Revista Brasileira de Cirurgia

Cardiovascular/Brazilian Journal of
Cardiovascular Surgery
ISSN: 0102-7638
bjcvs@sbccv.org.br
Sociedade Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular
Brasil
Papa Taniguchi, Fábio; Shiotsu Maizato, Marina Junko; Fávero Ambar, Rafael; Nogueira
de Moraes Pitombo, Ronaldo; Leiner, Adolfo Alberto; Pinho Moreira, Luiz Felipe; Cestari,
Idágene Aparecida; Groppo Stolf, Noedir Antônio
Estudo in vivo do comportamento de bioprótese liofilizada: seguimento de 3 meses em
carneiros jovens
Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery,
vol. 27, núm. 4, octubre-diciembre, 2012, pp. 592-599
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
São José do Rio Preto, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=398941887017

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ARTIGO ORIGINAL
Estudo in vivo do comportamento de bioprótese
liofilizada: seguimento de 3 meses em
carneiros jovens
In vivo study of lyophilized bioprostheses: 3 month follow-up in young sheep
Fábio Papa Taniguchi1, Marina Junko Shiotsu Maizato2, Rafael Fávero Ambar3, Ronaldo Nogueira
de Moraes Pitombo4, Adolfo Alberto Leiner5, Luiz Felipe Pinho Moreira5, Idágene Aparecida
Cestari6, Noedir Antônio Groppo Stolf7
DOI: 10.5935/1678-9741.20120101
Resumo
Objetivo: Para melhorar as propriedades mecânicas e
imunogênicas, o glutaraldeído é utilizado no tratamento do
pericárdio bovino que é utilizado em biopróteses. A liofilização
do pericárdio bovino tratado com glutaraldeído diminui os
radicais aldeído, com provável redução do potencial para
calcificação. O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da
liofilização em biopróteses valvares de pericárdio bovino
como mecanismo protetor na diminuição da disfunção
estrutural valvar.
Métodos: Foi realizado o implante de biopróteses de
pericárdio bovino tratado com glutaraldeído, liofilizadas
ou não, em carneiros de 6 meses de idade, sendo os animais
eutanasiados com 3 meses de seguimento. As biopróteses
foram implantadas em posição pulmonar, com auxílio de
circulação extracorpórea. Um grupo controle e outro grupo
liofilizado foram avaliados quanto ao gradiente ventrículo
direito/artéria pulmonar (VD/AP) no implante e explante;
1. Hospital do Servidor Público Estadual – IAMSPE; Pós-Doutor em
Cirurgia Torácica e Cardiovascular – USP, São Paulo, SP, Brasil.
2. Instituto do Coração – HCFMUSP; Doutor em Engenharia – Unicamp,
São Paulo, SP, Brasil.
3. Hospital do Servidor Público Estadual – IAMSPE; Médico Residente
de Cirurgia Geral, São Paulo, SP, Brasil.
4. Faculdade de Química - Universidade de São Paulo; Professor Titular,
São Paulo, SP, Brasil.
5. Instituto do Coração – HCFMUSP; Professor Livre Docente, São Paulo,
SP, Brasil.
6. Instituto do Coração – HCFMUSP; Doutor em Ciências Biológicas
pela UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.
7. Instituto do Coração – HCFMUSP; Professor Emérito de Cirurgia
Cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil.
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RBCCV 44205-1426
análise quantitativa de cálcio; inflamação; trombose e
pannus. O nível de significância estabelecido foi de 5%.
Resultados: O gradiente médio VD/AP, no grupo controle,
no implante, foi 2,04 ± 1,56 mmHg e, no grupo de liofilização,
foi 6,61 ± 4,03 mmHg. No explante, esse gradiente aumentou
para 7,71 ± 3,92 mmHg e 8,24 ± 6,2 mmHg, respectivamente,
nos grupos controle e liofilização. O teor de cálcio médio,
após 3 meses, nas biopróteses do grupo controle foi 21,6 ±
39,12 µg Ca+2/mg de peso seco, em comparação com um teor
médio de 41,19 ± 46,85 µg Ca+2/mg de peso seco no grupo
liofilizado (P = 0,662).
Conclusão: A liofilização de próteses valvares com
pericárdio bovino tratado com glutaraldeído não demonstrou
diminuição da calcificação neste experimento.
