SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Anatomia e Fisiologia da Mama............................ 3
3. Avaliação da Mama.................................................... 5
4. Alterações gerais e Sintomatologia..................... 8
5. Exames Complementares ....................................11
6. Etiologias......................................................................14
7. Carcinomas.................................................................16
Referências bibliográficas..........................................25
DOENÇAS DAS MAMAS
1. INTRODUÇÃO
As doenças das mamas compõem
um amplo espectro de acometimen-
tos tanto benignos quanto malignos
e que costumam levar as mulhe-
res a procurar atendimento médico
em decorrência, principalmente, das
queixas de: mastalgia (dor mamá-
ria), nódulos palpáveis, descarga
papilar (saída de secreção do ma-
milo com apresentações diversas).
Além disso, atualmente, sobretudo
MAPA MENTAL. PATOLOGIAS DA MAMA.
BENIGNAS
• Cistos
• Fibroadenoma • Benigno
• Doença mamária • Maligno
proliferativa benigna
2. ANATOMIA E
FISIOLOGIA DA MAMA
Antes da puberdade a mama femi-
nina ainda é considerada “rudimen-
tar” com poucos ramos de ductos e
lóbulos pequenos. Somente na pu-
berdade que, através da atuação do
estrogênio e progesterona, ocorre
3
em decorrência das campanhas anu-
ais, muitas mulheres têm buscado os
serviços ambulatoriais para prevenir
ou até mesmo com medo do câncer
de mama (CA de mama).
Com isso, as patologias da mama
podem ser classificadas em benig-
nas, tumor filoides (benigno ou ma-
ligno) e carcinomas sendo as be-
nignas mais comuns nas mulheres
pré-menopausadas e as malignas
nas pós-menopausadas.
PATOLOGIAS
DA MAMA
TUMOR FILOIDES CARCINOMAS
• Ductal in situ
• Lobular in situ
• Invasivos: câncer de
mama
ramificação extensa dos ductos e de-
senvolvimento dos lóbulos, porém,
a diferenciação final da mama é
dada pela atuação da prolactina e
progesterona no momento em que
a primeira gestação se completa.
É durante o período reprodutivo que
tais estruturas mamárias ficam mais
DOENÇAS DAS MAMAS
sensíveis aos hormônios ovarianos e
prolactina.
A porção glandular da mama pos-
sui um conjunto (aproximadamente
12-15) de sistemas de ductos inde-
pendentes sendo que cada um des-
tes drena para os lóbulos mamários.
Figura 1. Anatomia da mama (Fonte: WILLIAMS, 2014).
No que tange o aspecto epitelial ex-
terno da mama, aproximadamente
6-8 papilas costumam ser visíveis na
superfície do mamilo, as quais dre-
nam os sistemas de canais dominan-
tes responsáveis pelo volume glandu-
lar da mama. Além disso, no período
gestacional, é possível perceber as
4
Cada lóbulo é formado por ácinos
produtores de leite que drenam para
pequenos ductos terminais, estes
convergem e formam ductos de maior
calibre. Vale ressaltar que, a maioria
das doenças benignas e malignas
da mama surgem nas estruturas
ácino-ducto terminal.
Glândulas de Montgomery nas aréolas
que consistem em glândulas sebáceas
lubrificantes vistas como proeminên-
cias pontuais na mama. Estroma colá-
geno e gordura também compõem a
mama em distribuições variadas, o que
confere diversidade na consistência e
características externas das mamas.
DOENÇAS DAS MAMAS
Um aspecto importante das mamas
diz respeito à sua drenagem linfáti-
ca. A drenagem aferente é realizada
pelos sistemas dérmico, subdérmico,
interlobar e pré-peitoral os quais se
interconectam e drenam para linfo-
nodos axilares (linfonodos sentine-
las). Por receberem a maior parte da
drenagem linfática da mama, os lin-
fonodos axilares costumam estar
envolvidos nas metástases por CA
de mama.
CONCEITO! Linfonodo sentinela é
aquele primeiro linfonodo invadido por
um câncer em expansão, a biópsia des-
te é fundamental nos tumores iniciais da
mama (onde não há comprometimento
clínico da axila), pois permite avaliar o
“status axilar”. Fonte: Manual de Gine-
cologia da Sociedade de Ginecologia e
Obstetrícia de Brasília, 2017
Figura 2. Drenagem linfática da mama (Fonte: http://
www.belezain.com.br/estetica/linfonodo.asp)
5
3. AVALIAÇÃO DA MAMA
O exame físico da mama é dividido
em estático e dinâmico ambos de-
vendo ser feitos com a paciente des-
pida da cintura para cima na maca. A
inspeção estática deve ser feita com
a paciente sentada, com isso obser-
va-se: volume e formas das mamas,
presença de abaulamentos, retrações
ou lesões em pele e mamilos. Na ins-
peção dinâmica é possível realizar
algumas manobras que estimulam a
elevação da mama bem como contra-
ção dos músculos peitorais, buscando
identificar a presença de retrações ou
acentuações das alterações detecta-
das na inspeção estática.
A palpação é uma etapa fundamen-
tal, a qual muitas vezes é prejudica-
da pelas características individuais da
mama relativas a proporção de teci-
dos glandulares e gordurosos. É im-
portante examinar a mama por com-
pleto: superiormente até a clavícula,
inferiormente até o limite inferior das
costelas, medialmente até o esterno e
lateralmente até a linha axilar média.
No que diz respeito à mama em si,
enquanto uma das mãos do exami-
nador estabiliza a mama a outra deve
exercer uma pressão variável como
forma de perceber melhor a textu-
ra, realizando movimentos verticais
com o dedo em posição perpendi-
cular em relação a mama (etapa “G”
da imagem abaixo). Ao identificar
uma massa é preciso caracterizar
DOENÇAS DAS MAMAS 6

