TCC - Conceitualização Cognitiva 281

Conceitualização Cognitiva

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 Conceitualização Cognitiva
Esta aula é uma produção coletiva dos docentes do
Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-comportamental

Coordenadora: Psicóloga Ms. Eliana Melcher Martins

TCC - Conceitualização Cognitiva 283

 Genética
ESQUEMA Modelo cognitivo
Temperamento Experiências do Erros Cognitivos
desenvolvimento

Crenças
Centrais Self
Desamor
Ambiente
Desamparo
Desvalia
Futuro
Atitudes Suposições

Crenças
Pensamentos
Intermediárias

Regras Expectativas Emoções

Evitação
Resignação

Comportamentos
Compensação
Estratégias compensatórias

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 O dilema de Procrusto

• Personagem mitológico
• Anfitrião
• Ele tinha um segredo

• Analogia com a função da psicoterapia e do papel do terapeuta

• A importância de se formular conceitualizações individualizadas

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 • Homem solteiro, 28 anos, franzino, tom de voz baixo e inseguro

• Queixas: dificuldade de adaptação ao seu prazer de cross-dressing

• Problema principal: ter sido aterrorizado na cidade onde vivia,

sofrendo violência física e por isso teve que se mudar.

• Diagnóstico: Eixo I:TEPT, depressão maior e agorafobia com

Caso Steve

pânico. Eixo II: traços de transtorno de personalidade evitativa.

• Tratamento: terapeuta e paciente decidiram iniciar pelo TEPT.

• Dúvidas comuns a todos que iniciam:

• Qual foco deve-se tratar primeiro?

• Eixo I ou II? Ambos? Qual primeiro?

• Como os problemas de Steve se relacionam?

• Que protocolo devo usar? E se nenhum funcionar?

• Como trabalhar esse cross-dressing?

• Como estabelecer prioridades em conjunto com o paciente?

• E as minhas crenças, valores e reações se por vezes forem

diferentes das do meu paciente?

TCC - Conceitualização Cognitiva 286

 Caso Steve
• Dilema do terapeuta:

• “Qual a melhor forma de usar o meu conhecimento, a minha experiência e

as técnicas aprendidas na TCC para ajudar essas questões apresentados
por esta pessoa?

• O trabalho colaborativo com o paciente:

• Descrever os problemas apresentados

• Entendê-los em termos cognitivo-comportamentais

• Encontrar maneiras construtivas de aliviar o sofrimento e de desenvolver a

resiliência do paciente

TCC - Conceitualização Cognitiva 287

 Definição
• Processo em que terapeuta e paciente
trabalham em colaboração para
primeiro descrever e depois explicar os
problemas que a pessoa apresenta na
terapia.

• A sua função primária é guiar a terapia

de modo a aliviar o sofrimento do
paciente e a desenvolver a sua
resiliência.

TCC - Conceitualização Cognitiva 288

TCC - Conceitualização Cognitiva 289
Princípios – chave da

Conceitualização

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 Empirismo Colaborativo
• Princípio fundamental da TCC

• Abordagem empírica onde hipóteses são levantadas continuamente

com base na experiência do paciente, na teoria e na pesquisa.

• Estas hipóteses são testadas e depois revisadas com base em

observações e no feedback do paciente.

TCC - Conceitualização Cognitiva 291

 Desenvolve-se ao longo do tempo
• Começa em níveis mais descritivos

• Inclui modelos explanatórios

• Desenvolve-se mais para incluir uma explicação histórica de como os

fatores predisponentes e protetores participam da dificuldade do
paciente.

TCC - Conceitualização Cognitiva 292

 Levantamento dos pontos fortes

• O foco não se atém apenas aos problemas, mas também

a como o paciente os vem superando com o auxílio de
seus pontos fortes.

• Incorporando-os à conceitualização com a função de

promover resiliência.

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 Funções da Conceitualização

Objetivos:

•Aliviar o sofrimento dos pacientes

•Desenvolver a Resiliência

•Quando preenche 10 funções:

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 Funções
1. Sintetiza a experiência do cliente, a
teoria e a pesquisa em TCC

2. Normaliza os problemas e é validante

3. Promove o engajamento do paciente

4. Torna inúmeros problemas complexos

mais manejáveis

5. Orienta a escolha, o foco e a

sequência das intervenções

TCC - Conceitualização Cognitiva 295

 Funções
6. Identifica os pontos fortes do paciente e sugere formas de
desenvolver a resiliência.

