SAI – 19/03/19 – Atendimento idosa – Reescrita HC

Obs.: Paciente em retorno. Última consulta em 11/02/19, estudante de medicina coletou HC completa. HD: DRGE??,
dispepsia?? CD: Pantoprazol 20mg 1cp/dia e EDA.
ID: M. A. S. S., 61 anos, casada, doméstica há 30 anos.
QP: “dor forte no braço”
HMA:
Refere há meses, dor contínua em articulação de ombro em MSD com piora há 2 dias, com dor de grande
intensidade, que irradia para região cervical, braço e antebraço, com piora ao movimento de flexão de membro. Nega uso de
medicamento para alívio da dor, astenia, febre e ânsia. Refere parestesia do tipo “choque” ao repouso do membro, edema
de mão direita, nódulos em axilar direita sem sinais flogísticos, nódulo em braço quando há dor intensa e sudorese noturna.
Refere ter ido na UPA há 1 dia e que recebeu intravascular medicamento dipirona e outros que não soube informar, relata
melhora, porém que não cessou a dor.
Refere que aos 12 anos sofreu queimadura grave com óleo em MSD.
Refere que aos 16 anos de idade sofreu acidente com ruptura de tendões de punho direito, sendo realizada cirurgia
de reconstrução. Nega outros acidentes com MSD a partir dessa data.
APP:
Nega DM, HAS, câncer ovário ou mama.
Refere uso de Pantoprazol 20mg 1x/dia e nega uso de outros medicamentos contínuos.
Nega alergias.
Não trouxe carteira de vacinação e relata não ter documento. Refere que não realiza vacinação há anos e não sabe
qual a última vacina.
G3PV1PC2A?
Menarca aos 11anos e menopausa há 20 anos, sem sintomas relacionados.
Refere atividade sexual, nega dispareunia e secreções vaginais.
Refere mamografia há 1 ano com “resultado normal”. Nega ter realizado densitometria óssea.
Refere Papanicolau há 2 anos com “resultado normal”.
HF:
Refere que mãe possui DM, HAS e “diverticulite”, que irmão faleceu aos 52 anos de câncer, não soube informar qual.
Relata que pai faleceu de “trombose” em perna, não soube informar se teve DM e HAS.
HV:
Alimentação: dieta consta de carboidratos (arroz, feijão macarrão), proteínas animais (carne vermelha
principalmente e carne branca) e saladas (alface, brócolis). Refere não ingerir muitos alimentos derivados do leite, por não
gostar. Nega ingerir alimentos como aveia, cereais.
Ingesta hídrica: refere ingerir mais de 2 litros diariamente.
Nega tabagismo ou elitismo.
EX. FÍSICO:
PA125/80mmHg Tax36C FC71ppm FR20rpm
Perfusão periférica mantida. Mobilidade, expansibilidade e elasticidade preservados e adequados a idade.
Linfonodos não palpáveis bilateralmente em cadeias cervicais superficiais e profundas, pré e retroauriculares,
tonsilares, submandibulares, submentonianos, supraclaviculares e axilares.
Presença de nódulos palpáveis em mama direita em linha anterior axilar.
Ap. Respiratório: FTV e expansibilidade preservados. MV presente sem RA.
Abdome: globoso e flácido. Presença de cicatriz periumbilical com aproximadamente 2cm, paciente refere cirurgia
de hérnia há 7 anos. Ruídos hidroaéreos presentes e normais. Ausculta artéria aorta abdominal, renais e ilíacas sem sopros.
Traube livre. Hepatimetria de lobo direito medindo cerca de 3cm. Fígado e baço não palpáveis. Ausência de massas,
retrações hérnias à palpação abdominal. Presença de dor a palpação profunda em flanco direito, e abdome indolor nas
demais regiões.
Ap. Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas em 2 tempos. Ausência de sopros em focos
pulmonar, aórtico, mitral e tricúspide. Artérias radiais, maleolares e pediosas palpáveis bilateralmente, com pulsos simétricos
e amplos. Ausência de edema em MMII.
Ausência de empastamento de panturrilha.
Punho percussão ausente.
Ap. osteoarticular: movimentação passiva e ativa presentes em abdução, adução, flexão e extensão de MSD e
ausente em rotação.
Pontos dolorosos à palpação em região cervical e ombro direito. Ausência de sinais de tensão muscular.
HD:
Tendinite??
Nódulos de mama a investigar.
CD:
Encaminhada para ortopedista.
Encaminhada para ginecologista.
Diclofenado 75mg IM – fazer agora.
Receitado Dorflex 30cp – tomar 1cp 6/6h.