Epilepsia

O paciente que apresenta mais de uma crise convulsiva possui um aumento da transmissão neuronal que
leva a uma descarga elétrica não esperada, manifestando a crise. A epilepsia acontece em um determinado
foco no cérebro, chamado de foco epileptogênico.

As crises mais comuns são: crises de ausência, crises tônico-clônicas generalizadas e as crises mioclônicas.

O importante é saber identificar o tipo de crise, se é generalizada ou focal, para saber instituir o tipo de
tratamento. Existem medicamentos específicos para crises focais e para crises generalizadas. Geralmente
uma crise focal, ou seja, localizada em um ponto específico cerebral começa focal com alguns movimentos
involuntários localizados e depois generaliza, nesse caso, como a crise começa focal, é necessário utilizar um
medicamento para tratar a crise focal.

A epilepsia é causada por crises epilépticas persistentes, ou seja, paciente vai apresentar vários episódios de
crise convulsiva. A crise convulsiva/epiléptica já é uma manifestação da alteração neuronal. Uma pessoa com
epilepsia manifesta a alteração neuronal com crises convulsivas.

A convulsão não é a mesma coisa que epilepsia, uma pessoa pode apresentar apenas uma crise convulsiva
na vida e não é considerada epiléptica.

A alteração metabólica comum que causa a crise convulsiva é a crise de hipoglicemia, que gera alterações
neuroquímicas no neurônio que alteram a transmissão neuronal. Agora, se o paciente persiste com a
convulsão após o controle da glicemia, o paciente tem epilepsia.

Existem várias manifestações da epilepsia porque depende do local do cérebro que está acontecendo à
desordem neurológica. Na maioria das vezes é na área central da região motora, por isso ocorrem os
espasmos musculares. Mas existem alterações em áreas mais sensitivas, onde o paciente apresenta
formigamento e parestesia, que são manifestações mais atípicas. Então dependendo da área do cérebro
afetada, o paciente vai ter certas manifestações.

 Causas da epilepsia:

Fatores genéticos e perinatais: Quando uma criança demora a nascer, pode ter uma hipóxia cerebral e ter
uma sequela para o resto da vida. A hipóxia na hora do parto gera uma isquemia cerebral por hipóxia
persistente, e a área isquêmica se torna um foco epileptogênico, desencadeando as crises convulsivas.

Neurocisticercose (causa secundária): O ovo da tênia alojado no cérebro do paciente se calcifica e se torna
um foco epileptogênico, desencadeando crises convulsivas.

Distúrbios do desenvolvimento: alterações de formação

Fatores tóxicos: Drogas e bebida alcoólica que são tóxicos ao cérebro.

Doenças infecciosas: A meningite/encefalite pode desencadear uma crise convulsiva por causa do processo
inflamatório e infeccioso.

Trauma ou agentes físicos: TCE pode causar uma lesão cerebral e o paciente desencadeia crises
convulsivas. Muitas vezes pacientes tomam medicações para prevenir quadros convulsivos.

Distúrbios vasculares, metabólicos e nutricionais: O distúrbio metabólico mais comum é a hipoglicemia,

porque o neurônio não consegue ficar muito tempo sem glicose, por isso há morte neuronal. Quando há
morte neuronal, a transmissão neuronal fica prejudicada e gera áreas de foco epileptogênico, gerando as
crises convulsivas. Nos distúrbios vasculares destaca-se o AVC isquêmico e AVC hemorrágico.

Doenças degenerativas e hereditárias: Áreas de degeneração neuronal que vira um foco epileptogênico,
gerando as crises convulsivas.

A maior incidência de epilepsia na população adulta é de Epilepsia do lobo temporal (ELT), que causa a
esclerose hipocampal (fibrose do hipocampo). Ainda não se sabe a etiologia da ELT. Essa epilepsia é a mais
comum e a mais grave, porque não responde a terapia medicamentosa e é necessária a terapia cirúrgica,
fazendo a ressecção do lobo temporal. Como a região do hipocampo é importante para sensibilidade e
emoção, essa ressecção do lobo temporal faz com que o paciente fique apático. Porém, é melhor fazer o
ressecamento do lobo temporal do que deixar o paciente com várias crises convulsivas, que irão complicar o
quadro do paciente porque vai gerar uma hipóxia generalizada no cérebro, gerando rebaixamento do nível de
consciência.

