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• ≤ 1 (improvável): D-dímero
- D-dímero NEGATIVO = EXCLUI TVP [ELEVADO VALOR PREDITIVO NEGATIVO]
- D-dímero POSITIVO = PEDIR DOPPLER
* VR D-Dímero até 50 anos = 500 ug/L (se mais idoso, faz idade x 10; um idoso de 80
anos tem um D-dímero limítrofe de 800 e não 500)
* D-dímero tem especificidade baixa em câncer, inflamação, necrose, PO, IAM, ICC,
Pneumonia, AR e gestação
• ≥ 2 (provável): DOPPLER
TRATAMENTO TVP
• QUANDO INTERNAR
1) Trombose causada por NEOPLASIA
2) Paciente OBESO mórbido
3) COMORBIDADES
4) TEP com sPESI ≥ 1
PARÂMETRO sPESI
Idade 1 ponto (idade >80 anos)
Sexo Masculino
Neoplasia 1 ponto
ICC 1 ponto
Pneumopatia de base 1 ponto
FC≥100 bpm 1 ponto
PA sistólica < 100 mm Hg 1 ponto
FR > 30 mrpm
T< 36C
Confusão mental
Saturação O2 < 90% 1 ponto
0 - mortalidade 1% ≥ 1-mortalidade 10,9%
ANTICOAGULANTES
• NOACs / DOACs: ACO orais não antagonistas da vitamina K / ACO orais diretos
- São rápidos, previsíveis e de posologia simples
- Pouca interação medicamentosa, mas evitar usar junto com azólicos (cetoconazol),
inibidores da protease (ritonavir) e anticonvulsivantes (fenitoína e carbamazepina)
devido interação do citocromo P450
NOACs
NOACs – EFEITOS
• Mesmo não sendo heparinas, se uma paciente grávida que teve HIT (Trombocitopenia
Induzida por Heparina) com HNF, por exemplo, não podemos usar os NOACs como
opção! Para esse caso usamos, por exemplo, o Fondaparinux, que não tem risco de HIT
• Antídoto
- Dabigatrana existe o Idarucizumab
- Apixabana e Rivaroxabana existe o Andexanet alfa
- Mas devido meia vida curta dos NOACs, a maioria dos casos pode ser revertida sem
uso do antídoto (que é muito caro)
• Bom para usar no DRC sem precisar ajustar a dose! Metabolismo no fígado,
medicamento de escolha para DRC e pacientes críticos!
• Antidoto para hemorragia por HNF: sulfato de PROTAMINA [Se paciente com
instabilidade hemodinâmica, como TEP maciço com indicação à trombolítico, faz HNF
EV para rápida reversão quando necessária trombólise!]
• Pode causar HIT (aparece no 5º dia, podendo ser do tipo I transitória e precoce no 2º -
3º dia ou II maligna/imune no 5º - 10º dia com alta mortalidade e < 100.000 plaquetas
ou < 50% do basal. A longo prazo faz osteoporose e alopecia) – se for do tipo II é
obrigatório suspender o medicamento! Devemos monitorizar plaquetas a partir do 5º
dia! E uma vez tendo HIT, é CONTRAINDICAÇÃO À HEPARINA PARA SEMPRE!
