PTA Nº:

PTA - Permissão de Trabalho em Altura

FOR Nº: FOR63REV00

OBRA:
FUNCIONÁRIO: Nº ARTA:

DATA DA LIBERAÇÃO: HORÁRIO DA LIBERAÇÃO:

NECESSÁRIO SUPERVISÃO: QUEM E COMO:
ITENS PARA SEREM CHECADOS APROVADOS
Sim Não Não Aplica
ARTA preenchida e assinada ( ) ( ) ( )
Foi averiguado e registrado a existência ou não de risco
para edificações vizinhas ( ) ( ) ( )
Verificado todos os EPI (cinto de segurança, capacete e etc.)
necessários ( ) ( ) ( )
Verificado todos os EPC (guarda corpo, linha de vida, ponto de
ancoragem e etc.) necessários ( ) ( ) ( )
Analisado e verificado todas as condições de segurança
do local de trabalho previstos no PO 04 ( ) ( ) ( )

SISTEMA DE ANCORAGEM:

RELATAR ALGUM PERIGO OU INFLUENCIA EXTERNA IDENTIFICADO:

SOLUÇÃO APRESENTADA PARA PERIGO IDENTIFICADO E/OU DA APT:

OBS: A ARTA deve ser afixada a PTA.

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(Assinatura do encarregado)

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(visto do engenheiro)