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Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
A conduta terapêutica de uma lesão cutânea não deve ser restrita em fazer ou
trocar simplesmente um curativo, é imprescindível que se faça uma avaliação holística e
integrativa do paciente.
A preocupação com a utilização adequada dos recursos, aliada a necessidade
constante de atualização dos profissionais envolvidos com o cuidar dos portadores de
lesão, motivou a elaboração deste programa, revisando e ampliando o primeiro, já que o
mesmo não contemplava o atendimento ambulatorial; necessidade que hoje se faz
premente, face ao envelhecimento da população e as doenças degenerativas inerentes a
este processo e dificuldade de acesso à assistência.
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2- ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
FLUXOGRAMA:
FJBM
HFM
HOSP.
PU
SÃO JOSÉ CENTRAL URURAI PU DE PU SANTO
TRAVESSÃO GUARUS EDUARDO
(2° (SALDANHA (1°
SUBDISTRITO) MARINHO) SUBDISTRITO)
2.1-SISTEMA DE COBRANÇA
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3. OPERACIONALIZAÇÃO
3.1. Inserção
Os pacientes que não aceitarem assinar o Termo de Compromisso não serão tratados
com coberturas, mas com tratamento convencional.*
* Tratamento convencional – entende-se como tratamento convencional a utilização de solução salina, gazes,
pomada padronizada pela instituição, atadura com ou sem compressão de acordo com a patologia da paciente.
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3.1.4. Capacidade operacional
3.2. Acompanhamento
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A CE, regulamentada pela RESOLUÇÃO COFEN Nº. 159/1993 tem como
fundamentos os princípios de universalidade, eqüidade, resolutividade e integralidade
das ações de saúde; é classificada como atividade privativa do Enfermeiro, pois utiliza
componentes do método científico para identificar situações de saúde/doença, a fim de
prescrever e adotar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoção,
prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e
comunidade. 9 10
As trocas das coberturas, cremes e soluções ocorrerão de acordo com a
necessidade do paciente e critério do profissional de saúde, não podendo extrapolar o
máximo preconizado para cada produto. Os retornos ao médico ocorrerão no período
máximo de 60 dias ou quando necessário.
Os pacientes que receberem alta do curativo devem comparecer a dois retornos:
o primeiro com 15 dias, e o segundo com 30 dias para reavaliação da região afetada
bem como o seu estado geral. Aqueles pacientes cuja ferida apresentar estagnação total
por três meses consecutivos não associada a infecção ou comprometimentos sistêmicos,
deverão ser encaminhados pelo médico para cirurgia ambulatorial para realização de
biópsia para diagnóstico diferencial na unidade de referência do município.
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Motivos:
• Abandono:
- Faltar ao retorno por duas vezes consecutivas, ou três vezes alternadas sem
comunicação prévia;
- Óbito.
4.2.1. Enfermeiro
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- Solicitar, quando necessário, os seguintes exames laboratoriais: hemograma
completo, albumina sérica, glicemia jejum e cultura do exsudato com antibiograma;
- Executar o curativo;
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- Organizar a sala de atendimento;
4.2.3. Médico
4.2.4 Podólogo
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- Orientar o paciente quanto à data do retorno, cuidados específicos e gerais;
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5. ATENDIMENTO NAS UNIDADES DE REFERENCIA DA FUNDAÇÃO
PACIENTE
UNIDADE BÁSICA
DE SAÚDE
UTL-FJBM
RECEPÇÃO
ACOLHIMENTO NA
SALA DE ESPERA
AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO
DO AVALIAÇÃO
MÉDICA
ENFERMEIRO MÉDICA
ALTA OU
ENCAMINHAMENTO AVALIAÇÃO E
ORIENTAÇÃO PELO
ENFERMEIRO
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5.2. FLUXO PARA AQUISIÇÃO DE COBERTURAS, CREMES E SOLUÇÕES
Central do HFM.
5.3. ENCAMINHAMENTOS
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Critério de admissão:
Categoria Risco
0 Neuropatia ausente
1 Neuropatia presente
FLUXO
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Horário de atendimento de 8:00 às 18:00 horas, diariamente, inclusive sábados,
domingos e feriados.
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iniciará o tratamento com coberturas após assinatura do termo pelo ele próprio ou seu
responsável;
- Executar o curativo;
-Agendar retorno.