bem a lesão identificada quanto à: palpação do nódulo ao palpar um lin-

forma, tamanho, consistência, mo-
bilidade e sensibilidade. Vale ressal-
tar que, a palpação da região axilar e
supraclavicular deve ser minuciosa na
busca por linfonodos palpáveis nes-
tas regiões, da mesma forma que na
fonodo este deve ser descrito o quan-
to for possível.
A expressão papilar deve ser reali-
zada quando há queixa de descarga
papilar espontânea como forma de ob-
servar as características da secreção.

Figura 3. Exame físico das mamas. A: Inspeção estática; B/C/D: Manobras de inspeção dinâmica; E: Palpação da axila;
F/G: Palpação da mama (Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/
doen%C3%A7as-mam%C3%A1rias/avalia%C3%A7%C3%A3o-das-doen%C3%A7as-mam%C3%A1rias)

Um adendo importante dentro des- da sua mama e pode sinalizar o

te tópico diz respeito ao autoexame
das mamas. Este seguramente é um
auxílio no diagnóstico precoce de
CA de mama, uma vez que a mulher
que realiza regularmente o autoexa-
me passa a conhecer as estruturas
quanto antes ao seu médico possí-
veis alterações que podem acarretar
em uma antecipação do diagnóstico.
Além disso, a difusão do hábito do
autoexame promove uma sensibi-
lização do público feminino para
DOENÇAS DAS MAMAS
o problema dos tumores de mama,
aumentando a conscientização de
que pode haver resolução para os
mesmos.
É importante que o profissional de
saúde reforce a técnica do autoexa-
me e evidencie a importância de que
todo o perímetro da mama seja exa-
minado e palpado com pressões de
Figura 4. Autoexame das mamas (Fonte: FEBRASGO, 2011)
Como algumas mulheres acabam fi-
cando ansiosas com a realização do
autoexame, recomenda-se que parte
dele seja realizado no momento do
7
intensidades leve, média e forte com
a ponta dos dedos fazendo um movi-
mento de “vai e vem perpendicular”
por toda a mama. Além disso, as pa-
cientes devem ser instruídas a relatar
ao médico que lhe acompanha quais-
quer anormalidades ou alterações
percebidas ao exame. Abaixo, uma
imagem ilustra como deve ser feito o
autoexame.
banho onde há privacidade e com au-
xílio da água e sabão que melhoram a
sensibilidade. Desenvolver uma roti-
na para o autoexame é fundamental,
DOENÇAS DAS MAMAS
podendo realizar o mesmo 1 vez ao
mês, devendo ocorrer 7 dias após
o início do ciclo menstrual para
mulheres pré-menopausadas e em
qualquer período do mês para pós-
-menopausadas (escolher uma data
fixa no mês ajuda a não esquecer de
realizar o exame).
4. ALTERAÇÕES GERAIS
E SINTOMATOLOGIA
Algumas queixas são comumente re-
latadas por mulheres nos seus atendi-
mentos em saúde. Por isso, cabe aqui
explicitar um pouco das principais
ressaltando que as mesmas podem
estar associadas a etiologias diver-
sas, sejam elas malignas ou benignas.
Mastalgia
A mastalgia ou dor mamária é defi-
nida como uma dor com origem na
mama podendo ser uni ou bilateral,
focal ou difusa, constante ou inter-
mitente. É uma queixa mais comum
na mulher pós-menopausa do que
nas mais jovens e pode ser classifica-
da como cíclica ou acíclica.
Chama-se cíclica aquela mastalgia
relacionada ao ciclo menstrual de
caráter bilateral, difusa e mais inten-
sa ao final da fase lútea. Esta tende a
cessar com o início da menstruação e
pode ter seus sintomas aliviados com
medicações sintomáticas. Já a acícli-
ca costuma ser focal e constante
8
ou intermitente, podendo ter como
causa desde um cisto simples até um
câncer de mama. Porém, vale ressal-
tar que apenas 2-7% das pacientes
com CA de mama apresentam a dor
como primeiro sintoma.
Mastite
As mastites são processos infec-
ciosos que ocorrem no tecido ma-
mário, podendo ocorrer durante a
gravidez e o puerpério (mastite puer-
