TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 106

AULA 6

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

Os corpos das células nervosas, chamados de neurônios motores superiores, estão na

faixa motora do córtex cerebral e em vários núcleos do tronco cerebral. Seus axônios fazem
sinapse com núcleos motores no tronco cerebral (para os nervos cranianos) e na medula
espinhal (para os nervos periféricos).

Os neurônios motores inferiores têm seus corpos celulares localizados na medula espinhal
e são denominados células do corno anterior. Seus axônios transmitem impulsos através das
raízes anteriores que saem da medula (lembrar: anterior = motor e posterior = sensitivo) e por
nervos espinhais até os nervos periféricos, terminando na junção neuromuscular.

TRATO CORTICO-ESPINHAL PIRAMIDAL: esses tratos são mediadores dos movimentos

voluntários e os integradores de movimentos especializados, complicados ou delicados porque
estimulam determinadas ações musculares e inibem outras. Conduzem impulsos que inibem o
tônus muscular. Origina-se no córtex motor cerebral; suas fibras motoras descem até a parte
inferior do bulbo e se cruzam contralateralmente, descendo pela medula e fazendo sinapses com
células do corno anterior ou com neurônios intermediários.

SISTEMA DE GÂNGLIOS DA BASE: inclui vias motoras situadas entre o córtex cerebral, os
gânglios da base, o tronco cerebral e a medula espinhal. Ajuda a manter o tônus muscular e a
controlar os movimentos corporais, especialmente os movimentos automáticos mais grosseiros,
como deambular. Não causa paralisia. Produz alterações no tônus muscular, distúrbios da
postura e da marcha, lentidão ou abolição de movimentos espontâneos e automáticos
(bradicinesia).

SISTEMA CEREBELAR: recebe estímulos tanto motores quanto sensoriais e coordena a

atividade motora, mantém o equilíbrio e ajuda a controlar a postura. Lesões cerebelares alteram
a coordenação, a marcha e o equilíbrio e diminuem o tônus muscular.

Essas três vias motoras fazem contato com as células do corno anterior da medula espinhal.

Quando os sistemas do neurônio motor superior são lesados ou destruídos acima do

cruzamento dos tratos no bulbo, ocorrem alterações motoras do lado oposto ou contralateral.
No caso de lesão abaixo do cruzamento, as alterações motoras ocorrem do mesmo lado, ou
ipsilateral. O membro afetado torna-se fraco ou paralisado e os movimentos especializados são
executados de forma deficiente.

*Lesões do neurônio motor superior = tônus muscular aumentado, reflexos tendinosos profundos
exagerados.
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*Lesões do neurônio motor inferior = fraqueza e paralisia ipsilaterais, tônus muscular e reflexos
diminuídos ou ausentes.

TRATO ESPINHO-TALÂMICO: leva ao tálamo os estímulos sensoriais de dor, temperatura e

tátil grosseiro, recebidos dos nervos periféricos que fizeram sinapse com neurônios secundários
no corno posterior da medula espinhal.

CORNO POSTERIOR DA MEDULA: leva ao tálamo o estimulo sensorial de posição e

vibração, assim como sensibilidade tátil fina. As fibras posteriores da medula efetuam sinapse no
bulbo com neurônios secundários e cruzam para o lado oposto, continuando o trajeto ate o
tálamo.

*Reflexos tendinosos = para desencadeá-los é preciso percutir bruscamente o tendão de um

musculo parcialmente estirado. É necessário que todos os componentes do arco reflexo estejam
íntegros (fibras nervosas sensoriais, sinapse na medula espinhal, fibras nervosas motoras, junção
neuromuscular e fibras musculares). A percussão ativa as fibras sensoriais do musculo.

O trato motor sai da área motora do cérebro. Próximo à medula ele se cruza
(decussação das pirâmides) – a maior parte do que está do lado direito vai para o lado
esquerdo e vice versa. O nervo vai transitar pelo canal medular. De onde ele sai para inervar as
regiões, há a primeira sinapse. Antes dessa primeira sinapse chama-se de neurônio motor
superior e depois da sinapse chama-se de neurônio motor inferior (o nervo que vai para a
periferia). Quando chega ao músculo, esse neurônio motor faz outra sinapse, que recebe o nome
de junção neuromuscular (JNM). Qualquer lugar que atinge esses neurônios leva a problemas
musculares no paciente e é necessário identificar a origem.

A lesão na junção neuromuscular aparece e desaparece, ou seja, varia ao longo do dia – não é
contínua e o paciente costuma ter diplopia (os músculos extrínsecos da acomodação visual
estão enfraquecidos e incapacitados de focar imagens) e ptose. Pensar em miastenia gravis e
botulismo.

CASO 1:

ID: G.B., 78 anos, aposentado, natural e residente de Curitiba, católico e com filhos.

QP: “não mexo minhas pernas”

*A primeira coisa a se pensar é artrose de quadril, principalmente devido à idade do

paciente. Deve se pensar, ainda, em lesão de nervos (por isso impede a movimentação), AIT –
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ataque isquêmico transitório, AVC – sequela ou momentânea, compressão medular, problema

muscular ou obstrução vascular (principalmente da aorta abdominal ou das ilíacas, gerando
claudicação).

