e Médica em caso de identificação de erro e/ou ilegibilidade da mesma,
devendo esclarecer com o prescritor ou outro profissional, registrando no prontuário.
§ 2º É vedado ao profissional de Enfermagem o cumprimento de prescrição à distância,
exceto em casos de urgência e emergência e regulação, conforme Resolução vigente

É proibido:
Art. 87 Registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre a
assistência de Enfermagem prestada à pessoa, família ou coletividade.

Art. 88 Registrar e assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem

como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional.
 Aspectos éticos e legais

 RESOLUÇÃO COFEN 429/12 – Dispõe sobre o registro das ações

profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos
próprios da enfermagem, independentemente do meio de suporte –
tradicional ou eletrônico.

 RESOLUÇÃO COFEN 514/16 – Aprova o Guia de Recomendações para

os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a
finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem.
Passagem de Plantão

https://cdn.escolaedti.com.br/wp-content/uploads/2017/02/guia-plantao-1.png
• Entre os membros da mesma categoria
• Deverá ocorrer na entrega ou na troca de
turno de trabalho (Manhã/Tarde, Tarde/
Noite e Noite/ Manhã).

A equipe de enfermagem deverá transmitir à equipe do próximo turno de trabalho, de

modo objetivo, claro e conciso, as informações sobre os acontecimentos que envolvam
a assistência direta e indireta ao cliente, bem como assuntos de interesse institucional,
que aconteceram durante o período trabalhado.

✓ Estado clínico geral do cliente e sua evolução;

✓ Medicações de alta vigilância;
✓ Equipamentos de suporte;
✓ Aspectos nutricionais e hidroeletrolíticos;
✓ Condutas adotada e cuidados específicos
(precauções, dispositivos invasivos);
✓ Exame laboratoriais alterado e condutas efetuadas;
✓ Exames e procedimentos agendados e/ou
pendentes e os seus preparos;
✓ Cirurgias agendadas e o seu preparo;
✓ Presença de acompanhantes;
✓ Possíveis intercorrências e/ou pendências;
✓ Organização da unidade.
POP: Passagem de plantão da equipe de enfermagem HC- UFTM,2016
 Método SBAR
• S – SITUAÇÃO: O que está acontecendo com o paciente? Identifique-se /
Identifique a unidade do paciente / Explique resumidamente o problema/
Qual é, quando aconteceu ou iniciou e qual a sua gravidade/ Determine a
causa da sua preocupação.
• B – BACKGROUND/ HISTÓRIA PRÉVIA: Qual é o contexto e histórico clínico?
Forneça informações pertinentes dos antecedentes relacionados com a
situação que podem incluir: diagnóstico de internação, data de admissão,
lista das medicações em uso, alergias, sinais vitais mais recentes, data e hora
em que foi realizado qualquer exame laboratorial e os resultados dos
exames anteriores para comparação, resumo do tratamento até o
momento.
• A – AVALIAÇÃO: O que mudou ? Diga o que você considera que seja o
problema: mudanças que ocorrem em relação à avaliação anterior, a
condição do paciente instável ou se agravando.
• R – RECOMENDAÇÃO: O que eu faria para corrigi-lo? Diga qual a sua
recomendação ou solicitação: tratamentos específicos, exames necessários,
o paciente precisa ser avaliado agora?

WACHTER, 2010
 https://www.psiconlinews.com/wp-content/uploads/2017/01/reflex%C3%A3o.jpg
Reflexão: o primeiro passo
para a mudança!
 Cuidado com as
informações/registros
•
Referências
BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 358/2009. Dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem e implantação do Processo de Enfermagem em
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá
outras providências.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 564/2017. Aprova a novo Código de
Ética dos Profissionais de Enfermagem.
• BRASIL. Conselho Federal de Medicina., Resolução nº 1638 de 10 de julho de 2002. Define
prontuário médico e torna obrigatória. Comissão de Revisão de prontuário nas instituições de
saúde.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 514/2016. Aprova o Guia de
Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a
finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem. Maio 2016.
• BRASIL. Deliberação nº 176, de 06 de agosto de 2007. Baixa normas para definição das
atribuições do Responsável Técnico.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência
de enfermagem e a Implementação do Processo de enfermagem em ambientes
públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e da outras
providências. Resolução n. 358, de 15 de outubro de 2009. Brasília, out, 2009.
• Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Cartilha Anotações de Enfermagem. Junho
2009.
• ITO, E.E., et al. Anotação de Enfermagem: reflexo do cuidado. São Paulo: Martinari, 2011.
• WACHTER, R. M. Compreendendo a segurança do paciente. Porto Alegre: Artmed, 2010. 320p.
• Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) – Ministério da Educação. POP: Passagem
de plantão da equipe de enfermagem – Serviço de Educação em Enfermagem/Divisão de
Enfermagem/– Uberaba, 2016. 14p.
E-mail: tatah.alves94@hotmail.com
Celular: (34) 98855-0181
Título da
apresentação
Obrigado
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