peral) ou não puerperais. A infecção
puerperal tem como principal agente
etiológico o Staphylococcus aureus,
costumando está associada a forma-
ção de abscessos.
A mastite puerperal costuma ser agu-
da, caracterizada por eritema e calor
difuso, aumento do volume mamário,
podendo apresentar sinais de in-
fecção sistêmica associada, como:
febre, mal-estar, mialgia e leucoci-
tose. O tratamento é realizado com
antibióticos sendo o mais utilizado a
Cefalexina 500mg, via oral, 12/12h
por sete dias, não sendo necessária
a suspensão da amamentação. Ha-
vendo a formação de abscessos, além
do tratamento medicamentoso, reco-
menda-se a drenagem do mesmo.
A mastite não puerperal costuma
ter evolução lenta, ser redicivan-
tes, surgir em surtos e muitas vezes
sequer percebida por infecções agu-
das. O tratamento consiste em tratar
DOENÇAS DAS MAMAS
desde uma infecção subjacente até
diagnósticos mais complicados que
exigem o apoio de um especialista.
Neste caso, deve-se realizar o diag-
nóstico diferencial com CA de mama
inflamatório.
Descarga papilar
A descarga pilar também é uma quei-
xa muito comum entre as mulheres,
estas, podem ser percebidas por saída
espontânea ou por expressão manual
da mama. Com isso, é possível obter
líquido por expressão dos ductos ma-
milares, em até 40% das mulheres na
pré-menopausa e em 74% daquelas
que tenham amamentado nos últi-
mos 2 anos. Aquela que são obtidas
apenas após expressão, são consi-
deradas fisiológicas e, portanto, não
merecem avaliação adicional. Porém,
quando se trata de uma descarga
espontânea esta deve ser conside-
rada patológica devendo-se proce-
der com investigação adicional.
O líquido pode apresentar colora-
ção diversa: leitoso, verde ou mar-
rom (aspecto de “água de rocha”).
A descarga espontânea leitosa ou
galactorreia pode ter inúmeras
causas: gravidez e puerpério, uso de
alguns medicamentos, hipotireoidis-
mo, hiperprolactinemia, processos
neoplásicos em diversos sítios, etc.
A cor esverdeada está relaciona-
da a presença de substâncias liga-
das ao colesterol o que não sugere
9
infecção ou malignidade subjacen-
te. No entanto, quando a descarga
papilar tem coloração de “água de ro-
cha” deve-se pensar em papiloma in-
traductal ou carcionoma causando tal
sintomatologia. O papiloma intraduc-
tal é um acometimento benigno e é
responsável pela maioria das causas
de descarga papilar patológica, este
papiloma nada mais é do que pólipos
simples no ducto lactífero.
Figura 5. Fluxo papilar. A: fluxo multiductal, colora-
ção branca, esverdeada e marrom. B: fluxo uniductal
e hemorrágico (Fonte: https://dicasdadoutora.com.
br/2019/02/20/fluxo-papilar/).
A avaliação de uma descarga pato-
lógica (espontânea/uniductal/se-
rosa/hemorrágica) deve proceder
com análise do material da descarga
o qual deve ser colocado em lâmina
para análise citológica. Apesar de
25% das citologias serem acelulares,
a identificação de células malignas
possui alta correlação com a presen-
ça de câncer. Após o exame físico e
coleta de material indica-se proceder
a investigação de uma descarga pa-
tológica, por meio de exame de ima-
gem geral como a mamografia asso-
ciado a exame de imagem específico
como análise dos ductos mamários
DOENÇAS DAS MAMAS 10

e ultrassonografia periareolar. O tra-

tamento definitivo é a excisão do
ducto subareolar, o qual é realizado
em mulheres com descarga patoló-
gica ou naquelas pacientes que após
tratamento específico continuam a
queixar-se da descarga.

Figura 6. Descarga patológica de mamilo. A: Ducto-

grafia apresentando ductos dilatados e falha de en-
chimento (seta). B: Ultrassonografia periareolar com
massa intraductal (dentro do círculo amarelo) (Fonte:
WILLIAMS, 2014).

