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Objetivo. Padronizar o uso dos antibióticos no tratamento das crianças e adolescentes com
pneumonia comunitária no Brasil. Métodos. Foram utilizados os dados das bases de dados
Medline e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); documentos
da Organização Mundial da Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde, de 1980 a 2002;
busca na Internet, em português, espanhol e inglês, utilizando-se as palavras-chave
“pneumonia, criança, adolescente, etiologia, tratamento”; e questionamentos a pesquisadores
com reconhecido saber sobre o assunto.
Resultados. As crianças com menos de 2 meses devem ser hospitalizadas sempre e receber
tratamento com ampicilina associada a aminoglicosídeo ou a cefalosporina de terceira
geração. As crianças maiores de 2 meses devem ser hospitalizadas se apresentarem
pneumonia grave (pneumonia e tiragem subcostal). Recomenda-se utilizar taquipnéia como
critério para distinguir entre infecção respiratória aguda e pneumonia. Considera-se a
pneumonia muito grave quando associada a convulsões, sonolência, estridor em repouso,
desnutrição grave, ausência da ingestão de líquidos ou sinais de insuficiência respiratória
grave, como cianose central. As crianças com 2 meses ou mais podem ser tratadas
ambulatorialmente com amoxicilina ou penicilina procaína. Quando o tratamento for
hospitalar, podem ser utilizadas penicilina cristalina ou ampicilina para os casos graves ou
oxacilina associada a cloranfenicol ou ceftriaxona para os casos muito graves. Sempre que
houver a suspeita de a etiologia ser C. trachomatis, C. pneumoniae, M. pneumoniae ou B.
pertussis deve-se utilizar um macrolídeo, preferencialmente a eritromicina.
Conclusões. O diagnóstico de pneumonia pode ser baseado em avaliação clínica, assim como a
indicação de hospitalização. Os principais antibióticos a serem utilizados são amoxicilina,
penicilina, eritromicina, ampicilina, oxacilina, cloranfenicol, ceftriaxona e aminoglicosídeos,
conforme a faixa etária e a gravidade.
RESUMO
As infecções respiratórias agudas (IRA) são uma causa comum de morbidade na faixa etária
pediátrica, sendo a pneumonia a forma mais séria de todas as IRA. Embora a freqüência anual
de IRA nos primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo de (quatro a oito episódios
anuais nos primeiros 5 anos de vida) (3), a incidência de pneumonia é de cinco a 10 vezes
maior nos países em desenvolvimento do que nos países desenvolvidos. Ademais, nos países
em desenvolvimento, as pneumonias são responsáveis por elevadas taxas de hospitalização e
óbito, especialmente em crianças menores de 5 anos. Em 1995, 11,6 milhões de crianças com
idade entre zero e 5 anos morreram em todo o mundo, 95% delas em países em
desenvolvimento. Neste grupo de indivíduos, a pneumonia é considerada a causa mais
freqüente de morte, sendo a ela atribuídos 4 milhões de óbitos anuais, situação que a
caracteriza como a mais importante causa prevenível de óbito. A metade das mortes
relacionadas à pneumonia ocorre em crianças cuja idade é inferior a 1 ano. No Brasil, em 1998,
5,4 e 12,8% dos óbitos ocorridos nas faixas etárias de menos de 1 ano e de 1 a 4 anos,
respectivamente, foram causados por pneumonia. Na atualidade, as estatísticas oficiais do
Ministério da Saúde mostram as IRA como a segunda ou terceira causa de morte em menores
de 5 anos nas diferentes regiões, superadas apenas pelas afecções originadas no período
perinatal e pelas doenças infecciosas e parasitárias , sendo que 85% dos óbitos atribuídos às
IRA são devidos à pneumonia. Nos diversos países das Américas, as IRA são responsáveis por
cerca de 20 a 40% de todas as hospitalizações em crianças com idade inferior a 5 anos,
englobando causas como pneumonia, bronquite, bronquiolite e outras afecções do aparelho
respiratório. No Brasil, durante o ano de 1999, 8,1% de todas as internações (969 752 de 11
950 797 internações) foram ocasionadas por pneumonia, sendo que, em crianças menores de
5 anos, 26,7% de todas as internações (459 680 de 1 721 121 internações) foram atribuídas a
essa causa (21). Os fatores identificados como favorecedores da maior gravidade e
mortalidade das IRA nos países em desenvolvimento encontram-se listados a seguir:
Dentre esses fatores, a maior importância tem sido imputada à demora e dificuldade de acesso
ao atendimento médico. Por conseguinte, fica demonstrada a relevância da pneumonia como
doença prevalente na faixa etária pediátrica, nos cenários mundial e nacional. O presente
trabalho, revisto e aprovado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), tem como objetivo
recomendar e padronizar o uso dos antibióticos no tratamento das crianças e adolescentes
com pneumonia comunitária no Brasil.