7. Sugere intervenções mais simples e com maior custo-benefício

8. Antecipa e aborda os problemas na terapia

9. Ajuda a entender a não resposta em terapia e sugere rotas

alternativas para a mudança

10. Possibilita uma supervisão de alta

qualidade

TCC - Conceitualização Cognitiva 296

 Sintetiza a experiência do cliente, a teoria e a
pesquisa em TCC

• Hipóteses teóricas são integradas à pesquisa dos aspectos-chave

da história pessoal do paciente, sua situação de vida atual, suas
crenças e a forma como lida com as situações.

• Teoria e pesquisa dão informações e compreensão das

dificuldades presentes.

TCC - Conceitualização Cognitiva 297

Normaliza os problemas e é
validante
• Desmistifica a estigmatização.

(“Não quero ser considerado louco”)

• Descreve o problema construtivamente.

• Ajuda o paciente a entender como o problema se

mantém.

• Apesar da estigmatização social do problema mental,

o processo de conceitualização colaborativa valida e
normaliza a experiência do paciente.

• (“Não sou o único)

TCC - Conceitualização Cognitiva 298

 Normaliza os problemas e é
validante

• A normalização das dificuldades apresentadas desperta

esperança, ajuda a ver a relevância do modelo cognitivo
e oferece oportunidade de mudança.

TCC - Conceitualização Cognitiva 299

 Promove o engajamento
do paciente
• Pré-requisito para a mudança

• Gera curiosidade e interesse, levando ao engajamento

• Oferece sensação de domínio das dificuldades e sugere

alternativas para alcançar objetivos

TCC - Conceitualização Cognitiva 300

 Promove o engajamento
do paciente
• Os pacientes podem ter crenças negativas quanto à
terapia e esconderem informações.

• A conceitualização de caso facilita e elementos

importantes são acrescidos

TCC - Conceitualização Cognitiva 301

 Torna inúmeros problemas complexos
mais manejáveis 4
• Sobrecarga tanto do paciente quanto do terapeuta por conta de
vários problemas e por sua longa duração.

• “Processo de transformar a grande confusão em alguma coisa

palatável”. Ou

• “Todas as peças do quebra-cabeça agora se encaixam”.

TCC - Conceitualização Cognitiva 302

Orienta a escolha, o foco e a sequência das
intervenções
•

•
Principal função – Orientar a terapia

Como lidar com as comorbidades? O que tratar primeiro?

5
• Ajuda o terapeuta a escolher, focar e organizar a sequência das
intervenções.

• Os pacientes entendem porque estão agindo daquela maneira,

enfatizando a necessidade de mudança, oferecendo um foco mais claro
para a terapia

• Faz-se uma hierarquia de prioridades, afim de proporcionar a terapeuta e

paciente as melhores rotas para se atingirem os objetivos na terapia

TCC - Conceitualização Cognitiva 303

Identifica os pontos fortes do paciente e sugere
formas de desenvolver a resiliência

• Proporciona descrição da pessoa como um todo, não apenas dos

6
pontos problemáticos.

• Amplia os resultados potenciais da terapia, o alívio do sofrimento e

a retomada do funcionamento normal para melhorar qualidade de
vida e fortalecer a resiliência.

• Melhora a aliança terapêutica.

• Incorpora os valores positivos do paciente aos objetivos da terapia.

TCC - Conceitualização Cognitiva 304

Sugere intervenções mais simples e com
maior custo-benefício
7
• Pacientes e entidades pagantes da TCC, desejam uma
abordagem custo-efetivo.

• Formas mais eficientes para trabalhar na terapia

TCC - Conceitualização Cognitiva 305

 7
Sugere intervenções mais simples e com
maior custo-benefício

• Corrigindo um mecanismo cognitivo/comportamental

pode levar a uma conexão com os problemas principais
do paciente fazendo com que ele o resolva mais
rapidamente.

TCC - Conceitualização Cognitiva 306

Antecipa e aborda os problemas na
terapia

• Uma boa conceitualização oferece uma compreensão das

8
dificuldades, bem como a forma de tratá-las.