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- Repetir exames laboratoriais mediante análise clínica:
-Registrar o desligamento;
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6. CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS DAS LESÕES MAIS COMUNS TRATADAS NO SERVIÇO.
Síndrome extremamente freqüente, com múltiplos aspectos e numerosas causas. Fatores predisponentes importantes são
ortostatismo, vulnerabilidade da perna a traumas e infecções e os efeitos do aumento da pressão venosa e a diminuição do fluxo arterial.
Quadro 1- Resumo das Feridas Ulcerosas Mais Comuns Em Pernas resultante da análise da literatura. (1-2-3- 4 -5- 7 -9)
LOCALIZAÇÃO 1/3 inferior da Dorso ou borda Região plantar e Variável (áreas 1/3 inferior da
perna próximo ao externa do pé, área de pressão de exposição perna
maléolo medial lateral da perna Variável Variável solar) Variável
ou área de
traumas
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QUEIXAS Geralmente só Dolorosa com Dolorosa com Geralmente sem Variável Poder Dolorosas Variável
apresentam dor comprometiment comprometiment dor apresentar dor
quando o do sono e o do sono e
infectadas atividades atividades
habituais habituais
EDEMA Presente Presente nos Às vezes pode Ausente Ausente Ausente Às vezes pode Às vezes pode
casos de dor e estar presente apresentar dor apresentar dor
repouso
TEMPERATU- Normal ou Diminuída Diminuída Normal Normal Normal Pode estar Normal ou
RA DO aumentada diminuída aumentada
MEMBRO
ASPECTO DA Leito fibroso com Bordas Superficial Bordas circulares, Normalmente Normalmente Fundo amarelado
FERIDA bordas infiltradas irregulares e hiperceratose e com bordas com presença de e secretante, as
superficial isquêmicas, rosa profundas irregulares e tecido necrótico vezes com feridas
nacarada, feridas vegetantes vegetantea
superficial ou
profunda
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ENFAIXAMEN- Indicado desde Não fazer Não fazer Sem indicação Sem indicação Sem indicação Sem indicação Sem indicação
TO que não tenha
COMPRESSIVO infecção ou pulso
E BOTA DE ausente
UNNA
PELE AO Lisa e brilhante, Ressecada e pêlos Normal ou Seca com Normal Normal Normal ou fria Normal ou quente
REDOR descamativa, escassos descamativa rachaduras e e hiperemiada
hiperemiada, quente
hemosiderose,
dermatite ocre ,
lipodermatosclero
se
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Ressalvas:
Úlcera de Marjolin
Leishimaniose Tegumentar
- Pioderma gangrenoso
- Desglobulinemias
- Neoplasias cutâneas
- Síndrome de Klinefelter
- Necrobiose lipoídica
- Vasculites
- Sífilis terciária
O tratamento das feridas de etiologia venosa deve envolver medidas que auxiliem
o retorno venoso, uma vez que estas lesões cicatrizarão mais rapidamente se o edema
for reduzido.13 Para tal, utilizar-se-ão os seguintes métodos:
- Repouso: deve ser diário, duas horas no período da manhã e da tarde, ou dez
minutos a cada hora, no mínimo. É imprescindível manter os MMII elevados, acima
do nível do coração, sem fletir os joelhos.
( 4 -5- 6 -12)
6.1.3. Tratamento específico para úlcera neurotrófica de MMII
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6.2. Úlceras por Pressão –UP
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Quadro 2- Fatores de risco a partir da Escala de Braden
Descrição 1 2 3 4
Percepção Sensorial Totalmente limitado Muito limitado Levemente limitado Nenhuma limitação
Mobilidade Totalmente imóvel Bastante limitado Levemente limitado Não apresenta limitações
Avaliação: 06 à 11 pontos = Risco alto; 12 à 17 pontos = Risco Moderado; 18 à 20 pontos = Risco Baixo
Fonte: Escala de Braden. www.ineti.med.br/pdf%5Cformulas_escalas%5Cbraden.pdf
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Alteração da pele intacta envolvendo Pele clara: Pode ocorrer eritema que não -Prevenção da evolução para grau II
comprometimento da epiderme com mudança na desaparece com a diminuição da pressão. -Hidratação da pele
I temperatura, consistência do tecido, sensação de -Utilização de coberturas protetoras
coceira ou queimação. Pele escura: pode apresentar descoloração, -Utilização de dispositivos de alívio da pressão nas
manchas roxas ou azuladas áreas de risco
Perda tecidual envolvendo epiderme, derme ou Pele hiperemiada com presença de bolhas que -Prevenção da evolução para grau III
II ambas podem ou não estar rompidas. -Hidratação da pele
-Manutenção do meio úmido, utilização de
coberturas
-Utilização de dispositivos de alívio da pressão das
áreas de risco
Perda tecidual envolvendo danos ou necrose do Úlcera superficial com margens bem definidas, - Prevenção da evolução para grau IV
subcutâneo, não chegando até a fascia muscular com ou sem tecido necrótico e geralmente com -Desbridamento instrumental (mecânico)
III exsudato. conservador autolítico, se necessário.
