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Odontologia Estética Clareamento dental: nova perspectiva para a

Odontologia Estética Dental Bleaching: New Perspective for Cosmetic
Dentistry

Article · January 2017

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Vitor Panhoca Fatima Zanin

University of São Paulo
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 Relato de caso clínico
Clareamento dental: nova perspectiva
para a Odontologia Estética
Recebido em: abr/2016
Aprovado em: jun/2016
Vitor Hugo Panhóca - Doutor em
Biotecnologia (UFSCar), especialista em
Ortodontia (ACDC) e Dor Orofacial e DTM
(Unifesp) - Pesquisador em Odontologia
no Laboratório de Biofotônica (IFSC-USP),
Ortodontista em consultório particular
Alessandra Nara de Souza Rastelli
- Doutorado em Odontologia, área de
Dentística Restauradora – Professora as-
sistente doutora II do Departamento de
Odontologia Restauradora da Faculdade
de Odontologia de Araraquara - Unesp
Fátima Antônia Aparecida Zanin - Doutora
em Clínicas Odontológicas, área de concen-
tração Cariologia. – Professora doutora do
curso de doutorado em Laser na Odontologia,
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Vanderlei Salvador Bagnato - Douto-
rado em Física (Massachusetts Institute
of Technology - MIT) - Professor titular
do Instituto de Física de São Carlos
(IFSC), Universidade de São Paulo - USP
Aldo Brugnera Junior - Doutor em Odonto-
logia, área de concentração Clínicas Odontoló-
gicas - Professor doutor da pós-graduação da
Universidade Camilo Castelo Branco
Termo de consentimento livre e esclare-
cido assinado e enviado à Revista
Autor de correspondência:
Vitor Hugo Panhóca - Instituto de Física de São Carlos
(IFSC/USP)
Av. Trabalhador São-Carlense, 400
Parque Arnold Schimidt - São Carlos - SP
13566-590
Brasil
vhpanhoca@ifsc.usp.br
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Odontologia Estética
Dental Bleaching: New Perspective for Cosmetic Dentistry
RESUMO
A busca por um sorriso branco e saudável associada ao desenvolvimento de novos materiais e técni-
cas, tem feito do clareamento dental um dos procedimentos estéticos realizados com maior frequência
nos consultórios odontológicos. As técnicas realizadas em consultório, denominadas de clareamento em
consultório ou assistido, têm sido amplamente utilizadas consistindo na aplicação de agentes clareadores,
como peróxido de carbamida e hidrogênio, em altas concentrações com ou sem o uso de fonte de luz. A
principal vantagem dessa técnica reside nos significativos resultados estéticos alcançados em algumas
sessões. No entanto, a técnica requer do profissional da Odontologia conhecimento técnico-científico e
cuidados especiais não apenas com as estruturas dentais, como também com os tecidos moles da cavidade
oral. Apesar da efetividade demonstrada, os agentes clareadores utilizados principalmente em altas con-
centrações podem ocasionar alterações nos tecidos mineralizados e sensibilidade trans e pós-operatória.
Dessa forma, o desenvolvimento e a introdução de novos produtos e técnicas para clareamento dental
que não promovam alterações nos tecidos mineralizados, bem como efeitos colaterais apresenta funda-
mental importância por ser este um procedimento rotineiro nos consultórios odontológicos. O objetivo
deste trabalho foi demonstrar por meio de relato de caso clínico uma nova técnica de clareamento dental
utilizando-se fonte de luz capaz de quebrar os pigmentos responsáveis pelo escurecimento dental. Adicio-
nalmente, abordaremos aspectos importantes da técnica como os benefícios e limitações. Neste relato de
caso clínico, foi possível demonstrar que o uso apenas de luz violeta pode produzir energia suficiente para
quebra de pigmentos na dentina promovendo dessa forma o clareamento dental.
Descritores: clareamento dental; luz; esmalte dentário; cor; estética dentária
ABSTRACT
The constant search for white and healthy smile associated with the development of new materials
and techniques, has made the tooth bleaching one of the most frequent aesthetic procedures perfor-
med in dental offices. The techniques used in the dental practice, also called in-office bleaching or as-
sisted technique have been widely used consisting of the application of high concentrations bleaching
agents such as carbamide and hydrogen peroxide with or without the use of the light source. However,
the technique requires the technical-scientific knowledge by the surgeon-dentist, precautions not only
to the dental structures, as well as the soft tissues of the oral cavity. Despite the demonstrated effecti-
veness, bleaching agents used in high concentrations can cause changes in the mineralized tissues and
other side effects, such as sensitivity and trans postoperative sensitivity. Thus, the development and
introduction of new products and techniques for tooth bleaching that do not promote changes in the
mineralized tissues, and side effects has fundamental importance because it is a procedure routinely
used in dental offices. Then, the purpose of this study was to demonstrate through clinical case report
a new dental bleaching technique using a light source capable of breaking the pigments responsible for
the dental darkening. In addition, it will cover important aspects of technique as well as the benefits
and limitations. During this case report, it was possible to shown that the use of violet light can produce
enough energy to break pigments in the enamel thereby promoting tooth whitening.
Descriptors: tooth bleaching; light; dental enamel; color; dental aesthetic
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RELEVÂNCIA CLÍNICA
Neste relato de caso clínico demonstramos uma nova pos-
sibilidade para a realização do clareamento dental utilizan-
do-se da aplicação de luz visível em comprimento de onda,
emitida com radiação na cor violeta, capaz de promover o
clareamento dental de forma que tenhamos resultados seme-
lhantes às demais técnicas, tendo como vantagem a ausência
de efeitos deletérios promovidos pelo uso de agentes quími-
cos, como os géis à base de peróxido principalmente em altas
concentrações sobre o esmalte dental, além de não causar
sensibilidade dental durante e após o procedimento.
INTRODUÇÃO
A constante busca por dentes mais brancos tem motivado
um número cada vez mais crescente de pacientes a procurar
os consultórios odontológicos para realização do clareamento
dental.1,2 Entretanto, previamente ao clareamento dental, é
importante primeiramente diagnosticarmos as causas do es-
curecimento dental, as quais podem ser de natureza intrín-
seca ou extrínseca 3 pois, de acordo com a etiologia, as pig-
mentações dentárias que produzem alterações de cor podem
ser tratadas de diferentes formas. No esquema da Figura 1