• Bomba infusora (só pacientes que precisam internar): 5.000 U (ou 80U/kg) no 1º dia
diluídas em SF na velocidade de 18 U/kg/h e logo depois já coloca varfina 5 mg VO (RNI
2 – 3). Dosar TTPa após 6h do bolus, mantendo 1,5x a 2,5x do basal (se maior, diminuir
velocidade do gotejamento. Se menor, aumentar). Manter HNF por 5 – 10 dias
• Para SC, bolus inicial de 333 UI/kg junto com varfarina 5mg VO (atingir RNI de 2 a 3) e
manutenção 5 a 10 dias na dose de 250 UI/kg/SC de 12/12h, não necessitando de TTPa
para SC
HBPM SC
• Excreção renal ClCr < 30, precisa de ajuste renal com 1/2 da dose ou não usar HBPM
• Enoxa SC 1 mg/kg 2x/dia ou 1,5 mg/kg 1x/dia – coletar anti Xa 4h após a 4ª aplicação
[12/12 h - 0,6 a 1,0 UI/ml; ou
1 vez ao dia - 1,0 a 2,0 UI/ml]
• Deve-se coletar fator anti Xa se obesos, < 35 kg, gestantes e clearence < 30 mL/min
para ajuste de dose
• Pode ser feita em casa, mas monitorizar plaquetas a partir do 5º dia devido HIT
• Escolha em paciente com NEOPLASIA, e nesses casos temos que INTERNAR. Usamos
HBPM por 3 meses e depois associamos com varfarina até RNI de 2 – 3, depois
mantemos só a varfarina por tempo INDETERMINADO
FONDAPARINUX (Arixtra) SC
• 7,5 mg SC 1x/dia (pacientes de 50 – 100 kg) por 6 a 9 dias [10 mg 1x/dia se paciente <
50 kg ou > 100 kg]
• Eliminação renal < 50% dose, ClCr < 50 mL/min (não usar se DRC)
• NÃO HÁ RELATO DE HIT! Ele não é indicado na gravidez devido falta de estudos com
gestantes, mas é uma opção caso uma paciente tenha HIT induzida por heparina!
Lembrar que HNF é o que mais causa, mas não pode usar nem HBPM se ela teve HIT
(HBPM também pode causar HIT). E NOACs também não podem ser usados pois
atravessam a barreira placentária. Sobra então o Fondaparinux
VARFARINA
• Nunca usada sozinha no começo, sempre associamos outra droga (por pelo menos 5
dias) à varfarina 5mg VO:
- Fondaparinux
- HNF
- HBPM
• TAP com RNI deve estar entre 2 e 3 em duas dosagens consecutivas (repetindo TAP a
cada 3 dias), para então podermos parar a heparina (SC ou EV) ou o fondaparinux (SC).
Daí mantemos somente varfarina 5mg VO
RESUMO
• RECORRÊNCIA
- 1º episódio de TEP: manter por 3 meses se fator desencadeante CONHECIDO,
reversível ou transitório; como cirúrgico ou não cirúrgico. Estender para 6 meses se
TVP extensa, risco de morte, TEP grave e locais não usuais (geralmente não faz só 6
meses, faz no mínimo 1 ano, podendo fazer por até 24 meses)
- Sem data definida (forever): 1º episódio SEM FATOR DESENCADEANTE (idiopática),
recorrência, algumas trombofilias no seu 1º episódio (neoplasia, SAAF, deficiência de
antitrombina, anormalidades alélicas múltiplas, mutação FV Leiden + Polimorfismo II,
Homozigoto para fator V de Leiden). Nesses casos fazemos 3 meses de tto e avaliamos
risco de sangrar. Baixo risco ou moderado, continuamos. Alto risco paramos o
remédio!
• RISCO DE SANGRAMENTO
CASOS ESPECÍFICOS
• RENAL
- HNF + Varfarina
- Apixabana
• DOMICÍLIO
- NOACs
• NEOPLASIA
- HBPM por 3 meses e depois varfarina por tempo indeterminado; se for usar NOAC só
pode usar rivaroxabana e edoxabana
• GESTANTES
- HBPM (Enoxa) é o de escolha! Faz por 3 meses. Mas se ela teve, por exemplo, bebê
com 2 meses, faz até 3 semanas após o parto (ou até 6 semanas)! Mas se foi, sei lá, aos
8 meses, faz por 3 meses. Ou seja, o que durar mais. Pode fazer HNF também
NEOPLASIA
• Escolha é HBPM (melhor que DOACs, mas enoxa é mais cara): sangra menos! Mas
DOACs têm menor recorrência, só que sangram mais. Então podemos usar a
rivaroxabana ou edoxabana (só esses dois NOACs têm estudo para neo), desde que
baixo risco de sangramento e não esteja usando medicamentos como cetoconazol,
ritonavir, fenitoína ou carbamazepina
• 3 meses com HBPM, depois transição para varfarina forever (sem data definida)
DIFERENCIAL DE TVP
• Síndrome da pedrada: paciente com hematoma até o tornozelo – rompe vasos, sangra
e o sangue escorre
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
QUEM TEM RISCO DE TEV?
