MANUAL DE ANTIMICROBIANOS

Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos (CUCA)

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

Superintendente: Prof. Dr. Benedito Carlos Maciel

Diretor de Atenção a Saúde: Prof. Dr. Antonio Pazin Filho

Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos:

Presidente: Prof. Dr. Roberto Martinez
Vice-presidente: Profa. Dra. Maria Célia Cervi
Secretário: Dr. Lécio Rodrigues Ferreira

Membros Titulares

Profa. Dra. Alessandra Cristina Marcolin

Profa. Dra. Camila de G. Carneiro Barros
Dr. Claudio Penido Campos Júnior
Dra. Cinara Silva Feliciano
Dr. Clovis Carbone Junior
Profa. Dra. Fabíola Dach Eckeli
Prof. Dr. Fernando Bellíssimo Rodrigues
Dr. Gilberto Gambero Gaspar
Dr. Luiz Sergio D’Oliveira Rocha

Membros Suplentes
Prof. Dr. Julio Cesar Rosa e Silva
Profa. Dra. Maria de Fátima Galli Sorita Tazima
Dr. Roberto Cetlin Sather
Prof. Dr. Rodrigo de Carvalho Santana
Dra. Seila Israel do Prado

Representantes da Unidade de Emergência

Titular: Dr. Carlos Henrique Miranda
Suplente: Dr. Wilson José Lovato

Representantes da Divisão de Assistência Farmacêutica

Titular: Sra. Andréa Queiroz Ungari
Suplente: Sra. Giovana M A Brandão

Representante do Laboratório de Microbiologia

Titular: Biol. Renata Helena C Ponce
Suplente: Biol. Rosa Helena A. R. Gironi
2016

1
 APRESENTAÇÃO

A exemplo de edições anteriores, o Manual de Antimicrobianos- edição 2016 visa

facilitar a assistência a pacientes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto – USP, além de padronizar o uso de antimicrobianos nos diferentes serviços da instituição.
Foi elaborado e revisado por membros da Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos,
cujas recomendações foram aprovadas em reuniões dessa Comissão. Além de atualizado, o
Manual foi reorganizado, incorporando e aglutinando capítulos em quatro áreas relativas,
respectivamente, a uso de antimicrobianos em adultos, em crianças e neonatos, profilaxia
antimicrobiana clínica e cirúrgica e em outros temas sobre uso de antibacterianos e antifúngicos.
As indicações de uso e doses dos medicamentos foram apoiadas em recomendações de
especialistas e sociedades internacionais, do Ministério da Saúde do Brasil e também na situação
atual da sensibilidade a antimicrobianos de bactérias e leveduras isoladas de pacientes do
Hospital.

Prof. Dr. Roberto Martinez

Presidente da Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos
Hospital das Clínicas da FMRP-USP

2
 SUMÁRIO

TÓPICO PÁGINA

TERAPIA ANTIMICROBIANA DE 5
ADULTOS
QUIMIO-ANTIBIÓTICOTERAPIA EM ADULTOS COM 6
FUNÇÃO RENAL NORMAL, DE ACORDO COM A
ETIOLOGIA

PNEUMONIAS EM ADULTOS DA COMUNIDADE 23

PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS EM ADULTOS 24

TRATAMENTO INICIAL DAS MENINGITES 25

BACTERIANAS EM ADULTOS

TRATAMENTO DAS CELULITES ORBITÁRIAS 29

TRATAMENTO DO PÉ DIABÉTICO 30

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE 31

SÉPTICA EM ADULTOS

TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA (ITU) 32

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 34

TERAPIA ANTIMICROBIANO INICIAL DA SEPSE 37

UTILIZAÇÃO DE ANTIBACTERIANOS EM PACIENTES 40

COM NEUTROPENIA FEBRIL
UTILIZAÇÃO DE ANTIFÚNGICOS EM PACIENTES COM
NEUTROPENIA FEBRIL 50

TERAPIA ANTIMICROBIANA EM 58
PEDIATRIA
DOSES DE ANTIBACTERIANOS PARA CRIANÇÃS 59
ACIMA DE 1 MÊS DE VIDA

DOSES DE ANTIVIRAIS PARA CRIANÇAS ACIMA DE 1 66

MÊS DE VIDA

DOSES DE ANTIFÚNGICOS PARA CRIANÇAS ACIMA 70

DE 1 MÊS DE VIDA

USO DE QUINOLONAS 74
DILUIÇÃO E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS EM 75
PEDIATRIA

AJUSTES DE DOSES DE ANTIMICROBIANOS PARA 79

CRIANÇAS COM INSUFICIÊNCIA RENAL

DOSES DE ANTIMICROBIANOS PARA NEONATOS 84

INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR 92

INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR- 96

COMUNITÁRIA E HOSPITALAR

TRATAMENTO DE INFECÇÕES URINÁRIAS 102

3
INFECÇÕES BACTERIANAS DO SISTEMA NERVOSO 104
CENTRAL

INFECÇÕES DE PELE E DE PARTES MOLES 108

INFECÇÕES ÓSTEO-ARTICULARES 110

DIARRÉIAS INFECCIOSAS 112

TRATAMENTO DAS PARASITOSES NA INFÂNCIA 114

NEUTROPENIA FEBRIL EM CRIANÇAS 119

PROFILAXIA COM ANTIMICROBIANOS 127

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA 128

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CLÍNICA E PEDIATRIA 134

PROFILAXIA EM PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 138

UROLÓGICOS NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

PROFILAXIA EM MORDEDURAS DE ANIMAIS 140

MODO DE USO E TÓPICOS ESPECIAIS 143

SOBRE ANTIMICROBIANOS
USO ENDOVENOSO DE ANTIMICROBIANOS-DOSES E 144
MODO DE ADMINISTRAÇÃO

AJUSTES DE DOSES SUGERIDAS PARA PACIENTES 148

COM INSUFICIÊNCIA RENAL

USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇÃO 152

USO DE ANTIMICROBIANOS NO PERÍODO DE 154

AMAMENTAÇÃO

INDICAÇÃO E USO DE FORMULAÇÕES LIPÍDICAS DE 157

ANFOTERICINA B

BIODISPONIBILIDADE DOS ANTIMICROBIANOS 161

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DE 162

ANTIMICROBIANOS

CONTRA-INDICAÇÃO DE DOSE ÚNICA DIÁRIA DE 166

AMINOGLICOSÍDEOS

CONTRA-INDICAÇÃO DE USO DE ANTIMICROBIANOS 166

EM PACIENTES COM DISTÚRBIO DA TRANSMISSÃO
NEURO-MUSCULAR

ANTIMICROBIANOS E ANTIPARASITÁRIOS 167

DISPONÍVEIS E ORIENTAÇÃO E CONTROLE DE SUA
PRESCRIÇÃO NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMRP-
USP-LISTA DE DROGAS DE USO RESTRITO

4
HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE
RIBEIRÃO PRETO –UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

TERAPIA ANTIMICROBIANA DE ADULTOS

5
 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM ADULTOS COM FUNÇÃO
RENAL NORMAL
Antibióticos/Quimioterápicos
Etiologia Entidade Observações
Mórbida Primeira opção Alternativa
Acinetobacter Infecções Hospitalares Polimixina B-7500 Se sensível a Se houver
baumannii a 12500U/kg peso, carbapenêmicos: sensibilidade preferir:
12/12h EV por 10- Imipenem – 0,5g 6/6h ampicilina/sulbactam –
14 dias.Associar: EV + Gentamicina – 2/1g, 6/6h, EV, por 14
Imipenem -500mg 1mg/ Kg peso 8/8h dias. Outra alternativa
6/6h EV OU EV, 10 a 14 dias. para multirresistência:
Gentamicina- Se infecção do SNC, tigeciclina.(ver
1mg/Kg de peso preferir meropenem 2g antibiograma)
8/8h EV EV 8/8h

Infecção de vias Amicacina 500mg, Outras opções: ver

urinárias 12/12h EV lento antibiograma

Actinomyces israelii Actinomicose Penicilina G Crist. 4 Doxiciclina 100mg Pode ser necessário
milhões U, 4/4h, 12/12h,VO, 21d tratar por 6- 12 meses.
EV lento, 28d ou Continuar com
Ampicilina 1g 6/6h amoxicilina 500mg
EV, 28d 8/8h VO.

Aeromonas Mordedura de animais Ciprofloxacina 400 Sulfametoxazol – Cefalosporina 3ª e 4ª

hydrophila aquáticos-celulite mg , 12/12h EV trimetoprim 2 amp geração podem atuar
6/6h EV

Anaeróbios da Pneumonia aspirativa Amoxicilina- Ceftriaxona-2g, Piperacilina/tazobactam

microbiota Abscesso pulmonar clavulanato 500 a 12/12h EV+ – 4/0,5g, 6/6h, EV é
orofaringeana /cerebral 1000mg 8/8h, EV metronidazol 500mg, alternativa para
Empiema OU clindamicina 6/6h EV para abcesso pneumonia aspirativa
600mg 6/6h, EV. cerebral e pneumonia hospitalar.Ceftriaxona
hospitalar aspirativa. EV+ clindamicina EV
podem ser usados na
pneumonia aspirativa se
hospitalização ≤ 96h.

Ancylostoma Ancilostomíase Mebendazol 100mg Albendazol 400mg, Não usar mebendazol e

duodenale 12/12h, VO, 3d dose única, VO albendazol em
N. americanus gestantes.

Ascaris lumbricoides Ascaridíase Mebendazol 100mg Levamizol 150mg Não usar mebendazol
12/12h, VO, 3d VO, dose única. em gestantes.

Aspergillus sp Aspergiloma Resseção cirúrgica Itraconazol 400mg/d Anfotericina B

(ou observação se VO (após refeição), desoxicolato
assintomático) por ≥ 1 ano 1mg/Kg/dia (máximo
50mg/d) EV por 20-
60dias; a seguir
itraconazol (≥ 1ano)

Aspergilose Itraconazol 400mg/ Voriconazol 200mg, Associar

broncopulmonar dia (4meses) 12/12h , VO por corticosteroide.
alérgica 4meses

Aspergilose pulmonar Itraconazol Voriconazol 200mg Anfotericina B (dose

6
 crônica invasiva 600mg/d 8/8 h VO total 2-3g)
(necrotizante) (1mês)→400mg/d (1d)→200mg 12/12h →itraconazol (≥ 1ano)
VO (≥1ano) (≥1ano)
Aspergilose invasiva Voriconazol 6mg/ Anf B lipossomal 1. Duração da terapia
aguda pulmonar ou do kg 12/12h EV (1ºd) 3mg/Kg/dia EV; OU individualizada, se
Sistema nervoso central e depois 4mg/kg EV complexo de anf B necessário manter com
12/12h. Passar para 5mg/Kg/dia EV; OU itraconazol
VO tão logo micafungina 100mg, 2. Posaconazol –
possível: 200mg 24/24h, EV. 200mg, 6/6h VO é outra
12/12h, (≥40Kkg) alternativa.
ou 100mg 3. Caspofungina -
12/12h (<40Kg) 70mg/d (1ºd)→50mg/d
pode substituir
micafungina
Bacillus anthracis Antrax cutâneo Ciprofloxacina Doxicilina 100mg Cefalosporinas e
500mg 12/12h VO 12/12h por 60d. sulfametoxazol-
por 60dias. trimetoprim: ineficazes

Antrax sistêmico Ciprofloxacina Usar 3 drogas: cipro+ Levofloxacina –

400mg 8/8h clinda + rifampicina- 750mg/dia, EV ou
EV+clindamicina 300mg 12/12h, VO doxiciclina – 100mg,
900mg 8/8h (ou p/ isolados 12/12h EV, podem
EV.Quando susceptíveis: substituir
possível passar penicilida G- ciprofloxacina.
p/VO: cipro 500mg 4milhoes U, 4/4h, EV) Completar tratamento
12/12h+ clinda com antitoxina.
450mg 8/8h. Usar
antitoxina.

Bacteroides fragilis Infecções abdominais, Metronidazol Amoxicilina/clavulana Piperaciclina/

ginecológicas 500mg, 6/6h, EV to 1g 8/8h EV tazobactam e
carbapenêmicos são
ativos
Bartonella henselae Doença da arranhadura Claritromicina Azitromicina Endocardite(suspeita de
do gato 500mg 12/12h 500mg/d, VO, por 5 bartonelose):
VO,por 10d dias. ceftriaxona-1g, 12/12h
EV, por 6sem +
gentamicina 1mg/Kg
peso 8/8h EV, por 2
sem.
Bartonella quintana Angiomatose bacilar e Doxiciclina-100mg Lesão no SNC-
outras infecções 12/12h VO, 4 sem, Associar rifampicina-
associada ou não 300mg, 12/12h, VO.
com gentamicina-
3mg/Kg peso,
24/24h, por 2sem.

Borrelia burgdorferi Doença de Lyme: Penicilina G Ceftriaxona 2g/d, EV, Doxiciclina100mg

Meningite cristalina-4 milhões 14-28d. 12/12h VO, por 14-21d
cardite U 4/4h, EV, por 14- (cardite)
28 dias.
Eritrema migrans Doxiciclina-100mg, Amoxicilina- 500mg, Ceftriaxona-2g/d EV
Artrite 12/12h VO por 14- 8/8h VO por 14-21d por 14-28d: alternativa
21d (eritrema) ou (eritrema) ou 30-60d para artrite.
30-60d (artrite) (artrite)
Brucella abortus, Brucelose Doxiciclina 100mg Doxiciclina VO Também atuam:
suis e melitensis 12/12h VO + +estreptomicina 1g/d sulfametoxazol
Rifampicina 600- IM, 14d (ou trimetoprim,
900mg/d, por 6 gentamicina ciprofloxacina
sem.(ou até 3mg/Kg/d por 21d)
6-12 meses)
Burkholderia Pneumonia Sulfametaxazol- Meropenem- 1g, 8/8h Avaliar associação com

7
cepacia ITU trimetoprim – 2 a EV por 10 a 14 dias. amicacina-500mg,
3ampolas 6/6h EV 12/12h EV.
Tratamento por 10 a 14
dias.
Calymatobacterium Granuloma inguinal Doxiciclina Eritromicina 500mg, Usar eritromicina em
granulomatis 100mg/d VO, 14d 6/6h, VO 14d. gestantes.

Candida spp Micafungina- Anfotericina B 1. Anidulafungina-

100mg/dia EV ou desoxicolato- 1mg/ 200mg/d
Candidíase sistêmica e caspofungina – Kg/dia, EV lento (1ºd)→100mg/d EV é
candidemia 70mg/d (máximo: 50mg/dia) outra opção.
(1ºdia)→50mg/d até totalizar 500 a 2. Tratar até 14 dias
EV. Se isolado 2000mg. depois da última
sensível, usar ou hemocultura positiva.
transicionar para
fluconazol- 300 a
400mg, 12/12h EV.

Meningite Anf. B lipossomal - Fluconazol – 300mg a Se intolerância à

3mg/Kg/dia EV; ou 400mg, 12/12h EV anfotericina e
complexo lipídico (passar para VO resistência a fluco:
de anfotericina B- quando paciente voriconazol-6mg/Kg,
5mg/Kg/d EV, por 4 estabilizar) por 4 ou 12/12h, EV (1ºdia)
ou mais semanas. mais semanas. →4mg/Kg, 12/12h
Transicionar para EV.Quando possível
fluconazol se usar a via oral: 200mg,
isolado sensível. 12/12h.

Endocardite Anfotericina B Fluconazol 600- É recomendável a

desoxicolato 800mg/d, EV, troca de vávula
1mg/Kg/d EV, em p/Candida sensível; ou cardíaca
6h, por 8-12 sem caspo/anidula/mi-
cafungina

Infecção Fluconazol 200 a Anfotericina B 1. Ver antifungigrama

Urinária 400mg/d VO ou EV desoxicolato, EV 2. Remover ou trocar
≥2sem. (dose total: 500- sonda vesical.
1000mg)

Vulvovaginite Nistatina, Fluconazol 150mg, Itraconazol 200mg/d

não complicada imidazólicos ou VO, dose única por 3 dias
ácido bórico, uso
tópico

Vulvovaginite Fluconazol- Itraconazol, VO, Associar tratamento

Complicada 300mg/d VO por 7- 200mg/d, 7 a 14 dias tópico por 14 dias
14dias
Candidíase Nistadina ou Fluconazol, VO, Preferir fluconazol VO
orofaríngea imidazólicos 200mg/dia, 14 dias ou Itraconazol para
tópicos 5 vezes/dia imunossuprimidos

Itraconazol – 200mg/ Se resistência a

Candidíase Fluconazol-200mg dia VO (após refeição) azólicos: micafungina
Esofágica 12/12h VO por 3 por 3 semanas. 150mg/dia EV por 14-
semanas 21 dias; ou Anfotericina
B desoxicolato
Doxiciclina Claritromicina 500mg, Eritromicina VO,
Chlamydia psittaci Psitacose 100mg/d 12/12h 12/12h, EV. ciprofloxacina.
VO, 21d

Chlamydia Linfogranuloma Doxiciclina 100mg/ Eritromicina 500mg Eritromicina (estearato)

8
trachomatis venéreo de VO 6/6h, 21d. é primeira opção em
12/12h, 21d gestantes

Tracoma Azitromicina 1g Doxiciclina 100mg/d

VO, dose única VO, 14d

Uretrite Azitromicina 1,0 g Doxiciclina 100 mg de

VO dose única 12/12h, 7 d

Endocervicite Azitromicina 1,0 g Doxiciclina 100mg

V.O. em dose única. V.O. uma vez/d, 14 d

Citomegalovirus Retinite Ganciclovir Foscarnet 90mg/Kg, 1. Continuar c/ dose de

Esofagite 5mg/Kg 12/12h, por 12/12h por 14-21d; se manutenção
Colite e outras lesões 14 a 21d. Se lesões necessário, continuar (supressiva) em
em pacientes ainda ativas, com 90 a pacientes com aids até
imunossuprimidos especialmente 120mg/Kg/Kg 24/24h; obter contagem
retinite, continuar OU cidofovir CD4>100µl estável
com 5mg/Kg 5mg/Kg/dia EV por 2. Cidofovir- usar
24/24h ou com 14 dias; após 5mg/Kg probenecid associado e
valganciclovir uma vez por semana. hidratar com SF.
900mg, 12/12h VO.

Citrobacter freundii ITU Cefepima- 2,0g, Imipenem 500mg, Preferir ciprofloxacina

12/12h EV, por 10- 6/6h EV por 10-14dias ou piperacilina/
C. koseri Pneumonia 14d (meropenem 2g 8/8h tazobactam se a bactéria
Sepse EV se infecção no for susceptível
SNC

Clostridium difficile Colite Metronidazol - Vancomicina 125mg Descontinuar

pseudomembranosa 500mg, 8/8h VO 6/6h, VO por 10- antimicrobianos
por 10-14dias 14dias causadores da colite

Clostridium Septicemia Penicilina G Clindamicina 600mg

perfringens Gangrena gasosa cristalina-20 a EV 6/6h, 14d
40milhõesU/d, EV
doses fracionadas,
4/4h, 14d

Clostridium tetani Tétano Penicilina G Metronidazol 500mg Cloranfenicol e

cristalina-4 milhões 6/6h EV, 10dias carbapenêmicos são
U 4/4h, EV, 14d ativos

Corynebacterium Difteria Eritromicina 500mg Casos graves: Usar também soro

diphteriae 6/6h, VO 10-15d penicilina G antidiftérico: 50.000-
cristalina-20 100.000 UI dose única,
milhõesU/d, doses EV.
fracionadas 4/4h, 15d

Corynebacterium Infecção relacionada Vancomicina 500 Penicilina cristalina 4 Linezolida,tigeciclina

jeikeium com cateter em mg de 6/6 h,EV milhões 4/4h EV+

9
 imunossuprimidos gentamicina 1mg/Kg, e rifampicina são
8/8h, EV ativas in vitro
Cryptococcus Criptococose Anfotericina B Anfotericina B 1. Se disponível,
neoformans Meningencefalite desoxicolato lipossomal associar 5-fluorcitosina,
1mg/Kg/dia 3mg/Kg/dia EV para 25mg/Kg, 6/6h nas 3-6
(máximo: 50mg) até pacientes não semanas iniciais
a negativação da tolerantes à 2. Na indisponibilidade
cultura do LCR (em anfotericina B da 5FC o fluconazol
geral de 1000 a convencional, até pode ser associado à
5000mg de dose cultura do LCR anfotericina.
acumulada). A negativar. 3. Pacientes com AIDS:
seguir, fluconazol Manutenção com manter fluco-200mg
200mg/dia, VO, por fluconazol; OU VO enquanto
6 a 24 meses (ou até Fluconazol 400 a CD4<200/µL
a normalização 600mg, 12/12h EV
citológica e por 2 a 3 semanas,
bioquímica do passando p/ VO e
LCR) mantendo com
200mg/d.
Criptococose não Fluconazol Anfotericina B Suspender antifúngicos
meníngea 400mg/d EV ou desoxicolato por critérios de cura:
VO. OU Itraconazol 1mg/Kg/dia clínicos, imagem,
200 a 400mg/dia (máx:50mg/d) EV até culturas e sorologia.
por 6 a 12 semanas. estabilizar e depois
continuar com fluco
VO
Cryptosporidium Diarréia crônica em Espiramicina 1g Nitazoxamida 1g Não há tratamento
parvum pacientes com aids 8/8h, VO, 21-28d. 12/12h, VO, 21d; ou padronizado até o
Azitromicina 1200mg momento. Pode-se
12/12h, VO. associar antidiarréico ao
esquema.
Entamoeba Amebíase Metronidazol 400 a Secnidazol- 2g dose Tinidazol – 2g, 24/24h
histolytica Colite 700mg 8/8h, VO, única VO. Não usar na VO, após refeição, por 3
por 7-10 dias gestação. dias.
Abscesso hepático Metronidazol Tinidazol-2g, 24/24h, Completar tratamento
750mg 8/8h, EV VO após refeição, por com aspiração
10d. 5 dias, seguido de percutânea do abscesso.
iodoquinol-650 mg,
8/8h VO, por 20d
Enterobacter Pneumonias Ciprofloxacina- Meropenem- 1g, 8/8h Gentamicina,
aerogenes Inf. urinária 400mg, 12/12h EV; EV (2g,8/8h, se sulfametoxazol-
Sepse OU, Cefepima-2,0g infecção do SNC) trimetoprim podem
12/12h EV, por 10- atuar (ver
14dias. antibiograma).
Enterobacter cloacae Pneumonias Ciprofloxacina- Imipenem- 1g, 8/8h Sulfametoxazol/
E. cloacae complexo Inf. urinária 400mg, 12/12h EV, EV (meropenem trimetoprim e
Sepse por 10-14d + 2g,8/8h, se infecção tigeciclina: ver
Amicacina- 500mg do SNC) antibiograma. Isolados
12/12h EV lento, MDR: polimixina B.
por 10-14d.
Enterobius Enterobíase Mebendazol 100mg Pamoato de pirvínio- Albendazol- 10mg/Kg
vermicularis dose única, VO 10mg/Kg, dose única, peso, dose única, VO
(não usar em VO (máximo:1g). (máximo 400mg).
gestantes). Repetir Repetir em 2 semanas, Repetir em 2 semanas.
100mg dose única (não usar em Não usar em gestantes.
VO após 2 semanas. gestantes).

Enterocytozoon Diarréia em Albendazol 400mg Resposta variável à

bieuneusi imunossuprimidos 12/12h, VO, 10d terapêutica.

10
Enterococcus Amoxilina 500mg Vancomicina-500mg,
faecalis Infecção urinária 8/8h VO por 7d 6/6h (ou 1g 12/12h)
(14d na pielonefrite) EV, por 10-14dias)
E. gallinarum

Endocardite Penicilina G Ampicilina 2g 4/4h, Hipersensibilida às

cristalina 4 milhões EV, 30d + penicilinas: usar
U 4/4h EV por 30d gentamicina 1-1,5mg vancomicina 1g 8/8h,
+ Gentamicina 1 a Kg/d, 8/8h EV lento EV.
1,5mg/Kg de peso, por 15d. Resistência à
8/8h EV lento, por vancomicina:usar
15 d linezolida 600mg
12/12h EV.
Escherichia coli Infecção urinária baixa Norfloxacina Cefuroxima 250 a Opção parenteral:
comunitária 400mg 12/12h, 5 a 500mg 8/8h, VO,por 5 ceftriaxona- 1 a 2g,
10d (não a 10d-OU 24/24h EV (ou IM com
recomendado para Nitrofurantoína – 50 a lidocaína).
gestantes) 100mg, 6/6h VO por 7
a 10 dias.
Pielonefrite Ceftriaxona- 1g Piperacilina Se multirresistente:
Pneumonia 12/12h, EV, por ≥ Tazobactam- 4g/ 0,5g, Imipenem-500mg, 6/6h
Septicemia 14 dias. 6/6h EV OU EV
Iinfecção hospitalar Cefepima- 1 a 2g,
12/12h EV, por ≥ 14
dias.
Fusarium spp Fusariose: Anfotericina B Anfotericina B Voriconazol 6mg/Kg,
Pneumonia desoxicolato lipossomal 12/12h EV (1ºdia) e
infecção disseminada 1mg/Kg/dia EV, até 3mg/Kg/dia EV ou 4mg/Kg 12/12h EV (2ºd
oportunista controle da infecção complexo lipídico de em diante). Passar para
(máximo: anf B 5mg/Kg/d EV, vorico VO tão logo
50mg/dia) até o controle da possível.
infecção.
Giardia lamblia Giardíase Metronidazol 200 a Tinidazol – 2g VO Albendazol-400mg,
400 mg 8/8h, VO dose única, VO; OU 24/24h VO (junto com a
por 5dias. secnidazol- 2g, dose refeição) por 5dias.
única, VO.
Haemophilus ducreyi Cancro mole Azitromicina 1g VO Ceftriaxona 250 mg
dose única. IM dose única OU
Eritromicina 500mg Amoxacilina/clavulan
VO 6/6h 7d ato 500mg VO
12/12h, 7d
Haemophilus Meningites Ceftriaxone 2g Cefotaxima 2g 8/8h Se alergia a
influenzae 12/12h EV ≥14d ou 6/6h, EV, ≥14d OU betalactâmicos:
cloranfenicol 500mg cloranfenicol- 0,5 a 1g,
6/6h, EV. 6/6h EV.

Pneumonias Amoxicilina /ac. Ceftriaxona 1 a 2g Podem atuar:

Clavulânico 1g de 12/12h EV, 10 a 14d. levofloxacina,claritro-
8/8h, EV. micina, azitromicina
cloranfenicol.
Infecções respiratórias Amoxicilina/ ac Sulfametoxazol- Cepas não produtoras de
altas clavulânico 500 mg trimetopim 2cp 8/8h β lactamase: usar
8/8h, VO, 7 a 10d VO 10d. amoxicilina
Helicobacter pylori Doença péptica Amoxicilina 1g Amoxacilina 1 g É necessário o uso
Câncer gástrico 12/12h,VO,por 12/12h, VO, + associado de
5d, seguido de Metronidazol omeprazol- 20mg,
claritromicina- 500 mg 12/12h, VO, 12/12h (ou outro
500mg 12/12h por 14 dias inibidor de bomba de
VO + Tinidazol- prótons)
500mg 12/12h
VO por 5 dias.

11
 Herpes oral, Aciclovir 200mg Valaciclovir 1g 12/12h, Em pacientes com aids
genital e cutâneo 4/4h , 5vezes/dia VO por 5d; ou prolongar terapia:
Herpes simplex VO, 5-7d. Fanciclovir 500mg, aciclovir 14-21d;
12/12h VO por 7 dias. valaciclovir -10dias.
Encefalite Aciclovir Foscarnet 90mg/Kg Terapia supressora
Herpes simples 10mg/Kg 8/8h, 12/12h, EV por 21d ou crônica de herpes
disseminado em EV lento, 14- Ganciclovir 5mg/Kg de recidivante –genital:
pacientes 21dias. 12/12h EV por 14-21d. aciclovir 400mg 12/12h
imunossuprimidos VO; oral: valaciclovir
500mg 12/12h VO

Histoplasma Forma pulmonar Itraconazol VO, Anfotericina B Tratar somente se

capsulatum primária 200 a 400 mg/d 6 desoxicolato sintomas >1mês de
a 12 semanas. 1mg/Kg/dia duração ou insuficiência
Tomar cápsulas (máximo:50mg/d) EV respiratória
30 minutos após por 2 a 3sem seguida de
refeição principal. itraconazol (6-12sem)

Forma pulmonar Itraconazol VO, Anfotericina B seguida Fluconazol 400-600mg/d

crônica 200 a 400mg/d 12 de Itraconazol (casos de 6-24meses.
a 24 meses. recidiva/refratários)
Disseminada crônica Itraconazol VO, Anfotericina B por 2 a Fluconazol é alternativa
focal 200 a 400 mg/d 6 3sem seguida de menos eficaz
a 12 semanas itraconazol (6-12sem)
(após refeição
principal)
Disseminada Anfotericina B - Itraconazol VO 400- Fluconazol EV→VO
progressiva aguda e 1mg/Kg/d 600mg/d (somente 600-800mg/d até
neuro histoplasmose (máximo: casos menos graves e melhora clinica e depois
50mg/dia) até extra SNC) 400mg/d por ≥1 ano
dose de 35mg/Kg (opção para lesão do
seguida de SNC).
itraconazol por ≥
1 ano.
Influenza vírus Influenza Oseltamivir Zanamivir 5mg por Quimioprofilaxia:
(gripe) 75mg, 12/12h VO inalação, 12/12h por 5 Oseltamivir 75mg,
por 5 dias (iniciar dias (iniciar até 48h 24/24h por ≥10 dias.
até 48 horas após início sintomas)
depois de início
da doença)
Isospora belli Diarréia crônica em Sulfametoxazol/T Pirimetamina 25mg/d , Menos eficaz:
(Cystoisospora belli) imunossuprimidos rimetoprim, VO, 8/8h VO+ acido ciprofloxacina-500mg
800/160mg, folínico-15mg/dia VO, 12/12h VO por 14 a 21
12/12h a 6/6h, por até 4 semanas. dias.
até 4sem

Klebsiella Pneumonias Ceftriaxona-2g Meropenem-1 a 2g, Infecção urinária baixa:

pneumoniae Pielonefrites 12/12h, EV, por ≥ 8/8h EV, E/OU usar norfloxacina VO
(comunitária) Meningite 10 dias. Se Amicacina 500mg, ou cefuroxima VO.
infecção grave 12/12h EV lento, por
associar ≥10 dias.
gentamicina 1mg/
Kg de peso, 8/8h
EV lento.

Klebsiella Pneumonias Meropenem- 1 a Piperacilina/Tazobac- Isolados MDR:

pneumoniae Pielonefrites Meningite 2g, 8/8h, EV + tam-4/0,5g, 6/6h EV, polimixina B- 7500 a
(infecção hospitalar) Septicemias Amicacina- OU Ciprofloxacina- 12500 U/Kg peso,
500mg, 12/12h 400mg, 8/8h EV + 12/12h EV + amicacina
EV lento, por 10- Amicacina – 500mg, EV.
14dias. 12/12h, EV lento

12
Legionella spp Pneumonia Claritromicina- Levofloxacina-750mg,
Atípica 50mg, 12/12h EV 24/24h EV, 7-10 dias.
OU Azitromicina-
500mg, 24/24h
EV, por 7-14dias.

Leishmania spp Leishmaniose cutânea Antimoniato de N Anfotericina B Monitorizar toxicidade

e/ou mucosa metil-glucamina desoxicolato 1mg/Kg/d cardíaca, renal e
(fr-amp 5mL (máximo 50mg/d) EV hepática do antimoniato
c/81mg de gota-a-gota, em 6h após que não deve ser usado
Sb+5/mL) -10 a diluída em 500mL de em gestantes, em
20mg Sb+5/Kg SG 5%, por 30 a 40d. pacientes com idade
peso/dia (máximo (total: 20-40mg/Kg superior a 50 anos,
de 15mL/dia) peso) nefropatas, hepatopatas
diluído em SG e cardiopatas.
25%, EV, por 20 Individualizar dose e
dias. Repetir após tempo de tratamento.
12sem se Pode ser necessário
necessário. ampliar a terapia para
30 dias de antimonial ou
repetir o tratamento.
Leishmaniose Anfotericina B Antimoniato de N-metil
Visceral/calazar lipossomal glucamina (frs-amp
3mg/Kg/d, EV, 5mL c/ 81mg Sb+5/mL)
até completar – 20mg de Sb+5/Kg de
1000mg (ou peso/dia (máximo de
anfotericina B 15mL/dia) diluído em
desoxicolato- SG 25%, EV, por 20 a
ver acima 30 dias. Se necessário,
repetir o esquema após
12 sem.

Leptospira spp Leptospirose Penicilina G Amoxicilina- 500mg Doxicilina- 100mg

cristalina-4 8/8h EV ou VO, por 14 12/12h, VO, 14-21d
milhões U/d, 4/4h, dias
14d

Listeria Aborto Penicilina G Ampicilina 1,5-2g 4/4h, Hipersensibilidade às

monocytogenes Meningite cristalina-4 EV associada ou não penicilinas:
milhões U/d, 4/4h, com gentamicina Claritromicina-500mg,
EV, 14d 1mg/Kg de peso, 8/8h 12/12h EV.
EV lento.

Morganella morganii Infecção urinária Ceftazidima 1 a Piperacilina/ Para isolados MDR:

Pneumonia 2g 8/8h EV OU Tazobactam – 4/0,5g Meropenem-1g, 8/8h
Infecção oportunista cefepima- 2g, 6/6h EV. EV.
12/12h, EV, 10 a
14 dias.

Mycobacterium Infecção sistêmica em Claritromicina Claritromicina Duração do tratamento:

avium-intracellulare paciente 500mg VO 500 mg VO 12/12h + ≥12 meses após
imunossuprimido ou 12/12h + Ethambutol 1200mg/d negativação das
com pneumopatia Ethambutol VO, VO+ Ciprofloxacina culturas. Em
prévia 1200mg/d + 750 mg VO 12/12h, por imunossuprimidos
Rifampicina tempo indeterminado. substituir rifampicina
600mg/d VO, por por rifabutina- 300mg
tempo 24/24h, VO.
indeterminado.

13
Mycobacterium Hanseníase, Dapsona O tratamento com
leprae paucibacilar 100mg/d, VO + Rifampicina deve ser
Rifampicina 600 supervisionado
mg, VO, uma vez
ao mês durante
6m
Hanseníase, Dapsona 100 Dapsona 100mg/d VO Se intolerância
multibacilar mg/d, VO + + clofazimina 50mg/d substituir clofazimina
Clofazimina 50 VO, + rifampicina por minociclina -
mg/d, VO, + 600mg/d VO, por 24 100mg/d VO, por 24
Rifampicina 600 meses. meses.
mg, VO uma vez
ao mês, +
Clofazimina 300
mg, VO uma vez
ao mês, durante
24m.
Mycobacterium Tuberculose pulmonar e Comprimidos com Esquema de 2ª ou 3ª Tratamento inicial:
tuberculosis extra pulmonar isoniazida 75mg linha por intolerância reduzir para 3cp/d se
+rifampicina ou resistência peso corporal entre 36 e
150mg+ micobacteriana: enviar 50kg. Associar
pirazinamida paciente ao Amb. de piridoxina 40mg/d, VO,
400mg Tisiologia durante o tratamento
+etambutol Especializada com isoniazida.
275mg); 4 cp pela Monitorizar enzimas
manhão em jejum, hepáticas.
por 2meses. A Meningites: associar
seguir, por 4m corticoide nas 4
(7m se semanas iniciais
meningite): com
isoniazida 75mg +
rifampicina
150mg)- 4cp pela
manhã em jejum
Mycoplasma Pneumonia Doxicilina-100mg Claritromicina- 500mg Fluorquinolonas podem
pneumoniae atípica 12/12h VO, 14 12/12h, VO, 14 dias (ou ser eficazes.
dias outro macrolídeo).
Neisseria Uretrite Ceftriaxona- Azitromicina-1g, VO Doxicilina é
gonorrhoeae 250mg, dose OU doxiciclina- 100mg, recomendada para
Cervicite única, IM 12/12h VO por 7dias. tratamento empírico de
uretrite e cervicite
(7dias)
Artrite Endocardite Ceftriaxona 1 g Azitromicina 1g, Doxiciclina VO é outra
12/12h EV por 24/24h, VO por 15-21d. alternativa.
15-21d
Neisseria Meningite Endocardite Penicilina G Ceftriaxona 2g 12/12h, O tratamento deve ser
meningitidis cristalina- EV, OU cloranfenicol iniciado com
4milhões U 4/4h, 500mg 6/6h, EV ceftriaxona até
EV lento ou confirmação da
ampicilina 2g etiologia.
4/4h, EV, por 10d Contactantes
(meningite) a 28d (profilaxia): rifampicina
(endocardite) 600mg 12/12h, VO, 2d.

Nocardia brasiliensis Nocardiose Sulfametoxazol/tri Ceftriaxona-1g, 12/12h, Linezolida-600mg,

N. asteroides metoprim 800mg EV+ Amicacina- 12/12h, EV ou VO.
/160mg, 6/6h , EV 500mg, 12/12h, EVpor
ou VO, por ≥21 ≥ 21 dias.
dias. Infecções
graves: associar
imipenem 500mg,
6/6h EV.

14
Paracoccidioides Casos Itraconazol VO, Sulfametoxazol/ Fluconazol 400mg/dia
brasiliensis não graves 200mg/d, por (30 trimetoprim 800-1200/ por 12 a 24 meses.
minutos após 160-240mg12/12h, 12 a (200mg/d VO após
refeição principal) 24meses (2cp 12/12h estabilização).
por 6 a 18meses VO, após estabilização).
ou até atender
critérios de cura

Fluconazol 600-
Casos graves ou com Anfotericina B até Sulfametoxazol- 800mg/d EV,
lesões disseminadas dose total de trimetoprim 2 a 7-14d →400-
35mg/kg seguida 3ampolas 8/8h EV 10- 600mg/d VO
de itraconazol 200 14d→2-3 comp 8/8h por ≥ 1ano
a 400mg/d por ≥1 VO ( ou itraconazol) (alternativa p/
ano, até atender por ≥ 1 ano Casos de neuro
critérios de cura. Pbm ou Pbm
associada a aids

Parvovirus B-19 Aplasia de células Gamaglobulina

vermelhas em pacientes humana
com aids 0,4g/Kg/d, EV,
dose única diária
por 5-10d

Plasmodium Malária falciparum Artemeter Artesunato (100mg) + Pessoas com peso

falciparum (casos não graves) (20mg)+ Mefloquina (220mg)- inferior a 30-35Kg-
Lumefantrina 2cp/dia VO por 3d; (não reduzir a dose de
(120mg)- usar em gestantes) OU artemeter- lumefantrina
4comp.VO sulfato de quinino a 3cp, 12/12h; de
12/12h por 3 dias (500mg)- 4cp/d VO, artesunato-mefloquina a
(tomar com +doxiciclina- 200mg/ d 1cp/d e de quinino a 2 ½
alimentos). Não VO, por 5 dias + cp/d e de doxicilina p/
recomendado primaquina (15mg)- 3cp 150mg/d
para gestantes. dose única VO no 6º
dia.

Malária falciparum Artesunato Artemeter 3,2mg/Kg, Esquema para gestante-

grave 2-4 mg/Kg IM(ataque), seguido Dicloridrato de quinino
diluído em após 24h de 1,6mg/kg/d, 20mg/Kg(dose inicial)
bicarbonato e IM, por 4d. Associar: ou 10mg/kg(doses
50mL de SG 5%, clindamicina subseqüentes) 8/8h,
EV lento( dose de 20mg/kg/d, diluída em EV(diluir em 500mL
ataque), seguido SG 5% (1,5mL/kg), via SG 5% e infundir em
de 1,2mg/Kg após EV( em 1h), durante 4h), por 7d (transicionar
12 e 24h e de 7dias(para 2medicações para sulfato de quinino
manutenção com a via oral pode ser usada VO quando possível -
1,2mg/Kg/d desde o início ou no 10mg/Kg/dose).
durante 6dias. curso do tratamento) Associar clindamicina
Associar: (ver ao lado)
clindamicina -
20mg/Kg/d
diluída em SG
5%(1,5mL/Kg),
via EV (em
1hora), durante
7d (ou
clindamicina
300mg 6/6h VO)

15
Plasmodium vivax Malária vivax Cloroquina (comp Se vômitos, cloroquina Ajustar duração do uso
com 150 mg) 4 cp 5mg/Kg 8/8h,EV de primaquina: 70-
no 1ºdia, 3cp no (300mg de cloroquina 79kg-16d; 80-89kg-18d;
2º e 3ºdia,VO (3- base 8/8h) 90-99Kg-20d; 100-
2-2cp se peso 35- 109kg-22d
49kg)+
Primaquina
15mg-1cp/d VO,
por 14d

Pneumocystis Pneumonia em Sulfametoxazol/ Clindamicina 900 mg Se pO2 <70 mmHg,

jiroveci pacientes Trimetoprim (15 8/8h, EV, + primaquina associar,predinisona 40 mg
imunossuprimidos mg/Kg/d do 30mg/d VO, por 5d e 12/12h, VO por 5d, seguido
trimetoprim) seguir 15mg/d até por 40 mg/d VO por 5d,
diluído em 250- completar 21d; OU seguido por 20 mg/d VO
500 ml de SG5%, pentamidina 4mg/Kg/d por 11 d.Caso não seja
gota a gota EV EV, 21d. recomendável a VO, usar
em 1 hora, 6/6h, doses equivalentes de
21d. hidrocortisona EV.

Norfloxacina Ceftriaxona 1g 12/12h, Pode ser sensível a

Proteus mirabilis Infecção urinária 400 mg 12/12h EV OU sulfametoxazol-
VO, 5-14d; OU amoxicilina/clavulanato trimetoprim
cefuroxima 250 a -500mg a 1g, 8/8h EV.
500mg 8/8h, VO,
5-14d

Pneumonia Septicemia Piperacilina/tazob Ciprofloxacina-400mg, Meropenem-1g 8/8h EV

actam-4g/0,5g, 12/12h por 10-14dias. para isolados mais
6/6h EV por 10- resistentes.
14dias

Proteus vulgaris Pneumonias Cefepima- 2g Piperacilina/tazobactam Meropenem-1g 8/8h EV

Proteus penneri Septicemias 12/12h EV por -4g/0,5g, 6/6h EV por para isolados mais
Proteus spp Inf. urinária 10-14dias 10 a 14dias resistentes.

Pneumonia Piperacilina/tazob Ciprofloxacina 400mg Meropenem-1g 8/8h EV

Providencia spp Inf. Urinária actam 4/0,5g 6/6h 12/12h EV por 10 a para isolados MDR.
Septicemia EV por 10 a 14 14dias. Amicacina pode ser
dias. associada a piperacilina
Pseudomonas Pneumonia Ceftazidima(ou Imipenem 1g 8/8h ou Ciprofloxacina e
aeruginosa (cepas Sepse cefepima) 2g 8/8h 6/6h EV+ Amicacina piperacilina/tazobactam
hospitalares) Inf. hospitalar + amicacina 500mg 12/12h EV podem atuar (ver
500mg 12/12h, antibiograma-Para
EV lento,por 10- isolados MDR:
14d polimixina B-7500 a
12500 U/Kg peso
12/12h EV+ amicacina
EV.
Mucorales (Rhizopus Murcomicose Anfotericina B Anfotericina B 1. Desbridamento de
spp e outras (zigomicose): lipossomal desoxicolato 1mg a tecido necrosado
espécies) Rino-cerebral pulmonar 3mg/Kg/dia EV 1,5mg/Kg/d EV até precoce e repetido é
até totalizar totalizar 3000mg e componente essencial
3000mg. estabilização do do tratamento.
Continuat com paciente. Continuar com 2. Posaconazol 400mg,
3mg/Kg em dias 1mg/kg/dia em dias 12/12h VO (junto com
alternados ou alternados até cura as refeições) pode ser
1mg/Kg/dia EV clínica e estabilização útil em terapia de
até a cura clínica das alterações resgate.
e estabilização radiológicas.
das alterações
radiológicas.

16
Rhodococcus equi Pneumonia em Vancomicina 1g, Imipenem 0,5g 6/6h, EV O tratamento dura
imunossuprimidos 12/12h, EV, + + levofloxazina -500mg, várias semanas, avaliar
claritromicina, 24/24h EV ou VO. c/ clínica e imagem.
12/12h EV ou
VO.

