R E S I D Ê N C I A M É D I C A | T E M P O R A D A 1 | E P.

3 | I N S U F I C I Ê N C I A C A R D Í A C A

T E M P O R A D A 1 | E P. 3

INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA

01
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO CLASSE I Ausência de dispneia aos esforços habituais
DA NEW
YORK HEART CLASSE II Dispneia aos esforços habituais
ASSOCIATION CLASSE III Dispneia aos pequenos esforços
(NYHA) POR NÍVEL
DE SINTOMAS CLASSE IV Dispneia ao repouso

CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DO CONSENSO EUROPEU

E S TÁG I O DESCRIÇÃO FAT O R E S A S S O C I A D O S

Pacientes com alto risco de desenvolver In-

suficiência Cardíaca (IC) pela presença de
condições clínicas associadas ao desen-
A.
volvimento dessa enfermidade. Não apre-
(pacientes
sentam nenhuma alteração funcional ou
de risco)
estrutural do pericárdio, miocárdio ou val-
vas cardíacas e nunca apresentam sinais
ou sintomas de IC.
Hipertensão sistêmica, coronario-
patia, diabetes mellitus, histórico
de cardiotoxicidade, tratamento por
drogas ou abuso de álcool, históri-
co pessoal de febre reumática, his-
tórico familiar de cardiomiopa-tia.

B. Hipertrofia ventricular esquerda ou

Pacientes já desenvolveram cardiopatia es-
(disfunção fibrose, dilata-ção ventricular esquer-
trutural sabidamente associada à IC, mas
ventricular da ou hipocontratilidade, valvulopatia
nunca exibiram sinais ou sintomas de IC.
assintomática) ou infarto agudo do miocárdio.

Dispneia ou fadiga por disfunção

Pacientes apresentam sintomas prévios ou
C. ventricular es-querda sistólica, pa-
presentes de IC associados à cardiopatia
(IC sintomática) cientes assintomáticos sob trata-
estrutural subjacente.
mento para prevenção da IC.

Pacientes hospitalizados por IC ou

que não podem receber alta, pa-
Pacientes apresentam cardiopatia estru-
cientes hospitalizados à espera de
D. tural e sinto-mas acentuados de IC em re-
transplantes, pacientes em casa sob
(IC refratária) pouso, apesar da terapia clínica máxima, e
tratamento de suporte IV ou sob cir-
requerem intervenções especializa-das.
culação assistida, pacientes em uni-
dade especial para manejo da IC.

1
 R E S I D Ê N C I A M É D I C A | T E M P O R A D A 1 | E P. 3 | I N S U F I C I Ê N C I A C A R D Í A C A

Dosagem dos peptídios

Sinais e sintomas de IC
natriuréticos

BNP > 400pg/mL BNP 100 a 400pg/mL BNP < 100pg/mL

NT-pró-BNP > 200pg/dL NT-pró-BNP 400 a 200pg/dL NT-pró-BNP < 400pg/dL

IC crônica provável IC crônica incerta IC crônica improvável

Ecocardiograma

FEVE > 50% FEVE < 50% BNP: peptídio natriurético cerebral do tipo B;
(IC sistólica) FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Investigação Etiológica
- Hipertensiva
- Chagásica F I G U R A 1 - Abordagem
- Isquêmica do paciente com
- Alcoólica insuficiência cardíaca.
- Idiopática
- Miocardite

02
ETIOLOGIA

DOENÇAS DO MIOCÁRDIO

É necessário estudo da região de inserção da equipe, a fim de

DOENÇA CARDÍACA
avaliar aspectos econômicos, sociais, culturais, epidemiológi-
ISQUÊMICA
cos e políticos e, assim, conhecer a clientela.

Diabetes mellitus, síndrome metabólica, doença tireoidiana,

HORMONAL patologias relacio-nadas à gravidez e periparto, feocromocito-
ma, hipercortisolismo, Addison, acro-megalia.

RELACIONADA Bactérias, vírus, espiroquetas, parasitas (Chagas),

COM INFECÇÕES protozoários, fungos.

AUTOIMUNE Doença de graves, lúpus, artrite reumatoide, miocardite autoimune.

I N F I LT R A T I V A Sarcoidose, amiloidose, hemocromatose.

2
 R E S I D Ê N C I A M É D I C A | T E M P O R A D A 1 | E P. 3 | I N S U F I C I Ê N C I A C A R D Í A C A

Deficiência de tiamina, L-carnitina, selênio, fosfato, síndromes

NUTRICIONAL
consumptivas, obesidade.