MÉTODOS
RESULTADOS
Diagnóstico
Etiologia
Tratamento
A indicação de hospitalização nos casos que se enquadram nos critérios acima listados reside
na maior chance de óbito que tais pacientes apresentam, devido à maior gravidade na
apresentação da doença ou à menor capacidade em responder à terapêutica ambulatorial. A
taxa de hospitalização entre indivíduos com pneumonia e menos de 16 anos em um estudo
brasileiro foi de 24% . Os pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente devem ser
reavaliados nas primeiras 48 horas de tratamento, de modo a assegurar a boa resposta à
terapêutica instituída. Os pacientes também devem receber orientação acerca dos cuidados
gerais, como oferta farta de líquidos por via oral para manter a hidratação, oferta alimentar
conforme o que for melhor aceito pelo paciente, desobstrução das vias aéreas superiores
através de medidas habituais de higiene, uso de broncodilatadores quando necessário e
retorno imediato à unidade de saúde na presença de qualquer sinal de gravidade. O
tratamento ambulatorial é possível para crianças com idade ≥ 2 meses e, nesse caso, a
terapêutica antimicrobiana deverá ser dirigida para, principalmente, Streptococcus
pneumoniae e Haemophilus influenzae, justificando a indicação de penicilina procaína por via
intramuscular ou amoxicilina por via oral, durante 7 a 10 dias. Se o paciente não apresentar
melhora ao ser reavaliado, mas também não houver indicação de assistência hospitalar, o
antimicrobiano em uso pode ser substituído por outros que sejam resistentes à ação das
betalactamases. Tal conduta baseia-se no fato de que H. influenzaee Moraxella catarrhalis
podem causar pneumonia e podem também produzir betalactamases. Quando a suspeita
clínica for Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ou
Bordetella pertussis, a opção é um dos macrolídeos, preferencialmente a eritromicina, durante
14 dias, devido à ausência de estudos clínicos sobre o uso dos novos macrolídeos em crianças.
Para as crianças com menos de 2 meses de idade, em que o tratamento será sempre iniciado
sob regime de internação hospitalar, emprega-se a associação ampicilina e aminoglicosídeo ou
ampicilina e cefalosporina de terceira geração (cefotaxima ou ceftriaxona). Essa associação visa
o tratamento dos agentes mais freqüentes neste grupo etário, como o estreptococo do grupo
B, enterobactérias, Listeria monocytogenes e S. pneumoniae (tabela 1). O aminoglicosídeo
pode ser gentamicina, amicacina ou tobramicina, devendo a escolha ser feita com base no
perfil regional de resistência bacteriana. Em recém-nascidos (idade ≤ 28 dias), prefere-se a
cefotaxima à ceftriaxona em virtude desta última ligar-se às proteínas séricas e, por isso, poder
deslocar a bilirrubina, gerando risco aumentado de kernicterus. Havendo suspeita de infecção
por C. trachomatis, emprega-se a eritromicina por 14 dias. Para os indivíduos com mais de 2
meses de idade e que necessitam de tratamento hospitalar, o esquema antimicrobiano deverá
ser escolhido conforme a gravidade: para os casos graves, inicia-se a penicilina cristalina ou a
ampicilina, e para os casos muito graves, a oxacilina associada ao cloranfenicol ou à
ceftriaxona. Tal classificação baseia-se na falta de tempo para a observação da resposta
terapêutica nos casos muito graves, em que se opta por um esquema antimicrobiano que trata
Staphylococcus aureus e H. influenzae produtor de betalactamase, além de tratar o S.
pneumoniae e os H. influenzaenão-produtores de betalactamases. Para as crianças
hospitalizadas, também são importantes as medidas de suporte, como a hidratação, a
nutrição, a oxigenoterapia, o uso de broncodilatadores e antitérmicos, entre outras, conforme
a necessidade de cada caso. Um algoritmo em que as condutas acima estão resumidas é
apresentado na figura 1. Caso o paciente reaja de forma desfavorável e seja hospitalizado, ou
caso seu estado se torne muito grave, a mudança de terapêutica antimicrobiana segue o
mesmo raciocínio apresentado na figura 1. A posologia dos principais antimicrobianos
utilizados no tratamento das pneumonias em crianças e adolescentes é apresentada nas
tabelas 2 e 3. Nos últimos 20 anos é crescente o número de relatos de pneumococos não-
suscetíveis à penicilina em todo o mundo. O mecanismo de resistência atribuído ao
pneumococo é a alteração nas proteínas ligadoras de penicilina (penicillin-binding protein,
PBP), não envolvendo a produção de betalactamases. A resistência pode ser classificada em
intermediária ou absoluta, conforme a concentração inibitória mínima. Estudos diversos
demonstraram que o uso de antimicrobianos em doses habituais trata adequadamente as
infecções causadas por pneumococo com resistência intermediária à penicilina e que não
comprometem o sistema nervoso central. Dados do estudo SIREVA-VIGIA mostram que, no
Brasil, a taxa de resistência intermediária de cepas invasivas de pneumococo oscilou em torno
de 17,5% no período compreendido entre 1993 e 2001. Essa mesma casuística apresenta taxa
de resistência absoluta em torno de 2,2%. No entanto, não existem estudos clínicos sobre a
resposta terapêutica das infecções pneumocócicas onde a resistência à penicilina é absoluta.
Apesar da pouca freqüência desse tipo de situação em nosso país, chamamos a atenção para a
indicação da vancomicina nesse tipo de infecção. Um estudo que vem sendo realizado em
Salvador desde 1998, como parte de um estudo multicêntrico da OPAS para a avaliação da
resposta terapêutica à penicilina cristalina em crianças com pneumonia grave, mostrou que,
até julho de 2001, de 98 crianças avaliadas, em 13 (13,3%) houve necessidade de trocar o
antibiótico.
