Unidade 6 - Obstetrícia Doença Trofoblástica Gestacional

CAPÍTULO 10

DOEnÇA TROFOBLáSTICA GESTACIOnAL

Cecília Maria Pontes
Francisco Edson de Lucena Feitosa

1. CONCEITO

Os tumores trofoblásticos gestacionais caracterizam-se por

blastomas originados do tecido de revestimento das vilosidades coriais (cito e
sinciciotrofoblasto) e que apresentam aspectos degenerativos (hidropsia do
estroma) e proliferativos. Aparecem, geralmente, sob a forma de vesículas de
diferentes tamanhos e que contém, em seu interior, maior ou menor quantidade de
substancia serosa.

2. fORMAS CLÍNICAS

» Mola hidatiforme
• Mola completa
• Mola parcial
» Mola invasora
» Coriocarcinoma
» Tumor trofoblástico do sítio placentário

3. fATORES DE RISCO

» Beta HCG > 100.000 mUI/ml

» Duração da doença > 6 meses desde o término da gravidez antecedente
» Quimioterapia prévia
» Tumor trofoblástico do sítio placentário

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ESCORES DE RISCO DA FIGO (2001)

Escore FIGO 0 1 2 4
Idade ≤ 39 >39
Gestação anterior Mola Aborto a termo
hidatiforme
Intervalo (meses)* < 4 4-6 7-12 > 12
Beta HCG < 1000 1000 – >10.000– > 100.000
10.000 100.000
Tamanho Tu in- 3-4 5 - -
cluindo útero (cm)
Sitío de metástase Pulmão, Baço, TGI Cérebro,
vagina Rins Fígado
No. de metástases 0 1-4 4-8 >8
Falha da QT - -
Medicamento 2 ou +
única medicamentos
Total do Escore: 0 a 6 = Baixo risco; ≥ 7 = Alto risco
* Intervalo (em meses) entre o im da gravidez anterior e o início da
quimioterapia

5. DIAGNóSTICO:

CLÍNICO:

» Sinais e sintomas funcionais

• Hemorragia precoce
• Corrimento amarelado mesclado com sangue
• Emissão de vesículas
• Dores abdominais e lombares

» Sintomas gerais ou tóxicos

• Anemia
• Náuseas e vômitos repetidos
• Hiperêmese gravídica
• Comprometimento do estado geral

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» Sinais Físicos
• Aumento exagerado do volume abdominal
• Ausência de rechaço fetal ou BCF
• Amolecimento uterino exagerado
• Cistose ovariana uni ou bilateral

LABORATORIAL

» Dosagem de Beta HCG – Fundamental tanto para comprovar o

diagnóstico como para o acompanhamento pós-molar.
» Ultrassonograia – Método propedêutico mais prático e eiciente para
conirmar o diagnóstico de doença trofoblástica gestacional. Há necessidade
de descrição detalhada do útero, conteúdo intrauterino e anexos.

DIAGNóSTICO DIfERENCIAL:

» Abortamento 1º. trimestre

» Prenhez ectópica
» Patologias cervicais hemorrágicas coincidentes com a gestação

6. TRATAMENTO

Antes do esvaziamento uterino solicitar: Hemograma completo, Tipagem

sanguínea, Beta HCG, Raio X de Tórax, Ultrassonograia pélvica e transvaginal.

Esvaziamento Uterino - Preparação cervical, dilatação e curetagem uterina

» Até 12 semanas de gestação ou fundo uterino à meia distância
entre a sínise e a cicatriz umbilical – Colocar 02 comprimidos de
misoprostol de 200mcg em fundo de saco vaginal e após 4 a 6h
proceder a curetagem com AMIU na EMERGÊNCIA.
• OBS – Não há necessidade de expulsão do material intra-uterino,
apenas dilatação do colo.
» 13 a 20 semanas ou fundo uterino acima da metade da distância
entre a sínise e a cicatriz umbilical – Colocar 01 comprimido de
misoprostol em fundo de saco vaginal e realizar Vácuo-aspiracão, após
6h, no CENTRO CIRÚRGICO.
» Durante o procedimento cirúrgico utilizar ocitocina e mantê-la por 24h.

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» Acima de 20 semanas – Utilizar 200mcg de misoprostol vaginal até que

surja STV.
» Em seguida iniciar infusão de ocitocina até expulsão substancial da
mola e redução do volume uterino, quando se procederá a vácuo-
aspiração reduzindo assim o risco de perfuração.
» OBS: Mulheres com útero de volume ≥ 600 cm3 ou oriundas
do interior do estado, devem realizar US de controle 48h após
esvaziamento uterino. Nas outras situações realizar USG controle
depois de 1 a 2 semanas.
» Método de Krause e histerotomia (curetagem a céu aberto) – Métodos
de exceção.

