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ANEXO I

FICHA DE AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL – FAI

(atualizar a cada seis meses)

DADOS PESSOAIS

1. Qualificação:

Nome completo:__________________________________________________________

Nome de Guerra:____________________________________________________________ ______

Cargo/Função:___________________________________

Setor:___________________Ramal:__________________

Endereço:________________________________________________________________________

Telefones:________________________________________________________________________

Data nascimento: ______ /______ /__________ Naturalidade:_____________________________

Sexo:__________________

Estado Civil: _____________________________.

Em caso de acidente, favor avisar a___________________________________________________

Telefone:_______________________

2. Possui algum Plano de Saúde? ( ) Não ( ) Sim Qual? __________________________________

3. Possui alguma alergia? ( ) Não ( ) Sim Qual?________________________________________

4. Qual o seu tipo sangüíneo:______________________ RH: ( )+ ( ) –

5. Apresenta ou apresentou alguma das patologias abaixo?(Em caso positivo, marque com X e
descreva o que se pede):

( )Doenças do coração. Tipo: _____________________________________________________

Medicação utilizada (tipo/dosagem/horário): ____________________________________________

( )Diabetes. Tipo: _______________________________________________________________

Utiliza insulina? ( ) Não ( ) Sim. Qual tipo? ___________________________________________

Utiliza outra medicação? (tipo/dosagem/horário) _________________________________________

( ) Hipertensão Arterial – Pressão usual: _____________________________________________

Medicação utilizada (tipo/dosagem/horário): ____________________________________________

( ) Osteoporose. Medicação utilizada (tipo/dosagem/horário): ____________________________

( ) Obesidade. Medicação utilizada (tipo/dosagem/horário): ______________________________

( ) Problemas na Tireóide. Qual(is)?_________________________________________________

Medicação utilizada (tipo/dosagem/horário): ____________________________________________

( ) Problemas Neurológicos ou Emocionais. Qual(is)?____________________________________

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Medicação utilizada (tipo/dosagem/horário): ____________________________________________

( ) Problemas pulmonares. Qual(is)?_________________________________________________

( ) Problemas oftalmológicos Qual(is)?_______________________________________________

( ) Usa óculos ou lentes de contato.

( ) Outra(s) doença(s) Especificar: __________________________________________________

Medicação utilizada (tipo/dosagem/horário): ____________________________________________

6. Já foi submetido a alguma intervenção cirúrgica? ( ) Não ( ) Sim

Em caso positivo, cite diagnóstico, tipo, data e eventual seqüela:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

7. Parentes de sangue (pais, avós e irmãos) apresentam ou apresentaram algumas das ocorrências
abaixo?
(Assinale um X)
( ) Doenças cardiovasculares antes dos 50 anos de idade
( ) Acidente Vascular Cerebral – AVC antes dos 50 anos de idade
( ) Doenças cardiovasculares congênitas (existindo em nascimento mas não hereditária)
( ) Colesterol elevado
( ) Diabetes
( ) Asma
( ) Pressão alta
( ) Cirurgia cardíaca
( ) Glaucoma
( ) Obesidade, Leucemia ou câncer antes do 60 anos
( ) Pneumonia
Obs.:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

8. Fuma cigarros, charutos ou cachimbos?

( ) Nunca fumei

( ) Parei de fumar. Quanto tempo fumou?______________ Há quanto tempo parou?__________

( ) Fumo. Há quanto tempo? Quantos por dia?________________________________________

9. Ingere bebidas alcoólicas?

( ) Não

( ) Sim. Qual(is) tipo(s)?__________________________________________________________

Qual frequência?__________________________________________________________________
Faz tratamento medicamentoso para abstinência? ( ) Sim ( ) Não

10. A que horas costuma dormir (noite)?__________ Quantas horas por noite em média?________

11. Já seguiu alguma dieta (mesmo por conta própria)? ( ) Não ( ) Sim. Qual(is) Tipo(s)?
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12. Ganhou ou perdeu peso nos últimos 6 meses?
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( ) Ganhei_______ Kg ( ) Meu peso não se alterou ( ) Perdi__________ Kg

13. Você pratica alguma atividade física?

( ) Não
( ) Sim. Especifique na tabela a abaixo:

FREQÜÊNCIA
TEMPO DE ATIVIDADE
TIPO DE ATIVIDADE (de 1 a 7 vezes por
FÍSICA EM MINUTOS
semana)

14. Quando foi a última vez ao dentista? Ano: ______________

HÁBITOS RELACIONADOS A SUA SAÚDE BUCAL

( ) roer unhas ( ) morder caneta ou lápis ( ) tomar chimarrão ( ) respirar pela boca
( ) ranger os dentes durante o dia ou a noite

HIGIENE BUCAL
Fio/fita dental
( ) uma vez ao dia ( ) mais de uma vez ao dia ( ) somente quando se sente incomodado
( ) Não utiliza

Freqüência de escovação
( ) uma vez ao dia. ( ) 2 a 3 vezes ao dia. ( ) mais de 3 vezes ao dia.

15. Sentiu, recentemente, dor ou algum tipo de desconforto de origem odontológica?

( ) sim ( ) não
Se sim, qual? _____________________________________________________________________
Foi devidamente tratada? ( ) sim ( ) não

16. Possui, na boca, restaurações, coroas ou qualquer outro tipo de trabalho provisório (que ainda não
é o ideal)?
( ) Não
( ) Sim. Qual(is)? _______________________________________________________________

17. Está fazendo algum tipo de tratamento odontológico?

( ) Não
( ) Sim. Qual(is)? _______________________________________________________________

18. Faz uso de prótese dentária fixa ou móvel?

( ) Não
( ) Sim. Qual? __________________________________________________________________

Confirmo a veracidade dos dados por mim fornecidos nesta ficha e estou ciente de que
poderão ser utilizados em pesquisas científicas pela Polícia Federal, com a garantia de anonimato.

Local e data: _________________,______ de ___________________ de __________.

_________________________________________________________
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