Ao exame físico: BEG, eupneico, corado, hidratado, acianótico, anictérico e orientado. PA

de 120x80 mmHg (deitado) e 90x70 mmHg (sentado). FC de 98 bpm. Temperatura de 37,2ºC, FR
de 10 rpm e saturação de 96%. Exame de tórax e cardiovascular normais e abdome também (é
obrigatório palpar a aorta abdominal nesse caso!). No exame musculoesquelético apresentou
diminuição da força de membros inferiores; não existia nenhuma limitação para movimentação
ativa e passiva – o movimento estava normal, mas o paciente não tinha força muscular para
realiza-los.

*Atrofia muscular sugere problema crônico.

O exame físico desse paciente deve ser reflexivo, ou seja, baseado nas hipóteses
diagnósticas (bem direcionado). Os exames musculoesquelético e vascular, além do exame
neurológico devem ser feitos.

EXAME NEUROLÓGICO

MARCHA: olhar o paciente ao entrar ou pedir para que ele ande no início do exame.
Consiste em ver o paciente andar de frente e de costas, pesquisando marchas características.
Observar a postura, o equilíbrio, o balanço dos braços e os movimentos das pernas.

Pedir para o paciente andar nas pontas dos pés e, em seguida, apoiado apenas nos
calcanhares. A marcha na ponta dos dedos dos pés e calcanhares pode revelar uma fraqueza
muscular distal nas pernas. A incapacidade de andar sobre os calcanhares é uma prova sensível
da lesão do trato cortico-espinhal.

*Ataxia cerebelar. É uma marcha sem coordenação, cambaleante e instável. Pode ser decorrente
de uma doença cerebelar, perda do sentido posicional ou intoxicação. É pouco firme e de base
ampla, com dificuldade exagerada nas curvas. O paciente não consegue andar com firmeza com
os pés juntos, quer os olhos estejam fechados ou abertos. Paciente apresenta dismetria,
nistagmo e tremor intencional associados. A ataxia pode ser evidenciada ao realizar o teste da
fila indiana – pedir para o paciente andar em linha reta com os dedos de um dos pés tocando
o calcanhar do outro pé.

*Steppage ou marcha equina. É o exagerado levantamento do joelho com excessiva flexão da

coxa sobre a bacia. Os pés parecem pendentes. Indicativo de polinevrites, poliomielite e lesões
de neurônio motor inferior. Chamada de escarvante também – o paciente não usa o calcanhar.

*Hemiparesia espástica. Observada nas lesões do trato cortico-espinhal. Há um controle defici-

ente dos músculos flexores durante o andar. O braço afetado fica flexionado, imóvel e mantido
bem próximo ao lado do corpo, com cotovelos, punhos e articulações interfalangianas flexiona-
dos. Os músculos extensores da perna afetada apresentam espasticidade, tornozelo em flexão
plantar e em inversão. Os pacientes arrastam os dedos ao andar e fazem círculos com a perna.
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*Marcha em tesoura. Há espasticidade bilateral nas extremidades inferiores, com espasmo adutor
e propriocepção anormal. A marcha é rígida. O paciente avança cada perna lentamente e as
coxas tendem a cruzar adiante uma da outra a cada passo. Os passos são curtos e os
pacientes parecem estar caminhando dentro da água.

*Marcha parkinsoniana. A postura é inclinada para frente, com flexão da cabeça, dos braços,
quadris e joelhos. Os passos são curtos e arrastando os pés, com aceleração involuntária.

*Ataxia sensorial. O paciente perde o sentido posicional das pernas. A marcha é pouco firme e
de base ampla (pés bem separados). Os pacientes jogam os pés para a frente e para fora e os
colocam no solo primeiro com os calcanhares. Olham para o chão, procurando orientação ao
caminhar. Não conseguem ficar de pé com os olhos fechados e com os pés unidos (sinal de
Romberg positivo).

TÔNUS MUSCULAR: o musculo normal, com inervação integra, quando fica

voluntariamente relaxado, ainda tende a manter uma discreta tensão residual, conhecida como
tônus muscular. A melhor forma de avalia-lo é testando a resistência muscular ao estiramento
passivo.

O tônus é medido pela resistência que o paciente oferece aos movimentos passivos que
o examinador tenta fazer.

*Hipertonia. Quando o tônus muscular está aumentado.

*Flacidez. Quando o tônus muscular está diminuído ou ausente. Indica lesão de neurônio motor
inferior ou fase aguda de lesão de neurônio motor superior.

*Espasticidade. É o aumento da resistência, que costuma piorar nos extremos da amplitude de

movimento. É encontrada nas doenças centrais do trato cortico-espinhal (neurônio motor
superior) e aumenta com os movimentos rápidos. Aumento do tônus muscular dependente da
velocidade – é maior quando a movimentação passiva é rápida e menor quando o movimento
passivo é lento. Típica de AVC, indica lesão piramidal.

*Sinal do canivete. Identifica espasticidade. Você puxa o braço do paciente, estendendo-o

e solta, percebendo que ele volta a se flexionar novamente e de forma involuntária.
Caracteriza-se por grande resistência muscular inicial ao estiramento, que cessa
bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete.

*Rigidez. É o aumento da resistência durante toda a amplitude de movimento e nas duas

direções. Lesão de trato extrapiramidal, como acontece no Parkinson.

*Sinal da roda denteada. É observado na rigidez plástica dos parkinsonianos e

caracteriza-se por resistência ao estiramento muscular, com interrupções, de modo
semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa.