• Possibilita a formulação de hipóteses.

• Avaliar crenças que possam interferir no processo terapêutico inicial

para a pessoa obter os benefícios da terapia.

TCC - Conceitualização Cognitiva 307

Ajuda a entender a não-resposta em terapia e
sugere rotas alternativas para a mudança
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• O “caldeirão” da conceitualização de caso oferece uma
estrutura para que terapeuta e paciente explorem os
vários fatores que podem explicar a não resposta em
termos da apresentação e da história do paciente, da
teoria pertinente ou da pesquisa.

TCC - Conceitualização Cognitiva 308

Possibilita uma supervisão de alta qualidade
10
• Começamos a entender o que desencadeia, mantém e
predispõe o paciente aos seus problemas.

• Entendemos os fatores que protegem e estimulam

resiliência nos pacientes.

• Ao mesmo tempo existe um processo paralelo de

supervisão e consulta.

• Estrutura o pensamento e a discussão do supervisor e

supervisionado.

TCC - Conceitualização Cognitiva 309

Possibilita uma supervisão de alta qualidade
10
• Experiência fantástica de aprendizagem entre supervisor e supervisionado
porque oferece um modelo de curiosidade e descoberta guiada.

• Os planos de tratamento, o progresso da terapia, os resultados de

determinada intervenção, os impasses terapêuticos e as reações do
terapeuta são discutidos na supervisão.

• Cada discussão supervisionada pode ser considerada uma

conceitualização de caso para testar sua “adequação”, para se entender
melhor o que ocorreu e assim se planejar uma forma de ir em frente.

TCC - Conceitualização Cognitiva 310

 Aspectos da Conceitualização Cognitiva

• Diagnóstico Clínico

• Problemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contribuíram para

eles ou interferiram na habilidade de resolvê-los

• Aprendizagens e experiências antigas que contribuem para os problemas atuais

• Predisposições genéticas e familiares

• Pensamentos Automáticos

• Crenças subjacentes: atitudes, expectativas, regras e pressupostos

• Estratégias compensatórias para lidar com as crenças disfuncionais

• Tríade Cognitiva

TCC - Conceitualização Cognitiva 311

 Queixa Inicial
Identificação do problema central

historia do problema

Diagnostico

Listar os pontos fortes

Observar possíveis comorbidades, bem como a gravidade e

cronicidade dos problemas

TCC - Conceitualização Cognitiva 312

 Situação atual de vida
• Relação com o parceiro (satisfação/insatisfação)
Biopsicossocial
• Casa (satisfação/insatisfação)
Avaliação

• Trabalho (satisfação/insatisfação)
• Prazer/Relaxamento
• Relações com amigos e família/apoio social
• Estressores/preocupações atuais
• Recursos/dificuldades financeiras
• Problemas de saúde/informações de profissionais de
saúde
• Questões espirituais/religiosas (satisfação/insatisfação)
• Objetivos e aspirações

TCC - Conceitualização Cognitiva 313

História

•Familiar (mãe, pai, irmãos, família estendida, outras figuras significativas)

•Background cultural: racial, étnico, gênero, orientação sexual, espiritual,

geracional

Frequentemente omitido: avaliação do impacto da adaptação ou desadaptação à

comunidade em que vive

•Abuso sexual e/ou físico na infância/negligência/apoio emocional e prático

•Escola e Educação

•História Laboral

•Relacionamentos (parceiros sexuais, amigos e família) Frequentemente omitido:

abuso de substâncias

•Habilidades para lidar com dificuldades passadas: inclui avaliação dos pontos

fortes pessoais e sociais

•Acontecimentos importantes ou traumas na vida (por ex.: experiências

sexuais indesejadas na adolescência e idade adulta)

TCC - Conceitualização Cognitiva 314

História Psiquiátrica

•Tratamento de dificuldades psicológicas prévias

Frequentemente omitido: fracassos em terapias anteriores

•Tentativas prévias de suicídio/comportamento autodestrutivo/hospitalizações

História Médica

•Condições médicas comórbidas significativas, como a dor crônica

•História de medicações

Frequentemente omitido: uso e abuso de medicamentos de prescrições

História Forense

•Frequentemente omitido

TCC - Conceitualização Cognitiva 315

 Segurança e Risco

• Risco de Danos a si mesmo ou de suicídio

• Violência no lar

Frequentemente omitido: risco para os outros

TCC - Conceitualização Cognitiva 316

 Observação
Apresentação da pessoa (física, emocional, facilidade de expressar os problemas)