Defeitos Genéticos:
a) Alcaptonúria;
b) Porfiria eritropoiética congênita;
c) Hiperbilirrubinemia congênita;
d) Amelogênese Imperfeita (AI);
Síndromes associadas a AI: Síndrome Tribo-dento-óssea, Distrofia Cone-rod, Síndrome
Kohlschutter-Tonz, Síndrome MOGibbon, Vitamina D raquitismo - dependente e Vitamina D
raquitismo - resistente.
e) Dentinogênese Imperfeita (DI);
Síndromes associadas com DI: Osteogênese Imperfeita, Síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome
Sistêmica de Gold belt, Displasia Imuno-óssea de Schimke.

Induzida por Droga:

Manchamento por tetraciclina
Intrínseca Ciprofloxacina
Fluorose

Adquirida:
Produtos da hemorragia pulpar
Causas locais
Reabsorção radicular
Envelhecimento

Defeitos de desenvolvimento Hipoplasia de esmalte

Descoloração
internalizada
Defeitos adquiridos Desgaste dental e resseção gengival

Extrínsecas Origem externa Consumo frequente de café, chá preto, refrigerantes, sucos, vinhos, tabaco, etc.

FIGURA 1
Causas de alterações de cor de natureza intrínseca e extrínseca

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podemos visualizar as causas de alterações de cor de natureza
intrínseca e extrínseca de acordo com Hattab et al., em 1999. 4
As alterações de cor adquiridas ou extrínsecas são o re-
sultado de uma série de fatores, inclusive da incorporação
de moléculas pigmentadas que alteram as propriedades de
espalhamento de luz pelo dente, dando a ele características
amareladas. A principal forma para devolver a “brancura” ao
dente é por meio da inativação destes pigmentos, e o méto-
do mais empregado atualmente é o uso de agentes químicos
(com ou sem uso de luz), os quais promovem a quebra dos
pigmentos dando ao dente a “brancura” desejada.5-8
O clareamento dental pode ser realizado em dentes pol-
pados ou despolpados. O clareamento de dentes polpados
pode ser realizado pelas técnicas caseira, de consultório ou
associada (caseira + consultório). Para o restabelecimento da
cor dos dentes tratados endodonticamente ou despolpados
pode-se utilizar a técnica mediata (também chamada walking
bleaching), a técnica de consultório (inside/outside) ou ainda
a associação de técnicas.8-10
Apesar de bastante eficiente, os agentes químicos utili-
zados nos procedimentos de clareamento geram algum grau
de dano à estrutura dental tendo diferentes consequências,
inclusive a sensibilidade dental. Em geral, a sensibilidade é a
principal causa que faz com que pacientes evitem o procedi-
mento do clareamento dental.11,12-15
A possibilidade de não usar agentes químicos no processo
de clareamento, deve incluir um grande número de novos pa-
cientes a este procedimento, além de permitir procedimentos
com maior frequência para melhor manutenção da cor. Neste
trabalho apresentamos uma nova modalidade de clareamen-
to dental que não utiliza gel, mas apenas luz visível, que no
comprimento de onda adequado promove a quebra das mo-
léculas pigmentadas gerando clareamento dental. Apesar de
nova, a técnica pode se mostrar equivalente aos protocolos
tradicionais utilizados. Neste trabalho apresentamos os prin-
cípios da técnica, vantagens e limitações, além de um caso
clínico que mostra a eficiência da técnica.
Mecanismos envolvidos no clareamento utilizando-
se apenas fonte de luz em comprimento de onda
visível (violeta)
As moléculas pigmentadas, que tornam os dentes escureci-
dos, são relativamente longas possuindo sequência de ligação
química que tornam os elétrons deslocalizados e muito sus-
cetíveis à absorção com luz de comprimentos de onda mais
curtos como, por exemplo, a luz violeta. Ao absorver a luz, as
moléculas passam por várias alterações, além da excitação ele-
trônica. Em muitas situações quando as moléculas são excita-
das, as ligações químicas passam da situação fortemente unida,
para mantê-las fracamente, ou mesmo não manter a molécula
unida. Estas excitações com luz promovem a quebra ou blea-
ching destas moléculas. Se os fragmentos não se recombinam,
a molécula deixa de absorver e o centro colorido desaparece,
clareando a estrutura onde está localizado. Este processo ocor-
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Odontologia Estética
re com menor ou maior intensidade, em praticamente todos os
objetos com moléculas pigmentadas. Esta é a causa de perda
de coloração dos tecidos com cor, plásticos, entre outros. Ao
utilizarmos luz na borda da banda do visível (405-410 nm), a
taxa (ou velocidade) com que a luz interage com tais moléculas
aumenta milhares de vezes, acelerando o processo de quebra
por meio da excitação com a luz. Uma fonte de luz com com-
primento de onda em 405-410 nm esta na região certa de inte-
ração com tais moléculas, além de penetrar na estrutura dental
para cobrir a região de localização das moléculas pigmentadas.
Não havendo reação química (como no caso convencional com
uso de peróxido) a interação do processo de destruição das