*Sinal do cano de chumbo. Na rigidez de cano de chumbo sente-se uma resistência

constante ao longo da amplitude de movimento quando a parte é movimentada lenta e
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passivamente em qualquer direção. A rigidez é semelhante à sensação de dobrar um cano

de chumbo.

*Paratonia. É uma rigidez constante, o paciente não consegue relaxar a musculatura em nenhum
momento e com nenhum movimento

REFLEXOS: costumam ser feitos antes de todos os outros porque o tônus muscular e a
força podem altera-los. Podem estar normais, diminuídos ou aumentados. Os reflexos profundos
podem ser analisados com diversos tipos de martelos. Consiste em bater nos ligamentos,
tendões ou músculos, procurando a resposta do arco-reflexo. São divididos em (a) profundos e
(b) cutâneos. Ambos precisam que o paciente esteja relaxado.

a. PROFUNDOS: observar a velocidade, força e amplitude da resposta reflexa e gradua-la

numa escala. Comparar sempre a resposta de um lado com o outro.

4+  reflexos muito rápidos, hiperativos e com clono (oscilações rítmicas entre flexão e
extensão).

3+  reflexos mais rápidos que a média, podendo ser indicativos de patologia.

2+  reflexo normal.

1+  reflexo um pouco diminuído; está no limite inferior da normalidade.

0  ausência de resposta reflexa.

*Hiper-reflexia. Reflexo aumentado. Sugere lesões do sistema nervoso central ao longo do trato
cortico-espinhal descendente. Associar com neurônio motor superior, fraqueza, espasticidade ou
sinal de Babinski positivo. Pesquisar presença de clônus (ou clono) do tornozelo.

*Clônus no tornozelo: apoiar o joelho na posição de flexão parcial, com a outra mão
efetuar a dorsiflexão e a flexão plantar do pé algumas vezes, ao mesmo tempo em que
pede para o paciente relaxar. Em seguida, fazer uma dorsiflexão súbita do pé e mantê-lo
nessa posição. Pesquisar e palpar a presença de oscilações rítmicas entre a dorsiflexão e
a flexão plantar. O tornozelo não reage a esse estimulo na maioria dos indivíduos
normais.

*Sinal de Hoffmann. Equivale ao sinal de

Babinski, realizado nos membros superiores.
Bater no dedo médio da mão paciente e
observar o movimento dos dedos. Se tiver
lesão de neurônio motor superior do trato
piramidal, vai contrair e tremer os outros
dedos da mão. Pode ser normal, considerado
daí uma hiper-reflexia do paciente.
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*Hiporreflexia ou ausência de reflexos. Indicam doenças das raízes nervosas espinhais, nervos
espinhais, plexos ou nervos periféricos. Associar com neurônio motor inferior, fraqueza, atrofia e
fasciculações.

*Manobra de Jendrassik. Pedir para o paciente entrelaçar

os dedos e puxar uma das mãos contra a outra
imediatamente antes de você golpear o tendão patelar.
Isso relaxa o membro inferior.

 REFLEXO BICIPITAL: o braço do paciente deve ficar

parcialmente flexionado na altura do cotovelo, com a
palma da mão voltada para baixo. Colocar o polegar
sobre o tendão bicipital e golpear o martelo em cima do
seu próprio dedo. Observar a flexão do cotovelo.

 REFLEXO TRICIPITAL: flexionar o braço do paciente na

altura do cotovelo, com a palma da mão virada no
sentido do corpo. Golpear o tendão tricipital logo acima
do cotovelo. Pesquisar contração do musculo e extensão
do cotovelo.

 REFLEXO ESTILORRADIAL: percutir o tendão que passa por cima do processo

estiloide do rádio. Observar a flexão do punho.

 REFLEXO PATELAR: o joelho deve estar flexionado

sempre. Percutir bruscamente o tendão patelar, lobo
abaixo da patela. Observar extensão do joelho.

 REFLEXO AQUILEU: percutir o tendão de Aquiles em uma posição que permita a

dorsiflexão do tornozelo.

b. CUTÂNEOS: são importantes na pesquisa de lesão raquimedular, do neurônio motor

superior ou do neurônio motor inferior.
 TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 112

 REFLEXOS ABDOMINAIS: estimular o reflexo de

contração dos músculos do abdome e desvio do
umbigo para o lado do estímulo de acordo com as
setas da imagem.

 REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR: percorrer a face lateral

da sola do pé estimulando a região, desde o
calcanhar até a concavidade do pé. Observe o
movimento do hálux, que é de flexão em casos
normais.

SINAL DE BABINSKI: quando ao estímulo cutâneo-plantar o paciente

contrai os dedos e eleva o hálux. É positivo quando existe essa
dorsiflexão do hálux. Indica lesão no trato cortico-espinhal do sistema
nervoso central, estado de inconsciência associado a intoxicação por
álcool ou drogas e pós-convulsões.

SINAL DE CHADDOCK: desencadeia o sinal de Babinski, mas o estímulo é feito no

dorso do pé (logo abaixo do maléolo lateral), ao invés de ser na sola.

SINAL DE OPPENHEIM: desencadeia o sinal de Babinski, mas o estímulo é feito na

parte tibial da perna (anterior), ao invés de ser na sola do pé.

 REFLEXO CREMASTÉRICO: estimular levemente o interior da coxa observando a

contração do testículo.