-Manutenção de meio úmido, utilização de
coberturas
-Utilização de dispositivos de alívio de pressão nas
ares de risco
Perda tecidual total envolvendo destruição extensa Úlcera profunda, frequentemente com tecido -Desbridamento instumental conservador, cirúrgico
ou danos dos músculos e tecidos subjacentes necrótico, exsudato e podendo ter infecção ou autolítico, se necessário.
IV associada. –Manutenção de meio úmido
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6.2.3. Localizações mais comuns das UP
Figura 1: Pontos críticos pra desenvolvimento de Úlceras por Pressão. Fonte: Guia para
prevenção de Úlcera de Pressão ou Escara. Orientação para pacientes adultos e famílias. (14:3)
- Pele: Há semelhanças nas estruturas básicas e função de todos os tipos de pele, mas
existem variações sutis. Uma dessas variações é a estrutura do estrato córneo, que nos
negros é mais compacto, conferindo à pele negra maior resistência às irritações
químicas e caracterizando-se como barreira mais efetiva aos estímulos externos.
Entretanto, apesar da pele negra ser mais resistente à agressão externa causada pela
umidade e fricção, é preciso considerar que também existe uma dificuldade em
identificar as pré-úlceras em indivíduos da cor negra. 13
- Local de internação - os pacientes internados em UTI têm geralmente alto risco para
desenvolver UP. Esses pacientes normalmente não reagem à pressão excessiva, devido à
diminuição da percepção sensorial causada por sedativos, analgésicos e relaxantes
musculares. A incidência de UP em UTI varia de 1% a 43%. 13
Com essa proposta, o meio de obter sucesso vai estar diretamente ligado à
atuação de todos os profissionais envolvidos no processo de assistência, bem como os
meios disponíveis para a sua conquista.
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✔ Em condições de gravidade, em que a higiene com sabonete e água não for
recomendada, a mesma será realizada com solução higienizante.
✔ Hidratação da pele com creme. Aplicar o creme a base de AGE para lubrificar a
pele. O mesmo deve ser aplicado com massagem leve, especialmente em áreas
de protuberâncias ósseas, a fim de evitar a força de cisalhamento.
✔ Não utilizar o óleo a base de AGE, pois, em contato com a área protegida pela
fralda, podem ocorrer flictemas e lesões.
✔ Películas protetoras (como curativos transparentes e selantes para a pele ) e
curativos protetores (como hidrocolóides extra-finos) devem ser escolhidos
conforme a área e condições da pele.
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que não estejam com restrição, mesmo esteja com fisioterapia motora prescrita.
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líquidos.
✔ A avaliação nutricional deve ser realizada pelo médico/nutricionista a fim de
compor dieta adequada às necessidades do cliente.
✔ A aceitação da dieta deve ser descrita em porcentagem do oferecido, a fim de
calcular a ingesta diária.
6.3. QUEIMADURAS
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Quadro 5- A Regra de porcentagem é utilizada para o cálculo da Superfície Corporal
Queimada (SCQ). 11
Tronco Anterior 18 % 18 %
Tronco Posterior 18 % 18 %
Genitais 1% ----
Poderão ser tratados nas Unidades Básicas de Saúde apenas pequenos queimados,
em áreas não críticas e não complicados, ou seja:
- Queimaduras de 1º grau;
- Face e seus elementos, Região cervical, Região anterior do tórax (as queimaduras
nestas regiões podem causar obstrução das vias respiratórias pelo edema), Região axilar,
Punhos, mãos e pés, Cavidades, Períneo e genitália.