7. SEGUIMENTO

» Exame pélvico: intervalos semanais/quinzenais/mensais até a remissão

seguindo o controle do Beta HCG.
» Dosagem de Beta HCG
• Intervalos semanais até obter três dosagens consecutivas negativas.
▪ A expectativa de remissão espontânea não deve ultrapassar
oito semanas.
• Intervalo quinzenal – Uma dosagem
• Mensal – Até completar 6 meses após o 1º. resultado negativo
quando houver remissão espontânea e de um ano se a paciente foi
submetida à quimioterapia.
» Raios x de tórax – Mensal até a remissão da doença
» Anticoncepção – Deve ser instituída imediatamente após o esvaziamento
uterino. Dá-se preferência aos anticoncepcionais orais combinados.
» Expectativa de cura espontânea enquanto se mantiver curva regressiva
das dosagens de Beta HCG. Ocorrendo nivelamento ou elevação
dos níveis de Beta HCG ou surgindo metástases deve ser iniciado o
tratamento quimioterápico.

REMISãO ESpONTâNEA:

70% dos casos curam-se espontaneamente; os restantes evoluem para as

formas invasoras. Considera-se remissão espontânea quando:
» Níveis de Beta HCG descrescerem progressivamente e negativarem

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» Involução uterina e imediata cessação da hemorragia

» Involução da cistose ovariana
» Ausência de metástases ou iniltração miometrial
» Rápida melhora do estado geral

QUIMIOTERAPIA

» Proilática - pode ser empregada nos casos de mola hidatiforme

completa, de risco, nas pacientes cujo seguimento se mostre improvável
e em particular quando apresentar as seguintes situações:
• Beta HCG > 100.000 mUI/ml antes do esvaziamento uterino
• Útero grande para idade gestacional
• Cistose ovariana > 6 cm
• Idade materna superior a 40 anos
• Laudo Histopatológico: Trofoblasto compacto, linfoplasmocitária
e depósito ibrinóide escasso ou ausente; na classiicação de “Hertig
e Mansell” potencialmente maligna.

» ESQUEMAS
• Único
▪ Observar intervalo, entre as séries, mínimo de 7 dias e máximo
▪ de 14 dias. Ao im de 4 séries não ocorrer remissão está
indicado poliquimioterapia.
▪ Metotrexato 50mg/m2 com resgate folínico – esquema de
preferência
▪ Actinomicina D – Nos casos de comprometimento hepático
• Poliquimioterapia
▪ Etoposide + Metotrexato +Actinomicina-D + Ciclofosfamida +
Vincristina

HISTERECTOMIA PROFILÁTICA:

» Idade > 40 anos

» Multíparas ou tendo pelo menos três ilhos com diiculdade de
acompanhamento clínico
» Cistos tecaluteínicos volumosos, bilaterais associado a útero grande

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» Não desejosas de procriar

» Doença trofoblástica resistente à quimioterapia
» Hemorragias de repetição e incoercível
» Invasãomiometrialavaliadaatualmenteprincipalmenteatravésda
Dopplervelocimetria
» Perfuração uterina pela tumoracão

8. ESTADIAMENTO CLÍNICO-pATOLOGICO

» Estágio I- Doença limitada ao útero

• A- Doença limitada ao útero sem fator de risco
• B- Doença limitada ao útero com um fator de risco
• C- Doença limitada ao útero com dois fatores de risco

» Estágio II- Tumor trofoblástico gestacional ultrapassa os limites do

útero, porém, coninado às estruturas genitais
• A- Envolve estruturas genitais sem fator de risco
• B- Envolve estruturas genitais com um fator de risco
• C- Envolve estruturas genitais com dois fatores de risco

» Estágio III- Tumor trofoblástico gestacional (TTG) se estende aos

pulmões com ou sem envolvimento conhecido do trato genital
• A- TTG se estende aos pulmões com ou sem envolvimento do
trato genital e sem fatores de risco
• B- TTG se estende aos pulmões com ou sem envolvimento do
trato genital e com um fator de risco
• C- TTG se estende aos pulmões com ou sem envolvimento e com
dois fatores de risco

» Estágio IV- Metástases em qualquer localização

• A- Metástases sem fatores de risco
• B- Metástases com um fator de risco
• C- Metástases com dois fatores de risco

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