TABELA 1. Agentes etiológicos mais prováveis de pneumonia comunitária por faixa etária
Idade < 1 semana: ampicilina + Aminoglicosídeo Idade > 1 semana: ampicilina + cefalosporina
de terceira geração ou eritromicina em caso suspeito de C. trachomatis Considerar a utilização
de oxacilina se houver indícios clínico-radiológicos de infecção estafilocócica
Internação
CONCLUSÕES
Concluímos que as pneumonias comunitárias em crianças com idade ≥ 2 meses podem ser
tratadas com amoxicilina ou penicilina procaína quando o tratamento for ambulatorial.
Quando o tratamento for hospitalar, deve-se utilizar penicilina cristalina ou ampicilina para os
casos graves, oxacilina associada a cloranfenicol ou a ceftriaxona para os casos muito graves, e
ampicilina associada a aminoglicosídeo ou a cefalosporina de terceira geração para os bebês
com menos de 2 meses. Sempre que houver a suspeita de a etiologia ser C. trachomatis, C.
pneumoniae, M. pneumoniae e B. pertussis devese utilizar um macrolídeo, preferencialmente
a eritromicina.
Agradecimentos. Aos estudantes Almir Magalhães Ferreira Júnior, Daniel Farias, Luciano
Dourado e Thomas Wagner Novaes, do 5° e 6° anos da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal da Bahia, pela colaboração, e aos membros do Núcleo Gerencial dos Departamentos
de Infectologia e Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, pela revisão deste
trabalho.
0 a 4 semanas < 1 semana > 1 semana Peso ao nascer Peso ao nascer Peso ao nascer Peso ao
nascer Peso ao nascer Lactente de Antimicrobianoa < 1200 g ≤ 1200 a 2000 g > 2000 g ≤ 2000 g
> 2000 g 1 a 2 meses
Ampicilina 25 a 50 a cada 12 h
Amicacina 7,5 a cada 18 a 24 h
Cefotaxima 50 a cada 12 h
Ceftriaxona 50 a cada 24 h
Eritromicina 10 a cada 12 h.
MATERIAL PARA O MÓDULO DE ASMA
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006001100002
Definição
Epidemiologia
Patologia e patogenia
Diagnóstico clínico
Muitos estudos mostram que 50% a 80% das crianças asmáticas desenvolvem
sintomas antes do quinto ano de vida. O diagnóstico pode ser difícil nessa faixa
etária e tem importantes implicações.(13) As seguintes perguntas devem ser
formuladas aos pacientes (ou pais) para se estabelecer o diagnóstico clínico de
asma: Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispnéia)? Tem ou teve
crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)? Tem tosse
persistente, particularmente à noite ou ao acordar? Acorda por tosse ou falta de ar?
Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? Apresenta tosse,
sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como mofo, poeira
domiciliar ou animais, irritantes como fumaça de cigarro ou perfumes, ou após
resfriados ou alterações emocionais como riso ou choro? Usa alguma medicação
quando os sintomas ocorrem, e com que freqüência? Há alívio dos sintomas após o
uso de medicação? Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma?
Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (especialmente rinite ou dermatite
atópica)?
Diagnóstico funcional
Diagnóstico da alergia
Diagnóstico diferencial
A avaliação usual da gravidade da asma pode ser feita pela análise da freqüência e
intensidade dos sintomas e pela função pulmonar. A tolerância ao exercício, a
medicação necessária para estabilização dos sintomas, o número de visitas ao
consultório e ao pronto-socorro, o número anual de cursos de corticosteróide
sistêmico, o número de hospitalizações por asma e a necessidade de ventilação
mecânica são aspectos também utilizados para classificar a gravidade de cada caso.
(11)
Controle da asma
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Todos os pacientes com asma e seus familiares devem receber orientações sobre
sua doença e noções de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes,
especialmente os domiciliares e ocupacionais. As diferenças entre tratamento
broncodilatador sintomático e tratamento de manutenção regular devem ser
enfatizadas. O paciente deve entender a doença e seu tratamento. Em casos
moderados e graves, o registro escrito da medicação consumida e sintomas pode
auxiliar no melhor autocontrole e na condução médica. Todos os pacientes com
asma persistente moderada ou grave devem ter um plano de ação escrito para uso
em caso de exacerbações.
A terapia deve focalizar de forma especial a redução da inflamação. Deve-se iniciar
o tratamento de acordo com a classificação da gravidade da asma. A manutenção
do tratamento deve variar de acordo com o estado de controle do paciente.
Havendo dúvida na classificação, o tratamento inicial deve corresponder ao de
maior gravidade. O tratamento ideal é o que mantém o paciente controlado e
estável com a menor dose de medicação possível. Uma vez obtido o controle
sintomático por um período mínimo de três meses, pode-se reduzir as medicações
e suas doses, mantendo-se o acompanhamento do paciente.
O controle dos sintomas e a melhora da função pulmonar podem ocorrer após uma
a duas semanas de tratamento, enquanto que para reversão da
hiperresponsividade brônquica o paciente pode necessitar de meses ou anos de
utilização de CI. A suspensão do tratamento com CI pode levar à deterioração do
estado de controle da asma.
