CIRURGIA GERAL | Mariane Pimentel Ribeiro

LAPAROTOMIAS
Prof. Laércio Robles
1. Conhecer os acessos a cavidade abdominal
2. Conhecimento das estruturas anatômicas e relações
3. Princípios básicos para escolha de incisões, vantagens e desvantagens
4. Riscos associados a laparotomia

PRINCIPIOS BASICOS
- Celiotomia (sinônimo): incisão da parede abdominal em qualquer região
- Na antiguidade era apenas uma abertura da cavidade abdominal para fins diagnósticos e terapêuticos
- Rotineira a partir de meados do século XX com advento da anestesia geral, utilizando drogas curatizantes e IOT
- O principal objetivo ao escolher a incisão é fornecer uma exposição adequada para o procedimento previsto levando em
consideração a possibilidade de que o procedimento planejado possa mudar dependendo dos achados intraoperatorios ou
complicações
*Permitir o acesso e possibilidade de extensão da incisão

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS NA SELEÇÃOO DO TIPO DE INCISÃO

Seleção:
- Necessidade de entrada rápida
- Certeza do diagnostico
- Habitus do corpo
- Localização das cicatrizes anteriores (cicatrizes sobrepostas podem ser de difícil cicatrização)
- Potencial para sangramento significativo
- Minimizar a dor pós operatória
- Resultado cosmético

Minimizar a agressão:
- Trauma mínimo do tecido
- Hemostasia completa
- Uso adequado de afastadores
- Posicionamento correto do paciente na mesa
- Iluminação eficiente

A incisão deve:
- Interferir minimamente com a função da parede abdominal (respiração, movimentação, expulsão), preservando estruturas
anatômicas importantes
- Cicatrizar com força adequada para reduzir o risco de rotura da ferida e subsequente hérnia incisional

TIPOS DE INCISÃO
2 tipos:

Transversal/obliquo
- Menor incidência de formação de aderência e obstrução intestinal no pós operatório
- Podem ser menos dolorosas e tem menos impacto na função pulmonar
- Parecem estar associadas a uma menor incidência de hérnias incisionais
- Maior incidência de infecção da ferida

Longitudinal
- Sem diferenças significativas na incidência de complicações precoces ou tardias em relação as incisões transversas
- Tempo de recuperação semelhante

*Ausência de dados que apontem fortemente a escolha de uma incisão em detrimento da outra: escolha do cirurgião
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INCISOES LAPAROTÔMICAS

*Linhas tracejadas: formas de ampliar as incisões

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INCISÕES LONGITUDINAIS
- Quase sempre colocadas na linha média
- Paramedianas e pararretais – raramente usadas

PARAMEDIANAS
- 2 a 5 cm a esquerda ou à direita da linha média
*Paramediana direita é considerada incisão universal – dá acesso a todo o abdome; a esquerda não

Vantagens:
- Podem ser estendias para o abdome superior sem as dificuldades de se curvar ao redor do umbigo
- Pode diminuir o risco de deiscência ou hérnia, em comparação com as incisões na linha media (dados conflitantes)

Desvantagens:
- Demoram mais tempo para serem realizadas
- Restringem o acesso a pelve contralateral e correm risco de lesão dos vasos epigástricos
- Pode levar a lesão neural e paralisia do reto (geralmente em paramediana de 2 a 5cm da mediana)

PARARRETAL
- Raramente para apendicectomia ou drenagem de abcesso pélvico
- O comprimento dessa incisão deve ser restrito a não mais de 2 dermátomos para prevenir a fraquezas da parede
- Causa denervação do reto resultando em paralisia levando a atrofia muscular
- Mais utilizada é pararretal interna

INCISÃO MEDIANA
- Menos lesões nervosas e vasculares (abrange apenas ramos terminais dos vasos sanguíneos e nervos localizados na linha alba,
limitando o potencial de sangramento ou lesão nervosa)
- Acesso mais rápido
- Uma das principais indicações para uma incisão na linha média é uma LAPAROTOMIA EXPLORADORA (ex: trauma, sepse
abdominal)

Vantagens:
- Entrada mais rápida (pacientes hipotensos devido a sangramento ou choque séptico)
- Maior exposição abdominal, para quem o diagnostico ou localização é mais incerto
- Pode ser distendia superiormente ao xifoide inferiormente ao tubérculo púbico
- Permite extensões transversais ou obliquas se a exposição lateral for necessária