moléculas pigmentadas é mais seletiva com mínima interação
à estrutura dental como um todo. Este fato minimiza efeitos
colaterais como a sensibilidade.
O uso seguro da luz visível violeta
O uso da luz nas áreas da saúde tem recebido crescente
importância, tornando-se elemento importante em todas as
áreas, indo desde o diagnóstico até a terapêutica. Devido a
este grande crescimento, a quantidade de pesquisas realiza-
das para estudar os danos que a luz pode causar no teci-
do biológico é bastante extensa. 16,17 O uso da luz no tecido
biológico pode causar dois danos principais. O primeiro pode
ocorrer a nível macroscópico e é normalmente causado pelo
aquecimento. O segundo ocorre a nível molecular, principal-
mente no DNA e outras moléculas do material genético, neste
caso causando a danosa mutação. Enquanto o primeiro efei-
to é dado pelo uso inadequado da intensidade empregada, o
segundo depende não apenas da intensidade, mas também
do comprimento de onda. É bastante conhecido o efeito da
radiação entre 200 e 300 nm no DNA. 18,19 A região entre 400-
1100 nm é conhecida como “janela biológica”. Nesta região,
há interação com as moléculas biológicas, porém comprova-
damente sem causar danos moleculares. Experimentos mos-
tram que mesmo exposições prolongadas do tecido a estes
comprimentos de onda em baixas intensidades (<100mW/
cm 2) não mostram dano significativo. De fato, esta região es-
pectral esta bastante presente na radiação solar, e a maioria
dos animais vivem bem com isto como tem sido demonstrado.
Apesar de 405-410 nm não apresentar problemas relati-
vos a alterações teciduais ou moleculares, luz azul ou violeta
são sempre danosas ao olho quando exposição são feitas por
tempos prolongados. Desta forma, proteção aos olhos do pro-
fissional, do paciente e pessoal auxiliar são sempre recomen-
dados para se evitar problemas visuais. Há hoje, diversos dis-
positivos que utilizam luz neste comprimento de onda, e isto
não tem apresentado ou demonstrado maiores problemas.
Vantagens e limitações da luz violeta no
clareamento dental
A luz violeta apresenta emissão de fótons (pacotes de
energia) que se propagam com menor comprimento de onda
e maior frequência vibracional em relação à luz azul, o que
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lhe dá uma característica física de menor penetrabilidade
no tecido dental e maior entrega de energia em superfí-
cies. Essa propriedade física da luz violeta é vantajosa, fa-
zendo com que as moléculas superficiais que pigmentam os
dentes sejam atingidas com maior energia, quebrando as
ligações presentes nas cadeias moleculares que formam os
pigmentos. Além disso, também, é esperado que durante o
clareamento o aquecimento dental ocorra de maneira mais
superficial. Essa menor penetrabilidade da luz violeta leva a
menor alteração molecular em profundidade do tecido den-
tal, preservando suas características isolantes e protetoras
à polpa. Da mesma maneira, no protocolo de clareamento
dental proposto neste artigo, a irradiação com luz violeta
feita intermitente mostrou-se em experimentos laborato-
riais realizados por nosso grupo de pesquisa (Grupo de Ópti-
ca – IFSC), menor aquecimento da polpa dental. E ainda, por
não usar gel clareador neste procedimento de clareamento,
não ocorre nenhuma agressão química da polpa, eliminando
a sensibilidade dental durante e após o clareamento.
As limitações encontradas no clareamento com luz viole-
ta estão relacionadas às quebras das ligações ocorridas nas
moléculas que pigmentam o dente podendo não promover
estabilidade e uma indesejada repigmentação ocorre após o
clareamento dental apenas com a luz. Algo semelhante a isto
ocorre quando se comparam clareamentos caseiros e clínicos,
onde autores tem evidenciado uma melhor estabilidade de
cor clara com aplicações de géis em uso caseiro.20
terço cervical de todos os elementos dentais a serem incluí-
dos no clareamento dental. Após proteção do tecido gengi-
val com barreira gengival fotopolimerizável (Top Dam, FGM
Produtos Odontológicos, Joinvile, SC, Brasil) para se evitar
ressecamento do tecido gengival (Figura 3). Na primeira ses-
são iniciamos o clareamento das arcadas superior e inferior
simultaneamente. Iniciou-se o clareamento dental com o sis-
tema de luz violeta mantendo-se a ponta ativa do aparelho
LED a 1cm da superfície dental e então acionado durante 30
segundos, permanecendo desligado por tempo de espera de 1
minuto (Figura 4). A irradiação durante 30 segundos foi re-
petida por 20 vezes de maneira que o tempo total de entrega
da luz foi de 10 minutos e o tempo total da sessão clínica foi
de 30 minutos. Neste caso clínico fizemos três sessões com
intervalo de uma semana entre cada uma. O resultado do cla-
reamento dental obtido na 1ª sessão pode ser visto na Figura
5. O paciente relatou não ter nenhuma sensibilidade dental