ALGORITMO DESCARGA PAPILAR

DESCARGA
PAPILAR

Apenas por expressão Espontânea

Positiva para sangue oculto Ducto simples Ductos múltiplos

Tranquilizar a
paciente Descarga Histórico de
PATOLÓGICA: medicações
Sanguínea, serosa +
ou positiva para Testes: BetahCG,
sangue oculto Prolactina, TSH

Hiperprolacti-
Mamografia Hipotiroidismo Gravidez
nemia
+
USG periareolar
ou ductografia ou
ductoscopia Reposição Tranquilizar a
RM cerebral
hormonal paciente

Excisão do ducto subareolar

DOENÇAS DAS MAMAS
5. EXAMES
COMPLEMENTARES
A mamografia (MMG) é o principal
método de imagem utilizado no diag-
nóstico das doenças mamárias, sen-
do a primeira escolha para investiga-
ção de diversas alterações clínicas. É
realizada por meio de uma radiografia
realizada no mamógrafo. Sua especi-
ficidade varia entre 94-97% e sensi-
bilidade 61-89%.
Figura 7. Mamografia (Fonte: Sociedade Brasileira de
Mastologia, s/a).
11
A ultrassonografia (USG) é um méto-
do diagnóstico complementar à MMG
uma vez que esta última possui limi-
tações diagnósticas quando se trata
de uma mama mais densa (comum
em mulheres jovens). Com isso, a
USG deve ser realizada de modo
complementar à MMG em: mulhe-
res de alto risco, para diferenciar
lesões císticas de sólidas e em ma-
mas densas de mulheres jovens (<
35 anos) e grávidas.
A ressonância magnética (RM) é
um método considerado mais sen-
sível e específico do que a MMG
podendo ser utilizada quando as le-
sões não são bem vistas na MMG ou
USG, no entanto, possui alto custo e
grande quantidade de resultados fal-
so-positivos. Pode ser realizada com
e sem contraste de gadolínio.
Os resultados das imagens usadas
no diagnóstico de doenças mamárias
devem ser classificados de acordo
com o Sistema de Banco de Dados e
de Relatórios de Imagem das Mamas
ou BI-RADS 6 (visto abaixo). Classifi-
cações de BI-RADS ≥5 são altamen-
te sugestivas de malignidade e mais
de 95% são cancerosas. Logo, quan-
to menor sua classificação, menor sua
chance de evoluir para malignidade.
DOENÇAS DAS MAMAS
CATEGORIAS
INTERPRETAÇÃO
BIRADS
0 Inconclusivo
1 Sem alteração
2 Benigno
3 Provavelmente benigno
Suspeito
Grau de suspeição baixo
4 (A, B, C)
(A), intermediário (B) ou
alto (C)
5 Sugestivo de malignidade
Confirmação histológica
de câncer
6 Tratamento
(Biópsia conhecida, ma-
lignidade comprovada)
Tabela 1. Categorias BI-RADS, classificação, condutas e exemplos (Fonte: Tratado de Medicina de Família, 2019;
Outro recurso bastante utilizado é a
biópsia a qual pode ser por Punção
Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)
que permite análise citológica ou a
biópsia por agulha grossa que auxilia
na análise histológica. Ambos os mé-
todos complementam o exame físico
e os exames de imagem na avaliação
de uma massa mamária. A PAAF de-
mora menor tempo para sua realiza-
ção e tem um custo reduzido, no en-
tanto, tem menor probabilidade de ter
um diagnóstico específico costuman-
do ter amostras insuficientes o que
dificulta as vezes a diferenciação do
tipo de lesão. Vale ressaltar que, pre-
ferencialmente, a biópsia é realizada
12
CONDUTAS EXEMPLOS
Avaliação adicional por Assimetria focal, microcalcifica-
imagem ou comparação com ções ou massa identificada em
exames anteriores. MMG de rastreio
Gordura e tecido fibroglandular
Rastreamento normal
normais
Rastreamento normal Cistos, calcificações
Controle radiológico a cada 6
meses no 1º ano e anualmente Fibroadenoma
nos 2 anos seguintes
Cisto complicado, massas com
Biópsia margens indistintas, calcifica-
ções pleomórficas
Massa espiculada, calcificações
Biópsia
lineares e ramificações finas
_
WILLIAMS, 2014).
antes do procedimento de excisão da
massa, pois a análise do fragmen-
to retirado auxilia no planejamento
cirúrgico.
SE LIGA! Na investigação das doenças
mamárias, o exame clínico pode estar
associado a exames de imagem e bióp-
sia. A isso se chama de teste triplo. Um
teste triplo concordante benigno possui
99% de acurácia podendo os nódulos
serem acompanhados com exame clíni-
co a cada 6 meses. No entanto, quan-
do uma das avaliações (exame clínico,
MMG e/ou USG+ biópsia) apresenta re-
sultado sugestivo de malignidade, o nó-
dulo deve ser excisionado independente
do resultado das outras avaliações.
DOENÇAS DAS MAMAS 13

MAPA MENTAL – AVALIAÇÃO DAS MAMAS.