Os efeitos adversos não são comuns e restringem-se aos efeitos causados pelo
estímulo cardiovascular, tremores de extremidades e hipocalemia. Alguns pacientes
podem continuar sintomáticos enquanto que outros podem perder o controle de sua
asma por efeito paradoxal dos LABA (Evidência A).(29-39)
O tratamento com a anti-IgE está indicado para pacientes maiores de doze anos
com asma alérgica de difícil controle. A dose empregada (a cada duas ou quatro
semanas por via subcutânea) deve levar em conta o peso e o nível de IgE sérica
total. Para pacientes com peso acima de 150 kg ou IgE total < 30 ou > 700 UI/mL
não se recomenda, atualmente, a utilização de anti-IgE (Evidência A).(45-49)
A IT habitualmente tem sido aplicada por via subcutânea. Estudos recentes indicam
a eficácia da IT sublingual com doses elevadas de antígenos.
A IT não está indicada para os pacientes que respondem bem à profilaxia ambiental
e ao tratamento farmacológico. Está contra-indicada em pacientes com outras
doenças imunológicas ou que utilizem drogas beta-bloqueadoras (Evidência A).(54-55)
Em asma intermitente, utilizar beta-2 agonista de curta duração por via inalatória
para alívio dos sintomas.
Em asma persistente leve: utilizar beta-2 agonista de curta duração por via
inalatória para alívio dos sintomas; iniciar terapia antiinflamatória de manutenção
(a primeira escolha é o CI, em dose baixa); são alternativas os antileucotrienos ou
cromoglicato dissódico, especialmente em crianças.
Para a asma persistente moderada: utilizar beta 2 agonista de curta duração por
via inalatória para alívio dos sintomas; utilizar CI em doses moderadas
(especialmente em crianças) a altas ou CI em doses baixas a moderadas, associado
a LABA; alternativas - associar antileucotrienos ou teofilina a doses baixas a
moderadas de CI; nas exacerbações graves pode ser necessária a utilização de
corticosteróide oral.
A segunda etapa representa o tratamento inicial para a maioria dos pacientes com
asma persistente, virgens de utilização de CI. No entanto, se na avaliação inicial,
ficar estabelecido que o paciente apresenta asma não controlada e os sintomas e
avaliação funcional caracterizarem o paciente como portador de asma moderada ou
grave, o tratamento pode ser iniciado na etapa 3.
Acompanhamento
Encaminhamento ao especialista
TRATAMENTO DA CRISE
As crises de asma devem ser classificadas segundo sua gravidade (Quadro 9) e o
tratamento deve ser instituído imediatamente.(59-61)
A causa da morte por asma é asfixia na quase totalidade dos casos. O tratamento
excessivo é causa rara, por isto é preciso identificar os seguintes aspectos que
indicam maior risco para os pacientes (Evidência B):(62) crise grave prévia com
necessidade de ventilação mecânica ou internação em unidade de terapia intensiva
(constituem os fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais ou
quase-fatais); três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações
por asma nos últimos doze meses; uso freqüente de corticosteróide sistêmico; uso
de dois ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por mês;
problemas psicossociais (por exemplo, depressão, baixo nível socioeconômico,
dificuldade de acesso à assistência, falta de aderência a tratamentos prévios);
presença de co-morbidades (doença cardiovascular ou psiquiátrica); asma lábil,
com marcadas variações de função pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1); má
percepção do grau de obstrução.
Tratamento medicamentoso
O uso de beta-2 agonista de curta duração administrado por via intravenosa pode
ser uma alternativa farmacológica na tentativa de se evitar a evolução para
insuficiência respiratória e a necessidade de suporte ventilatório, especialmente em
pacientes pediátricos, portadores de quadros graves (Evidência B).(66)
Nas crises moderadas e graves o oxigênio deve ser utilizado. A administração pode
ser feita por cânula nasal a 2 L por minuto, máscara facial (simples ou Venturi),
campânula ou tenda. Nos pacientes adultos, a meta é manter a saturação de
oxigênio no sangue arterial > 92%, sendo que em gestantes, pacientes com
doenças cardiovasculares e crianças a meta é manter a saturação de oxigênio no
sangue arterial > 95% (Evidência A).(67)
Corticosteróides reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco
de crise fatal. Os pacientes atendidos na emergência devem receber
corticosteróides sistêmicos precocemente, já na primeira hora de atendimento. Os
usos de corticosteróide por via oral ou endovenosa têm efeito equivalente. (68-70) As
doses indicadas estão nos algoritmos de tratamento (Figuras 2 e 3). Não há
evidências suficientes que indiquem a utilização dos CI na crise em substituição aos
corticosteróides sistêmicos.(71) A aminofilina não tem indicação como tratamento
inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poderá ser considerada como
tratamento adjuvante.(72-75)
Por ocasião da alta, os erros e deficiências mais comuns são: liberação precoce do
pronto-socorro; falta de orientação da técnica de uso dos aerossóis; não orientação
para tratamento em longo prazo; não orientação sobre retorno à emergência se
necessário; falta de orientação quanto aos sinais de piora; não prescrição de
prednisona ou equivalente; não encaminhamento dos casos graves aos serviços
especializados.