Descritores: Experimentação animal. Bioprótese.
Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Liofilização.
Trabalho realizado no Instituto do Coração – HCFMUSP, São Paulo, SP,
Brasil.
Endereço para correspondência
Fábio P. Taniguchi
Rua Itapeva, 202 – conj 91 – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 01332-001
E-mail: taniguchi@sbccv.org.br
Apoio: FAPESP (processo nº 04/0566-8)
Artigo recebido em 8 de maio de 2012
Artigo aprovado em 27 de agosto de 2012
Taniguchi FP, et al. - Estudo in vivo do comportamento de bioprótese
liofilizada: seguimento de 3 meses em carneiros jovens
Abreviaturas, acrônimos & símbolos
BPBL Bioprótese de pericárdio bovino liofilizado
CEC Circulação extracorpórea
CIA Comunicação interatrial
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TCA Tempo de coagulação ativado
VD Ventrículo direito
VD/AP Ventrículo direito / artéria pulmonar
Abstract
Objective: Glutaraldehyde is currently used in bovine
pericardium bioprosthesis to improve mechanical and
immunogenic properties. Lyophilization is a process that
may decrease aldehyde residues in the glutaraldehyde
treated pericardium decreasing cytotoxicity and enhancing
resistance to calcification. The aim of this study is to evaluate
bioprosthetic heart valves calcification in adolescent sheep
and to study the potential of lyophilization as a mechanism
to protect calcification.
Methods: Two groups were evaluated: a control group in
which a bovine pericardium prosthetic valve was implanted
in pulmonary position and a lyophilized group in which
INTRODUÇÃO
As biopróteses são utilizadas em cirurgia cardiovascular
por serem alternativas viáveis no tratamento das valvas
cardíacas quando apresentam disfunção morfológica e
funcional significativas. As biopróteses devem apresentar
longa durabilidade no desempenho da função, porém a
disfunção estrutural valvar pode ocorrer precocemente
pela calcificação dos tecidos biológicos [1-3].
A necessidade de reoperação por disfunção estrutural
valvar tem sido inferior a 5%, em 5 anos; inferior a 10%,
em 10 anos, e superior a 70%, em 15 anos. Quando ocorre
essa disfunção estrutural valvar é necessária a substituição
da bioprótese, com aumento da morbimortalidade
cirúrgica [1,4,5].
A liofilização é um processo de secagem de um produto
previamente congelado onde o solvente é removido por
sublimação. Por meio desse processo podem ser obtidos
produtos desidratados de alta qualidade, preservando-se
as estruturas e minimizando a perda de produtos voláteis
que não são observados durante a secagem por meios
convencionais.
Tecidos biológicos liofilizados para implante em
animais e humanos já foram utilizados. Na década de
1960, heteroenxertos de válvula aórtica liofilizados foram
utilizados, porém os resultados foram desfavoráveis [6,7].
Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(4):592-9
the bovine pericardium prosthetic valve was lyophilized
and further implanted. Sixteen sheeps 6 months old were
submitted to the operation procedure. After 3 months the
sheeps were euthanized under full anesthesia.
Results: Six animals of the control group reached 95.16
± 3.55 days and six animals in the lyophilized group reached
91.66 ± 0.81 days of postoperative evolution. Two animals
had endocarditis. Right ventricle/pulmonary artery (RV/PA)
mean gradient, in the control group, at the implantation was
2.04 ± 1.56 mmHg, in the lyophilization group, the RV/PA
mean gradient, at the implantation was 6.61 ± 4.03 mmHg. At
the explantation it increased to 7.71 ± 3.92 mmHg and 8.24 ±
6.25 mmHg, respectively, in control and lyophilization group.
The average calcium content, after 3 months, in the control
group was 21.6 ± 39.12 μg Ca+2/mg dry weight, compared
with an average content of 41.19 ± 46.85 μg Ca+2/mg dry
weight in the lyophilization group (P=0.662).
Conclusion: Freeze drying of the bovine pericardium
prosthesis in the pulmonary position could not demonstrate
calcification mitigation over a 3 month period although
decreased inflammatory infiltration over the tissue.
Descriptors: Animal experimentation. Bioprosthesis.
Cardiac surgical procedures. Freeze drying.