Álcool, esteroides anabolizantes, drogas (cocaína, anfetamina),

LESÃO TÓXICA
quimioterápicos, radiação.

Cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia dilatada, fibrose en-

GENÉTICAS
domiocárdica, cardiomiopatia ventricular direita arritmogênica.

C O N D I Ç Õ E S A S S O C I A D A S A S O B R E C A R G A , VA LVA S E / O U P E R I C Á R D I O

HIPERTENSÃO Uma das mais frequentes, sobretudo em idosos com fração de

ARTERIAL ejeção do ventrículo esquerdo preservada.

V A LV A S Doença acometendo a mitral, a aórtica, a tricúspide ou a pulmonar.

PERICÁRDIO Efusão pericárdica, pericardite constritiva.

E S TA D O S D E Anemia grave, sepse, tireotoxicose, gravidez, fístula

A LT O D É B I T O atrioventricular, Paget.

EXCESSO DE VOLUME Falência renal, iatrogênica.

A R R IT M I A S

TA Q U I A R R I T M I A S Atrial ou ventricular.

BRADIARRITMIAS Disfunções do nó sinusal e desordens da condução.

PRECIPITANTES DE IC AGUDA
G R U P O S D E FA T O R E S P R E C I P I TA N T E S

Síndromes coronarianas agudas;

Hipertensão arterial não controlada;
CARDIOVASCUL ARES Taquiarritmias (por exemplo, fibrilação atrial, taquicardia ventricular);
Bradiarritmias;
Elevado drive simpático, cardiomiopatia relacionada ao estresse.

Embolia pulmonar;
Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica;
Infecções (pneumonia, endocardite, sepse);
PULMONARES OU
Evento agudo cerebrovascular;
SISTÊMICOS
Endócrino: descompensação do diabetes mellitus, hipo ou hiperti-
reoidismo, gravidez, anormalidades periparto;
Lesão renal aguda.

3
 R E S I D Ê N C I A M É D I C A | T E M P O R A D A 1 | E P. 3 | I N S U F I C I Ê N C I A C A R D Í A C A

Complicação de síndrome coronariana aguda (regurgitação mitral

CAUSAS aguda, ruptura de parede ventricular);
MECÂNICAS AGUDAS Disfunção de valva nativa ou prostética secundária a endocardite,
trombose, ou dissecção aórtica;

Ingestão excessiva de sódio e líquidos;

FA T O R E S Consumo de álcool e/ou uso de drogas ilícitas;
RELACIONADOS Não adesão ao tratamento farmacológico;
A O PA C I E N T E Uso recente de anti-inflamatórios, corticoides ou drogas com inotropis-
mo negativo (diltiazem, verapamil, betabloqueadores, antiarrítmicos).

03
Antagonistas dos receptores de aldosterona;

Antagonistas dos receptores de angiotensina II;

TRATAMENTO
Bloqueadores dos canais de cálcio;
M A N U S E I O N Ã O FA R M A C O L Ó G I C O
Digitálicos;
Eliminação ou correção de fatores agravantes;
Agentes vasodilatadores;
Aconselhamento sobre a doença (autocuidado);
Inotrópicos;
Reabilitação e treinamento físico;
Morfina;
Vacinação para vírus da gripe (anualmente) e
pneumococo (dose única e reforço após 65 anos); Anticoagulantes;

Dieta hipossódica: com 3 a 4g de sal é o alvo; Antiarrítmicos.

Cessação do tabagismo;
M E D I D A S E M PA C I E N T E S
Redução do consumo de álcool; R E F R ATÁ R I O S/G R AV E S

Restrição hídrica: pacientes com edema. Revascularização miocárdica;

Marca-passo;

Desfibriladores implantáveis;
M E D I D A S FA R M A C O L Ó G I C A S
Cirurgia de correção da insuficiência mitral;
Inibidores da Enzima Conversora
de Angiotensina (IECAs); Ventriculectomia;

Diuréticos; Cardiomioplastia;

Betabloqueadores; Transplante cardíaco.

4
 R E S I D Ê N C I A M É D I C A | T E M P O R A D A 1 | E P. 3 | I N S U F I C I Ê N C I A C A R D Í A C A

DROGAS INDICAÇÕES RISCOS

Diminuição da mortalidade;
Tratamento da IC congestiva em
Tosse em até 10% dos pacientes;
qualquer estágio, independente
Angioedema (raro, idiossincrásico);
da presença de sintomas;
IECAS Não usar se Cr >3,5mg/dL;
Pacientes com infarto agudo do
Hipercalemia em até 4%
miocárdio e fração de ejeção <40%;
dos pacientes.
Opções: captopril, enalapril,
lisinopril, ramipril.

