MODELO Nº 1 – REGISTRO NOVA CIPA

MODELO DE REQUERIMENTO

Ilmoº Sr. Delegado ..............................................................................................................

(Regional do Trabalho ou Trabalho Marítimo)

A .........................................................................................................................................
(Razão Social)

Situada ................................................................................................................................
(Endereço)

............................... com atividade.......................................................................................

(CEP) (Principal)

grau de risco ............................................................ vem, mui respeitosamente, requerer

a V. Sr. O registro da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, de seu
estabelecimento situado ......................................................................................................
(Endereço)

....................., ..............................., ................................................ com atividade.

(CEP) (Telefone) (C.G.C.)

....................................................... de conformidade com o Art. 163, da CLT e a NR 5,

da Portaria nº .......................................... de ...../...../.... Para tanto, anexamos os
seguintes documentos: cópias das atas da Eleição e da Instalação e Posse (ou as mesmas
registradas no livro de atas), livro de Atas para autenticação e Calendário Anual das
Reuniões Ordinárias da CIPA.
Neste Termos
Pede Deferimento
......................................., ..... de ............................. de 20......
........................................................................................
(Assinatura do Empregador)
 MODELO Nº 2 – 1ª Convocação 60 dias antes da eleição

MODELO DE EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO

INSCRIÇÕES PARA CANDIDATOS

FORAM NOMEADOS PELA EMPRESA, PARA CONSTITUIREM A COMISSÃO

Eleitoral – CE e que será responsável pela organização e acompanhamento do processo
eleitoral os funcionários:
-Sr.__________
-Sr.___________-
Ficam convocados os empregados desta empresa para eleição dos membros da
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, de acordo com a Norma
Regulamentadora – NR 5 do Ministério do Trabalho, a ser realizada, em escrutínio
secreto, no dia ................. às .......................... horas, no .....................................
(local)

As inscrições dos candidatos a eleição serão realizadas na administração da empresa até

o dia ( 30 dias antes da eleição e 15 dias de prazo da data deste edital)

.................................., ..... de .............................. de 20....

.........................................................................................
(Assinatura do Empregador)

OBS: deverá constar da ata de reunião ordinária da CIPA ( gestão anterior a aleição),
com até 55 dias de antecedência da eleição, a formalização da Comissão Eleitoral que
será composta no mínimo pelo Presidente e Vice- Presidente da CIPA.
 MODELO Nº 3 – Comprovante de inscrição dos candidatos

MODELO DE EDITAL DE COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO PARA

CANDIDATOS A ELEIÇÃO DA CIPA
RELAÇÃO DOS ACANDIDATOS A ELEIÇÃO DA CIPA DA EMPRESA___________________
GESTÃO 2000/2001 A SER REALIZADA NA DATA_______________
INSCRIÇÒES REALIZADAS NO PERÍODO DE _____A______ DE 20__.

NOME ASSINATURA

EMPREGADOR

CONCÓRDIA, __________20___.

COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA 2013/2014

Declaramos para os devidos fins que o (a) Sr. (a)

______________________________________, funcionário (a) da empresa
_________________________________________________, realizou sua inscrição na
presente data para a eleição da CIPA, a ser realizada no dia ___/___/___.

Data ___/___/___

_________________________________________
Assinatura Representante da Empresa
 MODELO Nº 4 – 2ª Convocação 45 dias antes da eleição

MODELO DE EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO

Ficam convocados os empregados desta empresa para eleição dos membros da

Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, de acordo com a Norma
Regulamentadora – NR 5, aprovada pelo Ministério do Trabalho, a ser realizada, em
escrutínio secreto, no dia ................. às .......................... horas, no ...................................
(local)

Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos (ou chapas)

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................., ..... de .............................. de 20....
.........................................................................................
(Assinatura do Empregador)

MODELO Nº 5 - Ata de Eleição

MODELO DE ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS

EMPREGADOS DA CIPA

Aos ............. dias do mês ............................................ 20............ no local designado no

Edital de Convocação (7) .........................................................., com a presença dos
Senhores...............................................................................................................................
................................... instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos às .................
horas, o Sr. Presidente da mesa declarou iniciados os trabalhos. Durante a votação,
verificaram-se as seguintes ocorrências: ............................................ (quando existirem
ocorrências anotar aqui). Às ................................ horas, o Sr. Presidente declarou
encerrados os trabalhos de eleição, verificando-se que compareceram .............................
empregados e passando-se à apuração, na presença de quantos desejassem.

Após a apuração chegou-se ao seguinte resultado:

Titulres Suplentes
................................. ............ Votos ........................................ ........... votos
................................. Votos ........................................ ........... votos
................................. ............ Votos ........................................ ........... votos

Após a classificação, dos representantes dos empregados por ordem de votação, dos
titulares e suplentes, esses representantes elegeram o ................................ para
(Nome)

VICE-PRESIDENTE.

Demais votados em ordem decrescente de votos:

Titulres Suplentes
................................. ............ Votos ........................................ ........... votos
................................. Votos ........................................ ........... votos
................................. ............ Votos ........................................ ........... votos

E, para constar, mandou o Sr. Presidente da mesa fosse lavrada a presente ATA, por
mim assinada............................................................... Secretário, pelos Membros da
mesa e pelos eleitos.
MODELO Nº 6 – Ata de Instalação e posse

MODELO DE ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE

PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA DA EMPRESA.............