FORÇA MUSCULAR: pedir para o paciente fazer determinado movimento. Testar todos
os grupamentos musculares de interesse. Sempre comparar um lado com o outro. Testar os
movimentos passíveis do musculo de flexão, extensão, abdução e adução. Solicitar ao paciente
que se movimente ativamente contra sua resistência ou que tente resistir aos movimentos
passivos que você tenta fazer.

Escala para graduação da força muscular:

 TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 113

0 = sem contração. Não se detecta nenhuma contração muscular.

1 = traço de contração, leve contração, esboço. Contração quase imperceptível.

2 = movimento ativo, mas não vence a gravidade.

3 = movimento ativo contra a gravidade.

4 = vence a gravidade, mas oferece algum grau de resistência (ao puxar o movimento do
paciente, minha força vence a dele)

5 = normal. Movimento ativo contra resistência total, sem fadiga evidente.

Testar a flexão e a extensão do cotovelo, solicitando ao paciente que puxe e empurre o

braço contra sua mão.

Fazer o teste da preensão, pedindo que o paciente aperte dois de seus dedos o mais
forte possível (evitar se machucar).

*Fraqueza na preensão. Encontrada em radiculopatias cervicais, tenossinovite de Quervain,

síndrome do túnel do carpo, artrite e epicondilite.

Fazer a flexão, extensão e inclinação lateral da coluna e observar a expansão torácica

durante a respiração para avaliação da força muscular do tronco.

Testar extensão e flexão do joelho, solicitando que o paciente estique a perna contra sua
resistência e flexione a perna contra sua resistência.

Verificar flexão plantar e dorsiflexão do tornozelo por movimentos contrários à resistência

que você oferece.

*Paresia. É a alteração da força, ou seja, fraqueza. Hemiparesia é fraqueza apenas de um lado

do corpo. A pessoa apresenta paresia grau 2, por exemplo; significa que sua força muscular é
grau 2.

*Paralisia. É a ausência de força. Também chamada de plegia. Hemiplegia é paralisia encontrada

apenas de um lado do corpo; tetraplegia é paralisia em membros superiores e inferiores e
paraplegia é paralisa de membros inferiores. Força muscular grau 0.

*As doenças reumatológicas podem causar fraqueza muscular também – a característica dessa
fraqueza, além da dor, é ser maior na região proximal em relação à distal.

As doenças neurológicas acometem as regiões distais ou as regiões distais e proximais juntas –

nunca somente proximal.
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SENSIBILIDADE: analisa os diversos tipos de sensação. (a) Dor e temperatura – são

analisados por ação do trato espinho-talâmico; (b) posição e vibração – são identificadas pela
coluna posterior; (c) sensibilidade tátil superficial – analisada tanto pelo trato espinho-talâmico,
quanto pela coluna posterior e (d) sensações discriminativas – córtex sensitivo. Prestar mais
atenção às áreas onde existem sintomas, como dormência e dor e às áreas com anormalidades
motoras ou reflexas sugestivas de lesão.

Comparar regiões simétricas dos dois lados do corpo, regiões distais com as proximais e
a lesionada com a normal.

a. DOR E TEMPERATURA: usar um alfinete de segurança pontiagudo, ou qualquer

instrumento pontiagudo adequado. É comum que o paciente sinta queimação ao
estimulo da dor. Encostar objetos em diferentes temperaturas na pele do paciente e
perguntar a ele se sente algo frio ou gelado.

*Analgesia = ausência de sensação de dor.

*Hipoalgesia = diminuição da sensibilidade à dor.

*Hiperalgesia = aumento da sensibilidade à dor.

b. POSIÇÃO E VIBRAÇÃO: para a vibração, usar um diapasão, percutindo o instrumento e

colocando sobre proeminências ósseas, como em cima do hálux do paciente; perguntar
se o paciente sente vibração ou pressão e pedir para ele informar quando a vibração
parar. Com relação à propriocepção, segurar o hálux do paciente e movimenta-lo em
diferentes direções – o paciente, com os olhos fechados, deve informar em qual
posição que seu hálux está.

O sentido vibratório é frequentemente a primeira sensação a ser perdida em casos de

neuropatia periférica, assim como em doenças da coluna posterior e deficiência de vitamina B12.

c. SENSIBILIDADE TÁTIL SUPERFICIAL: com um chumaço de algodão, tocar de leve na pele

do paciente, evitando fazer compressão (isso avalia pressão e não tato). Solicitar que
o paciente informe sempre que perceber um toque.

*Anestesia é a ausência de sensação tátil.

*Hipoestesia é a diminuição da sensibilidade. O paciente diz que não sente mais as pernas, por
exemplo.

*HIperestesia é o aumento da sensibilidade.

*Parestesia. O paciente se queixa de formigamento, choque, amortecimento.

d. SENSIBILIDADE DISCRIMINATÓRIA: avalia a capacidade de o córtex sensorial

correlacionar, analisar e interpretar as sensações. Avaliar o paciente pela
estereognosia, grafestesia, discriminação de dois pontos e localização de pontos.
 A estereognosia é a capacidade de o paciente identificar um objeto pela
palpação. Colocar em sua mão um objeto familiar e pedir que ele fale o que é
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apenas pelo tato. Sempre com os olhos fechados. Se ele não reconhecer, diz-se
que tem astereognosia.
 A grafestesia é a capacidade de o paciente identificar números e letras
desenhados na palma da sua mão. Desenhar um número ou uma letra na mão
do paciente, com os olhos fechados, e perguntar se ele consegue identificar
qual é.
 A discriminação de dois pontos é feita tocando em dois pontos do paciente,
com alguma distância entre si e perguntar se o paciente sente os dois.
 A localização de pontos é feita quando você pede para o paciente fechar os
olhos e toca em alguma parte de seu corpo. Depois pede para ele abrir os
olhos e indicar onde sentiu o toque.

