Relatório Médico - Mobilidade por Doença - 2020/2021

1 Identificação do/a requerente

Identificação
Número de utilizador : 3509770668
1.1 Nome : Dorinda Marques Isidoro Camões de Paiva
1.2 Doc. de Identificação : Bilhete de Identidade / Cartão de Cidadão (n.º identificação civil)
1.3 Número do Documento : 4246580
1.4 NIF : 148897690
1.5 Data de Nascimento : 09/08/1959
1.6 Género : Feminino

Nacionalidade
1.7 Nacionalidade : Portuguesa

Morada
1.8 Morada : Av: Luís Bívar nº 40 1º B
1.9 Localidade : Lisboa
1.10 Código Postal : 1050-145

País
1.11 País : Portugal
1.12 Região : Continente

Contactos
1.13 Telemóvel/Telefone : 919062470
1.14 E-mail : dorindacp77@gmail.com

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2 Justificação para a Mobilidade por Doença

2.1 Fundamento para Mobilidade por Doença

2.1.1 Docente, cônjuge, pessoa com quem viva em união de facto, ascendente ou descendente portadores de doença incapacitante, nos
termos do despacho conjunto A-179/89-XI, de 12 de setembro, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 219, de 22 de setembro de
1989 :
2.1.2 Indique a doença de que o docente, o cônjuge, pessoa com quem vive em união de facto, descendente ou ascendente com quem coabita é
portador : Doenças graves e invalidantes do sistema nervoso central e periférico e dos órgãos dos sentidos

2.2 Identificação do elemento justificativo do pedido

2.2.1 Elemento justificativo do pedido : O docente

2.3 Identificação do portador da doença incapacitante

2.3.1 Nome : Dorinda Marques Isidoro Camões de Paiva

2.3.2 Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão (nº identificação civil) ou Passaporte ou Cédula : 4246580

2.4 Identificação do médico

2.4.1 Nome : Jaime da Cunha Branco
2.4.2 Número da Cédula Profissional : 19310
2.4.3 Local de trabalho do médico (designação) : Clínica de Reumatologia Articular
2.4.4 Local de trabalho do médico (morada) : Rua: Duque de Palmela, nº27, 2º Esq. 1250-097 Lisboa
2.4.5 Contacto telefónico do médico/consultório : 213571160

Consentimento
Autorizo o médico acima identificado a divulgar, para efeitos de Mobilidade por Motivo de Doença prevista no Despacho n.º 9004-A/2016, de
13 de julho, a doença de que padeço.
É imprescindível a assinatura do doente ou do representante legal, dando o seu consentimento para a divulgação da doença de que padece.
Assinatura do doente ou representante legal :

De acordo com o consignado nos pontos 12 e 13, do capítulo III, do Despacho n.º 9004-A/2016, de 13 de julho, os docentes em Mobilidade por
Doença, ou os familiares que motivaram o pedido de destacamento, podem ser submetidos a junta médica ou verificação local, pelas
autoridades competentes, para comprovação das declarações prestadas. A não comprovação das declarações prestadas determina a exclusão
do procedimento da mobilidade por doença, bem como a instauração de procedimento disciplinar.

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Relatório Médico - Espaço Reservado ao Médico
(Preenchimento obrigatório)
1 - É portador de doença incapacitante, nos termos do despacho conjunto A-179/89-XI de 12 de setembro?
Sim Não

2 - Necessidade de Deslocação

Existe a necessidade de deslocação para AE ou ENA diverso daquele em que se encontra provido ou colocado por concurso, nos termos do n.º
1 e 2, do Despacho n.º 9004-A/2016, de 13 de julho. (As escolas onde foram obtidas colocações/destacamentos resultantes de mobilidade por
doença, permuta, mobilidade estatutária e comissão de serviço não são consideradas como "Escolas de colocação").

2.1 Docente de Quadro de Escola ou Escola não Agrupada

Sim Não

2.2 Docente de Quadro de Zona Pedagógica

por o AE/ENA de colocação por Mobilidade por Doença em 2019/2020 ser o mesmo
1. Sim 2. Não 3. Não
para o qual pretende efetuar o pedido de mobilidade por doença 2020/2021

3 - Junta cópia do Certificado Multiuso? (Não obrigatório, nos termos da alínea e) do n.º 9 , do capítulo II do Despacho n.º 9004-A/2016, de 13
de julho).
Sim Não

Observações clínicas:

, de de 2020

Assinatura do médico:

Colocação de vinheta / Carimbo do médico / Carimbo da instituição hospitalar

Coloque neste espaço a Vinheta do Médico / Carimbo do Médico (nome e n.º de cédula profissional) / Carimbo da
Instituição Hospitalar.

A requerente, com nº 3509770668, Dorinda Marques Isidoro Camões de Paiva, submeteu o Relatório Médico às 19h47m do dia 20/05/2020.

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