O diagnóstico de ADC só deve ser estabelecido após período variável de três a seis
meses de minuciosa avaliação clínico-funcional, sendo essencial descartar doenças
concomitantes ou que simulam asma. Devido à falta de definição consensual da
ADC, optamos por combinar os critérios clínicos da American Thoracic Society e da
European Respiratory Society (Quadro 11) (Evidência D).(87-88)
Para a definição de ADC são necessários pelo menos um critério maior e dois
menores, acompanhamento mínimo de seis meses, exclusão de outros
diagnósticos, avaliação e tratamento de fatores agravantes e certificar-se de que há
boa adesão ao tratamento.
PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS
Anti-TNF-
Os inibidores de TNF atualmente disponíveis são anticorpos monoclonais contra
TNF (infliximab e adalimumab) ou o receptor de TNF solúvel fundido com IgG
humana (etanercept).
Roflumilaste
A maior parte dos estudos clínicos fase III ainda não está publicada na íntegra.
Deve-se aguardar resultados mais consistentes (Evidência C).(109-112)
Anti-IL-4
A IL-4 atua através de seu receptor de membrana IL-4R, sendo importante nas
reações imunes mediadas pela IgE. Numerosas terapias anti-IL-4 falharam em sua
avaliação clínica. As drogas eram seguras, sem reações adversas nem produção de
auto-anticorpos, mas não conseguiram melhorar a asma, seja por causa do período
curto de tempo estudado seja pela via de administração (inalatória, com ação local
e sem absorção sistêmica).
Anti-IL-5
EDUCAÇÃO EM ASMA
O plano de ação por escrito pode ser colocado em prática pelo próprio paciente
(automanejo) e planejado em parceria de acordo com os itens do Quadro 12 e o
modelo apresentado no Quadro 13 (Quadro 14).
Podemos aplicar uma sistematização de atendimento por etapas que inclui pré-
consulta, consulta médica e pós-consulta.(115)
Adesão ao tratamento
Asma no idoso
Os asmáticos idosos podem ser divididos em dois grandes grupos: asmáticos que
envelheceram e aqueles que têm asma de início tardio. A asma é subdiagnosticada
no idoso por várias razões:(132 134) menor percepção da dispnéia; interpretação da
dispnéia como uma conseqüência natural da idade; presença de doenças associadas
(cardiovasculares, hipotireoidismo, doença pulmonar obstrutiva crônica,
pneumopatias aspirativas e obesidade, entre outras); dificuldade de comprovação
objetiva da obstrução das vias aéreas.
As etapas do tratamento não diferem das dos indivíduos de outras faixas etárias,
mas alguns aspectos merecem ser enfatizados:(132-138) co-morbidades são comuns e
devem ser identificadas e tratadas; interações medicamentosas são freqüentes e
podem dificultar o controle da asma ou das doenças associadas; os efeitos adversos
dos beta-2 agonistas e das xantinas como tremores, hipocalemia, taquicardia,
arritmias e aumento do consumo de oxigênio podem ser mais graves; por sua
maior segurança os anticolinérgicos devem ser indicados quando for necessária
medicação broncodilatadora contínua; a vacinação anual antiinfluenza e a
antipneumocócica a cada cinco a sete anos deve ser indicada; a técnica de
utilização de medicações inalatórias deve ser revisada regularmente e a utilização
de espaçadores para o uso dos aerossóis dosimetrados deve ser estimulada quando
inaladores de pó não puderem ser utilizados; é fundamental verificar a adesão, que
pode ser inadequada devido à prescrição de vários medicamentos, declínio
cognitivo com perda de memória, limitações físicas, dificuldade na compra por
questões financeiras ou apatia.
Asma na gravidez
A gravidez tem um efeito variável sobre o curso da asma, que pode permanecer
estável, piorar ou melhorar, com retorno ao estado anterior à gravidez em cerca de
três meses após o parto.(139)
Asma e cirurgia
Tem sido sugerido que pacientes com história de atopia apresentam maior risco de
reações de hipersensibilidade imediata (rinite, asma, anafilaxia, etc.) ou reações
anafilactóides (pseudo-alérgicas) durante o ato cirúrgico ou testes diagnósticos
(contrastes radiológicos). Mais recentemente, a hipersensibilidade ao látex das
luvas cirúrgicas ou aos materiais utilizados em ambiente hospitalar, tais como
cateteres, sondas e cânulas, tem sido implicada em casos de anafilaxia durante o
ato cirúrgico.
Asma no lactente
A obstrução da via aérea costuma iniciar logo após o exercício, atingindo seu pico
em cinco a dez minutos, após o que há remissão espontânea do broncoespasmo,
com melhora total da função pulmonar em cerca de 30 a 60 minutos. Os pacientes
em crise de asma precipitada pelo exercício apresentam os mesmos sintomas
observados em crises desencadeadas por outros estímulos. (160-161)
RECURSOS LEGAIS
Ainda dentro das ações destinadas aos cuidados com os pacientes asmáticos, está
em andamento no Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde um fórum
de discussão para avaliar os programas de asma em execução no Brasil. Este fórum
envolve, além dos coordenadores desses programas, representantes das
sociedades médicas responsáveis por este consenso e da Associação Brasileira de
Asmáticos. Os objetivos são divulgar os programas com êxito no controle da asma
e propor ferramentas que sirvam para a organização da atenção e cuidados para a
asma nas atenções básica e secundária à saúde nos municípios.
http://www.pgr.mpf.gov.br/pgr/pfdc/grupos_atividades/saude/portaria1318.
