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Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2008; 53(3):113-7
Camila Aparecida Polli1, Ana Carolina de Alencar Gonçalves1, Alessandra Defácio1, Priscila Bechaalani1,
Camila Marquezini de Moraes2, Roberto Anania de Paula3
O diagnóstico diferencial das doenças que cursam com icte- Descritores: Icterícia, Hiperbilirrubinemia, Colestase, Di-
rícia é fundamental pois as alterações de captação, conjuga- agnóstico diferencial
ção e colestase intra-hepática são tratadas clinicamente en-
quanto que a obstrução extra-hepática tem, em geral, trata- Abstract
mento cirúrgico. O objetivo desta revisão é enfatizar a im-
portância da semiologia no diagnóstico diferencial das icte- The diferential diagnosis of the diseases that causes jaundice
rícias e, secundariamente, mostrar a importância da is essential because the disturbance of capture, conjugation
epidemiologia e expor os principais exames complementa- and intrahepatic cholestasis are clinically treated while the
res. Com esta finalidade foi realizada uma revisão de artigos extrahepatic has, generally, surgery treatment. The objective
científicos indexados no sistema Medline/Lilacs, Ebsco e of this review is to emphasize the importance of semiology
Scielo que abordam essa temática. A abordagem inicia-se on the diferential diagnosis of jaundices and, secondarily,
com anamnese enfatizando as características da icterícia, demonstrate the importance of epidemiology and explain the
hipocolia/acolia fecal, prurido, colúria, dor abdominal ou principal complementary exams. With this purpose it was
febre. Ao exame físico, atentar para icterícia, vesícula pal- realized a review of cientific articles on the databasis of
pável, escarificações cutâneas e sinais de hepatopatia. É re- Medline/Lilacs, Ebsco and Scielo that refer to the theme of
levante a incidência preferencial por faixa etária e na popu- diferential diagnosis of the jaundices. The initial approach
lação em geral. Assim, direciona-se a uma hipótese begin with a detailed patient´s history emphatising the
diagnóstica que deve ser investigada com bilirrubina total e jaundice characteristic, pale feces, pruritus, choluria, abdo-
frações, transaminases, gama glutamil transferase e fosfatase minal pain or fever. On the physical examination, verify
alcalina. Ultrassom é exame de imagem inicial podendo ser the presence of icterus, palpable gall bladder, skin
seguido por tomografia computadorizada, ultrassom scarification and signs of liver disease. It is relevant the
endoscópico e colangiorressonância para confirmação preferential incidence per age and on the general population.
etiológica. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada Then the considered hypothesis should be investigated with
deve ser reservada para finalidades terapêuticas. A investi- the measurement of serum bilirubina, transaminases, gamma
gação clínica aprofundada ressaltando a epidemiologia e um glutamyl transferase and fosfatase alkaline. Ultrasonography
exame físico detalhado são capazes de direcionar a um diag- Ultrasound is the initial image exam and could be followed
nóstico diferencial das icterícias “cirúrgicas” e “não cirúr- by computed tomography, endoscopic ultrasound and
gicas” e os resultados dos exames associados à discussão clí- magnetic cholangioresonance to confirm the etiologic
diagnosis. The endoscopic retrograde cholangiography
should be reserved for terapeutic proposal. The detailed
clinical investigation considering the epidemiology and a
1. Acadêmico do 4º Ano da Faculdade de Medicina de Jundiaí careful physical examination are able to direct us to a
2. Acadêmico do 5º Ano da Faculdade de Medicina de Jundiaí diferential diagnosis of the obtructive and non-obstructive
3. Professor Doutor Titular da Disciplina de Cirurgia Geral da
jaundices. The results of complementary exams combined
Faculdade de Medicina de Jundiaí
Trabalho realizado: Disciplina de Cirurgia Geral da Faculdade to the clinical discussion aim for the proof of the definitive
de Medicina de Jundiaí diagnosis.
Endereço para correspondência: Camila Polli. Rua Anchieta, 77
– aptº 31 – Centro – CEP: 13201-804 - Jundiaí – SP. E-mail: Key words: Jaundice; Hyperbilirubinemia; Cholestasis;
caks_med@hotmail.com Diagnosis, differential
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Polli CA, Gonçalves ACA, Defácio A, Bechaalani P, Moraes CM, Paula RA. A importância da semiologia no diagnóstico diferencial das icterícias aliada a
exames complementares. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2008; 53(3):113-7.
Materiais e Método
Resultados e Discussão
FIGURA 1. Diagnóstico diferencial hiperbilirrubinemias
A primeira etapa para o diagnóstico diferencial das direta e indireta.
