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Preenchimento do impresso
Anotação de Enfermagem
• DEFINIÇÃO
Para Fernandes et al.(1981) é a quantidade e a
qualidade das anotações que desperta em
outros profissionais da equipe multiprofissional o
interesse e a necessidade de consultá-las. Para
a equipe médica as anotações são meios
valiosos de informações, fornecem bases para
direcionar a terapêutica, aos cuidados e a
realização de novos diagnósticos.
Devem realizar a anotação:
Auxiliares,
Técnicos e
Enfermeiros
Normas para Anotação no Prontuário
Segundo decisão do COREN SP/DIR/001/2000
• Sempre colocar horário antes do início da
anotação.
• Anotar informações completas de forma objetiva
evitando a dupla interpretação, como por
exemplo: bem, mal, muito, bastante, entre
outros.
• Realizar anotação imediatamente após a
prestação dos cuidados, recebimento de
informações ou observação de intercorrências.
• Quando ocorrer erros, sempre utilizar o “digo”
entre vírgula e continuar.
• Deixar claro na anotação quando a informação
é transmitida pelo paciente, familiar ou outro
membro da família.
• Não utilizar abreviaturas que impeçam a
compreensão do que foi anotado.
• Colocar o nome imediatamente após o final da
última frase e o número do COREN ou utilizar o
carimbo com a rubrica. Não deixar espaço entre
a anotação e a assinatura.
Erros mais frequentes:
• Prevenção de Erros
• Auditoria
• Faturamento
• CCIH – Controle
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Dúvidas
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