Rickettsia spp Tifo exantemático Doxiciclina 100 Cloranfenicol 500 mg Fluorquinolonas podem
Febre maculosa mg 12/12h VO, 6/6hs EV, 10d atuar
10d

Scedosporium Feohifomicose Itraconazol Itraconazol+terbinafina Posaconazol 400mg,

prolificans e outros Inf. oportunistas focais 400mg dose única 500mg, 12/12h VO, até 12/12h VO (junto com a
fungos filamentosos ou disseminadas diária, VO após cura clínica e refeição) pode ser útil
refeição durante radiológica. como terapia de resgate.
meses, até a cura
clínica e
radiológica

Scedosporium Infecções oportunistas Voriconazol Itraconazol 200mg a 1. Desbridamento

apispermum focais ou disseminadas 6mg/Kg, 12/12h 300mg 12/12h VO (após cirúrgico quando
(Pseudoallescheria EV (dia 1º) e refeições) até alcançar a possível.
boydii) depois 4mg/Kg cura. 2. Posaconazol 200mg
12/12h EV. 6/6h ou 400mg 12/12h
Passar p/ VO (junto com refeição) VO
quando possível: pode ser útil.
200mg 12/12h
(≥40Kg) ou
100mg 12/12h
(<40Kg)

Salmonella spp Gastroenterite Norfloxacina 400 Ciprofloxacina 500mg Antimicrobiano só é

mg VO 12/12h, 12/12h, VO, por 7d. indicado para
7d imunossuprimidos e
outros pac. fragilizados

Pneumonia Meningite Ceftriaxona 1g Ciprofloxacina 400mg Meningites:

Septicemia 12/12h, EV, 15d 12/12h, EV Ceftriaxona 2g 12/12h,
EV
Salmonella typhi Febre Tifóide Ciprofloxacina Cceftriaxona-1g, 12/12h Cloranfenicol-3g/d
500mg 12/12h EV por 15 dias VO,até desaparecer a
VO, 15d (se febre, e então 2g/d, até
necessário, iniciar completar 15d.
com via EV-
400mg, 12/12h)

Serratia marcescens Inf. urinária Ciprofloxacina Piperacilina- Gentamicina e

Inf. escaras 400mg, 12/12h tazobactam- 4g/0,5g, sulfametoxazol-
Inf. próteses EV , por 10-14d. 6/6h, EV por 10-14dias. trimetoprim também
atuam sobre a maioria
das bacterias
Shigella spp Enterocolite Norfloxacina Ciprofloxacina 500mg Antimicrobiano só
400mg, 12/12h, 12/12h, VO; ou indicado em pacientes
VO, 7d. ceftriaxona 1g 12/12h, imunossuprimidos ou
EV 7d. fragilizados
Bacteremia Ceftriaxona 1g Ciprofloxacina 400mg
Septicemia 12/12h, EV, 10d 12/12h, EV.

Schistosoma Esquistossomose Praziquantel Oxamniquine Não usar praziquantel e

mansoni (600mg/comp) - 15mg/Kg/d, dose única, oxamniquine em
50 mg/Kg/d,dose VO, (1h após a refeição) gestantes e em pacientes
única, VO (dose máxima: 1g) com insuficiência
hepática ou renal

17
Sporothrix schenkii Esporotricose cutânea Itraconazol Anfotericina B 1. Preferir anfotericina
linfática ou sistêmica 200mg/dia, VO desoxicolato B p/ lesão pulmonar,
(após refeição) 1mg/Kg/dia EV até meníngea ou
por 3 a 6meses. totalizar 1000 a disseminada.
Para lesão 3000mg. Se necessário 2.Terbinafina 500mg,
osteoarticular: continuar com 12/12h VO ou iodeto de
200mg 12/12h itraconazol 200 a potássio são alternativas
por ≥12 meses. 400mg/dia VO. para doença tegumentar.
Não usar em
gestantes.

Staphylococcus Celulite, abscessos e Cefalexina-500 a Cefalotina-0,5 a 1g, Macrolídeos,

aureus (cepas outras infecções de 1000mg, 6/6h 6/6h EV, por 7-14dias. clindamicina e
comunitárias baixa gravidade VO, OU Transicionar para sulfametoxazol
(Oxacilina – doxiciclina- cefalexina VO quando trimetoprim podem ter
Sensíveis)) 100mg, 12/12h possível. eficácia..
VO, por 7 a
14dias.

Pneumonia Endocardite Oxacilina 2g 6/6h Cefalotina 2g 6/6h, EV 1)Vancomicina,

Septicemia Meningite ou 4/4h EV, por + Gentamicina 1 a 2 clindamicina ou
≥ 14 dias+ mg/Kg 8/8h, EVlento. levofloxacina-
Gentamicina 1 Se meningite: alternativas para
mg/Kg/ 8/8h, EV ceftriaxona 2g 12/12h, hipersensibilidade a
por 10dias. Se EV, +gentamicina betalactâmicos ou
endocardite: resistência (incomum) à
oxacilina-6 sem. oxicilina

Osteomielite crônica Oxacilina 2g Cefalotina 2g 6/6h, Doxiciclina, 100mg,

6/6h, EV, por EV,por 15-30d, e a 12/12h VO ou
15-30d, e a seguir sulfametoxazol- ciprofloxacina-500mg
seguir: trimetoprim 800/160 mg 12/12h VO podem ter
clindamicina 8/8h, VO,por 6 meses eficácia clinica.
600-300mg 6/6h
VO, por 6meses

Staphylococcus Pneumonia Vancomicina Teicoplanina-200 a 1 Preferir oxacilina se

aureus Meningite 1g/Kg/d, 12/12h 600mg/Kg peso/d antibiograma mostrar
Staphylococcus Septicemia ou 8/8h, EV, por 24/24h. EV ou IM sensibilidade
coagulase-negativos Infecção hospitalar ≥10d. Se associada ou não com 2 Estafilococos
(cepas hospitalares, endocardite e gentamicina (Teico resistentes à vanco- usar
oxacilina- outras infecções menos eficiente sobre linezolida, daptomicina
resistentes) graves-avaliar o estafilocococs coagulase- ou tigeciclina.
uso asociado de negativos).
gentamicina
1mg/Kg de peso,
8/8h nos
primeiros 5 a 10
dias

Stenotrophomonas Inf.hospitalar e em Sulfametoxazol/ Levofloxacina 750mg, Possíveis alternativas

maltophilia pacientes com fibrose Trimetoprim 2 a 24/24h, EV (checar (ver antibiograma):
cística, 3ampolas 6/6h, sensibilidade). ceftriaxona,
EV lento, por 10 ceftazidima, tigeciclina.
a 14d.

Streptococcus Pneumonia comunitária Amoxicilina Eritromicina 500mg 6/6h Pneumococo resistente

pneumoniae 500mg 8/8h, VO, VO, 7d; ou, ás penicilinas: usar
7d; ou claritromicina 500mg levofloxacina ou
amoxicilina 1g 12/12h VO, 7d. vancomicina
8/8h, EV, por 7 a
10d

18
 Pneumonia multilobar Penicilina G Ceftriaxona 1 a 2g Meningite –iniciar
Septicemia cristalina 5 12/12h, EV, por ≥10d; tratamento empírico
Meningite milhões U 4/4h, ou Levofloxacina 500 a com ceftriaxona até
EV em infusão 750mg/d, EV (dose única confirmação da
lenta diária) etiologia e
(somente para antibiograma.
pneumococo Pneumococo não
sensível à sensível á penicilina G:
penicilina G) por usar ceftriaxona,
≥10d levofloxacina ou
vancomicina

Erisipela Escarlatina Amoxicilina Cefalotina- 500mg, 6/6h, A antibioticoterapia por

Faringo-amigdalite 500mg 8/8h,VO, EV; ou clindamicina – no mínimo 10d é
10d; OU 300mg, 6/6h, VO, por necessária para prevenir
Streptococcus eritromicina- 10d febre reumática em
pyogenes 500mg, 6/6h, crianças e adolescentes.
(grupo A) VO, 10d

Pneumonia Meningite Penicilina G Ceftriaxona- 1 a 2g, Hipersensibilidade a

Septicemia cristalina-4 12/12h EV; OU betalactâmicos: usar
Endocardite milhões U 6/6h clindamicina 300 a clinda ou vancomicina-
EV lento, 10 a 600mg, 8/8h EV. 1g, 12/12h, EV.
30d

Penicilina G Estearato de Eritromicina

Profilaxia de Febre benzatina- 250 mg VO 12/12h, uso
reumática 1.200.000U via contínuo.
IM a cada 20-
30d

Streptococcus Grupo Endocardite Penicilina G Cefalotina 2g 6/6h, EV, Hipersensibilidade a

Viridans cristalina-4 por 28d.Associar betalactâmicos:
milhões U, 4/4h, gentamicina 1mg 8/8h, vancomicina 1g,
EV por 28d + EV lento, por 14d. 12/12h, EV, 28dias.
gentamicina 1mg/
Kg de peso 8/8h,
EV por 14d

Strongyloides Estrongiloidíase Thiabendazol 25 Albendazol 400mg Não usar albendazol em

stercoralis mg/Kg, VO, por 12/12h VO, 7d; OU gestantes. O tratamento
7dias (não ivermectina VO, dose deve ser repetido depois
ultrapassar 3g/d) única: 1 comp (36-50kg) de 15d. Em
OU cambendazol ou 1 ½ comp (51 a imunossuprimidos o
5mg/Kg, dose 65kg) ou 2 comp (66 a tratamento com
única VO. 79kg); ou 3comp tiabendazol pode se
(máximo: 360mg) (≥80kg) estender a 3 sem.

Taenia solium, Teníase Albendazol 400 Praziquantel 10 mg/Kg Praziquantel: dose

saginata mg/d, VO, 3d VO, dose única máxima: 600mg

Neurocisticercose Albendazol 15 Praziquantel 50 É recomendável o uso

mg/Kg/d, VO, por mg/Kg/d, VO, 21d simultâneo de
30d (dose dexametasona 16mg/d
máxima: com o intuito de
800mg/d) diminuir a resposta
inflamatória.

19
Toxoplasma Toxoplasmose Sulfadiazina 1 g Associar ácido folínico Doença auto-limitada,
gondii ganglionar, aguda 6/6h VO, 28d + 10mg/d, VO, durante o em geral o tratamento é
pirimetamina 25- tratamento desnecessário. Não usar
50 mg/d VO 2d e pirimetamina no
a seguir 25 mg/d 1ºtrimestre da gestação
VO por 14d
Toxoplasmose cerebral Sulfadiazina 1- Clindamicina 600 mg Associar ácido folínico
ou dis- 1,5g 6/6h VO, 6/6h VO ou EV 21-28d 10 mg/d VO;
seminada 28d + + pirimetamina 50-100 Para prevenir recaídas,
-paciente pirimetamina 50- mg/d VO 2d e a seguir pacientes com aids
imunossuprimido 100 mg/d VO 2d 50-75 mg/d VO por 28d. necessitam de
e a seguir 50-75 Após, clindamicina 300 tratamento por tempo
mg/d VO por 28d. mg 6/6h VO + indefinido, que pode ser
Após, pirimetamina 25mg/d feito também com
sulfadiazina VO, por tempo SMX-TMP 800/160
500mg 6/6h VO + indefinido. mg/d dose única, VO.
pirimetamina 25
mg/d VO, por
tempo indefinido
Toxoplasmose aguda Espiramicina 1 g Clindamicina 600mg Associar pirimetamina
em gestante 8/8h VO até o 6/6h VO, até o final da 25mg 12/12h, VO por 3
final da gestação gestação sem (depois do
1ºtrimestre de gestação)
Treponema pallidum Contactantes de sífilis Penicilina G
em fase transmissível Benzatina 2,4
milhões IM dose
única

Sífilis primária Penicilina G Tetraciclina 500 mg VO Em gestantes,

Benzatina 2,4 6/6h 14d OU aconselha-se fazer dose
milhões IM dose Eritromicina 500 mg adicional de pen.
única VO 6/6h 14d OU benzatina, 2,4 milhões,
Doxiciclina 100 mg VO IM, após 1 semana da 1ª
12/12h, 14d dose
Sífilis secundária e Penicilina G Tetraciclina 500 mg VO Acompanhar com
Sífilis latente recente Benzatina 2,4 6/6h, 14 d OU VDRL a cada três
milhões IM, 2 Eritromicina 500 mg meses. É esperada
doses (1 por VO 6/6 h 14 d OU queda progressiva nos
semana) Doxiciclina 100 mg VO títulos de anticorpos.
12/12h, 14d Repetir o tratamento se
houver persistência ou
nova elevação dos
mesmos (2 diluições ou
mais).

Sífilis latente tardia e Penicilina G Tetraciclina 500 mg VO Em gestantes,

terciária Benzatina 2,4 6/6h, 30 d OU aconselha-se fazer dose
milhões IM 3 Eritromicina 500 mg adicional de Pen.
doses (1 por VO 6/6 h, 30 d OU benzatina, 2,4 milhões,
semana). Doxiciclina 100 mg VO IM, após a última dose.
12/12 h, 30 d.
Neurossífilis Penicilina G Ceftriaxone 1 g/ dia EV Após o tratamento, há
cristalina 20- por 14 dias OU normalização
milhões U/d, Doxicilina 100 mg VO progressiva do LCR e
doses fracionadas, 12/12h, 28d OU queda dos títulos de
6/6h, 14 d Cloranfenicol 500 mg anticorpos no LCR.
6/6h, VO, 30d Repetir o tratamento se
houver persistência ou
nova elevação dos
mesmos.

20
Trichomonas Tricomoníase Metronidazol 500 Metronidazol, Tratar parceiro
vaginalis mg 12/12h, VO Secnidazol ou sexual:metronidazol 2g
7d Tinidazol 2g VO, dose dose única VO
única ou creme vaginal
de Metronidazol 0,75%,
5g 2 vezes/dia, por 5
dias
Trypanosoma cruzi Doença de Chagas Benzonidazol Nifurtimox-2 a Tratamento indicado
(comp 100mg) 5 2,5mg/Kg peso, 6/6h nas formas aguda,
a 7,5mg/kg/d em VO (após refeições) por crônica recente
2 ou 3 tom.. (dose 120dias. (crianças<12anos) e
máxima diária congênita.
~300mg), por Contraindicado na
60d. gestação
Vibrio cholerae Cólera Tetraciclina 500 Sulfametoxazol- A hidratação é medida
mg 6/6h, VO, 3d; trimetoprim 800/160mg prioritária.Não usar
OU doxiciclina 8/8h, VO ou EV; OU antidiarréicos e
100mg 12/12h, ciprofloxacina- 400mg, antiespasmódicos.
VO, 3d. 12/12h EV
Virus da hepatite B Hepatite B crônica Interferon-alfa 5 Indicado nas situações:
mUI/ dia OU 10 HBe reagente, baixa
mUI/d, 3 vezes carga viral, ALT
por semana, elevada, ausência de
subcutâneo, contraindicação ao IFN
por 16 a
24semanas

Tenofovir (TDF) Entecavir 05,mg/d VO O tempo de uso das

300mg/ dia VO (se houver contra medicações dependerá
indicação co TDF) de avaliação com
indicadores de resposta
ao tratamento.

a)Sofosbuvir + Sofosbuvir + Tempo de tratamento:

Hepatite C crônica Simepravir com Daclatasvir com ou sem 12 semanas.
ou sem ribavirina ribavirina associada
Genótipo 1 associada
Vírus da hepatite C (monoinfecção pelo
HCV)
b)Sofosbuvir + Indicado para: cirrose
Daclastavir com Child-Pugh Be C, uso
ou sem ribavirina prévio de boceprevir ou
associada durante telapravir ou coinfecção
24 semanas HIV/HCV

Genotipo 2 Sofosbuvir + Tempo de tratamento:

Ribavirina 12 semanas.

21
 Sofosbuvir + Sofusbuvir+ Daclastavir Tempo de tratamento:
Genótipo 3 Peginterferon -+ (para casos de 12 semanas.
Ribavirina contraindicação a
Peginterferon e
ribavirina)

Vírus Varicella- Herpes Zoster Aciclovir 800 mg Valaciclovir 1g, 8/8h Fanciclovir 500mg, 8/8h
zoster localizado 4/4h, 5 vezes ao VO por 7 dias VO por 7 dias.
dia, VO, 10-14d.

Varicela Aciclovir 800mg Valaciclovir 1g, 8/8h Acompanhar com

4/4h (5 vezes ao VO por 5dias hemograma. Tratamento
dia). VO, 7-10d. indicado somente em
casos graves.

Infecção disseminada, Aciclovir 10 a Foscanet 40mg/Kg, 8/8h Monitorizar toxicidade

em pacientes 12mg/Kg 8/8 h, EV por 14-26 dias. hematológica e renal.
imunossuprimidos EV lento por 7 a
14 dias. Reduzir
para 7,5mg/Kg
8/8h em idosos e
na piora da
função renal
Yersinia pestis Peste Doxiciclina 100 mg/d
Gentamicina VO, 2 semanas
1mg/Kg/dose
8/8h, EV ou IM;
OU
Estreptomicina
1g/d IM, por 2
semanas.

Atualizado por Roberto Martinez com a colaboração de Luiz Sergio D’Oliveira Rocha – Departamento de
Clínica Médica – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.

22
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO DE ADULTOS
COM PNEUMONIA, NÃO GESTANTES COM FUNÇÃO RENAL
NORMAL

1) Pneumonia Comunitária em tratamento domiciliar:

a) Amoxicilina VO, 500mg a 1g de 8/8h ou

b) Claritromicina VO, 500mg 12/12h ou
c) Amoxicilina+Ac clavulânico VO, 500 mg de 8/8h- preferir para pacientes >65anos

Obs: Usar claritromicina (ou doxicilina VO, 100mg 12/12h) para pneumonia intersticial com
suspeita de micoplasma, clamídia ou legionella

2) Pneumonia Comunitária em tratamento hospitalar sem histórico de uso prévio de

antibiótico, no quadro atual, de média gravidade:

a) Amoxicilina+Ac clavulânico EV, 1g de 8/8h ou

b) Cefuroxima EV, 750 mg de 8/8h ou
c) Ceftriaxone EV, 1g de 12/12h

3) Pneumonia Comunitária em tratamento hospitalar, com histórico de falha após uso

prévio de antibiótico, de média gravidade:

a) Uso prévio de amoxicilina: Ceftriaxone EV, 1g de 12/12h ou Amoxicilina+Ac. clavulânico

EV, 1g de 8/8h
b) Uso prévio de ceftriaxone: Levofloxacina EV, 750 mg cada 24 horas

Neste ítem reavaliar o diagnóstico de pneumonia antes do ínicio da antibioticoterapia. Fazer diagnóstico diferencial
com Tromboembolismo pulmonar, Congestão pulmonar, Neoplasias, e Tuberculose.

4) Pneumonia Comunitária em tratamento hospitalar de alta gravidade:

Definição de critério de gravidade de pneumonia :
a) Critérios maiores: - Choque séptico necessitando de vasopressores
- Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica
b) Critérios menores: - Hipotensão Arterial
-Relação PaO2/ Fio2 menor que 250
-Presença de infiltrados multilobulares
Um critério maior ou dois critérios menores definem pneumonia comunitária grave

a) Paciente com história de aspiração (pneumonias pós-AVC, crises convulsivas, traumas, uso de
álcool e drogas): Amoxicilina+Ac. clavulânico EV, 1g de 8/8h ou Ceftriaxone EV, 1g de 12/12h
+ Clindamicina EV, 600 mg de 8/8h

b) Pacientes HIV positivos com PO2 <70mmg Hg: Sulfametoxazol+ trimetroprim EV,

23
(15mg/kg/dia de trimetroprim) dividido de 6/6horas + ceftriaxona EV, 1g 12/12h

c) Outras pneumonias comunitárias de alta gravidade: Claritromicina EV, 500mg de 12/12h+

Ceftriaxone EV, 1g de 12/12h ou Levofloxacina EV, 750 mg cada 24 horas

d) Provável pneumonia estafilocócica: Oxacilina EV, 2g 6/6h + Gentamicina EV, 1mg/Kg de

peso 8/8h
5) DPOC exarcebado:

a) Amoxicilina+Ac. clavulânico EV, 1g de 8/8h

b) Cefuroxima EV, 750 mg de 8/8h

6) Pneumonia Hospitalar até 5 dias de internação sem história prévia de internação

nos últimos 3 meses: Ceftriaxone EV 1 g de 12/12h (associar Clindamicina EV, 600mg de 8/8h
quando história de aspiração)

Tratar por 7 dias quando paciente apresentar boa resposta clínica. Manter até 10-14 dias se ainda houver evidências
de infecção ativa.

7) Pneumonia Hospitalar, >5 dias de internação, sem história de uso prévio de

antibiotico: a)Cefepime EV 2g de 12/12h (em casos graves associar Amicacina EV, 500mg de
12/12h) ou
b) Ceftriaxona EV 2g 12/12h + Levofloxacina EV, 750mg 24/24h.

Tratar por 7dias quando paciente tiver boa evolução, exceto para Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter
baumannnii onde deve-se tratar por 14 dias. Se após 48 horas paciente não apresentar resposta terapêutica tratar
como ítem 8.

8) Pneumonia Hospitalar com história de uso prévio de cefalosporinas de 3a e 4a

geração ou quinolonas: Immipenem (ou Meropenem )EV, 1 g de 8/8h+ Amicacina EV, 500 mg
de 12/12h +Vancomicina EV, 1g de 12/12h ou 8/8h

Tratar por 7- 10 dias quando paciente tiver boa evolução, exceto para Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter
baumannnii onde deve-se tratar por 14 dias. Readequar e direcionar a terapia antimicrobiana assim que estiver
disponível o resultado de cultura e antibiograma.

Observações: 1) Estas recomendações são para o uso empírico, após o isolamento da bactéria
adequar antibioticoterapia. Individualizar a terapia se os dados clínicos e laboratoriais sugerirem
o uso de outros antimicrobianos ou contra-indicação daqueles aqui sugeridos. 2) Há uma
tendência na literatura para a redução do tempo de tratamento para 7 dias quando paciente tiver
boa evolução tanto nas pneumonias comunitárias como nas hospitalares. 3) Deve-se sempre se
atentar nos casos onde não está tendo boa evolução para a possibilidade de outros diagnósticos
diferenciais como tromboembolismo pulmonar, congestão pulmonar, neoplasias, tuberculose, e
atelectasia pulmonar. Também há de se cogitar de complicações do processo pneumônico como
abscessos pulmonares e empiema.
Elaborado por Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha, Depto de Cl. Médica, Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

24
 Tratamento antimicrobiano das meningites bacterianas piogênicas
em adultos não gestantes com função renal normal.

1) Tratamento empírico da meningite comunitária, em pacientes sem história de

trauma:
1ª escolha: Ceftriaxona 2g EV de 12/12h
2ª escolha: Ampicilina 2g EV de 4/4h+ Ceftriaxona 2g EV de 12/12h

Obs: Adequar antimicrobiano conforme o agente isolado e padrão de sensibilidade.

Para pacientes >60 anos, imunossuprimidos, ou com neoplasias e com predomínio linfocitário em LCR cogitar a
possibilidade de listeria e associar Ampicilina 2g EV de 4/4h.
Em adultos com meningite piogênica e com grave hipertensão intracraniana, petéquias e outros sinais de
vasculite ou choque cardiovascular, associar dexametasona 4 mg 6/6 horas. Avaliar a suspensão desta medicação
após 4 dias. Iniciar a dexametasona conjuntamente com a primeira dose de antibiótico.
Atentar para LCR com predomínio linfocitário ou baixa celularidade para outros diagnósticos como:
meningites virais, meningite tuberculosa, meningites fúngicas, neoplasias, neurossífilis, lesões em SNC como
abscessos e neurotoxoplasmose.

2) Meningite pós trauma: Oxacilina 2g EV 4/4h + Ceftriaxona 2g EV de 12/12h

acrescentar Metronidazol 500mg de 8/8h caso tenha fratura exposta de crânio com terra ou água
suja em ferimento.

3) Meningites hospitalares ou após procedimento cirúrgico: Vancomicina 30 a 60

mg/kg/dia dividida em 2 a 3 doses diárias+ Meropenem 2g EV de 8/8h ou Cefepime 2g EV de
8/8h.

Obs: Adequar antibiótico conforme resultado de culturas, de outros exames e do contexto clínico. Atentar para a
possibilidade de bactérias multirresistentes.

4) Tratamento conforme agente isolado:

a) Pneumococo: Até o resultado de antibiograma: Ceftriaxona 2g EV de 12/12h

Obs: Se pneumococo sensível: Ampicilina 2g EV de 4/4h ou Penicilina G cristalina 4 a 5 milhões U de 4/4h.

Se pneumococo com suscetibilidade intermediária à penicilina: Ceftriaxona 2g EV de 12/12h.
Se pneumococo com resistência à penicilina: Vancomicina 30 a 60 mg/kg/dia dividida em 2 a 3 doses diárias +
Ceftriaxona 2g EV de 12/12h.
Se necessário, associar dexametasona ( ver observação acima).
O tempo habitual de tratamento é de 10 a 14 dias.

b) Meningococo: Ampicilina 2g EV de 4/4h ou Penicilina G cristalina 4 a 5 milhões U EV de

4/4h. Para pacientes alérgicos à penicilina usar Ceftriaxona 2g EV de 12/12h (se não houver
sensibilidade cruzada) ou Cloranfenicol 500 EV de 6/6h.

Obs: Se necessário, associar dexametasona (ver observação acima). Para descolonização de vias aéreas em pacientes
que não fizeram uso de Ceftriaxona recomendamos Rifampicina 600mg VO de 12/12h por 2 dias. Para pacientes
onde não é possível o uso de rifampicina usar Ciprofloxacina 500mg VO dose única.
O tempo habitual de tratamento é de 7 a 10 dias

c) Haemophilus influenzae: Ceftriaxona 2g EV de 12/12h

25
Obs.: Se necessário, associar dexametasona ( ver observação acima).

d) Staphylococcus aureus: Até o resultado de antibiograma em paciente sem história de

internação prévia e sem procedimento cirúrgico: Oxacilina 2g EV de 4/4h.

Obs: Se o estafiloco for resistente à oxacilina ou com história de procedimentos ou internação recente superior a 48
horas: Vancomicina 30 a 60 mg/kg/dia, dividida em 2 a 3 doses diárias.
O tempo habitual de tratamento é de pelo menos 14 dias.

e) E. coli, Klebsiella pneumoniae, outras enterobactérias: Em pacientes sem história de

internação: Ceftazidima 2g EV de 8/8h ou Ceftriaxona 2g EV 12/12h.
OBS: Se história de internação recente ou procedimento cirúrgico iniciar com Meropenem 2g EV de 8/8h. Adequar
antibiótico conforme o antibiograma.
O tempo habitual de tratamento é de 14 a 21 dias.

f) Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima 2g EV de 8/8h+ Amicacina 500mg EV de 12/12h.

Obs: Com história de uso prévio de antibiótico usar Meropenem 2g EV de 8/8h + Amicacina 500mg EV de 12/12h.
Adequar antibiótico conforme resultado de antibiograma.
O tempo habitual de tratamento é de 21 dias

5) Profilaxia para meningites:

a) Fratura de base de crânio e fístula liquórica: Não recomendamos o uso de profilaxia. Para
fístula liquórica crônica pode ser obtida prevenção parcial com penincilina benzatina – 2 400
000U via IM, uma vez por mês e vacinação para pneumococo.

b) Uso de dispositivos de drenagem como DVP, DVA, DVE: Recomendamos o uso somente na
inserção do dispositivo. Ver capítulo de Profilaxia Cirúrgica.

c) Fratura exposta de crânio: Sem lesão da dura-máter: Cefalotina 2g de 6/6h+ Gentamicina 1 a

1,5 mg/kg/dose de 8/8h por 5 a 7 dias.
- Com lesão da dura-máter: Oxacilina 2g EV de 4/4h+Ceftriaxona 2g EV de 12/12h por 5 a 7
dias.

Obs: Associar metronidazol 500mg de 8/8h caso haja contaminação com terra ou água suja .

d) Meningite meningocóccica: Para descolonização de vias aéreas em pacientes que não fizeram
uso de Ceftriaxona recomendamos Rifampicina 600mg VO de 12/12h por 2 dias. Para pacientes
onde não é possível o uso de rifampicina usar Ciprofloxacina 500mg VO dose única.
- Contactantes domiciliares e escolares : Rifampicina 600mg VO de 12/12h por 2 dias(dose
para adultos). Para pacientes onde não é possível o uso de rifampicina usar Ciprofloxacina
500mg VO dose única (dose para adultos). Iniciar a profilaxia o mais precoce possível.
Contactantes hospitalares: Recomendamos o uso quando houver
exposição durante intubação orotraqueal ou aspiração de vias áereas sem máscara. Rifampicina

26
600mg VO de 12/12h por 2 dias. Para contactantes onde não é possível o uso de rifampicina usar
Ciprofloxacina 500mg VO dose única.

Obs: Nestes casos deve-se sempre entrar em contato com a Vigilância Epidemiológica para avaliação da profilaxia.

Elaborado por Luiz Sergio D’Oliveira Rocha, Departamento de Clínca Médica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP e aprovado pela CUCA.

27
 TRATAMENTO DA CELULITE PRÉ-SEPTAL E ORBITÁRIA EM ADULTOS,
ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL

Introdução
As celulites pré-septais são mais comuns que as celulites orbitárias e as duas condições
são mais comuns nas crianças. O termo celulite orbitária frequentemente é usado na literatura
para incluir casos de abscesso sub-periostal e orbital associado à celulite. Abscesso sub-periostal
é tão freqüente quanto a celulite orbitária não complicada e compreende 2 a 10% de todos os
casos de infecção pré-orbital e orbitária.
Microbiologia
Oitenta a 90% dos casos de celulite orbitária e pré-septal ocorrem por extensão de
processo infeccioso localizado em seios paranasais. O seio etmoidal é o mais acometido, seguido
do maxilar. As culturas de material oriundo dos seios paranasais revelam presença de
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae e alguns estudos apontam predomínio de
S.aureus. Culturas de abscessos mostram, como patógenos mais comuns, S. pneumoniae,
Streptococcus do grupo A, H. influenzae não tipado e S. aureus , havendo relação entre o isolado
e a idade. Há também relatos de isolamento de múltiplos patógenos, aeróbios e anaeróbios, como
Streptococcus anginosus (milleri), Streptococcus do grupo A e C, S. aureus, H. influenzae,
Moraxella catarrhalis: Peptoestreptococcus, Eikenella, Fusobacterium e Bacteroides spp.

Ver tabela na página seguinte. Consultar também o mesmo item na secção de Terapia
antimicrobiana em Pediatria.

28
 TRATAMENTO DAS CELULITES PRÉ-SEPTAL E ORBITÁRIA EM ADULTOS,
ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL

Adultos * Crianças até 40

Kg
Opções IV: Opções VO:
a
1a escolha: Oxacilina Cefalexina 500 mg 1 escolha: Oxacilina
2g EV de 6/6h VO de 6/6h. 100mg/kg/dia EV de 6/6h ou
Celulite pré-septal: ou ou Cefalotina 100mg/kg/dia EV
Secundária a trauma, Cefalotina 2g EV de de 6/6h ou
a
lesão cutânea, 6/6h Clindamicina 600 2 escolha: Clindamicina 25
dacriocistite. 2 a escolha: mg VO de 8/8h. a 40 mg/kg/dia EV de 8/8h
Clindamicina 600mg
Tratamento por no EV de 8/8h.
mínimo 7 dias.

1 a escolha: Clindamicina 25
Celulite pré-septal: 1 a escolha: Clindamicina 600mg EV de a 40 mg/kg/dia EV de 8/8h
Secundária a doença 8/8h ou 2 a escolha: Amoxicilina
periodontal 2 a escolha: Amoxicilina clavulanato 1g EV clavulanato 50 a 100
de 8/8h. mg/kg/dia EV de 8/8h.
Tratamento por no
mínimo 14 dias.
1 a escolha Oxacilina 200
a
1 escolha: Oxacilina 2 g EV de 6/6h + mg/kg/dia EV de 6/6h +
Celulite orbitária Ceftriaxone 2g EV de 12/12h ou Ceftriaxone 100 mg/kg/dia
(Inclusive secundária a 2 a escolha: Amoxicilina clavulanato. 1g EV EV 12/12h ou
doença periodontal ou de 8/8h ou 2 a escolha:Amoxicilina
a
sinusite) 3 escolha: Levofloxacina 500 EV mg/dia + clavulanato 100mg/kg/dia
Clindamicina 600 mg EV de 8/8h. EV de 8/8h ou
Tratamento por no 3 a escolha: Cloranfenicol
mínimo 14 dias. 100 mg/kg/dia EV de 6/6h
* Gestantes: Clindamicina: prescrever apenas a partir do terceiro trimestre de gestação.
Levofloxacina: contra indicada durante a gestação.

Observações: 1) A Clindamicina para administração EV deve ser diluída em 250ml de SG5% e administrada gota a
gota em 30 minutos; 2) Os sinais de alerta para o diagnóstico de celulite orbitária são: a) limitação da movimentação
do olho; b) proptose; c) decréscimo da acuidade visual; d) reflexo pupilar anormal; e) equimose conjuntival; f)
evidência radiológica de coleção ou inflamação pós-septa; 3) Nas celulites orbitárias, cogitar intervenção cirúrgica
se não houver melhora após 48 horas de uso dos antibióticos; 4) O tempo total de tratamento deve ser avaliado de acordo
com a evolução clínica do paciente; 5) Nos casos de menor gravidade, quando optado por antibióticoterapia VO, estão
disponíveis, para os adultos, adolescentes e crianças acima de 40Kg: Cefalexina 500 mg; Clindamicina 150 e 300mg;
Amoxicilina clavulanato 500 mg ; Levofloxacina 500 mg; 6) Nos casos suspeitos de infecção hospitalar, entrar em contato com a
CUCA
Elaborado por Letícia Melo- Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

29
 OPÇÕES PARA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS INFECÇÕES
DO PÉ DIABÉTICO EM ADULTOS NÃO GESTANTES

A) Infecções leves, com tratamento ambulatorial:

1. Cefalexina 500mg VO de 6/6h, ou
2. Clindamicina 300mg VO de 6/6h, ou
3. Cefuroxima 500mg de VO 12/12h, ou
4. Amoxicilina/clavulanato VO 500mg de 8/8h

B) Infecções graves com tratamento hospitalar:

1. Clindamicina 600mg EV de 8/8h+ Ceftriaxona 1g EV de 12/12h, ou
2. Clindamicina 600mg EV de 8/8h+ Ciprofloxacina 200 mg EV de 12/12h, ou
3. Ertapenem 1g/dia

 Recomendações: 1) Adequar antibiótico conforme resultado de culturas. 2) Corrigir as

doses conforme o clearence de creatinina 3) O Desbridamento cirúrgico é frequentemente
necessário. 4) O tempo habitual de tratamento é de 14 dias, caso haja a presença de osteomielite
é necessário prolongar a terapia para pelo menos 4 semanas de tratamento.
Elaborado por Luiz Sergio D’Oliveira Rocha, Departamento de Clínca Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto - USP

30
 OPÇÕES PARA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE
SÉPTICA EM ADULTOS

A) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes adultos com função renal normal e não-
gestantes:

1. Oxacilina 2g EV de 6/6h + Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8 horas, ou

2. Cefalotina 2g EV de 6/6h + Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8 horas, ou
3. Clindamicina 600 mg EV de 8/8h + Gentamicina 1mg/Kg cada 8 horas: para pacientes
alérgicos às penicilinas e cefalosporinas.

B) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes com alteração da função renal:

1. Cefuroxima 750 mg EV (corrigir conforme o clearence de creatinina), ou

2. Oxacilina 2g EV de 6/6h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h

C) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes gestantes:

1. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8h, ou

2 .Oxacilina 2g EV de 6/6h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h

D) Artrite séptica após intervenção cirúrgica (hospitalar):

1. Vancomicina 500mg EV de 6/6h + Cefepime 2g EV de 12/12h

 Recomendações: 1) Colher hemoculturas e cultura do líquido sinovial antes do início da

antibioticoterapia. 2) Adequar a antibioticoterapia conforme outros dados do paciente (evolução
clínica e resultado de culturas). 3) Usar antibióticoterapia EV por pelo menos 7 dias. 4) O tempo
habitual de tratamento é de 2 semanas para o estreptococo, H. influenzae,e cocos gram negativos
e de 3 semanas para estafilococo e bacilos gram negativos. 5) Sempre que possível fazer lavagem
da articulação.

Elaborado por Luiz Sergio D’Oliveira Rocha, Departamento de Clínca Médica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP e aprovado pela CUCA.

31
 TRATAMENTO DE INFECÇÕES URINÁRIAS (ITU) EM
ADULTOS COM A FUNÇÃO RENAL NORMAL

1) Infecção urinária baixa comunitária:

a) Sem uso prévio de antibiótico: 1. Norfloxacina 400 mg VO de 12/12 h por 7 dias ou
Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6 h por 7 dias ou
Cefuroxima 250 mg VO 8/8 h por 7 dias ou
Ciprofloxacina 250mg de 12/12h por 7 dias ou
Amoxicilina/clavulanato 500mg VO de 8/8h por 7 dias
Obs.: A Fosfomicina 3g VO dose única pode ser uma opção para o tratamento da ITU não
complicada.

b) Com uso prévio: Aguardar urocultura se possível. Se necessário iniciar com uma das drogas
acima , selecionando aquelas que o paciente não fez uso.

2) Infecção urinária baixa em gestantes:

1. Cefuroxima 250 mg VO de 8/8 h por 7 dias ou
2. Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h por 7 dias

3) Infecção urinária alta comunitária: Tratar 14 dias

a) Sem uso prévio de antibióticos:1. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8 h ou
Ceftriaxona 1g EV de 12/12h ou
Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h ou
Gentamicina 3 mg/kg EV, dose única diária
Obs.: Transicionar para VO assim que possível, baseado em cultura e na resposta clínica.

b) Com uso prévio de antibióticos:

-Uso de quinolonas: Ceftriaxona 1g EV de 12/12h ou Cefuroxima 750 mg EV de 8/8h por 14
dias
-Uso de Cefriaxona: Ciprofloxacina 400 mg EV de 12/12h
Obs: Se houver sinal de choque associar gentamicina 5 mg/Kg/dia dividido de 8/8 horas. Após
48 horas com resultado de culturas e resposta clínica reavaliar o uso.

4) Infecção urinária alta em gestantes:

1. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8h por 14 dias ou
2. Ceftriaxone 1g EV de 12/12h por 14 dias

32
 5) Infecção urinária baixa hospitalar: Com ou sem uso de antibiótico: Aguardar resultado de
culturas e tratar por 7 dias. Se necessário iniciar antibiótico fazer conforme ítem 6 até resultado
de culturas.

6) Infecção urinária alta hospitalar, não gestante: Tratar 14 dias:

a) Sem sinais de choque circulatório, sem uso prévio de antibiótico:
1. Ciprofloxacina 400 mg EV de 12/12h ou
2. Cefepime 2g EV de 12/12h ou
3. Meropenem ou Imipenem 1g EV de 8/8h ou
4. Amicacina 7,5mg/kg/dose de 12/12h

b) Sem sinais de choque circulatório, com uso prévio de quinolonas ou cefalosporinas de 3ª e 4ª

geração.
1. Amicacina 7,5mg/kg/dose de 12/12h ou
2. Meropenem ou Imipenem 1g EV de 8/8h

c) Com sinais de choque circulatório:

1. Meropenem ou Imipenem 1g EV de 8/8h +Amicacina 7,5mg/kg/dose de 12/12h ou
2. Meropenem ou Imipenem 1g EV de 8/8h

Observações: 1) Adequar a antibioticoterapia conforme resultado de culturas , e resposta clínica.

2) Pacientes com uso de sonda vesical: Deve-se atentar que a presença de leucocitúria e/ou bacteriúria não
definem infecção do trato urinário. Porém a ausência de píuria praticamente exclui o diagnóstico de ITU. Sinais
clínicos de ITU baixa (disúria, polaciúria) geralmente são inexistentes. E sinais sistêmicos de infecção sistêmica
(febre, calafrios, choque) confundem-se com outros tipos infecções. Portanto deve-se fazer uma avaliação clínica
criteriosa de outros focos possíveis quando este paciente apresentar febre.

Elaborado por Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha, Departamento de Clínca Médica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP e aprovado pela CUCA.

33
 Recomendações para o manejo ambulatorial e hospitalar do
paciente com bacteriúria assintomática

1. Introdução:
Em pessoas sem qualquer anormalidade estrutural ou funcional do sistema urinário, as vias
urinárias são habitualmente estéreis na quase totalidade de sua extensão, incluindo os rins,
ureteres, bexiga e porção proximal da uretra. Já a porção distal da uretra e o meato urinário
frequentemente albergam, em condições normais, bactérias e fungos oriundos do trato digestivo,
como enterobactérias, Enterococcus spp. e Candida spp.
Eventualmente, esses microrganismos podem ascender às porções superiores do trato urinário e
lá se multiplicarem, em virtude de falha dos mecanismos inatos de defesa, ou devido a um
grande inóculo microbiano, ou ainda devido à grande virulência de um germe em especial.
Essa ascensão poderá originar uma infecção sintomática do trato urinário (ITU) ou uma
bacteriúria assintomática, cuja distinção implica em manejo clínico bastante diferenciado, o que
justifica a divulgação destas recomendações.

2. Definição
Bacteriúria assintomática é definida pelo achado de cultura de urina miccional colhida com
assepsia revelando o crescimento de 100.000 ufc/ml ou mais de uma ou mais espécies de
bactéria, em um paciente que não apresente sintomas urinários, tais como disúria, polaciúria,
tenesmo vesical, dor ou desconforto supra-púbico, febre ou dor lombar. No caso de pacientes
portadores de lesão medular, aumento da espasticidade muscular, disreflexia autonômica ou
sensação de mal-estar, não associados a outra causa são sugestivos de ITU.
No caso de se colher a urina por meio de cateterismo vesical de alívio, realizado com assepsia,
em paciente não previamente sondado, o crescimento de 10.000 ufc/ml ou mais de uma ou mais
espécies de bactéria já define bacteriúria assintomática. O mesmo pode ser dito à respeito da
urina colhida por meio de punção supra-púbica.
No caso de pacientes em uso de sondagem vesical de demora, a urocultura positiva poderá
representar simplesmente o biofilme da sonda urinária. Nestes pacientes, quando houver
necessidade de se investigar bacteriúria assintomática, o sistema de drenagem deverá ser trocado,
e a urocultura coletada imediatamente após a nova sondagem, considerando-se neste caso o
ponto de corte de 100.000 ufc/ml.
Piúria (leucocitúria) identificada em exame de urina rotina não deve ser usada rotineiramente
para o diagnóstico de bacteriúria assintomática, porque pode ser encontrada em patologias não-
infecciosas como nefrite intersticial, glomerulonefrites e litíase urinária, e tampouco serve para
diferenciar um episódio de ITU de bacteriúria assintomática, pois ocorre frequentemente em
ambas as condições. Por outro lado, a ausência de piúria praticamente exclui o diagnóstico de
ITU, excetuando-se a situação em que o paciente esteja neutropênico.

34
 3. Epidemiologia
A bacteriúria assintomática é muito frequente em determinados grupos de pacientes, podendo-se
destacar os idosos, as gestantes, os portadores de diabetes mellitus, de bexiga neurogênica,
tumores prostáticos, litíase urinária, transplante renal, os cistotostomizados, usuários de
sondagem vesical de demora, entre outros.

4. Etiologia
Os agentes etiológicos mais freqüentemente envolvidos nos episódios de bacteriúria
assintomática são os mesmos responsáveis pelas ITU: Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella
spp., Enterococcus spp., acrescidos por Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baummannii,
quando de origem hospitalar.

5. Abordagem do Paciente com Bacteriúria Assintomática

Embora a bacteriúria assintomática eleve o risco de desenvolvimento de ITU sintomática,
na grande maioria dos pacientes o tratamento antimicrobiano desta condição não reduz o risco de
ITU, porque a bacteriúria tende a recorrer em poucas semanas, devido às alterações estruturais e
funcionais do trato urinário que estes pacientes apresentam. Além disso, o tratamento
antimicrobiano da bacteriúria eleva a probabilidade de colonização e subsequente infecção por
germes multirresistentes. Porém, há duas situações específicas em que o tratamento é
recomendado.