Trabalhos anteriores de nosso grupo com o protocolo
de annealing demonstraram que o processo de liofilização
não altera significativamente as características mecânicas
do pericárdio bovino tratado com glutaraldeído [8], mas
diminui significativamente a quantidade de aldeídos
residuais que pela citotoxicidade relacionam-se aos
processos inflamatórios e calcificação do tecido [9].
Foi delineado um protocolo no qual biopróteses de
pericárdio bovino tratadas com glutaraldeído foram
liofilizadas e implantadas em modelo animal crônico.
O implante foi realizado em carneiros jovens, pois é
conhecido que esse modelo possibilita o estudo dos
processos biológicos inerentes à calcificação e consequente
disfunção estrutural valvar em meses após o implante [10].
O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da
liofilização com annealing em biopróteses de pericárdio
bovino tratadas com glutaraldeído em modelo animal
crônico.
MÉTODOS
Todos os animais utilizados neste estudo foram tratados
de acordo com o "Guia para o Cuidado e Uso de Animais
de Laboratório”, publicado pelo Instituto Nacional de
Saúde dos EUA (NIH publicação 85-23, revisado em
1996). A Comissão de Ética do Instituto do Coração da
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Universidade de São Paulo aprovou o estudo (protocolo
n° 994/05).
Definição dos grupos
Dois grupos foram constituídos. Um grupo denominado
controle, no qual uma bioprótese de pericárdio bovino
(Braile Biomédica, São José do Rio Preto, SP) foi
implantada, e um grupo denominado bioprótese de
pericárdio bovino liofilizado (BPBL), no qual uma
bioprótese de pericárdio bovino (Braile Biomédica, São
José do Rio Preto, SP) foi liofilizada e, posteriormente,
implantada.
Bioprótese de pericárdio bovino liofilizado (BPBL)
Inicialmente, a bioprótese de pericárdio bovino foi
lavada em solução salina para remover todo o excesso
de aldeído. A bioprótese foi liofilizada em um FTS
Systems, modelo TDS-00209-A (Dura-Stop, Dura-Dry-
MP, STF Systems, Stone Ridge, NY, EUA). O processo
de congelamento foi iniciado colocando-se a bioprótese
em um ultrafreezer por 2 horas a -50°C. Na sequência, foi
aquecida a -20°C durante 1 hora.
Finalmente, as biopróteses foram resfriadas a -50°C
e liofilizadas. O secamento primário foi realizado a -5°C
com pressão atmosférica de 160 mTorr. Para o secamento
secundário, a temperatura foi aumentada para 25°C na
mesma pressão atmosférica.
Implante cirúrgico
Foram utilizados carneiros da raça Santa Inês neste
estudo. Dezesseis carneiros com 6 meses de idade e peso
médio de 36,53 ± 3,42 kg (28,5 kg a 42 kg) foram submetidos
ao procedimento de operação com sucesso.
Anestesia
Os animais permaneceram por 36 horas em jejum.
A anestesia foi induzida com ketamina (8 mg/kg) e
midazolan (0,5 mg/kg). Isoflurano e fentanil (5 mg/kg)
foram utilizados na manutenção da anestesia. Na indução,
cefuroxima (750 mg) foi administrada por via intravenosa
como antibiótico profilático.
Circulação extracorpórea (CEC)
O circuito da CEC foi preenchido com 400 mL de
ringer lactato, 50 mL de manitol 20%, 10 mL de gluconato
de cálcio 10%, 10 mL de sulfato de magnésio 10%, 500
mg de hidrocortisona, 750 mg de cefuroxima e 5000 UI
de heparina.
Normotermia a 36ºC foi empregada durante a circulação
com fluxo não-pulsátil arterial de 2,4 L/min/m2 com uma
bomba centrífuga (FlowPump 6000S, IBC, Austin, Texas,
EUA) para manter a pressão de perfusão entre 60 a 80
mmHg. Um conjunto de tubos, reservatório infantil de
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sangue venoso e filtro arterial (Braile Biomédica, São José
do Rio Preto, SP) foram utilizados.
