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Braz Werneck
Mestre em Psicologia (UFRJ)
Terapeuta Cognitivo-Comportamental
Resumo
Abstract
The aim of this paper is demonstrate and discuss a clinical case treated by the Cognitive
Phenomenological approach. The case chosen here is about the Panic Disorder. In this
work, I intend to demonstrate the efficacy of Cognitive Phenomenological Therapy in
that disorder. Since the first moment, it was obvious for me that Cognitive Behavioral
therapy would not be indicated to that patient, because of her personal issues. I have
found that the particular attention to the existential aspects could lead the Cognitive
Phenomenological Therapy to a better ending. And it has indeed happened this way.
Introdução
Consideramos, entretanto, que uma compreensão mais profunda das condições
subjetivas e existenciais de pacientes acometidos por esse transtorno seja crucial para o
êxito de um tratamento psicoterápico. A construção de um ambiente propício para um
bom relacionamento entre paciente e terapeuta e para uma vinculação afetiva tem como
base o estudo da Fenomenologia como atitude e como pilar filosófico para a
psicoterapia.
Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, com 27 anos de idade, solteira, sem filhos, com terceiro grau
completo (graduada em engenharia) residindo com os pais e uma irmã mais velha. Em
meu primeiro contato com a paciente, ela se apresenta preservada e adequada em suas
vestes e em seu comportamento social, com boa aparência e domínio amplo da
linguagem e dos códigos sociais de condua.
Em seu discurso, dizia que estava passando por um momento muito difícil, pois
não conseguia sair de casa sem a companhia de alguém da família ou do namorado.
Tal resistência a sair de casa iniciou-se gradativamente, após a perda de uma
amiga, em acidente de carro. “A partir dali, eu comecei a pensar que qualquer coisa
poderia acontecer comigo a qualquer momento. Começou como um pensamento ruim,
mas agora eu tenho tanto medo que não consigo mais sair de casa sozinha. Nas duas
vezes que tentei, comecei a sentir um aperto no peito, falta de ar, fiquei suando muito e
tive taquicardia. Achei que iria morrer e fiquei paralisada por uns dez ou quinze
minutos.”
O acidente de sua amiga coincidiu com a época de busca por emprego ou
planejamento para concursos públicos (as duas planejavam fazer isto juntas). Estava a
paciente então sem saber o que fazer para parar de sentir a ansiedade que sentia e com
medo de tentar qualquer coisa para melhorar, pois qualquer coisa que tentasse a deixava
ansiosa, provocando um círculo vicioso. “Quero saber o que eu tenho e quero que
alguém me diga como melhorar”.
Ao longo de seis meses de tratamento, houve uma melhora significativa dos
sintomas. A paciente, que antes nem mesmo conseguia ir às consultas sozinha e saía
para se divertir apenas em lugares próximos ou aonde seus pais a pudessem levar,
passou a procurar emprego e voltou a sair com amigos. No último mês de 2010, ela
conseguiu um emprego, onde trabalha atualmente.
O diagnóstico inicial de transtorno do pânico foi dado por sua terapeuta anterior.
Entretanto, ela havia recebido de outros profissionais (psiquiatra e psicólogo)
diagnósticos de transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de ansiedade
generalizada. Pareceu-me que continuava procurando um profissional que lhe dissesse
alguma verdade, mais do que um tratamento. A questão diagnóstica mostrava ser um
ponto chave para confusões intermináveis. Apesar de ter sofrido com a perda da amiga e
não ter relatado de problemas de ansiedade grave anteriores a esse episódio, pareceu-me
que o diagnóstico de transtorno do pânico se adequasse mais ao quadro geral da
paciente. De acordo com a CID X e o DSM IV ela preenchia melhor os critérios para o
transtorno do pânico do que para o transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno
de ansiedade generalizada. A paciente não apresentava nenhuma “revivência”, sob
nenhum aspecto, do trauma ocorrido; não sentia a mesma sensação que sentiu quando
da morte da amiga e não se mostrava ansiosa em situações mais corriqueiras, como na
sala de espera do consultório, por exemplo. Apresentava ainda indícios de agorafobia,
transtorno experimentado por muitos pacientes com pânico. Nas palavras de Rangé:
Para investigar a ideia diagnóstica de uma ansiedade grave com raízes na
história da paciente, foram feitas duas sessões com ela e seus pais (contando com a
ajuda de uma equipe reflexiva). Nessas sessões, verificou-se a grande dificuldade que a
paciente experimentava em aceitar as diferenças existentes entre eles, além de uma
flagrante dificuldade de comunicação. Nada ficou mais evidente, no entanto, do que
uma demanda de atenção direcionada aos pais. Esta demanda se clarificou em um trecho
da sessão em que a paciente declarou que todos na família gostavam mais de sua irmã
do que dela.