5.1 Gestação
Durante a gestação, a bacteriúria assintomática acarreta risco aumentado de evolução para
pielonefrite e trabalho de parto prematuro e a literatura indica que o uso de antibióticos reduz
significativamente este risco. Os esquemas terapêuticos a serem prescritos são os mesmos
indicados para a ITU na grávida, sendo as drogas mais utilizadas: amoxicilina + ácido
clavulânico, cefalexina, cefuroxima e fosfomicina, em regimes que variam de 1 a 7 dias.
Posteriormente ao tratamento, a urocultura deverá ser repetida pelo menos 1 vez por mês até a
resolução da gestação.

5.2 Pré-operatório
No paciente que deverá se submeter a procedimentos cirúrgicos urológicos ou a cirurgias
de grande porte em qualquer topografia corporal, a bacteriúria assintomática acarreta risco
aumentado de bacteremia e infecção do sítio cirúrgico. Nesta circunstância, a terapêutica será
orientada pela urocultura e deverá ser iniciada na véspera do procedimento, ou na indução
anestésica. Entre as drogas mais indicadas para esta situação, podemos destacar gentamicina,
amicacina, ceftriaxona e ciprofloxacina.
A duração do tratamento deve ser de 24 horas, nas cirurgias de grande porte não-
urológicas, e nas cirurgias urológicas em que o paciente não fará uso de sonda urinária no pós-
operatório. Por outro lado, quando um cateter urinário fôr deixado no pós-operatório de uma
cirurgia urológica, alguns autores recomendam que a terapêutica seja estendida por 7 dias.

35
 5.3 Outros grupos de pacientes
Em idosos, diabéticos, portadores de bexiga neurogênica, de lesão raqui-medular,
imunosuprimidos em geral, pacientes submetidos à sondagem vesical de demora ou intermitente,
cistostomizados, não há estudos que indiquem quaisquer benefícios associados ao tratamento da
bacteriúria assintomática, não se considerando essas condições como indicações de
antibioticoterapia de curta duração, nem tampouco de antibioticoprofilaxia contínua, posto que
os resultados destas práticas são a inefetividade profilática, seleção de bactérias multirresistentes,
aumento da incidência de efeitos colaterais e do custo de tratamento.

6. Considerações Finais
Essas diretrizes são baseadas na literatura médica e atendem à realidade da maioria dos
pacientes que procuram assistência em nível ambulatorial ou hospitalar. Entretanto, há
circunstâncias em que a diferenciação entre ITU e bacteriúria assintomática é mais complicada,
como no caso do paciente portador de colagenose, com febre e urocultura positiva, ou no caso do
idoso que apresenta confusão mental, desidratação e urocultura positiva.
Para auxiliar na condução destes casos, recomendamos que um médico da CUCA/CCIH
seja consultado.

7. Bibliografia
Anderson DJ et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals. Infect
Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51–S61.

Chenoweth CE, Saint S. Urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2011; 25(1):103-15.

Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated
cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of
America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis.
2011; 52(5):e103-120.

Nicolle LE et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and
Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–
654.

Vieira neto OM. Infecção do Trato urinário. Medicina Ribeirão Preto. 2003. v36, 365-369.

Warren JW et al. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial

Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women. Clinical Infectious Diseases 1999; 29:745–758.

Woodford HJ, George J. Diagnosis and management of urinary infections in older people. Clin
Med. 2011;11(1):80-3.

Elaborado pelo Prof. Dr. Fernando Bellíssimo Rodrigues, Departamento de Medicina Social da FMRP-USP

36
 TRATAMENTO ANTIMICROBIANO INICIAL DA SEPSE

As indicações de uso de antimicrobianos abaixo relacionadas são para início de

tratamento. Hemoculturas e culturas de amostras do(s) focos infeccioso(s) sempre devem ser
coletadas antes do uso dos antimicrobianos e os microorganismo isolados e o antibiograma,
assim que disponíveis, serão usados para direcionar a antibioticoterapia, retirando ou
substituindo drogas. Os antimicrobianos são usados sempre por via endovenosa e em doses
elevadas.
Os esquemas para sepse comunitária pressupõem microorganismos multissensíveis, mas
é necessário atenção a casos ainda pouco frequentes de infecção por pneumococos resistentes à
penicilina G e por estafilococos resistentes à oxacilina (ORSA ou MRSA).
Os esquemas para sepse hospitalar precoce ainda consideram a possibilidade de bactérias
comunitárias mais sensíveis como agentes etiológicos, mas principalmente para hospitalização
prolongada, casos mais graves, internação em UTI e em outras unidades especiais é necessário
lembrar a etiologia por bactérias multirresistentes hospitalares, incluindo S. aureus MRSA,
Enterococcus faecalis resistente à vancomicina, Klebsiella pneumoniae e outras enterobactérias
produtoras de beta-lactamase de espectro estendido e de carbapenamases, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii e também espécies de Candida.

Ver tabelas I e II nas páginas seguintes.

37
I- Sepse em pessoas não hospitalizadas atualmente ou nos meses recentes e não
imunossuprimidas

Origem da Sepse Prováveis Agentes Terapia antimicrobiana sugerida

1ª opção 2ª opção
1
Pneumonia Pneumococo Ceftriaxona - 2g Vancomicina2 -
Hemófilo 12/12h EV + 500mg 6/6h (ou 1g
Estafilococo Gentamicina - 12/12h) EV +
(Enterobactérias) 1mg/Kg 8/8h, Levofloxacina –
infusão EV 750mg 24/24h, EV
Infecção Urinária E.coli Ciprofloxacina- Ceftazidima – 2g
K. pneumoniae 400mg 8/8h, EV + 8/8h, EV +
P. mirabilis Ampicilina – 2g Ampicilina – 2g 6/6h
3
E. faecalis 6/6h EV EV + Gentamicina –
1mg/ Kg, 8/8h,
infusão EV.
Infecção intra- Enterobactérias Ciprofloxacina – Imipenem – 1g 8/8h
abdominal Anaeróbios Gram 400mg 8/8h EV + EV + Gentamicina –
negativos Ampicilina – 2g 1mg/ Kg 8/8h
E. faecalis 6/6h EV + infusão EV +
Metronidazol – Metronidazol –
500mg 6/6h EV. 500mg 6/6h EV.
Infecção Enterobactérias Ceftriaxona- 2g Ciprofloxacina-
Vias biliares Enterococos 12/12h EV + 400mg 8/8h EV
Anaeróbios Gram Metronidazol- +Ampicilina – 2g
negativos 500mg 6/6h EV 6/6h EV +
Metronidazol –
500mg 6/6h EV
Infecção na pele e Estafilococo Oxacilina – 2g Vancomicina2-0,5g
subcutâneo Streptococcus 6/6h EV (ou 6/6h (ou 1g 12/12h)
pyogenes cefalotina – 2g EV +Gentamicina –
(Clostridium) 6/6h EV) + 1mg/Kg 8/8h,
Gentamicina – infusão EV.
1mg/Kg 8/8h,
infusão EV
Foco inicial Estafilococo Ceftriaxona- 2g Vancomicina2 – 0,5g
desconhecido Estreptococos 12/12h EV + 6/6h (ou 1g 12/12h)
Bacilos Gram Gentamicina - EV + Gentamicina-
negativos 1mg/Kg 8/8h, 1mg/ Kg 8/8h,
4
infusão EV infusão EV (OU
Imipenem 1g 8/8h
EV)
1) Se houver evidência firme da etiologia estafilocócica, substituir a ceftriaxona por oxacilina -2g 6/6h, EV; 2) Usar
vancomicina se existirem dados sugestivos de pneumococos resistentes à penicilina G ou de estafilococos ORSA-
MRSA; 3) A ciprofloxacina pode ser substituída por ceftriaxona e o uso de ampicilina pode ficar restrito à
pacientes idosos, mais susceptíveis a infecção por enterococos; 4) Havendo indícios da participação de bacilos
Gram negativos anaeróbios, associar clindamicina- 600mg 8/8h, EV ou metronidazol- 500mg 6/6h EV.

38
 II- Sepse em pacientes hospitalizados e/ou imunossuprimidos e/ou com outros fatores de
fragilização orgânica

Condição 1ª opção 2ªopção

Até 5 dias de internação e Ceftriaxona- 2g 12/12h Levofloxacina-750mg
sem hospitalização ou uso EV (OU Cefepime-2g 24/24h, EV +
de antibióticos 12/12h EV) Clindamicina – 600mg,
previamente +Gentamicina -1mg/Kg 6/6h EV + Gentamicina –
8/8h, infusão EV. 1mg/Kg 8/8h, infusão EV
Hospitalização > 5dias, Vancomicina – 1g 12/12h Além da vancomicina+
uso prévio de ou 8/8h EV + Imipenem imipenem (meropenem)
cefalosporinas de 3ª -4ª (ou Meropenem) – 1g associar amicacina –
geração e/ou de 8/8h EV 500mg 8/8h, infusão EV*
quinolonas (Associar também
fluconazol 600mg/d EV se
houver suspeita de
candidemia)
(*) Caso paciente não possa receber uma ou mais destas drogas, consultar a equipe da
CUCA/CCIH.

39
 ABORDAGEM DO PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL

1. Introdução
Febre é uma intercorrência frequente durante o período de neutropenia induzida por
quimioterapia. Sua incidência varia de 10% a 50% nos pacientes com tumores de órgãos sólidos,
e é maior que 80% nos pacientes com neoplasia hematológica maligna.
A ocorrência de febre durante o período de neutropenia pode ser o único indício de uma
infecção, pois nesta fase os sinais e sintomas típicos de inflamação são muito sutis ou até mesmo
ausentes. Anterior à era de terapia antimicrobiana empírica, as infecções eram responsáveis por
pelo menos 75% da mortalidade relacionada à quimioterapia.
2. Definição
Neutropenia febril pode ser definida como presença de episódio febril, caracterizado
como temperatura oral > 38,2º C ou ≥ 38,0º C sustentada por um período de pelo menos 1 hora,
na presença de contagem de neutrófilos totais (CNT) < 500 céls/mm³ ou com expectativa de
CNT < 500 céls/mm³ nas próximas 48 horas. O termo “neutropenia profunda” tem sido utilizado
ocasionalmente para descrever CNT < 100 céls/mm³.
Pacientes com certas neoplasias hematológicas que apresentam “neutropenia funcional”,
caracterizada pela presença de defeitos qualitativos de neutrófilos circulantes (ex.: prejuízo da
fagocitose e destruição de patógenos) também devem ser considerados como de risco elevado
para infecções.
Além disso, pacientes idosos ou em uso de glicocorticóides podem apresentar infecção
sem necessariamente apresentarem febre. Nestes casos é importante estar atento para
reconhecimento de outros sinais como hipotermia, hipotensão e deterioração clínica.
3. Avaliando o Paciente
Deve-se obter uma história clínica detalhada, incluindo doença de base, presença de
comorbidade (diabetes, DPOC, etc...), características da febre, interrogatório sobre os sintomas
gerais e específicos, presença de sinais de gravidade, realização de procedimentos invasivos,
presença de dispositivos invasivos, como cateter venoso central, SVD, ou outros. A data e o tipo
de quimioterapia são importantes para prever a duração do período de neutropenia, e identificar
fatores de risco, como mucosite.
O risco para certos tipos de infecção pode ser influenciado por certas neoplasias,
associadas à déficits humorais ou de imunidade celular. Produção anormal de anticorpos ou
defeitos na depuração de imunocomplexos, presentes em patologias como mieloma múltiplo,
leucemia linfóide crônica, pacientes esplenectomizados, ou com asplenia funcional resultam em
aumento do risco de sepse fulminante por bactérias encapsuladas, com pneumococo,
meningococo, Haemophilus influenza. Em pacientes com linfoma de Hodgkin, defeitos na
função de células T aumentam o risco de infecções por patógenos intracelulares, como Listeria
monocytogenes, Salmonella spp, Criptococcus neoformans e Mycobacterium tuberculosis. Em
pacientes com leucemia linfóide aguda, tumores do SNC, ou com outros tumores recebendo altas
doses de corticosteróides apresentam risco aumentado para desenvolvimento de pneumocistose.
O paciente deve ser examinado detalhadamente à procura do possível foco infeccioso.
Sintomas como dor, mesmos que discretos devem ser valorizados, uma vez que sinais e sintomas
de inflamação são freqüentemente atenuados ou até mesmo ausentes em pacientes neutropênicos.
Os sítios mais comumente acometidos são: pele (especialmente sítios punção venosa, de
punção de medula óssea, biópsia de pele, região peri-ungueal), orofaringe e região periodontica,
seios da face, pulmões, trato gastrintestinal, região perineal e perianal. Outros sítios tais como

40
trato geniturinário, olhos, sistema nervoso central também podem ser acometidos. É importante
lembrar que devido à neutropenia pode se não encontrar infiltrados pulmonares na radiografia de
tórax nos casos de pneumonia, pleocitose liquórica nos casos de meningite, ou leucocituria nos
casos de infecção do trato urinário.
Deve se realizar radiografia de tórax e colher exames laboratoriais, como hemograma,
uréia, creatinina, eletrólitos, ALT, AST, FA, γGT, DHL, urina rotina, para avaliação inicial.
Outros exames podem ser necessários conforme apresentação do quadro clínico (ex.: TC de
crânio, US de abdome, etc...).
É imprescindível a coleta de culturas. Deve se colher pelo menos duas amostras de hemocultura
de sangue periférico, colhidas de locais distintos, antes do início da terapia antimicrobiana. Se o
paciente for portador de cateter venoso central, deve se colher uma amostra de cada via do
cateter e mais uma amostra de sangue periférico. Caso o paciente persista com febre após 48
horas do início da terapia antimicrobiana empírica, mais duas amostras de hemoculturas (cateter
ou sangue periférico) devem ser colhidas, e posteriormente, a cada 2 dias caso a febre persista.
Além disso, caso ocorra recrudescimento desta após período afebril deve se colher hemoculturas
novamente.
Outras amostras para realização de cultura devem ser colhidas orientadas pela presença
de sinais e sintomas ou história clínica.
Coprocultura, Exame parasitológico de Fezes – em paciente com quadro de
gastrenterites ou diarréia aguda;
Urocultura – em paciente com presença de sintomas urinários, uso prévio ou atual de
SVD, achados anormais de urina rotina, portador de bexiga neurogênica ou outra disfunção do
Trato Geniturinário;
Cultura de Líquor – na suspeita de infecção do SNC;
Cultura de lesão cutânea – na suspeita de lesões infecciosas de pele ou subcutâneo.
Preferencialmente obter amostras por meio de aspiração ou biopsia destas lesões - também
encaminhar para o laboratório de patologia cirúrgica.
Cultura de amostras respiratórias – na suspeita de infecções das vias aéreas inferiores
com infiltrados de etiologia incerta. Preferencialmente colher amostras por meio de
broncofibroscopia (LBA).
Tomografia computadorizada (TC) de alta resolução de tórax pode revelar infiltrado
pulmonar em mais da metade dos pacientes neutropênicos com achados normais à radiografia de
tórax. Em relação às infecções dos seios da face, a TC se mostra fundamental, especialmente na
suspeita de sinusite fúngica invasiva.
Nos pacientes considerados de “alto risco”, ou com história prévia de infecção fúngica
invasiva provável ou confirmada deve-se realizar TC de tórax de alta resolução e TC de seios da
face na admissão. Durante o período de neutropenia febril nestes pacientes, a TC de tórax e seios
da face de ser repetida a cada 5-7 dias caso o paciente permaneça febril e sem sintomas
respiratórios, com o objetivo de detectar precocemente infecção fúngica invasiva. Na presença de
sintomas respiratórios estes exames podem ser realizados antes.
Nos pacientes de “baixo risco” ou sem antecedentes de infecção fúngica invasiva, a
avaliação tomográfica deve ser realizada conforme apresentação clínica ou avaliação radiológica.
4. Estratificando o Risco
A presença de febre no paciente neutropênico pode gerar variados desfechos clínicos. As
maiorias destes pacientes sobreviverão sem alguma complicação, no entanto uma pequena

41
parcela irá desenvolver graves quadros clínicos acompanhados de complicações que muitas
vezes diminuem a sobrevida destes pacientes.
Isto acontece porque a população de pacientes neutropênicos é extremamente
heterogênea, abrangendo pacientes de “baixo risco” e de “alto risco” para complicações e óbito.
Os pacientes de “baixo risco” são aqueles com expectativa de duração de neutropenia menor
que 7 dias, clinicamente estáveis e que não apresentam alguma comorbidade médica debilitante,
em que o manejo pode ser simplificado, mais confortável e menos oneroso. E os pacientes de
“alto risco” tipicamente são aqueles pacientes que apresentam expectativa de neutropenia
profunda > 7dias, ou que são clinicamente instáveis, ou que apresentam alguma das seguintes
condições médicas debilitante:
 Instabilidade hemodinâmica, mucosite oral ou do trato gastrintestinal que
interfere com a deglutição ou causa diarréia,
 Sintomas gastrintestinais, incluindo dor abdominal, náuseas e vômitos ou
diarréia,
 Alteração neurológica ou do status mental de início recente,
 Infecção associada à presença de cateter vascular, especialmente “tunelite”,
 DPOC ou novo infiltrado pulmonar ou hipoxemia,
 Evidencia de hepatotoxicidade (transaminases > 5x LSN) ou insuficiência renal
(clearance de creatinina <30mL/min).
Os pacientes de alto risco também podem identificados pelo tipo de câncer e/ou pela
intensidade da quimioterapia a que serão submetidos.
Em adição a esta definição clínica, sugerimos a utilização do MASCC scoring system
(Tabela 1), para a identificação de pacientes de “baixo ou alto risco”, devido à facilidade de uso
e sua boa acurácia. Neste score uma pontuação maior ou igual a 21, define “baixo risco”. No
entanto, os pacientes portadores de leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfóide aguda
(LLA) em fase de indução/consolidação e os pacientes submetidos a transplante de medula óssea
alogênico, serão considerados como de “alto risco” independente da pontuação.

Tabela 1: Multinacional Association for Supportive Care in Cancer Predictive Model (MASCC)

42
 Tabela 2: Estratifição de risco – HCFMRP - USP

5. Escolha do Antimicrobiano
Como a progressão da infecção no paciente neutropênico pode ser muito rápida e fatal, é
recomendado iniciar imediatamente a antibioticoterapia empírica após um episódio febril.
Pacientes neutropênicos sem febre, mas com sinais de deterioração clínica ou infecção também
devem ser tratados da mesma forma. É mandatória a coleta de hemoculturas antes do início da
antibioticoterapia. Para a escolha do antimicrobiano devem ser considerados: os fatores
epidemiológicos locais (microbiota isolada no Serviço, e susceptibilidade aos antibióticos) e os
fatores relacionados ao paciente individualmente (baixo vs alto risco, presença de sinais e
sintomas de infecção). Mesmo sabendo que mais de 80% das infecções em pacientes
imunocomprometidos ocorrem a partir da microbiota colonizadora do próprio paciente, após a
admissão hospitalar esta microbiota é rapidamente substituída por germes hospitalares.
A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada com droga(s) bactericida(s), de amplo
espectro de ação, incluindo atividade anti-Pseudomonas, com efeitos tóxicos mínimos, por via
endovenosa, e em doses terapêuticas máximas. Os pacientes devem ser reavaliados com
frequência (no mínimo duas vezes ao dia se estáveis).
Entre as opções terapêuticas descritas na literatura, os betalactâmicos em monoterapia
(cefepime, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos) têm sido as principais opções.
Deve se lembrar que a ceftazidima tem pobre atividade sobre os cocos gram-positivos, o que
desencoraja o seu uso em monoterapia. Em relação aos carbapenêmicos, deve se restringir sua
utilização para as situações de falha terapêutica e/ou suspeita de infecções por enterobactérias
ESBL, além disso, a sua utilização tem sido associada ao aumento de colite pseudomembranosa.
Sendo assim a recomendação mais forte é a utilização de Cefepime ou Piperacilina-Tazobactam.
Outro dado importante é que publicações recentes sugerem que a monoterapia com
betalactâmicos tem mostrado taxa de sobrevida similar, mas com efeitos adversos e morbidade
menor à terapia combinada. Por isso, a monoterapia com o cefepime tem sido o esquema
preconizado em nosso Serviço.
Dados microbiológicos atuais de nosso hospital indicam aumento da resistência de
bactérias gram negativas ao cefepime, especialmente de algumas enterobactérias e Pseudomonas
aeruginosa. Sendo assim, a modificação do esquema empírico inicial pode ser considerada caso
o paciente seja colonizado ou tenha apresentado infecção prévia recente por alguns destes
microorganismos, optando-se pela associação de cefepime + aminoglicosídeo (amicacina
preferencialmente) ou carbapenêmico em monoterapia.
Na hipótese do paciente ser colonizado por bactéria gram-negativa resistente aos
carbapenêmicos (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii,

43
etc...) e o paciente apresentar hemocultura com crescimento de bacilo gram-negativo, deverá ser
adicionada droga com ação antimicrobiana contra bactérias resistentes aos carbapenêmicos (ex.:
tigeciclina, amicacina, polimixina) até o resultado final da hemocultura.
Apesar da predominância de bactérias gram-positivas como causa de bacteremia durante
episódios de neutropenia febril, estudos randomizados comparando esquemas empíricos iniciais
com e sem vancomicina não demonstraram redução significativa da duração da febre ou
mortalidade geral. A associação de vancomicina (ou outras drogas ativas contra cocos gram
positivos) ao esquema empírico inicial deve ser considerada nas seguintes situações:
a) Presença de instabilidade hemodinâmica ou evidencia de sepse grave;
b) Presença de pneumonia documentada radiologicamente;
c) Presença de hemocultura positiva para bactéria gram positiva, até resultado de
identificação microbiológica e antibiograma;
d) Suspeita clínica de infecção relacionada à cateter venoso (presença de calafrios ou
tremores após infusão de solução através do cateter, ou presença de celulite ao
redor do sítio de inserção);
e) Presença de infecção de pele ou tecido celular subcutâneo;
f) Presença de mucosite grave, caso o paciente esteja recebendo quinolona como
profilaxia;
g) Paciente colonizado por MRSA, ou Streptococcus spp resistente à penicilinas. Na
hipótese do paciente ser colonizado por VRE a droga a ser associada deverá ser
Linezolida ou Tigeciclina.
A dose preconizada da vancomicina é de 1g de 12/12h, diluída em 100 ml de SF0,9%, e
infundida em 1 hora.
Apesar das bactérias anaeróbias estarem presentes em abundância no trato gastrintestinal,
usualmente não é necessário adicionar cobertura anti-anaeróbios na terapêutica empírica inicial.
Cobertura contra anaeróbios deve ser adicionada se há evidencia de:
 Mucosite ou sinusite necrotizante,
 Abscesso periodontal,
 Celulite ou abscesso perianal, infecção intrabdominal ou pélvica,
 Enterocolite (tiflite) neutropênica
 Bacteremia por anaeróbios.
Deve-se associar metronidazol (500 mg IV 6/6h ou 8/8h) ou clindamicina (600 mg IV 6/6
h ou 900mg de8/8 h). Caso o paciente esteja em uso de piperacilina-tazobactam, ou
carbapenêmicos não se faz necessário a associação uma vez que estas drogas apresentam
atividade anaerobícida.
Pacientes classificados como de baixo risco, podem receber terapia inicial com
ciprofloxacino + amoxicilina-clavulanato, via oral, caso apresentem condição clinica.

44
ALGORÍTIMO I

6. Ajuste de Terapia Antimicrobiana

Diversos estudos já demonstraram que pacientes com bacteremia ou infecção
documentada demoram cerca de cinco dias para resolver o quadro febril, portanto, esta comissão
não indica troca de antimicrobiano apenas por persistência de febre se o estado geral está
mantido e o espectro está adequado.
Em pacientes sem documentação de infecção e com recuperação neutrofílica, a
antibioticoterapia deverá ser suspensa.
Nos pacientes com perspectiva de neutropenia prolongada, estável, afebril, sem nenhuma
documentação de infecção, recomenda-se a suspensão dos antimicrobianos após 5 a 7 dias.
Nos casos de infecção documentada, o tratamento antimicrobiano deverá ser guiado pelo
tipo de infecção e pela recuperação de neutrófilos (> 500 céls/ml).

45
ALGORÍTIMO II

O tratamento empírico inicial deve ser ajustado conforme os resultados das culturas
coletadas.
Se o paciente estiver em uso de vancomicina ou outro antimicrobiano com finalidade
semelhante, pode se considerar a suspensão deste antimicrobiano após 48 horas de uso caso não
haja evidência de infecção por gram positivo.
7. Infecções Relacionadas à Presença de Cateter Venoso Central
Os cateteres venosos centrais junto com o Trato Gastrointestinal são as principais fontes
de infecção de corrente sanguínea em pacientes neutropênicos. O hub e o lúmen do cateter são os
principais sítios colonizados e as principais fontes de infecção.
As infecções de corrente sanguínea relacionadas à presença de cateter venoso central
(ICS-CVC) são mais comumente causadas por microrganismos colonizadores da própria pele e
mucosa do paciente, tais como estafilococos coagulase-negativa, Staphilococcus aureus e
Candida spp. Outros microrganismos tais como: bacilos gram negativos não-fermentadores,
enterobactérias, Bacillus spp, Corynebacterium JK, enterococos e micobactérias de crescimento
rápido também podem ser causadores de ICS-CVC.
Uma maneira de se diagnosticar uma ICS-CVC, sem a retirada do cateter é por meio da
análise da diferença de tempo de positividade das hemoculturas coletadas simultaneamente do
sangue periférico e do cateter. Se a hemocultura coletada do cateter se tornar positiva 120

46
minutos antes que a coletada do sangue periférico sugere que o cateter é a fonte da bacteremia.
Uma vez que a antibioticoterapia já tenha sido iniciada no momento da coleta das hemoculturas a
diferença do tempo de positividade das amostras não é mais confiável como critério para
diagnóstico de ICS-CVC.
Para ICS-CVC causadas por S.aureus, BGN não-fermentadores (P. aeruginosa, A.
baumannii, etc...), fungos ou micobactérias é recomendado à retirada do cateter além da terapia
antimicrobiana sistêmica por pelo menos 14 dias. Além disso, nos casos de “tunelite” (define-se
tunelite como flogose ao longo do trajeto subcutâneo de cateter implantado, em mais que 2 cm
do local de saída do mesmo, com ou sem infecção concomitante da corrente sanguínea), infecção
de “portcath”, trombose séptica, endocardite, instabilidade hemodinâmica, ou bacteremia
persistente por mais de 72 horas após início de terapia antimicrobiana adequada também é
recomendado à retirada do cateter.
Para ICS-CVC causadas por estafilococos coagulase-negativos, pode se considerar a terapia
antimicrobiana sistêmica associada ou não a “lock therapy” e a manutenção do cateter.
A duração da terapia antimicrobiana vai depender de vários fatores, tais como: remoção ou
manutenção do cateter, resposta a terapia com 48-72 horas (resolução da febre e bacteremia),
presença de complicações infecciosas (abscessos, endocardite, artrite, trombose séptica, etc...).
De maneira geral, a duração de tratamento sistêmico por 14 dias é considerada adequada para
aquele paciente neutropênico que teve seu cateter removido, apresentou resposta adequada nas
primeiras 72 horas de tratamento, e não apresentou complicações infecciosas como abscessos de
pele ou subcutâneo, endocardite, etc. No paciente com ICS-CVC que evolui alguma complicação
infecciosa, como às citadas acima, deverá ter seu tratamento prolongado por além duas semanas
conforme quadro clínico. Nestes casos consultar a CUCA para definir a melhor conduta.
8. Adição de Agentes Antifúngicos

Terapia antifúngica empírica e investigação para infecção fúngica invasiva deve ser
considerada para pacientes de ALTO RISCO com febre persistente ou recorrente após 4-7 dias
de terapia antimicrobiana, e cujo tempo esperado de neutropenia é maior que 7 dias. Outra opção
para a adição de antifúngicos é a estratégia preemptiva; neste caso além da presença de febre e
dos fatores de risco, outros marcadores de infecção são utilizados, como a presença de
biomarcadores positivos (beta 1,3 glucana, galactomanana ou PCR para fungos), dados
radiológicos (TC de tórax e seios da face) e dados clínicos. A utilização da estratégia preemptiva
é interessante, pois reduz a utilização de antifúngicos sem impactar em mortalidade relacionada à
infecção fúngica.
Infecção fúngica invasiva por fungos filamentosos, tais como aspergilose invasiva,
mucormicose ou zigomicose e fusariose ocorrem quase que exclusivamente em pacientes de
ALTO RISCO com neutropenia profunda (≤ 100 céls/ml) há pelo menos 10-15 dias.
Nos pacientes de BAIXO RISCO, o risco de infecção fúngica invasiva é baixo, não sendo
recomendado rotineiramente o emprego de terapia antifúngica empírica.
9. Uso de Agentes Antivirais
Profilaxia para infecções por herpes vírus deve ser realizada nas situações em que o
paciente é de alto risco (vide tabela 2) e possui sorologia positiva ou antecedente de infecção
pelos herpes vírus, como herpes labial, cutâneo ou genital. Deve ser utilizado o aciclovir na dose
de 200 mg 3x/dia, via oral. A profilaxia deve ser retirada após a recuperação de neutrófilos ou a
resolução da mucosite. Nas situações de transplante de medula óssea seguir o protocolo da
equipe.

47
 A utilização de antivirais para tratamento de infecções por herpes vírus simples (HSV) ou
vírus varicela-zoster (VZV) somente está indicada se houver evidência clínica e/ou laboratorial
de doença viral ativa. Os HSV’s são causas comuns de erupções cutâneas, além disso, podem
causar meningoencefalite, mielite, esofagite, pneumonia, hepatite, eritema multiforme e doença
ocular. A infecção pelo VZV nestes pacientes manifesta-se como um quadro de múltiplas lesões
atípicas e disseminadas, envolvendo múltiplos dermatomos, também pode haver
comprometimento pulmonar. Para o tratamento destas infecções, a dose do aciclovir deve ser de
8 a 10,5 mg/kg/dose a cada 8 horas, por 7 a 10 dias na doença mucocutânea ou esofágica, e por
14 a 21 dias nos casos de pneumonia, hepatite ou meningoencefalite. Pode ser utilizado
valaciclovir ou famciclovir com alternativa. Nos casos de doença mucocutânea ou esofágica a
medicação pode ser transicionada para VO, na dose de 400 mg 5x/dia, após melhora inicial da
lesões até completar o tratamento.
Infecções por outros herpes vírus, como EBV, CMV ou herpes vírus 6, podem ocorrer nestes
pacientes, principalmente nos pacientes submetidos à transplante de medula óssea alogênico.
Nos pacientes submetidos à transplante de medula óssea autólogo ou apenas à quimioterapia, as
infecções por esses vírus são raras.
Para pacientes que vão ser submetidos à tratamento quimioterápico, recomenda-se vacinação
contra influenza (vacina com vírus inativado). Pacientes com sintomas de infecções da vias
aéreas superiores, como coriza e/ou tosse, devem realizar radiografia de tórax, e também realizar
a pesquisa de vírus respiratórios (Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Vírus Sincicial
Respiratório (VSR), Metapneumovirus). Para tratamento das infecções por Influenza ou
Parainfluenza pode ser utilizado o oseltamivir ou zanamivir. Nas infecções por VRS pode ser
utilizado a ribavirina inalatória, o uso de anticorpo monoclonal (Palivizumab®) ou
imunoglobulina anti-VSR não se mostram efetivos em prevenir ou atenuar a progressão da
infecção das vias aéreas superiores para pneumonia. Para o Adenovirus não há tratamento
antiviral efetivo recomendado, apesar de alguns experts relatarem o uso de cidofovir ou
ribavirina para infecção clinicamente significativa.
Outras infecções virais tem importância epidemiológica apenas no grupo de pacientes
submetidos ao transplante de medula óssea alogênico. Poliomavírus como JC (JCV) ou BK
(BKV) podem causar infecções graves nestes pacientes levando a quadros de cistite hemorrágica,
nefropatia aguda com insuficiência renal ou leucoencefalopatia multifocal progressiva. Hepatites
virais, como HBV e HCV, podem apresentar replicação viral intensa nos hepatócitos de
receptores soropositivos na fase precoce pós transplante.
10. Uso de Fatores Estimuladores de Colônias de Granulócitos

O uso de fatores estimuladores de colônia de granulócitos (filgrastina ou G-CSF) ou

granulócitos-macrófagos (sargramostina ou GM-CSF) pode reduzir a duração da neutropenia,
mas não altera a morbidade, mortalidade e a duração da antibioticoterapia. O uso deve ser
considerado para pacientes cujo risco antecipado de neutropenia e febre é maior que 20%, além
disso, uso também deve ser considerado quando houver expectativa de neutropenia prolongada
ou perspectiva de piora do quadro clínico (pneumonia, celulite ou sinusite grave, infecção
fúngica invasiva, sepse grave ou choque séptico), ou ainda quando o paciente mantém-se
gravemente neutropênico com infecções documentadas refratária ao tratamento instituído. O uso
destes fatores geralmente não são recomendados para o manejo de pacientes com quadro de
neutropenia e febre já estabelecidos.

48
11. Referências Bibliográficas

1. Freifeld AG, Bow ER, Sepkowitz KA, et al. Clinical Practice Guideline for the use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infec Dis, 2011; 52(4): e56-e93.

2. Garnica M, Machado C, Cappellano P, et al. Recomendações no manejo das complicações

infecciosas no transplante de células-tronco hematopoéticas. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2010; 32(Supl. 1): 140-162.
Elaborado por Lécio Rodrigues Ferreira, Departamento de Clínca Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto - USP e aprovado pela CUCA.

49
 UTILIZAÇÃO DE AGENTES ANTIFÚNGICOS EM PACIENTES ONCO-
HEMATOLÓGICOS E SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA NO
HCFMRP-USP

INTRODUÇÃO

A infecção fúngica hospitalar, de caráter oportunista, ocorre na maioria das vezes após a
quebra de barreiras cutâneas e/ou mucosas, devido a procedimentos invasivos ou procedimentos
terapêuticos aos quais estão submetidos os pacientes (sondagem vesical de demora, acesso
venoso central, ventilação mecânica, procedimentos cirúrgicos, nutrição por sonda nasoenteral,
nasogástrica, parenteral e o uso de antimicrobianos).
As drogas mais empregadas no controle das infecções fúngicas sistêmicas são a
anfotericina B (desoxicolato, anfotericina B lipossomal e complexo lipídico de anfotericina B)
azólicos (fluconazol, voriconazol, itraconazol e posoconazol) e as equinocandinas (micafungina,
caspofungina e anidulafungina). Recomenda-se atenção aos efeitos adversos e interação
medicamentosa em pacientes onco-hematológicos.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA INFECÇÃO FÚNGICA EM PACIENTES

NEUTROPÊNICOS COM FEBRE

(Temperatura acima 38,0°C ou submetido a TMO alogênico mesmo não neutropênico, em

tratamento antibacteriano de amplo espectro sem resolução da febre após 7 dias de terapia e sem
identificação de germe ou foco).

Critérios de alto risco para infecção fúngica

1. Tempo estimado de neutropenia acima de 15 dias.

2. Transplante alogênico (neutropenia ou GVHD).
3. História de infecção fúngica (provada e provável) prévia.
4. Altas doses de citarabina (LMA e LLA).
5. Uso de corticóide acima de 30 mg/dia mais neutropenia acentuada.
6. Colonização fúngica em mais de 1 sítio (Candida spp).
7. Gastroenterite induzida por medicamentos levando a maior possibilidade de fungemia.

Critérios de baixo risco para infecção fúngica

1. Transplante autólogo.
2. Pacientes não incluídos nas definições de alto risco.

A investigação diagnóstica nestes pacientes deve incluir história clínica e exame físico
completos; colheita de amostras de hemocultura para bactérias e fungos; urocultura; swab anal e
de orofaringe; coleta de secreção de orofaringe para pesquisa de CMV; exames radiológicos (Rx
de tórax, tomografia computadorizada de tórax de alta resolução).

50
TERAPIA ANTIFÚNGICA EMPÍRICA PARA PACIENTES DE ALTO RISCO

> 7 DIAS FEBRIL

USO DE CICLOSPORINA OU DE DROGAS

NEFROTÓXICAS

FUNÇÃO RENAL

***Creatinina > 2mg/dl Creatinina < 2mg/dl e/ou Cl

e/ou Cl < 50 ml/min >50 ml/min

Voriconazol* ou
Anfotericina B
Formulação lipídica Anfotericina B desoxicolato**

* Usar a formulação oral. Caso haja impossibilidade de administração oral, usar Anfotericina B de formulação
lipídica de menor custo. Na eventual substituição da anfotericina B desoxicolato por formulação lipídica, estas
poderão ser utilizadas na dosagem de 1mg/kg/dia quando a dose acumulada total já tiver alcançado 400mg e o
paciente mostrar evidências clínicas de controle da infecção fúngica.
** Em pacientes pediátricos ou com peso inferior a 45kg, considerar apenas o clearance de creatinina como critério
de troca da medicação.

51
 TERAPIA ANTIFÚNGICA EMPÍRICA PARA PACIENTES DE BAIXO RISCO

> 7 DIAS FEBRIL

EM USO DE PROFILAXIA ANTIFÚNGICA COM TRIAZÓLICO?

NÃO

SIM
Fluconazol 400mg/dia

Cr >2mg/dl
e/ou CL<50
Sim
Voriconazol* ou
ml/min Anfotericina B
Não Formulação lipídica

Anfotericina B desoxicolato**

______________________________________________________________________
0,5-0,8mg/kg/dia
* Usar a formulação oral. Caso haja impossibilidade de administração por via oral, usar Anfotericina B de
formulação lipídica de menor custo.

52
 TERAPIA DE INFECÇÕES FÚNGICAS COM AGENTE IDENTIFICADO
OU PROVÁVEL

a) Candida albicans

Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias.

Sistêmica: fluconazol 400-800mg/d EV, passando para via oral assim que possível, por14
dias a partir da última hemocultura positiva. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 0,6-
0,8mg/kg/d, dose total: 10-20mg/kg.

b) Candida, espécies krusei, parapsilosis, lusitaniae, guilliermondii

Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias.

Sistêmica: fluconazol 400-800mg/d, EV, passando para via oral assim que possível, por
período acima de 14 dias de tratamento. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 0,8-1,0mg/kg/d
(limitado a 50mg/d), dose total: 15-30mg/kg.

c) Candida glabrata

Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias.

Sistêmica: anfotericina B desoxicolato 0,8-1,0 mg/kg/d (dose máxima diária de 50mg),

dose total: 15-30mg/kg.
Alternativa: fluconazol 400-800mg/d, EV, passando para via oral assim que possível,
durante um período maior que 14 dias a partir da última hemocultura positiva. (apenas 1% de
resistência de C.glabrata isoladas de episódios de fungemia, Brasil 2003-04); OU micafungina
100mg/d EV pelo mesmo período (substituir por fluconazol se a levedura isolada for sensível a
este antifúngico).

53
 Candida spp

Sistêmica
Localizada

Não meníngea Meníngea Candida albicans Candida espécies Candida glabrata

krusei,
parapsilosis,
lusitaniae,
guilliermondii:

Fluconazol 200- Fluconazol Fluconazol 400-

400 mg/d 800 mg/d 800mg/d por 14 dias Anfotericina B
VO o u EV EV de 12/12 Alternativa: Fluconazol 400-
desoxicolato 0,8-
horas (400mg anfotericina B 800mg/d ≥14 dias
1,0mg/kg/d
12/12h) desoxicolato Alternativa:
dose total: 15-
0,6-0,8mg/kg/d anfotericina B
30mg/kg.
dose total: 10-20mg/kg desoxicolato 0,8-
Alternativa:
1,0mg/kg/d
fluconazol 400-
dose total: 15-
800mg/d
30mg/kg.
≥ 14 dias

Obs: Micafungina- 100mg/dia EV é uma opção para tratamento empírico da infecção da corrente sanguínea por
Candida albicans e outras espécies de Candida. Transicionar para fluconazol se o teste de sensibilidade mostrar
eficácia deste azólico.

54
d) Aspergillus spp

Infecção invasiva confirmada ou provável: Voriconazol VO, 400mg 12/12h no 1º dia e

200mg de 12/12h a partir do 2º dia. A apresentação endovenosa deve ser requerida quando o
paciente não tiver condições de administração via oral. Nesse caso, administrar 6mg/kg de
12/12h no 1ºdia e 4mg/kg de 12/12h a partir do 2ºdia. A anfotericina B (desoxicolato ou
formulações lipídicas) é uma alternativa terapêutica
A caspofungina (equinocandina) será indicada apenas nos casos de falha terapêutica com
voriconazol ou anfotericina B formulação lipídica em pacientes com insuficiência renal
moderada ou grave, associadas à impossibilidade de administração oral do voriconazol. A dose
da caspofungina preconizada é 70mg EV na primeira dose com doses subseqüentes de 50mg EV.

55
 Aspergillus spp

Creat>2,0mg/dl Creat<2,0mg/dl

Voriconazol* ou
Anfotericina B de Voriconazol* ou
formulação lipídica Anfotericina B desoxicolato
1mg/kg/d

Sem Sim Efeitos colaterias

melhora** imediatos ou tardios

Não

Manutenção do tratamento por

pelo menos 14 dias

Caspofungina
Falha terapêutica

* Usar a formulação oral. Caso haja impossibilidade de administração por via oral, usar Anfotericina B de
formulação lipídica de menor custo.
****Pré administração de bloqueadores de síntese de prostaglandinas, de anti-histamínicos, de meperidina ou de
corticosteróide ou, ainda, redução da velocidade da infusão diária

56
e) Fusarium spp:

Voriconazol VO, 400mg no 1ºdia e 200mg de 12/12h a partir do 2ºdia. A apresentação

endovenosa deve ser requerida quando o paciente não tiver condições de uso por via oral. Nesse
caso, administrar 6mg/kg de 12/12h no 1ºdia e 4mg/kg de 12/12h a partir do 2ºdia, por no
mínimo de 14 a 21dias.
Alternativa: anfotericina B desoxicolato 1mg/kg/d.

f) Infecções invasivas por Mucorales:

Anfotericina B desoxicolato 1 a 1,2mg/kg/d, até completar dose total mínima de 20 a

30mg/kg de peso. Em caso de toxicidade desta formulação substituir por anfotericina B
lipossomal (3mg/Kg/dia) ou complexo lipídico de anfotericina B (5mg/Kg/dia) (ver critérios de
uso no capítulo Uso de anfotericina B lipossomal e de outras formulações lipídicas de
anfotericina B). Quando possível, completar o tratamento com desbridamento das lesões e
retirada de tecido necrótico infectado.

__________________________________________________________________________
Obs. Capítulo elaborado por Gilberto Gambero Gaspar em 2006, com aprovação da Divisão de Hematologia do
HCFMRP-USP e da CUCA, e que foi atualizado em 2015.