Auxílio no diagnóstico Principal método

Mulher alto risco
precoce de CA mama de imagem

Realizar 1x/mês Complementar com

Lesões císticas e sólidas
7 dias após o ciclo menstrual ou uma data fixa para “menopausadas” Ultrassom/RM

Profissionais de saúde devem reforçar a técnica do BI-RADS (análise para Jovens < 35 anos e
autoexame todos exames de imagem) gestantes

Inspeção diante Palpação durante o AVALIAÇÃO 4: Suspeito ≥ 5:

Sugestivo de malignidade
do espelho. Elevar e banho (com água + DAS MAMAS
abaixar os braços. sabão) e deitada

Principais queixas e
Inspeção Estática e alterações
Dinâmica

Palpação de todo Caracterizar bem

perímetro Massas e linfonodos (tamanho, forma, consistência,
mobilidade, sensibilidade)

Dedo perpendicular a mama, movimentos Cíclica: relação com fase

verticais e pressão variável lútea do ciclo
Mastalgia
Acíclica: investigar pode ser
1º sinal de CA mama

Puerperal: tratar infecção.

Não parar amamentação
Mastites
Não puerperal: fazer diferencial
com CA inflamatório

Descarga papilar Patológica: espontânea,

uniductal, serosa, hemorrágica
DOENÇAS DAS MAMAS 14

6. ETIOLOGIAS biópsia por agulha grossa. Os cistos

complexos apresentam septações
Alterações Funcionais Benignas
ou massas intracísticas que geral-
da Mama (AFBM)
mente é um papiloma, mas pode tam-
Estas alterações referem-se a altera- bém ser um tumor intracístico, sendo
ções benignas funcionais que ocor- a recomendação a excisão de todos
rem em diferentes fases da vida da os cistos complexos.
mulher. Neste grupo estão alguns
dos sinais e sintomas que já tratamos
acima como as mastalgias e o derra-
me papilar. Além destes, está incluído
nas AFBM os cistos.
Cistos costumam ocorrer em mulhe-
res na perimenopausa, possuindo
tamanhos variáveis com conteúdo
também variável (líquido/sólido, cor
amarelo-esverdeado ou sanguino-
lenta). Podem ocasionar dor pela dis-
tensão dos tecidos adjacentes, bem
como costuma causar medo nas mu-
lheres. Além disso, são classificados
através da USG em simples, compli-
cado e complexo.
Os simples possuem margem de-
finida e reforço acústico posterior
ao exame de USG, não exigindo tra-
tamento ou monitoramento especí-
fico, a não ser que a paciente refira
dor o que indica a necessidade da
aspiração do conteúdo. Os compli-
cados apresentam ecos internos à
USG devido a presença de resíduos
(debris celulares, proteínas, sangue,
etc.) e costumam ser difíceis de dis- Figura 8. Cistos mamários. Da esquerda para direi-
ta: cisto simples, cisto complicado e cisto complexo
tinguir de massas sólidas, portanto, (Fonte: WILLIAMS, 2014; https://slideplayer.com.br/
todos devem ser aspirados; caso a slide/12292498/)
PAAF não resolva a anormalidade ul-
trassonográfica deve-se realizar uma
DOENÇAS DAS MAMAS
Fibroadenoma
É o tumor benigno mais frequente em
mulheres em idade em idade repro-
dutiva (antes dos 30 anos), apresen-
tando-se como nódulo móvel, bem
delimitado de crescimento lento e
em 15% dos casos chega a ser múl-
tiplo. Este tumor apresenta natureza
hiperplásica com componentes tan-
to do estroma, quanto do epitélio e,
por conta deste componente epitelial,
apesar do fibroadenoma ser uma le-
são benigna o risco para câncer de
mama é de 3%.
A conduta recomendada para mu-
lheres de até 35 anos com tumor va-
riando entre 2,5-3cm é realizar exa-
me clínico e de imagem, assim como
a PAAF. Caso seja um BIRADS 2 ou
3 deve-se prosseguir com as condu-
tas respectivas para cada uma destas
classificações.
Tumor Filoides
É um tumor benigno fibroepitelial, si-
milar ao fibroadenoma, por possuir
componente tanto estromal quanto
do epitélio. Porém, é raro represen-
tando menos de 1% dos tumores
mamários e costuma ocorrer na faixa
etária de 35-55 anos. Possui tam-
bém uma apresentação maligna que
diferencia-se da benigna por pos-
suir margens infiltradas, hipercelu-
laridade do estroma com atipias e
alto índice de mitoses.
15
Clinicamente apresenta-se como um
nódulo de crescimento rápido e pro-
gressivo, de consistência fibroelás-
tica, móvel, lobulado com margens
bem definidas e indolor. Em alguns
casos, devido ao seu conteúdo he-
morrágico, com áreas de fibrose e ca-
vidades císticas, pode se apresentar