O conhecimento dos
dermátomos também
ajuda a localizar as
lesões neurológicas a
um nível especifico da
medula espinhal, es-
pecialmente em trau-
matismos raquimedula-
res. Dermátomo é uma
faixa de pele inervada
pela raiz sensorial de
um único nervo espi-
nhal. A análise dos
dermátomos permite
identificar a área de
alteração de sensibili-
dade a partir de qual
inervação foi acome-
tida.

Alteração de sensibilidade e reflexo juntos indicam problemas em neurônio motor superior ou

inferior – não é problema nem de músculo, nem de junção neuromuscular.
 TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 116

COORDENAÇÃO: a coordenação do movimento muscular pressupõe o funcionamento

integrado de quatro áreas do sistema nervoso: (1) sistema motor – responsável pela força
muscular, (2) sistema cerebelar – movimentos rítmicos e estabilidade da postura, (3) – sistema
vestibular e (4) propriocepção.

Observar o paciente fazendo movimentos alternantes rápidos, movimentos de ponto a

ponto, sua marcha e posicionamento em pé.

- Movimentos alternantes rápidos: pedir para o paciente bater com o dorso da mão sobre
a coxa, levantar a mão e virá-la e, em seguida, bater no mesmo lugar da coxa com a palma da
mão voltada para baixo. Tentar fazer esse movimento o mais rápido possível. Avalia a cinesia.

*Disdiadococinesia. É a anormalidade de movimentos alternantes rápidos em pessoas com

doença cerebelar. Os movimentos são lentos, irregulares e desajeitados. É a perda da
coordenação, em que o paciente não consegue fazer movimentos finos.

- Movimento ponto a ponto: (1) índex-nariz – solicitar ao paciente que toque seu indicador
em seu nariz, (2) índex-índex – fixar seu dedo em frente ao paciente e pedir que ele toque
nesse dedo e depois em seu nariz e (3) calcanhar-canela – pedir para o paciente colocar um
dos calcanhares sobre o joelho oposto e desliza-lo pela canela até o hálux. Os três avaliam a
metria do paciente e se estiverem alterados, indicam dismetria.

*Teste de Romberg. Testa o sentido de posição. O paciente deve ficar inicialmente de pé, com
os pés juntos e os olhos abertos e, em seguida, fechar os dois olhos durante 30 a 60
segundos, sem apoio. Observar a capacidade de o paciente manter sua postura ereta. É normal
verificar algumas pequenas oscilações. É positivo quando o paciente perde o equilíbrio ao fechar
os olhos nessa posição. Se o paciente já está com desequilíbrio com os olhos abertos, pensar
em lesão cerebelar.

*Teste do desvio pronador. O paciente deve ficar de 20 a 30

segundos com os braços esticados pra frente e com as palmas das
mãos voltadas para cima, com os olhos fechados. Em seguida,
empurrar bruscamente seus braços para baixo – eles normalmente
voltarão à posição inicial, de modo uniforme. O desvio pronador
consiste na pronação de um dos antebraços.

*Sinal do rebote. Pedir para o paciente fazer força de contração com os braços flexionados em
frente ao tórax e oferece resistência, puxando para fora e pedindo para ele continuar fazendo
força – soltar de repente para verificar se o paciente vai ter o reflexo de não parar o
movimento antes de se bater.

*Disartria. É a alteração de fala na articulação das palavras – fala igual de bêbado.

*Nistagmo. É o movimento involuntário dos olhos – o nistagmo central é para todos os lados
(envolve o cerebelo), enquanto que o periférico é um único movimento apenas (nervo vestibular
do 8º par craniano).
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PARES CRANIANOS

 NERVO OLFATÓRIO. O teste é feito com odores, pedindo para o paciente reconhece-los. É
comum embeber algodão com álcool e pedir para o paciente cheirar ou um copo de
café, que são cheiros bem característicos. Antes do teste, ocluir uma das narinas e
verificar se nenhuma delas está obstruída por desvio de septo, pólipos e secreções.

O paciente deve estar com os olhos fechados. Em seguida, ocluir uma das narinas e
testar o olfato da outra com a substância de odor característico. Perguntar se o paciente
(1) sente o cheiro e (2) reconhece a que pertence.

Existem três alterações clássicas: (1) anosmia – é a mais comum, é a incapacidade de o

paciente detectar o cheiro. É mais provável ser problema local do que neurológico, (2)
parosmia - o paciente não reconhece o cheiro, mas consegue senti-lo (perceber se o
paciente não tem afasia sensitiva). O normal é oferecer o cheiro de café e o paciente
dizer que é cheiro de maçã, por exemplo, e (3) cacosmia - paciente sente um odor
desagradável, de putefração ou fezes.

 NERVO ÓPTICO. São realizados três testes para esse nervo: (a) acuidade visual, (b) fundo
de olho por oftalmoscopia e (c) campos visuais.
a. ACUIDADE VISUAL: se o paciente usa óculos, eles
devem ser mantidos no rosto. Usa-se a tabela de
Snellen ou pede para o paciente ler algumas placas
do consultório ou do hospital.
b. FUNDO DE OLHO: avaliar se existe alguma patologia
e, principalmente, o disco óptico, que contém o nervo
em si. Palidez no disco óptico pode indicar atrofia do
nervo e saliência do disco, papiledema.
c. CAMPOS VISUAIS: avaliar os polos temporais e nasais
da visão a partir da movimentação dos dedos ao
longo de 180 graus ao redor do paciente, analisando
até que ponto ele consegue enxergar os dedos.