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exames complementares. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2008; 53(3):113-7.
tar à idade do paciente dada a incidência preferencial como hepatoesplenomegalia dolorosa13, superfície do
de neoplasias malignas entre a quinta e sexta década fígado nodular à palpação 13, aranhas vasculares,
de vida11, de hepatite A em crianças e adolescentes4, eritema palmar, atrofia muscular, ginecomastia, ascite3
Crigler Najjar I em neonatos e Crigler Najjar II no pri- e veias periumbilicais dilatadas associados à história
meiro ano de vida, coledocolitíase em mulheres na quar- de alcoolismo são sugestivos de cirrose hepática. A
ta década de vida, principalmente obesas e multíparas. hepatomegalia dolorosa acompanhada de angiomas
É imprescindível delinear o contexto ambiental e estelares, náusea, febre, dor, sopro arterial sobre o fí-
epidemiológico do paciente considerando o local de gado com história de alcoolismo sugerem hepatite al-
nascimento, viagens a áreas endêmicas de esquis- coólica aguda. A presença de sinais de anemia, queda
tossomose, hepatites, leptospirose4 e brucelose12 inclu- do estado geral, vesícula palpável, massas palpáveis
indo, quando plausível, zoonoses no diagnóstico dife- ou linfadenomegalias sugerem obstrução maligna11.
rencial das icterícias. A análise cuidadosa destes dados direciona a uma
Ainda na anamnese deve-se pesquisar história de hipótese diagnóstica (HD) e, então, segue-se a inves-
emagrecimento e queda do estado geral sugestivas de tigação com exames complementares que oferecem
neoplasia e, também, por cirurgias prévias favorecen- variada contribuição para o diagnóstico6. Alguns au-
do o diagnóstico de estenoses cicatriciais ou cálculos tores sugerem que a triagem laboratorial deve ser ini-
residuais. É essencial o questionamento acerca do uso ciada pela determinação do urobilinogênio urinário2.
de medicamentos tais como fitoterápicos, andrógenos, Em geral, função hepática (bilirrubina total e frações,
anticoncepcional hormonal oral, pirimidazina, transaminases, gamaglutamiltransferase, fosfatase
neurolépticos5 ou bebida alcoólica. Ressalta-se a im- alcalina, proteína total e frações, albumina) e hemo-
portância de investigar transfusões sanguíneas, con- grama são os primeiros exames solicitados. Estudos
tato com sangue e secreções, uso de drogas injetáveis demonstram que estes exames excluem o diagnóstico
que são situações favoráveis à infecção pelos vírus da diferencial em 12-18% dos casos e, em apenas 1% alte-
hepatite B e C 4,10. História familiar de icterícia e de ram a HD sendo que, na maioria das vezes, apenas
anemias são importantes pois sugerem doenças con- corroboram com a hipótese aventada6. Os níveis
gênitas e deficiências enzimáticas. séricos das frações das bilirrubinas (Br) elucidam o
O exame físico minucioso é também uma etapa padrão topográfico e, valores de Br totais maiores que
essencial para o esclarecimento da etiologia da icterí- 20 mg/dl são altamente sugestivos de afecção malig-
cia11, 5 sendo importante a comprovação da icterícia, na biliar11. Há aumento significativo nas dosagens de
presença de escarificações cutâneas, sinais de hepa- FA e GGT frente a obstrução mecânica dos ductos e
topatia, anemia ou vesícula palpável. Achados tais canalículos biliares6.
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Embora a propedêutica seja crucial na investiga- invasivo e com maior eficácia para determinar loca-
ção da icterícia, técnicas de imagem são necessárias lização e extensão de patologias pancreatobiliares14,
para a confirmação diagnóstica6, 7, 5, 14 e o diagnóstico mas dado seu alto custo tem sido reservada para ca-
etiológico da obstrução extra-hepática, além da impor- sos especiais 6, 8, 16,18.
tância para avaliação pré-operatória e estadiamento Estudos relacionados a neoplasias pancreáticas
diante de causas neoplásicas7. Dentre os exames de sugerem que o risco de malignidade relacionado a
imagem disponíveis, estudos sugerem que o exames de imagem demonstrando presença de dila-
ultrassom (US) deve ser o exame inicialmente solici- tação de ducto pancreático com ou sem dilatação de
tado 6, 3, 7, 15 e, quando inconclusivo, seguido pela vias biliares é comparável à presença de icterícia
tomografia computadorizada (TC)6,7.Outros exames obstrutiva clinicamente determinada conferindo às
de imagem devem ser reservados para casos especi- técnicas de imagem modesto incremento no valor di-
ais após triagem básica devido seu alto custo. agnóstico em relação à semiologia 6,16.