INCISÕES TRANSVERSAIS
- Inicialmente desenvolvida para minimizar a probabilidade de deiscência fascial e hérnia incisional (não comprovado) - *provoca
menos hérnia incisional, minimiza probabilidade de deiscência (não comprovadas)
- Seguem as linhas de Langer, ou seja, há menos tensão nas incisões transversais e o resultado cosmético é melhor
- Incisões transversais acima ou abaixo do umbigo são ocasionalmente usadas em adultos para acessar os órgãos abdominais, mas
são mais comumente usadas na população pediátrica
- Uma extensão transversal de uma incisão na linha media também pode ser usada para obter exposição adicional

 Incisão de Rockey-Davis ou Elliot: mesmas indicações que a incisão de McBurney

 Flanco: abordagem retroperitonial que proporciona boa exposição às estruturas retroperitoneais sem a necessidade de abrir
o peritônio
 Lobotomia: acesso direto a pelve e ureter renal
 Incisões para operações pélvicas: Maylard, Pfannestiel, Cherney, Kustner e Turner-Warwick

INCISÕES OBLÍQUAS
 McBurney: acesso ao quadrante inferior ipsilateral
 Subcostal: subcostal e subcostal bilateral (Chevron), para acessar parte superior do abdome e flanco
 Toracoabdominal: abordagem intra ou extraperitoneal transtorácica

CUIDADOS NAS INCISÕES

Incisão na pele:
- Bisturi frio x eletrocautério – nenhum apresenta benefício significativo em relação a outro, a eletrocirurgia é aceitável
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Tecido celular subcutâneo:

- Durante a incisão, deve se ter o cuidado de realizar menor número de golpes de lâmina, o que minimiza acidentes vasculares
que resultem em maior dano tecidual e amentam a susceptibilidade a infecção

Controle do sangramento superficial:

- Pequenos vasos subcutâneos se contraem minimizando a perda de sangue
- Vasos com sangramento persistente podem ser controlados com eletrocauterio evitando destruição desnecessária de tecido
- Vasos maiores (ex: artéria epigástrica inferior) devem ser dissecadas, apreendidos com uma pinça hemostática e ligados

Medidas para controlar infecção no sitio cirúrgico:

- Antissepsia da pele
- ATB profilático
- Lavagem das mãos
- Técnica cirúrgica acurada

INCISÃO DE REENTRADA
- Para pacientes que tiveram cirurgia prévia no mesmo local de incisão planejado, é preferível fazer a incisão através da cicatriz
anterior
- Reoperação
- A colocação de incisões paralelas pode resultar em uma ponte intermediaria do tecido isquêmico mesmo se as incisões forem
realizadas muitos anos depois
- Isquemia e necrose da pele também podem ocorrer em pontos de intersecção onde as incisões diferentes se cruzam
- É geralmente preferível estender a incisão da pele e da fáscia alguns centímetros acima da incisão anterior para que o peritônio
possa ser aberto onde esteja relativamente livre de aderência

*Sempre que viola a cavidade há aderências, gerando sintomas ou não (sintomatologia de obstrução)

CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA PACIENTES OBESEOS

- As incisões não devem ser colocadas dentro da dobra sobreposta de um panículo devido à carga bacteriana anaeróbica
- Uma abordagem alternativa é a remoção cirúrgica do panículo (ou seja, uma paniculectomia)
- A vantagem desse procedimento é que, removendo o panículo, a profundidade do campo cirúrgico é significativamente reduzida
- Infelizmente, as taxas de complicação da paniculectomia são altas, com problemas de cicatrização ocorrendo em 40-50%

LAPAROTOMIA DE EMERGÊNCIA
- É um procedimento comum, com 30000 a 50000 realizados anualmente no Reino Unido
- Alta taxa de mortalidade: quase 15% (Reino Unido) e acima de 80 anos, quase 25%
- O Royal College of Surgeons da Inglaterra indicou o limiar para identificar um procedimento cirúrgico de alto risco: TM > 5%;
para procedimentos cirúrgicos de urgência de alto risco, o limite para alto risco da TM é de > ou igual a 10%

A laparotomia de emergência engloba uma gama diversificada de procedimentos e há um consenso geral de que a mortalidade
esta relacionada a:
- Avanço da idade
- Classificação ASA
- Aumento da urgência da cirurgia
- Necessidade de cuidados em UTI no pós operatório

*Quando precisa de reabordagem, é quase 50% de mortalidade associada

*Patologias e TM: malignidade, complicações pós operatória, insuficiência vascular

*Evento/mecanismo e TM: isquemia/necrose hemorragia e laparotomia negativa

- Ressecções do intestino delgado ou colon compreendem a maioria das laparotomias de emergência

- A ressecção do intestino delgado tem TM de 30 dias de 21,1% (hernia encarcerada 24,1%; isquemia 30,7%) - alta
- A presença de sepse abdominal apresentou associação significativa taxa de mortalidade