 Classificação das convulsões:

 ILEA (International League Against Epilepsy):

1. Crises Parciais (focais): É uma crise limitada a uma parte de um hemisfério cerebral.
2. Crises Generalizadas: Envolvem difusamente o cérebro desde o início da crise.

Na crise focal/parcial, como acomete apenas uma parte de um hemisfério, o paciente tem uma clínica
neurológica localizada. Se o paciente está tendo uma crise focal do lado esquerdo (região motora), o paciente
tem manifestação nos membros do lado direito do corpo e geralmente o paciente não perde a consciência. Na
crise generalizada, o paciente se debate/contrai o corpo todo e perde a consciência.

Uma crise focal pode começar focal e pode generalizar. Começa com uma contratura e depois começa a se
debater. Porém, como é de etiologia focal, é utilizada uma Farmacoterapia para crise focal. Uma crise
generalizada já começa generalizada.

 SNC (foco epileptogênico):

Dependendo do local, o paciente pode ter alguns sintomas que podem preceder a crise, os pacientes
percebem que vão convulsionar:

Lobo occipital: O paciente pode ter uma crise convulsiva por estímulos luminosos, como, por exemplo, um
farol de carro no olho do paciente. Isso desencadeia um estímulo no lobo occipital fazendo com que vire uma
área de foco epileptogênico e o paciente começa a convulsionar.

Lobo frontal: É a parte motora, mais comum. Pode gerar uma crise focal ou generalizada. É um estímulo no
lobo frontal fazendo com que desencadeie as convulsões motoras. Também tem a sensação da cabeça
puxando para um lado, mãos ou braços enrijecidos, movimentos amplos de MMSS ou MMII e interrupções na
fala.

Lobo temporal: Súbito sentimento de medo ou felicidade.

Lobo parietal (sensitiva): Formigamento ou calor em um dos lados do corpo. São movimentos involuntários.

Eletroencefalograma: Serve para ver locais específicos do cérebro, ou seja, como um mapeamento, para
determinar o foco epileptogênico.

 Crises parciais:

São subdivididas em:

1. Parciais Simples:

São as mais comuns.

Não há perda de consciência.
Pode evoluir para uma crise generalizada.
Ocorrem quando a descarga crítica se origina a um “foco epileptogênico” do córtex.
Podem caracterizar-se por: Auras (sensações subjetivas epigástricas, medo, irrealidade, distanciamento,
dejavu), cefaleia, distúrbios motores elementares e sensitivos.

2. Parciais Complexas:
Ocorre perda de consciência.
Alteração da consciência, caracterizada pela disseminação bilateral da descarga.
O paciente perde a consciência muito rápido, pode não dar tempo de dar áurea. Podem caracterizar-se por:
Automatismos (estalar de lábios, deglutição repetida), confusão na tarefa em andamento e no estado pós-
crítico.
70-80% originam-se no lobo temporal (diferente das outras crises que se originam nos lobos frontal e
occipital).

** O tratamento das crises parciais focais simples e complexas é o mesmo.

 Crises generalizadas:

1. Crises tônico-clônicas “grande mal”:

É a mais comum na prática médica.

O paciente fica se debatendo e é generalizada.
Perda abrupta de consciência, extensão tônica bilateral de tronco e membros (fase tônica), grito epilético e
abalos musculares sincrônicos (fase clônica).
Período de inconsciência, letargia e sono no pós-crise (pós ictal: pós crise convulsiva: paciente letárgico,
sonolento)
Relatos de pródromos epilépticos (ansiedade, irritabilidade, cefaleia e sensações desconfortáveis).
Quando paciente chega convulsionando, faz a medicação e da oxigênio, pois como paciente está
inconsciente pode ter hipóxia e sequelas por isso.

2. Crises de Ausência “pequeno mal”:

É comum em crianças.
O paciente apresenta lapsos momentâneos da vigilância, ou seja, perde a consciência por segundos, mas
não há uma manifestação motora. Portanto, a criança perde a consciência do estado de vigília e a
capacidade de se interagir, mas não tem progressão da crise e nem manifestação motora.
Começam e terminam abruptamente, sem pródromos nem pós-crise e o paciente pode apresentar ptose
palpebral.
O diagnóstico é feito através do eletroencefalograma.

3. Crises Monoclônicas:

São menos comuns

Apresentam espasmos musculares na face, MMII, MMSS e cabeça e tronco.
Também são crises generalizadas.

4. Crises Atônicas:

São as mais responsáveis por politrauma e fratura nos pacientes.