PDF
http://www.asmamedicamentos.com.br/documentos/ProtocoloCl
%C3%ADnico_ Diretrizes_Terapeuticas.pdf
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/legislacao/portaria2084_26_10_05.pdf
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/gab06/gabfev06.htm (Portarias de
números 402 a 434)
MATERIAL PARA O MÓDULO DE ASMA
A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta magnitude crescente em diversos
países. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade vem aumentando nos últimos 10
anos, correspondendo a 5 a 10% das mortes por causa respiratória, com elevada
proporção de óbitos domiciliares.
Apesar dos casos de asma grave serem apenas 5 a 10% do total de pacientes com asma,
apresentam maior morbimortalidade relativa e são responsáveis por um consumo
desproporcionalmente alto dos recursos de saúde em relação aos grupos de menor
gravidade. Pacientes com asma grave não controlada procuram 15 vezes mais as
unidades de emergência médica e são hospitalizados 20 vezes mais do que asmáticos
moderados.
EXACERBAÇÃO AGUDA DA ASMA NA CRIANÇA
Conceito
A crise aguda de asma ou exacerbação aguda da asma é um evento que requer imediata
ação tanto por parte do paciente (ou responsável) quanto por parte do médico, de modo
a evitar desfechos como hospitalização, internação em UTI e até óbito. A ocorrência da
crise aguda é um marcador de inadequado controle da doença. A ATS/ERS (American
Thoracic Society/ European Respiratory Society) define exacerbação como mudança do
quadro respiratório prévio em que o paciente se encontrava.
Gravidade
A gravidade, por sua vez, pode ser estratificada de acordo com a idade da criança:
Crianças de 0 a 4 anos
Por outro lado, o National Institute of Health (NIH) define a exacerbação ou crise aguda
de asma de acordo com 3 componentes, todos relacionados a tratamento: (i) uso de
esteroide sistêmico, (ii) ida à emergência ou hospitalização e (iii) uso frequente de β2 de
curta duração.
FISIOPATOLOGIA
Os processos fisiopatológicos que alteram a função pulmonar na asma grave com risco
de vida são: contração da musculatura lisa brônquica, edema, inflamação da mucosa
brônquica e obstrução de vias respiratórias. A obstrução do fluxo de ar causa alteração
da ventilação/ perfusão e hipoxemia. A obstrução expiratória diminui o VEF1. A
principal característica da asma é a diminuição da relação volume expiratório
forçado/capacidade vital forçada (VEF1/CVF). Na crise aguda de asma, o paciente é
incapaz de completar a expiração devido à resistência expiratória. A taquipneia induzida
por limitado tempo expiratório, ocasiona aprisionamento de ar, aumento da capacidade
residual funcional e diminuição da CVF.
A fase imediata da crise aguda de asma (dentro de 1 hora) caracteriza-se pela inalação
do alérgeno, o que causa constrição aguda dos músculos lisos devido à liberação de
histaminas e leucotrienos dos mastócitos. A fase prolongada tardia (4 a 6 horas mais
tarde) ocorre como um resultado de citocinas e quimiocinas geradas por células
inflamatórias residentes (mastócitos, macrófagos, células epiteliais) e células
inflamatórias (linfócitos recrutados e eosinófilos), que provocam obstrução adicional ao
fluxo respiratório. O interferon-γ encontra-se elevado durante a fase aguda da asma
grave, contribuindo para a ativação de eosinófilos e provável aumento da inflamação.
Existem dois tipos de células auxiliares de linfócitos CD4 : T Helper de tipo 1 (células
TH1), que produzem interleucinas (IL) -2 e interferon-γ, essenciais para os mecanismos
de defesa celular. Células auxiliares T de tipo 2 (TH2) produzem as citocinas (IL-4, IL-
5, IL-6, IL-9 e IL-13) que medeiam a inflamação. O equilíbrio entre a resposta de
citocinas TH1 e TH2 contribui para a causa e evolução das doenças atópicas, incluindo
a asma. O sistema imunológico do recém-nascido é predominante de células TH2, e um
estímulo oportuno e adequado ambiental é necessário para criar uma resposta
imunológica balanceada. A alteração no número de infecções no início da vida, o uso
indiscriminado de antibióticos, a adoção do estilo de vida ocidental e a exposição
repetida aos alérgenos no lactente podem afetar o equilíbrio entre TH1 e TH2 de
citocinas e aumentar a probabilidade de resposta imune de células do tipo TH2 e
provocar asma. As evidências mostram a importância dos fatores imunes no
desenvolvimento da asma e do resultante processo inflamatório.
Esse processo inflamatório complexo está envolvido tanto nas alterações funcionais,
quanto no aparecimento dos sintomas característicos da doença. A broncoconstrição
intermitente e reversível é responsável pelas alterações clínicas e está relacionada à
contração exagerada do músculo liso brônquico, ao edema da mucosa, às alterações das
vias respiratórias decorrentes do remodelamento e à hipersecreção de muco.
Acompanham o processo inflamatório alterações estruturais conhecidas como
remodelamento das vias respiratórias, presentes desde as fases iniciais da doença e que
podem tardiamente contribuir para o estreitamento irreversível das vias respiratórias.