• Traços de personalidade significativos (por ex.: desejo de agradar, hostilidade,

externalização, dependência)- Sociotrópica ou autônoma

• Funcionamento cognitivo: distorção cognitiva na memória ou na percepção

• Nível intelectual

• Facilidade de conseguir rapport

• Como o terapeuta reagiu ao paciente de um modo geral e em pontos-chave do

encontro

• Resposta da pessoa a perguntas, comentários e intervenções terapêuticas iniciais

Frequentemente omitido: habilidades e motivação para a mudança

TCC - Conceitualização Cognitiva 317

 Anamnese

• Apêndice: Formulário de auxílio à coleta da história

• Guia Terapêutico

TCC - Conceitualização Cognitiva 318

TCC - Conceitualização Cognitiva 319
 Como organizar o
Diagrama de Conceitualização Cognitiva
Os terapeutas deveriam começar preenchendo o diagrama assim que coletarem
os dados de seus pacientes.

Ele é baseado nos dados específicos que cada paciente fornece.

Por isso, quando os terapeutas formulam hipóteses, eles deveriam indicar estes
itens (com um ponto de interrogação, por exemplo) e examinar suas hipóteses
como tentativas de entendimento, até serem confirmadas pelo paciente.

Judith Beck, 2013

TCC - Conceitualização Cognitiva 320

Geralmente é melhor começar do meio e na parte de baixo da página,
registrando situações problemáticas que são bem típicas para cada paciente

Situação 1 Situação 2 Situação 3

Qual a situação problemática?

PAD PAD PAD

O que passou por sua cabeça?

Significado do PAD Significado do PAD Significado do PAD

O que o pensamento automático significou para ele/ela?

Emoção Emoção Emoção

Comportamento Comportamento Comportamento

O que a paciente fez então?

TCC - Conceitualização Cognitiva 321

É importante perceber que três situações importantes são insuficientes para
entender a complexidade de alguns pacientes e os terapeutas devem
acrescentar campos adicionais por toda a extensão do diagrama

(particularmente quando os pacientes têm várias crenças nucleares).

Certificar-se do significado dos pensamentos automáticos dos pacientes

transversalmente com situações representativas, deve ser o guia de sua
hipótese sobre a crença nuclear do paciente.

TCC - Conceitualização Cognitiva 322

 Conceitualização Cognitiva Análise
Vertical

• Pensamentos Automáticos e Distorções Cognitivas

• Emoção

• Comportamento, Estilos de Enfrentamento

• Crenças Centrais, Crenças Subjacentes

TCC - Conceitualização Cognitiva 323

 Parte superior da Conceitualização

Dados relevantes da infância

Crenças Nucleares

Suposições Condicionais / atitudes/regras/ expectativas

Estratégias Compensatórias

TCC - Conceitualização Cognitiva 324

 Conceitualização Cognitiva
Análise Longitudinal
• Fatos relevantes de desenvolvimento e ou impedimentos psicológicos ou físicos
que predispuseram a problemas

• Autoconceito e autoestima

• Conceito sobre os outros significativos

• Estilos de Enfrentamento e Estratégias Compensatórias

• Formulação da Hipótese de Vulnerabilidade Cognitiva

• Interação entre eventos de vida e vulnerabilidade cognitiva (temas frequentes e

episódios passados)

• Distúrbio atual:- Problemas internos que mantém o estado disfuncional

- Problemas externos que mantém o estado disfuncional

- Problemas causados pelo distúrbio

- Problemas residuais após a solução do distúrbio atual

TCC - Conceitualização Cognitiva 325

 Objetivos da TCC
• Flexibilidade Cognitiva:

Modificando primeiramente os erros cognitivos

Modulando as emoções

Procurando interpretações mais adaptativas

• Reestruturação Cognitiva:

Aprofundando a terapia em busca de tornar o sistema de esquemas e crenças

mais funcional

• Resolução de Problemas:

Pragmatismo

TCC - Conceitualização Cognitiva 326

 Exemplo de Conceitualização
Dados relevantes da infância?
Os pais tinham padrões/regras muito elevadas. Os irmãos tinham melhor desempenho na escola. Pai altamente
crítico, elogiava apenas desempenho excelente, parecia frio e não aceitava quando os filhos tinham desempenho
inferior. Mãe reprimida e amedrontrada.