• Cirurgia geral de grande porte
• Cirurgia ortopédica de grande porte
• Paralisia MMII por lesão de medular
• Trauma múltiplo
• Fratura de pélvis ou ossos longos
• Neoplasia: pulmão, cérebro, ginecológica ou gastrointestinal
• Outros procedimentos cirúrgicos: artroscopia, vídeo laparoscopia
• Cirurgia geral de grande porte
• Cirurgia ortopédica de grande porte
• Paralisia MMII por lesão de medular
• Trauma múltiplo
• Fratura de pélvis ou ossos longos
• Neoplasia: pulmão, cérebro, ginecológica ou gastrointestinal
• Outros procedimentos cirúrgicos: artroscopia, vídeo laparoscopia
TVP prévia
• Idade (>40 anos)
• Obesidade
• Imobilidade
• CHO e reposição hormonal com estrógenos
• História familiar de TEV
• Trombofilia
• Gestação
• Puerpério
• Viagem aérea > 8 horas
No Weels de TEP, é necessário, no critério de exame físico, para pontuar 3 pontos, que a
alteração no exame físico sejam, obrigatoriamente, EDEMA E DOR À PALPAÇÃO NO TRAJETO
VENOSO. Claro, pode ter outras coisas como aumento da circunferência da panturrilha > 3cm,
edema unilateral com cacifo e identificação de veias sentinelas (colaterais não varicosas)
OUTROS
- Cintilografia: videocintilo de ventilação e perfusão, em que o paciente inala um radioisótopo
e vê áreas ventiladas. Na veia periférica é colocado outro radioisótopo para ver áreas
perfundidas. Ele é um exame bom, porque se der provável é provável (altamente específico, e
VPP de 82%) e se der improvável é improvável (negativo = 100% VPN). Mas se o exame der
intermediário, ele serve para NADA, tem que fazer outro exame. É uma boa opção para quem
tem alergia ao contraste iodado da AngioTC [evidências mostram que RX é mais barato e pode
substituir a Cintilo]
- Rx: área oligoemia, proeminência do hilo pulmonar. Sinal de Westermark (oligoemia do
pulmão além do vaso ocluído) e Sinal de Palla (proeminência da artéria pulmonar direita
devido aumento da pressão), atelectasia laminar, elevação do diafragma, alteração do
parênquima. Densidades lineares, elevação da base pulmonar, consolidação em segmentos
inferiores, sinal de HAMPTON (condensação em TRIÂNGULO com a base do triângulo voltado à
pleura – sinal famoso, mas pouco encontrado. Não teremos broncograma aéreo, pois ali há
NECROSE!)
- ECG (S1Q3T3 – MacGin-White: só 15% BRD completo ou incompleto, taquicardia sinusal,
sobrecarga das câmaras direitas): S de D1 e Q e T em D3. Só 15% tem, a maioria dos pacientes
tem somente TAQUICARDIA SINUSAL
- Ecocardio (indicado na instabilidade hemodinâmica): ver ventrículo direito. Se transesofágico
ver trombo artéria pulmonar, muito E (90%), mas S (30%). O transtorácico vê disfunção do VD,
dilatação VD: razão VD/VE > 0,9
Esses foram os exames para definir ou não a doença! Depois que pedimos BNP, troponina...
QUANDO SUSPEITAR?