com maiores dimensões e consistên-
cia heterogênea.
Os tumores benignos têm tendência
a crescer de modo agressivo e podem
recidivar, enquanto que os malignos
em 25% dos casos metastatizam
para pulmões, ossos, fígado e linfono-
dos. O tratamento sempre é cirúrgico
e consiste na remoção com margens
de tecido sadio adjacente de 1-2cm
para evitar recidivas.
Doença Mamária
Proliferativa Benigna
A maioria das alterações proliferati-
vas da mama desenvolvem-se nos
ductos terminais e nos ácinos dos
lóbulos, de modo que, a proliferação
de células epiteliais resulta em ductos
terminais ou ácinos com várias cama-
das de células sendo as alterações
chamadas de hiperplasia ductal ou
lobular, respectivamente. Quando
esse processo evolui e começam a
surgir atipias celulares o que leva
às condições de hiperplasia ductal
e lobular atípicas.
DOENÇAS DAS MAMAS
Ambas são proliferações neoplá-
sicas que acarretam em risco de
cerca de 4,5 de desenvolver CA de
mama, já que quanto mais os ductos
e ácinos ficam envolvidos por aque-
las proliferações de atipias estes pas-
sam a caracterizar o carcinoma ductal
e lobular in situ. Alguns estudos já
mostram um risco aumentado para
o carcinoma invasivo quando se tra-
ta da hiperplasia ductal atípica, apre-
sentando que entre 3,7% a 22% das
mulheres com esta patologia podem
vir a desenvolver carcinoma invasivo
no período de 8,3 anos.
A hiperplasia ductal atípica deve ser
tratada cirurgicamente de modo se-
melhante ao tratamento do carcinoma
ductal in situ sendo que, quando esta
hiperplasia é diagnosticada em mulher
com mutação no BRCA deve-se reali-
zar mastectomia como profilaxia para
o CA de mama. Quanto a hiperplasia
lobular atípica, esta deve ser tratada
como o carcinoma lobular in situ.
7. CARCINOMAS
Carcinoma Lobular in situ:
Este não é tradicionalmente visto
como percussor do câncer de mama,
mas sim como um marcador de risco
aumentado (cerca de 1%/ano). Por ter
como característica multifocal e bila-
teral, sua excisão torna-se difícil e por
isso não costuma ser realizada, sendo
as opções de tratamento o reforço
na vigilância, quimioprevenção ou
16
mastectomia profilática bilateral.
O acompanhamento deve ser reali-
zado com exames clínicos e mamo-
grafia duas vezes ao ano seguido de
rastreio com ressonância magnética,
este último exame, sobretudo, para
buscar cânceres lobulares infiltrantes
que não ficam tão evidentes nas ima-
gens mamográficas.
Figura 9. Carcinoma lobular in situ (Fonte: https://
www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/
carcinoma-lobulillar-in-situ).
Carcinoma Ductal in situ:
Nesta patologia, as células cancero-
sas preenchem o sistema de ductos
mamários sem invadir locais além da
membrana basal destes, essas célu-
las acumulam diversas alterações de
DNA comuns ao câncer de mama in-
vasivo essas não conseguem sobre-
viver fora dos ductos. O carcinoma
ductal in situ é considerado câncer
de mama estádio 0. Na maior parte
das vezes é diagnosticado por mamo-
grafia de rastreamento e frequente-
mente está associado a calcificações
pleomórficas, lineares ou ramificadas.
Quando não tratado, este carcinoma
pode recidivar localmente e, em 50%
dos casos, as recorrências estão as-
sociadas ao carcinoma invasivo. O
tratamento principal do carcinoma
ductal in situ é a excisão da lesão
com margem negativa, sendo em al-
guns casos de maior extensão é reco-
mendada a mastectomia total.
DOENÇAS DAS MAMAS 17

Figura 10. Carcinoma ductal in situ. Na esquerda: Carcinoma ductal in situ (Fonte: https://visualsonline.cancer.gov/de-
tails.cfm?imageid=9312). Na direita: calcificações lineares e ramificadas (Fonte: WILLIAMS, 2014).
DOENÇAS DAS MAMAS 18

MAPA ETIOLOGIAS PATOLOGIAS MAMÁRIAS

Aspirar! Realizar excisão!

Simples: margem definida + Complicados: ecos internos Complexos: septações ou

reforço acústico posterior (presença de resíduos) massas intracísticas

CISTOS

FIBROADENOMA DMPB

Tumor benigno + frequente antes dos 30 anos Hiperplasia Ductal Atípica

Risco aumentado
para CA mama
Nódulo móvel, bem delimitado Hiperplasia Lobular Atípica

TUMOR FILOIDES CARCINOMAS LOBULAR: marcador de risco

aumentado para CA

DUCTAL: considerado CA
Raro, idade 35-55 anos In situ mama estádio 0.