Na maioria dos casos o US permite identificar o Estudos recentes relatam uso de marcadores
nível de obstrução e diferenciar icterícia obstrutiva de bioquímicos como o ácido siálico3 no diagnóstico di-
doença colestática intra-hepática7. Na ausência de di- ferencial de neoplasias hepáticas e pancreatobiliares
latação de vias biliares extra-hepáticas reforça-se a HD sugerindo que seja marcador de crescimento tumoral
de hepatite ou cirrose. Dilatação intra-hepática com já que níveis séricos foram significativamente maio-
via biliar principal normal sugere câncer peri-hilar res em icterícias relacionadas a neoplasias que nos
como no tumor de Klatskin. Dilatação das vias biliares casos não relacionados, mas considerando fato de que
extra-hepáticas indica carcinoma de cabeça de pâncre- pode haver aumento desse marcador em estados in-
as, carcinoma de Ampola de Vater, colangiocarcinoma flamatórios este não é um método apropriado para o
ou pancreatopatia crônica, sobretudo na vigência do diagnóstico diferencial. Até o momento não existem
sinal de Courvoisier-Terrier8,16. Quando há presença estudos comprovando a eficácia de marcadores
de dor e cálculos vesiculares direciona-se a HD para bioquímicos no diagnóstico diferencial das icterícias.
Coledocolitíase.
A evolução da TC, colangiopancreatografia Conclusão
endoscópica retrógrada (CPRE) e US além do desen-
volvimento da RNM e US endoscópico promoveu A investigação clínica aprofundada e um exame
avanços no diagnóstico e estadiamento de maligni- físico detalhado são cruciais na avaliação do paciente
dades pancreatobiliares que compõem rol de diag- ictérico sendo possível direcionar o diagnóstico dife-
nósticos diferenciais das icterícias obstrutivas. O uso rencial das icterícias “cirúrgicas” e “não cirúrgicas”
da TC multislice com reconstrução multiplanar pode através da semiologia. Além disso, dada à incidência
demonstrar claramente o sítio da obstrução permi- preferencial de doenças em algumas idades e na po-
tindo a diferenciação entre diferentes causas de obs- pulação em geral, a faixa etária e a prevalência na po-
trução e auxiliando no plano de tratamento17. O US pulação podem orientar o raciocínio clínico no diag-
endoscópico apresenta sensibilidade de mais de 90% nóstico etiológico da icterícia. Os principais exames
na detecção de tumores periampulares e pancreáti- laboratoriais são BTF, transaminases, GGT, FA, pro-
cos e, segundo ANG permite evitar 30% de interven- teína total e frações, hemograma e urobilinogênio
ções desnecessárias. Esse método tem a vantagem de urinário. BTF elucida padrão topográfico, GGT e FA
identificar invasões vasculares e possibilitar a biópsia aumentam em obstrução mecânica de vias biliares,
de lesões suspeitas auxiliando na abordagem tera- transaminases aumentadas sugerem causa intra-he-
pêutica e estadiamento14. A CPRE tem sensibilidade pática e hemograma tem pouco valor no diagnóstico
de 64% no diagnóstico de doenças pancreatobiliares, diferencial. Os principais exames de imagem são
mas pouca acurácia no estadiamento tumoral. Apre- ultrassom, tomografia computadorizada, ultrassom
senta ainda risco de complicações graves tais como endoscópico, colangiopancreatografia endoscópica
pancreatite aguda devendo, portanto, ser utilizado retrógrada e colangioressonância magnética. O US
com finalidade terapêutica 8, 14 em pacientes com ic- deve ser o primeiro exame de imagem solicitado na
terícia severa ou colangite que necessitam de investigação da icterícia seguido pela TC. Colan-
descompressão imediata 7,14 .A colangiografia giorressonância é um método promissor e altamente
transhepática percutânea (CTP) é considerada técni- eficaz com uso limitado pelo alto custo e a CPRE deve
ca invasiva sendo utilizada apenas quando é indis- ser reservada apenas para finalidades terapêuticas. Os
pensável obter amostra histológica da lesão após ten- resultados dos exames de imagem associados à
tativa frustra com CPRE14. A colangiorressonância é semiologia direcionam à comprovação do diagnósti-
um método promissor altamente efetivo, não co definitivo.
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Polli CA, Gonçalves ACA, Defácio A, Bechaalani P, Moraes CM, Paula RA. A importância da semiologia no diagnóstico diferencial das icterícias aliada a
exames complementares. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2008; 53(3):113-7.
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