Procedimento cirúrgico
Foi realizada toracotomia ântero-lateral esquerda, no
quarto espaço intercostal, para exposição do coração após
a pericardiotomia. Heparina sódica foi administrada (4 mg/
kg) para alcançar um tempo de coagulação ativado (TCA)
superior a 480s. Para a realização do desvio circulatório
do átrio direito para tronco da artéria pulmonar, uma
cânula arterial 20F foi posicionada na artéria pulmonar, 1
cm abaixo do ramo esquerdo, e uma cânula venosa 34F
foi posicionada no átrio direito. Não foi realizada parada
cardíaca e foi mantida a ventilação pulmonar.
A artéria pulmonar foi pinçada, procedendo-se à
arteriotomia longitudinal no tronco pulmonar com secção do
anel valvar e via de saída do ventrículo direito. As cúspides
pulmonares foram retiradas. A bioprótese foi implantada
no anel valvar com sutura contínua de polipropileno 5-0.
Um patch de pericárdio bovino tratado com glutaraldeído
não-liofilizado foi utilizado para ampliar a via saída do
ventrículo direito e artéria pulmonar. Todos os animais
receberam implante de prótese de válvula de pericárdio
bovino n°23 (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, SP).
Previamente ao implante, as biopróteses do grupo controle
e BPBL foram lavadas com solução salina por 30 minutos.
A CEC foi interrompida e todo o volume foi infundido
para atingir pressão arterial média de 80 mmHg. Sulfato de
protamina não foi administrado em qualquer animal.
Gradiente de pressão
Na avaliação do gradiente transvalvar puncionou-se o
tronco pulmonar e via de saída do ventrículo direito (VD)
com uma agulha de 0,9 mm conectada a um analisador
multiparamétrico (5900 CAGE Signal Conditioner,
Gould Inc., Valley View, Ohio, EUA). Foram analisados
10 ciclos com um sistema de software (WINDAQ
v.2.19, DATAQ Instruments, Inc., Akron, OH, EUA),
que utilizou a média das pressões sistólicas em 10 ciclos
para análise. O mesmo procedimento foi realizado no
momento da eutanásia.
Exérese da prótese
Após três meses, os animais foram eutanasiados sob
anestesia geral. O coração foi dissecado e através do átrio
direito todo o sangue foi drenado. A excisão da prótese foi
realizada com um segmento da artéria pulmonar, parede
anterior do ventrículo direito e o patch de pericárdio
bovino não liofilizado.
Cada cúspide protética foi nomeada de acordo com
a relação anatômica com a aorta, o átrio esquerdo e o
patch não liofilizado. Posteriormente, as cúspides da
prótese foram removidas, divididas em duas partes
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liofilizada: seguimento de 3 meses em carneiros jovens
simétricas para a realização de exames histológicos
com coloração por hematoxilina e eosina, coloração
de von Kossa e determinação da quantidade de cálcio
por espectrofotometria de absorção atômica. O patch de
pericárdio bovino não-liofilizado também foi analisado
pelos métodos descritos.
Avaliação macroscópica
Cada bioprótese foi cuidadosamente examinada post
mortem para a avaliação morfológica após o implante.
Foram avaliados mobilidade das cúspides, lacerações,
pannus, calcificação, vegetações e formação de trombos.
Avaliação microscópica
Foram realizados exames anatomopatológicos com
hematoxilina-eosina e coloração de von Kossa para
análise específica de cálcio. Nos segmentos examinados,
foram avaliadas inflamação, presença de trombo e pannus
e intensidade da calcificação. Foi utilizada como critério a
intensidade, sendo classificada em ausente; (+) detecção
rara; (++) dispersa, porém consistente; (+++) presente com
uniformidade; e (++++) distribuição generalizada.
Quantificação do cálcio
A determinação da quantidade de cálcio foi realizada
após hidrólise ácida em um espectrofotômetro de absorção
atômica por chama (Analytik Jena, AAS Vario 6, Jena,
Alemanha).
Análise estatística
Dados de espectroscopia de absorção atômica foram
expressos como média ± desvio padrão. Os grupos foram
comparados utilizando-se o Teste de Mann-Whitney.
Escores para cálcio, trombo, pannus e inflamação foram
avaliados por meio de uma escala contínua. O nível
de significância estabelecido foi de 5%. Foi utilizado
o programa Statistical Package for the Social Sciences
v.11.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA).