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente L.C.Z., sexo feminino, 19 anos procurou atendi-
mento no consultório odontológico do Laboratório de Biofo-
tônica do Instituto de Física da USP - São Carlos, com a quei-
xa de dentes superiores e inferiores escurecidos. Foi proposto
à paciente a realização de clareamento dentário de consul- A
tório utilizando-se a fonte de luz violeta sem a utilização de
agente clareador.
Depois do aceite e da assinatura do termo de consenti-
mento livre esclarecido e informado autorizando a realização
do clareamento dental por parte do paciente, bem como do-
cumentação por meio de fotografias para divulgação do caso
clínico, todos os procedimentos clínicos foram realizados com
afastador labial. Registrou-se a cor inicial dos dentes supe-
riores, imediatamente após a profilaxia utilizando-se escova
Robinson e pasta de pedra pomes + água em baixa rotação,
por meio de escala de cor Vitapan Classical (Vita Zahnfabrik,
H. Rauter GmbH & Co. KG.D-7880 Säckingen, Germany) para
comparação dos resultados finais com a cor inicial previa-
mente ao tratamento (Figura 2). Posteriormente realizou-se
tomada de cor utilizando-se um espectrofotômetro colorimé-
trico (Pocket Spec® - PocketSpec Technologies Inc – Denver,
CO – USA). Após registro da cor inicial, realizamos a avaliação B
do grau de sensibilidade dental apresentada pelo paciente FIGURA 2 (A e B)
utilizando-se os métodos evaporativo por meio de jato de ar Seleção de cor inicial utilizando-se escala Vitapan Classical
com a seringa tríplice e tátil utilizando-se sonda especial no A - dentes anteriores superiores; B – caninos superiores e inferiores