57
HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE MEDICINA
DE RIBEIRÃO PRETO – UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

TERAPIA ANTIMICROBIANA EM PEDIATRIA

58
 DOSES DE ANTIBACTERIANOS PARA
CRIANÇAS ACIMA DE 1 MÊS DE VIDA

Droga Dose Dose Máxima Via Observações

Acido 25-40 mg/kg/dia de 400 mg/dose VO Não usar em
Pipemídico 12/12h pacientes com
insuficiência renal
Amicacina Dose Única Diária 1,5g/dia EV IM Preferir DUD
(DUD): exceto nas
15mg/kg 1x/dia 500mg/dia para ITU contraindicações
Se ITU:10mg/kg 1x/dia abaixo
Dose Tradicional:
15-22,5mg/kg/dia de 8/8h
Amoxicilina Dose habitual: 45-50 500mg-1g/dose VO Profilaxia de
mg/kg/dia de 8/8h infecção
Pneumococo de pneumocócica em
resistência asplenia: 20mg/kg
intermediária: 80-90 1x/dia
mg/kg/dia de 8/8h
Amoxicilina/ Dose habitual: 45-50 500mg- 1g/dose VO EV
Clavulanato mg/kg/dia de 8/8h
ITU: 20-40mg/kg/dia de
8/8h
Ampicilina 100-200 mg/kg/dia de 500 mg- 1g/dose EV
6/6h Meningite 2g/dose
Meningite: 400
mg/kg/dia de 4/4 ou 6/6h
Ampicilina/ 100-200 mg/kg/dia de 1,5- 3g/dose EV
Sulbactam 6/6h
Infecções graves ou
meningite:
200-400 mg/kg/dia de
6/6h
25-50 mg/kg/dia de 375 - 750 mg/dose VO
12/12h

Azitromicina 10-12 mg/kg/dia 1x/ dia 500mg/dose VO

Infecção por Clamídia: Clamídia: 1g/ dose única
20 mg/kg dose única
Cefalexina Infecções leves: 25-50 500mg- 1g/dose VO
mg/kg/dia de 6/6h
Infecções moderadas:
75-100 mg/kg/dia de 6/6h
Cefalotina 80-100 mg/kg/dia de 6/6h 500mg- 1g/dose EV
Infecções graves: até Infecções graves até
160 mg/kg/dia de 6/6h ou 2g/dose
de 4/4h

59
Cefazolina 50-150 mg/kg/dia de 8/8h 500mg - 1g/dose EV
Se > 80kg: 2g/dose IM
Cefuroxima 75-150 mg/kg/dia de 8/8h 750 mg - 1,5g/ dose EV
IM
20-30 mg/kg/dia de 250 - 500mg/ dose VO
12/12h
Cefotaxima 50-200 mg/kg/dia de 6/6 1-2g/dose EV
ou 8/8h
Meningite: 225-300
mg/kg/dia de 4/4 ou de
6/6h

Ceftazidima 75-150 mg/kg/dia de 8/8h 1-2g/dose EV

Ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia de 1-2g/dose EV IM

12/12h ou 1x/dia
Meningite: 100
mg/kg/dia de 12/12h
Gonorreia não
complicada: 125mg IM
dose única
Oftalmia neonatal: 25-
50mg/kg IM dose única

Cefepime 150 mg/kg/dia de 8/8h 1-2g/dose EV IM

ITU: 100 mg/kg/dia de ITU: 500mg-1g/dose
12/12h
Ciprofloxacina 20-30mg/kg/dia de 8/8 ou 200-400mg/ dose EV Ver abaixo as
12/12h situações em que
20-40mg/kg/dia 12/12h 250-750 mg/dose VO pode ser utilizada
em crianças
Claritromicina 15 mg/kg/dia de 12/12h 250-500mg/dose EV VO

Clindamicina Infecções leves a 600 - 900mg/ dose EV

moderadas: 20- (2,7 g/dia)
30mg/kg/dia de 8/8h
Infecções graves,
Fasceíte necrotizante:
40mg/kg/dia de 6/6 ou
8/8h

Infecções leves a 300-450mg/dose VO

moderadas: 10-25 (1,8 g/dia)
mg/kg/dia de 8/8h
Infecções graves: 30-
40mg/kg/dia de 6/6 ou
8/8h

Cloranfenicol 50-100 mg/kg/dia de 6/6h 500mg - 1g/dose EV

VO

60
Colistina 50.000.75.000U/kg/dia 1.000.000-2.000.000UI/dose EV Vale para as
(Polimixina E) de Colistimetato Sódico de Colistimetato Sódico formulações
de 8/8h Colomycin e
Promixin onde:
1mg =12.500 UI
de colistimetato
sódico
Para as
formulações Colis
Tek e Coly Mycin
a dose é calculada
em mg de Colistina
Base Atividade

Daptomicina 2-6 anos: 10mg/kg 1x/dia 500mg/dose EV Não usar no

> 6 anos: tratamento de
Infecções de pele e pneumonias
partes moles: 4mg/kg (inativada pelo
1x/dia surfactante
Bacteremia e pulmonar)
Endocardite: 6mg/kg
1x/dia
Doxiciclina 2-4 mg/kg/dia de 12/12h 100 mg/dose ou 200 mg na VO Não usar em
ou 4mg/kg na primeira primeira dose e depois crianças < 8 anos
dose e depois 2mg/kg/ 100mg/ dose de 12/12h
dose de 12/12h
Eritromicina 40-50 mg/kg/dia de 6/6 250mg-500mg/dose VO Profilaxia de
ou 8/8h* infecção
**Esterarato=6/6h pneumocócica em
*Estolato=8/8h pacientes asplênicos
alérgicos a
penicilina: 20mg/kg
de 12/12h
Ertapenem 30 mg/kg/dia de 12/12h >13 anos: 1g/dose 1x/dia EV IM Liberado a partir
dos 3 meses de
idade
Gentamicina Dose Única Diária 240mg/dia EV IM Preferir DUD
(DUD): exceto nas
3-7,5 mg/kg 1x/dia contraindicações
ITU: 5mg/kg abaixo
Dose Tradicional:
3-7,5mg/kg/dia de 8/8h
Imipenem 60-80 mg/kg/dia de 6/6h 500mg/dose de 6/6h
Infecções graves: 100 Infecções graves: 1g/dose
mg/kg/dia de 6/6h
Linezolida 30mg/kg/dia de 8/8h 600mg/dose EV VO Liberado a partir
> 12 anos: 20mg/kg/dia dos 3 meses de
de 12/12h idade

61
Meropenem 60 mg/kg/dia de 8/8h 500mg - 1g/dose EV
Infecções graves, Infecções graves,
Meningite: Meningite: 2g/dose
120 mg/kg/dia de 8/8h

Metronidazol Dose de ataque: Ataque: 1g/dose EV

15mg/kg/dose Manutenção: 500mg/dose VO
Manutenção:
7,5mg/kg/dose de 6/6 ou
8/8h

Neomicina Encefalopatia Hepática: 1g/dose VO

50-100 mg/kg/ dia de
6/6h

Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia de 6/6h 100mg/dose VO Profilaxia da ITU:

1-2mg/ kg 1x/dia
(máx 100mg/dia)

Norfloxacina 20-30mg/kg/dia de 400mg/dose VO

12/12h

Oxacilina 100-150 mg/kg/dia de 500mg-1g/dose EV

6/6h Infecções graves,
Infecções graves, Endocardite: 2g/dose
Endocardite:
200 mg/kg/dia de 4/4 ou
6/6h

Penicilina G < 25kg: 600.00UI dose ≥ 25kg: 1.200.00UI dose IM Profilaxia de

Benzatina única única infecção
pneumocócica em
asplenia:
Até 10kg:
300.000UI
de 10 a 25kg:
600.000UI
>25kg: 1.200.000UI
A cada 21 dias
Profilaxia
secundária da Febre
Reumática:
< 25 kg: 600.000UI
≥25 kg:
1.200.000UI
A cada 3 a 4
semanas

62
Penicilina G Erisipela: 100.000-150.000 UI/kg/dia de 6/6h (máx 1-2 EV
Cristalina milhões de Ui/dose)
Pneumonia: 200.000 -250.000 UI/kg/dia a cada 4-6
horas (máx 2-3 milhões de UI/dose)
Meningite: 400.000 UI/kg/dia de 4/4h (máx 4 milhões
de Ui/dose)
Endocardite: 200.000-300.000 UI/kg/dia a cada 4-6
horas (máx 3-4 milhões de UI/dose)
Síndrome do Choque Tóxico, Fasceíte Necrotizante:
240.000-400.000 UI/kg/dia de 6/6h (máx 2-4 milhões de
UI/dose)

Penicilina G 25.000-50.000 UI/kg/dia de 400.000UI/dose IM

Procaína 12/12h

Penicilina V 25-50 mg/kg/dia de 6/6h ou 250-500mg/dose de VO Profilaxia de

8/8h 12/12h infecção
pneumocócica em
asplenia:
<15kg: 125mg de
12/12h
15-25kg: 250mg de
12/12h
> 25 kg: 500mg de
12/12h
Profilaxia
secundária Febre
Reumática:
< 25 kg: 125mg de
12/12h
>25 kg: 250 mg de
12/12h

Piperacilina/ < 2 meses: 400mg/kg/dia de 4,5 g/dose de 6/6 ou EV

Tazobactan 6/6h 8/8h
2-9 meses: 240mg/kg/dia de
8/8h
>9 meses: 300mg/Kg/dia de
8/8h

Polimixina B <2 anos: 15.000- 1.000.000 UI/dose EV Não tem excreção

40.000UI/kg/dia de 12/12h renal e portanto
>2 anos: 15.000-25.000 não deve ser
UI/kg/dia de 12/12h utilizado no
tratamento de ITU

63
Sulfametoxazol/ 8-12 mg/kg/dia de TMP de 160mg de TMP/dose EV Profilaxia
Trimetoprim 12/12h exceto para VO Pneumocistose:
Infecções por S.maltophilia: Pneumocistose que 5mg/kg/dia de TMP
12-15mg/kg/ dia de TMP de não tem dose máxima de 12/12h, 3 x/
6/6h ou 8/8h semana
Pneumocistose: 15-20 Profilaxia de ITU
mg/kg/dia de TMP de 6/6h em crianças:
2mg//kg/dose de
TMP 1x/dia,
diariamente
Máx 160 mg de
TMP 1x/dia
Teicoplanina Infecções graves: 10 400mg/dose EV
mg/kg/dose de 12/12h nas 3 Nas infecções IM
primeiras doses e após 10 moderadas usar
mg/kg 1x/dia 200mg/dose após a
Infecções moderadas: 10 terceira dose
mg/kg/dose de 12/12H nas 3
primeiras doses e após 6 mg/kg
1x/dia
Tobramicina Dose Única Diária (DUD): 300mg/dia EV IM Sempre preferir
3-7,5 mg/kg 1x/dia DUD exceto nas
Se ITU: 5mg/Kg contraindica-ções
Dose Tradicional: abaixo
3-7,5mg/kg/dia de 8/8h

Vancomicina 40mg/kg/dia de 6/6h 500mg/dose de 6/6h EV Em infecções

Bacteremia por S. aureus, ou 1g/dose de 12/12h graves por S.
Endocardite, Meningite: aureus
60mg/kg/dia de 6/6h (bacteremia,
endocardite,
meningite,
osteomielite,
pneumonia e
fasceíte
necrotizante)
recomenda-se
monitorar a
Vancocinemia
mantendo
concentração no
vale entre 15-
20mcg/ml

Sempre que possível administrar os Aminoglicosídeos em Dose única Diária (DUD), pois:
 A eficácia é maior pois os AG tem atividade concentração dependente
 Previne o surgimento de resistência adaptativa
 Menor toxicidade (o intervalo livre de droga reduz o acúmulo da medicação no rim e no

64
ouvido interno)
Situações onde não se recomenda o uso de Aminoglicosídeos em Dose Única Diária:
 Clearance de Creatinina <20 ml/min
 Função renal instável
 Insuficiência renal moderada a grave e diálise
 Uso de AG para sinergismo (endocardite por Enterococo ou S.viridans)
 Condições que alteram farmacocinética:
 Queimadura >20% SCT
 Gestantes
 Lactantes
 Ascite ou outro terceiro espaço significativo
 Instabilidade hemodinâmica

Referências:
1. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug
Adminstration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th Edition. 2009
2. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009. AAP 2009
3. Red Book: Report of the Committee on Pediatric Infectious Diseases American Academy of
Pediatrics 2012
4. Tavares, Walter Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2ª Ed, 2009. Editora Atheneu
5. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
6. Siberry, George K. The Johns Hopkins Hospital: The Harriet Lane Handbook 15a Ed. 2000.
Mosby
7. Extended-interval aminoglycoside administration for children: a meta-analysis. Pediatrics vol
114 no 1 July 2004
8. Vishakha Sabharwal, MD, and Colin D. Marchant, MD Fluoroquinolone Use in Children
Pediatr Infect Dis J 2006;25: 257–258
9. Committee on Infectious Diseases The Use of Systemic Fluoroquinolones Pediatrics
2006;118;1287-1292
10. Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the InfectiousDiseases Society of America for
the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and
Children. Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
11. Manual de Diagnóstico e Tratamento de Doença Falciforme. - Brasília: ANVISA, 2001.
12. Anaizi N. Once-daily dosing of aminoglycosides. A consensus document. Int. J Clin
Pharmacol Ther. 1997 Jun; 35(6): 223-6.
13. Prevention of Infective Endocarditis Guidelines from the American Heart Association
Circulation. 2007; 116:1736-1754.
14. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines MMWR 2006;55(RR-11)
15. K.L. Bowlware, T. Stull Antibacterial agents in pediatrics Infect Dis Clin N Am 18 (2004)
513–531
16. Bulas da Polimixina B (Bedfordpoly-B®), Ampicilina Sulbactam (Unasyn®), Cefepime
(Maxcef®), Piperacilina Tazobactan (Tazocin®), Amicacina (Novamin®) e Teicoplanina
(Targocid®)

65
 DOSES DE ANTIVIRAIS PARA CRIANÇAS ACIMA DE 1 MÊS

Droga Via Dose para Crianças até 12 anos

Aciclovir EV Herpes neonatal: 60mg/kg/dia de 8/8h por 14-21 dias
Encefalite herpética: 60mg/kg/dia de 8/8h por 14-21 dias
*ver Herpes Mucocutâneo em imunodeprimidos: 15-30mg/kg/ dia de 8/8h por
especificação 7-14 dias
de doses de
aciclovir HSV genital 1º episódio: 15mg/kg/dia de 8/8h por 5-7 dias
conforme o Varicela ou Herpes Zoster: 1500mg/m2/dia de 8/8h.
quadro clínico Dose máxima: 3,2g/dia
no final deste *vide a seguir as indicações de tratamento de varicela e H. zoster em
item crianças
Tempo de tratamento:
Varicela imunodeprimidos: 7-10 dias ou até que não surjam novas lesões
por 48 horas
Varicela imunocompetentes: 5 dias
Zoster imunodeprimidos: 7-14 dias
Zoster imunocompetentes: 5-7 dias
VO Herpes Mucocutâneo no imunodeprimido: 40mg/kg/dia de 6/6h por 7-14
dias (máximo 1g/dia)
HSV genital 1º episódio: 40-80mg/kg/dia de 8/8h ou 6/6h por 5-10 dias
(máx 1,0-1,2g/dia)
Varicela ou Herpes Zoster no imunocompetente:
*vide a seguir as indicações de tratamento de varicela e H. zoster em
crianças
80mg/kg/dia de 6/6h. Dose Máxima:3,2g/dia para varicela e 4g/dia para H.
Zoster
Tempo de tratamento:
Varicela: 5 dias
Herpes Zoster: 5-7 dias
Profilaxia pós exposição à varicela em indivíduos suscetíveis caso não haja
disponibilidade da Imunoglobulina anti varicela zoster: 40mg/kg/dia VO de
6/6h, máximo 800mg/dose. Iniciar entre o 7º e o 9º dia após a exposição,
mantendo até o 14º dia
Foscarnet EV CMV Indução: 180mg/kg/dia de 8/8h ou 12/12h por 14-21 dias
CMV Manutenção: 90-120mg/kg/dia 1x/dia
HSV: 40mg/kg/dose de 8/8h ou 12/12h por 14-21 dias
Indicado em infecções por HSV ou CMV refratários a outras opções
terapêuticas

66
Droga Via Dose para Crianças até 12 anos
Ganciclovir EV CMV congênito sintomático: 12mg/kg/dia de 12/12h por 6 semanas
CMV Indução: 10mg/kg/dia de 12/12h por 14-21 dias
CMV Manutenção: 5mg/kg/dose 7x/semana ou 6mg/kg/dose 5x/semana ou
10mg/kg/dose 3x/semana (crianças com HIV)
Infecção por HHV6 em imunossuprimidos: 10-20 mg/kg/ dia de 12/12h
Valganciclovir VO CMV congênito: 16mg/kg/dose de 12/12h por 6 semanas
CMV Indução: 520mg/m2/dose de 12/12h (máx 900mg/dose) por 14-21
dias
CMV Manutenção: 520mg/m2/dose 1x/dia (máx 900mg/dose)

Oseltamivir VO < 15 kg: 30 mg/dose de 12/12h

15-23 kg: 45 mg/dose de 12/12h
24-40 kg: 60 mg/dose de 12/12h
>40kg: 75 mg/dose de 12/12h
Iniciar nas primeiras 36-48 horas de sintomas
Tempo de Tratamento: 5 dias
Na maiorias das vezes o tratamento antiviral em crianças com Herpes Zoster
não é necessário. O tratamento do Herpes Zoster em crianças está indicado nas
seguintes situações:
 Pacientes Imunodeprimidos
 Acometimento do ramo oftálmico do nervo trigêmeo ou do gânglio geniculado
do nervo facial
 Quadros muito extensos e/ou com dor associada
O tratamento antiviral da varicela em indivíduos imunocompetentes está
indicado nas seguintes situações:
 Portadores de doenças pulmonares ou cutâneas crônicas
 Pacientes em uso crônico de salicilatos e corticoides
 Considerar fortemente o tratamento antiviral em adolescentes > 12 anos pois
este grupo etário apresenta uma maior percentagem de complicações relacionadas
ao próprio vírus como pneumonite e encefalite.
Nestas situações tratamento antiviral deve ser iniciado dentro de 24 horas do
início das lesões.

Referências:
1. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing,
Drug Adminstration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th Edition.
2009
2. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009.
AAP 2009
3. Barros, Elvino. Antimicrobianos: Consulta Rápida 3ª Ed, 2001. Artmed Editora
4. Tavares, Walter Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2ª Ed, 2009.
Editora Atheneu
5. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
6. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases, “The Use of
Oral Acyclovir in Otherwise Healthy Children With Varicella,” Pediatrics, 1993,
91(3): 674-6.

67
7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), “Clinical Practice Guidelines
in Oncology™: Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections,” Version
1.2008. Available at
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/infections.pdf.
8. Feder Jr., H M. and Hoss, DM Herpes Zoster in Otherwise Healthy Children The
Pediatric Infectious Disease Journal Volume 23, Number 5, May 2004
9. Arvin, AM. Antiviral Therapy for Varicella and Herpes Zoster Seminars in
Pediatric Infectious Diseases, Vol 13, No 1 ( January), 2002: pp 12-21
*Especificação de doses de aciclovir:
Situação Clínica Via Idade Dose
Herpes neonatal EV Nascimento até 3 60mg/kg/dia de
meses 8/8h por 14-21 dias
VO 2 semanas até 8 Terapia supressiva
meses após término do
tratamento inicial
300mg/m2 3x/dia
por 6 meses
Encefalite herpética EV ≥ 3 meses-12 anos 60mg/kg/dia de
8/8h por 14-21 dias
(FDA)
porém a dose de 30-
45 mg/kg/dia de
8/8h por 14-21 dias
é menos nefrotóxica
EV ≥ 12 anos 30mg/kg/dia de
8/8h por 14-21 dias
Varicela no VO ≥ 2 anos ≤ 40kg:
imunocompetente 80mg/kg/dia de
6/6h por 5 dias dose
máxima
3200mg/dia
> 40kg: 800mg/dose
de 6/6h por 5 dias
EV ≥ 2 anos 30mg/kg/dia ou
1500mg/m2/dia de
8/8h por 7-10 dias
Varicela no EV < 1 ano 30mg/kg/dia de
imunodeprimido 8/8h por 7-10 dias
EV ≥ 1 ano 1500mg/m2/dia de
8/8h por 7-10 dias
Zoster no EV Todas as idades 30mg/kg/dia ou
imunocompetente 1500mg/m2/dia de
8/8h por 7-10 dias
VO ≥ 12 anos 800mg/dose 5 X/dia
por 5-7 dias
Zoster no EV Todas as idades 30mg/kg/dia de
imunodeprimido 8/8h por 7-10 dias
Infecção por HSV no EV Todas as idades 30mg/kg/dia de

68
imunodeprimido 8/8h por 7-14 dias
(localizada ou VO ≥ 2 anos 1000mg/dia em 3-5
disseminada) doses por 7-14 dias
HSV genital primeiro EV ≥ 12 anos 15mg/kg/dia de
episódio 8/8h por 5-7 dias
VO ≥ 12 anos 1000-1200mg/dia
em 3-5 doses por 7-
10 dias
Crianças 40-
80mg/kg/dia em 3-4
doses por 5-10 dias
(máx 1g/dia)
HSV genital VO ≥ 12 anos 200mg/dose 5x/dia
recorrência por 5 dias ou
800mg/dose 2x/dia
por 5 dias ou
800mg/dose 3x/dia
por 2 dias
Terapia supressiva VO ≥ 12 anos 400mg/dose de
crônica para HSV 12/12 horas por 12
genital ou ocular meses
recorrentes
Profilaxia HSV em VO ≥ 2 anos 600-1000mg/dia em
imunossuprimidos 3-5 doses durante o
soropositivos para o período de risco
HSV EV Todas as idades 15mg/kg/dia de
8/8h durante o
período de risco

69
 DOSES DE ANTIFÚNGICOS EM CRIANÇAS ACIMA DE 1 MÊS DE VIDA

Dose para Dose Máxima Via Apresentação Observações

Crianças
Cetoconazol Idade <2 anos: 3,3-200mg/dia para VO 1cp=200mg
6,6 mg/kg 1x/dia candidíase
Idade >2 anos: 5- cutâneo
10 mg/ kg 1x/dia mucosa,
pitiríase
versicolor ou
dermatofitoses e
400mg/dia para
micoses
sistêmicas
Fluconazol Candidíase orofaríngea e VO 1cp= 50mg,
Dermatofitoses: 3 mg/kg 1x/dia EV 100mg ou
Dose máxima:200mg/dia 150mg
EV:
Candidíase esofágica e ITU por
100ml/200mg
Candida: 3-6 mg/kg 1x/dia. Dose
máxima:200-400mg/dia
Candidíase invasiva: 12mg/kg
1x/dia
Dose máxima: 800mg no 1º dia e
após 400mg/dia
Neurocriptococose (fase de
consolidação): 6-12mg/kg 1x/ dia.
Dose máxima:600-800mg/dia
Itraconazol Paracoccidioidomicose: 5-10mg/kg VO 1cp=100mg A cápsula de
1x/dia Itraconazol não
Dose máxima: 200mg/dia deve ser aberta
Dermatofitoses e Pitiríase nem diluída
Versicolor: 3 - 5mg/kg/dia 1x/dia. pois perde a
Dose máxima:100mg/dia eficácia
Oferecer
Aspergilose: 5 - 10 mg/kg/dia de sempre após as
8/8h por 3 dias e após 5 - 10 refeições
mg/kg/dia de 12/12h. Máximo (melhor
200mg/dose absorvido em
pH ácido)

Voriconazol 2-12 anos: 9mg/kg/dose de 12/12h EV 1fr=200mg Liberado a

no primeiro dia e após partir dos 2
8mg/kg/dose de 12/12h anos de idade
Oferecer 1
≥ 12 anos: 6mg/kg/dose de 12/12
horas antes e 1h
horas no primeiro dia e após

70
 4mg/kg/dose de 12/12h após as
refeições
Não usar a
2-12 anos e 12-14 anos < 50kg: VO 1cp=50 ou formulação EV
9mg/kg/dose de 12/12h (sem dose 200mg na insuficiência
de ataque) renal
moderada-
> 15 anos ou 12-14 anos >50kg:
grave
400mg/dose de 12/12 no primeiro
(ClCr<50) pela
dia e após 200mg de 12/12h
presença de
Ciclodextrina
Anfotericina B 0,3-1,0 mg/kg 50mg/dose EV 1fr=50mg
Deoxicolato 1x/dia
Dependendo da
gravidade e do
sitio da infecção
Anfotericina B 3mg/kg 1x/dia EV 1fr=50mg
Lipossomal Leishmaniose visceral: 3mgkg/dia
por 7 dias, ou 4 mg/kg/dia por 5
dias (Recomendação do Ministério
da Saúde)
Anfotericina B 5 mg/kg 1x/dia EV 1fr=100mg
Complexo
Lipídico
Nistatina Lactente: 1ml em cada canto da boca VO 1ml/100.000UI
de 6/6h
Crianças maiores a adultos: 2-3 ml
em cada canto da boca de 6/6h,
bochechar, segurar na boca e
deglutir
Anidulafungina Dose off-label: Candidemia: EV 1fr=100mg Estudos em
Dose de Ataque: Dose de Ataque crianças a partir
1,5-3mg/ kg/ 1x e 200mg 1x e dos 2 anos de
após 0,75-1,5mg/ após 100mg idade
kg 1x/dia 1x/dia Não liberada em
Candidíase bula para
esofágica: Dose crianças
de Ataque
100mg 1x e
após 50mg

Caspofungina Candidemia: Candidemia: EV 1fr=50mg ou Liberado a

Dose de Ataque: Dose de 70mg partir dos 3
70mg/m2/do-se Ataque: meses de idade
Dose de 70mg/dose
Manutenção: Dose de
50mg/m2 1x/dia Manutenção:
Candidíase 50mg/dose
esofágica: Candidíase
50mg/m2 1x/dia esofágica:

71
 50mg/dose

Micafungina 2-4mg/kg/dia 100mg/dia EV 1fr=50mg ou Doses maiores

p/Candidemia e 100 mg são necessárias
150 mg/dia para para crianças < 8
Candidíase anos
esofágica
5-Flucitosina 100-150 mg 500mg/dose VO 1cp=500mg Uso em
kg/dia de 6/6h associação com
a Anfotericina
na
neurocriptoco-
cose ou
meningites por
Candida
Griseofulvina 10-20 mg/kg/dia 2g/dia VO 1cp=500mg Melhor absorção
de 12/12h com alimentos
gordurosos
Terbinafina <20kg: 67,5mg/dose 1x/dia VO 1cp=125mg ou
20-40kg: 125mg/dose 1x/dia 250 mg
>40kg: 250mg/dose 1x/dia

Referências:
1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by
the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009;
48:503–35
2. Hope, WW. et al. ESCMID* Guideline for the diagnosis and management of
Candida diseases 2012: Prevention and Management of invasive infections in
neonates and children caused by Candida spp. Clin Microbiol Infect 2012; 18
(Suppl. 7): 38–52
3. Consenso em Criptococose – 2008 Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical 41(5):524-544, set-out, 2008
4. Consenso em Paracoccidioidomicose Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 2006
5. Walsh, Thomas J Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2008;
46:327–60
6. Wheat, L. Joseph Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients
with Histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America
Clinical Infectious Diseases 2007; 45:807–25
7. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing,
Drug Administration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th
Edition.
8. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009.
AAP 2009
9. Red Book: Report of the Committee on Pediatric Infectious Diseases American
Academy of Pediatrics 2012

72
10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica– 7. ed. – Brasília :
2009.
11. Singhal, Tanu Newer Antifungals Pediatric Infectious Diseases Conference 2010,
Mumbai, 24th October 2010
12. Smith PB. Pharmacokinetics of an elevated dosage of micafungin in premature
neonates. Ped Infect Dis J (in press).
13. Tavares, Walter Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2ª Ed, 2009.
Editora Atheneu
14. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
15. Siberry, George K. The Johns Hopkins Hospital: The Harriet Lane Handbook 15a
Ed. 2000. Mosby K.L. Bowlware,
16. Groll, A. H. and Tragiannidis, A. Update on antifungal agents for paediatric
patients. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 1343–1353
17. Blyth, CC.et al Antifungal Therapy in Children With Invasive Fungal Infections:
A Systematic Review. Pediatrics 2007;119;772-784
18. Prasad,PA., et al. Pediatric Antifungal Utilization. New Drugs, New Trends.
Pediatr Infect Dis J 2008;27: 1083–88

Elaborado por Seila Prado- Departamento de Puericultura e Pediatria, Hospital das Clínicas da FMRP-
USP.

73
 USO DE QUINOLONAS EM PEDIATRIA

 Reservar para infecções graves e/ou complicadas sem outra alternativa

terapêutica seja por falha terapêutica, intolerância ou resistência.
 Também pode ser indicada quando as outras alternativas terapêuticas que não
as Quinolonas são parenterais e se deseja o tratamento domiciliar do paciente.
 Não usar no tratamento inicial de otites, sinusites, pneumonias e ITUs não
complicadas
 As Potenciais Indicações em Pediatria são:
− Exacerbação de doença pulmonar em Fibrose Cística
− ITU complicada por P. aeruginosa ou outro germe multirresistente
− Infecções de baixo risco no Neutropênico Febril onde há possibilidade
de tratamento domiciliar
− Infecções graves por germes Gram negativos após falha ou alergia a
outras drogas
− Otite Média Crônica/Otite Externa maligna por P. aeruginosa
− Osteomielite por P. aeruginosa
− Infecções por Micobactérias Resistentes a outros agentes
− Diarreia por Shigella, Salmonella ou Cólera multirresistentes
− Exposição ao Antraz

Referências:
1. Bradley JS, Jackson MA, Committee on Infectious Diseases, American Academy
of Pediatrics. The use of systemic and topical Fluoroquinolones. Pediatrics 2011;
128:e1034.
2. The Use of Systemic Fluoroquinolones Committee on Infectious Diseases
Pediatrics 2006;118;1287-1292
3. Schaad, UD. Will Fluoroquinolones Ever be Recommended for Common
Infections in Children? PIDJ 2007; 26 (10): 865-867

Elaborado por Seila Prado, Dep. de Puericultura e Pediatria do Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

74
 DILUIÇÃO E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA

Droga Apresentação Soluções Injeção Diluição Diluição Tempo de

compatí- direta Padrão Máxima infusão
veis (Restrição
Hídrica)
Amicacina 1fr= 100mg SG5% NÃO 2,5- 10mg/ml 30-60 min
1fr= 250mg SF0,9% 5mg/ml RNs até
1fr= 500 mg 5mg/ml
Amoxicilina/ 1 Apenas SIM ---- ---- ----
Clavulanato amp=500mg/10 SF0,9%
0mg
1 amp=1g /200
mg
Ampicilina 1fr=500mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
Ampicilina/ 1fr =1,5g (1g SG5% Não 10mg de 30mg de 15-30 min
Sulbactam /500mg) SF0,9% recomen Ampicilina Ampicilina
1fr = 3g (2g /1g) dado em /ml /ml
crianças
Cefalotina 1fr = 1g SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
ANTIBACTERIANOS

Cefazolina 1fr = 1g SG5% SIM ---- ---- ----

SF0,9%
Cefuroxima 1fr=750 mg SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
Cefotaxima 1fr= 500 mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
Ceftazidima 1fr = 1g SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
Ceftriaxona 1fr=500mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
Cefepime 1fr= 1g SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 2g SF0,9%

Ciprofloxacina 1fr=200 mg Já vem NÃO Já vem diluído 60 min

1fr=400 mg diluído

Claritromicina 1 fr= 500mg SG5% NÃO 2mg/ml 5mg/ml 1-2 horas

SF0,9%
Clindamicina 1fr=300mg SG5% NÃO 6mg/ml 18mg/ml 10-60 min
1fr= 600mg SF0,9% Não
1fr= 900 mg ultrapas-sar
30mg/min

75
 Droga Apresentação Soluções Injeção Diluição Diluição Tempo de
compatíveis direta Padrão Máxima infusão
(Restrição
Hídrica)
Cloranfenicol 1fr=1g SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
Colistina 1fr=1.000.000UI SG5% NÃO 40.000UI/ ---- 30 min
SF0,9% ml
1fr=500mg Apenas NÃO 10mg/ml 20mg/ml 30min
Daptomicina
SF0,9%
1fr=1g Apenas NÃO ≤20mg/ml --- 30 min
Ertapenem
SF0,9%
Gentamicina 1fr =20, 40, 80, SG5% NÃO ≤1mg/ml --- 30-120 min
160, SF0,9%
240 ou 280 mg
Imipenem 1fr = 500mg SG5% NÃO 5mg/ml 7mg/ml 40-60 min
SF0,9%
1fr= 600mg Já vem NÃO Já vem diluído 30-120min
Linezolida
diluído
Meropenem 1fr= 500mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
ANTIBACTERIANOS

1fr=500 mg Já vem NÃO Já vem diluído 30-60min

Metronidazol
diluído
Oxacilina 1fr=500mg SG5% SIM 10mg/ml 40mg/ml 15-30 min
SF0,9% mas não se acesso
recomen central
dado em
crianças
Penicilina 1fr= 1 milhão SG5% NÃO 50 mil --- 30-60 min
cristalina UI, 5 ou SF0,9% Ui/ml
10 milhões UI
Piperacilina/ 1fr = 2,25g (2g SG5% Não 20 mg/mL 200 30-60 min
Tazobactan /250mg) SF0,9% recomen mg/mL
1fr = 4,5 g (4g dado em RNs até
/500mg) crianças 20mg/ml
1fr= 500.000UI Apenas NÃO 1000 UI ml 1667 UI/ml 60-90 min
Polimixina B
SG5%
Sulfametoxazol 1 amp= 5ml= SG5% NÃO 1 ml de 1 ml de 60-90 min
/ 400mg SF0,9% medicação medicação
Trimetoprim SMZ +80mg em 30ml em 15ml
TMP

76
 Droga Apresentação Soluções Injeção Diluição Diluição Tempo de
compatíveis direta Padrão Máxima infusão
(Restrição
Hídrica)
Teicoplanina 1fr= 200 mg SG5% SIM --- --- ---
ANTIBACTERIANOS

1fr= 400mg SF0,9%

Tobramicina 1fr=75 mg SG5% NÃO 0,75mg/ml 1,5mg/ml 30-60 min
1fr= 150 mg SF0,9%
Vancomicina 1fr=500mg SG5% NÃO 2,5mg/ml 5mg/ml 60 min
SF0,9% Máximo
10mg/min

Anfotericina B 1fr=50mg Apenas NÃO 0,1mg/ml 0,2mg/ml 6 horas

Deoxicola-to SG5% apenas se
acesso
central
Anfotericina B 1fr=50mg Apenas NÃO 0,2mg/ml 0,5mg/ml 2 horas
Lipossomal SG5% acesso acesso até em 1
periférico periférico hora se
1mg/ml 2mg/ml bem
ANTIFÚNGICOS

acesso acesso tolerado

central central
Anfotericina B 1fr=100mg Apenas NÃO 1mg/ml 2mg/ml 2 horas
Complexo SG5% 2,5mg/kg/h
Lipídico ora
Caspofungina 1fr=50mg Apenas NÃO 0,2mg/ml 0,5mg/ml 1-2 horas
1fr= 70 mg SF0,9%
Micafungina 1fr= 50mg SG5% NÃO 0,5mg/ml 1,5mg/ml 1 hora
1fr= 100 mg SF0,9%
1fr=200mg Já vem NÃO Já vem diluído 1-2 horas
Fluconazol
diluído
Voriconazol 1fr=200mg SG5% NÃO 0,5mg/ml 5mg/ml 1-2 horas
SF0,9%

Aciclovir 1fr=250mg SG5% NÃO 4mg/ml 10mg/ml 60 min

SF0,9% RNs: máx
5mg/ml
ANTIVIRAIS

Cidofovir 1fr=375mg/5ml Apenas NÃO 3,75mg/ml ---- 1 hora

SF0,9%
Foscarnet 1fr=6g/250ml SG5% NÃO 12mg/ml veia periférica 1mg/kg/mi
1fr=12g/500ml SF0,9% 24mg/ml central n
Ganciclovir 1fr=500mg SG5% NÃO 5mg/ml 10mg/ml 1-2 horas
SF0,9%
Zidovudina 1amp=200mg=1 SG5% NÃO ≤4mg/ml ---- 60min
0mg/ml SF0,9%

77
Referências
1. Barros, Elvino. Antimicrobianos: Consulta Rápida 3ª Ed, 2001.Artmed
Editora
2. Tavares, Walter. Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2ª Ed,2009.
Editora Atheneu
3. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
4. Young, Thomas E. Neofax®2009: A Manual of Drugs used in Neonatal Care.
22th ed. Healthcare. Thomson Reuters
5. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing,
Drug Administration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th
Edition.
6. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy
2009. AAP 2009
7. Siberry ,George K. The Johns Hopkins Hospital: The Harriet Lane Handbook
15a Ed. 2000. Mosby K.L. Bowlware, T. Stull Antibacterial agents in
pediatrics Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 513–531
8. Bulas de Ampicilina Sulbactam (Unasyn®), Cefepime (Maxcef®),
Daptomicina (Cubicin®), Piperacilina Tazobactan (Tazocin®), Polimixina B
(Bedfordpoly-B®), Teicoplanina (Targocid®), Tigeciclilna ( Tigacyl®),
Caspofungina (Cancidas®), Anidulafungina (Ecalta®) e Voriconazol
(Vfend®).

78
 AJUSTE DAS DOSES DOS ANTIMICROBIANOS PARA
CRIANÇAS COM INSUFICIÊNCIA RENAL DE ACORDO COM
O CLEARANCE DE CREATININA

K
Fórmula para Cálculo do RNPT MBP até 1 ano de idade 0,29
Clearance de Creatinina RNPT até 1 ano de idade 0,33
em Crianças
RNAT até 1 ano de idade 0,45
Estatura (cm) x K Crianças de 2-12 anos e MENINAS
Creatinina 0,55
ADOLESCENTES
MENINOS ADOLESCENTES 0,70

ANTIBIÓTICOS

CORREÇÃO
DOSE CLEARANCE CLEARANCE
DROGA CLEARANCE APÓS
HABITUAL 50 - 80 10 -50
< 10 HEMODIALISE
ClCr 30-50:
5-7,5
Dose
mg/kg/dose a
tradicional: 5-7,5
NC cada 12-18h 5mg/kg/dose após
5- mg/kg/dose a
ClCr 10-29: HD
7,5mg/kg/dos cada 48-72h
5-7,5
e de 8/8h
mg/kg/dose a
AMICACINA
cada 18-24h
ClCr 40-60:
Dose única 15mg/ kg a cada
ClCr<20: não recomendado o
diária: 36h
NC esquema de DUD. Preferir dose
15 mg/kg a ClCr 30-40:
tradicional
cada 24h 15mg/ kg a cada
48h
15-
AMOXICILINA 30mg/kg/dose
de 8/8h
ClCr > 30: NC
15- Nos dias de HD
ClCr 10-30: Dose habitual
30mg/kg/dose NC fazer a dose como
dose habitual a a cada 24h
AMOXICILINA- de 8/8h para
cada 12h
CLAVULANATO ITU: 6,7-
13,3mg/kg/
dose
ClCr 30-50:
Dose diária como
dose habitual a
25- para ClCr< 10
cada 8h Dose habitual
AMPICILINA 100mg/kg/dos NC Nos dias de HD
ClCr <30: dose a cada 12h
e de 6/6h fazer a dose após a
habitual a cada
sessão
12h

79
 ClCr 15-29:
dose habitual a Nos dias de HD
25-
AMPICILINA- cada 12h Dose habitual a fazer a dose como
100mg/kg/dos NC
SUBACTAM ClCr <15: dose cada 24h para ClCr< 10
e de 6/6h
habitual a cada após a sessão
24h

CORREÇÃO
DOSE CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE
DROGA APÓS
HABITUAL 50 - 80 10 -50 < 10
HEMODIALISE
AZITROMICINA NÃO REQUER AJUSTE
Dose diária como
para ClCr< 10
6,25- Cl 10-40: dose
Dose habitual a Nos dias de HD
CEFALEXINA 25mg/kg/dose NC habitual a cada
cada 12-24h fazer
de 6/6h 8-12h
a dose após a
sessão
20-
Dose habitual a Dose habitual a Dose habitual
CEFALOTINA 40mg/kg/dose NC
cada 6-8h cada 12h após HD
de 6/6h
ClCr >30: não
16,7- requer ajuste
25mg/kg a cada 25mg/kg a cada
CEFAZOLINA 50mg/kg/dose NC ClCr 10-29:
24h 24h
de 8/8h 25mg/ kg a cada
12h
CLCr 30-50:
não requer
25-
CEFUROXIMA NC ajuste 25-50mg/kg a 25-50mg/kg a
50mg/kg/dose
(EV) ClCr 10-29: 25- cada 24h cada 24h
de 8/8h
50mg/kg a cada
12h
10- 10-15mg/kg a
CEFUROXIMA 10-15mg/kg a
15mg/kg/dose NC NC cada 24h
(V0) cada 24h
de 12/12h
ClCr 30-50: 35- 35-70 mg/kg a
50-
70 mg/kg a cada cada 24h
200mg/kg/dia
8-12h 35-70 mg/kg a Nos dias de HD
CEFOTAXIMA de 6/6 ou 8/8h NC
ClCr 10-29: 35- cada 24h fazer
(meningite até
70 mg/kg a cada a dose após a
300mg/kg/dia)
12h sessão
ClCr 30-50:
50mg/kg a cada
50mg/ kg a cada
25- 48h Nos dias de
12h 50mg/kg a cada
CEFTAZIDIMA 50mg/kg/dose NC HD fazer
ClCr 10-29: 48h
de 8/8h a dose após a
50mg/ kg a cada
sessão
24h
CEFTRIAXONA NÃO REQUER AJUSTE
50mg/kg/dose
a de 8/8 ou
12/12h
50mg/ kg a cada 50mg/kg a cada 50mg/kg a cada
CEFEPIME NC
24h 48h 24h

80
 Dose diária como
10-
ClCr<30:dose para ClCr< 10
CIPROFLOXA- 15mg/kg/dose Dose habitual a
NC habitual a cada Nos dias de HD
CINO (EV) de 8/8 ou cada 12-24h
12-24h fazer a dose após
12/12h
a sessão
Dose diária como
10- ClCr<30:dose para ClCr< 10
CIPROFLOXA- Dose habitual a
20mg/kg/dose NC habitual a cada Nos dias de HD
CINO (VO) cada 24h
de 12/12h 24h fazer a dose após
a sessão
CORREÇÃO
DOSE CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE
DROGA APÓS
HABITUAL 50 - 80 10 -50 < 10
HEMODIALISE

ClCr 30-50:não
requer ajuste
CLARITROMI- 7,5mg/kg/dos 4mg/kg a cada 4mg/kg a cada
NC ClCr 10-29:
CINA e de 12/12h 24h 24h
4mg/kg a cada
12h
CLINDAMICINA NÃO REQUER AJUSTE
CLORANFENI-
NÃO REQUER AJUSTE
COL
16.666-25.000
25.000 UI/kg de 25.000 UI/kg de 25.000 UI/kg de 16.666 UI/kg após
COLISTINA UI/ kg/dose
12/12h 24/24h 36/36h HD
de 8/8h
2-6 anos:
10mg/kg/ ClCr 30-50:NC 4mg/kg a cada
dose 1x/dia ClCr 10-29: 4mg/kg a cada 48h Nos dias de
DAPTOMICINA NC
> 6 anos: 4- 4mg/kg a cada 48h HD fazer a dose
6mg/kg/ dose 24h após a sessão
1x/dia
1-
4mg/kg/dose 1mg/kg a cada 1mg/kg a cada
DOXICICLINA NC NC
de 12/12 ou 12h 12h
24/24h
30-
50% da dose
50mg/kg/dia Dose como para
ERITROMICINA NC NC habitual a cada
de 6/6 ou 8/8h ClCr < 10
6h
Se dose foi há
ClCr 30-50: NC
ERTAPENEM 50% da dose menos de 6h da
15mg/kg/dose ClCr < 30: 50%
Sem dados para NC habitual a cada HD, fazer 15% da
de 12/12h da dose habitual
crianças 24h dose habitual após
a cada 24h
HD
ClCr 30-50: 1-
Dose
2,5 mg/kg/dose
tradicional 1- 1-2,5
a cada 12-18h
1- 2,5mg/kg/dose a mg/kg/dose a 2mg /kg após HD
ClCr 10-29: 1-
2,5mg/kg/dos cada 8-12h cada 48-72h
2,5 mg/kg/dose
e de 8/8h
a cada 18-24h
ClCr>60: não
GENTAMICINA
requer ajuste
Dose única ClCr 40-60: 3-
diária 7,5 mg/kg a ClCr<20: não recomendado o esquema de DUD.
3-7,5mg/kg a cada 36h Preferir dose tradicional
cada 24h ClCr 20-40: 3-
7,5 mg/kg a
cada 48h

81
 ClCr 30-50: 7,5-
12,5 mg/kg a
15- 7,5-
7,5-12,5mg/kg a cada 8h 7,5-12,5mg/kg a
IMIPENEM 25mg/kg/dose 12,5mg/kg/dose
cada 6-8h ClCr 10-29: 7,5- cada 24h
de 6/6h após a HD
12,5 mg/kg a
cada 12h
LINEZOLIDA NÃO REQUER AJUSTE
CORREÇÃO
DOSE CLEARANCE CLEARANCE
CLEARANCE APÓS
DROGA HABITUAL 50 - 80 10 -50
< 10 HEMODIALISE
ClCr 30-50: 20-
10-20mg/kg/dose
40 mg/kg/dose a
20- 10- a cada 24h
cada 12h
MEROPENEM 40mg/kg/dose NC 20mg/kg/dose a Nos dias de HD
ClCr 10-29: 10-
de 8/8h cada 24h fazer a dose após
20 mg/kg/dose a
a sessão
cada 12h
7,5mg/kg/dos
4mg/kg/dose de 4mg/kg/dose de
METRONIDAZOL e de 6/6 ou NC NC
6/6h 6/6h
8/8h
1,25-
NITROFU-
1,75mg/kg/ NC EVITAR USO SE ClCr <50 ---
RANTOÍNA
dose de 6/6h
10-
Dose habitual Dose habitual a
NORFLOXACINO 15mg/kg/dose NC ---
a cada 24h cada 24h
de 12/12h
OXACILINA NÃO REQUER AJUSTE
Dose diária como
25.000-
para ClCr< 10
100.000 75% da dose 20-50% da dose
PENICILINA G NC Nos dias de HD
Ui/kg/dose de habitual de 6/6h habitual de 6/6h
fazer a dose após
4/4 ou 6/6h
a sessão
ClCr 30-50: 35-
50-75mg/kg a
50 mg/kg a cada
80-100 cada 12h
PIPERACILINA – 6h 35-50mg/kg a
mg/kg/dose NC Nos dias de HD
TAZOBACTAM ClCr<20: 35-50 cada 8h
de 6/6 ou 8/8h fazer a dose após
mg/kg a cada 8h
a sessão
<2 anos:
7.500-20.000
ClCr>20: NC
UI/kg/dose de
POLIMIXINA B ClCr <20:
12/12h 1.125-
Alguns autores 3.750-6.250
NC 1.875UI/kg/dose Não faz
sugerem não UI/kg/dose de
>2 anos: de 12/12h
corrigir 12/12h
7.500-12.500
UI/kg/dose de
12/12h

82
 ClCr< 30: 50%
da dose diária
4- Dos
habitual
6mg/kg/dose e
dividida a cada 50% da dose
de TMP de diári Nos dias
12-24h diária habitual
SULFAMETO- 12/12h a de HD
NC Pneumocistose: dividida a cada
XAZOL- Pneumocistos com fazer a
ClCr 30-50: 5- 12-24h
TRIMETOPRIM e: o dose após
7,5 mg/ kg/dose
5mg/kg/dose para a sessão
TMP a cada 8h Pneumocistose:
de TMP de ClCr
ClCr10-30: 5-10
6/6 ou 8/8h < 10
mg/ kg/dose
TMP de 12/12h
Nos dias de HD
6mg/kg dose 6 mg/Kg a cada 6 mg/Kg a cada fazer a dose como
TEICOPLANINA NC
1x/dia 48h 72h para ClCr<10
após a sessão
TOBRAMICINA IDEM GENTAMICINA
CORREÇÃO
DOSE CLEARANCE CLEARANCE
CLEARANCE APÓS
DROGA HABITUAL 50 - 80 10 -50
< 10 HEMODIALISE
Nível sérico pré
HD: < 10mg/dl:
fazer 10 mg/kg
após HD
Nível sérico pré
HD: 10-25mg/dl:
ClCr 20-50:
fazer 5-7,5mg/kg
Com dose habitual a
10- após HD
disponibilidade cada 24h Ajustar a dose
15mg/kg/dose Nível sérico pré
VANCOMICINA de nível sérico: ClCr < 20: conforme nível
de 6/6h HD: > 25 mg/dl:
Dose habitual a ajustar a dose sérico
suspender até a
cada 8-12h conforme nível
próxima dosagem
sérico
12h após.
Nível sérico pós
HD: < 10-
15mg/dl: fazer 5-
10mg/kg após a
HD
ClCr 30-50:
10mg/ kg de
Sem 12/12h
disponibilidade ClCr 10-29:
Dose habitual a
de nível sérico: 10mg/ kg a cada
cada 4-7 dias
Dose habitual a 18-24h
cada 8-12h Dose habitual a
cada 24h a 4
dias

Elaborado por Seila Prado, Dep de Puericultura e Pediatria, Hospital das Clinicas da FMRP-USP.