 NERVOS OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE. São analisados juntos, a partir dos

movimentos oculares (nas 6 direções cardeais). O músculo reto lateral é inervado pelo
abducente, que faz a abdução do olho; se estiver lesionado, o paciente estará com
estrabismo convergente. O nervo oculomotor faz a inervação da pálpebra superior (causa
ptose quando lesionado), músculo reto superior (permite olhar para cima), reto medial
(permite olhar para a linha média), oblíquo inferior (permite olhar para baixo), faz a
constrição da pupila (avaliar reflexo fotomotor) e a acomodação visual (objetos em
diferentes distâncias podem ser focados de maneira igual) – a lesão nesse nervo vai
desviar o olho para fora e para baixo. O troclear faz o movimento do olho para baixo,
quando aduzido (ficar vesgo). O reflexo pupilar verifica a integridade do segundo e
 TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 118

terceiro par craniano porque a intensidade luminosa é percebida pelo nervo óptico e a
miose é feita pelo nervo oculomotor.

PUPILAS: é importante avaliar o tamanho, a simetria e o reflexo fotomotor. Anormalidades

pupilares não são relacionadas somente a lesões cerebrais – o uso de colírios mióticos para
glaucoma, por exemplo, podem preceder o coma.

*Miose. Se for bilateral, sugere lesão das vias simpáticas no

hipotálamo ou encefalopatia metabólica. O reflexo fotomotor
costuma ser normal. Se for uma miose puntiforme, sugere
hemorragia na ponte ou efeitos de morfina ou narcóticos. São as
pupilas contraídas.

*Midríase. Bilateral e sem reflexo fotomotor, pode ser secundária

a anóxia grave, após parada cardíaca, por exemplo, e pode ser
causada por atropina, fenotiazinas ou antidepressivos tricíclicos.
Se tiver reflexo fotomotor, pode ser causada pelo uso de
cocaína, anfetamina, LSD ou outros agonistas do SN simpático.

*Isocóricas sem reflexo fotomotor. Sugerem lesão estrutural do

mesencéfalo. Isocóricas indica que são do mesmo tamanho.

 NERVO TRIGÊMEO. Para testar sua inervação motora, pedir para o paciente cerrar os
dentes, palpando o musculo temporal e o masseter. No teste da inervação sensorial, testa
a sensibilidade de toda a face, tanto tátil (apenas encostar um objetivo ou os próprios
dedos) quanto dolorosa (espetar alguns pontos delicadamente). Os olhos do paciente
devem permanecer fechados. Tomar cuidado para não machucar o rosto do paciente
porque é uma região mais sensível.

Comparar os lados de superior para inferior - conforme a raiz do

trigêmeo afetada, pode se ter alterações apenas em uma região.
A função sensitiva é feita pelo nervo na face, na boca, nos olhos
(córnea – testar o reflexo corneano encostando um chumaço de
algodão - é normal que o paciente pisque ao sentir o algodão
tocando em sua córnea) e inervação tátil dos 2/3 anteriores da
língua (testar pedindo para o paciente colocar a língua para fora
e encostar nela).

Reflexo do trigêmeo: percutir o mento do paciente, com ele de boca aberta, e perceber um leve
fechamento da boca.
 TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 119

 NERVO FACIAL. Pedir para o paciente fazer caretas. Já é visível alguma alteração na
inspeção da face e enquanto o paciente fala. Pedir para o paciente enrugar a testa,
levantar as sobrancelhas, fechar bem os dois olhos e fazer resistência à tentativa de abri-
los, mostrar os dentes superiores e inferiores, sorrir e inflar as bochechas com ar.
o Lesão central – afeta a região inferior da face. O desvio da rima bucal acontece
para o lado da lesão (é o lado que não está paralisado) – é ipsilateral. O olho se
fecha, com discreta fraqueza, a testa enruga e a sobrancelha se eleva.
o Lesão periférica – afeta a região superior e inferior da face. O desvio da rima
bucal acontece para o lado oposto da lesão (a lesão acomete o lado que está
paralisado) – é contralateral. Há, ainda, perda do paladar, hiperacusia, aumento ou
diminuição do lacrimejamento. O olho não fecha, o globo ocular fica girado para a
cima. A testa não enruga e a sobrancelha não se eleva.

Esse nervo também confere função sensitiva do gosto aos 2/3 anteriores da língua
(identificar se o paciente sente gostos diferentes, como amargo ou doce).

 NERVO VESTIBULOCOCLEAR. O coclear é testado por teste de Weber e Rinne e pelo teste
do sussurro (se o paciente ouvir o sussurro, os outros não precisam ser feitos – o ideal
é sempre tapar um dos ouvidos e fazer barulhos extremamente baixos no ouvido
contrário). O nervo vestibular é testado pelo teste de Romberg, principalmente em casos
de nistagmo e vertigens.