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 Odontologia Estética

durante e após as aplicações da luz violeta, fato este que foi

relatado em todas as sessões. Na semana seguinte, durante
a 2ª sessão, realizou-se o clareamento dental seguindo-se o
mesmo protocolo como relatado, em ambas arcadas, superior
e inferior (Figuras 6 e 7).
Nas Figuras 8 e 9, observa-se o caso inicial e final imedia-
tamente após o término das três sessões.

RESULTADO
O resultado clínico obtido com a utilização desta nova fonte
de luz mostrou eficácia para este tipo de tratamento, com ausên-
cia total de sensibilidade trans e pós-operatória. Vale aqui ressaltar

FIGURA 5
Resultado imediato após a 1ª sessão

FIGURA 3
Barreira gengival aplicada na arcada superior (dentes 15-25) - 1ª sessão FIGURA 6
Retorno após 1ª sessão

FIGURA 4
Irradiação da arcada superior com fonte de luz LED em comprimento de onda violeta FIGURA 7
(Bright Max Whitenning - MMO Equipamentos Opto Eletrônicos, São Carlos, SP, Brasil) esultado após a 2ª sessão

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que uma série de casos clínicos utilizando esta nova proposta de

técnica para clareamento dental vem sendo executada e que a
avaliação em longo prazo também tem sido realizada. Todos os
pacientes que foram submetidos ao clareamento dental apenas
aplicando-se a luz violeta não relataram nenhuma sensibilidade
durante e após o procedimento.

DISCUSSÃO
O clareamento dental caseiro ou doméstico normalmente uti-
liza produtos à base de peróxido de carbamida em concentrações
de 10, 16 e 22%, ou o peróxido de hidrogênio em concentrações
que variam de 3 a 9%21,22, enquanto que os agentes clareadores
utilizados na técnica de consultório incluem principalmente o pe-
róxido de hidrogênio nas concentrações de 30-38%, bem como
FIGURA 8 peróxido de carbamida 35-37%.22
Retorno após a 2ª sessão A vantagem do clareamento dental realizado em consultório é
que independe da colaboração do paciente, promove maior con-
trole e segurança no uso do gel clareador, pois este é feito e total-
mente monitorado por parte do profissional, além dos resultados
poderem ser vistos imediatamente.23 Entretanto, a desvantagem
desta técnica é que necessita de maior tempo clínico para ser exe-
cutado, gerando maior custo para o paciente.24
Adicionalmente, na técnica do clareamento de consultório, a ir-
ritação promovida no tecido gengival ocorre quando a proteção do
mesmo não é executada de forma adequada por meio do isolamen-
to absoluto ou uso de barreiras gengivais, o que atualmente vem
sendo empregado com maior frequência. Pelo fato de se utilizar pe-
róxido de hidrogênio em elevadas concentrações e tratando-se de
uma substância cáustica, todos os cuidados são necessários, a fim
de evitar o escoamento do produto sobre o tecido gengival e tecidos
adjacentes. O contato do agente clareador com os tecidos moles
pode produzir ardência e inflamação, fatores que dificultam a higie-
nização da região pelo paciente e ainda causam dor pós-operatória.
A Além disso, os efeitos dos agentes clareadores no tecido pulpar
também têm sido estudados por alguns autores.25,26 Clinicamente,
observa-se que o principal e mais comum efeito colateral do cla-
reamento em dentes polpados ou com vitalidade pulpar é a sensi-
bilidade dentária27, a qual pode ocorrer no trans e pós-operatório.
A alta incidência de sensibilidade pós-operatória demonstrada por
pacientes submetidos ao clareamento dental mostra que este tipo
de procedimento clínico pode provocar danos ao tecido pulpar,
podendo ir de uma inflamação aguda ou inclusive até a necrose
parcial do tecido pulpar como previamente demonstrado em den-
tes submetidos a altas concentrações de agentes clareadores.25,26
Trabalhos têm demonstrado que a difusão do peróxido de hidro-
gênio para a câmara pulpar é fundamental para que ocorra a sensi-
bilidade durante e após o clareamento dental.28 Esta difusão estaria
diretamente relacionada com a concentração do peróxido de hidro-
gênio utilizado, bem como o período que o produto permaneceria em
contato com o esmalte dental durante a aplicação.29 Este fato pode
B ser claramente explicado pelo baixo peso molecular do peróxido de
hidrogênio, bem como de seus subprodutos e à alta permeabilida-
FIGURA 9 (A e B)
Resultado final após três sessões. Seleção de cor final utilizando-se escala Vita- de dentinária, o que facilita sobremaneira a sua difusão favorecendo
pan Classical. A - dentes anteriores superiores; B - caninos superiores e inferiores a rápida difusão destas espécies reativas de oxigênio (ROS), através