83
 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM
NEONATOLOGIA

ATENÇÃO!!!
Utilizar a idade pós menstrual (QUE EQUIVALE A IDADE GESTACIONAL
CORRIGIDA) e não a idade gestacional ao nascimento

ANTIBIÓTICOS

Penicilina G: 25.000 - 50.000 U/kg/dose

Meningite: 75.000 - 100.000 U/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Ampicilina: 25 - 50 mg/kg/dose
Meningite e infecções pelo Estreptococo do grupo B: 50-100 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
> 45 Todas 6

Ampicilina-Sulbactam
Dose mg/kg/dia Intervalo entre as doses
(horas)
RN < 7 ddv (PT ou AT) 75 12
RN de 8 a 30 ddv 150 8
Após 30 ddv 100-300 6

84
Oxacilina: 25 mg/kg/dose
Meningite: 50 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Piperacilina-Tazobactan: 50 a 100 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 8
Cefalotina: 20mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 12
30 a 36 0-7 12
>7 8
37 a 44 0a7 8
>7 6
≥ 45 Todas 6

Cefazolina: 25mg/kg /dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)

≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

85
Cefuroxima
Idade Dose Intervalo entre as
mg/kg/ dose doses (horas)
RN pré-termo ≤ 7 dias de vida 50 12 h
RN > 7 dias de vida, a termo ou pré- 50 8h
termo

Ceftriaxona
• Não usar em recém nascidos com hiperbilirrubinemia, pois o Ceftriaxone desloca
a bilirrubina do seu sítio de ligação com a albumina
• Não usar em recém nascidos ≤ 28 dias que estejam recebendo soro ou NPT com
cálcio, pois há risco de formação de precipitados de cálcio-Ceftriaxone nos rins e
pulmões

• Pacientes ≥ 28 dias podem receber Ceftriaxone e soluções EV contendo cálcio

desde que em acessos venosos diferentes ou no mesmo acesso após “lavagem do
mesmo com SF0,9%
Infecção sistêmica por gonococo: 50 mg/kg/dose a cada 24 h
Meningite: 100mg/kg dose inicial e depois 80mg/kg/dose a cada 24 h
Infecção gonoccócica oftálmica: 50mg/kg (máx 125 mg) em dose única

Cefotaxima: 50 mg/kg/dose
IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Ceftazidima: 30mg/kg/dose
IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 8

86
Cefepime
Idade Dose Intervalo entre
mg/kg/dose as doses (horas)
RN ≤ 28 dias de vida, 30 12 h
a termo ou pré-termo
RN > 28 dias de vida, a termo 50 12 h
ou pré-termo
Meningite ou sepse por Pseudomonas ou 50 8h
Enterobacter independente da idade

Meropenem
20mg/kg/dose a cada 12 horas
Meningite ou infecções por Pseudomonas: 40mg/kg/dose a cada
8h

Teicoplanina
Dose de ataque: 16 mg/kg no primeiro dia
Dose de Manutenção: 8 mg/kg 1x/dia

Vancomicina: 10 mg/kg/dose
Meningite: 15 mg/kg/dose
IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)
≤ 29 0 a 14 18
> 14 12
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Linezolida: 10mg/kg/dose
IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)
≤ 29 0a7 12
>7 8
30 a 34 0a7 12
>7 8
≥ 35 Todas 8

87
Amicacina
IG corrigida Idade pós-natal Dose Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) mg/kg (horas)
≤ 29* 0a7 18 48
8 a 28 15 36
≥ 29 15 24
30 a 34 0a7 18 36
≥8 15 24
≥ 35 todas 15 24
* Usar esta dose em RNs com asfixia grave, PCA ou uso de indometacina
Nível sérico terapêutico: Pico =20-30 mcg/ml e Vale= 2-5 mcg/ml

Gentamicina ou Tobramicina
IG corrigida Idade pós-natal Dose Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) mg/kg (horas)
≤ 29* 0a7 5 48
8 a 28 4 36
≥ 29 4 24
30 a 34 0a7 4,5 36
≥8 4 24
≥ 35 Todas 4 24
*Usar esta dose em RNs com asfixia grave, PCA ou uso de indometacina
Nível sérico terapêutico: Pico =5-12 mcg/ml e Vale= 0,5-1,0 mcg/ml
Tobramicina= mesmas doses e intervalos da Gentamicina

Clindamicina: 5 a 7,5 mg/kg/dose

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Metronidazol
Dose de Ataque: 15mg/kg/dose
Dose de Manutenção: 7,5 mg/kg/dose
IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)
≤ 29 0 a 28 48
> 28 24
30 a 36 0 a 14 24
> 14 12
37 a 44 0a7 24
>7 12
≥ 45 Todas 8

88
Polimixina B
Dose: 15.000-25.000 UI/kg/dia a cada 12 h
Só a partir de 45 semanas de IG corrigida
RN com função renal normal podem receber até 40.0000 UI/kg/dia sem efeitos
adversos

Ciprofloxacina
IG corrigida Dose mg/kg/dia Intervalo entre as doses (horas)
(semanas)
30 a 34 10-20 24
≥ 35 semanas 20-30 12
Vide potenciais indicações da Ciprofloxacina em Pediatria

ANTIFÚNGICOS

Anfotericina B Deoxicolato: 0,5 a 1 mg/Kg a cada 24 h

Anfotericina B Lipossomal: 3-5 mg/Kg a cada 24 h

Anfotericina B Complexo Lipídico: 2,5-5mg/kg/dia

Fluconazol
Candidemia e candidíase disseminada:
Dose de ataque: 25mg/kg/dose
Dose de manutenção: 12 mg/kg/dose
Candidíase Orofaríngea: 6mg/kg no primeiro dia e 3mg/kg/dia após
ITU fúngica: cistite 3 mg/kg/dia, pielonefrite 3-6mg/kg/dia
IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)
≤ 29 0 a 14 72
> 14 48
30 a 36 0 a 14 48
> 14 24
37 a 44 0a7 48
>7 24
≥ 45 Todas 24

Fluconazol Profilático
 Todos os RNs com IG ≤ 27 semanas ou peso de nascimento < 1000g
 Fluconazol 3mg/kg/dia 2 vezes por semana
 Início no primeiro dia de vida ou no máximo com 72 horas de vida
 Após primeira dose, adequar à rotina da unidade: administração às
terças e sextas-feiras
 Suspender quando não necessitar mais de acesso venoso central, considerar
suspensão quando uso > 6 semanas
 Na suspeita infecção por Candida (escape da profilaxia) iniciar tratamento com
Anfotericina B ou Micafungina, esta última apenas se LCR realizado e sem
evidência de meningite

89
 Micafungina: 10-12mg/kg/dose 1x/dia
É a única Equinocandina liberada para recém nascidos

ANTIVIRAIS

Aciclovir: 20mg/kg/dose
IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)
≤ 29 0 a 28 24
> 28 12
30 a 36 0 a 14 24
> 14 12
≥ 37 Todas 8

Ganciclovir: 6mg/kg/dose de 12/12h

Zidovudina EV: 1,5 mg/kg/dose EV

IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 34 0 a 14 12
> 14 8
≥ 35 Todas 6
Via oral 4mg/kg/dose de 12/12h para neonatos com idade gestacional ≥ 35
semanas. (solução 1ml=10mg)

Nevirapina
Apenas para Recém nascidos de mães que não receberam antirretroviral na gestação,
com idade gestacional ≥ 35 semanas e possibilidade de receber a medicação por via
oral ou enteral
Peso de Nascimento Dose Intervalo entre as doses
1,5-2kg 8 mg=0,8 ml da solução 1a dose nas primeiras
> 2kg 12 mg=1,2 ml da solução 48h de vida
2a dose 48h após a
primeira dose
3a dose 96h após a
segunda dose

Referências:
1. Young, Thomas E. Neofax®2009: A Manual of Drugs used in Neonatal Care.
22th ed. Healthcare. Thomson Reuters
2. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing,
Drug Administration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th
Edition.
3. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy
2009. AAP 2009

90
 4. Red Book: Report of the Committee on Pediatric Infectious Diseases
American Academy of Pediatrics 2009
5. Clinical Practice Guidelines for the Management
6. of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious
7. Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35
8. Steadman, Emily Evaluation of a Potential Clinical Interaction between
Ceftriaxone and Calcium Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Apr.
2010, p. 1534–1540
9. Lopes, Andreia. Utilização Com Sucesso de Caspofungina na Candidíase
Invasiva Refractária No Recém-nascido de Extremo Baixo Peso Acta Med
Port 2010; 23: 719-722
10. Singhal, Tanu Newer Antifungals Pediatric Infectious Diseases Conference
2010, Mumbai, 24th October 2010
11. Kaufman D, et al. Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and
infection in preterm infants. N Engl J Med 2001;345:1660-1666
12. Ódio CM et al. Caspofungin therapy of neonates with invasive candidiasis.
Pediatr Infect Dis J 2004; 23:1093-7
13. Smith PB. Pharmacokinetics of an elevated dosage of micafungin in premature
neonates. Ped Infect Dis J (in press).
14. Bulas da Polimixina B (Bedfordpoly-B®), Ampicilina Sulbactam (Unasyn®)
Teicoplanina (Targocid®) e Aciclovir (Zovirax®)
15. Ministério da Saúde, Nota Técnica 388/2012. Introdução da Nevirapina ao
esquema de quimioprofilaxia da transmissão do HIV para recém-nascidos de
mães vivendo com HIV/Aids que não receberam antirretrovirais na gestação.
Elaborado por Seila Prado- Departamento de Puericultura e Pediatria, Hospital das Clinicas da FMRP-USP.

91
 SÍNDROMES CLÍNICAS PEDIÁTRICAS

Infecções do Trato Respiratório Superior

Síndrome Patógenos Tratamento Alternativa para Falha Terapêutica

de escolha alérgicos à
Penicilina
Faringoamigdalite Streptococcus Penicilina Azitromicina por Não há descrição de
Aguda pyogenes Benzatina 5 dias ou resistência do S.
em dose Eritromicina por pyogenes às Penicilinas.
Lembrar que a única 10 dias ou
grande maioria das ou Clindamicina por Em caso de falha
faringoamigdalites Amoxicilina 10 dias terapêutica considerar
agudas na infância por 10 dias Quando não se etiologia viral, abscesso
é de etiologia viral, tratar de periamigdaliano ou a
sobretudo naquelas hipersensibilidade presença de germes
abaixo de 3 anos tipo I á colonizantes da
Penicilina: orofaringe produtores de
Cefalexina por 10 betalactamases que
dias inativam a penicilina.
Neste último caso
prescrever
Amoxicilina/Clavulanato
por 10 dias.

Síndrome Patógenos Tratamento de escolha Tempo de

Tratamento
Abscesso S.pyogenes Clindamicina ou 14 dias
Periamigdaliano S.aureus Amoxicilina/Clavulanato ou
Anaeróbios orais Penicilina Cristalina + Iniciar ATB
(Fusobacteria, Metronidazol EV e após
Veilonella, melhora
Prevotella, clínica
Bacteroides) transicionar
para VO
Abscesso S.pyogenes Idem abscesso periamigdaliano
Retrofaríngeo S.aureus
ou Parafaríngeo S.viridans
Hemófilos e
Anaeróbios
orais

92
 Síndrome Patógenos Tratamento Alérgicos à Tempo de Falha
de escolha Penicilina Tratamento Terapêutica
Sinusite Amoxicilina em Azitromicina 5-7 dias após a Amoxicilina
Aguda dose habitual se: ou melhora dos Clavulanato em dose
*Quadros leves a Claritromi- sintomas (10-14 dobrada ou
S. pneumoniae moderados cina ou dias são suficien- Cefuroxima naqueles
H. influenzae *Idade > 2 anos Doxiciclina tes) em uso inicial de
M. catarrhalis *Não frequentar (esta última Azitromicina Amoxicilina dose
Vírus creche nas crianças > tratar por 5 dias habitual
isoladamente ou *Não ter usado 8 anos)
em coinfecção antibióticos nos Ceftriaxone e/ou
últimos 30 dias Quando não Clindamicina nas
Amoxicilina em se tratar de demais situações
dose dobrada hipersensibilid
SEM Clavulanato ade tipo I á
se: penicilina:
*Idade < 2 anos E Cefuroxima
frequentar creche
*Prevalência de
pneumo-coco
resistente na
comunidade
>10%
Amoxicilina em
Dose Dobrada
COM Clavulanato
se:
*Quadros severos
*Uso de
antibióticos nos
últimos 30 dias
Otite Média Amoxicilina em Crianças < 2 anos,
Aguda dose habitual se: quadros severos
*Não houve uso ou história de
de antibióticos OMA recorrente:
nos últimos 30 d. 10 dias
Amoxicilina em Quadro leve a
dose dobrada moderado:
SEM Clavulanato Crianças 2-5
se: anos: 7 dias
*Idade < 2 anos E Crianças ≥ 6 anos:
frequentar creche 5 -7 dias
Amoxicilina
Clavulanato dose
habitual se:
*Crianças
pequenas com
conjuntivite
purulenta bilateral
associada
Amoxicilina em
dose dobrada
COM Clavulanato
se:
*OMA recorrente
*Uso de
antibióticos nos
últimos 30 dias

93
Síndrome Patógenos Tratamento de escolha Tempo de
Tratamento
Mastoidite S. pneumoniae Ceftriaxone + Oxacilina ou 4 semanas
S. pyogenes Clindamicina (não usar se Fazer 7-10 dias EV e
S. aureus houver possibilidade de depois transicionar
H. influenzae acometimento do SNC) para VO com
P. aeruginosa e outros Em casos de mastoidite Amoxicilina
bacilos gram negativos crônica, onde há possibilidade Clavulanato ou
em caso de Otite Média de Pseudomonas substituir Cefuroxima para
Crônica ou Ceftriaxone por Ceftazidima completar o
imunodepressão tratamento
Epiglotite H. influenzae B (muito Ceftriaxone ou 7-10 dias
raro após vacinação) Cloranfenicol ou Cefuroxima
Hoje em dia pode
ocorrer secundária a um
quadro de IVAS, sendo
causada por
S.pneumoniae, S.
pyogenes, S. aureus ou
outras espécies de
Haemophilus
Infecção Streptococcus aeróbios Tratamento Ambulatorial: 7-10 dias
odontogênica e anaeróbios, Amoxicilina/Clavulanato ou
Fusobactérias , Clindamicina ou
Bacteroides, Prevotella Amoxicilina + Metronidazol
e Actinomyces Tratamento Hospitalar:
Amoxicilina/Clavulanato ou
Clindamicina ou
Penicilina Cristalina +
Metronidazol
Linfadenite S.pyogenes Tratamento Ambulatorial: 10 -14 dias
cervical S.aureus Cefalexina ou Clindamicina
Tratamento Hospitalar:
Aguda Cefalotina ou Oxacilina ou
(Adenite Clindamicina
Bacteriana Possível foco dentário: tratar
Aguda) como infecção odontogênica

94
 CELULITES PERIORBITÁRIAS

Localização Origem da Agentes Tratamento Tempo de

infecção de escolha tratamento
Celulite Tecidos moles Lesões cutâneas S.aureus Cefalotina ou Oxacilina 7-10 dias ou até
Periorbi da pálpebra da pálpebra S.pyogenes Alérgicos á Penicilina: a resolução do
tária ou pré anteriores ao Dacriocistite Clindamicina quadro
septal septo da órbita Conjuntivite) Tratamento
ambulatorial:
Cefalexina
Alérgicos á Penicilina:
Eritromicina ou
Clindamicina
Secundária a Foco Streptococcus Clindamicina ou 10-14 dias
dentário aeróbios e Amoxicilina/Clavu-
anaeróbios, lanato dose habitual
Fusobacterium
nucleatum,
Bacteroides,
Prevotella, e
Actinomyces
Celulite Tecidos Sinusite S. pneumoniae Iniciar Tempo total de
orbitária posteriores ao Infecções H. influenzae antibioticoterapia com tratamento 2-3
ou pós septo da órbita, dentárias S. aureus Oxacilina + semanas
septal musculatura e Cirurgia ocular Ceftriaxone EV
gordura Quadros menos graves
orbitárias. podem ser tratados com
Amoxicilina/
Clavulanato dose
dobrada ou Cefuroxima
EV
Assim que o paciente
estiver afebril e houver
melhora da hiperemia e
edema pode-se passar
para via oral
(Amoxicilina/Clavulan
ato ou Cefuroxima)

Celulite por via hematogênica S. pneumoniae Ceftriaxone ou 7-10 dias

(Muito rara após a vacinação) H. influenzae B Ampicilina +
Cloranfenicol
Posteriormente pode-se
consolidar o tratamento
com Cefuroxima VO
naqueles pacientes com
melhora clínica, desde
que não tenha havido
acometimento do SNC.

95
 INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR-COMUNITÁRIA E
HOSPITALAR

1. Pneumonia Comunitária na Infância

Idade Principais agentes
Recém S. agalactiae, Bacilos gram negativos e S. aureus
nascido
1 - 3 meses Vírus respiratórios
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ou Mycoplasma
hominis
S.pneumoniae, H.influenzae e S. aureus
3 meses -5 Vírus respiratórios – principalmente < 2 anos
anos S.pneumoniae, H.influenzae e S. aureus
> 5 anos S.pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae
Tratamento Empírico da Pneumonia Comunitária
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Crianças em bom estado geral podem ser tratadas ambulatorialmente, sendo
obrigatório retorno em 48 horas para reavaliação ou antes se piora.
IDADE ATB inicial
Recém Nascidos - 2 Não indicado tratamento ambulatorial
meses
2 meses - 5 anos Amoxicilina VO ou Penicilina Procaína IM
Lactentes de 1-3 meses com suspeita de pneumonia afebril
por Chlamydia*: Macrolídeo
> 5 anos Amoxicilina VO ou Penicilina Procaína IM
Suspeita de Pneumonia Atípica**: Macrolídeos ou
Doxiciclina se > 8 anos

*Pneumonia afebril do lactente: lactentes entre 3 semanas e 3 meses, nascidos de parto normal.

96
Quadro Clínico: Tosse seca espástica, taquipnéia leve, estado geral preservado, estertoração com ou
sem sibilância e antecedente de conjuntivite neonatal. Rx com infiltrado intersticial bilateral e
hiperinsuflação e HMG com Eosinofilia
2.Tratamento Hospitalar da Pneumonia comunitária

Idade Antibiótico
Recém Nascidos - 2 Ampicilina ou Penicilina Cristalina
meses + Aminoglicosídeo
2 meses - 5 anos Penicilina Cristalina ou Ampicilina
Suspeita de S.aureus***: Oxacilina
> 5 anos Penicilina Cristalina
Suspeita de Pneumonia Atípica: Macrolídeos ou Doxiciclina
se > 8 anos

**Pneumonia Atípica: início abrupto de sintomas constitucionais, mal estar, mialgia, cefaleia e dor de
garganta e exantema. Tosse seca de evolução gradual. Dissociação clínico radiológica.
***Pneumonia por S. aureus: Toxemia, progressão rápida, presença de infecções de pele ou
osteoarticulares ou antecedente de influenza. Rx de tórax com múltiplos focos pneumônicos
bilateralmente, pneumatoceles e derrame pleural.

Tempo de Tratamento:
• 3-5 dias após a resolução dos sintomas. Em geral 7-10 dias são suficientes
• 14-21 dias na pneumonia estafilocócica

97
Tratamento das Pneumonia Atípicas
Via Oral:
Azitromicina 10mg/kg no 1o dia e após 5mg/kg por mais 4 dias
Alternativa: Eritromicina 40-50mg/kg/dia por 10-14 dias ou
Claritromicina 15mg/kg/dia por 10 dias
Crianças > 8 anos: Doxiciclina 2-4mg/kg/dia por 10-14 dias
Via EV:
Claritromicina 15mg/kg/dia por 10 dias

Tratamento de Acordo com o Germe Isolado

Agente ATB EV ATB VO
S. pneumoniae Penicilina Cristalina Amoxicilina 50mg/kg/dia
com MIC 200.000-250.000 U/kg/dia
Penicilina ≤2,0 ou Ampicilina 150-200
μg/ml mg/kg/dia

S. pneumoniae Ceftriaxone 100mg/ kg/dia Levofloxacina 16-20mg/ kg/dia

com MIC de 12/12h para crianças 6m-5
Penicilina ≥4,0 anos e 8-10mg/kg/dia 1x/dia para
μg/ml crianças > 5 anos Ou
Linezolida 20-30mg/ kg/dia
Ou Clindamicina 30-40 mg/
kg/dia (caso seja sensível)
S. aureus Oxaciina 150-200 mg/kg/dia Cefalexina 75-100mg/ kg/dia Ou
Oxacilina Sensível Clindamicina 30-40mg/ kg/dia
S. aureus Vancomicina 40-60 Clindamicina 30-40mg/ kg/dia
Oxacilina mg/kg/dia (caso seja sensível) Ou
Resistente Linezolida 20-30mg/kg/dia
H. influenzae (A- Não produtor de Não produtor de betalactamase:
F) ou não tipáveis betalactamase: Ampicilina Amoxicilina 75-100mg/kg/dia
150-200 mg/kg/dia Produtor de betalactamase:
Produtor de betalactamase: Amoxicilina Clavulanato
Amoxicilina Clavulanato 50mg/kg/dia ou Cefuroxima 20-
50mg/ kg/dia ou 30mg/kg/dia
Cefuroxima 75-
100mg/kg/dia ou
Ceftriaxone 50-10mg/
kg/dia

2. Coqueluche
Recomendações de 2014 DEVIT/SVS/MS
1a Escolha Azitromicina
Idade Posologia
< 6 meses 10mg/kg 1x/dia por 5 dias
≥ 6 meses 10mg/kg (máximo 500mg) no primeiro dia e após 5 mg/kg (máximo
250mg) 1x/dia por mais 4 dias
Adultos 500mg no primeiro dia e após 250mg 1x/dia por mais 4 dias

98
2a Escolha Claritromicina
Idade Posologia
< 1mês Não recomendado
1-24 meses ≤ 8kg 7,5mg/kg/dose de 12/12 h por 7 dias
> 8kg 62,5 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
3-6 anos 125 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
7-9 anos 187,5 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
≥ 10 anos 250 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
Adultos 500 mg/dose de 12/12 h por 7 dias

Eritromicina
Idade Posologia
< 1mês Não recomendado
1-24 meses 125 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
2-8 anos 250 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
> 8 anos 250-500 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
Adultos 500 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias

SMX-TMP( Apenas em caso de alergia ou intolerância aos Macrolídeos)

Idade Posologia
< 2 meses Contraindicado
2-5 meses 100mg de SMX/20mg de TMP de 12/12h por 7 dias
≥6 meses-5 anos 200mg de SMX/40mg de TMP de 12/12h por 7 dias
6-12 anos 400mg de SMX/80mg de TMP de 12/12h por 7 dias
Adultos 800mg de SMX/160mg de TMP de 12/12h por 7 dias

3. Tuberculose Pulmonar
Esquema básico de tratamento para crianças < 10 anos
<20kg 20-35kg 36-50kg >50kg Tempo de uso
Rifampicina 10mg/kg 300mg 450mg 600mg 6 meses
Isoniazida 10mg/kg 200mg 300mg 400mg 6 meses
Pirazinamida 35mg/kg 1g 1,5g 2g 2 meses

Apresentações:
- Rifampicina: 1cp=300mg ou solução 5ml/100mg
- Isoniazida: 1cp=100mg
- Pirazinamida: 1cp=500mg
- RIF + INH: Cápsula 300/200mg ou Comprimido 150/75mg

99
 Esquema básico de tratamento para crianças > 10 anos e adolescentes
Regime Drogas Faixa de Dose Tempo
peso (meses)
2 RHZE 150/75/400/275 20-35kg 2 cp 2
RHZE comprimido em dose fixa
combinada 36-50kg 3 cp

> 50kg 4 cp

4 RH RH comprimido ou cápsula de 20-35kg 1cp 300/200 ou 4

300/200 ou de 150/75 2 cp 150/75
36-50kg 3 cp 150/75

> 50kg 2cp 300/200 ou

4 cp 150/75

100
4. Pneumonia Hospitalar em Pediatria
Agentes etiológicos Antibioticoterapia Tempo de
Empirica tratamento
Pneumonia Hospitalar S.pneumoniae Amoxicilina 7 dias caso
até o 5o dia de H. influenzae Clavulanato ou o paciente
internação em Menos prováveis: S. Ceftriaxone apresente
pacientes sem história aureus sensível à boa
de internação nos Oxacilina, Bacilos evolução.
últimos 3 meses nem Gram negativos
fatores de risco para sensíveis (E.coli,
germes multi R K.pneumoniae)
Pneumonia Hospitalar Klebsiella Cefepime ou 7 dias se o
após o 5o dia de pneumoniae, E.coli, Ceftazidima paciente
internação em Serratia sp., apresentar
pacientes sem uso Enterobacter sp., Considerar boa
prévio de antibióticos Pseudomonas associação de evolução.
aeruginosa, Vancomicina em Se em 48
S.aureus resistente à pneumonias graves horas não
Oxacilina e risco de infecção houver
por S.aureus resposta
resistente à clínica
Oxacilina tratar como
abaixo
Pneumonia Hospitalar Klebsiella Meropenem + 7-10 dias se
o
após o 5 dia de pneumoniae resistente Amicacina o paciente
internação em (ESBL) apresentar
pacientes com uso Pseudomonas Associar boa
prévio de aeruginosa, Vancomicina em evolução.
a
Cefalosporinas de 3 ou S.aureus resistente à pneumonias graves Pseudomo-
4a geração Oxacilina e risco de infecção nas e
Acinetobacter sp. por S.aureus Acinetobac-
Stenotrophomonas resistente a ter tratar 14
maltophilia Oxacilina dias
S. aureus:
14-21 dias
Fatores de Risco para germes multi R: Presença de um ou mais dos seguintes:
• Hospitalização ≥ 5 dias
• Alta incidência de germes multirresistentes na unidade
• Imunodeprimidos
• Institucionalizados

101
 TRATAMENTO DA ITU COMUNITÁRIA NA INFÂNCIA

Definições:
Infecção Urinária Baixa= Cistite:
Infecção limitada à bexiga
Infecção Urinária Alta=Pielonefrite
Infecção atinge o parênquima renal
Para fins de conduta terapêutica, qualquer episódio de ITU em recém nascidos e
lactentes abaixo de 2 anos, independente do sexo, deve ser considerado como ITU
alta, pois é muito difícil definir se a infecção está restrita a bexiga ou acomete o trato
urinário alto
Infecção Urinária Complicada:
Presença de alterações estruturais ou funcionais do trato urinário: malformações,
refluxo vesico ureteral, urolitíase, distúrbios miccionais ou bexiga neurogênica. ITU
no recém nascido
Bacteriúria Assintomática:
Crescimento de bactérias, em contagem significativa, na urocultura de um
paciente sem sintomas urinários. NÃO DEVE SER TRATADA, exceto em caso de
pré operatório de cirurgia urológica com provável sangramento mucoso, pois além de
selecionar bactérias resistentes pode aumentar o risco de pielonefrite.
Tratamento Via Oral:
- Indicado para todos os casos de ITU Baixa.
- Casos de ITU alta em crianças e lactentes acima de 2 meses de idade que não
estejam toxemiados nem apresentando vômitos. Neste caso, oferecer a primeira
dose intra-hospitalar para testar a aceitação.
- Sequencialmente ao antibiótico EV após o paciente apresentar melhora clínica e
estiver afebril há pelo menos 24 horas.
Tratamento Via Parenteral:
- Idade < 2 meses
- Presença de toxemia e/ou urosepsis
- Vômitos ou impossibilidade de aceitação oral
Indicações de Internação:
- Idade < 2 meses
- Urosepsis ou bacteremia
- Imunocomprometidos
- Vômitos ou incapacidade de ingesta VO
- Intolerância á medicação por via oral
- Dificuldade de seguimento adequado
- Pais não confiáveis
- Falha no tratamento ambulatorial

Tempo de Tratamento:
- ITU Alta complicada, recém nascidos e lactentes < 6 meses: 10-14 dias
- ITU Alta não complicada: 7-10 dias
- ITU baixa na ausência de malformações: 5-7 dias

102
 Tipo de Bactérias Tratamento Tempo de Comentários
Infecção Empírico tratamento
Não E.coli multissensível - Sulfametoxazol - 5-7 dias Optar por uma
Complicada em mais de 80% dos Trimetoprim droga de excreção
casos - Nitrofurantoína renal que atinja
Outros bacilos gram - Cefalexina altas concentrações
negativos (Klebsiella - Ácido Pipemídico no trato urinário
INFECÇÃO URINÁRIA

sp., Proteus sp.) - Norfloxacina com mínima

também repercussão na
multissensíveis flora do trato
podem estar presentes gastrointestinal.
BAIXA

Complicada E. coli, Klebsiella e Colher 7-10 dias Na necessidade

Enterobacter urocultura e aguardar de iniciar
geralmente o resultado para o tratamento antes do
resistentes. inicio de tratamento resultado da
Pseudomonas cultura:
aeruginosa e  Nitrofu-
Enterococos rantoína
 Ciproflo-
xacina
 Amicaci-
na
Não E.coli multissensível Via parenteral 7-10 dias É necessário
Complicada em mais de 80% dos - Amoxicilina buscar drogas que
casos Clavulanato atinjam elevadas
Outros bacilos gram - Cefuroxima concentrações no
INFECÇÃO URINÁRIA ALTA

negativos (Klebsiella - Ceftriaxone ou plasma e no

sp., Proteus sp.) Cefotaxima parênquima renal,
também Via oral mais
multissensíveis - Amoxicilina especificamente na
podem estar presentes Clavulanato medula renal.
- Cefuroxima
Complicada E. coli, Klebsiella sp., Via parenteral 10-14 dias Sempre colher
Enterobac-ter sp. e - Cefepime urocultura antes do
geralmente - Ceftazidima início da
resistentes - Gentamicina antibioticotera-pia
Pseudomonas - Amicacina e ajustar
aeruginosa - Ciprofloxacina antimicrobiano
Enterococos (risco se - Ampicilina (se após resultado
instrumentação do Enterococo)
trato urinário ou Via oral
anormalidades
- Ciprofloxacina
anatômicas)

Sempre ajustar o espectro após o resultado da urocultura, reduzindo-o

sempre que possível

103
 INFECÇÕES BACTERIANAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM
PEDIATRIA

Tratamento empírico inicial para crianças com Meningite Bacteriana

Idade Patógeno provável Antibiótico

Neonato S. agalactiae, E. coli, Ampicilina + Cefotaxima
Aquisição K. pneumoniae, Enterobacter,
precoce L. monocytogenes
Neonato S aureus, Bacilos Gram Negativos Oxacilina ou Vancomicina
Aquisição (Enterobactérias ou P. aeruginosa) + Ceftazidima ou Cefepime
Hospitalar
1 - 3 meses Os mesmos da infecção neonatal Ampicilina + Ceftriaxona ou
precoce + Cefotaxima
S. pneumoniae,
N. meningitidis,
H. influenzae B
3 meses - 5 anos S. pneumoniae, Ceftriaxona
N. meningitidis,
H. influenzae B (muito raro após a
vacinação)
> 5 anos S. pneumoniae, Ceftriaxona ou Penicilina
N. meningitidis Cristalina

Tratamento de acordo com o agente isolado

Agente Isolado Antibiótico de Alternativa Tempo de
Escolha tratamento
N. meningitidis Penicilina Cristalina Ampicilina 5-7 dias
H. influenzae B Ceftriaxona Cloranfenicol ou 7-10 dias
Ampicilina quando
sensível
S. pneumoniae Penicilina Cristalina ou Ampicilina 10-14 dias
sensível a Penicilina
(MIC ≤ 0,06)
S. pneumoniae Ceftriaxona 10-14 dias
resistente à Penicilina
(MIC ≥ 0,12) e
sensível a
Cefalosporina (MIC ≤
0,5)

S. pneumoniae Ceftriaxona + Vancomicina 10-14 dias

resistente a Penicilina Considerar associação de Rifampicina
e a Cefalosporina
(MIC > 0,5)

104
Agente Isolado Antibiótico de Alternativa Tempo de
Escolha tratamento
S. aureus Oxa S Oxacilina 14-21 dias
S. aureus Oxa R Vancomicina 14-21 dias

L. monocytogenes Ampicilina + SMX/TMP ≥ 21 dias

Gentamicina
(primeiros 3 dias)
S. agalactiae Penicilina Cristalina Ampicilina + Genta 14-21 dias
+ Genta (primeiros 3 (primeiros 3 dias)
dias)
Enterococo Ampicilina + Vancomicina +
Gentamicina Gentamicina
Enterobactérias (E. Ceftriaxona ± Cefepime ou Meropenem ≥ 21 dias
coli, Klebsiella...) Aminoglicosídeo ± Aminoglicosídeo
P. aeruginosa Ceftazidima ou Meropenem± ≥ 21 dias
Cefepime + Aminoglicosídeo
Aminoglicosídeo

Quando a cultura inicial for negativa, basear-se na evolução clínica para decidir
sobre a suspensão do tratamento

Outras Situações:
a) Infecções em Derivações Liquóricas:
Antibioticoterapia Empírica: Vancomicina + Cefepime ou Ceftazidima.
Considerar o uso de Meropenem em pacientes com internação prolongada e uso
recente de Cefalosporinas.
Nas infecções tardias, secundárias a foco abdominal pode-se utilizar
Vancomicina + Ceftriaxone, associando Metronidazol caso haja perfuração de alças
intestinais
Tempo de Tratamento e inserção da nova derivação:
 Quando a derivação infectada foi completamente removida no início do
tratamento e foi instalada uma DVE temporária ver tabela abaixo.
 Colher uma cultura de LCR durante a inserção do novo dispositivo e manter a
antibioticoterapia no pós operatório por 48-72 horas enquanto aguarda o resultado
desta cultura.
 Após ter sido completado o tempo programado de tratamento, eventuais alterações
na glicose, proteína ou celularidade não devem atrasar a instalação do novo shunt.
Agente LCR inicial Cultura do 1o Inserção do novo
bioquímica e LCR após shunt
celularidade troca do
shunt
Estafilococos coagulase Normal Negativo No 3o dia após a
negativos e remoção
Propionibacterium acnes Alterado Negativo No 7o dia após a
remoção*
Alterado Positivo LCR negativo por
S. aureus Indiferente 10 d consecutivos*

105
Bacilos Gram Negativos Indiferente LCR negativo por
10-14 dias
consecutivos*
* Além de proteinorraquia < 200
 Quando a derivação não foi removida, sendo apenas exteriorizada sua porção
distal, o novo shunt pode ser inserido após 3 culturas de LCR consecutivas
negativas ou 7-10 dias após a esterilização do LCR.
Além da negativação das culturas, recomenda-se que a proteinorraquia seja <
200mg/dL.
b) Abscesso Cerebral
Situação Predisponente Antibiótico de escolha

Sinusite Ceftriaxone + Metronidazol

Otite/mastoidite agudas
Otite/mastoidite crônicas Penicilina G + Ceftazidima+ Metronidazol

Infecção dentária Penicilina G + Metronidazol

Endocardite Bacteriana De acordo com o agente da endocardite

Valva nativa: Ampicilina + Gentamicina
Valva protética: Vancomicina + Gentamicina

Cardiopatias congênitas Ceftriaxone

Abscesso pulmonar ou Penicilina G + Metronidazol ou

Bronquiectasias Ceftriaxone* + Metronidazol

Pós neurocirurgia Vancomicina + Ceftazidima ou Cefepime.