A rede de células dendríticas se abriga entre as células epiteliais das vias respiratórias e
lança seus dendritos para a luz brônquica a fim de captar antígenos, processá-los e
apresentar peptídeos relevantes para os linfócitos T nos órgãos linfoides periféricos,
fazendo a ponte entre a imunidade inata e adaptativa. As células dendríticas cumprem
assim um papel central na ativação de linfócitos TH2 e no início da cascata de ativação
da inflamação alérgica, presente na maioria dos portadores de asma atópica. Por outro
lado, as células dendríticas respiratórias podem induzir a ativação de células T
regulatórias (Tregs) e de células TH1, que poderão prevenir o desenvolvimento de
reações imunes prejudiciais ao brônquio. Esse conhecimento despontará no futuro
delineando importantes alvos terapêuticos para o controle da asma.
FATORES DESENCADEANTES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Outros diagnósticos devem ser considerados além de asma e devem ser discutidos se a
criança apresentar sibilância recorrente acompanhada de alguns dos sinais clínicos e ou
laboratoriais a seguir:
Curva pondero-estatural abaixo do percentil 3.
Sopro cardíaco patológico.
Baqueteamento digital.
Sinais respiratórios unilaterais.
Persistência de tosse por mais de 3 semanas.
Infecção recorrente de vias aéreas respiratórias superiores e inferiores documentadas
por médico.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico clínico de asma deve ser pensado diante de todos os casos de paciente
com queixa de chiado no peito e/ou dor torácica acompanhada de tosse seca assim como
1 ou mais idas às emergências no mês, tosse durante ou imediatamente após exercício
físico, sibilância desencadeada por aeroalérgenos, medicamentos e mudanças
climáticas, resfriados frequentes acompanhados de chiado e tosse seca persistente. No
lactente, consideramos o diagnóstico de asma, diante de mais de 3 episódios de chiado
dentro dos primeiros 2 anos de vida e que melhoram com medicação para asma.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação da asma brônquica deve ser baseada nos seguintes fatores: estado
mental, taquipneia e/ou dispneia, frequência cardíaca, respiratória, uso de musculatura
acessória, saturação de O2 e medida de função pulmonar (na emergência).
Classificações com base na gravidade foram concebidas com o objetivo principal de
melhorar a abordagem no tratamento. A asma grave pode se tornar um grande problema
clínico que exige cuidados especializados e diferentes abordagens no tratamento, desde
medicação até ventilação não invasiva (VNI) ou invasiva (VMI).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
As radiografias de tórax geralmente não são úteis para o diagnóstico de asma aguda, já
que comumente mostram hiperinsuflação pulmonar. Só devem ser feitas para avaliar
comorbidades ou complicações. O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado em
pacientes com suspeita de distúrbio de ritmo cardíaco.
TRATAMENTO
Sinais, sintomas e evolução clínica também devem ser monitorados por todo o tempo
que o paciente estiver na emergência. Os casos com sinais de piora e progressão da crise
durante 4 h de tratamento na sala de emergência devem ser avaliados quanto à
necessidade de hospitalização ou encaminhamento à UTI.
Os pacientes com exacerbações agudas de asma devem ser tratados de forma agressiva
no setor de emergência. Os pacientes que não melhoram ou aqueles que apresentam
piora devem ser hospitalizados ou encaminhados para a unidade de terapia intensiva já
que terão um maior monitoramento e escalonamento da terapia.
6. Sempre que possível, usar apenas um tipo de dispositivo para facilitar o aprendizado
da técnica e melhorar a adesão ao tratamento.
Em quase todos os casos, a causa da morte por asma é a asfixia. Por isso, é preciso
identificar os seguintes aspectos, que indicam maior risco para os pacientes:
Crise grave prévia com necessidade de ventilação mecânica ou internação em UTI
(constituem os fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais ou quase
fatais).
Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma nos
últimos 12 meses.
Uso frequente de corticosteroide sistêmico por conta própria.
Uso de um ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador/mês.
Problemas psicossociais (ex: depressão dos pais ou do adolescente, baixo nível
socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência, falta de aderência a tratamentos
prévios).
Comorbidades - doença cardiovascular ou neurológica.
Asma lábil, com marcadas variações de função pulmonar.
Má percepção do grau de obstrução brônquica.
Indicações de internação/hospitalização:
Oximetria < 91% ou ida à emergência nas últimas 24 horas.
Hospitalização prévia com admissão em UTI.
Hospitalização no último ano.
Intubação traqueal há menos de 1 ano.
Uso de musculatura acessória.
Alteração do estado de consciência.
Pulso paradoxal > 10 mmHg em criança e > 18 mmHg em adolescentes.
Oxigenoterapia
Na UTI, pode-se fazer o salbutamol venoso (amp. 1 ml/500 mcg) sob supervisão
permanente do médico. Preconiza-se uma dose de ataque de 10 mcg/kg em 15 min (na
bomba de infusão), seguida de infusão contínua de 0,1-0,2 mcg/kg/min, com aumento
de 0,1mcg/kg/min a cada 20 minutos, até o máximo de 3-6 mcg/kg/min.
Uma opção também é a terbutalina (amp. 1 ml/500 mcg), em uma dose de 0,1/kg/min,
utilizando-se em média 3 mcg/kg/min. O aumento das taxas de infusão deve ser
dinâmico e sob monitorização médica e cardiorespiratória rigorosa.
