PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS PROTOCOLO:

SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS

DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR - DPSS LIMPA DADOS
COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:

CARGO: C. CUSTO:

DEPARTAMENTO: SECRETARIA:

LOCAL DE TRABALHO: DISTRITO:

FLUXO DO DOCUMENTO

início
1. Preencher todos os campos deste conjunto de
quatro folhas;

2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal

de Recursos Humanos;

formulário 3. A primeira folha fará parte integrante do protocolo;

(LAUDO...) 4ª fi
3ª fl 4. As três folhas restantes devidamente preenchidas
2ª fl
1ª fl servirão como fonte de informações que, após
análise, serão desentranhadas do protocolo e
arquivadas no Setor de Segurança do Trabalho;

5. O resultado da avaliação será transcrito no

S.M.R.H. protocolo e este devolvido ao interessado para
via protocolo ciência.

demais folhas
1ª folha
fonte de
parte integrante
informações
O SST do protocolo 4ª fl
para análise 3ª fl
analisa 4ª fl 1ª fl 2ª fl
o pedido 3ª fl
2ª fl
1ª fl

resultado da arquivar
avaliação p/ 2ª, 3ª, e 4ª fls
ciência no prontuário
CSSST

Requisitante

fim
1ª FOLHA
 PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR - DPSS
COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:

CARGO: C. CUSTO:

DEPARTAMENTO: SECRETARIA:

LOCAL DE TRABALHO:

DISTRITO:

1 - DESCRIÇÃO LEGAL DAS ATIVIDADES DO CARGO DO SERVIDOR

FREQUÊNCIA LOCAL OU SETOR QUANTIDADE
ATIVIDADES FREQUÊNCIA
EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES DE
R V RR HORAS D S M

FREQUÊNCIA EXECUÇÃO: R - ROTINEIRAMENTE V - ÀS VEZES RR - RARAMENTE

FREQUÊNCIA: D - DIARIAMENTE S - SEMANALMENTE M - MENSALMENTE

2 - ATIVIDADES EM AMBIENTES INTERNOS

SALA DE RAIO - X ATIVIDADES EM SALA DENTRO DA ÁREA DE RISCO SALA DE DIAGNÓSTICO MÉDICO OU ODONTOLÓGICO

NENHUMA

NOMEAR OS AMBIENTES

3 - ATIVIDADES EM AMBIENTES EXTERNOS

NOMEAR OS AMBIENTES

2ª FOLHA
4 - AGENTES AGRESSIVOS
DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, HÁ EXPOSIÇÃO HABITUAL E PERMANENTE DO SERVIDOR AOS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXO
RELACIONADOS?

TIPOS DE AGENTES:

A - INFLAMÁVEIS SIM NÃO B - RADIAÇÕES IONIZANTES SIM NÃO

C - ENERGIA ELÉTRICA (PODA DE ÁRVORES PRÓXIMA A REDE ELÉTRICA PÚBLICA AÉREA) SIM NÃO

A - INFLAMÁVEIS:
DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIÁRIO HÁ EXPOSIÇÃO A SUBSTÂNCIAS INFLAMÁVEIS (MANUSEIO OU INALAÇÃO), OU
MESMO PERMANÊNCIA DO SERVIDOR NA ÁREA DE RISCO.

NOME E QUANTIDADE DOS INFLAMÁVEIS ARMAZENADOS E/OU MANUSEADOS E/OU USADOS DIARIAMENTE:

A EXPOSIÇÃO AOS INFLAMÁVEIS, SE DÁ DE FORMA:

PERMANENTE: ACIMA DE 70% DA CARGA HORÁRIA.

INTERMITENTE: VÁRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORÁRIA).

EVENTUAL: DE VEZ EM QUANDO.

A EXPOSIÇÃO AOS INFLAMÁVEIS, OCORRE EM:

OPERAÇÃO DE BOMBA DE ABASTECIMENTO DE LÍQUIDOS INFLAMÁVEIS? SIM NÃO

ATIVIDADES DIVERSAS NA ÁREA DE RISCO DAS BOMBAS DE ABASTECIMENTO? SIM NÃO

B - RADIAÇÕES IONIZANTES:
NO TRABALHO DIÁRIO EM DIAGNÓSTICO MÉDICO OU ODONTOLÓGICO OCORRE SIM NÃO
OPERAÇÃO DE APARELHO DE RAIOS - X E/OU QUE POSSUA FONTE RADIOATIVA?

A OPERAÇÃO DOS APARELHOS QUE EMITEM RADIAÇÕES IONIZANTES, SE DÁ DE FORMA:

PERMANENTE

INTERMITENTE

EVENTUAL

A OPERAÇÃO COM APARELHO QUE EMITE RADIAÇÕES IONIZANTES OCORRE EM:

ATIVIDADES DE OPERAÇÃO COM APARELHOS DE RAIO - X ? SIM NÃO

ATIVIDADES DE OPERAÇÃO COM APARELHOS DE RADIOTERAPIA ? SIM NÃO

C - ENERGIA ELÉTRICA:
DESCREVER AS ATIVIDADES:

3ª FOLHA
ATENÇÃO: AS INFORMAÇÕES PRESTADAS DEVERÃO SER VALIDADAS, ATRAVÉS DE ASSINATURA, PELO REQUERENTE, PELA CHEFIA IMEDIATA E
RESPECTIVA DIRETORIA COMO CO-RESPONSÁVEIS, LEMBRANDO QUE:
INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM O
PAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAÇÃO.
O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE CESSARÁ COM A ELIMINAÇÃO OU NEUTRALIZAÇÃO DO RISCO À SUA SAÚDE.
OBSERVAÇÃO: O DPSS SERÁ INFORMADO, ATRAVÉS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAÇÃO NO AMBIENTE DE
TRABALHO QUE AFETE OS RISCOS ATÉ ENTÃO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANÇA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEU
AFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES QUE CARACTERIZAVAM A PERICULOSIDADE.

DATA: ASSINATURA DO REQUERENTE:

AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS:

CHEFE IMEDIATO: DIRETOR:

(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA) (NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)

PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

REFERENTE AO PROTOCOLO Nº:

CONCLUSÕES:

FOI CONSTATADA PERICULOSIDADE? SIM NÃO

EXPOSIÇÃO POTENCIAL AO RISCO: INTEGRAL PARCIAL PORCENTAGEM DO ADICIONAL:

TRATA-SE DE ANÁLISE SOBRE PERÍODO RETROATIVO? SIM (VIDE DISCRIMINAÇÃO ANEXA) NÃO

HÁ EVIDÊNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE? SIM NÃO

DATA:

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: CHEFIA:

(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA) SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

CIÊNCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO:

DATA:

COORDENADOR:
(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)

FO661 - 09/03 - ALTERADO 04/09 - RH - 4 FOLHAS - 1ª FOLHA PROTOCOLO - 2ª, 3ª E 4ªFOLHAS SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO - FORMATO A4 - CÓD. MATERIAL: 30.531 4ª FOLHA