Pós trauma penetrante Oxacilina (ou Vancomicina) + Ceftriaxone *

Associar Metronidazol se presença de terra

Desconhecida Vancomicina (ou Oxacilina) + Ceftriaxone * +

Metronidazol

* considerar substituir Ceftriaxone por Ceftazidima ou Cefepime se houver possibilidade de

Pseudomonas aerugunosa

- O tempo de tratamento é de 6 a 8 semanas em média. Caso o abscesso tenha

sido completamente excisado, o tempo de tratamento pode ser encurtado para 3-4
semanas

106
 c) Empiema Subdural e Abscessos Epidurais
Agentes Antibioticoterapia Tempo de
empírica tratamento
Empiema Secundário a sinusite: Secundário a sinusite: 6 semanas
Subdural estreptococos, Ceftriaxone +
estafilococos e Metronidazol
anaeróbios
Pós neurocirurgia: Vancomicina +
S.aureus, bacilos gram Ceftazidima ou
negativos Cefepime
Abscesso S. aureus, Oxacilina + Ceftriaxone 6-8 semanas
Epidural Estreptococos e + Metronidazol.
Intracraniano anaeróbios
Abscesso S. aureus, S Oxacilina ou
Epidural epidermidis, P. Vancomicina +
Espinhal aeruginosa e Ceftazidima ou
Enterobactérias Cefepime

107
 INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES NA INFÂNCIA
Infecções de Pele Localizadas
Infecção Agentes Opções de Tratamento
Impetigo S. pyogenes Opções de Antibióticos Tópicos:
Crostoso S. aureus  Sulfadiazina de Prata 1%
Ou ambos  Mupirocina 2%
 Ácido Fusídico 2%
 Neomicina + Bacitracina
Impetigo S. aureus  Retapamulina 1%
Bolhoso Aplicar 3 vezes ao dia por 7-10 dias após limpeza
local com água e sabão
Tratamento Sistêmico: Vide abaixo as indicações
de tratamento sistêmico
 Cefalexina
 Nos pacientes alérgicos à Penicilina:
Clindamicina ou Eritromicina
 Quando não se ratar de Hipersensibilidade
Tipo I: Cefalexina
Tempo de Tratamento: 7 dias
Foliculite S. aureus Limpeza com água e sabão, 3 vezes ao dia seguido
de ATB tópico (ver opções acima)
Furunculose S. aureus Para pequenos furúnculos apenas calor local é
suficiente.
Furúnculos maiores e carbúnculos requerem incisão
para drenagem.
Tratamento Sistêmico quando necessário com as
mesmas drogas indicadas para impetigo
Tratamento Sistêmico na Suspeita de CA-MRSA:
Clindamicina, Eritromicina, Sulfametoxazol
Trimetoprim, Doxiciclina ou Minociclina
Ectima S. pyogenes Tratamento Sempre Sistêmico:
Penicilina Benzatina dose única ou Amoxicilina por
10 dias
Nos pacientes alérgicos: Clindamicina por 10 dias
Limpeza com água e sabão e remoção das crostas.
Indicações de tratamento sistêmico nas infecções de pele localizadas:
 Falha do tratamento tópico
 Infecções periorais, em pálpebras ou no couro cabeludo
 Lesões múltiplas (mais de 5 ou 6 lesões)
 Febre e/ou calafrios
 Linfadenite regional dolorosa ou Linfangite
 Celulite circunjacente
 Imunossuprimidos

108
 Infecções de Pele Difusas e Infecções de Partes Moles

Agentes Opções de Alérgicos à Tempo de

Tratamento Penicilina Tratamento
Erisipela S. pyogenes Tratamento Clindamicina 7-10 dias
Estreptococos Hospitalar
do Penicilina G Quando não se
grupo C e G Cristalina ou tratar de
Cefalotina hipersensibilidade
Tratamento tipo I:
Ambulatorial
Cefalotina ou
Penicilina
Cefalexina
Procaína ou
Amoxicilina
ou
Cefalexina
Celulite S. aureus Tratamento Clindamicina 10-14 dias
S. pyogenes Hospitalar
Cefalotina ou Quando não se
tratar de
Oxacilina hipersensibilidade
Tratamento
tipo I:
Ambulatorial
Cefalexina Cefalotina ou
Cefalexina
Fasceíte Anaeróbios, Clindamicina + Gentamicina ou 14-21 dias
Necrotizante bacilos Gram Ampicilina + Gentamicina +
Tipo I negativos e Metronidazol
cocos gram Em pacientes
positivos imunossuprimidos/neutropênicos
acrescentar cobertura para
Pseudomonas com Ceftazidima
Fasceíte S.pyogenes Penicilina G Cristalina + 14-21 dias
Necrotizante Clindamicina
Tipo II
Piomiosite S. aureus Oxacilina ou Cefalotina 14-21 dias
S.pyogenes Recomenda-se acrescentar
Clindamicina para minimizar o
“efeito inóculo” e reduzir a
liberação de toxinas bacterianas
Onfalite S. aureus Oxacilina+ Gentamicina + 10-14 dias
Enterobactérias Metronidazol ou
Anaeróbios Clindamicina + Gentamicina
S. agalactiae

109
 INFECÇÕES OSTEOARTICULARES NA INFÂNCIA
ARTRITE AGUDA
Idade Agentes Droga de Escolha Alternativa Tempo de
Trata-
mento
RN - 3 meses S.aureus Oxacilina + Gentamicina Risco de MRSA (ex: 3-3-4 semanas
S. agalactiae OU Oxacilina + RN internado em UTI
Bacilos Gram negativos Cefotaxima neonatal) substituir a
N.gonorrheae Oxacilina por
Vancomicina
3 meses - 3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina OU S.S. aureus:
S. pyogenes N. meningitidis: Cefalotina (a 3-3-4 semanas
Kingella kingae Penicilina Cristalina Clindamicina não K.K. kingae e S.
N. meningitidis provê cobertura para pyogenes:
K.kingae) 2-3-4 semanas
Crianças > 3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina OU N.
S. pyogenes Cefalotina N.meningitid
N. meningitidis is: 2 semanas
Em qualquer idade infecção por CA- Vancomicina (casos Clindamicina (casos 3-3-4 semanas
MRSA (cepas comunitárias de S. aureus graves, com infecção mais leves)
resistentes à Oxacilina). Quadro clínico de disseminada e sepse)
evolução rápida, pode cursar com sepse e
pneumonia, piomiosite e tromboflebite
séptica
Situações Especiais
Crianças< 2 anos ALEM DOS GERMES Oxacilina + Ceftriaxone Cefuroxima OU Artrite por H.
não vacinadas ou MAIS COMUNS Cloranfenicol influenzae B
imunodeprimidos TAMBÉM: e
em qualquer idade H. influenzae B S. S.pneumo-
S. pneumoniae niae: 2-3
semanas
Adolescentes N.gonorrhoeae Oxacilina + Ceftriaxone 7 dias
Doença Falciforme Salmonella sp. Oxacilina + Ceftriaxone 2-3 semanas
S. pneumoniae
Próteses S. aureus, Estafilococos Oxacilina ou Ajustar após 3-4 semanas
articulares coagulase negativos, Vancomicina + resultado das culturas
bacilos gram negativos Amicacina ou Cefepime

110
 INFECÇÕES OSTEOARTICULARES NA INFÂNCIA
OSTEOMIELITE AGUDA

Idade Agentes Droga de Alternativa Tempo de

Escolha Tratamento
RN - 3 meses S.aureus Oxacilina + Risco de 4-6 semanas
S. agalactiae Gentamicina MRSA (ex:
Bacilos Gram OU RN internado
negativos Oxacilina + em UTI
Cefotaxima neonatal):
Vancomicina
3 meses - 3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina
S. pyogenes (não provê
Kingella kingae cobertura para
K.kingae) OU
Cefalotina
Crianças >3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina
S. pyogenes OU Cefalotina
Em qualquer idade infecção por Vancomicina Clindamicina
CA-MRSA (cepas de S. aureus (casos
comunitárias resistentes à Oxacilina). graves, com
Quadro clínico de evolução rápida, infecção
pode cursar com sepse e pneumonia, disseminada
piomiosite e tromboflebite séptica. A e sepse)
osteomielite pode ser multifocal e
com abscessos intraósseos e
subperiostais.
Situações Especiais
Secundária a S.aureus, Oxacilina + Ajustar após 4-6 semanas
Fratura exposta Enterobactérias, Amicacina resultado das
anaeróbios, culturas
Pseudomonas e
Aeromonas
Ferimento P.aeruginosa e Oxacilina + Ciprofloxacina 7-10 dias após
perfurante de S. aureus Amicacina ± Cefalexina o
calcâneo desbridamento
Doença Salmonella sp. Ceftriaxone 4-6 semanas
Falciforme S. aureus + Oxacilina
Outros Os mesmos mais Ceftriaxone
imunodeprimidos H. influenzae B + Oxacilina
Após S. aureus, Vancomicina Ajustar após
procedimento Estafilococos + Amicacina resultado das
cirúrgico com coagulase ou Cefepime culturas
implante de corpo negativos,
estranho bacilos gram
negativos

111
TRATAMENTO DAS DIARREIAS INFECCIOSAS NA INFÂNCIA
Antibióticos não devem ser usados rotineiramente, pois a grande maioria é de
etiologia viral e mesmo as de etiologia bacteriana são autolimitadas.
Tratamento Empírico:
Diarreia Aquosa – Não Invasiva:
• Tratamento não recomendado – quadros são virais e autolimitados
Diarreia Invasiva= início agudo de diarreia muco sanguinolenta com febre
• Febre baixa ou ausente: possível EHEC – não tratar
• Febre alta: Shigella, Campylobacter ou Salmonella esta última apenas em
situações específicas (VIDE QUADRO) pois o tratamento antimicrobiano não
reduz sintomas nem previne complicações além de prolongar a excreção fecal do
agente
Indicações de antibioticoterapia EV:
• Impossibilidade de ingesta
• Imunodeprimidos
• Toxemia intensa
• Sinais de bacteremia
• RNs e lactentes < 3 meses

Tratamento Específico:

Agente Indicação de Droga de Alternativa

Antibioticoterapia Escolha
Shigella spp Shiguelose Azitromicina SMX-TMP: 8mg/kg/dia
Comprovada ou 12mg/kg no 1o de TMP de 12/12h
suspeita dia e após apenas se sensibilidade
6mg/kg por documentada
mais 4 dias Ciprofloxacina VO 20-
30mg/ kg/dia de 12/12h
Quando caso seja resistente a
Indicado EV: outras alternativas
Ceftriaxone
50mg/kg por 2-
5 dias
Salmonella spp Apenas em pacientes Ceftriaxone Ciprofloxacina VO 20-
(não Typhi) de alto risco – recém 50-100mg/ 30mg/kg/ dia de 12/12h
nascidos e lactentes < 3 kg/dia por 3-5
meses, dias
imunodeprimidos,
asplênicos, portadores
de doença inflamatória
intestinal ou acloridria

Campylobacter Forma disentérica Azitromicina Doxiciclina para > 8

spp Crianças em creche 10mg/kg/dose anos
Mais eficaz quando por 3 dias ou
iniciado nos primeiros 30mg/kg dose
3 dias de sintomas única

112
E.coli Não recomendado --- ---
Produtora de (risco de SHU)
Shiga toxina
(EHEC)

E.coli Recomendado para Azitromicina Ciprofloxacina VO 20-

ETEC diarréia do viajante 10mg/kg/dose 30mg/kg/ dia de 12/12h
por 3 dias SMX-TMP: 8mg/kg/dia
de TMP de 12/12h
apenas se sensibilidade
documentada
Vibrio cholerae Todos os casos Azitromicina Doxiciclina para > 8
confirmados e 10mg/kg/dose anos
suspeitos que viajaram por 3 dias ou
para áreas de 20mg/kg dose
transmissão única
Clostridium Todos os casos Metronidazol Vancomicina VO
difficile moderados ou graves 30mg/kg/dia de 40mg/kg de 6/6h
12/12h por 10 APENAS SE FALHA
dias COM
METRONIDAZOL

113
 Tratamento das Parasitoses em Pediatria
Parasita Primeira Escolha
Ancilostomíase Mebendazol: 100mg de
12/12h por 3 dias
Ascaridíase Mebendazol: 100mg de
12/12h por 3 dias
Albendazol: 400mg dose única
Helmintos
Enterobíase ou Mebendazol: 100mg dose única Pamoato de Pirvínio: 10mg/kg dose
Oxiuríase
Estrongiloidíase Ivermectina por 1-2 dias
(ver dose por peso acima)
Na forma disseminada ou no
Imunossuprimido: 5-7 dias
Toxocaríase Albendazol: 15mg/kg/dia de
12/12h por 3-5 dias (Máximo
400mg de 12/12h)
Forma ocular: tratar por 2
semanas e associar Prednisona
Tricocefalíase ou Mebendazol: 100mg de 12/12h Albendazol: 400mg/dia por 3 dias
Tricuríase por 3 dias
Himenolepíase Praziquantel: 25mg/kg dose
única
Teníase Praziquantel: 5-10 mg/kg dose Albendazol: 400mg/dia por 3 dias
única (Máximo 600mg)
Nematóides
Neurocisticercose Albendazol: 15 mg/kg/dia de
12/12h por 8-30 d (Máx
800mg/dia)
Esquistossomose Praziquantel dose única:
Crianças=70mg/kg
Adultos=50-60 mg/kg
Dividir em 2 tomadas com
intervalo de 1 hora
Alternativa Repetição
Albendazol: 400mg dose única 15-21 dias
Levamisol dose única: 30-60 dias
< 7 anos=80mg
> 7 anos=150mg
Pamoato de Pirantel: 11mg/kg dose
única (Máximo 1g)
Ivermectina dose única:
15-24 kg: ½ cp (3mg)
25-35 kg: 1 cp (6mg)
36-50 kg: 1 e ½ cp (9mg)
51-65 kg: 2 cp (12mg)
66-79 kg: 2 e ½ cp (15mg)
>80 kg: 200mcg/kg
2 semanas
única (Máximo 600mg)
Albendazol 400mg dose única
Tiabendazol: 50m/kg/dia de 12/12 por 2 15-21 dias
dias (Máximo 3g/dia)
Cambendazol: 5mg/kg dose única
(Máximo 360mg)
Albendazol 400mg/dia por 3 dias
Tiabendazol: 50m/kg/dia de 12/12 por 5
dias (Máximo 3g/dia)
Mebendazol: 200mg de 12/12h por 5
dias
2 semanas
Niclosamida: (Em jejum) 20-30 dias
2-8 anos=1g/dia por 5 dias
>8 anos= 2g/dia por 5 dias
Mebendazol: 200mg de 12/12h por 3
dias
Niclosamida Dose Única:
2-8 anos=1g
>8 anos= 2g
Em jejum dividido em 2 tomadas com
intervalo de 1h entre elas
Praziquantel: 100mg/kg/d 8/8h no 1º dia
e após 50mg/kg/d de 8/8h por mais 29
dias
Oxamniquine dose única:
Crianças= 20mg/kg
Adultos=15mg/Kg (Máximo 1g)
1h após as refeições, dividido em 2
tomadas com intervalo de 1 hora
114
 Amebíase Metronidazol: 50 mg/kg/dia de Secnidazol: 30mg/kg Dose Única 20 dias
Intestinal 8/8h por 10 dias (Máximo (Máximo 1g)
750mg/dose) Tinidazol 50mg/kg (Máximo 2g) por 2-3
dias

Amebíase Metronidazol: 35-40 mg/kg/dia Secnidazol: 50 mg/kg/dia 1x/dia por 2-5

Hepática de 8/8h EV por 10 dias dias (Máximo 2g/dose)
(Máximo 750mg/dose) Tinidazol 50-60 mg/kg/dia 1x/dia por 3-
5 dias
Criptosporidíase Nitazoxanida: 7,5mg/kg/dose
Protozoários

de 12/12h por 3 dias (Máximo

500mg/dose)

Giardíase Metronidazol: 15mg/kg/dia de
8/8h por 5-7 dias (Máximo
750mg/dia)
Tinidazol: 50mg/kg em Dose
Única (Máximo 2g)
Secnidazol: 30mg/kg em Dose Única Após 15-21 dias
(Máximo 2g)
Nitazoxanida: 7,5mg/kg/dose de 12/12 h
por 3 dias (Máximo 500mg/dose)
Albendazol: 400mg/dia por 5 dias

Larva migrans cutânea Tiabendazol tópico: pomada 10 Quadros muito extensos ou refratários
ou 15%: aplicar 4-6 vezes ao ao tratamento tópico
Protozoários

dia por 5-10 dias Albendazol 400mg/dia por 5 dias

Ivermectina Dose Única (ver dose por
peso acima)
Tiabendazol 50mg/kg/dia de 12/12h por
2-5 dias
Ivermectina Dose Única (ver Após 10-14 dias
Infestações

dose por peso acima)

Escabiose Refratária
ao tratamento tópico

Obs: O Albendazol só deve ser usado em maiores de 2 anos

115
 Referências:
1. Schwartz, B. Pharyngitis- Principles of Judicious use of antimicrobial agents.
Pediatrics. V.101, n.1, p.171-174, 1998
2. Bisno, AL. et al. Practice Guidelines for the diagnosis and management of group
A streptococcal pharyngitis. CID.v.35, p.113-125, 2002
3. Peritonsillar, Retropharyngeal, and Parapharyngeal Abscesses in.Feigin &
Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Disease. 6th Ed. 2009. P.177-185
4. Galioto Nicholas. Peritonsillar Abscess. Journal of American Academy of Family
Physicians 2008 Jan 15; 77(2): 199-202
5. Wald, EW et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of
Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics
2013;132:e262–e280
6. Chow, AW et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial
Rhinosinusitis in Children and Adults. Clinical Infectious Diseases
2012;54(8):e72–112
7. Howe, L. &.Jones, N.S. Guidelines for the management of periorbital
cellulitis/abscess Clin. Otolaryngol. 2004, 29, 725–728
8. Yen K.G. et al Ocular Infectious Diseases. In: Feigin and Cherry's Textbook of
Pediatric Infectious Diseases, 6th ed. 2009. p.811-835
9. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians.
Clinical Practice Guideline: Management of Acute Otitis Media. Pediatrics vol.
131(3): e9641-e999,2013
10. Garbutt, J. Developing Community-Specific Recommendations for First-Line
Treatment of Acute Otitis Media: Is High-Dose Amoxicillin Necessary? Pediatrics
2004; 114; 342-347
11. Mastoiditis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed. 2009. p.238-
244
12. Lin HW, Shargorodsky J, Gopen Q. Clinical strategies for the management of
acute mastoiditis in the pediatric population. Clin Pediatr (Phila) 2010; 49:110.
13. Guideline on Use of Antibiotic Therapy for Pediatric Dental Patients. American
Academy of Pediatric Dentistry V 33 / N 6 p. 262-4
14. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria –
2007. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
15. Ferreira S, Ribeiro JD, et al Pneumonia Adquirida na Comunidade na Infância:
Tratamento e Prevenção Diretrizes Clinicas na Saude Suplementar. AMB e ANS,
janeiro de 2011
16. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the
management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax
2011; 66 Suppl 2:ii1.
17. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et.al. The management of community
acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical
practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis.2011;53:e25.
18. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância de Doenças Transmissíveis. Nota Informativa no 8 de 2014. Novas
Recomendações para Vigilância Epidemiológica de Coqueluche
19. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended antimicrobial agents
for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC
guidelines. MMWR 2005;54(No. RR-14): 1:16

116
20. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da
tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde,
2011.
21. Wright,ML. Ventilator-Associated Pneumonia in Children. Sem Ped Infect Dis
2006;17:58-64
22. Principi, N. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) in Pediatric intensive Care
Units. PIDJ 2007; 26 (9):841-43
23. Foglia,E. Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive
Care Unit Patients. Clin Microb Rev 2007;20 (3):409-25.
24. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI
in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Subcommittee on Urinary Tract
Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management.
American Academy Of Pediatrics. Pediatrics 2011;128: 595–610
25. Stein,R et al. Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines.
European Urology 67 (2015): 546–558
26. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary tract infection
in children: diagnosis, treatment and long-term management. August 2007. NICE
Web site. http://www.nice.org.uk/guidance/cg054.
27. Xavier Sáez-Llorens, George H McCracken Jr. Bacterial meningitis in children
Lancet 2003; 361: 2139–48
28. Tunkel, AR, Hartman, BJ, Kaplan, SL, et al. Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267-84.
29. Feigin, RD, Cutrer, WB. Bacterial Meningitis Beyond the Neonatal Period. In
Feigin & Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases.6th ed. 2009. P. 439-
471.
30. Tunkel AR, Kaufman BA. Cerebral Fluid Shunt Infections in Mandell, Douglas,
and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Seventh Edition,
2010
31. Yogev,R , Tan, TQ. Infections related to prosthetic or artificial devices. In Feigin
& Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases.6th ed. 2009. P. 1108-1134.
32. Frazier,J.L. Management of brain abscesses in children. Neurosurg Focus 24 (6):
E8, 2008
33. Sáez-Llorens, X.Guevara, J.N. Parameningeal Infections. In Feigin & Cherry’s
Textbook of Pediatric Infectious Diseases.6th ed. 2009. P. 472-481.
34. Pradilla, G. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol 2009; 8: 292–300
35. Osborn, MK Subdural empyema and other suppurative complications of paranasal
sinusitis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 62–67
36. Bacterial Skin Infections in Feigin & Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious
Disease. 6th Ed. 2009. P. 784-94
37. Rajan, S. Skin and soft-tissue infections: Classifying and treating a spectrum.
Cleveland Clinical Journal of Medicine. 2012; 79 (1): 57-66
38. Stevens, DL. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin
and Soft-Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406
39. Vayalumkal, JV. And Jadavji,T. Children Hospitalized with Skin an Soft Tissue
Infections. Pediatr Drugs 2006:8 (2):99-111
40. Krogstad, P. Osteomyelitis In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed,
Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL (Eds), Saunders,
Philadelphia 2009. p.725-742

117
41. Nada S Harik and Mark S Smeltzer Management of acute hematogenous
osteomyelitis in children. Expert Review of Anti-infective Therapy, February
2010, Vol. 8, No. 2 , Pages 175-181
42. Krogstad, P. Septic Arthritis In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed,
Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL (Eds), Saunders,
Philadelphia 2009. p.742-748
43. Kocher MS, Mandiga R, Murphy JM, et al: A clinical practice guideline for
treatment of septic arthritis in children. J Bone Joint Surg 2003; 85-A:994.
44. Guarina,A. et al European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology,
and Nutrition/ European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-
based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in
Europe: Update 2014. J Pediat Gastroenterol Nutr 2014 jul; 59 (1): 132-52
45. Ciccarelli,S.,Stolfi, I. and Caramia, G. Management strategies in the treatment of
neonatal and pediatric gastroenteritis. Infection and Drug Resistance 2013:6 133–
161
46. Manfroi A, Stein AT, Castro Filho ED. Abordagem das Parasitoses Intestinais
mais Prevalentes na Infância. Projeto Diretrizes AMB e CFM novembro de 2009
47. Melo, MCB; Klem, VGQ; Mota, JAC; Penna; FJ. Parasitoses Intestinais Rev Med
Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S3-S12
48. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria
de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.–7. ed. rev.
– Brasília: Ministério da Saúde, 2008.

Capítulo Síndromes clínicas pediátricas elaborado por Seila Prado – Médica Assistente do
Departamento de Pediatria do Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

118
 NEUTROPENIA FEBRIL EM PEDIATRIA

Definições:
NEUTROPENIA: Contagem total de neutrófilos periféricos < 500 céls/mm3 ou entre
500-1.000 céls/mm3com previsão de queda para < 500 céls/mm3 nas próximas 48
horas
Neutropenia profunda: Contagem total de neutrófilos periféricos <100 céls/mm3

Observação: neutropenia funcional pode ocorrer em pacientes cuja neoplasia

hematológica resulte em defeito qualitativo da função dos neutrófilos, mesmo que a
contagem destes esteja normal.

FEBRE: Uma única aferição de temperatura AXILAR ≥ 37,8ºC ou dois episódios de

temperatura axilar entre 37,5- 37,8ºC dentro de um intervalo de 12 horas.

Incidência:
Ocorre em cerca de 1/3 dos episódios neutropênicos em crianças submetidas a
quimioterapia, sendo mais comum naquelas com neoplasias hematológicas em relação
aquelas com tumores sólidos.
Na grande maioria das vezes, não há um foco infeccioso clinico ou
microbiologicamente documentado, caracterizando Febre de Origem Indeterminada
(FOI).
Nos 10-40% dos casos em que há infecção documentada, os principais sítios
são pulmão, pele e trato gastrointestinal, já bacteremia ocorre em 10-25% dos casos,
em geral relacionada a cateteres.
O risco de infecção relaciona-se tanto com o grau quanto com a duração da
neutropenia.
Agentes Etiológicos:
 Bactérias Gram-positivas:
 Estafilococos coagulase negativos
 S. aureus
 Estreptococos do grupo viridans
 Enterococos
 Pneumococo
 S. pyogenes
 Bactérias Gram-negativas:
 Escherichia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Enterobacter sp.
 Pseudomonas aeruginosa
 Acinetobacter sp.
 Vírus
 Vírus respiratórios
 HSV e VZV

119
 Os fungos raramente são causa de infecção no curso inicial da neutropenia. As
infecções por Candida sp ocorrem após uma semana e as por fungos filamentosos (ex.
Aspergillus sp) a partir da segunda semana de neutropenia.

Manejo do Paciente:
Anamnese:
 Hora de inicio da febre
 Sintomas associados de qualquer espécie (queixas respiratórias, gastrointestinais
etc). A presença de dor, mesmo que pouco intensa, deve sempre ser valorizada.
 Presença de cateteres
 Comorbidades e cirurgias recentes
 A data e o tipo de QT recebida. Tal informação ajuda a prever a duração da
neutropenia e o risco de mucosite
Exame Físico:
 Sinais vitais: FC, FR, PA, perfusão, saturação de O2
 Avaliação minuciosa em busca do provável foco infeccioso. Não esquecer de
avaliar períneo, região periungueal, sítios de inserção/saída de cateteres,
orofaringe e gengivas. A presença de hiperemia mesmo leve não deve ser
ignorada, já que o sinais de inflamação são sutis nos paciente neutropênicos.
Avaliação Laboratorial inicial:
 Hemograma Completo
 Hemoculturas:
Colher SEMPRE antes do início do antibiótico
Número de Amostras:
 Pacientes COM cateter: colher ao mesmo tempo uma amostra periférica e
uma amostra de cada lúmen do cateter, sendo essencial que o volume de
sangue seja o mesmo em todas as amostras. O objetivo é diferenciar uma
infecção relacionada a cateter de uma bacteremia proveniente de outro sítio.
 Pacientes SEM cateter: colher consecutivamente duas amostras de sangue
periférico de punções diferentes
 Volume por Amostra:
Até 10kg: 1ml/amostra
11-40kg: 3-5ml/amostra
> 40kg: 5-10ml/amostra
 Urocultura
 Culturas de outros locais suspeitos (ex: coprocultura, secreção peri-cateter...).
 Ureia, Creatinina, Eletrólitos, Transaminases e Bilirrubinas
 RX de Tórax apenas se houver sinais/sintomas respiratórios
 Ultrassom e/ou CT de abdome quando houver dor abdominal sugestiva de
tiflite (ver apêndice)
 CT crânio e LCR (quando possível) na presença de sintomas neurológicos
 Proteína C Reativa não deve ser colhida nestes pacientes, pois seu valor
preditivo é controverso.

120
 Avaliação de Risco em Neutropênicos Febris

Pacientes de Alto Risco Pacientes de Baixo Risco

Pacientes que apresentam neutropenia  Expectativa de resolução da
profunda (≤ 100 neutrófilos/mm3) com neutropenia dentro de 7
previsão de duração >7 dias E/OU que dias
apresentem qualquer uma das seguintes:  Clinicamente estáveis
 Instabilidade hemodinâmica  Ausência de comorbidades
 Mucosite grave ou das complicações
 Sintomas gastrointestinais como incluídas no alto risco.
dor abdominal, náusea, vômitos
ou diarreia
 Sintomas neurológicos ou
alteração do estado mental de
inicio agudo
 Infecção de cateter intravascular,
especialmente tunelite
 Infiltrado pulmonar novo ou
hipoxemia ou doença pulmonar
crônica subjacente
 Evidência laboratorial de
insuficiência hepática
(transaminases >5x o valor
normal) ou renal (ClCr <30)
Estes pacientes devem ser Estes pacientes podem ser
OBRIGATORIAMENTE tratados no hospital com terapia
INTERNADOS para início de sequencial EV → VO ou
antibioticoterapia EV dentro de no antibioticoterapia oral desde o
máximo 2 horas da chegada do paciente início.
ao serviço Também podem fazer seguimento
ambulatorial com antibiótico oral
caso preencham os requisitos
para tal (ver apêndice)

IMPORTANTE!!!!
Pacientes neutropênicos sem febre, mas que apresentam sinais de
infecção como apatia e hipotensão, devem ser tratados como pacientes de alto
risco.

121
Antibioticoterapia Inicial:
MONOTERAPIA com Cefepime
Exceto nas situações descritas a seguir
A Vancomicina só deve ser adicionada em caso de:
 Suspeita de infecção relacionada a cateter (ocorrência de calafrios ou tremores
durante infusão no cateter, presença de hiperemia ou secreção purulenta nos sítios
de inserção ou saída do mesmo)
 Suspeita de infecção de pele e partes moles
 Instabilidade Hemodinâmica ou outra evidencia de sepse grave
 Pneumonia documentada radiologicamente
 Hemocultura mostrando crescimento de coco gram positivo até a identificação e
antibiograma do agente
Importante: Mucosite grave não é indicação de Vancomicina, pois o Cefepime
oferece boa cobertura para os Estreptococos do grupo viridans
Outras variações no esquema antimicrobiano inicial:
 Pacientes com quadro diarreico, dor abdominal ou outros sinais de enterocolite
neutropênica- tiflite ou aqueles com suspeita de infecção por anaeróbios (ex.
gengivite necrotizante ou celulite perianal): associar Metronidazol.
 Pacientes clinicamente instáveis com uso recente (menos de 30 dias) de
Cefalosporinas substituir Cefepime por Meropenem
 Pacientes clinicamente instáveis com hemocultura mostrando crescimento de
bacilo gram negativo: associar Aminoglicosídeo até o resultado definitivo da
mesma
 Pacientes sabidamente colonizados ou que tenham tido infecção recente por
bactérias multirresistentes: Discutir caso com equipe da CCIH/CUCA.
 Pacientes alérgicos a Penicilina geralmente toleram bem as Cefalosporinas, mas
em caso de hipersensibilidade Tipo I (urticária, angioedema, anafilaxia...) a opção
é Ciprofloxacina + Clindamicina.
Seguimento do Paciente:
 Exame físico diário detalhado
 Monitorar função renal, hepática e hemograma
 Checar culturas diariamente
 O tempo médio para defervescência da febre após o início do antibiótico é de
5 dias nos pacientes com neoplasias hematológicas e 2 dias naqueles com
tumores sólidos
 Se a febre persistir apesar da antibioticoterapia empírica, novas hemoculturas
devem ser colhidas a cada 48 horas.
 Modificações no esquema terapêutico após 2-4 dias de antibioticoterapia empírica
dependem se há uma infecção documentada ou é febre de origem indeterminada,
da resposta terapêutica e da presença de fatores de risco para infecção por fungos
filamentosos (ver estratificação de risco para infecção fúngica)

a) Infecção Documentada
 Se um agente infeccioso é isolado na hemocultura, o antibiótico deve ser ajustado,
inclusive reduzindo o espectro quando indicado, assim que o paciente estiver

122
 afebril, porém não retirar a cobertura para Pseudomonas enquanto o paciente
estiver neutropênico.
Observação: Ceftazidima, Cefepime, Piperacilina Tazobactan e Meropenem têm
ação contra Pseudomonas enquanto que os demais betalactâmicos não têm.
 Diante de uma HMC positiva para coco gram positivo, associar Vancomicina até
o resultado definitivo da mesma
 Caso haja pneumonia documentada: associar Vancomicina
 Infecção relacionada a Cateter: ver capítulo específico
 Casos particulares discutir com esquipe da CCIH/CUCA
 O tempo de tratamento é definido de acordo com o agente isolado, o sítio de
infecção (ver tabela a seguir) e a duração da neutropenia. Manter a
antibioticoterapia pelo tempo indicado ou até neutrófilos ≥ 500mm3, o que ocorrer
por último.

Sítio de Infecção Tempo de tratamento

Pele e partes moles 10-14 dias
Infecção da Corrente Sanguínea não complicada
 Gram negativo 10-14 dias
 S. aureus 14 dias (no mínimo)
 Estafilococo coagulase negativo 7 dias
 Outros gram positivos 7-14 dias
 Candida 14 dias após a primeira HMC
negativa
Sinusite 10-14 dias
Pneumonia bacteriana 10-14 dias

b) Febre de Origem Indeterminada

 A persistência da febre em um paciente clinicamente estável não é indicação
para troca do antibiótico. Modificações no esquema antimicrobiano devem ser
orientadas por alterações clínicas ou resultados de cultura.
 Caso o paciente esteja hemodinamicamente instável na vigência de
antibioticoterapia, ampliar o espectro acrescentando Vancomicina e cobertura para
gram negativos resistentes (Meropenem com ou sem Aminoglicosídeo).
Considerar cobertura para Candida quando houver fatores de risco (ver a seguir)
 Caso a febre persista sem foco aparente de infecção colher novas amostras de
hemocultura e culturas de outros sítios suspeitos além de exames de imagem
quando indicado.
 Nos pacientes de alto risco para infecção por fungo filamentoso (ver a seguir)
iniciar coleta de Galactomanana seriada e solicitar CT de tórax e seios da face
(crianças maiores de 2 anos) caso a febre persista sem etiologia após 4-7 dias de
antibioticoterapia
 Considerar causas não infecciosas de febre: hemotransfusões, medicações,
tromboflebites, febre de origem central, reabsorção de hematomas, presença de
tecidos necróticos ou a própria neoplasia
 Suspender o antibiótico quando o paciente estiver afebril a pelo menos 48
horas, com neutrófilos ≥ 500/mm3 e hemoculturas negativas
 Pacientes com perspectiva de neutropenia prolongada que estejam estáveis,
afebris e sem infecção documentada: suspender o antibiótico após 72 horas afebril

123
 Modificações do Esquema Terapêutico
Pacientes que... Conduta
- Mantenham-se febris e neutropênicos Manter o esquema terapêutico
- Sem evidência de localização do foco
infeccioso Iniciar rastreamento de infecção
- Resultados de culturas negativos E por fungo filamentoso em
- Estado geral preservado pacientes de alto risco
- Apresentem a qualquer momento deterioração Associar Vancomicina
clínica evidente na vigência de antibioticoterapia Considerar substituir o
Cefepime por Meropenem
Considerar cobertura para
Candida quando houver fatores
de risco
- Apresentem indícios de infecção por Gram- Associar Vancomicina
positivos
- Apresentem hemocultura positiva para bacilos Associar Amicacina
gram negativos ou indícios de infecção de pele
causada por Pseudomonas sp
Se Vancomicina foi incluída no esquema inicial, a mesma deve ser suspensa após
48-72 horas se não houver evidência clinica ou microbiológica de infecção por
gram positivo

IMPORTANTE!!!
Após a febre ter cessado com a antibioticoterapia empírica, a recorrência da
mesma deve ser avaliada como se fosse um novo episódio infeccioso com coleta
de novas culturas e realização de exames de imagem quando indicado.

124
125
 Referências:
1. Lehrnbecher, T, et al. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in
Children With Cancer and/or Undergoing Hematopoietic Stem-Cell Transplantation.
J Clin Oncol 30:4427-4438. 2012
2. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al:Clinical practice guideline for the use of
antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 52:e56-e93, 2011
3. Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T: Empirical antifungal therapy in
neutropaenic câncer patients with persistent fever. Eur J Cancer 5:32-42, 2007
(suppl)
4. Tragiannidis, A. et al. Invasive Aspergillosis in Children With Acquired
Immunodeficiencies. Clinical Infectious Diseases 2012;54 (2):258–67
5. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised definitions of invasive fungal
disease from the European Organization for Research and Treatment of
Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of
Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus
Group. Clin Infect Dis 2008; 46:1813–21.
6. Groll, AH et al Fourth European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL-4):
guidelines for diagnosis, prevention, and treatment of invasive fungal diseases in
paediatric patients with cancer or allogeneic haemopoietic stem-cell transplantation.
Lancet Oncol 2014; 15: e327–40
7. Mauricette Michallet and James I. Ito. Approaches to the Management of Invasive
Fungal Infections in Hematologic Malignancy and Hematopoietic Cell
Transplantation. J Clin Oncol 27:3398-3409. © 2009
8. Rondinelli et al.A Proposed Score for Predicting Severe Infection Complications in
Children With Chemotherapy-induced Febrile Neutropenia.Pediatr Hematol Oncol
Volume 28 (10): 665-670, 2006
9. Ammann et al. Predicting Adverse Events in Children With Fever and
Chemotherapy-Induced Neutropenia: The Prospective Multicenter SPOG 2003 FN
Study J Clin Oncol 28:2008-2014

Elaborado por Seila Prado – Médica Assistente do Departamento de Puericultura e Pediatria do HC-
FMRP-USP.

126
 HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE
MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO

PROFILAXIA COM ANTIMICROBIANOS

127
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA

Neste manual constam esquemas de antibioticoprofilaxia utilizados no Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
O momento de início da profilaxia antimicrobiana deve ser na indução
anestésica.
É recomendado o repique (dose adicional no intra-operatório) do antimicrobiano
conforme a sua meia vida sérica e o tempo de duração da cirurgia.

Esquemas profiláticos:

Repique Alternativa
Dose na durante a Dose no Doses sub- para
Esquema Antibiótico indução cirurgia repique sequentes pacientes
(EV) (EV) (EV) (EV) alérgicos

1 Cefazolina 2,0g De 3/3h 1,0g De 8/8h Vancomicina

2 Cefuroxima 1,5g De 3/3h 0,75g De 8/8h Vancomicina

Gentamicina
3 Cefoxitina 2,0g De 3/3h 1,0g De 8/8h +
Metronidazol

4 Clindamicina 0,6g De 4/4h 0,3g De 6/6h

Vancomicina 0,5g De 6/6h 0,5g De 6/6h
5 +
Amicacina 0,5g 12/12h 0,5g De 12/12h
Metronidazol 0,5g De 4/4h 0,5g
6 + De
Gentamicina 60-80mg De 6/6h 60-80mg

7 Ceftriaxona 1,0g De 6/6h 1,0g De 12/12h

Cefalotina 2,0g De h/h 1,0g De 6/6h Vancomicina
8 + +
Gentamicina 60-80mg De 6/6h 60-80mg De 8/8h Gentamicina

9 Vancomicina 0,5g De 6/6h 0,5g De 6/6h

Observações:
1) Doses para pacientes adultos com funções renal e hepática normais.
2) Vancomicina, clindamicina, e aminoglicosídeos devem ser diluídos em SG5% e administrados gota a
gota em 30 minutos.

1) Cirurgia Toco ginecológica

Usar esquema 1 em dose única. Nas cesarianas deve ser feita a aplicação da droga
após o pinçamento do cordão umbilical. Se a cirurgia durar mais que 3 horas, fazer o
repique da dose.

128
2) Neurocirurgia
a) Com abertura da dura-máter:
Duração<4h=esquema 5 por 24h
Duração>4h=esquema 5 por 48h
b) Sem abertura da dura-máter:
Esquema 1 por 24h

3) Cirurgia Proctológica
a) Herniorrafias: esquema 1 por 24h
b) Colostomias: esquema 7 por 24h
c) Reconstrução de trânsito intestinal: esquema 7 por 24h
d) Excisões de lesões trans-anais: esquema 7 por 48h
e) Hemorroidectomia complicada: esquema 7 por 24h
f) Plastias anais: esquema 7por 48h
g) Retossigmoidectomia anterior, colectomia segmentar, colectomia esquerda,
colectomia direita, ileotiflectomia: esquema 6 por 24h
h) Reconstrução de ileostomia e colostomia + fístula mucosa:
Sem contaminação: esquema 6 por 24h
Com contaminação: esquema 6 por 5 dias

4) Cirurgia Vascular
a) endarterectomia de artérias carótidas: esquema 1 por 24h
b) “Bypass” femuropoplíteo/femurodistal com veia: esquema 1 por 24h
c) Implante de catéteres e amputações de MMII: esquema 1 por 24h
d) Safenectomia interna com úlcera de MMII: esquema 1 por 24h
e) Desbridamento de MMII: esquema 1 por 72h
f) “Bypass” femuropoplíteo/femurodistal com prótese: esquema 7 por 24h
g) aneurismectomia de aorta, “bypass” aorto ilíaco/aortofemural: esquema 7 ou 8
por 72h

5) Cirurgia Digestiva
a) Hernioplastia inguinal, incisional: esquema 1 dose única
b) Hernioplastia hiatal, cardiomiotomia à Heller: esquema 1 dose única
c) Esofagectomias, esofagoplastias: esquema 8 por 24h
d) Intubação esofágica: esquema 1 por 24h
e) Gastrostomia, jejunostomia: esquema 1 por 24h
f) Gastrectomias: esquema 1 por 24h
g) Hepatectomias: esquema 1 por 24h
h) Desconexão ázigo-portal: esquema 1 por 24h
i) Colescistectomia (aberta ou via laparoscópica):
Cirurgia limpa: esquema 1 dose única
Cirurgia contaminada: esquema 1 por 24h
j) Derivação biliodigestiva percutânea ou endoscópica:
Com sucesso: esquema 1 dose única
Sem sucesso: esquema 1 no intraoperatório e continuação com
esquema 6 até 24h após a resolução cirúrgica definitiva
Derivação biliodigestiva pós intubação biliar percutânea ou endoscópica (ressecções
biliopancreáticas): esquema 6 por 24h

129
6) Cirurgia Plástica
Desbridamentos e enxertias: esquema 2 por 24h, seguido de cefuroxima VO por
5 a 7 dias. Nas cirurgias em mãos e face usar esquema 9 por 5 a 7 dias.
Cirurgias cosméticas e reparadoras: esquema 1 ou 2 por 5 a 7 dias.

7) Cirurgia Torácica
Esquema 8 por 7 dias (acrescentar 1,0g de cefalotina no perfusato da circulação
extracorpórea) ou esquema 2 por 48h (acrescentar 1,5g de cefuroxina no perfusato da
circulação extracorpórea).
Pacientes internados há mais de 72h, ou com internação em CTI e UCO usar
esquema 5 (acrescentar 1,0g de vancomicina no perfusato da circulação extracorpórea).

8) Cirurgia de Urgência
a) Cirurgia limpa com fatores de risco: esquema 1 dose única
Exemplo: Herniorrafia, colecistectomia, tromboembolectomia
b) Cirurgia potencialmente contaminada: esquema 1 ou 2 por 24h.
Exemplo: Apendicectomia
c) Contaminada: esquema 3 ou 6por 24h
Exemplo: Cirurgia de cólon

9) Cirurgia de Cabeça e Pescoço

De acordo com o sistema de pontuação abaixo:

Para todas as cirurgias em pacientes com mais de 3 pontos, usar esquema 4 por 24h
em quem tiver menos de 6 pontos e por 48h em quem tiver 6 pontos ou mais:
- Valor 3 para cirurgias potencialmente contaminadas
- Valor 3 para pacientes diabéticos
- Valor 3 para cirurgias com mais de 3 horas de duração
- Valor 2 para pacientes imunossuprimidos ou que sofreram radioterapia
- Valor 1 para cirurgias que necessitam de drenos.

130
10) Cirurgia Otorrinolaringológica
TIPO DE CIRURGIA INTRAOPERATÓRIO PÓS-OPERATÓRIO
Tonsilectomias Palatinas ou Não utilizar Somente quando houver presença de
Faríngea secreção purulenta na tonsíla faríngea

Amoxicilina (50mg/Kg/dia) por 07 a 10

dias.

Alternativas: azitromicina, claritromicina,

cefuroxima ou amocicilina + clavulanato.
Septoplastias Cefazolina na indução anestésica Cefalexina por 07 a 14 dias dependendo do
Rinosseptoplastias (1 ou 2 g, dependendo do peso tempo de tamponamento nasal e/ou do uso
Turbinectomias do paciente > ou < 90 Kg). do splint nasal
Cirurgia Endoscópica Repetir 1,0g em 3 horas na
Nasossinusal dependência do tempo cirúrgico
e de 8/8 horas por 24 .
Cirurgia Endoscópica Manter antibiótico ou antifúngico Manter antibiótico ou antifúngico já
Nasossinusal em já instalado no pré-operatório instalado no pré-operatório seguindo os
Rinossinusites complicadas seguindo os horários de sua horários de sua prescrição.
prescrição.
Cirurgia Endoscópica Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina +clavulanato EV por 48h.
Nasossinusal em Fistulas (1 ou 2 g, dependendo do peso
Liquóricas do paciente > ou < 90 Kg).
Repetir 1,0g em 3 horas na
dependência do tempo cirúrgico
e de 8/8 horas por 24.
Timpanoplastias Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina ou cefalexina por 07 dias.
Estapedotomias (1 ou 2 gramas, dependendo do
Mastoidectomias peso do paciente > ou < 90 Kg). Alternativas: azitromicina, claritromicina,
Implante Coclear Repetir 1,0 gramas em 3 horas na cefuroxima ou amoxicilina + clavulanato.
dependência do tempo cirúrgico
e de 8/8 horas por 24 a 48 horas
se necessários.
Mastoidectomias com Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina + clavulanato EV por 48 h.
exposição de duramater (1 ou 2 g, dependendo do peso
do paciente > ou < 90 Kg). Manter VO no pós-operatório por 7 a 10 d
Repetir 1,0g em 3 horas na
dependência do tempo cirúrgico
e de 8/8 horas por 24.
Mastoidectomias com Cefazolina na indução anestésica Ceftriaxona 2,0g EV/dia por 48 horas
exposição de duramater e (1 ou 2g, dependendo do peso do
Fístula Liquólica paciente > ou < 90 Kg). Repetir Manter com amoxicilina + clavulanato ou
1,0g em 3 horas na dependência cefuroxima por 7 a 10 dias.
do tempo cirúrgico e de 8/8 horas
por 24.
Microcirurgia Laríngea Cefazolina na indução anestésica Nenhum
(1 ou 2g, dependendo do peso do
paciente > ou < 90 Kg). Repetir
1,0g em 3 horas na dependência
do tempo cirúrgico e de 8/8 horas
por 24.
Uvulopalatofaringoplastias Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina (50mg/Kg/dia) por 07 a 10
(1 ou 2g, dependendo do peso do dias.
paciente > ou < 90 Kg). Repetir
1,0g em 3 horas na dependência Alternativas: azitromicina, claritromicina,
do tempo cirúrgico e de 8/8 horas cefuroxima ou amoxicilina + clavulanato.
por 24.

131
 ANTIBIÓTICOPROFILAXIA EM FRATURAS ORTOPÉDICAS

1) Fraturas fechadas:

A) Durante o ato operatório

 Usar cefazolina na indução anestésica na dose de 2 g e fazer repique com 1 g de
cefazolina a cada 3 horas de cirurgia.

B) Observações:
 Doses para pacientes adultos com função renal e hepática normais.
 A prescrição do antibiótico deve ser feita no dia anterior a cirurgia.
 O antibiótico deve ser feito necessariamente na indução anestésica.
 É necessário fazer antibiótico profilático, 30 minutos antes de ser feito o garrote.
 As doses de antibiótico devem ser feitas EV e em bolus.

2) Fraturas expostas:

A) Fratura exposta grau I:

 Cefalotina 2g (na sala de trauma) e 2 g de 6/6 horas até completar 48 horas.

B) Fratura exposta grau II:

 Cefalotina 2g + Gentamicina 1mg/Kg (na sala de trauma), continuar com
cefalotina 2g de 6/6 horas e gentamicina 1mg/Kg de 8/8 h até completar 48
horas.

C) Fratura exposta grau III:

 Cefalotina 2g + Gentamicina 1mg/Kg (na sala de trauma), continuar com
cefalotina 2g de 6/6 horas e gentamicina 1mg/Kg de 8/8 h até completar 5 a 7
dias.

D) Para todas as outras faturas expostas:

 Caso haja necessidade de nova intervenção cirúrgica considerar a necessidade de
novo esquema profilático.

* Observações 1) A classificação de grau da fatura utilizada é a de Gustilo-Anderson de

1984. 2) nas fraturas expostas com contaminação com terra ou com água não tratada
associar metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas ou 400 mg VO de 8/8 horas. 3) é
necessário fazer antibiótico profilático, 30 minutos antes de ser feito garrote. 5) A
cefalotina e cefazolina devem ser feitas EV em bolus. A gentamicina deve ser feita EV,
diluída em 100 ml de SG5% em 30 minutos.