RESULTADOS
Dentre os 16 animais submetidos à cirurgia, 12
apresentaram a sobrevida prevista de 90 dias. Seis animais
do grupo controle atingiram 95,1 ± 3,5 dias (91 a 99 dias) de
evolução pós-operatória. Dois animais morreram nos dias
37 e 48, ambos por pneumonia. Um animal que sobreviveu
por 91 dias não foi considerado na análise para quantificação
de cálcio, pois foi evidenciada presença de endocardite.
No grupo BPBL, seis animais atingiram 91,6 ± 0,8 dias
(91 a 93 dias), dois animais deste grupo morreram com
51 e 68 dias, em decorrência de pneumonia e endocardite.
Clinicamente, todos os animais que completaram o
estudo apresentaram atividade física na normalidade a
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partir do primeiro dia de pós-operatório. Os animais não
apresentaram quaisquer sintomas de insuficiência cardíaca
ou problemas de saúde geral no decorrer do estudo.
Gradiente ventrículo direito / artéria pulmonar
(VD/AP)
No grupo controle, o gradiente médio VD / AP no
implante foi de 2,04 ± 1,56 mmHg, variando de 0 a 4,38
mmHg. No explante, houve aumento para 7,71 ± 3,92
mmHg, variando de 3,25 a 11,95 mmHg.
No grupo BPBL, o gradiente médio VD/AP no implante
foi de 6,61 ± 4,03 mmHg, variando de 4,55 a 11,84 mmHg
No explante, houve aumento para 8,24 ± 6,25 mmHg,
variando de 3,78 a 17,48 mmHg.
A Figura 1 apresenta a evolução do gradiente para cada
animal do grupo controle e BPBL. Neste gráfico, não são
apresentados os animais excluídos.
Fig. 1 – Análise do gradiente transvalvar VD/AP
Observações post mortem
Na eutanásia, todos os animais apresentavam
aderências firmes entre a pleura, o pericárdio e o coração.
O patch de pericárdio bovino encontrava-se flexível, com
pontos de calcificação dispersos.
Avaliação macroscópica
Não foi observada presença de trombos ou lacerações
em qualquer bioprótese implantada. As cúspides dos dois
grupos apresentavam mobilidade parcial prejudicada, com
focos de calcificação não-homogêneos. Todas as próteses
no grupo controle e liofilizado desenvolveram pannus.
Avaliação microscópica
Houve desenvolvimento significativo de pannus
nas biopróteses em ambos os grupos. Foi observada,
descritivamente, maior intensidade de inflamação nas
biopróteses do grupo controle em relação às do grupo
BPBL (Figura 2), que apresentaram menor infiltrado
inflamatório (Tabela 1).
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liofilizada: seguimento de 3 meses em carneiros jovens

Fig. 2 – Calcificação nas próteses valvares evidenciada pelo método de von Kossa

Fig. 3 – Infiltrado inflamatório nas biopróteses

Tabela 1. Alterações histológicas observadas após o implante das A presença de calcificações foi evidenciada nas
biopróteses. próteses do grupo controle e grupo de BPBL (Figura 3).
Bioprótese Formação de Inflamação na Inflamação no
implantada panus prótese RP Análise quantitativa de cálcio
A quantidade média de cálcio nas cúspides no grupo
Controle 1 ++++ +++ ++++ controle foi 21,60 ± 39,12 µg Ca+2/mg de peso seco, em
Controle 2 ++++ +++ ++++
comparação com uma quantidade média de 41,19 ± 46,85
Controle 3 ++++ +++ ++++
Controle 4 ++++ + ++++
µg Ca+2/mg de peso seco no grupo BPBL (P = 0,818).
Controle 5 +++++ + ++++ O animal excluído do grupo controle em decorrência de
Controle 6 ++++ - - endocardite tinha uma quantidade média de cálcio nas
Liofilizada 1 +++++ - + cúspides de 11,63 ± 6,45 µg Ca+2/mg de peso seco e 0,63
Liofilizada 2 ++ - + ± 0,01 µg Ca+2/mg de peso seco no patch de pericárdio.
Liofilizada 3 +++ + + No grupo controle, a média de quantidade de cálcio no
Liofilizada 4 ++++ - + patch foi de 1,52 ± 0,98 µg Ca+2/mg de peso seco e, no
Liofilizada 5 ++++ - ++ grupo BPBL, 1,14 ± 0,51 µg Ca+2/mg de peso seco. Não
Liofilizada 6 +++ + +++
houve diferença estatística entre os grupos (P = 0,662).
