Universidade de Brasília - UnB

Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares – CEAM

Programa de Pós-Graduação em Direitos Humanos e Cidadania – PPGDH

ANEXO I

Ficha de Inscrição
Seleção de Mestrado e Doutorado PPGDH/UnB: Edital 01/2020

1-OPÇÃO ACADÊMICA

( ) Mestrado ( ) Doutorado

( ) Linha de Pesquisa 1: Educação em e para Direitos Humanos e Cidadania

( ) Linha de Pesquisa 2: Políticas Públicas, Movimentos Sociais, Diversidade Sexual e de Gênero,
Raça e Etnia
( ) Linha de Pesquisa 3: Democracia, Constitucionalismo, Memória e História

2- DADOS PESSOAIS
Nome: Data de Nascimento:

Nome Social:
Nacionalidade: Naturalidade: Estado Civil:

RG: Órgão Emissor: UF:

Data de Emissão: CPF:

3-ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Endereço:
Bairro:
Cidade: UF: CEP:
Telefone Celular: Telefone Residencial:
E-mail:
3 – FORMAÇÃO UNIVERSITÁRIA
Curso de Graduação: Universidade/Instituição: Ano de
Conclusão:

Universidade de Brasília
Coordenação da Pós-Graduação do CEAM
Multiuso I, Bloco C, sala 28/02
Campus Darcy Ribeiro, Brasília – DF CEP: 70910-900
Telefones: (+61) 3107-5935
Email: ppgdh@unb.br
Site: http://www.ppgdh.unb.br/
 Universidade de Brasília - UnB
Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares – CEAM
Programa de Pós-Graduação em Direitos Humanos e Cidadania – PPGDH

Outros Cursos Acadêmicos: Universidade/Instituição: Ano de

conclusão:

Universidade de Brasília
Coordenação da Pós-Graduação do CEAM
Multiuso I, Bloco C, sala 28/02
Campus Darcy Ribeiro, Brasília – DF CEP: 70910-900
Telefones: (+61) 3107-5935
Email: ppgdh@unb.br
Site: http://www.ppgdh.unb.br/
 Universidade de Brasília - UnB
Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares – CEAM
Programa de Pós-Graduação em Direitos Humanos e Cidadania – PPGDH

4 – VÍNCULO EMPREGATÍCIO
Trabalha: SIM ( ) NÃO ( )
Local de trabalho:
Cargo:
5- AÇÃO AFIRMATIVA
Negro ( )
Indígena ( )
6 - SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDO

SIM NÃO
( ) ( )

7- SITUAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA
Hipossuficiência ( ) SIM NÃO ( )

Inscrição no CadÚnico

Outras Hipóteses de hipossuficiência

Declaro, sob as formas da Lei, que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras e
ainda, conhecer estar de acordo com as normas previstas no Edital 1/2020 que regula a seleção de
candidatos ao curso de Mestrado e Doutorado acadêmico em Direitos Humanos e Cidadania da
Universidade de Brasília.

Brasília, de de 2020.

____________________________
Assinatura do(a) Candidato(a).

Universidade de Brasília
Coordenação da Pós-Graduação do CEAM
Multiuso I, Bloco C, sala 28/02
Campus Darcy Ribeiro, Brasília – DF CEP: 70910-900
Telefones: (+61) 3107-5935
Email: ppgdh@unb.br
Site: http://www.ppgdh.unb.br/