132
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA PEDIÁTRICA
CIRURGIA ANTIBIÓTICO DOSE NA REPIQUE DOSE DOSES ALTERNATIVA
INDUÇÃO DURANTE NO SUB-
CIRURGIA REPIQUE SEQUENTES
Postectomia NÃO ---- --- --- --- ---
Dilatações(1) NÃO ---- --- --- --- ---
Herniorrafias/O NÃO ---- --- --- --- ---
rquidopexia(2)
Cirurgia Cefuroxima 40mg/Kg 3/3h 30mg/Kg 12/12h
Intersexo(3)
Drenagem NÃO --- --- --- --- ---
torácica
Hernioplastia Cefazolina 40mg/Kg/d 3/3h 60mg/Kg/d 8/8h
Hiatal
Cirurgias Ampicilina+ Obs. 8 12/12h 50mg/kg/d 12/12h
neonatais Gentamicina 5mg/Kg/dia
torácicas(4)
Cirurgias Cefazolina 40mg/Kg/d 3/3h 60mg/Kg/d 8/8h Associar
biliares(5) Gentamicina
Cirurgias Metronidazol + 7,5mg/Kg/ 4/4h A mesma 8/8h
abdominais(6) Gentamicina dose + 6/6h
5mg/Kg/dia
Cirurgias NÃO --- --- --- ---
cervicais(7)

Obs:
1) Procedimentos endoscópicos e anais.
2) Em pacientes prematuros, cardiopatas e com derivação ventrículo peritoneal
Cefazolina (60mg/Kg/dia) por 24 horas.
3) Manter esquema se ocorrer sondagem vesical prolongada.
4) As cirurgias neonatais abdominais seguem o mesmo esquema das cirurgias
5) abdominais.
6) Associa-se a gentamicina por causa das anastomoses intestinais.
7) Fístulas branquiais e cisto tireoglosso.
8) Utilizar as doses de acordo com a idade de vida.

Profilaxia em Cirurgia foi elaborado por Dra. Letícia Melo, Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

133
 Profilaxia em Situações clínicas

Situação Indicação Droga e Dose Alternativa

ITU em Crianças Crianças abaixo de 3 anos de idade Nitrofurantoína:
com malformações do trato urinário 1-2mg/kg 1x/dia (máximo
e/ou refluxo vesico ureteral grau III a 100mg/dia)
V Apenas em crianças > 6 meses
SMX/TMP:
2mg/kg/dose de TMP 1x/dia
(máximo 150 mg/d de TMP)
Apenas em crianças > 2 meses
Lactentes menores de 2 meses de
idade:
Cefalexina:
12,5 mg/kg/dose de 12/12 horas
(máximo 250 mg/dose )
Maior seleção de germes resistentes

Profilaxia de Doença Falciforme: Iniciar aos 3 Penicilina Benzatina: A cada Amoxicilina 20mg/kg/dia 1x/dia
infecção meses de idade e manter até os 5 anos 21 dias Em casos de alergia à Penicilina:
pneumocócica em de idade até 10kg: 300.000UI Eritromicina 20mg/kg/dose VO de
de 10 a 25kg: 600.000UI 12/12h
esplenectomia,
Esplenectomia: Iniciar imediatamente ≥25kg: 1.200.000UI
asplenia ou doença após a cirurgia Penicilina V: Diariamente
falciforme Manter por 3 anos após a <15kg: 125mg de 12/12h
esplenectomia ou até a idade de 5 de 15 a 25kg: 250mg de 12/12h
anos ≥25 kg: 500mg de 12/12h

Oftalmia neonatal Nitrato de prata a 1% ou As crianças nascidas de mães com doença gonocócica não tratada devem
Aplicar na primeira Colírio de eritromicina a 0,5% ou receber Ceftriaxona 25 a 30 mg/kg ou Cefotaxima 100 mg/kg, dose única
hora após o Colírio de Tetraciclina a 1%. IM, além da profilaxia local
nascimento
Doença Profilaxia de doenças bacterianas SMX/TMP 5mg/kg/dia de TMP de 12/12h diariamente pelo resto da vida.
Granulomatosa invasivas: (Máximo 320mg/dia)
Crônica Alérgicos à Sulfa: TMP como único agente ou Cefalosporinas de 1ª
geração.

Profilaxia de Aspergilose Itraconazol

– < 50kg 100mg/dia 1x/dia
– ≥ 50 kg: 200mg/dia 1x/dia
A cápsula do Itraconazol deve ser ingerida inteira, jamais dividida ou
diluída

Situação Indicação Droga e Dose

Pneumocistose Pacientes com HIV: SMX/TMP:
 Lactentes de 6 semanas até 1 ano de idade com infecção pelo HIV comprovada ou Crianças: 150
indeterminada independente da contagem de CD4 mg/m2/dia ou 5 mg/
 Crianças de 1-5 anos com CD4 <500 ou 15% kg/dia de 12/12h de
 Pacientes > 5 anos com CD4 <200 ou 15% TMP, 3 vezes/
semana
Máximo: 160mg de
Pacientes não HIV: TMP/dose
 Uso de Corticoides em dose ≥ 20mg/dia de Prednisona ou equivalente por um mês ou
mais associado a outra causa de imunodepressão Alternativa:
 Combinação de drogas imunossupressoras como inibidores de TNFα com corticoide em Pentamidina
alta dose ou outro tipo de imunossupressão aerossol: 300 mg em
crianças >5 anos
 Tratamento de polimiosite/dermatomiosite com fibrose pulmonar intersticial com
1x/mês, ou
corticoide
Pentamidina EV: 4
 Algumas imunodeficiências primárias: SCID, linfocitopenia CD4 idiopática, síndrome
mg/kg/dose, 1x/mês
de hiper IgM
Dapsona: 2 mg/kg,
 Pacientes com doença reumatológicas recebendo ≥ 20mg/dia de Prednisona ou via oral, dose única
(continua na equivalente por um mês ou mais associado a uma segunda droga imunossupressora diária.
página 135)  Pacientes com Granulomatose de Wegener recebendo Metotrexate em combinação com

134
 alta dose de corticoides
 Leucemia Linfóide Aguda
 Após TMO Autólogo ou Alogênico (por 6 meses após o transplante ou mais de 6 meses
caso haja manutenção do uso de imunossupressores ou GVHD)
 Receptores de Tx de órgãos sólidos em uso de medicações anti rejeição
 Tratamento com análogos da purina (Fludarabina) ou outro agente depletor de células T
 Uso concomitante de Temozolomida e radioterapia
 Uso de Alemtuzumab (anticorpo monoclonal anti CD52)
 Desnutrição grave, especialmente proteica
Situação Indicação Droga e Dose
Coqueluche  Crianças < 1 ano que tenham tido contato íntimo com um caso de coqueluche Azitromicina:
independente da situação vacinal < 6 meses: 10mg/kg
 Crianças entre 1-7 anos não vacinadas ou com vacinação incompleta (menos de 4 doses) 1x/dia por 5 dias
que tenham tido contato íntimo com um caso de coqueluche ≥ 6 meses: 10mg/kg
 Comunicantes adultos que trabalhem em profissões que envolvam o contato direto e (máximo 500mg) no
frequente com menores de 1 ano ou imunodeprimidos (estes devem ser afastados de suas primeiro dia e após 5
atividades, por 5 dias após o início do uso do antimicrobiano), mg/kg (máximo
 Comunicantes adultos que residam com crianças < 1 ano de idade 250mg) 1x/dia por
 Comunicantes que são imunodeprimidos mais 4 dias

ALTERNATIVA:
outros Macrolídeos
ou SMX-TMP (ver
doses em texto
próprio)

Influenza  Idade igual ou superior a 60 anos Oseltamivir:

 Indivíduos >1 ano de idade não vacinados portadores de doença crônica cardíaca, renal < 15kg=30mg
ou pulmonar (asma, DPOC, ICC) diabetes mellitus ou doenças imunossupressoras 15-23kg =45mg
inclusive HIV/AIDS 24-40 kg=60mg
 Profissionais de saúde não vacinados expostos ao vírus sem EPI >40kg= 75mg
1x/dia por 10 dias
Varicela APENAS na impossibilidade de IgEV ou vacina Aciclovir
Iniciar entre o 7º e o 9º dia pós exposição, mantendo até o 14º dia 40mg/kg/dia VO de
6/6 máximo
800mg/dose
Após exposição Gonorréia Ceftriaxona: 125mg
sexual não Sífilis IM dose única em
consentida crianças
Adultos ou > 45kg:
250mg IM dose
única
Clamydia trachomatis e Cancro Mole Azitromicina:
20mg/Kg dose única
Máximo: 1g/dose
ALTERNATIVA:
Doxicilina 100 mg
de 12/12h, por 7 dias
(apenas em maiores
de 8 anos)
Tricomoníase e vaginose bacteriana Metronidazol :
Desnecessária em crianças do sexo masculino 40mg/Kg dose
única
Máximo: 2g/dose

135
 Profilaxia da Endocardite Bacteriana

Situações de Risco Situações Sem Risco

Endocardite bacteriana prévia
Prótese valvar
Cardiopatia congênita cianótica
(ventrículo único, TGVB, T4F)
incluindo shunts paliativos
Cardiopatia congênita reparada com
material protético há menos de 6 meses
Cardiopatia congênita reparada com
defeito residual adjacente ao local do
material protético
Tx cardíaco que desenvolve valvopatia
Aumentado
Outras malformações cardíacas
congênitas (PCA,
CIV,CIA,CoAo, válvula aórtica
bicúspide)
Disfunção valvular adquirida
(ex: reumática)
Prolapso de válvula mitral com
ou sem regurgitação
Cirurgia de artéria coronariana
com bypass
Sopro funcional ou fisiológico
Doença de Kawasaki prévia
Marca-passo cardíaco e
implante de desfibrilador

Procedimentos em que Dose para Adultos Dose para Crianças

há indicação
Procedimentos Dentários: Amoxicilina: 2g/dose, Amoxicilina: 50mg/kg
que envolvam VO, 30-60 min antes do /dose, VO, 30-60 min
manipulação do tecido procedimento antes do procedimento
gengival, região Ampicilina: 2g/dose, IM Ampicilina: 50
periapical do dente ou ou EV, 30 min antes mg/kg/dose, IM ou EV,
perfuração da mucosa Pacientes alérgicos às 30 min antes
oral penicilinas: Pacientes alérgicos às
Procedimentos do trato Clindamicina: penicilinas:
respiratório com incisão 600mg/dose, VO, IM ou Clindamicina: 20mg/kg
ou biópsia da mucosa EV, 1 hora antes VO, IM ou EV, 1 hora
respiratória (ex Cefalexina: 2g/dose, VO, antes
amigdalectomia, 30-60 min antes Cefalexina: 50mg/kg
adenoidectomia) Cefazolina: 1g/dose IM /dose, VO, 30-60 min
Procedimentos em pele ou EV, 30 min antes antes
ou partes moles SEMPRE DOSE ÚNICA Cefazolina: 50mg/kg
infectados /dose IM ou EV, 30 min
antes
SEMPRE DOSE
ÚNICA

136
 PROFILAXIA DA FEBRE REUMÁTICA
• Profilaxia secundária:

– Penicilina Benzatina:
• > 27 kg: 1.200.000 U
• ≤ 27 kg: 600.000 U
• a cada 3 a 4 semanas

– Penicilina V:
• < 25 kg: 125mg de 12/12h
• > 25 kg: 250 mg de 12/12h

– Sulfadiazina:
• > 25 kg: 1 g dose única diária
• < 25 kg: 500 mg dose única diária

– Eritromicina:
• Crianças 250mg VO de 12/12h
• Adultos 500mg VO de 12/12h

Profilaxia primária =Tratamento

eficaz da infecção estreptocócica
até o 9º dia de sintomas

Duração da profilaxia secundária (American Heart Association , 1995)

Categoria
Febre Reumática sem cardite
Febre Reumática com
cardite e sem sequela
(doença valvar)
Febre Reumática com
cardite e com doença valvar
permanente
Elaborado por Seila Prado, Dep de Puericultura e Pediatria HC FMRP-USP.
Duração
Período de 5 anos após o ultimo episódio, ou
até a idade de 21 anos, o que for maior
Período de 10 anos após o ultimo episódio,
ou até a idade de 21 anos, o que for maior
Período mínimo de 10 anos do último
episódio, estendendo-se até os 40 anos de
idade. Às vezes, por toda a vida.

137
 INDICAÇÕES DE ANTIMICROBIANO PARA BACTERIÚRIA
ASSINTOMÁTICA ANTES DA REALIZAÇÃO DE EXAMES DIAGNÓSTICOS

Orientação válida para exames radiológicos contrastados

(URETROCISTOGRAFIAS), cistoscopia diagnóstica e estudos urodinâmicos

Definições:
Bacteriúria: é definida apenas por urocultura. A descrição de bacteriúria em
exame de urina rotina, a presença de piúria ou alterações de cor ou odor na urina não
são indicativos de bacteriúria.
Bacteriúria é definida por:
 Para pacientes não sondados (urina de jato médio) a quantificação que define
bacteriúria é:
5
o Para mulheres: 2 amostras com quantidade ≥ 10 UFC
5
o Para homens: 1 amostra com quantidade ≥ 10 UFC
 Para pacientes sondados (sonda de alívio ou sonda de demora recém trocada):
quantidade ≥ 10² UFC
 Caso não seja possível trocar a sonda de demora, a quantidade definida é ≥ 105
UFC
 Punção supra púbica: qualquer contagem de germe gram negativo ou > 2.000
UFC se germes gram positivos
 Para crianças incontinentes não é aceitável a coleta de urina por saco coletor

Os últimos consensos não indicam benefício no tratamento da bacteriúria

assintomática em nenhuma situação que não sejam gestação ou pré-operatório de
cirurgia urológica que envolva sangramento de mucosa.

Inúmeros estudos mostram que o tratamento desnecessário de bacteriúria

assintomática, além de levar a seleção de bactérias multirresistentes, aumenta o risco de
infecção urinária sintomática.

Importante: Estas orientações não são válidas para pacientes sintomáticos.

Caso o paciente esteja com febre ou sintomas urinários no dia da realização do exame, o
mesmo deve ser adiado para que este seja avaliado e tratado pela equipe de assistência.

Desta forma, fica definido que a pesquisa de bacteriúria deve ser feita APENAS nas
seguintes situações:
a. Estudos urodinâmicos: será feita a pesquisa de bacteriúria para todos os
pacientes e tratamento antibiótico de todos os casos que apresentem urocultura
positiva.
b. Exames radiológicos contrastados:
Nesta situação, o risco de sangramento mucoso é maior quando é realizada
sondagem vesical em pacientes do sexo masculino com hipertrofia prostática. Este risco
é desprezível em pacientes do sexo feminino em qualquer idade, sexo masculino sem
hipertrofia de próstata e crianças de ambos os sexos. Nos casos em que é realizada

138
apenas a Uretrocistografia Retrógrada, os pacientes não requerem sondagem vesical,
logo não há risco de sangramento mucoso. Assim, fica definido conforme a tabela 1:
Tabela 1: Critérios para tratamento de bacteriúria assintomática nos procedimentos
urológicos do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-SP
Paciente Uretrocistografia Uretrocistografia Cistoscopia Cistoscopia
Retrógrada Injetora e sem biópsia com biópsia
Miccional
Crianças de Não coletar urocultura Não coletar Colher
ambos os urocultura urocultura e
sexos tratar aqueles
com critérios
para
bacteriúria
Mulheres Não coletar urocultura Não coletar Colher
de qualquer urocultura urocultura e
idade tratar aqueles
com critérios
para
bacteriúria
Homens Não coletar urocultura Não coletar Colher
com menos urocultura urocultura e
de 50 anos tratar aqueles
de idade com critérios
para
bacteriúria
Homens Não coletar Colher urocultura Colher Colher
com mais de urocultura e tratar aqueles urocultura e urocultura e
50 anos de com critérios para tratar aqueles tratar aqueles
idade bacteriúria** com critérios com critérios
para para
bacteriúria bacteriúria
**Sondagem vesical
Para os casos com indicação de screening e profilaxia, a escolha do antibiótico
deverá ser baseada em uma urocultura colhida em no máximo 4 semanas antes do
procedimento.
O antibiótico de escolha para adultos é a CEFUROXIMA ou
NORFLOXACINA que DEVE SER INICIADA 48 HORAS ANTES DO
PROCEDIMENTO E SUSPENSO APÓS 24 HORAS.
Dose recomendada da Cefuroxima: 250mg/dose de 12/12 horas
Dose recomendada da Norfloxacina: 400mg/dose de 12/12 horas
Para crianças recomenda-se a Amoxicilina Clavulanato na dose de 40mg/kg/dia
de 8/8 horas pelo mesmo período de tempo
Caso a urocultura mostre crescimento de um germe resistente a Cefuroxima,
discutir o caso com a equipe da CUCA no ramal 2319 ou BIP 7112
c. Cistoscopia:
Só realizar screening e posterior profilaxia em homens acima de 50 anos
conforme descrito acima (ítem b).

Elaborado por Gilberto Gambero Gaspar, com a colaboração de Cinara Feliciano Silva e Seila Prado HC FMRP USP.

139
 Profilaxia Antimicrobiana após Mordeduras de Animais
Animal Incidência de Bactérias mais envolvidas
infecção
Cão 15-20% Pasteurella multocida 25 a 50%
Estafilococos e estreptococos 40%
Capnocytophaga canimorsus
Anaeróbios* 50%
Gato Mais de 50% Pasteurella multocida 70 a 90%
Estafilococos e estreptococos 40%
Anaeróbios* 65%
Humana 15-20% Streptococos viridans 80%
S. aureus, S. pyogenes
Hemófilos
Eikenella corrodens
Anaeróbios* 60%
Répteis Enterobactérias e anaeróbios
e ofídios
Cada infecção pode apresentar em média 5 tipos de bactérias diferentes.
Observações:
Pasteurella multocida e Eikenella corrodens são resistentes à: Oxacilina,
Cefalosporinas de primeira geração, Clindamicina e Eritromicina mas são sensíveis a
Cefalosporinas de segunda e terceira geração, Fluorquinolonas e Sulfametoxazol-
Trimetoprim
*Anaeróbios= Bacteróides, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella,
Proprionibacterium e Peptoestreptococcus. Em geral são produtores de Beta lactamases
e resistentes às penicilinas e cefalosporinas.

Indicação de Antibioticoprofilaxia:
- Lesões profundas moderadas ou graves, com edema e esmagamento
- Feridas puntiformes acometendo ossos, cartilagens, tendões ou articulações
- Mordeduras em face, mãos, pés ou genitais
- Indivíduos asplênicos, imunodeprimidos, diabéticos ou usuários crônicos de
corticoide independente do local ou gravidade da lesão.
- Mordeduras humanas independente do aspecto e da localização

Iniciar a antibioticoprofilaxia nas primeiras 8 horas após o acidente e manter por 3-5
dias.
Além da profilaxia com antibiótico são importantes: limpeza da lesão,
desbridamento cirúrgico quando necessário, avaliação da situação vacinal para tétano,
raiva e hepatite B, esta última apenas em caso de mordedura humana
Quando já houver sinais de infecção estabelecida no momento do atendimento
iniciar tratamento por 5-10 dias com as mesmas drogas recomendadas para profilaxia.

140
Opções de Antibióticos

Animal Antimicrobiano de Escolha

Cão e Amoxicilina-Clavulanato
Gato Alternativas para alérgicos á penicilina
Crianças: Sulfametoxazol-Trimetoprim + Clindamicina*
Adultos: Ciprofloxacina + Clindamicina* ou Doxiciclina
Quando não se tratar de Hipersensibilidade tipo I pode-se usar Cefuroxima
+ Clindamicina*
Humana Amoxicilina-Clavulanato
Alternativas para alérgicos á penicilina
Crianças: Sulfametoxazol-Trimetoprim + Clindamicina*
Adultos: Ciprofloxacina + Clindamicina*
Quando não se tratar de Hipersensibilidade tipo I pode-se usar Cefuroxima
+ Clindamicina*
Répteis Clindamicina* + Ciprofloxacina
e Crianças: Clindamicina + Ceftriaxone
Ofídios Casos leves: Amoxicilina-Clavulanato ou Cefuroxima + Clindamicina *

Alternativas para alérgicos á penicilina

Clindamicina * + Cloranfenicol ou
Clindamicina * + Ciprofloxacina
Quando não se tratar de Hipersensibilidade tipo I pode-se usar Ceftriaxone
+ Clindamicina*
* Em todas as situações a Clindamicina pode ser substituída por Metronidazol

Drogas e Doses:
Droga Dose para crianças Dose para adultos
Amoxicilina- 45-50 mg/kg/dia de 8/8h 500/125mg de 8/8h
Clavulanato
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12/12h 1g de 12/12h
Cefuroxima VO 20-30 mg/kg/dia de 12/12h VO 500 mg de 12/12h
EV 50 -100 mg/kg/dia de 8/8h EV 750 mg de 8/8h
Ciprofloxacina VO 20-30mg/kg/dia 12/12h VO 500mg de 12/12h
EV 10-20mg/kg/dia 12/12h EV 200-400mg de
12/12h
Clindamicina VO 15-30 mg/kg/dia de 6/6h VO 600mg de 6/6hEV
EV 15-30 mg/kg/dia de 8/8h 600-900mg de 8/8h
Cloranfenicol VO ou EV 50-100 mg/kg/dia de VO ou EV 500 mg- 1g
6/6h de 6/6h
Doxiciclina* 2-4 mg/kg/dia 100mg de 12/12h
Metronidazol 7,5mg/kg/dose de 6/6h 250-500mg de 6/6h
Sulfametoxazol- 40 SMX/ 8 mg/kg/dia de 12/12h 800/160mg de 12/12h
Trimetoprim
* Só pode ser utilizado a partir dos 8 anos de idade

141
Referências:
1. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue
Infections. Dennis L. Stevens, ET AL. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–
406
2. American Academy of Pediatrics In: Pickering LK, ed. Red Book Report of the
Committee on Infectious Committee on Infectious Diseases 29th ed.Elk Grove
Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2012
3. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
4. Goldstein, EJC. Human Bites. In Feigin & Cherry’s Textbook of Pediatric
Infectious Diseases.6th ed. 2009. P. 3496-3502
5. Edwards, MS. Animal Bites. In Feigin & Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious
Diseases.6th ed. 2009. P. 3502-3508
6. Goldstein, EJC. Bites. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of
Infectious Diseases 7th Ed. 2010. P.3911-3915
Elaborado por Seila Prado, Dep de Puericultura e Pediatria do Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

142
 HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE
MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO

MODO DE USO E TÓPICOS ESPECIAIS SOBRE

ANTIMICROBIANOS

143
 USO ENDOVENOSO DE ANTIMICROBIANOS - DOSES E MODO DE ADMINISTRAÇÃO
Volume de
Estabilidade Solução Tempo Dosagem
diluição -
Princípio Ativo Dose normal Reconstituição após para de Máxima
Acesso
Reconstituição Infusão Infusão Recomendada
Periférico
AMINOGLICOSÍDEOS
Amicacina
15mg/kg/dia ou 500mg - 30 -
500mg/2mL AMP - - SF/ SG 15mg/kg/dia
1,2 7,5mg 12/12h 100mL 60min
1-1,7mg/Kg 8/8h
Gentamicina AMP 30 a
1, 3 ou - - SF / SG 50 a 100 ml 5 mg/kg/dia
120min
3 a 5 mg/kg/dia
Tobramicina 1-1,7mg/Kg 8/8h
30 -
75mg/1,5mL AMP ou - - SF / SG 75mg - 50mL 5 mg/kg/dia
1,2,4,5 60min
3 a 5 mg/kg/dia
ANFENICÓIS
IV direto:
1min
Cloranfenicol 1g
2,5 500mg - 6/6h AD 10mL 24h TA SF / SG 50ml Infusão: 4g/dia
FR-AMP
15 -
30min
CARBAPENÊMICOS
Ertapenem 1g FR- 6h TA
1, 3 1g/dia AD 10mL SF 1g - 50mL ≥30 min 1g/dia
AMP 24h SR
Imipenem +
500mg a 1g 6/6h 4h TA 500mg -
Cilastina500mg - SF-SG 60 min 4g/dia
1,3 ou 1g 8/8h 24h SR 100mL
FR-AMP
IV direto:
Meropenem 8h TA - SF
1g - 8/8h Bolus ou 3 - 5min
500mg FR-AMP AD 10mL 3h TA – SG SF - SG 6 g/dia
1,3,5 SNC 2g - 8/8h 1g - 100mL Infusão:
15h - SR
60 min
CEFALOSPORINAS
Cefalotina1gFR- 1 a 2g - 6/6h ou 12h TA Bolus ou 1g- IV direto:
1,5 AD 10mL SF/ SG 12g/dia
AMP 4/4h 96h SR 100mL/30min 3 - 5min n
Cefazolina 1g FR- 1g - 8/8h a 12h TA Bolus ou IV direto:
1,2,5 AD 10mL SF/ SG 12g/dia
AMP 2g - 6/6h 24h SR 1g-100mL 5min
Cefepime 1g FR- 24h TA Bolus ou IV direto:
1,3,5 2g - 12/12h (8/8h) AD 10mL SF/ SG 6g/dia
AMP 7dias SR 1g-100mL 3 - 5 min
Bolus ou
Cefuroxima 750mg 24h TA IV direto:
1,2 750mg - 8/8h AD 6mL SF/ SG 1g-100mL 6g/dia
FR-AMP 72h SR 3 - 5min
(15-30min)
Cefotaxima 1g FR- 24h TA Bolus ou IV direto:
1,2 2g - 8/8h AD 10mL SF/ SG 12g/dia
AMP 7 dias SR 1-2g/100mL 3 - 5min
Ceftazidima 1g FR- Bolus ou 1g- IV direto:
1,3,5 1 a 2g - 8/8h AD 10mL 24h TA SF/ SG 6g/dia
AMP 50mL 3 - 5min
1g a 2g - 12/12h
Ceftriaxona 1g FR- 6h TA Bolus ou 1g- IV direto:
1,3,5 AD 10mL SF/ SG 4g/dia
AMP 24h SR 2g/100mL 3 - 5min

GLICILCICLINAS
50 a 100mg -
12/12h
50mg - 100mL
Tigeciclina 50mg (dose de ataque- 30 -
1,2,5 SF 5,3mL 6h TA SF - SG 100mg - -
FR-AMP 100mg) 60min
100mL

144
GLICOPEPTÍDEOS
6-12mg/Kg 12/12h
Teicoplanina
nos 3 dias iniciais. IV direto:
400mg FR-AMP AD 3mL 24h SR SF - SG Infusão: 30min 12mg/kg/dia
1,2,4,5 Continuar com 3 - 5min
3 a 12 mg/Kg/dia
1g - 12/12h ou 8/8h
Vancomicina 24h TA 500mg - 30mg/kg (8/8h
1,2 (15mg/Kg/dose AD 10mL SF - SG ≥60min
500mg FR-AMP 14 dias SR 100mL ou 12/12h)
12/12h)
LINCOSAMINAS
Clindamicina
300 a 600mg - 8/8h 16 dias TA 600mg - 30 a 60
600mg/4mL AMP - SF / SG 2700 mg/dia
1, 3 (6/6h) 32 dias SR 100mL min
MACROLÍDEOS
Claritromicina 24h TA
5 500mg 12/12h AD 10mL SF/ SG 500mg-250mL > 60min 1g/dia
500mg FR-AMP 48h SR
NITROIMIDAZÓLICOS
Metronidazol
500mg - 8/8h ou 30 a
500mg/100mL - - - - 4 g/dia
1,3 6/6h 60min
Bolsa
OXAZOLIDINONAS
Linezolida
30 a
600mg/300mL 600mg - 12/12h - - - - 1200 mg/dia
1,2,3,5 120min
Bolsa
PENICILINAS
Amoxicilina - AD Bolus ou
IV direto:
Clavulanato 1g / 500 mg a 1g - 8/8h 500mg - 10mL 4h TA SF infusão (30 a -
1,5 3 - 5min
500mg FR-AMP 1g - 20mL 40 min)
500 mg-
Bolus (500mg)
Ampicilina500mg 500mg a 2g - 6/6h bolus;
1,2,5 AD 3mL 8h TA SF ou infusão 12g/dia
FR-AMP ou 4/4h 1g a 2g-
rápida
15min
Ampicilina 2,0 g +
Sulbactam 1,0 g
1,3 AD 6,4 mL IV
FR-AMP 3g a 12g/dia Infusão: 15-
1hTA SF-SG direto:10 8 g + 4 g/ dia
Ampicilina 1,0 g + (6/6h-8/8h) 30min
AD 3,2 mL -15min
Sulbactam0,5 g
1
FR-AMP
Benzilpenicilina 4 a 24 milhões
24h TA 5.000.000UI - 30 -
5.000.000UI FR- UI/dia (4/4h ou AD 10mL SF - SG 24 milhões UI/dia
1,2,5 7 dias SR 100mL 60min
AMP 6/6h)
Oxacilina 500mg 4g a 12g/dia - 6/6h Infusão: 1-2g/ IV direto:
1,3,5 AD 5mL 3 dias TA SF - SG 12 g/dia
FR-AMP (4/4h) 100mL 10min
Piperacilina 4g + Infusão:
4/0,5g/dose - 8/8h 24h TA IV direto:
Tazobactam 0,5g AD 20 mL SF - SG 4,5g/50- 16+2g/dia
1,2,3,5 (6/6h) 48h SR 3 - 5min
FR-AMP 150mL- 30min
POLIMIXINAS
1.000.000UI a
Colistina
2.000.000UI/dose 1 a 2 milhões Acima 60Kg -
1.000.000UI FR- - - SF / SG ≥30min
1,2,5 (8/8h) UI em 100mL 6.000.000UI/dia
AMP
500.000UI –
300mL a
Polimixina B 15 a 25 mil
2h TA 500ml
500.000UI FR-AMP UI/Kg/dia (8/8h ou AD 10mL SF - SG ≥60 min 2.000.000UI/ dia
1,3 72h SR
12/12h)

145
QUINOLONAS
Ciprofloxacino
200mg-400mg -
200mg/100mL - - - - 60min 1200mg/dia
1 12/12h ou 8/8h
Bolsa
Levofloxacino
60min- 90
500mg/100 mL 250 a 750mg/dia - - - - 750 mg/dia
1,3 min
Bolsa
SULFONAMIDAS
2,5 a 5mg/Kg de 1amp - 125mL
Sulfametoxazol
trimetoprim 2amp - 250mL
400 mg + 60 - Trimetoprim
12/12h a 6/6h (2 - - SG 3amp - 500mL
Trimetoprima 80 90min 20 mg/kg/dia
1,3,5 amp 12/12h a Para restrição
mg/ 5mL AMP
4amp 6/6h) 1amp - 75mL
ANTIVIRAIS
Volume de
Estabilidade Solução Tempo Dosagem
diluição -
Princípio Ativo Dose normal Reconstituição após para de Máxima
Acesso
Reconstituição Infusão Infusão Recomendada
Periférico
500mg -
Aciclovir 250mg 5 a 10mg/kg/dose
1,2 AD 10mL 12h TA SF/ SG 100mL > 60min -
FR-AMP (8/8h)
1g-200mL
5mg/Kg/dose -
Ganciclovir
12/12h 5mg/Kg/dose -
100mg, 250mg e - - SF/SG - ≥60min
1,5 Manutenção- 12/12h
500mg Bolsa
5mg/kg/dia

ANTIFÚNGICOS
Volume de
Estabilidade Solução Tempo Dosagem
diluição -
Princípio Ativo Dose normal Reconstituição após para de Máxima
Acesso
Reconstituição Infusão Infusão Recomendada
Periférico
ANFOTERICINA B
Anfotericina B
lipossomal 50mg 1,0 a 3,0mg/kg/ dia AD 12mL 6h TA SG 50mg - 100mL 60 min -
1,2
FR-AMP
Dose <
50mg - 500mL
30mg: Obs- teste de
Anfoterina B 50mg (Fazer em y
1,2 0,7 a 1,0mg/kg/dia 4 a 6h; tolerância inicial:
FR-AMP AD 10mL 24h TA SG soro com
(max 50mg/dia) Dose ≥ 1 a 5mg/100Ml
desoxicolato heparina e
30mg: de SG/EV/2hs
dipirona)*
6-8h
EQUINOCANDINAS
Caspofungina 1a dose - 70mg 50mg - 100ml
1 AD 10,5mL 24h TA SF 60min -
50mg FR-AMP após 50mg/dia 70mg - 200mL
Micafungina 50mg
100mg -
e 100mg FR-AMP 100 - 150mg/dia SF - 5mL 24h TA SF - SG 60min -
1,5 100mL
TRIAZÓLICOS
Fluconazol 200mg
1,3 3 a 12mg/kg/dia ou 200mg -
100 mL Bolsa - - - - 12 mg/kg/dia
2 a 6mg/Kg 12/12h 30min

146
 Ataque 6mg/kg
Voriconazol 12/12h (1ºdia) 200mg -
2,5 AD 19mL 24h SR SF - SG 60min 600mg/dia
200mg FR-AMP Manutenção 3 a 4 100mL
mg/kg de 12/12h
SR= sob refrigeração
TA – temp. ambiente
AMP = ampola
FR-AMP= frasco-ampola

* Para administrar Anfotericina B 50mg FR-AMP (convencional) em acesso periférico, deve-se preparar
também uma solução de 500mL de SG 5% com 1g de Dipirona + 1250UI de Heparina EV e infundir em Y
juntamente com a Anfotericina B (para reduzir efeitos adversos imediatos e tromboflebite local).

- Referências Bibliográficas:
1 - Healthcare Series Micromedex.USA.2014
2 - Up to Date on line
3 - Trissel L.A Handbook on Injetable Drugs.32º ed. Bethesda: American Society of Health-System
Pharmacists; 1998.
4 Brayfield A (ed), Martindale: The Complete Drug Reference. [online] London: Pharmaceutical Press
<http://www.medicinescomplete.com/>.
5 - Bulas dos medicamentos.
6 -Manual de Antimicrobianos - CUCA -HCRP - FMRP/USP, 2012-2013.
7- Tavares Walter Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 2aedição Atheneu, 1986
8- Mandell, Bennett,Dolin Principies andPracticeofInfectiousDiseases4th ed Churchill Livingstone, 1995
- Elaborado por:
Márcia Sanches - Farmacêutica UE Hospital das Clinicas da FMRP USP
Mariana Giardini - Farmacêutica UE Hospital das Clinicas da FMRP USP
Dr. Wilson Lovato - Supervisor Equipe Médica CTI Adulto UE Hospital das Clinicas da FMRP USP
-Colaboração: Giovana M. Araujo Badran – Farmacêutica HC-CAMPUS
- Revisado:
Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos em 08/2014

147
 AJUSTES DAS DOSES DOS ANTIMICROBIANOS SUGERIDOS PARA
PACIENTES ADULTOS COM INSUFICIÊNCIA RENAL, CONFORME
VALOR DO CLEARANCE DE CREATININA.
CORREÇÃO
CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE NORMAL
50 - 80 10 -50 < 10 HEMODIALISE
(HD)
±10mg/Kg/dose – Não Corrigir
ACICLOVIR (EV) 12/12h ou 24/24h 5mg/Kg – 24/24h 5mg/Kg após HD
8/8h (NC)
ACICLOVIR (VO) 200 a 800mg 5x/dia NC 5x/dia ou 8/8h 200mg - 12/12h 400mg após HD
7,5mg/kg/dose – 3,7mg/Kg após
AMICACINA NC 7,5mg/Kg 24/24h 7,5mg/Kg 48/48h
12/12h HD
AMOXICILINA-
0,5 a 1g – 8/8h NC 0,5 a 1g – 12/12h 0,5 a 1g – 24/24h 1g após HD
CLAVULANATO
1g – 12/12 ou
AMPICILINA 1 a 2g – 6/6h NC 1 a 2g – 6/6h a 12/12h 1g após HD
24/24h
AMPICILINA-
2g/1g – 6/6h NC 2g/1g - 8/8h a 12/12h 2g/1g – 24/24h 2g/1g após HD
SUBACTAM
1ª dose = 200mg, e
ANIDULAFUNGINA² NC NC NC --
após 100mg/dia.
ANFOTERICINA B²
(FORMULAÇÃO 1 a 3mg/Kg/dia NC NC NC --
LIPOSSOMAL)
0,7 a 1mg/kg/dia.
ANFOTERICINA B² (Não ultrapassar NC NC NC --
(FORMUL. DESOXICOLATO)
50mg - dose diária)
AZTREONAM 2g – 8/8h NC 2g - 12/12h 2g – 24/24h 0,5g após HD
1ª dose= 70mg, e
CASPOFUNGINA² NC NC NC --
após 50mg/dia.
CEFALEXINA 500mg – 6/6h NC 500mg – 12/12h 250mg -12/12h 500mg após HD
CEFALOTINA 1-2 g – 4/4 ou 6/6h NC 500mg -6/6h 500mg 8/8h 500mg após HD
CEFAZOLINA 1g – 8/8h NC 0,5 a 1g – 12/12h 0,5 a 1g 24/24h 0,5 a 1g após HD
CEFEPIME 2g 8/8 ou 12/12h NC 2g – 12/12 ou 24/24h 1g – 24/24h 1g após HD
CEFOTAXIMA 2g – 8/8h NC 2g – 12/12h 2g – 24/24h 1g após HD
CEFTAZIDIMA 2g -8/8h 2g – 12/12h 2g – 24/24h 0,5 a 1g – 24/24h 1g após HD
CEFTRIAXONA 1 a 2g – 12/12h NC NC NC --
CEFUROXIMA (EV) 750mg - 8/8h NC 750mg – 8/8 a 12/12h 750mg – 24/24h 750mg após HD
CEFUROXIMA (V0) 250mg – 8/8h NC 250mg – 8/8h a 12/12h 250mg – 24/24h 250mg após HD
200mg 12/12h(após
CETOCONAZOL NC NC NC --
almoço/jantar)
5mg/Kg/dose –
CIDOFOVIR NC Avaliar risco/benefício
7/7 dias
CIPROFLOXACINO 200 a 600mg –
NC 200mg 12/12h 200mg 24/24h 200mg após HD
(EV) 12/12h
CIPROFLOXACINO 250 a 750mg –
NC 250mg 12/12h 250mg 24/24h 250mg após HD
(VO) 12/12h
500mg – 12/12h a
CLARITROMICINA 500mg – 12/12h NC 500mg 24/24h 500mg após HD
24/24h
--
CLINDAMICINA 600 a 900mg – 8/8h NC NC NC

CLORANFENICOL 500mg – 6/6h NC NC NC --

1.000.000 a
COLISTINA Ajustar o intervalo- Ajustar o intervalo-
2.000.000 UI/dose NC --
(POLIMIXINA E) 12/12h a 24/24h 48/48h
de 8/8h

DOXICICLINA 100mg – 12/12h NC NC NC --

250 a 500mg –
ERITROMICINA 250 a 500mg – 6/6h NC NC --
12/12h

148
 CORREÇÃO
CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE NORMAL
50 - 80 10 -50 < 10 HEMODIALISE
(HD)
Se dose < 6h antes
0,5g – 24/24h
ERTAPENEM 1g – 24/24h NC 0,5g – 24/24h HD, 250mg após
p/ Clcreat < 30
HD
50 a 100% da dose 25 a 50% da dose
ETAMBUTOL¹ 550 a 1100mg/dia NC --
diária diária
10 a 15mg/Kg/dia Dose diária: a cd Dose diária:
ESTREPTOMICINA NC --
(máx: 1g/d) 48/48 ou 72/72h 72/72h ou 96/96h
500mg – 12/12h a
FAMCICLOVIR 500mg – 8/8h NC 250mg – 24/24h 250mg após HD
24/24h
1 a 1,5g – 48/48h 1 a 1,5g - após
FLUCITOSINA 4 a 6g/dia – 6/6h 1g – 6/6h 1g – 12/12h a 24/24h
(evitar uso) HD
200 a 800mg - 100 a 200 mg – Mesma dose após
FLUCONAZOL NC 100 a 400mg – 24/24h
24/24h 24/24h HD
FOSFOMICINA
3g – Dose única NC NC NC --
TROMETAMOL (£)
5mg/Kg/dose – 1,5 a 2,5mg/Kg/dose – 1,5mg/Kg/dose – 1,5mg/Kg/dose
GANCICLOVIR NC
12/12h 24/24h 3x/semana após HD
1 a 2mg/Kg/dose – 1,0 a 2 mg/Kg/dose – 1,0 a 2mg/Kg – 1,7 a 2 mg/Kg
GENTAMICINA NC
8/8h 24/24h 48/48h após HD
IMIPENEM/ 500mg -6/6h a 500mg – 12/12h 250 a 500mg –
NC 250mg após HD
CILASTATINA 1g de 8/8h a 1g – 12/12h 12/12h
100 a 600mg – dia, 100 a 400mg –
ITRACONAZOL (VO) NC NC --
após as refeições. 24/24h
75 a 100% da dose
ISONIAZIDA¹ 150 a 400mg/dia NC 50% da dose diária --
diária
250 a 750mg – 250 a 500mg –
LEVOFLOXACINO NC 250 a 500mg – 24/24h --
24/24h 48/48h
LINEZOLIDA
600mg – 12/12h NC NC NC --
(VO ou EV)
500mg a 1g –
MEROPENEM 1 a 2g – 8/8h NC 1 a 2g – 12/12h 500mg após HD
24/24h
7,5mg/Kg/dose –
METRONIDAZOL NC NC 3,7mg/Kg – 12/12h --
6/6 ou 8/8h

MICAFUNGINA² 100 a 150mg/dia NC NC NC --

MOXIFLOXACINO 400mg – 24/24h NC NC NC --

NITROFURANTOÍNA 100mg – 6/6h NC EVITAR USO EVITAR USO --

NORFLOXACINO 400mg – 12/12h NC 400mg – 24/24h 400mg – 24/24h --

200 a 400mg – 100 a 200mg –
OFLOXACINO¹ NC 200 a 400mg – 24/24h --
12/12h 24/24h
Clcr < 30 =
OSELTAMIVIR³ 75mg – 12/12h NC
75 mg – 24/24h
Sem dados --

OXACILINA 2g – 4/4 a 6/6h NC NC NC --

4 a 24 milhões 75% dose diária p/ 20 a 30% d. diária p/ ±1,7 milhões UI
PENICILINA G NC
UI/dia Clcr < 30 Clcr < 20 após HD
Dose diária a cada
PIRAZINAMIDA¹ 800 a 2000mg/dia NC NC --
48h ou 72h.
PIRIMETAMINA 25 a 100mg/dia NC NC NC --

PIPERACILINA – 2/0,25g – 6/6h ou 8/8h

4/0,5 g – 8/8h a 6/6h NC 2/0,25 g – 8/8h --
TAZOBACTAM se Clcr < 20
15 a 25 mil
> 20 – NC
4 UI/Kg/dia -dividir 2,5 a 4 mil
POLIMIXINA B NC < 20 – 7.5 a 12,5 mil --
em doses 8/8h ou UI/Kg/dia
UI/Kg/dia
12/12h

149
 CORREÇÃO
CLEARANCE CLEARANCE CLEARANCE APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE NORMAL
50 - 80 10 -50 < 10 HEMODIALISE
(HD)

RIFAMPICINA¹ 300 a 600mg/dia NC NC NC --

75 a 100 mg/kg/dia
SULFADIAZINA NC 50% dose diária 25% dose diária --
– 6/6h
SULFAMETOXAZOL – 2,5 a 5 mg/kg de 2,5 a 5 mg/kg 2,5 a 5 mg/kg
2,5 a 5 mg/kg (TMP) – 2,5 a 5 mg/kg
TRIMETOPRIM TMP – 12/12h a (TMP) -8/8h a (TMP) – 24/24h
12/12h a 24/24h (TMP) após HD
(SMX-TMP) 6/6h 12/12h (evitar uso)
6 a 10mg/Kg/dose –
TEICOPLANINA5 NC 6mg/Kg – 48/48h 6mg/Kg – 72/72h --
24/24 horas
50 a 100mg –
TIGECICLINA NC NC NC --
12/12h
1 a 2mg/Kg/dose – 1,0 a 2mg/Kg/dose – 1,0 a 2mg/Kg/dose – 1,7 a 2 mg/Kg
TOBRAMICINA NC
8/8h 24/24h 48/48h após HD
1g – 24/24h
VANCOMICINA 1g – 12/12h NC 1g – 4/4d a 7/7d --
a 4/4dias
200 (400-1ºdia) mg
VORICONAZOL²(VO) NC NC NC --
de 12/12h
4mg (6mg-1ºdia)/ Evitar uso em pacientes com
VORICONAZOL² (EV) NC --
Kg/ dose, de 12/12h Clcreat < 30ml/min.
Legenda:
NC = Não corrigir ou sem necessidade de correção da dose.
h= hora(s); d= dia(s); HD= hemodiálise.