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Pequenas queimaduras
-Protegê-la do -limpeza delicada com -Usar paramentação para -Limpeza rigorosa com -Limpeza rigorosa com
trauma; SF a 0,9% em jato; desbridamento solução salina em jato; solução salina em jato;
-Orientar o -Aspirar a fçlictena na -Limpeza delicada com -Usar luvas estéreis; -Usar luvas estéreis;
paciente a não base com seringa de soro fisiológico em jato
rompê-la insulina e agulha -Retirar todo o tecido -Retirar todo o tecido
25x8mm; -Aspirar flictena desvitalizado; desvitalizado;
-Preservar a pele -Retirar todo o tecido -Fazer campo cirúrgico -Fazer campo cirúrgico
queimada; desvitalizado, com o (com gaze aberta na (com gaze aberta na
auxílio de tesoura ou ausência de campo) ausência de campo)
-TRATAMENTO pinça.
TÓPICO: -TRATAMENTO -TRATAMENTO
-Não esquecer de fazer TÓPICO: TÓPICO:
-Gaze antimicrobiana campo cirúrgico
(PHMB) -Hidrocolóide; -Hidrocolóide;
-TRATAMENTO
-HIdrocolóide TÒPICO: -Alginatos -Alginatos
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OBS: Em presença de soluções oleosas, pode-se fazer a limpeza com sabão líquido
de uso tópico, com ou sem antimicrobiano.
-Os pacientes queimados deverão seguir todos os critérios dos portadores de feridas
para primeira abordagem.
7. ORIENTAÇÕES GERAIS
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• Registrar o aspecto da ferida e material utilizado para o curativo.17-18
Material necessário:
- luvas de procedimento;
- luvas cirúrgicas;
- bacia;
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- lixeira;
- máscara;
- óculos protetores;
- gorro;
- esparadrapo;
- álcool a 70%;
Descrição do Procedimento:
- Reunir e organizar todo o material que será necessário para realizar o curativo;
Obs.: Não realizar curativo trajando bermudas, saias e sandálias, para assim evitar
acidentes de trabalho.
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Obs.: O calibre da agulha é inversamente proporcional à pressão obtida pelo jato
de soro.
- Fazer limpeza mecânica (manual) da pele ao redor da ferida com gaze umedecida
em SF 0,9%. Em caso de sujidade pode-se associar sabão líquido hospitalar;
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- Desprezar o frasco com resto de soro no final do dia;
Ressalvas:
-se utilizar pinças ou tesouras, o instrumental deve ser colocado dentro de um recipiente
com água e sabão enzimático.
-se não houver contaminação da bacia, utilizá-la para o próximo curativo, realizando o
mesmo procedimento já citado;
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soro, curativo úmido-seco, instrumental cortante, podendo ser necessária ou não a
analgesia. Em unidades básicas este desbridamento pode ser realizado apenas em feridas
que se estendem até a fáscia, desde que não haja necessidade de analgesia ou
comprometimento arterial. 18
- traçar uma linha na maior extensão vertical e maior extensão horizontal formando
um ângulo de 90° entre as linhas;
Ressalvas:
-Na presença de duas ou mais feridas, separadas por pele íntegra de até 2 cm, deve-
se considerar como ferida única. Fazer a mensuração das feridas, calcular a área lesada
e somá-la;
- limpar a ferida;
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- introduzir uma espátula ou seringa de insulina, sem agulha, no ponto mais
profundo da ferida;
- registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (H) da medida feita para comparação
posterior. Exemplo: 2 cm em direção a 3 horas.
7.7.1. Dor
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O paciente informa o escore de dor, segundo avaliação própria, após
ser esclarecido da correspondência de cada valor:
- 0 – ausência de dor;
Disponível em http://www.scribd.com/doc/30226706/Dor-em-Paralisia-Cerebral
7.7.2. Edema
escala abaixo:
- 2+/4+: cacifo < 5mm, mas com pé e perna com contornos definidos.
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7.7.3. Tecido necrótico
7.7.4. Exsudato
Característica:
- Serosa
- Sero sanguinolenta
- Sanguinolenta
Volume:
- Moderado: de 05 a 10 gazes
Odor:
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- Ausente
- Discreto
- Acentuado
Característica:
- Intacta
- Prurido
- Dermatite
- Eritema
- Macerada
- Descamação
7.7.6. Pulso
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Esta avaliação deve ser feita nos pulsos pedioso, tibial posterior e
poplíteo comparando os segmentos homólogos para se estabelecer a medição.