 NERVOS GLOSSOFARÍNGEO E VAGO. O nono nervo confere o gosto a alimentos ao 1/3

posterior da língua e sensibilidade da faringe e deglutição. Não testar o 1/3 posterior da
língua porque o paciente vai vomitar, ou testar delicadamente até perceber a indução ao
vômito. Testar sua deglutição - dar um copo de água para o paciente tomar e pedir para
ele fazer movimentos com o liquido dentro da boca. O décimo nervo confere inervação
da faringe – pedir para o paciente tossir. Pedir para ele encher a cavidade oral de ar e
apertar as bochechas cheias – se o ar sair pelo nariz, o paciente tem o nono nervo
lesado, pois é responsável pela inervação do palato mole e a saída de ar pelo nariz
indica mau funcionamento dele.

O palato não se eleva na lesão bilateral do nervo vago. Na paralisia unilateral, um lado
não se eleva e é tracionado para o lado normal, junto com a úvula.

 NERVO ACESSÓRIO. Verificar a força muscular, principalmente dos

músculos trapézio e esternocleidomastoideo, que são inervados
por esse nervo. Pedir para o paciente contrair os ombros para
cima, fazendo força contra as suas mãos – fraqueza do musculo
com atrofia e fasciculações indicam distúrbios do nervo periférico.
Na paralisia do musculo trapézio o ombro cai e a escápula é
deslocada para baixo e lateralmente.
 TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 120

Pedir para o paciente girar a cabeça para os dois lados, fazendo força contra sua mão.
Observar a contração do esternocleidomastoideo oposto e notar a força do movimento
contra a sua mão.

 NERVO HIPOGLOSSO. Checar a mobilidade e a força muscular da língua (pede para ele
empurrar as bochechas com a língua). A língua quando projetada para fora se desvia na
direção lesão.

Lesão de neurônio motor superior do trato piramidal: paciente com tônus com hipertonia
(espasticidade e sinal do canivete positivo), hiper-reflexia patelar e de Aquileu (reflexos
patológicos), podem apresentar clônus, hemiplegia ou hemiparesia contralateral (se já tiver
cruzado na medula) ou do mesmo lado se for antes da medula. Quadro típico de AVC.

Lesão de neurônio motor inferior: são polineuropatias dos nervos periféricos. O tônus muscular
vai estar diminuído (flacidez), diminuição dos reflexos, sem reflexos patológicos (sem Babinski),
perde sensibilidade, há atrofia muscular (do lado da alteração nervosa), plegia ipsilateral e
fasciculações (movimento involuntário de uma região muscular especifica).

ANÁTOMO-CLÍNICO

CASO CLÍNICO 1:

Paciente encontrada em casa, sexo feminino, desmaiada, sem traumatismo, por volta dos 20 a
30 anos de idade. PA de 170x110, FC de 45 bpm, T 37°C, FR de 8 rpm e saturação 94%.

Até que provem o contrário essa paciente tem lesão de coluna cervical, portanto, é
preciso averiguar. A primeira coisa a se fazer, portanto, é imobilizá-la. Além disso, deve ser feito
exame de glicemia, para saber se a possível causa do desmaio foi por hipoglicemia. Porém, o
que fala contra hipoglicemia nesse caso é ausência de sudorese e taquicardia. Logo, é preciso
obter um histórico fiel sobre essa situação, tentando saber o que aconteceu antes, durante e
depois da síncope.

*Tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e inconsciência. Essa tríade acontece em casos de

hipertensão intracraniana (PIC aumentada). O aumento da pressão arterial acontece para manter
a perfusão cerebral, pois como a PIC está aumentada, não ocorre perfusão cerebral
corretamente, então o mecanismo que o corpo encontra para compensar isso é hipertensão
arterial.
 TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 121

A primeira coisa a se fazer é imobilizar

a paciente e verificar se as vias aéreas estão
funcionantes. Depois disso é preciso fazer a
escala de coma de Glasgow - avalia abertura
ocular, resposta verbal e resposta motora. A
abertura ocular é simplesmente inspeção (olho
aberto ou fechado). No nosso caso, a
paciente está com os olhos fechados. É
preciso chamar a paciente pelo nome, a fim
de verificar se ela responde (no nosso caso,
ela não responde). Então, frente a isso, pode
fazer um estímulo doloroso, como fricção do
esterno ou apertar o músculo trapézio - para
ver se há resposta da paciente. Nesse
momento do estímulo doloroso, a paciente
contraiu/flexionou os braços e esticou os pés.
Isso se chama decorticação. Na
descerebração ocorre extensão dos braços e também estica os pés. No caso da nossa paciente,
o Glasgow é 5. O normal é de 3 a 15. Uma pessoa com Glasgow abaixo de 8 é incapaz de
proteger as vias aéreas – ocorre bronco-aspiração. Portanto, é preciso entubar.

Rigidez de decorticação (resposta flexora

anormal): nesse tipo de rigidez a parte
superior dos braços está flexionada e
mantida bem junto ao corpo, enquanto os
cotovelos, punhos e dedos ficam flexionados.
As pernas mantêm-se estendidas e em
rotação interna. Os pés ficam em flexão
plantar. Essa postura sugere Iesão destrutiva
dos tratos corticospinais no interior dos hemisférios cerebrais ou muito próximo deles. Esta
postura, quando unilateral, indica hemiplegia espástica crônica.