Forma maligna: margens infiltradas + atipias Invasivos: CA de mama 80% DUCTAL INVASIVO
15% LOBULAR INVASIVO
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Câncer de Mama
Dos cânceres que afetam as mamas,
97% são primários e 3% são metás-
tases de outros sítios, sendo o car-
cinoma ductal invasivo o mais co-
mum (80%) seguido do carcinoma
lobular invasivo (15%). Esta é a ne-
oplasia maligna mais incidentes em
mulheres no mundo sendo que no
Brasil, em 2019, foram 59.700 no-
vos casos o que representa 29,5%
dos cânceres em brasileiras, excetu-
ando o câncer de pele não melanoma.
Em 2016, foram 16.069 mortes de
mulheres secundário ao CA de mama
apesar das estimativas de sobrevida
em cinco anos estarem aumentando,
fatores relacionados ao conhecimen-
to da doença, acesso aos métodos
diagnósticos e tratamentos resultam Figura 11. Fatores de risco e proteção para câncer de
mama (Fonte: INCA, 2019).
na chegada de mulheres aos serviços
de saúde em estágios mais avança-
dos, piorando o prognóstico. Algumas estratégias de prevenção
[BOX SE LIGA: Aproximadamente têm sido estimuladas como forma
50% dos cânceres de mama acon- de atuar precocemente nos fatores
tece em mulheres entre 50-64 anos, de risco, bem como alertando a po-
30% naquelas acima dos 70 anos e pulação, sobretudo, a população fe-
menos de 1% nas mulheres com ida- minina quanto aos sinais que devem
de inferior a 25 anos (FEBRASGO, servir de alerta para buscar um mé-
2010) ] dico. Além disso, através da Campa-
nha Anual do “Outubro Rosa”, tem se
Com isso, é possível elencar alguns
gerado uma conscientização e enten-
fatores de risco e proteção para esse
dimento da população acerca do cân-
tipo de câncer que vem sendo apre-
cer de mama. Dentro da dinâmica do
sentados em diversos estudos:
“Outubro Rosa” está a investigação
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oportuna de lesões suspeitas e o ras-
treamento através de MMG. O Mi-
nistério da Saúde recomenda ofer-
ta de MMG para mulheres 50- 69
anos a cada 2 anos.
Figura 12. Níveis de prevenção de CA de mama segundo história natural da doença (FEBRASGO, 2010).
Para além das formas de avaliação da
mama já citadas (teste triplo = exame
clínico+ radiológico+ biópsia), o pa-
drão molecular do tumor de mama
também é possível ser avaliado como
forma de prever a resposta a terapias
específicas, bem como o prognósti-
co da doença. Neste caso, pode ser
realizada imuno-histoquímica para
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SE LIGA! A recomendação de rastrea-
mento para o câncer de mama do Minis-
tério da Saúde não é a única. A Socieda-
de Brasileira de Mastologia, a Federação
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e
o Colégio Brasileiro de Radiologia orien-
tam que o rastreio seja feito a partir dos
40 anos, anualmente.
quantificar receptores de estrogênio
(RE) e progesterona (RP) e o recep-
tor do fator de crescimento epidér-
mico humano tipo 2 (HER2). Além
disso, dois genes de suscetibilidade
ao câncer de mama estão envolvidos
na estabilidade do DNA foram iden-
tificados com mutações que podem
levar tanto ao CA de mama, como ao
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de ovário que são os genes BRCA1 e
BRCA2. Vale ressaltar que, somente
10% dos casos de CA de mama são
atribuídos a fatores hereditários cor-
relacionados aos genes BRCA1 e 2.
Diante da confirmação do CA de
mama, é fundamental realizar o es-
tadiamento do mesmo para plane-
jamento do tratamento, previsão
de resultados e comparação dos
Figura 13. Estadiamento do tamanho do tumor de mama (Fonte: SGOB, 2017).
A escolha do tratamento dependerá
de: perfil da paciente, estadiamen-
to do tumor, fatores de risco em re-
lação ao tumor, fatores prognósticos
do tumor e relação tumor/mama. As
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efeitos dos tratamentos. Cada pa-
ciente é classificado quanto seu está-
dio clínico e patológico, sendo o está-
dio clínico baseado nas informações
clínicas e radiológicas, enquanto que
o estádio patológico é realizado com
base nas medidas do tumor e avalia-
ção dos linfonodos. O estadiamen-
to cirúrgico é realizado com base
no TNM (T: tumor, N: linfonodos, M:
metástase).
possibilidades de tratamento ci-
rúrgico englobam as mastectomias
simples ou radical ou poupadora de
pele, adenomastectomia (preserva o
complexo areolomamilar). Além da
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abordagem cirúrgica, é possível reali- ser realizada nas cirurgias conser-

zar tratamento adjuvante com hor-
monioterapia quando o tumor pos-
sui receptores hormonais positivos,
com o Tamoxifeno na pré-menopau-
sa ou Inibidor da aromatase na pós-
-menopausa. A radioterapia deve
vadoras (mastectomia com tumor
> 5cm e/ou comprometimento axi-
lar), já a quimioterapia está indica-
da para os CA avançados e nos de
mal prognóstico molecular, de todo
modo, o tratamento com quimio deve
ser individualizado.