Sempre iniciar do ponto distal para o proximal
Diabetes:
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• Evite deslizar o monofilamento sobre a pele, não faça toques repetitivos sobre a
área de teste.
3. Repita a aplicação duas vezes no mesmo local e alterne, com pelo menos, uma aplicação
simulada, na qual o monofilamento não é aplicado;
Hanseníase:
Pontos de aplicação:
• Nos pontos em que o paciente não sentir o filamento verde, prossiga a avaliação
passando para o monofilamento azul e assim sucessivamente.
• A cada ponto testado, o filamento verde (0,05g) e o azul (0,,2g) devem ser
tocados 3 vezes seguidas, para garantir que o paciente percebeu o toque. Os
demais filamentos geralmente devem ser tocados apenas uma vez, não causando
problemas se forem tocados mais de uma vez.
• Começar o teste com o fio numa distância de 2cm da área a ser testada. (OBS:
evitar movimento lentos ou muito bruscos).
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• No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se
certa se o paciente acertar pelo menos uma das 1 das 3 tentativas.
- imobilizar membros.
Observações:
______________________________________________________________________
*Coto: é a parte de um membro ou de um órgão que permanece após a amputação parcial.
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Usar sempre duas ataduras elásticas de 10 cm de largura.
• Passar o rolo através das pernas e sobre o final da parte da frente da coxa.
• Vai passando envolvendo-a em torno da coxa e pela área baixa do estomago, até
que o rolo seja suspenso.
• Deve continuar envolvendo o coto sobrepondo a atadura, até que todo o coto
esteja coberto. Prenda sempre envolvendo o final do segundo rolo com o
primeiro, colocando então a fita adesiva ou esparadrapo.
• Colocar a atadura pelo lado de dentro da coxa, bem acima do joelho e desenrole-
a de modo que esta seja colocada no sentido diagonal para baixo e pelo lado
externo do coto, mantendo cerca de 2/3 da atadura elástica, esticada ao máximo.
(4,5 metros)
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• Passando a atadura elástica pelo lado de trás e em torno do final do coto. Suba
até o ponto inicial no lado de dentro da coxa.
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7.11. Coberturas, Soluções e Cremes Padronizadas pela PTPL/FJBM. Esta
padronização foi realizada em conjunto com a Fundação Dr. Geraldo da Silva Venâncio
e Secretaria Municipal de Saúde, com finalidade de proporcionar modalidade de compra
em conjunto e possibilitar treinamento e consumos com a mesma qualidade. Os
produtos estão descritos em Anexo 4.
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-Desbridar -Gaze impregnada em PHMB a 0,2%
-Proteger + hidrogel
-Carvão ativado com prata
-Absorver Fibra de Carboximetilcelulose ou
Ausente/ Tec.Granulado -Desbridar Alginato de cálcio
-Controlar Exsudação -Gaze impregnada em PHMB a 0,2%
-Redução dos Níveis + hidrogel
Moderado bacterianos -Carvão ativado com prata
Acentuado -Redução dos odores
desagradáveis
-Desbridar -Alginato de cálcio
Liquefeita/Esfacelo -Absorver -Fibra de carboximetilcelulose com ou
-Controlar Exsudação sem prata
-Redução dos níveis - Gaze impregnada em PHMB a 0,2%
bacterianos com ou sem hidrogel
--Redução dos odores -Carvão ativado com prata
desagradáveis -Espuma com prata
Coagulativa/escara -Desbridar -Alginato de cálcio
-Absorver -Fibra de carboximetilcelulose com ou
-Controlar Exsudação sem prata
-Redução dos níveis - Gaze impregnada em PHMB a 0,2%
bacterianos com ou sem hidrogel
--Redução dos odores -Carvão ativado com prata
desagradáveis -Espuma com prata
OBSERVAÇÕES:
- ODOR: usar gaze impregnada em PHMB a 0,2% ou carvão ativado com prata. Em
caso de baixa exsudação, associar com hidrogel.
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- CAVIDADE: toda cavidade deverá ser parcialmente preenchida, lembrando que os
produtos saturam e se expandem. Opções de coberturas: hidrogel, fibra de
carboximetilcelulose com ou sem prata, carvão ativado com prata, alginato de cálcio.
O hidrogel poderá ser associado às outras coberturas conforme o volume de exsudato.
8- Referências
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