Aos ................................dias do mês de..............................., do ano de dois mil

e.............., no .........................................nesta cidade, presente (s) o (s) Senhor (es)
(local)

Diretor (es) da Empresa, conforme Livro de Presença, reuniram-se para Instalação e

Posse da CIPA desta Empresa, conforme o estabelecido pela Portaria nº .........................
o Senhor................................... representante da Empresa e Presidente da sessão, tendo
convidado a mim, ........................................ para Secretário da mesma, declarou abertos
os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da Reunião, quais sejam: Instalação e
Posse dos componentes da CIPA. Continuando, declarou instalada a Comisão e
empossados os Representantes do Empregador:

Titulares Suplentes
..................................................................... .....................................................................
..................................................................... .....................................................................
..................................................................... .....................................................................

Da mesma forma declarou empossados os Representantes eleitos pelos Empregados:

Titulares Suplentes
..................................................................... .....................................................................
..................................................................... .....................................................................
..................................................................... .....................................................................

A seguir, foi designado para Presidente da CIPA o Senhor ...............................................

tendo sido escolhido entre os Representantes eleitos dos Empregados o
Senhor .................................................... para Vice-Presidente. Os Representantes do
Empregador e dos Empregados , em comum acordo, escolheram também o
Senhor...................................... Nada mais havendo para tratar, o Senhor Presidente da
Sessão deu por encerrada a reunião, lembrando a todos que o período de gestão da CIPA
ora instalada será de 01 (um) ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a
presente Ata, que, lida e aprovada, vai assinada por mim, Secretário, pelo Presidente da
Sessão, por todos os Representantes eleitos e/ou designados inclusive os Suplentes.

..................................................................... .....................................................................
Presidente da Sessão Secretário

Titulares Suplentes
..................................................................... .....................................................................
..................................................................... .....................................................................
..................................................................... .....................................................................
MODELO Nº 7 – Convocação para Reunião Ordinária

EDITAL DE CONVOCAÇÃO
PARA REUNIÃO ORDINÁRIA Nº

Empresa.............................................

EDITAL DE CONVOCAÇÃO
Ficam convocados os senhores componentes da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes (CIPA), desta empresa, para se reunirem, em sessão ordinária, no dia.........
de.....................,às ........................ horas, na sala .................................., com a seguinte
ordem do dia:
1. verificação do andamento das sugestões apresentadas em reuniões anteriores;
2. verificação e discussão dos acidentes do trabalho ocorridos após a última reunião;
3. discussão de assuntos sobre segurança e medicina do trabalho de interesse da
empresa.
...................................., ........ de ................ de 19.....
..................................................................................
Presidente da CIPA.
 MODELO Nº 8 – Calendário de Reuniões da CIPA

CALENDÁRIO DE REUNIÕES DA CIPA 2002/2003

EMPRESA ///////////////////

LOCAL:
MÊS DIA HORÁRIO
 MODELO Nº 9 – Cronograma de Metas da CIPA

CRONOGRAMA DE METAS MODELO I

CIPA GESTÃO 2013/2014
DATA DATA
ITEM / META PREVISTA REALIZADA
Posse dos membros da CIPA

Formação das comissões da CIPA

Elaboração e discussão do plano de metas de cada comissão
Elaboração dos mapas de risco
Apresentação de planilhas de avaliação das inspeções realizadas nos
locais de trabalho
Apresentar as avaliações de incidentes e acidentes ocorridos no mês
Divulgação dos cipeiros da nova gestão e seu plano de trabalho junto
aos setores.
Definição do programa da SIPAT
Realização da SIPAT
Eleição da CIPA

CRONOGRAMA DE METAS MODELO II

CIPA GESTÃO 2013/2014
O QUÊ /META POR QUE / QUANDO / ONDE / QUEM /RESPONSÁVEL
PRIORIDADE DATA PREVISTA SETOR

Posse dos membros Em cumprimento a Presidente da CIPA gestão

da CIPA legislação - anterior

Formação das Maior participação /

comissões da CIPA envolvimento dos - Presidente da CIPA
membros da CIPA
Elaboração e Planejamento de Fernando
discussão do plano ações da CIPA - Luis
de metas de cada Sônia
comissão
Elaboração dos Atualização dos Pedro
mapas de risco mapas existentes na todos os setores Marcos
empresa Luis
Apresentação de Maria
planilhas de Ana
avaliação das todos os setores da Pedro
inspeções realizadas empresa
nos locais de
trabalho

MODELO Nº 10 – Cancelamento da CIPA

 REGISTRO DE CANCELAMENTO DA CIPA

A
Ministério do Trabalho e Emprego
GERÊNCIA REGIONAL DO TRABALHO EM EMPREGO EM CHAPECÓ

A empresa ___________________________________. Situada na Rua

________________ NA CIDADE DE _____ SC, com atividade principal de
_______________________________vem, mui respeitosamente, solicitar a baixa do
Registro de nº ////// da CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, de seu
estabelecimento.
Considerando que a empresa reduziu o número de funcionários no último ano para
menos de XX funcionários solicita baixa da CIPA, desta forma a cancelamento deverá
ser feito à partir do mês de outubro, sendo que a empresa não realizará a eleição que
está prevista para o mês de setembro.

Neste Termos
Pede Cancelamento
CIDADE, DATA.
........................................................................................
(Assinatura do Empregador)