Muito pouco da terapia cognitivo-comportamental foi aproveitado neste caso, posto que
a paciente se mostrasse descrente perante todas as formas convencionais de abordagem
psicológica (principalmente, no que se referisse a tarefas de casa). De acordo com Ito
(2002), a TCC apresenta um protocolo bem organizado e fechado para o tratamento do
transtorno do pânico. Nas palavras da autora:
Este protocolo vem tendo sua eficácia comprovada ao longo dos anos. No
entanto, para o presente caso, não foi eficaz desde o início. Minha hipótese é que tal
falta de eficácia tenha sido devida a características da paciente e também a uma
disponibilidade minha para a busca de uma outra forma de abordar o problema. Vale
ressaltar que este trabalho não tem a pretensão de questionar a eficácia da TCC, mas
considero-me, como clínico, sob o dever de procurar constantemente formas mais
eficazes de abordar os infinitos problemas humanos.
Atualmente, como citado acima, a paciente está trabalhando como engenheira de
sua área (engenharia civil) e declara experimentar constante decréscimo nos sintomas.
Sua descrença nas teorias e abordagens terapêuticas permanece, mas pode ser favorável
à sua independência, auxiliando-a em sua tarefa árdua de assumir as responsabilidades
pela própria vida.
Conforme a avaliação inicial acontecia, ficava claro para mim que a paciente não
responderia bem a uma abordagem que utilizasse a necessidade clara de participação e
uma responsabilização racional pelos problemas em sua vida. Esta vem a ser uma das
diferenças essenciais entre a TCF e as outras terapias cognitivas. Como esclareci
anteriormente:
Modelo Cognitivo-Fenomenológico Específico para essa paciente
Comportamentos comuns Não correr riscos e não assumir
responsabilidades
Consequência comum Não experimentar frustração, não
resolver problemas
Característica existencial decorrente Imaturidade (com dificuldade maior
para assumir responsabilidades).
Com este modelo, que foi construído por mim e pela paciente ao longo de seis
meses de terapia, foi possível chegar a um bom termo com o trabalho. Com a
vinculação experimentada por ela e por mim, a terapia tornou-se cada vez mais um
lugar de discussão de características indesejáveis, pedidos de ajuda e valorização
realista das características desejáveis.
Vale ressaltar que devemos fazer uma ressalva à criação de um modelo. A
Terapia Cognitiva Fenomenológica não é uma terapia que se estabeleça a partir da
criação de modelos, posto que isto viesse a ser contra os princípios de uma atuação
intuitiva do terapeuta. Por outro lado, não é uma regra a proibição da criação de um
modelo. Por este motivo, fiz questão de sinalizar a criação de um modelo para este caso
especificamente.
Discussão e conclusões
Com base na evolução apresentada neste trabalho, sugerimos que a terapia cognitiva
fenomenológica tenha possibilidades de vir a ser indicada para tratamento de transtorno
do pânico. É de nosso interesse que, futuramente, seja estudada uma parceria com a
abordagem cognitivo-comportamental, que é inspiração e origem de alguns dos
princípios da TCF.
Esperamos que este artigo sirva para discussões e auxilie em estudos futuros
sobre o tema.
Referências Bibliográficas
Beck, A.T. & Alford. B. A. (2000) O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Porto
Alegre: ArtMed.
Beck, J. (1997).Terapia Cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas.