Ficha de Módulo Avulso

Este formulário contém informações que serão utilizadas no processo de matrícula das disciplinas
que o aluno deseja cursar em nossa unidade. A FGV assume o compromisso de manter as
informações deste formulário dentro do mais absoluto sigilo.

TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS

Informações Pessoais

Nome completo: __________________________________________________________________

CPF: ____. ____ . ____-___ RG: _____________ Órgão Emissor: _______ Exp.: ____/____/____

Est. Civil: ___________Nacionalidade: ________________Naturalidade: __________ UF: _____

Tel: ( ) _____________________________________Cel.:( )___________________________

E-mail: ______________________________________________________________________

Endereço Residencial: _____________________________________________________Nº: _____

Complemento: _____________________Bairro: _______________CEP: _____________________

Cidade ________________________ UF__________

Formação Acadêmica

Curso: ______________________________________________ ( ) Graduação ( ) Tecnologia

Instituição: ______________________________________ Ano Conclusão: _______________

Disciplinas de cumprimento (Módulo Avulso)

INFORMAÇÕES FINANCEIRAS:

Assinale com “X” a categoria da disciplina de origem do aluno:

Trancada ( ): Nessa modalidade, embora a disciplina esteja trancada na conveniada de origem, o

valor para cumprimento no nosso Núcleo é superior, desta forma, o valor relativo a diferença deve
ser pago pelo aluno. Sendo assim, assinale a opção abaixo para o pagamento do saldo da diferença:

À Vista ( ) 2 parcelas ( ) * 3 parcelas ( )*

*O parcelamento do saldo residual de disciplinas trancadas está condicionado ao valor desta diferença. Sendo
assim, há a possibilidade do indeferimento do pedido de parcelamento.

Reprovada ( ): O valor integral da disciplina deverá ser pago pelo aluno.

À Vista ( ) 2 parcelas ( ) * 3 parcelas ( )*

* Em todo parcelamento, há a incidência de 1% de juros.

IMPORTANTE: Em caso de faturamento em nome de terceiros (Pessoa Jurídica), é OBRIGATÓRIA

a apresentação de correspondência formal do terceiro, autorizando o faturamento (Razão Social,
CNPJ, Inscrição Estadual, Endereço, CEP, etc.).

INFORMAÇÕES ACADÊMICAS:

Disciplina: _______________________________________________Carga horária _________

Turma a cursar: _____________________________________ Unidade: __________________

Início: _______/_______/_______ Término: _______/_______/_______

Valor da disciplina A VISTA: R$_________________

INFORMAÇÕES GERAIS:

 Conforme regulamento do curso NÃO HÁ É POSSÍVEL O TRANCAMENTO DE DISCIPLINA

EM CUMPRIMENTO, desta forma, uma vez confirmada a matrícula, NÃO HAVERÁ A
POSSIBILIDADE DE TRANCAMENTO, o aluno que não comparecer às aulas estará
automaticamente reprovado.

 Em nenhuma hipótese, salvo orientação deste Núcleo em contrário, o aluno poderá entrar
em sala de aula sem a matrícula devidamente realizada e as opções de forma de pagamento
aceitas;

 Nossos calendários são disponibilizados com a devida antecedência e programados para

que ocorram nas datas determinadas, porém, por motivos de caso fortuito ou força maior,
podem haver mudanças nas datas das disciplinas e, caso isso ocorra, o aluno será
comunicado com a devida antecedência. Tais alterações estão devidamente previstas no
Regulamento do curso;

São Paulo ________ de__________________________ de 20______.

________________________________________
Assinatura do aluno

FGV MGM SP

Av. Paulista, 548 – Piso intermediário – São Paulo/SP

Av. Brigadeiro Faria Lima, 1.188 – 1º andar – São Paulo/SP
Av. Nações Unidas, 12.495 – anexo 1 – 2º andar – São Paulo/SP
Telefone: (11) 3799 3450