A NTAG O N I S TA S Apenas em substituição a

DOS RECEPTORES Hipercalemia e piora da
intolerantes a IECA; mesmos
DE ANGIOTENSINA função renal.
II (ARAS-II) benefícios e indicações;
Opções: valsartana, losartana.

Ao iniciar essas medicações,

Todos os pacientes com IC estável
com disfunção sistólica;
Redução da mortalidade e risco
B E TA B LO Q U E A D O R E S
de internação CF-NYHA II, III, IV;
Opções: carvedilol, metoprolol
e bisoprolol.
pode ser necessá-rio aumentar a
dose de diuréticos e a restrição
hídrica, pois os pacientes podem
apresentar piora clínica;
Efeitos adversos: broncoespas-
mo em as-ma/doença pulmonar
obstrutiva crônica, hi-potensão,
bradicardia ou distúrbios de
condução atrioventricular.

Único grupo de medicações

que controla efetiva-mente a Hipocalemia em altas doses;
retenção hídrica; Hipocalcemia, hiperuricemia
DIURÉTICOS Indicados a todo paciente com (mais raros);
sinais de congestão; Monitorização da função
Sem impacto na mortalidade; renal em altas doses.
Opções: furosemida, bumetanida.

5
 R E S I D Ê N C I A M É D I C A | T E M P O R A D A 1 | E P. 3 | I N S U F I C I Ê N C I A C A R D Í A C A

Intoxicação digitálica (altas

D I G ITÁ L I C O S
Aliviam os sintomas e diminuem
o número de in-ternações;
Não têm impacto na mortalidade;
Classe funcional III ou IV;
Pacientes com fibrilação atrial
e IC congestiva;
Opção: digoxina.
doses ou paciente com
insuficiência renal);
Sintomas: anorexia, náuseas,
vômitos, diar-reia, xantopsias,
cefaleia, fraqueza, tonturas,
bloqueios atrioventriculares,
extrassístoles ventriculares, taqui-
cardias juncionais, taquicardia
ventricular, intervalo QT prolonga-
do e até fibrilação ventricular.

IC congestiva classe funcional

da NYHA III ou IV;
Diminuição da mortalidade;
Piora da função renal e
A NTAG O N I S TA S Uso sempre após associação de
DE ALDOSTERONA
aumento de potássio
IECA, betablo-queador, diurético
(suspender se K >5,5).
e digital (primeiramente otimizar
essas medicações);
Opção: espironolactona.

Pacientes com contraindicação

ao uso de IECA ou ARA-II;
Pacientes em uso de IECA +
betabloqueador e com sintomas
VA S O D I L ATA D O R E S Hipotensão severa, cefaleia.
refratários;
Diminuição da mortalidade, mas
não de interna-ções;
Opções: hidralazina + nitratos.

A N TA G O N I S TA S D O S Depressão miocárdica e Não recomendados ao tratamento

CANAIS DE CÁLCIO
risco de bloqueio cardíaco. de IC sistólica.

Prevenção de choques recorrentes

em portadores de cardiodesfibri- Hipotensão;
ANTIARRÍTMICOS lador implantável, aos pacientes Hipotireoidismo e tireotoxicose
com taquicardia supraventricular (amiodarona).
ou ventricular sustentada

Pacientes com estase venosa,

Hemorragias;
ANTITROMBÓTICOS dilatação cardíaca e restrição
Trombocitopenia (heparina).
ao leito.

6
 R E S I D Ê N C I A M É D I C A | T E M P O R A D A 1 | E P. 3 | I N S U F I C I Ê N C I A C A R D Í A C A

FIGURA 2 -
PACIENTE COM HIPÓTESE DI AGNÓSTICA DE IC AGUDA
Fases precoces
do manuseio
da insuficiência
cardíaca aguda. Fase urgente após Fase imediata
1º contato médico (60 a 120 minutos iniciais)

SIM NÃO

Suporte hemodinâmico I - Choque cardiogênico? Identificar etiologias

de alto risco
NÃO C - Coronariana (SCA)
Suporte respiratório: H - HAS grave (ESPC)
- Oxigênio A - Arritmias
II - IRpA?
- VNI SIM M - Mecânica
- IOT + VM invasiva P - Pulmonar (embolia)

Pronta estabilização e Não Sim

transferência para UTI

Início imediato de
tratamento específico
VNI: Ventilação Não Invasiva
IOT: Intubação Orotraqueal
VM: Ventilação Mecânica • Manuseio diagnóstico para
IRpA: Insuficiência Respiratória Aguda confirmar IC aguda
TTO: Tratamento • Avaliação clínica para selecionar
SCA: Síndrome Coronariana Aguda TTO ótimo

PERFIS TERAPÊUTICAS PROPOSTAS

GRUPO 1
Ajustar medicações por via oral para objetivos de redução
Sem congestão e boa perfusão
da mortalidade e ma-nutenção de estado volêmico estável.
periférica. “Seco e quente”.