É quando o paciente perde do nada o estímulo muscular e tem uma atonia (assim, o paciente cai).
Na hora da queda (atonia), o paciente apresenta perda de consciência.
Também é comum em criança.

Durante as crises generalizadas o paciente pode apresentar alteração dos esfíncteres: salivação, sudorese
cutânea e evacuação.

 Classificação das epilepsias:

Levam em conta além do tipo de convulsão outros aspectos, tais quais:

1. História (lesão cerebral e hereditariedade): Muitos pacientes que tiveram AVC isquêmico precisam
utilizar anticonvulsivante porque na área de isquemia pode desenvolver um foco epileptogênico e
desencadear crises convulsivas.
2. Achados do exame físico neurológico.
3. Resultados de EEG.
 4. Imagens Cerebrais.
5. Estudos bioquímicos: Hipoglicemia, hipotireoidismo e etc.

 Terapêutica:

Medicamentoso.
Cirúrgica (em casos extremos): Hoje em dia não há muito tratamento farmacológico porque há medicamentos
anticonvulsivantes com resposta terapêutica muito boa.

 Bases neuroquímicas da epilepsia:

Déficit na quantidade de GABA (mediador químico inibitório).

Excesso na quantidade de Glutamato (mediador químico excitatório).
Alteração no balanço (GABA x Glutamato) gera a epilepsia.

Os medicamentos tentam regularizar a quantidade dos neurotransmissores para evitar as crises convulsivas.

 Medicamentos:

Medicamentos tradicionais (primeira geração):

Foram os primeiros medicamentos descobertos. São mais sedativos e aumentam o ganho de peso.
Destaca-se a Carbamazepina, Fenitoína, Ácido valpróico, Fenobarbital (Gardenal) e benzodiazepínicos.
Etossuximida é utilizada na crise de ausência.

Paciente que chega ao PS com crise convulsiva: protege o paciente, vira de lado e benzodiazepínico por via
endovenosa.

Medicamentos novos (nova geração):

Possuem menos efeitos colaterais. São menos sedativos e interfere menos na rotina do paciente.
Existem drogas gabamiméticas (imitam a ação inibitória do GABA) como benzodiazepínicos e barbitúricos.
Existem drogas que interferem nos receptores de sódio e cálcio.
Existem drogas que inibem os receptores glutaminérgicos (Fenitoína e Fenobarbital).

 Carbamazepina: nome comercial é tegretol

Altamente eficaz no tratamento da epilepsia focal. Não é utilizado para crises generalizadas (crises de
ausência e crises mioclônicas podem ser agravadas pelo seu uso).

Possui um mecanismo farmacocinético e farmacodinâmico de autoindução, ou seja, a própria droga estimula

seu metabolismo. Muitas vezes é preciso utilizar doses mais altas porque a pessoa começa a metabolizar
mais o medicamento e eliminar mais. É preciso tomar cuidado ao utilizar em pacientes com taxa de filtração
glomerular mais baixa porque é eliminada pela urina (pode acumular metabólitos).

RAM que chamam mais atenção: diplopia e rash cutâneo (hipersensibilidade).

De RAM também há sonolência, sedação e ganho de peso.
Interações medicamentosas: Varfarina e contraceptivos orais.

 Benzodiazepínicos:

No Brasil, o injetável mais utilizado para cortar crise convulsiva é o Diazepam (sempre que tiver em crise usa
o diazepam) O Diazepam age nos receptores GABA e inibe o excesso de estímulo neuronal no paciente. Na
maioria das vezes, quando os pacientes saem da crise convulsiva, possuem rebaixamento do nível de
consciência.
O Clobazam é utilizado em pacientes que possui crises intermitentes, que mesmo utilizando medicação,
estão estressados e apresentam aurea ou outro sintoma indicativo de que vai ter uma crise. É utilizado pelo
paciente quando percebe que vai ter a crise convulsiva. É em forma de gotas ou comprimidos.
O exemplo mais comum de crise intermitente é a Crise Catamenial, que é relacionado ao ciclo menstrual
feminino. Essas crises ocorrem porque no meio do ciclo menstrual há pico de estrogênio, que é pró-
epileptogênico. Já na gravidez é raro ter crises convulsivas por epilepsia porque há pico de progesterona, que
é anti epileptogênico.

 Etossuximida:

Altamente efetivo para o controle de crises generalizadas do tipo ausência, assim como o Valproato de
sódio. A primeira escolha é a Etossuximida, se não responder, utiliza o Valproato de sódio.
RAM: Alterações comportamentais severas tais como depressão e ansiedade (criança começa ter um
comportamento anormal/diferente).