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dos tecidos dentais mineralizados.30 Esta difusão ainda pode causar
estresse oxidativo, além de intensa morte dos odontoblastos, depen-
dendo da quantidade de ROS que atinge as células da polpa.31
Quanto aos efeitos provocados no esmalte, dentina e cemento,
estudos demonstram alterações na textura superficial dos dentes
clareados, sendo observadas erosões, porosidades e depressões,
além da diminuição da microdureza. Alterações na composição
química da estrutura dental, como proporção cálcio/fósforo tam-
bém foram observadas, principalmente quando se utilizaram pe-
róxidos de hidrogênio em altas concentrações. Outro estudo de-
monstrou aumento da permeabilidade do esmalte à penetração de
corantes, quando exposto a agentes clareadores.32
No presente trabalho, fizemos o relato de um caso clínico com a
finalidade de apresentar uma nova possibilidade de técnica para a rea-
lização do procedimento clínico do clareamento dental. Esta nova pos-
sibilidade trata-se da utilização de fonte de luz LED em comprimento
de onda visível violeta, a qual como descrito apresenta a capacidade de
quebrar os pigmentos dentais, sem, entretanto necessitar da utilização
de agente clareador, tal como observado em estudos in vitro realizado
pelo nosso grupo de pesquisa (Grupo de Óptica – IFSC).33
APLICAÇÃO CLÍNICA
A aplicação clínica da luz violeta (405-410nm), importante res-
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Artigo 05
View - Clareamento
publication stats Dental Nova Perspectiva - fluxo 1413.indd 101
Odontologia Estética
saltar tratar-se de luz no espectro visível, como uma nova opção de
protocolo para clareamento dental tem como principal vantagem no
consultório odontológico poder ser realizado apenas com aplicação
de luz. Além dessa vantagem, com o uso da luz violeta no clareamen-
to dental observou-se a ausência de dor, hipersensibilidade dentiná-
ria, durante e após o tratamento de clareamento dental. Diante disso,
em pacientes que por muitas vezes abandonam o clareamento dental
em função de sensibilidade dolorosa, o protocolo usando apenas luz
violeta poderá ser aplicado incluindo estes pacientes na clínica diária.
CONCLUSÕES
A luz violeta apresentou capacidade em quebrar pigmen-
tos na dentina de maneira que proporciona o clareamento
dental.
O clareamento dental apenas com luz violeta mostrou ser
um promissor método para uso na Odontologia moderna.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao CEPID-CEPOF Fapesp (Processo número
13/07276-1) pelo apoio financeiro para o desenvolvimento des-
te trabalho e à MMOptics Equipamentos Opto-eletrônicos (São
Carlos, São Paulo, Brasil) pelos equipamentos fornecidos para a
realização do caso clínico aqui apresentado.
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