- Dispneia súbita
- Taquipneia
- Taquicardia (sinal precoce)
- Pós-op da orto
CLASSIFICAÇÃO
1) Leve a moderado: sem alterações na PA ou no VD
- Anticoagulação
3) Maciço: PAS < 90 ou uma redução ≥ 40 mmHg na PAS basal que persiste por mais de 15
minutos
- Indicação de TROMBOLÍTICO, mas embolectomia (cx) se CI à trombólise
- Anticoagular após procedimento
- Dobutamina (estimular VD)
- Nora e Dopa para controle da PA
* Varfarina iniciamos junto com as heparinas, mantendo a heparina até atingirmos o RNI de 2 a
3, depois mantemos somente varfarina 5 mg VO. Anticoagular de 3 a 6 meses em causas
conhecidas, podendo deixar de 6, 12 meses ou indeterminadamente se causa não conhecida
-> HBPM é melhor que HNF (HBPM são farmacocineticamente mais previsíveis, uso SC e
menos risco de HIT – trombocitopenia induzida por heparina, além de dispensar a
monitorização do TTPa. Mas existe uma situação em que pedimos um exame para HBPM, o
antifator Xa se paciente obeso mórbido > 150 kg ou peso < 40 kg, em gestantes e em doença
renal – a correção da HBPM deve ser pelo clearence de creatinina ou pela dosagem do
antifator Xa, que nada mais é que o componente ativo da HBPM; mas o ideal é NÃO usar
HBPM na doença renal. Dosamos esse fator após 4h da administração da heparina e ajustamos
a posologia para manter níveis séricos em torno de 0,6 a 1 U/mL) em pctes hemodinamicante
estáveis. Fazemos HBPM + cumarínico, depois suspendemos HBPM quando RNI 2 – 3. Porém,
se câncer usamos HBPM ISOLADAMENTE, pois dificilmente alcançamos um RNI de 2 a 3 com a
varfarina! Fazemos Enoxa 1mg/kg SC 12/12h
-> Fondaparinux: eficácia igual da HNF, mas de vantagem ela (1) NÃO CAUSA HIT, (2) uso SC,
(3) NÃO PRECISA MONITORIZAR. Desvantagem: NÃO HÁ ANTÍDOTO e também deve ser
evitado em doença renal
Doses:
- Peso < 50 kg: 5 mg, subcutâneo, uma vez ao dia;
- Peso entre 50-100 kg: 7,5 mg, subcutâneo, uma vez ao dia;
- Peso > 100 kg: 10 mg, subcutâneo, uma vez ao dia.
-> Varfarina: podemos iniciar junto com HBPM ou fondaparinux (ACO modernos) por pelo
menos 5 – 7 DIAS, quando a warfarin alcança o alvo de 2 a 3. Mas NÃO USAMOS JUNTO DA
HNF, primeiro atingimos o alvo do TTPa e com HNF e depois que usamos a varfarina pelo RNI.
Suspendemos as drogas parenterais após 2 dosagens do RNI em 2 dias consecutivos dentro do
alvo e mantemos a varfarina por 3 – 6 meses (em pacientes que desenvolveram um primeiro
episódio de TEP na vigência de fatores transitórios como cirurgia); mas em TEP idiopático (sem
fator desencadeante) ou TEP recorrente fazemos 6 – 12 MESES e reavaliá-los após esse
período quanto a necessidade de ACO PERMANENTE. Dose de 5 mg/dia ou 7,5 a 10 mg/dia se
obesos. Em desnutridos ou em longo curso de ATB recebem 2,5 mg/dia, pois é comum a
deficiência de vitamina K
- Além de sangramento a varfarina pode fazer NECROSE CUTÂNEA INDUZIDA PELA VARFARINA
em que ocorre redução da proteína C pela varfarina, levando a HIPERCOAGULABILIDADE,
ocorrendo placas eritematosas em mamas, coxas e abdome. As lesões progridem para bolhas e
necrose cutânea. A biópsia revela trombose dos vasos da pele
*** APIXABANA (DOAC) e VARFARINA são os ÚNICOS orais permitidos para paciente com DRC
ou Doença Renal Terminal! Os outros pode usar, mas com ajuste de dose. HNF PODE SER
USADO TAMBÉM (mas é EV ou SC) – metabolismo hepático
- Embolia maciça é definida como colapso circulatório agudo (hipotensão + choque): DC (ou
seja, o débito do VE) está diminuído – combinação da queda do débito sistólico do VD
associada ao abaulamento do septo intraventricular para dentro da cavidade do VE, reduzindo
seu volume! (pela dilatação extrema do VD), resultando na queda do enchimento diastólico do
VE, o que faz cair o DC... A esse dramático e fatal quadro damos o nome de COR PULMONALE
(a MAIOR causa de óbito no TEP)
- Só 5% dos TEP fazem infarto pulmonar, com sintomas que parecem de pneumonia,
especialmente quando tem no Raio X a corcova de Hampton
- À beira do leito, uma dica: DISPNEIA SÚBITA COM PULMÕES LIMPOS NA AUSCULTA = TEP!