 Fenitoína:
A Fenitoína e a Carbamazepina são utilizadas no tratamento de crises focais (simples ou complexa, com
ou sem generalização). Portanto, a Fenitoína e a Carbamazepina não são utilizadas em crise generalizada.

Após retirar o paciente da crise convulsiva, muitos podem retornar com uma nova crise convulsiva. Nesse
caso, é utilizado a idantalização, que é a administração de Fenitoína por via endovenosa e de maneira
contínua no paciente. A Fenitoína protege de uma nova recorrência de crise convulsiva.

A Fenitoína causa uma diminuição na concentração plasmática de contraceptivos orais. Portanto, uma mulher
que usa contraceptivo e começa a utilizar Fenitoína, é necessário reajustar a dose do contraceptivo, senão a
mulher pode engravidar. Também induz o metabolismo dos anticoagulantes orais e da digoxina.

RAM mais comum da Fenitoína: hirsutismo, se uma gestante usar Fenitoína causa a síndrome fetal
fenitoínica (fenda palatina, lábio leporino e nariz em sela) e hiperplasia gengival (aumento da gengiva).
Apresenta também prejuízo às funções cognitivas como da memória, da concentração, velocidade motora e
de raciocínio.

É contraindicada para gestantes

Está muito associada com a neurocisticercose porque o ovo da tênia pode se tornar um foco de epilepsia e
causar crises convulsivas.

 Fenobarbital:

É uma droga muito utilizada em crianças. Também é utilizada para tratar crises tônico-clônicas generalizadas.

É usado no tratamento de ‘status epilepticus’, que é aquele paciente que não sai da crise convulsiva apesar
de utilizar doses máximas de Diazepam. Nesses casos é preciso sedar o paciente com Fenobarbital ou
Fenitoína ou Propofol por via endovenosa, entuba o paciente e deixa-lo sedado por 24 horas. Após 24 horas
começa a retirar a medicação para ver se houve melhora do estado neuronal.

RAM importantes: Sedação, impotência, depressão, redução da libido.

Também reduz a concentração plasmática de contraceptivos orais. Considerar como alternativa:

Medroxiprogesterona 50 e 150 mg (Depo Provera): mensal e trimestral.

Métodos não farmacológicos: de barreira (preservativos) e Dispositivo Intra-uterino (DIU).

 Valproato de sódio:

É utilizado para crises generalizadas (tônico-clônicos e mioclônicas). É a segunda opção para as crises de
ausência.
O principal problema do Valproato de sódio é o tremor, teratogenicidade e problema hepático. É
contraindicado em pacientes com insuficiência hepática. Também dá náusea, vômito, perda de cabelo e
ganho de peso.

 FAE de segunda geração:

Lamotrigina, Topiramato, Oxcarbazepina, Vigabatrina, Gabapentina, Pregabalina e Levetiracetam.

1. Lamotrigina:

- É utilizada para tratar crises parciais e crises tônico-clônicas generalizadas, ou seja, trata qualquer crise
epiléptica. Na prática, é mais utilizada para tratar crises focais.

- É a 3ª opção para crise de ausência, mas não é tão utilizada nesse caso.

- Também é utilizada na Síndrome de Lennox-Gaustat, que são crises epilépticas inespecíficas em crianças e
está relacionada com a maturação cerebral.

- Dentre as RAM: erupções cutâneas graves, tontura, cefaleia, rash cutâneo (se suspender o uso,
desaparece). Pode causar a Síndrome de Steven-Johnson quando utilizado em tempo prolongado.
- Anemia megaloblástica acontece por deficiência de ácido fólico e com isso tem dificuldade de maturação
das hemácias gerando macrovalócitos. Essa droga inibe a enzima dihidrofolato redutase que ativa o ácido
fólico, ou seja, pacientes usam Lamotrigina tem redução dos níveis de ácido fólico, desenvolvendo a anemia
megaloblástica. Nesses casos faz suplementação de ácido fólico, assim como nas gestantes.

2. Topiramato:

- É utilizada para crise parcial e crise tônico-clônicas primeiramente e secundariamente generalizadas.

- É utilizado na profilaxia de enxaqueca e cefaleia.

- O Topiramato causa raciocínio lentificado e predispõe a formação de cálculo renal. Se a pessoa tiver cólica
renal, nefrolitíase ou cálculo renal é contraindicado o seu uso.