¹ = Medicamentos utilizados no tratamento da Tuberculose. Para a utilização destes, as doses devem ser
calculadas conforme o peso do paciente.
² = Antifúngicos que devem ter seu uso conforme recomendações dos capítulos “Indicação e uso de
anfotericina B lipossomal e de outras formulações lipídicas de anfotericina B no HCFMRP-USP”e
“Utilização de agentes antif´úngicos em pacientes onco-hematológicos e submetidos a transplante de
medula óssea no HCFMRP-USP”. Nas situações que não estejam contempladas neste manual discutir o
caso com a CUCA.
³ = Caso a medicação seja administrada por SNE dobrar a dose.
4
= Polimixina B – Considerando a baixa excreção renal desta droga e a necessidade de manter
concentrações séricas suficientes para inibir bactérias resistentes, diretrizes atuaias sugerem não
modificar as doses em pacientes com insuficiência renal, mas em pacientes com clearance de creatininina
< 10mL/min o intervalo entre as doses pode ser ampliado para 12 ou 24 horas.
5 = Obs.: As três primeiras doses devem ter o intervalo de 12/12h, e após, passar o intervalo para
24/24horas.
(£) = O medicamento Fosfomicina Trometamol está indicado, em dose única, para tratamento de ITU não
complicada e infecções gastrintestinais. Sua utilização em outras situações, ou com outra apresentação
farmacêutica em pacientes com insuficiência renal devem ser discutidos com a CUCA devido à
necessidade de ajuste de doses.
Fórmula para o cálculo do clearance de creatinina (Cl creat)
Clcreat = (140 – Idade) x peso(em Kg) / 72 x creat(mg/dl)
Multiplicar o resultado final por 0,85 para mulheres

Referências Consultadas
1- The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010.
2- Manual de Antimicrobianos e Quimioterápicos para o Clínico, Walter Tavares, 2007.
3- Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases; 2010.
4- Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Ministério da Saúde.
Secretaria de vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose, 2010.

Elaborado por Lécio Rodrigues Ferreira, Dep Cl Medica do HCFMRP-USP e aprovado pela CUCA.

150
 RECOMENDAÇÕES DE DOSES DE TUBERCULOSTÁTICOS PARA
PACIENTES ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL REDUZIDA E PARA
PACIENTES ADULTOS EM HEMODIÁLISE*

Medicamento Alterar Dose e intervalos recomendados para pacientes com

frequência? clearance de creatinina <30ml/min ou em hemodiálise
Isoniazida Não 300mg uma vez ao dia ou 900mg 3 vezes por semana
Rifampicina Não 600mg uma vez ao dia ou 600mg 3 vezes por semana
Pirazinamida Sim 25-35mg/Kg por dose, 3 vezes por semana (não diariamente)
Etambutol Sim 15-25mg/Kg por dose, 3 vezes por semana(não diariamente)
Cicloserina Sim 250mg 1 vez ao dia ou 500mg por dose, 3 vezes por semana**
Etionamida Não 250-500mg/dose, diariamente
PAS-ácido para- Não 4g/dose, duas vezes ao dia
aminossalicílico
Estreptomicina Sim 12-15mg/kg por dose, 2 ou 3 vezes por semana(não diariamente)
Capreomicina Sim 12-15mg/Kg por dose,2 ou 3 vezes por semana(não diariamente)
Kanamicina Sim 12-15mg/Kg por dose,2 ou 3 vezes por semana(não diariamente)
Amicacina Sim 12-15mg/Kg por dose,2 ou 3 vezes por semana(não diariamente)

* Notas: 1) Doses-padrão devem ser dadas, a menos que haja intolerância. 2) Pacientes
em hemodiálise devem receber a medicação após a diálise. 3) A monitorização de níveis
séricos deve ser considerada para garantir a absorção adequada, sem acúmulo, e evitar
toxicidade. 4) Não há dados relativos a pacientes em diálise peritoneal. Até que haja
dados, iniciar com as doses recomendadas para pacientes em hemodiálise e monitorizar
níveis séricos para avaliar a adequação.
** A propriedade de doses diárias de 250 mg não está estabelecida. Deve ser feita a
monitorizaçào neurológica cuidadosa para a pesquisa de sinais de neurotoxicidade

Observação: Pacientes com função renal reduzida, porém com o clearance de creatinina
superior a 30 ml/min devem ser tratados com a dose padrão, porém a monitorização dos
níveis séricos deve ser feita para evitar a toxicidade.

151
 USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇÃO

Antibiótico Categoria Efeitos nocivos fetais

de risco 1
Aciclovir B Não relatados
Albendazol C Teratogênico para animais de laboratório.
Contra-indicado pelo risco de potencial lesão fetal.
Aminoglicosídeos D Potencial otoxicidade
Anfotericina B B Potencila nefrotoxicidade, não relatado
teratogenicidade
Azitromicina B
Cefalosporinas B Não relatados
Cetoconazol C Contra-indicado por risco de teratogênese e outras alterações
para feto
Claritromicina C
Clindamicina B Não relatados
Cloranfenicol C Potencial risco de síndrome cinzenta do recém-nascido com o
uso no último trimestre
Eritromicina B Evitar o uso do sal estolato pelo risco de colestase
(principalmente materna)
Etambutol Seguro
Etionamida X
Fluconazol C Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações
tóxicas ao feto
Imipenem C
Izoniazida C Potencial toxicidade para o sistema nervoso central, por
interferir no metabolismo da piridoxina. Usar vitamina B6
associada
Itraconazol C Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações
tóxicas ao feto
Mebendazol C Teratogênico para animais de laboratório. Contra-indicado
pelo risco de potencial lesão fetal.
Meropenem B
Metronidazol B Não relatados
Nitrofurantoína B Risco de anemia hemolítica neonatal, com uso no final da
gestação, mas é raro.
Penicilinas B Não relatados
Penicilinas + Inibidor da B
betalactamase
Pentamidina Não relatados
Quinolonas C Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações
tóxicas ao feto.
Pirazinamida C
Pirimetamina C Malformações congênitas em animais de laboratório (fenda
platina, focomielia, sindactilia e outros). Risco potencial de
ação teratogênica em fetos humanos, principalmente no
primeiro trimestre da gestação. Usar o ácido folínico
associado.
Rifampicina C Duvidoso. Fenda palatina e espinha bífida em animais.
Discutível redução de membros e hipoprotrombinemia em
fetos humanos.

152
 Antibiótico Categoria Efeitos nocivos fetais
de risco 1

Sulfametaxozol/trimetoprim C Evitar sobretudo no primeiro e terceiro trimestre de gestação.

Usar ácido folínico associado
Sufadiazina C Evitar no terceiro trimestre da gestação. Usar ácido folínico
associado
Tiabendazol X Teratogêncio para animais de laboratório. Contra-indicado
pelo risco de potencial lesão fetal.
Vancomicina C Potencial ototoxicidade e nefrotoxicidade
1
Avaliação da segurança para o feto segundo a United States Food and Drug Admnistration.
Categoria A = Estudos controlados não mostram risco para o feto; B = Nenhuma evidência de risco para o feto.
Estudo em animais mostram risco para o concepto, mas sem evidência para humanos. Estudo em animais não
mostram risco para o feto, embora não haja estudo em humanos. O uso da droga é justificado quando necessária; C =
Riscos para fetos humanos desconhecido, não existem estudos em seres humanos. O risco não pode ser descartado,
pois não existem estudos em animais ou os estudos em animais comprovam toxicidade fetal. Nesta categoria, o
potencial benefício do uso da droga pode justificar o risco potencial do seu uso; D = existem evidência de risco para o
feto humano. Estudos realizados ou comprovação após o licenciamento mostram risco de lesão fetal. Também nesta
categoria o potencial benefício da droga pode superar o risco; X = contra-indicado na gravidez.

Elaborado por Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha, Departamento de Clinica Médica do Hospital das Clinicas da FMRP-
USP.

153
 USO DE ANTIMICROBIANOS DURANTE A AMAMENTAÇÃO

Sempre que possível escolher aqueles que apresentam menor passagem para o
leite materno ou aqueles que passam para o leite, mas não afetam o lactente quando
usados em doses terapêuticas.
No caso dos antibióticos, a principal preocupação é a alteração da flora intestinal
da criança, levando à diarreia e monilíase além da interferir na interpretação dos
resultados de culturas do lactente.

ANTIBIÓTICOS
Uso compatível com a amamentação
Acido Pipemídico Ertapenem
Amicacina Fosfomicina
Amoxicilina e Amoxicilina/Clavulanato Gentamicina
Ampicilina e Ampicilina/Sulbactan Lincomicima Oxacilina
Azitromicina Penicilina
Aztreonam Piperacilina/Tazobactan
Cefalosporinas Polimixina B
Claritromicina Teicoplanina
Clindamicina Vancomicina
Eritromicina
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Acido Nalidíxico Observar anemia hemolítica e icterícia no lactente, sobretudo se portador de
deficiência de G6PD.
Ciprofloxacina Excretada para o leite materno em quantidades elevadas. Relato de colite
pseudomembranosa em um lactente
Daptomicina Sem dados sobre segurança na lactação. Excreção para o leite materno improvável
Doxiciclina Meia-vida longa. Possibilidade de manchas nos dentes
Levofloxacina Sem dados sobre segurança na lactação. Observar diarreia no lactente Evitar
amamentação 4-6 h após a dose
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Meropenem Sem dados sobre segurança na lactação. Excreção para o leite materno provável
pelo baixo peso molecular
Metronidazol A maioria dos estudos não relatou efeitos colaterais nos lactentes. Observar perda
de apetite, vômitos e diarreia. Quando administrado na dose única de 2g VO, recomenda-se
suspender a amamentação por 24 horas.
Minociclina Uso por período inferior a 3 semanas é compatível com o aleitamento, pois níveis
da droga no leite materno são baixos e a absorção é inibida pelo cálcio do leite
Nitrofurantoína. Uso criterioso durante a amamentação de crianças pré-termo, < 1 mês, com
hiperbilirrubinemia e/ou deficiência de G6PD

Uso criterioso durante a amamentação. Comentários

Norfloxacina Excretada para o leite em pequenas quantidades. Observar diarreia no lactente

Sulfadiazina Sem dados sobre segurança na lactação.
Sulfametoxazol/ Trimetoprim Compatível com a amamentação em crianças nascidas a termo
com mais de 1 mês de vida. Evitar em mães de RN com hiperbilirrubinemia, prematuros ou

154
lactentes com deficiência de G6PD. Observar hemólise e icterícia no lactente.
Tetraciclinas Uso por curto período (até 10 dias) compatível com o aleitamento porque os
níveis da droga no leite materno são baixos e a absorção pelo lactente é inibida pelo cálcio do
leite
Tigeciclina Sem dados sobre segurança na lactação.
Tobramicina Não há dados sobre transferência para o leite materno, mas a excreção deve ser
insignificante como os demais aminoglicosídeos
Totalmente Contra indicados
Cloranfenicol A droga é secretada no leite materno, apesar da sua concentração no leite não ser
suficiente para causar a síndrome do bebe cinzento podem ocorrer: vômitos, distensão
abdominal e letargia em lactentes amamentados. Teoricamente há risco de depressão de medula
óssea, mas essa condição nunca foi relatada associada à ingestão da droga por meio do leite
materno. Observar discrasias sanguíneas, anemia aplástica e icterícia no lactente Evitar
principalmente em mães de recém-nascidos.
Linezolida Não há dados sobre segurança para uso durante o período da lactação. Relato de
mielossupressão em animais e trombocitopenia em adultos
TUBERCULOSTÁTICOS
Uso compatível com a amamentação
Etambutol
Rifampicina
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Estreptomicina Observar exantema e diarreia no lactente.
Isoniazida. Excretada no leite materno em quantidades significativas. Observar sinais e
sintomas de neurite periférica e hepatite no lactente
Pirazinamida Observar icterícia no lactente
ANTIFÚNGICOS
Uso compatível com a amamentação
Anfotericina B
Nistatina
Fluconazol
Griseofulvina

Uso criterioso durante a amamentação. Comentários

Caspofungina Sem dados sobre segurança na lactação.
Cetoconazol Uso criterioso durante a amamentação. Potencial toxicidade hepática
Itraconazol Absorção pelo lactente é improvável.
Terbinafina Sem dados sobre segurança na lactação. Observar icterícia e toxicidade hepática no
lactente
Voriconazol Sem dados sobre segurança na lactação. Usar com critério
5-Flucitosina Sem dados sobre segurança na lactação. Risco de depressão medular
ANTIVIRAIS
Uso compatível com a amamentação
Aciclovir
Valaciclovir
Lamivudina
Oseltamivir
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários

155
Fanciclovir Efeitos colaterais mínimos. Preferir Aciclovir
Totalmente Contra indicados
Foscarnet Não há dados sobre segurança para uso durante o período da lactação. Estudos em
animais mostram níveis no leite três vezes maiores que no plasma. Observar toxicidade renal,
convulsões e deposição nos ossos e dentes no lactente
Ganciclovir Não há dados sobre segurança para uso durante o período da Lactação. Efeito
carcinogênico e mutagênico em ratos
ANTIPARASITÁRIOS E ANTI-HELMÍNTICOS
Uso compatível com a amamentação
Albendazol Piperazina
Espiramicina Praziquantel
Levamisol Niclosamida
Mebendazol Tinidazol
Pamoato de Pirvínio
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Ivermectina: Não há efeitos adversos relatados em lactentes. Pico de concentração no leite
materno entre 4 e 6 horas após o uso
Secnidazol Sem dados sobre segurança na lactação.
Tiabendazol Sem dados sobre segurança na lactação.

Referências:
1. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias / Ministério da Saúde,
Secretaria da Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e
Estratégicas. – 2. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010
2. Taketomo, Carol K. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing,
Drug Administration, & Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp's. 16th
Edition. 2009
3. Bradley, John S. Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy
2009. AAP 2009
4. Red Book: Report of the Committee on Pediatric Infectious Diseases American
Academy of Pediatrics 2009
5. Barros, Elvino. Antimicrobianos: Consulta Rápida 3ª Ed, 2001. Artmed Editora
6. Tavares, Walter Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. 2ª Ed, 2009.
Editora Atheneu
7. Gilbert, David N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40ª Ed, 2010
8. Siberry, George K. The Johns Hopkins Hospital: The Harriet Lane Handbook
15a Ed. 2000. Mosby
9. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgibin/sis/htmlgen?LACT
10. Chaves, RG. Medicamentos e amamentação: atualização e revisão aplicadas à
clínica materno-infantil Rev Paul Pediatr 2007; 25(3):276-88.

Elaborado por Seila Prado- Departamento de Puericultura e Pediatria do HCFMRPUSP.

156
INDICAÇÃO E USO DE ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL E DE OUTRAS
FORMULAÇÕES LIPÍDICAS DE ANFOTERICINA B NO HCFMRP-USP

Propriedades das formulações de anfotericina B

A anfotericina B é um antibiótico poliênico ativo contra fungos de micoses
sistêmicas endêmicas, como paracoccidioidomicose, histoplasmose, coccidioidomicose
e esporotricose e também sobre agentes de infecções fúngicas oportunistas, como
candidíase, aspergilose, criptococose e zigomicose. A anfotericina B desoxicolato
(formulação convencional) deve ser diluída em soro glicosado 5%, formando uma
suspensão micelar que deve ser administrada por via venosa em período de quatro a oito
horas. Administrada na dose de 1mg/ Kg de peso/dia (até 50mg/dia) uma vez ao dia,
acumula-se no organismo, principalmente no fígado e no baço, sendo excretada
lentamente. A formulação convencional da anfotericina B tem as vantagens de uma
eficácia antifúngica largamente preservada ao longo de décadas e de ampla distribuição
pelos tecidos, incluindo o sistema nervoso central, pulmões e sistema urinário. Por outro
lado, comumente causa efeitos adversos imediatos e tardios, que podem ser contornados
pela administração cuidadosa e monitorizada da medicação. A toxicidade imediata
consiste em febre, calafrios, taquicardia e, por vezes, em taquipnéia, broncoespasmo e
arritmia cardíaca. É mais intensa nos primeiros dias de administração da anfotericina B
e pode ser prevenida com pré-medicação especificada adiante. A formulação
convencional também resulta em efeitos adversos relacionados com a dose diária e a
dose total administrada, principalmente a nefrotoxicidade glomerular e tubular e anemia
por lesão da membrana e lise dos eritrócitos. Em muitos casos é possível controlar essa
toxicidade dose-dependente com redução da dose diária ou aumentando o intervalo
entre as doses da medicação.
As formulações lipídicas de anfotericina B resultam da incorporação deste
antibiótico em lipossomas- anfotericina B lipossomal (Ambisome ®) ou em
macromoléculas de lipídeos- complexo lipídico de anfotericina B- ABLC (Abelcet®).
Administradas por via endovenosa, as partículas são fagocitadas e concentram-se no
fígado e no baço em maior proporção do que a anfotericina B desoxicolato. Isto as torna
interessantes como opção terapêutica primária nas doenças causadas por
microorganismos sensíveis que parasitam macrófagos teciduais, como a histoplasmose
disseminada e a leishmaniose. A grande vantagem das formulações lipídicas é sua
menor toxicidade imediata e tardia, por serem liberadas gradativamente das partículas
lipídicas e pela menor concentração no rim, causando menor lesão celular. Contudo, em
doses cumulativas mais elevadas também ocorre a toxicidade para o rim e para outros
tecidos. Quanto à eficácia antifúngica, é semelhante à da formulação desoxicolato se
forem empregadas doses diárias maiores – 3mg/Kg de peso/dia para a lipossomal e
5mg/ Kg de peso/dia para ABLC. Também não há evidência de diferença de eficácia
entre as formulações lipídicas, mas recomenda-se o uso de anfotericina B lipossomal no
tratamento de infecções no SNC. Após a estabilização do paciente, é possível usar
dosagem menor, uma vez que a anfotericina B permanece durante semanas em
depósitos teciduais e é excretada lentamente.
Um problema relativo ás formulações lipídicas é seu custo, cerca de 50 a 100
vezes superior a mesma quantidade da droga convencional. O custo do tratamento é
ainda mais elevado em razão das doses diárias das medicações lipídicas serem três a
cinco vezes maiores do que a da anfotericina desoxicolato. Por esta razão a grande
maioria dos hospitais públicos e privados ainda limitam o uso das formulações lipídicas
privilegiando a droga convencional sempre que possível e reservando as primeiras para
pacientes com insuficiência renal pré-existente ou quando a toxicidade imediata ou

157
tardia da anfotericina B convencional surge durante a terapia e não se consegue seu
controle com redução da dose diária ou outras medidas terapêuticas. Uma estratégia
terapêutica também empregada é limitar o tempo de uso dessas formulações lipídicas,
continuando o tratamento com outros antifúngicos por via oral tão logo o paciente tenha
recebido uma dose acumulada entre 1000 a 2000mg, que em geral é suficiente para o
controle inicial de micoses endêmicas, criptococose e candidíase.
Critérios para uso de formulações lipídicas
1. Toxicidade da anfotericina B desoxicolato
1.1.Nefrotoxicidade: usar formulação lipídica se preenchidas duas consições: a)
disfunção renal prévia ou elevação progressiva, acima dos valores normais,
dos níveis de uréia e de creatinina e ou do potássio sérico durante o uso de
anfotericina B desoxicolato na dose de manutenção 1mg/Kg de peso/ dia ; b)
persistência de níveis séricos de creatinina e/ou potássio superiores a,
respectivamente, 2,5mg/dL e 5,0 mEq/L em duas dosagens feitas 48 e 96h
após reduzir a dose diária da droga para 25mg ou quantidade menor.
Obtendo estabilização dos níveis de creatinina e de potássio entre valores
normais e os limites citados deve ser continuada a terapia com anfotericina
B desoxicolato até a dose total planejada. A dosagem desta medicação deve
individualizada para cada paciente, verificando qual é a dose diária tolerada,
até o limite de 50mg no adulto (ver esquema anexo)
1.2.Anemia – Redução progressiva da hemoglobina, atingindo valores inferiores
a 8g/dL ou quando o paciente manifestar sintomas decorrentes da anemia,
tornando necessária a transfusão repetida de papa de hemácias.
1.3.Reações imediatas á infusão: caracterizada por efeitos adversos graves,
repetidos a cada infusão da anfotericina B desoxicolato, não se atenuando
com a continuação da terapia, com a redução da velocidade de infusão, ou
com a prescrição de pré-medicação. As seguintes medicações usadas uma
hora antes do início da infusão de anfotericina B minimizam a sua toxicidade
imediata: inibidores da síntese de prostaglandinas, antihistamínicos,
meperidina (25-50mg EV) ou hidrocortisona (25-50mg em 500mL SG 5%
administrado ao longo da infusão). Este corticóide (50mg) e/ou uma ampola
de dipirona também podem ser usados em infusão EV lenta, em paralelo
com a anfotericina B. A substituição por anfotericina B lipídica deve ser
feita diante da ocorrência repetida, não previnível por pré-medicação, dos
seguintes efeitos adversos: temperatura> 38,5º C, freqüência cardíaca
>110/min, pressão arterial > 160x100 mmHg, freqüência respiratória
>30/min, broncoespasmo e arritmia cardíaca.
1.4.Quando a toxicidade da anfotericina B desoxicolato exigir substituição por
formulação lipídica esta deve ser administrada em dose total semelhante à
prevista para a formulação convencional ou de acordo com esquemas
terapêuticos constantes em outros capítulos deste manual. Usadas em doses
diárias maiores, geralmente a terapia com anfotericina B lipossomal ou
ABLC termina em tempo menor, devendo ser completada com antifúngicos
por via oral para consolidar a recuperação do paciente. Em pacientes já
estabilizados pela anfotericina B convencional é possível continuar com

158
 formulação lipídica na dose de 1mg/Kg de peso/dia, o que prolonga a terapia
com o antibiótico, mas pode ser interessante para evitar nefrotoxicidade
pelas formulações lipídicas.
1.5.Em casos de infecção fúngica de vias urinárias, se possível manter a
anfotericina B desoxicolato em dose reduzida, em razão das formulações
lipídicas proporcionarem menores concentrações no parênquima renal(ou
substituir por fluconazol).
2. Falha de tratamento com anfotericina desoxicolato
2.1.Caracterização de falha resposta terapêutica: doentes com infecção fúngica
aos quais já tenha sido administrada dose cumulativa mínima de 400mg
(aproximadamente 7mg/Kg de peso) de anfotericina B convencional nos
quais persistam ou se agravem o processo inflamatório ou os sintomas de
foco infeccioso, ou que surjam complicações com risco de morte à curto
prazo pela infecção não controlada.
2.2.Em casos de falha de resposta e sendo o fungo sensível à anfotericina B,
administrar formulação lipossomal – 3mg/Kg de peso/dia ou ABLC-
5mg/Kg/dia, de acordo com esquema terapêutico estabelecido para cada
doença fúngica. Considerar também a conveniência de substituir a
anfotericina B por outros antifúngicos.
3. Tratamento da leishmaniose visceral

A anfotericina B é uma das opções terapêuticas para a leishmaniose visceral,

sendo priorizada pelo Ministério da Saúde do Brasil a formulação lipossomal. Quando
disponível, esta deve ser usada na dose de 3mg/Kg de peso/dia, em dias sucessivos até
completar 20mg/Kg (total de 7 dias). A anfotericina B convencional também é eficaz
na dose de 1mg/ Kg de peso/dia, máximo = 50mg, em tratamento mais prolongado para
atingir cerca de 700 a 1000mg de dose total (14 - 20 dias). Pacientes coinfectados pelo
HIV podem requerer doses totais entre 1500 a 3000mg de anfotericina.
Obs: O Ministério da Saúde fornece gratuitamente anfotericina B lipossomal para
tratamento de pacientes com leishmaniose – preencher formulário disponível na intranet
do HC-FMRP-USP.

Elaborado por Roberto Martinez- Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP e aprovado pela
CUCA.

159
 MANEJO DA NEFROTOXICIDADE DA ANFOTERICINA B
DESOXICOLATO (formulação convencional) (Anf B-des)

Caracterização da ↑progressivo da creatinina sérica até nível ≥ 2,5mg/dL

nefrotoxicidade ↑ do K+ sérico ≥5,0mEq/L ou ↓do K+ <3,5 mEq/L

Medidas Iniciais

1) Reduzir dose diária da Anf B-des de 1mg/Kg/dia (máximo 50mg/d) para 0,7 a
0,3mg/Kg (40 a 20mg/d). A interrupção do uso de Anf B des por 24 a 48 horas é
outra alternativa, dependendo do tipo e da fase da infecção fúngica.
2) Proteger o rim com sobrecarga hídrica e de Na+: soro fisiológico – 500 a
1000mL durante 1 hora imediatamente antes da infusão de Anf B des (verificar
se as condições de saúde do paciente permitem esta sobrecarga hídrica).
3) Adotar medidas para controlar a hiperpotassemia (dieta, resina) ou
hipopotassemia (suplementação de K+), além da eventual hipomagnesemia.

Estabilização da Mesmo com dose diária reduzida a

creatinina ≤2,5 creatinina se eleva >2,5 mg/dL
md/dL

Manter a Anf B- des em 1) Substituir Anf B-des por outro

dose diária reduzida, antifúngico (azólicos,equinocandinas)
ajustando-a gradativamente OU;
para alcançar a dose máxima 2) Substituir por Anf B lipídica: Anf B
tolerada e que não eleve a lipossomal (Ambisome) 3mg/Kgpeso/d
creatinina além de 2,5 mg/dL ou Complexo lipídico de anf B
(Abelcet) – 5mg/Kg de peso/dia (em
geral, até alcançar dose cumulativa
prevista para Anf B des.
Micoses sistêmicas endêmicas em 3) Se a dose acumulada de Anf B des
geral podem ser controladas com
doses diárias reduzidas de for ≥ 1000mg e houver controle
anfotericina B. Neuromicoses e da inf. fúngica pode-se
infecções fúngicas oportunistas infundir apenas 50mg/d de Ambisome
exigem tratamento intensivio inicial ou Abelcet (avaliar caso a caso)
e se a nefrotoxicidade for mantida é
recomendado trocar por outra
formulação de anfotericina B ou por
outro antifúngico.

160
BIODISPONIBILIDADE E INTERFERÊNCIA DAS MEDICAÇÕES
COM OS ALIMENTOS

Antibiótico % absorção Interferência com alimentos

Ampicilina 35- 55% Diminui a absorção
Ampicilina/sulbactam 80% Não interfere
Amoxicilina 74- 92% Não interfere
Amoxicilina/clavulanato 60% Não interfere, assim como com antiácidos
Azitromicina 37% Diminui absorção, assim como antiácidos
Cefalexina 90-100% Alimento retarda um pouco absorção mas não
interfere na efetividade
Cefuroxima 30-52% Aumento da absorção, inclusive com o leite
Cetoconazol Administrar com suco de limão. É melhor absorvido
em meio ácido. Os antiácidos ou bloqueador H2
diminuem a absorção
Ciprofloxacina 65- 85% Não interfere, não usar antiácidos contendo alumínio,
cálcio, e magnésio
Claritromicina 55% Não interfere
Clindamicina 90% Não interfere
Cloranfenicol 75- 90% Não interfere
Doxicilina >90% com Admnistrar com alimentos, não tomar leite ou outros
alimentos derivados com cálcio, magnésio ou alumínio
Eritromicina Diminui a absorção
Metronidazol 80% Não interfere
Norfloxacina Tomar longe das refeições
Sulfa/trimetoprim 70-90% Não interfere
Sulfadiazina Absorção quase completa quando admnistrada com
substâncias alcalinas, como o bicarbonato
Rifampicina Interfere; administrar em jejum

161
 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA DE ANTIBACTERIANOS E
ANTIFÚNGICOS MAIS USADOS
ANTIMICROBIANO OUTROS MEDICAMENTOS E EFEITO ADVERSO
DROGAS RESULTANTE DA
INTERAÇÃO
Aminoglicosídeos 1) Vancomicina, polimixinas, ciclosporina, 1) Aumento da nefrotoxicidade
(estrepto, genta, aciclovir, cidofovir, cisplatina,
tobra,amicacina cefalosporina, tacrolimus. 2) Aumento da ototoxicidade
2)Furosemida, vancomicina, bumetanida
3) Bloqueadores neuromusculares, 3) Bloqueio neuromuscular e
relaxantes musculares, Mg SO4 risco de apneia
Amoxicilina, amox- 1) Alopurinol 1) ↑ a frequência de exantema
clavulanato, ampicilina, 2) ↓ eficácia da contracepção
ampic. -sulbactam 2) Anticoncepcionais orais 3)↑tempo de protrombina
3) Anticoagulantes orais
Anfotericina B 1)Aminoglicosídeos, cidofovir, 1) Aumento da nefrotoxicidade
ciclosporina, pentamidina, polimixinas,
tacrolimus antineoplásicos. 2) Hipopotassemia
2) Corticosteróides, bloqueadores
neuromusculares
Azitromicina 1) Digoxina, digitoxina, ciclosporina 1) Aumento dos níveis séricos
das outras drogas e risco de
toxicidade.
2) Pimozida 2) ↑ do intervalo Q-T
Caspofungina 1) Rifampicina, efavirenz, nevirapina, 1) ↓níveis de caspofungina (↑
carbamazepina, fenitoína, dexametasona para 70mg/d a dose deste
2) Ciclosporina antifúngico)
2) ↑níveis de
3) Tacolimus caspofungina(evitar)
3)↓ níveis de tacrolimus
Cefalosporinas 1) Álcool etílico 1) Reação tipo dissulfiran com
cefamandole, cefoperazona,
cefotetam, moxalactam
2) Risco de sangramento com
2) Anticoagulantes orais moxalactam, cefamandole,
cefoperazona
3) ↑da nefrotoxicidade
3)Aminoglicosídeos, polimixinas diuréticos
Ciprofloxacina 1) Anti-inflamatórios não esteróidais 1) ↑estimulo do SNC, risco de
convulsão
2) Hipoglicemiantes VO e insulina 2) Desregulação da glicemia
3) Anticoagulantes orais 3)↑ tempo de protrombina
4) Ciclosporina, metadona, fentoína, 4)↑níveis da outra droga
teofilina, cafeína
5) Cimetidina 5)↑níveis de cipro
6) Sucralfato, medicamento e alimentos 6)↓da absorção de cipro
contento Ca++, Fe++, Mg++, Zn++, Al+++,
escopolamina
7) Hormônio tireoideano 7)↓dos níveis do hormônio

Claritromicina 1) Carbamazepina, colchicina, levostatina, 1) ↑ dos níveis de outras drogas

sinvastatina, pimozida,
teofilina,ciclosporina, astemizole, cisaprida,
corticosteroides, fluoxetina, sildenafil
2) Cimetidina, ritonavir, digitálicos,
(continua na página alcaloides do ergot, midazolam, triazolam,
163) linezolida, fenitoina, acido valproico,
varfarina, tacrolimus, terfenadina
com risco de intoxicação/
efeitos adversos (evite associar
c/ colchicina)
2) ↑ dos níveis das outras
drogas (eventual toxicidade)

162
 3) Zidovudina (AZT)
4) Efavirenz, cimetidina, rifampicina
Clindamicina 1) Relaxantes e bloqueadores musculares
2)Caolin
Doxiciclina 1) Digoxina, anticoagulantes VO,
(tetraciclinas) fenformina, metoxifluramo
2) Barbitúricos, fenitoína, carbamazepina
3)Medicamentos e alimentos contendo
Fe++, Mg++, Al+++, Bi+++, caolin, pectina
Eritromicina 1) Carbamazepina, ciclosporina, digoxina,
digitoxina, clozapina, sinvastatina,
midazolam, levostatina, triazolam,
pimozida, teofilina, varfarina, loratadina,
2) Corticosteróides, alcaloides do ergot,
cimetidina, fenitoina, tacrolimus, ac.
Valproico, ritonavir, sildenafil, quinidina,
vimblastina
3) Zidovudina (AZT)
4) Rifampicina, rifobutina
Ertapenem 1) Acido valproico
Etambutol 1) Medicações com Al+++
Fluconazol 1) Tacolimus, ciclosporina
2) Astemizole, cisaprida, estatinas,
terfenadina, teofilina, hipoglicemiantes
orais, anticoagulantes orais, amitriptilina,
bloqueadores de canais de cálcio, AZT
3) Fenitoína, rifampicina, rifabutina,
cimetidina
4) Tiazidas
Gentamicina (ver aminoglicosídeos)
Imipenem 1) Ac. Valproico, ciclosporina
Meropenem 2) Ganciclovir
Isoniazida 1) Rifampicina, álcool etílico
2) Fenitoína, carbamazepina, ,
benzodiazepínicos, anticoagulantes VO,
cicloserina, dissulfiram meperidina
3) Hipoglicemiantes orais, itraconazol,
cetoconazol
4) Medicações com Al+++
1) Ciclosporina, lovastatina, sinvastatina,
Itraconazol dofetilida, digoxina, pimozida
2)Anticoagulantes orais, hipoglicemiantes
orais, amitriptilina, bloqueadores de canais
de cálcio, midazolam, triazolam, inibidores
de protease do HIV, corticosteroides ,
(continua na página alcaloides do ergot, quinidina, vinblastina.
164) 3)Efavirenz, fenitoina, omeprazol e outras
inibidores de bomba de prótons,
rifampicina, rifabutina
3) ↓níveis de AZT
4) ↓níveis de claritromicina
1)↑risco e prolonga o efeito
paralisante
2) ↓absorção de clindamicina
1) ↑ dos níveis séricos de outra
droga
2) ↓ dos níveis de doxi
(excreção acelerada)
3)↓da absorção de doxicilina
1)↑dos níveis das outras
drogas, com risco de
intoxicação e efeitos adversos
(evite associar com
carbamazepina)
2) ↑dos níveis das outras
drogas, com eventual toxicidade
3) ↓níveis de AZT
4) ↓níveis de eritromicina
1) ↓níveis de ac. valpróico
1) ↓absorção de etambutol
1) ↑dos níveis séricos da outra
droga, com risco de toxicidade
renal, etc
2)↑dos níveis da outra droga,
com eventual toxicidade
3) ↑dos níveis da outra droga e
↓niveis de fluco
4) ↑níveis de fluconazol
1)↓dos níveis de outra droga
2) ↑níveis dos carbapenêmicos,
risco de convulsão
1) ) ↑risco de hepatotoxicidade
2) ) ↑dos níveis da outra droga e
do risco de toxicidade
3) ↓dos níveis das outras
drogas
4) ↓absorção da isoniazida
1) ↑dos níveis da outra droga,
com risco de toxicidade
2)↑ dos níveis da outra droga,
com eventual toxicidade
3)↑dos níveis da outra droga e
↓ dos níveis de itraconazol
163
 4) Carbamazepina, isoniazida, barbitúricos, (evitar associação,
fenitoina especialmente efavirenz)
5) Antiácidos, bloqueadores H2, sucralfato 4)↓nível de itraconazol
5)↓ da absorção de itra com
redução da ação antifúngica
Linezolida 1) Drogas serotonérgicas, antidepressivos, 1)Risco de síndrome
meperidina, tramadol serotoninérgica
2) Drogas adrenérgicas e alimentos 2)Risco de hipertensão arterial
contendo concentrações elevadas de 3) ↑dos níveis de linezolida
tiramina 4) ↓dos níveis de linezolida
3) Claritromicina
4) Rifampicina
Meropenem Ver imipenem
Metronidazol 1) Alcool etílico, disulfiram 1) Psicose toxica aguda
Tinidazol 2) Anticoagulantes orais 2) ↑ação anticoagulante
3) Barbitúricos, fenitoína, ciclosporina, 3) ↑dos níveis da outra droga
lítio, carbamazepina com eventual toxicidade
Micafungina 1) ciclosporina sirolimus, nifedipina, 1)↑ dos níveis da outra droga
itraconazol
Nitrofurantoína 1) Antiácidos 1) ↓absorção da
nitrofurantoina
Piperaciclina/ 1) Metotrexate 1) ↑nível do metotrexate
Tazobactam
Pirazimida 1) Rifampicina, izoniazida 1)↑ risco de hepatotoxicidade
Polimixina B 1) Aminoglicosídeos, vancomicina, 1) Risco aumentado de
Polimixina E anfotericina B nefrotoxicidade
(colistina) 2) Agentes curarizantes 2) Risco de bloqueio
3) Quinidina, quimino parenteral neuromuscular (evitar associar)
3) Risco de neurotoxicidade

Rifampicina 1) Propanolol metoprolol, anticoagulantes 1) ↓dos níveis dos outros

orais, fenitoína, disopiramida, tacrolimus, medicamentos comumente por
ciclosporina, caspofungina, digoxina, terem o metabolismo e a
clofibrato, linezolida, metadona, excreção induzidos pela
contraceptivos orais, quinidina, rifampicina. Podem ocorrer
sulfoniluréias, inibidores da ECA, dapsona, efeitos indesejados como
doxiciclina, moxifloxacina, nevirapina, gravidez mesmo com o uso de
voriconazol, haloperidol, diazepam, contraceptivos orais,
fluvastatina, nifedipina, teofilina, diltiazem, anticoagulação inadequada ou
progestinas, tricíclicos, triazolam, falha de controle da glicemia,
nevirapina. etc.
2) Claritromicina, delavirdina, itraconazol, 2) ↓niveis de outros
fluconazol, ritonavir, amprenavir, medicamentos e ↑dos níveis de
nelfinavir, indinavir, saquinavir rifampicina (risco de
3) Cetoconazol, hidróxido de alumínio, toxicidade)
sulfametoxazol-trimetoprim 3) ↓dos níveis de rifampicina

Sulfametoxazol- 1) Azitriopina, metotrexato 1) ↑risco de inibir mielopoiese

trimetoprim 2) Ciclosporina 2)↓nivel da ciclosporina e ↑da
3) Inibidores da ECA creatinina sérica
4) Varfarina, fenitoina, loperamida, 3) Risco de hiperpotassemia
digoxina, lamivudina 4)↑niveis da outra droga com
5) 6-mercaptopurina, anticoncepcionais risco de toxicidade
orais VO, sulfonilureias 5) ↓niveis e a ação da outra
6) Metenamina droga
6) Cristalúria – risco de IRA

164
Teicoplanina 1) Aminoglicosídeos anfotericina B,
polimixinas, diuréticos de alça,
ciclosporina, cisplatina
Tigeciclina Anticoncepcionais VO
Vancomicina 1) Aminoglicosídeos
2) Anfotericina B, cefalosporinas,
polimixinas, paramomicina, cisplatina
3)Varfarina
Voriconazol 1)Tacrolimus, ciclosporina, sirolimus,
sinvastatina, lovastatina, pimozida
2)Anticoagulantes VO, hipoglicemiantes
VO, bloqueadores dos canais de cálcio,
amitriptilina, benzodiazepínicos,
aztemizole, metadona, inibidores de
protease do HIV,cisaprida, alcalóides do
ergot, quinidina, terfenadina, alcalóides da
vinca.
3)Rifampicina, rifabutina, fenitoina,
dilantina, inibidores de bomba de prótons,
efavirenz
4)Carbamazepina, antiácidos, bloqueadores
H2, sucralfato, didanosida, barbituratos
1)↑risco de nefro e
ototoxicidade
↓niveis dos anticoncepcionais
1)↑risco de nefrotoxicidade e de
ototoxicidade
2) ↑risco de nefrotoxicidade
3)↑risco de sangramento
1)↑dos níveis da outra droga
com ↑da toxicidade desta
(evitar sirolimus e pimozida).
2)↑dos níveis da outra droga.
Monitorizar níveis e/ou reduzir
doses destes medicamentos
(eventual toxicidade)
3) ↑niveis da outra droga e
↓dos níveis de voriconazol
(não usar rifampicina c/
efavirenz)
4)↓niveis de voriconazol por
↓absorção ou ↑excreção
(evitar carbamazepina)

Bibliografia 1) Gilbert DN e outros Editores – The Sanford Guide to Antimicrobial

Therapy,Antimicrobial Therapy Inc, 43th Ed, 2013.2)
Amsden GW. Tables of Antimicrobial Agent Pharmacology. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds)
– Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone/ Elsevier, 7 thed., 2010, p.705. 3)
Cunha BA (ed)-Antibiotic Essentials. Jone and Bartlett Publishers, 7th, ed.2008, p.407.

Elaborado por Roberto Martinez , Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP.

165
 CONTRA-INDICAÇÃO DE DOSE ÚNICA DIÁRIA DE
AMINOGLICOSÍDEOS EM CRIANÇAS

1) Insuficiência renal moderada a grave

2) Queimadura > 20% superfície corporal
3) Ascites
4) Síndrome séptica grave
5) Diálise
6) Endocardite
7) Micobacteriose
8) Doença hepática significante

DROGAS A SEREM EVITADAS EM PACIENTES COM

DISTÚRBIOS DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR

Aminoglicosídeos
Polimixinas
Sulfas
Eritromicina
Clindamicina
Lincomicina
Imipenem/cilastatina.

166
 Antimicrobianos e antiparasitários disponíveis e orientação e
controle de sua prescrição no Hospital das Clínicas da FMRP-USP
A lista de medicamentos padronizados e que estão disponíveis para uso em
pacientes internados no Hospital das Clínicas da FMRP-USP é elaborada e revisada
periodicamente pela Comissão de Farmácia e Terapêutica da instituição. Para
composição da lista de antimicrobianos (Tabela 1) o parecer da Comissão de Uso e
Controle de Antimicrobianos –CUCA também é solicitado. Medicamentos não
padronizados para uso em pacientes hospitalizados podem ser esporadicamente
solicitados mediante requisição em formulário específico, mas sua aquisição dependerá
da justificativa e conveniência.
A maioria das drogas antimicrobianas listadas na Tabela 1 tem prescrição livre
pelo médico responsável pelo paciente. A prescrição deve atender aos princípios gerais
da antibioticoterapia e da profilaxia com estes medicamentos. Basicamente, a seleção de
um antimicrobiano leva em conta seu potencial para controlar a infecção, o menor
espectro antimicrobiano possível, características farmacológicas interessantes para o
caso, a menor toxicidade para o tipo de paciente que está sendo tratado e o menor custo.
Este Manual de Antimicrobianos em seus diferentes capítulos respeita essas regras
gerais e pode auxiliar auxiliar na seleção correta da droga anti-infecciosa, inclusive por
levar em consideração as drogas existentes no Hospital e sua eficácia contra agentes
isolados dos pacientes locais. Feita a seleção do medicamento, a dose correta para o
paciente e tempo de uso adequado são importantes para o sucesso da terapia sem gerar
efeitos adversos e resistência bacteriana. Em caso de terapia empírica inicial é
igualmente relevante rever e, sempre que possível, dirigir e estreitar o espectro
antibacteriano tão logo se tenha informação sobre o agente etiológico e sua
sensibilidade a antimicrobianos.
A CUCA tem a função de orientar, disciplinar e controlar o uso de
antimicrobianos no Hospital das Clínicas da FMRP-USP, sempre atendendo os
princípios gerais de terapia antimicrobiana. Tem amparo legal e institucional para tal
função. Em conjunto, as equipes médicas da CUCA e da CCIH, do HC Campus e da
Unidade de Emergência, atuam no sentido de auxiliar o uso de antimicrobianos, o que
acontece principalmente na forma de diálogos com outros especialistas, por telefone ou
presencial, em diferentes enfermarias. Por outro lado, a equipe CUCA/CCIH analisa as
prescrições de antimicrobianos em geral no sentido de avaliar sua adequação,
eventualmente informando ao médico que a droga prescrita não é recomendada para o
tipo de infecção e/ou paciente e sugerindo alternativa.
Um grupo de antimicrobianos é controlado mais estreitamente, em geral por
terem indicações mais restritas, como o uso em infecções por bactérias multirresistentes
(Tabela 2). A prescrição destes medicamentos deve ser validada por meio de contato
prévio com o plantonista da CUCA/CCIH, o qual permanece disponível continuamente
(BIP 7112; em plantões usar o celular 992045123).
A Figura 1 esquematiza a atuação da CUCA relativa a consultorias e validação
de prescrição de antimicrobianos.

167
 Tabela1 – Antimicrobianos disponíveis para uso em pacientes internados no
Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

168
169
170
*Micafungina sódica injetável – fr amp 50mg e 100mg

171
172
173
Continua na página seguinte.

174
175
 Tabela 2- Antimicrobianos de uso restrito e mediante validação prévia da equipe
CUCA/CCIH.

176
177