SAIBA MAIS!
Aproximadamente 67% dos cânceres de mama são receptores hormonais positivos. Suas
células têm receptores que se ligam aos hormônios estrogênio e/ou progesterona. Para esses
cânceres, altos níveis de estrogênio ajudam as células cancerosas a crescerem e se dissemi-
narem. Existem diversos tipos de hormonioterapia, que usam maneiras diferentes de evitar
que o estrogênio “ajude o câncer a crescer”. A maioria dos tipos de terapia hormonal para
câncer de mama diminuem os níveis de estrogênio ou impedem o estrogênio de atuar sobre
as células cancerígenas da mama. O Tamoxifeno, por exemplo, bloqueia os receptores de es-
trogênio nas células do câncer de mama. Já os Inibidores da Aromatase atuam reduzindo os
níveis de estrogênio no organismo, uma vez que para mulheres na menopausa o estrogênio
ainda é produzido pela enzima aromatase no tecido adiposo. A terapia hormonal pode ser
realizada antes da cirurgia (terapia neoadjuvante), após a mesma (terapia adjuvante) ou até
mesmo para tratar recidiva da doença ou quadros avançados.
Fonte: Instituto Oncoguia, 2017. Disponível em: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/
hormonioterapia-para-cancer-de-mama/1404/265/

O gráfico abaixo mostra as diversas e radioterapia), seguido da associa-

modalidades de tratamento e seus
usos nos diferentes estádios do CA
de mama no período de 2013-2015.
Como pode-se perceber, em se tra-
tando de tumores in situ (estádio 0)
prevaleceu o tratamento local (cirurgia
ção com o tratamento sistêmico (qui-
mioterapia e hormonioterapia). Já nos
estádios de I a III o tratamento combi-
nado foi mais utilizado, enquanto que
no estádio IV foram mais utilizados
o tratamento sistêmico, seguido dos
combinados.
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Gráfico 1. Proporção de casos de câncer de mama feminina por estádio de doença e tipo de tratamento utilizado
(Fonte: INCA, 2019).

O prognóstico depende de inúmeros distância, sendo maior o risco quanto

fatores, dentre eles pode-se ressaltar
que é pior quando se trata de mulheres
na pré-menopausa e obesas, sendo
que em mulheres < 35 anos os tumo-
res são mais agressivos. A condição
axilar é o fator mais importante de
prognóstico, pois quanto maior o
número de linfonodos comprome-
tidos, maior o potencial de metas-
tização. Já o tamanho do tumor está
mais relacionado à recidiva local e à
maior for o diâmetro do tumor. As mu-
tações dos genes BRCA1/2 também
relacionam-se com o prognóstico,
uma vez que estes elevam o risco
de desenvolvimento de câncer ao
longo da vida, chegando a 85% aos
70 anos de idade, sendo fatores de
mau prognóstico e preditivos de má
resposta à terapia adjuvante.
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MAPA CANCER DE MAMA

DIAGNÓSTICO:
Exame Clínico Mamografia para
Exames de Imagem mulheres entre 50-69
Biópsia anos a cada 2 anos
29,5% dos cânceres Imuno-histoquímica (receptores (Ministério da Saúde)
em brasileiras (exceto hormonais e HER2)
de pele não melanoma)

FATORES DE RISCO:
• Histórico familiar
• Diagnóstico histopatológico ESTADIAMENTO (T N M):
de lesão proliferativa com Planejamento do tratamento
atipia ou neoplasia lobular in Previsão de resultados
situ. Comparação após tratamento
• Excesso de peso corporal e
ingesta de bebida alcoólica.

TRATAMENTO:
Cirúrgico (mastectomias,
FATORES DE PROTEÇÃO adenomastectomia)
• Amamentação Hormonioterapia receptores
• Atividade física hormonais + Radioterapia
Quimioterapia
casos avançados
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ginecologia de Williams, 2. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre: AMGH, 2014.
Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática [recurso ele-
trônico], 2. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2019. 2 v.
Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília, Brasília: Edito-
ra Luan Comunicação , 2017.
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de Orientação
Mastologia, 2010.
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. A situação do câncer de mama no
Brasil: síntese de dados dos sistemas de informação. / Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva. – Rio de Janeiro: INCA, 2019.
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