UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

DEPART. DE MEDICINA INTERNA E APOIO DIAGNÓSTICO
DISCIPLINA MÓDULO CLÍNICO V
PROFESSOR FERNANDO
WAGNER SANTANA DE ALMEIDA (P06)

CASO CLÍNICO II

► ANAMNESE

Identificação: J.S., homem, 84 anos, pardo, evangélico, aposentado, ensino superior incompleto,
natural de Conceição do Coité e procedente de Salvador.
(Informante: filha. Grau de informação: regular. Admissão: 21/09/2019. Local: HUPES,
enfermaria 2A, leito 11. Entrevista: 23/09/2019 às 16h.)

Motivo do internamento: Visão turva e suor no rosto há 3 dias.

História da doença atual: Paciente refere que há cerca de 2 meses começou a apresentar quadro
de diarreia, com um episódio de sangramento, com frequencia de mais de 5x/dia, com restos
alimentares e nauseas associadas. Nega perda ponderal ou febre no período. Refere que há 3 dias
(03/12) teve um episódios de hipontensão (90x70 mmHg) com visão turva e sudorese, sendo
levada à UPA do Pirajá, e depois encaminhada no dia seguinte para o HUPES para investigação.
Refere alguns episódios de cólica abdominal, pirose e tenesmo. Nega enterorragia e vômitos no
momento.

Interrogatório sistemático:
Geral: Refere Nega cansaço e fraqueza, febre ou perda ponderal.
Pele e fâneros: Nega lesões na pele, unhas ou alopecia.
Cabeça: Refere cefaleia na região occipital há 9 anos. Nega tontura.
Olhos: Refere perda de acuidade visual. Nega vermelhidão, prurido.
Ouvidos: Nega otalgia, otorreia e vertigem.
Nariz: Nega congestão nasal, epistaxe e prurido.
Boca e garganta: Nega lesões em lábios ou mucosa oral, odinofagia, rouquidão.
Pescoço: Nega aumento da região cervical.
S. linfático: Nega adenopatia.
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S. respiratório: Refere dispneia aos esforços habituais há 9 anos. Nega tosse, escarro,
hemoptise.
S. cardiovascular: Refere dor torácica ventilatório dependente no hemitórax direito. Nega dor
torácica, ortopneia.
Abdome: Vide HDA.
Urinário: Refere disúria e urina amarelada há um mês. Nega polaciúria, poliúria, incontinência
urinária, hematúria.
Osteoarticular: Nega limitação ou dor nas articulações.
Neurológico: Refere perda de tônus muscular no lado esquerdo após quadro de AVC.

Antecedentes pessoais:
Fisiológicos: Refere menarca aos 16 anos, DUM há 6 dias e ciclo menstrual irregular. Nega
uso de contraceptivos orais. G1P01A01.
Patológicos:
Doenças prévias/tratamento: Refere HAS e episódio de AVC em 2009. Nega DM, IAM,
dislipidemia, asma, neoplasia, doenças psiquiátricas. Em uso de losartana, hidroclorotiazida,
anlodipino, captopril e ASS.
Internamentos/cirurgias: Refere realização de cateterismo em 2009.
Traumas/acidentes prévios: Nega.
Alergias: Nega.
Transfusões sanguíneas: Nega.
Epidemiológicos: Refere epidemiologia (-) para esquistossomose e (-) para doença de Chagas.
Nega contato com animais (cão e gato) dentro de casa. Nega viagem para região endêmica.
Nega contato com portadores de doenças infectocontagiosas.
Imunização/ações preventivas: Refere que calendário vacinal não está atualizado e realizou
preventivo e mamografia esse ano.

Antecedentes familiares: HAS: mãe (morte aos 70 anos), filho e irmãos. Diabetes: pai (morte aos
70 anos). Nega demais doenças de caráter heredofamiliar em parentes de 1º grau. (AVC,
dislipidemia, asma e doenças psiquiátricas).

Hábitos de vida:
Etilismo: Refere consumo de cerveja aos finais de semana desde os 15 anos com interrupção
em 2009.
Tabagismo: Refere uso de cigarro (1 maço/dia) desde os 15 anos com interrupção em 2009.
Drogas ilícitas: Nega.
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Alimentação: Refere alimentação rica em nutrientes, baixa ingesta de sal e hidratação

adequada.
Atividade física: Refere prática de pilates, fisioterapia e biodança.
Higiene bucal: Refere escovação dentária 2x/dia, sem uso de fio dental.

História psicossocial: Paciente relata que se sente muito abatida pela perda do movimento no
lado esquerdo do corpo, precisando muitos dos familiares na realização das atividades domésticas.
Relata que trabalhava como doméstica, mas foi aposentada por invalidez devido ao quadro de
AVC. Apesar das dificuldades relata que tem forte apoio da família e está engajada em diversas
práticas, como pilates e biodança. Referiu também estresse ao lidar com os netos.

► EXAME FÍSICO

Impressão geral: Bom estado geral e nutricional, desidratada, corada, anictérica, acianótica,
eupnéica, afebril ao toque, eutímica, localizada e orientada no tempo e espaço, ativa e
colaborativa.
Dados vitais e medidas antropométricas:
PA: 120 x 80 mmHg
PR: 80 bpm
FR: 20 ipm
Pele e fâneros: Ausência de lesões na pele. Ausências de áreas de alopecia. Não foi percebido
anormalidades nas unhas.
Cabeça: Crânio indolor à palpação e ausência de deformidades.
Olhos: Conjuntivas e escleróticas anictéricas.
Ouvidos: Ausência de secreção e sinais inflamatórios no pavilhão auricular.
Nariz: Ausência de assimetrias, deformidades, secreção e obstrução nasal.
Seios paranasais: Indolor à palpação dos seios paranasais.
Boca e faringe: Ausências de lesões na boca. Amigdalas sem alteração de volume, coloração e
ausência de exsudato.
Pescoço: Tireoide tópica, indolor à palpação, sem alteração de volume.
Sistema linfático: Ausência de gânglio palpável.
Aparelho respiratório: Dor a palpação no hemitórax direito. Ausência de ruídos adventícios.
Murmúrio vesicular bem distribuído.
Aparelho cardiovascular: Bulhas normofonéticas em 2 tempos. Ausência de sopros.
Abdome: Globoso às custas de pedículo adiposo. Dor à palpação profunda difusa. Ruídos
hidroaéreos presentes. Predomínio de sons timpânicos no abdome. Ausência de viceromegalias.
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Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas.

Osteoarticular: Não investigado.
Neurológico: Não investigado.

► LISTA DE PROBLEMAS

S01) Síndrome diarreica crônica

P01) Pancreatite crônica
P01) Doença inflamatória intestinal?
P02) Retocolite Ulcerativa?
P03) Neoplasia?
P04) Parasitose?
P05) Passado de etilismo (33 anos, abstêmia há 9 anos)
P06) Passado de tabagismo (33 anos, abstêmia há 9 anos)

► PLANO DIAGNÓSTICO

Hemograma completo
Função renal e hepática
Sumário de urina
Parasitológico de fezes
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Eletrólitos
Amilase e lipase sérica
Ultrassonografia
Tomografia computadorizada
Colonoscopia