Rigidez de descerebração (resposta extensora

anormal): na rigidez de descerebração, a
mandíbula fica cerrada e o pescoço em
extensão. Os braços ficam em adução, os
cotovelos em extensão rígida, os antebraços
em pronação, com os punhos e dedos em
flexão. As pernas apresentam extensão rígida nos joelhos, e os pés ficam em flexão plantar
(igual na decorticação). Esta postura pode ocorrer espontaneamente somente como resposta a
estímulos externos, do tipo luz, ruído ou dor. Ela é causada por lesão no diencéfalo,
mesencéfalo ou ponte, embora distúrbios metabólicos graves, como hipóxia ou hipoglicemia,
também possam produzi-la.
 TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 122

É preciso identificar a causa do coma e confirmar a hipertensão intracraniana. Então, faz-

se oftalmoscopia, na qual será encontrado papiledema (unilateral no caso da paciente). Além
disso, deve testar o tônus muscular, reflexos – verificar se há lesão em NMS e NMI (no caso,
estava tudo normal, e sinal de Babinski ausente) e analisar pares cranianos. A força muscular,
sensibilidade e coordenação não devem ser realizados, pois a paciente está em coma. Dentre os
pares cranianos, é preciso avaliar principalmente II, III, IV e VI. É muito importante verificar a
reatividade da pupila. Além disso, qualquer alteração do nervo óptico também é de grande
relevância, uma vez que ele se localiza na base do crânio, próximo a estruturas nobres do
encéfalo (mesencéfalo e ponte, por exemplo). A paciente apresenta pupilas anisocóricas (midríase
direita na paciente) - nesse caso, o nervo oculomotor foi lesado ou está sendo comprimido.

PUPILAS ENCONTRADAS EM PACIENTES COMATOSOS:

*Anisocoria e fixa: pupila não fotorreagente. Nesses pacientes não tem como fazer
acomodação. Geralmente isso ocorre por lesão ou compressão de III NC (oculomotor). A
compressão do nervo pode ocorrer por herniação do lobo temporal

*Isocoria, média e fixa: pupilas iguais, de tamanho médio e sem reflexo fotorreagente e
consensual. Lesões de mesencéfalo geralmente fazem isso, ou até em morte cerebral.

*Isocoria, reagente e miose: a reação é sútil. Ocorre devido a intoxicação por opióides, ou
lesão de ponte.

*Isocoria, fixa/reagente e midríase: ocorre em lesão aguda do cérebro. Acontece quando

o indivíduo usa abusivamente cocaína e também em paciente pós parada cardíaca.

Para ver integridade do tronco cerebral

faz-se o sinal da boneca: uma pessoa que
tem o tronco cerebral íntegro continua
olhando para o médico quando sua cabeça é
girada para o lado (cabeça gira e olho
também). Numa pessoa com tronco cerebral
lesionado, o olho não se meche (ao girar a
cabeça do paciente, o olho se desvia do
médico – acompanha a cabeça).

PARALISIA DO III PAR – OCULOMOTOR: paciente apresenta ptose (queda do

músculo levantador da pálpebra). É preciso realizar reflexos luminosos e acomodação - paciente
com lesão total do nervo não vai contrair a pupila ao direcionar a luz para a mesma. Além
disso, no teste da acomodação, também não vai ocorrer a contração da pupila quando um
objeto for colocado próximo ao paciente.
 TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 123

PARALISIA DO IV PAR – TROCLEAR: esse nervo é responsável por inervar o musculo

oblíquo superior. Levantar a pálpebra e pedir para o paciente olhar para direita e para baixo.
Paciente vai se queixar de diplopia.

PARALISIA DO VI PAR – ABDUCENTE: esse nervo é

responsável por inervar o músculo reto lateral (abdução). Pedir
para o paciente olhar para direita e para esquerda. Na imagem
ao lado, o nervo abducente do olho esquerdo está lesionado.

SÍNDROME DE HORNER: paciente apresenta ptose, miose e anidrose (olho seco) e tumor no
pulmão (lobo superior direito) – ocorre compressão do gânglio estrelado. Disfunções são
ipsilaterais.

ARGYLL ROBERTSON: ocorre em pacientes com sífilis. Pupila puntiforme (miótica), sem
reflexo luminoso, mas com acomodação preservada.

SINAL DE BRUDZINSKI: observe a reação dos

quadris e joelhos enquanto estiver flexionando a nuca
do paciente. Normalmente, eles devem permanecer
relaxados e imóveis. Porém, quando há inflamação
meníngea, ao flexionar o pescoço do paciente, ele
flexiona as pernas também.

ADIE HOLMES: anisocoria, sem reflexo luminoso,

mas com acomodação preservada.
 TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO 124

ASTERIX: ocorre na encefalopatia hepática, a qual é uma disfunção do SNC decorrente

de insuficiência hepática. O Asterix ou flapping consiste em um movimento involuntário das
mãos. É realizado da seguinte maneira: posiciona a mão do paciente na posição de “pare” e
exerce força para trás. Ao soltar a mão do paciente, ela ficará realizando movimentos repetitivos.
Pode ocorrer também em pacientes com DPOC.

SINAL DE KERNIG: flexione a perna do paciente tanto na altura do quadril como no

joelho e, depois, estique o joelho. Muitos indivíduos normais apresentam desconforto atrás do
joelho durante sua extensão plena, mas a manobra não deve produzir dor. A dor e aumento da
resistência à extensão do joelho constituem o sinal de Kernig positivo. Quando bilateral, sugere
irritação meníngea.

SINAL DE “LA SEGUE” PARA MENINGITE: ao levantar a perna do paciente, ele refere
dor no pescoço – indica inflamação meníngea.