Desconfie sempre
- Arteriografia é o gold standard, mas inidcamos somente para confirmar casos que receberão
intervenção endovascular
QUESTÕES MEDCURSO
6 – Um homem de 65 anos, tabagista de longa data, descobriu recentemente um câncer de
pulmão por meio de exames rotineiros e iniciou sessões de radioterapia. Dez dias após, foi
trazido para a emergência, com queixas de dor torácica e dispneia de início súbito. Ao exame,
está hemodinamicamente estável, mas a saturação de O2 em ar ambiente é de 86%. Realizou
radiografia de tórax que identificou massa em hemitórax direito, inalterada em relação aos
exames prévios. Sobre o caso, assinale a alternativa CORRETA: a) Deve-se solicitar a dosagem
do d-dímero e diagnosticar embolia pulmonar, caso essa seja elevada. b) Deve-se realizar um
exame de Doppler de membros inferiores, e a probabilidade de embolia pulmonar será
mínima, caso esse seja normal. c) O exame de escolha para o diagnóstico de embolia
pulmonar nesse caso e a angiotomografia de tórax. A existência de doença pulmonar de
base dificulta a interpretação da cintilografia de ventilação-perfusão. d) A melhor opção
terapêutica para o caso é o uso de heparina de baixo peso molecular por alguns dias [HBPM é
por 3 MESES no câncer], seguida por varfarina por tempo indeterminado. e) Caso seja
confirmado o diagnóstico de embolia pulmonar, o paciente deverá receber trombolíticos, por
conta da hipóxia.
34 – Paciente jovem, do sexo feminino, com quadro de dor torácica e dispneia súbita. Há 10
dias, realizou cirurgia plástica. No exame clínico, não apresenta edema e/ou empastamento
dos membros inferiores. Exame laboratorial: d-dímero positivo. Fez angiotomografia, que
confirmou diagnóstico de TEP. Neste caso, qual é a conduta inicial a ser realizada? a)
Anticoagulação com heparina de baixo peso. b) Ecodoppler venoso dos membros inferiores.
c) Angiografia dos membros inferiores. d) Ecocardiograma transtorácico.
36 – Uma mulher com 70 anos de idade, obesa e hipertensa, sofreu fratura de colo de fêmur
após queda da própria altura, tendo sido submetida à fixação cirúrgica. Teve boa evolução no
pós-operatório imediato e recebeu alta hospitalar 3 dias após a intervenção, em uso regular de
enalapril, atorvastatina e codeína. Permaneceu acamada e dependente para cuidados
pessoais. Cinco dias após a alta, apresentou dor torácica ventilatório-dependente, de início
súbito, e foi levada a um hospital, onde chegou cerca de uma hora após o início da dor. Ao ser
admitida no hospital, encontrava-se alerta, um pouco confusa, acianótica, com pulsos amplos
e com ritmo regular. Apresentava frequência cardíaca = 130 bpm; pressão arterial = 140 x 100
mmHg; murmúrio vesicular difusamente reduzido; frequência respiratória = 34 irpm, com
esforço moderado; saturação de O2 em ar ambiente = 86% e com O2 por cateter nasal a 3
L/min = 93%; edema em MID, com presença de cacifo (+), do pé à raiz da coxa. O resultado do
estudo radiológico simples de tórax mostrou pequeno derrame pleural à direita; seu
hemograma apresentou-se normal; CPK = 207 UI/L (valor de referência: <165 UI/L); CPK-MB =
20 UI/L (valor de referência: < 25 UI/L); d-dímero = 550 ng/ml (valor de referência: 68 a 494
ng/ml). O resultado do eletrocardiograma apontou taquicardia sinusal. Diante desse quadro,
quais devem ser o medicamento para tratamento inicial e o exame complementar indicados
para essa paciente? a) Alteplase; cintilografia pulmonar. b) Heparina; cineangiocoronariografia.
c) Heparina; angiotomografia pulmonar. d) Alteplase; angiografia pulmonar por cateterismo.