Carta de Autorização (Anuência) NR-12

DECLARAÇÃO DE CAPACITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO PROFISSIONAL

(capacitação realizada pela Empresa)

Item 12.143 – NR 12

O (A) profissional habilitado(a) e autorizado(a) NOME DO PROFISSIONAL HABILITADO,

portador do CPF ?????, registrado(a) a serviço e com anuência da empresa ?????, estabelecida
na cidade de ?????, na Rua (Endereço da Empresa), inscrita no CNPJ sob o número ?????,
neste ato representada por seu representante legal que assina a presente, declara a (Empresa
Contratante), pessoa jurídica estabelecida na Rua (Endereço da Empresa Contratante), estado
do ?????, que CAPACITA e AUTORIZA (de acordo com o item 12.143, da Norma
Regulamentadora nº 12 que diz: “São considerados autorizados os trabalhadores qualificados,
capacitados ou profissionais legalmente habilitados, com autorização dada por meio de
documento formal do empregador.”) o Sr. (Nome do Funcionário), portador do CPF ????? e da
CTPS nº ??? Série ???, a utilizar os seguintes equipamentos:
Ex: Lixadeira elétrica;

Empresa e profissional capacitado e autorizado declaram ainda que assumem integral

responsabilidade pelas informações aqui prestadas.

Rio de Janeiro, Monday, 23 de June de 2014.

__________________________
Nome do Representante Legal
CPF
Função do Representante Legal

____________________________
Nome do Profissional Habilitado responsável pela supervisão da capacitação
(caso a capacitação tenha sido realizada pelo mesmo)
Função
Nº de Registro no competente conselho de classe

_____________________________
Nome do Funcionário que está sendo autorizado
Função
CPF:
DECLARAÇÃO DE CAPACITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO PROFISSIONAL
(capacitação realizada por entidade contratada pela Empresa)

Item 12.143 – NR 12