Glicocorticoides orais
O brometo de ipratrópio pode ser usado no tratamento das exacerbações graves de asma,
associado ao β2 agonista de curta duração. Entre os efeitos adversos aos
anticolinérgicos estão incluídos secura da mucosa oral, glaucoma e retenção urinária. A
dose recomendada é de 250 a 500 mcg a cada 6 horas, associada ao β2 agonista. No
estado de mal asmático, pode ser feito na primeira hora de permanência na sala de
emergência, até de 20 em 20 min.
Sulfato de magnésio
Há evidências de que sulfato de magnésio pode beneficiar adultos e crianças com asma
grave. O magnésio é antagonista do cálcio e apresenta relaxamento do músculo liso,
provavelmente tem um importante e rápido efeito broncodilatador. O magnésio
apresenta alguns efeitos adversos. Dentre eles, o mais comum é a hipotensão. Isso pode
ser evitado por meio da infusão da dose ao longo de no mínimo 30 min. Os níveis
séricos de 4mg/dl são necessários para se obter o efeito broncodilatador. As diretrizes
mais recentes do NIH recomendam a consideração de magnésio para pacientes
selecionados. Nesse ponto, a literatura existente indica que o magnésio deve ser
considerado para pacientes graves que têm uma resposta subótima a –2, brometo de
ipatrópio e corticosteroides, bem como para todas as crianças com crise de asma grave
ou quase fatal. Entretanto, há necessidade de monitorização do paciente durante e pós
infusão. A dose recomendada é de 25 a 40 mcg/kg/dose com uma infusão de 30 min
média.
Teofilina
Antibióticos
Só devem ser utilizados quando se comprova infecção bacteriana associada, já que a
maioria das vezes o desencadeante é uma infecção viral.
Ventilação mecânica
A utilização da ventilação não invasiva com aplicação de máscara facial é uma opção
terapêutica para suporte ventilatório de curto prazo na criança com falência ventilatória
hipercapnica, mas ainda em condições de manutenção da via permeável. A ventilação
não invasiva com pressão positiva é uma opção atrativa para o tratamento da asma
refratária. Na asma aguda grave a utilização de pressão positiva contínua em vias aéreas
através de máscara diminui o trabalho respiratório, causa broncodilatação, diminui a
resistência de vias aéreas, reexpande áreas de atelectasia, promove a remoção de
secreção, permite um repouso dos músculos inspiratórios e do diafragma e diminui os
efeitos hemodinâmicos adversos de uma pressão pleural inspiratória muito negativa
A decisão de entubar e ventilar a criança com asma quase fatal ou estado de mal
asmático está indicada nos casos de broncoespasmo severo que não responde à
terapêutica agressiva iniciada a 60 min, acompanhada de piora da hipoxia e hipercapnia.
Depois de apropriada sedação, a intubação deve ser feita pelo médico mais experiente e
rápido da equipe. A entubação orotraqueal é o método de escolha. A manipulação das
vias respiratórias do asmático pode piorar o broncoespasmo ou provocar
laringoespasmo. É preciso ter cuidado com manobras de insuflação com ambu que
possam provocar hipotensão e pneumotórax. O tubo deve ser temporariamente
desconectado para diminuir a pressão das vias respiratórias. O objetivo é reduzir a
hiperinsuflação dinâmica, assim o modo ventilatório deve ser empregado visando:
diminuição da ventilação / minuto, aumento do tempo expiratório e diminuição da
resistência.
Fenoterol ou Salbutamol: 3 nebulizações (uma a cada 15-30 min) com salbutamol gotas
ou fenoterol gotas, terbutalina gotas, não ultrapassando 10 gotas. Pode-se também
utilizar a fórmula em flaconete do salbutamol para nebulizar-1 a 2 ml de acordo com o
pêso da criança ou MDI com espaçador com 1 a 4 puffs de acordo com cada caso,
sempre a critério médico e sob monitorização cardiorrespiratória em ambiente
hospitalar. Monitorar: frequências respiratória e cardíaca e a saturação de O2.
Se SatO2 > 91 e < 94%: O2 sob a forma de máscara ou cateter, além de β2 adrenérgico,
esteroide e anticolinérgico.
Considerar UTI:
A Ketamina é uma opção terapêutica no caso de não resposta dos pacientes em UTI.
Broncoscopia
Deve ser considerada nos pacientes graves, refratária a medicação, para pacientes com
tampão mucoso e secreção espessa, com ou sem atelectasia associada.
Circulação extracorpórea
CONCLUSÃO
Ao oxigenoterapia é a primeira medida a ser tomada diante de um paciente com
asma aguda na sala de emergência.
O inalador dosimetrado acoplado ao espaçador é o dispositivo de escolha para se
administrar medicação na sala de emergência.
A medicação de resgate e o esteroide, oral ou parenteral, resolvem a maioria de
casos de asma aguda.
FC, FR, Sat O2 e a classificação de gravidade determinam o tratamento e o
acompanhamento.
Diante de piora clínica, da Sat O2 < 91%, FC, FR e dos parâmetros funcionais deve-
se considerar hospitalização. Se não houver melhora em 4 h de tratamento na sala de
emergência, avaliar inclusive se há indicação de terapia intensiva.
asma 1.pdf