(-)=ausente; (+) = raro; (++) = disperso; (+++) =uniforme; A Tabela 2 apresenta a quantidade média de cálcio
(++++) = generalizado (µg Ca+2/mg de peso seco) nas cúspides e no patch de
pericárdio, grupos controle e BPBL.

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Tabela 2. Determinação de cálcio pela espectrofotometria de
absorção atômica.
Determinação de cálcio
(µgCa+2/mg de peso seco )
Cúspides Patch de pericárdio
Grupo controle
1 91,43 ± 55,77 0,67 ± 0,04
2 1,72 ± 0,79 1,66 ± 0,01
3 0,92 ± 0,35 2,83 ± 0,02
4 5,37 ± 8,34 2,00 ± 0,20
5 8,87 ± 7,32 0,44 ± 0,01
Grupo BPBL
1 1,93 ± 0,71 0,75 ± 0,03
2 114,60 ± 38,63 1,34 ± 0,09
3 65,60 ± 69,64 0,70 ± 0,03
4 60,9 ± 75,46 1,92 ± 0,03
5 1,23 ± 0,28 0,67 ± 0,01
6 2,89 ± 0,75 1,47 ± 0,03
DISCUSSÃO
As biopróteses são alternativas viáveis no tratamento
das valvas cardíacas em pacientes com disfunção valvar
morfológica e funcional significativa [1,2]. Mesmo com
os avanços tecnológicos na técnica de processamento
e manuseio dos tecidos biológicos, os estudos clínicos
continuam demonstrando que os pacientes ainda sofrem
com a deterioração estrutural da bioprótese [11-14].
Estudos anteriores do nosso grupo demonstraram
que a liofilização do pericárdio bovino tratado com o
glutaraldeído promove a redução de resíduos de aldeídos,
provenientes do tratamento tecidual com glutaraldeído
[9]. Como é conhecido, o glutaraldeído é utilizado
no pericárdio bovino como uma das alternativas de
tratamento de tecidos biológicos, a fim de melhorar as
propriedades mecânicas e imunogênicas, pois estabiliza a
estrutura do colágeno, aumenta a resistência à degradação
enzimática, reduz a trombogenicidade e diminui a
antigenicidade [15,16]. A desvantagem desse processo
é que, durante o processo de fixação com glutaraldeído,
há perda de células endoteliais, de viabilidade celular
intersticial e de processos inibidores da calcificação, pois
a fragmentação das membranas celulares cursa com a
liberação de fosfolipídios que permitem a deposição de
fosfatos de cálcio.
Infelizmente, tais processos aumentam a calcificação
dos tecidos biológicos [15,16]. Além disso, os grupos
aldeídos livres e os fosfolipídios em combinação com
íons de cálcio da circulação podem induzir a calcificação
[11,17]. Diferentes estratégias para prevenir a calcificação
foram relatadas, incluindo utilização de inibidores de
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calcificação no tecido fixado, remoção ou modificação
dos componentes calcificantes, modificação no processo
de fixação e utilização de outros agentes fixantes [18-
20]. O desenvolvimento de métodos de extração para os
derivados de glutaraldeído demonstraram que o processo
de calcificação repousa nos dialdeídos e nos produtos da sua
polimerização [20,21]. Nesse sentido, nosso grupo avaliou
a possibilidade de uma bioprótese valvar de pericárdio
bovino, quimicamente tratada com glutaraldeído, que
quando submetida ao processo de liofilização por annealing
poderia apresentar menor calcificação no seguimento,
uma vez que se considera como fator de calcificação o
glutaraldeído residual.
Apesar de existirem trabalhos da década de 1960
referentes à liofilização de homoenxertos com resultados
desfavoráveis [6,7], este estudo diferencia-se por utilizar
bioprótese de pericárdio bovino tratado com glutaraldeído
e posteriormente liofilizado por técnica que incorpora o
processo de annealing.