Crenças Nucleares
Sou incompetente

Pressupostos Condicionais / atitudes/regras

Se eu confiar em mim, vou falhar, mas se eu confiar nos outros ficarei bem.
Se eu cometer um erro, coisas terríveis vão acontecer. Mas se eu fizer tudo certo, as coisas vão ficar bem.

Situação 1 Situação 2 Situação 3

Significado do PAD Significado do PAD Significado do PAD

Emoção Emoção Emoção

Comportamento Comportamento Comportamento

TCC - Conceitualização Cognitiva 327

Parte Superior: Dados Relevantes – Crenças Centrais
Crenças Intermediárias e Estratégias de Enfrentamento (comportamentos)

Sutação 1 Situação 2 Situação 3

A diretora diz a M. que ele virá A especialista em leitura diz a Sente-se fisicamente doente.
para observar. M. que ela tem que andar mais
rápido com o material de ensino.
PAD PAD PAD
Ela vai achar que estou fazendo E se ela contar à diretora? Eu Há muito a ser feito. Não tenho
um péssimo trabalho. posso se demitida. energia. Nunca vou conseguir
terminar tudo.
Significado do PAD Significado do PAD Significado do PAD
Sou incompetente. Sou incompetente. Não consigo enfrentrar.
Emoção Emoção Emoção
Ansiosa Ansiosa Triste
Comportamento Comportamento Comportamento
Passa uma enorme parte do Liga para a mãe, terapeuta, em Vai para a cama e não faz mais
tempo se preparando. pânico pedindo ajuda. nada.

TCC - Conceitualização Cognitiva 328

PLANO DE TRATAMENTO

TCC - Conceitualização Cognitiva 329

Geral

•Identificação e Reestruturação de
Pensamento Automático Disfuncional

•Identificação e Reestruturação de
Crenças Centrais e Intermediárias

Específico

•Dependendo do diagnóstico estabelecido

na Conceitualização de Caso

•Uso de técnicas variadas

TCC - Conceitualização Cognitiva 330

 Exercício
Conceitualização do Caso Florinda

TCC - Conceitualização Cognitiva 331

 Caso Grace

• Exercício:

• Fazer a Conceitualização do caso

TCC - Conceitualização Cognitiva 332

 Aprendendo a TCCl –
Um Guia I Ilustrado Terapia Cognitivo-
Jesse H. Wright, comportamental
Monica R. Judith Beck.
Basco e Michael E. ARTMED, 2013
Thase. ARTMED, 2008

TCC na Prática
psiquiátrica. Paulo COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA
TERAPIA
Knapp e cols. PRÁTICA Donna Suddak. ARTMED
ARTMED, 2004

TCC - Conceitualização Cognitiva

 BIBLIOGRAFIA
Terapia Cognitivo-Comportamental de Alto Rendimento para Sessões Breves
Por Jesse H. Wright,Donna M. Sudak,Douglas Turkington,Michael E. Thase

TERAPIA
COMPORTAMENTAL
E COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
– Práticas clínicas
Abreu & Guilhardi
ROCA:2004

TCC - Conceitualização Cognitiva

 BIBLIOGRAFIA

TCC - Conceitualização Cognitiva

 A Mente vencendo o Humor.
Christine A. Padesky, Artmed Técnicas de Terapia
Cognitiva – Manual do Terapeuta
Terapia Cognitivo- Robert L. Leahy – Ed. Artmed 2019
comportamental
Judith Beck.
ARTMED, 2013

Aprendendo a TCCl – Um Guia Ilustrado

Jesse H. Wright, Monica R. Basco e Michael E.
Thase. ARTMED, 2008

TCC na Prática psiquiátrica.

Manual de Técnicas de Terapia Paulo Knapp e cols.
e Modificação do Comportamento ARTMED, 2004
Vicente E. Caballo

TCC - Conceitualização Cognitiva

TCC - Conceitualização Cognitiva
OBRIGADO PELA ATENÇÃO

TCC - Conceitualização Cognitiva