3. Oxcarbazepina:

- É uma Carbamazepina mais sofisticada, com tecnologia de produção melhor e semelhante à

Carbamazepina.

- É utilizada em crises parciais com ou sem generalização secundária. Não é utilizada em crises
generalizadas (piora as crises de ausência e crises mioclônicas).

- É indicada para pacientes idosos porque possui menos efeitos colaterais de sedação e sonolência.

- RAM: Hiponatremia e reações cutâneas.

- É uma droga que estimula a hiponatremia, onde o paciente possui baixos níveis de sódio e aumenta os
níveis de água. Isso pode levar a um edema cerebral por retenção hídrica nos neurônios. O sódio é o
principal íon na fórmula da osmolaridade sanguínea. Paciente com hiponatremia vai apresentar confusão
mental e sonolência.

4. Vigabatrina:

- É indicada para crises focais com ou sem generalização secundária e é contraindicada para crises
generalizadas (piorar crises mioclônicas).

- O problema da Vigabatrina é que 30% dos pacientes pode perder a visão. Se o paciente relatar algum
problema de visão, é preciso retirar o medicamento.

5. Gabapentina:

- É utilizada no tratamento adjuvante de crises epiléticas parciais, com ou sem generalização secundária.

- É utilizada para dor neuropática e, sem aprovação dos órgãos reguladores, para tratamento da Síndrome
pernas inquietas, insônia e transtorno bipolar (bloqueia o estímulo nervoso nas terminações periféricas).

- Exemplo: Diabéticos.

6. Pregabalina:

- É utilizada em crises focais, com ou sem generalização secundária (pode agravar ou precipitar crises
mioclônicas).

- Há indicação de uso para neuropatia diabética periférica, neuralgia e fibromialgia.

- Dentre as reações adversas mais prevalentes, destacam-se sonolência, tontura e ganho de peso.

 Tratamento da epilepsia:
  Gestantes:

- Não há primeira linha de escolha que seja segura para gestantes com epilepsia do tipo generalizada.

- Evita-se Fenitoína, Valproato de Sódio e Fenobarbital.

- Usar monoterapia sempre que possível. Usar a menor dose eficaz.

- A crise convulsiva na gestação é mais comum que seja pela eclampsia do que pela epilepsia.

 Tratamento da crise convulsiva:

- Um paciente com baixo débito cardíaco pode convulsionar. É necessário tratar o baixo débito para reverter
seu estado.

- É utilizado oxigenoterapia, acesso venoso, utilização do Diazepam, pedir exames laboratoriais de sangue e
monitorização dos sinais vitais.

- Paciente etilista crônico possui déficit de tiamina. A tiamina ajuda na mielinização dos neurônios. Nesse
caso, é preciso fazer a reposição da tiamina.

- Status epiléptico: Pode mudar de benzodiazepínico. Mas, nesse caso, utiliza o Fenobarbital ou Fenitoína ou
Propofol endovenoso para sedar o paciente por 24 horas.
  Tratamento não farmacológico da epilepsia:

- Alternativas que apresentam efetividade satisfatória para pacientes com epilepsia fármaco-resistente: Dieta
cetogênica, cirurgia e estimulação do nervo vago.

1. Dieta cetogênica: Baseia-se na restrição de carboidratos, taxas adequadas de proteínas e alto teor de
lipídios, a fim de manter a produção hepática contínua de corpos cetônicos. O aumento na quantidade
de corpos cetônicos, o estado de acidose e alterações nas concentrações de sódio e potássio.
Nenhuma hipótese, contudo, explica o mecanismo de redução do limiar convulsivo. O problema é que
algumas células do organismo podem não tolerar a acidose causada pela dieta cetogênica.

2. Cirurgia: Rigorosa avaliação por uma equipe multiprofissional para se estimar a relação risco-
benefício. Consiste na ressecção da parte do encéfalo onde está localizada a zona epileptogênico;
esta área pode ou não estar acometida com uma lesão, como por exemplo, uma esclerose
hipocampal. Nessas cirurgias o paciente fica acordado e o neurocirurgião estimula pontos específicos
do cérebro. Nos pontos que o paciente desencadeia as crises, o neurocirurgião delimita a área e retira
essas áreas.

3. Estimulação do nervo vago: Geram-se pulsos elétricos com correntes, duração do estímulo e
frequência definidos. O mecanismo de ação ainda não foi elucidado, mas uma hipótese é a ativação
de projeções específicas do núcleo do trato solitário ao córtex límbico. Causa um mecanismo inibitório
do SNC.