No septo interatrial, após a criação de uma
comunicação interatrial (CIA) em cachorros, e
implante de um patch de pericárdio bovino tratado
com glutaraldeído liofilizado foi relatada a formação
de discreto pannus [22]. Em nosso estudo, a formação
de pannus foi relevante nas biopróteses liofilizadas ou
não. Embora tenhamos utilizado próteses biológicas e
Santibáñez-Salgado et al., patch no septo interatrial,
consideramos que a formação do pannus em nosso estudo
possa estar relacionada à baixa pressão no átrio direito
e à artéria pulmonar. Nas biopróteses de pericárdio
bovino, a presença de células inflamatórias relaciona-se
ao aumento da degeneração estrutural valvar, resultando
em lacerações das cúspides [23]. Neste estudo, observou-
se que o grupo controle apresentou maior intensidade da
resposta inflamatória quando comparado ao grupo BPBL,
evidenciando possível mecanismo protetor do processo
de lioflização na resposta inflamatória.
Em um experimento com cinco meses de pós-
operatório após implante em posição mitral com prótese
de pericárdio bovino (Arbor Surgical Technologies Inc,
Irvine, CA), houve média de 1,05 µg Ca+2/mg de peso
seco (intervalo 0,65 - 2,58 µg Ca+2/mg de peso seco),
sendo que na prótese de Carpenier-Edwards Perimount
(Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EUA) a média era de
3,23 µg Ca+2/mg de peso seco (intervalo de 1,52 - 23,8
µg Ca+2/mg de peso seco) [10]. Em nosso experimento
com implante por três meses em posição pulmonar,
houve maior quantidade média de cálcio com 21,60
± 39,12 µg Ca+2/mg de peso seco (intervalo de 0,92
- 91,43 µg Ca+2/mg de peso seco) no grupo controle.
Não foi observado, neste experimento, que a liofilização
diminuísse a calcificação, pois a quantidade média de
cálcio foi 41,19 ± 46,85 µg Ca+2/mg de peso seco na
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liofilizada: seguimento de 3 meses em carneiros jovens
BPBL (intervalo de 1,93 - 114,60 µg Ca+2/mg de peso
seco).
Também é relevante que o gradiente final, através das
biopróteses, durante o período de três meses demonstrou
resultados semelhantes entre os grupos (7,71 ± 3,92 versus
8,24 ± 6,25 mmHg), apesar da diferença no implante (2,04
± 1,56 mmHg versus 6,61 ± 4,03 mmHg). Entendemos
que o significado é pelo fato das BPBL não terem sido
totalmente hidratadas durante os 30 minutos de lavagem
com solução salina, causando maior rigidez de suas
cúspides na fase inicial.
Neste estudo há alguns fatores limitantes. Trata-
se de estudo experimental que foi conduzido com uma
amostra inicial reduzida de animais. A sobrevida tardia
envolveu múltiplas variáveis no tratamento dos animais
que ficaram sobre vigilância veterinária rigorosa, porém
não padronizada. O seguimento no pós-operatório para
avaliação da calcificação da bioprótese, apesar de discutível,
poderia contemplar maior tempo para observação. Também,
o implante em posição pulmonar avaliou as biopróteses em
sistema com menor pressão, o que reduziu os processos de
degeneração estrutural valvar. Apesar deste estudo não ter
conseguido demonstrar que a liofilização protegeu quanto
à calcificação, ela sinalizou uma melhora no aspecto
inflamatório, o que a nosso ver é uma vantagem no aspecto
de degeneração estrutural das biopróteses.
Aliado a isso, tem a vantagem de fácil manipulação
e preservação, pois a bioprótese pode ser armazenada
seca e esterilizada por meios convencionais como a
radiação gama. Cabe melhorar o aspecto da hidratação das
biopróteses, alterando alguns parâmetros da liofilização
com annealing, para que a completa hidratação ocorra em
menor tempo. O fato de não ter havido diferença estatística
quanto à calcificação no grupo controle e liofilizado pode
também significar que o fator calcificação nas biopróteses
de pericárdio bovino devido ao glutaraldeído residual
proveniente do tratamento das membranas de pericárdio
não seja a grande causa para a calcificação ou não das
biopróteses.
CONCLUSÃO
Finalmente, concluímos que este estudo não conseguiu
demonstrar o mecanismo protetor da liofilização como
agente anticalcificante do pericárdio bovino tratado
com glutaraldeído. A avaliação histológica evidenciou
menor processo inflamatório dos tecidos liofilizados, mas
necessita de estudos mais aprofundados.
AGRADECIMENTOS
Este projeto recebeu apoio financeiro da FAPESP
(processo n º 04/0566-8).
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