Introdução ou aumento das doses de diuréticos,

GRUPO 2 assumindose que já estejam usando IECAs. Em casos
Congestão e boa perfusão mais complexos, associação de vasodilatadores parente-
periférica. “Úmido e quente”. rais (nitroglicerina). Inotrópicos geralmente não são neces-
sários, podendo ser deletérios.

Geralmente, é necessária a suspensão de IECAs e betablo-

queadores, particular-mente aos pacientes com hipotensão
GRUPO 3
sintomática. Muitas vezes, vasodilatadores parenterais são
Congestão e alteração da per-
suficientes, devido à elevada resistência vascular periférica
fusão perifé-rica.“Úmido e frio”.
pre-sente em tais pacientes. Inotrópicos parenterais podem
ser necessários por um curto período.

Este pequeno subgrupo pode apresentar-se com poucos

GRUPO 4
sintomas, sendo possível o uso isolado de vasodilatadores
Sem congestão e alteração da
ou associado a inotrópicos parenterais. Reposição volêmi-
perfusão periférica. “Seco e frio”.
ca pode ser necessária.

7
 R E S I D Ê N C I A M É D I C A | T E M P O R A D A 1 | E P. 3 | I N S U F I C I Ê N C I A C A R D Í A C A

HISTÓRIA, EXAME FÍSICO, ECG, RAIO X DE TÓRAX,

E L E T R Ó L I T O S , F U N Ç Ã O R E N A L , T R O P O N I N A S E B N P / N T- P R Ó - B N P

Medicações em uso e
exames prévios realizados
História de IC, SCA, revascularização,
angiografia, diabetes, HAS, DRC,
dislipi-demia, AVC etc.
Fatores precipitantes (anemia,
infecção, excesso de sal, uso
irregular das medica-ções etc.)

SIM NORMAL

Congestão? Perfusão?
NÃO DIMINUÍDA

FIGURA 3 -
Tratar fatores desencadeantes Insuficiência
cardíaca
na sala de
Classificar o paciente emergência.

Quente e úmido (bem Frio e úmido (mal Frio e seco (mal perfundido
perfundido e congesto) perfundido e congesto) e não congesto)

- Furosemida IV (1 a - Considerar iniciar - Não dar diurético;

2 ampolas); dopamina; - Prescrever 250mL
- O 2 se necessário; - Se possível, dar 1 a 2 de SF em 30 minutos
- Ventilação não invasiva S/N; ampolas de furosemida e reavaliar;
- Se PAM , usar intravenosa; - Se não melhorar
nitroglicerina; - Considerar com soro, tentar
- Se PAM , usar vasodilatador parenteral um inotrópico e
nitroprussiato; quando PA elevar; vasodilatador se
- Assim que possível, - Procurar e tratar PA elevar.
iniciar vasodilatador oral precipitantes de alto
(p. ex., IECA); risco.
- Checar os exames
complementares.

INDICAÇÕES DE TRANSPLANTE

IC refratária na dependência de drogas inotrópicas;

Doença isquêmica com angina refratária sem possibilidade de revascularização.
Arritmia ventricular refratária;
Pacientes com VO2 pico <10mL/kg/min;
Classe funcional III/IV persistente.

A série Residência Médica é uma obra de ficção coletiva baseada
no dueto entre a criação artística e o rigor técnico que se espera
de um conteúdo educacional.
O conteúdo deve ser considerado em sua totalidade, a partir do
que consta em cada episódio, nas pílulas em video gravadas
pelos professores e nos materiais complementares em PDF.
Destacamos, ainda, que diversas cenas objetivam demonstrar
casos reais em linha com protocolos e outras, propositalmente,
estão em dissonância. Na visão da Medcel, os estudantes
de medicina quando da sua atuação em hospitais e demais 8
ambientes de saúde, devem sempre estar acompanhados de
médicos formados.