PROTOCOLO DE ANAMNESE

1- IDENTIFICAÇÃO
1.1. Usuário: Registro:
Data de Nascimento:
_/___/__ Idade Atual Sexo ( ) F ( ) M
Naturalidade:
Nacionalidade:
Nível de escolaridade: Período:( ) M ( ) T ( ) integral
Instituição: Educador/cuidador:
Endereço da Escola: Fone:
1.2. Família
Mãe (ou responsável): DN:
Escolaridade: t Profissão: Jornada:
Naturalidade: Nacionalidade:
Pai: DN:
Escolaridade: Profissão: Jornada:
Naturalidade: Nacionalidade:
Estado civil: ( ) solteiros ( ) união estável ( ) casados ( ) divorciados Outro:
Irmãos (nome, idade e escolaridade):

1.3. Endereço:
Rua:
Apto: nº:
Bairro Cidade CEP:
Telefone/recado: Informante:
Entrevistador: Data da coleta:
2- QUEIXA/MOTIVO DA CONSULTA

3. HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA

3.1. Quem percebeu?
3.2. Quando e como começou ?
( ) fatores desencadeantes ( ) agravantes ( ) atenuantes
Quais:
3.3. Encaminhamento
Profissional: Instituição: Outro:
3.4. Quando
3.5. Tratamentos anteriores para a queixa () sim ( ) não -Qual?
Quando Duração: Instituição:
Cometários relacionados a Percepção da Queixa e HPQ:

4. ANTECEDENTES CONSTITUCIONAIS
4.1. Psíquicos (concepção, gestação, parto, pós-parto)
- Concepção programada sim não
- desejada por ambos sim não Quem?
- Dificuldades para engravidar sim não
- Tratamento para engravidar sim não Qual?

* Mandrá, P. P. - 1998 1
- Expectativa com relação a concepção sim não Qual?
- Expectativa com relação ao sexo sim não Qual?
- Adoção sim não Idade: -
Ocorrência de aborto sim não-
- Quando? porque?
- Reação emocional sim não
- Trauma emocional durante a gestação sim não– Qual ?
- stress sim não
- ansiedade sim não
- nervosismo sim não
- depressão sim não
- Outros: Porque?
- Tratamento/medicamento:
- Rejeição do RN sim não
- Depressão pós-parto sim não
- tratamento sim não -duração ________
- Cuidador do RN: Quanto tempo:
- Porque?
4.2. Somáticos (pré , parto e pós natais)
Concepção: idade da mãe: - do pai:
- Tipo sanguíneo e RH - mãe: _ - do pai _________
- Deficiência na família sim não - Qual?
- Grau de parentesco: __________
- Saúde do pai: cardíaco deficiência - outros:__________________________
- dependência química sim não fumo álcool drogas Qual? - Duração:
Gestação
Saúde Materna -doenças infecto-contagiosas sim não
rubéola toxoplasmose herpes citomegalovírus
diabetes cardiopatia sífilis hipertensão arterial (eclâmpsia)
- alterações metabólicas importantes sim não
fenilcitonúria hipotireoidismo hipertireoidismo
outros - quais ? Tratamento:
- Trauma físico sim não Qual?
- Exposição a radiação sim não Qual?
- Exposição a agente químico sim não Qual?
- Medicamento sim não - Qual:
- Pré-natal sim não
- Repouso sim não - Porque: inchaço
- Hospitalização sim não- Porque? Dor Quanto tempo?
- Dependência química sim não
- Quais tabagismo cocaína maconha álcool outros:
Parto:
- Número de semanas: ( ) pré-termo ( ) termo ( ) pós-termo
Tipo de parto: ( ) normal ( ) cesariana

- Fórceps sim não

- Induzido sim não
- Demorado sim não
- Complicações sim não
- Qual?
Condições do nascimento:

* Mandrá, P. P. - 1998 2
- peso: - altura: APGAR :
- alteração da cor sim não Qual:
- chorou logo sim não
- necessidade de oxigênio sim não
- complicações sim não Tipo:
- icterícia sim não
- sofrimento fetal sim não
- anoxia/hipoxia sim não
- cianose sim não
- circular de cordão sim não
- Intercorrência de outra natureza?
- Tratamentos necessários:
Pós-parto:
- Hospitalização sim não
- UTI neonatal sim não
- Maternidade: -Porque? Período de tempo:
- Incubadora sim não -quanto tempo
- Banho de luz sim não - quanto tempo
Medicamento sim não -qual:
Alimentação ao nascer
- natural sim não
- artificial sim não
- sonda sim não -Tipo:
- copinho sim não
- mamadeira sim não
- porque, quando e duração:
- acompanhamento com fonoaudiólogo sim não
Porque? Indicação escola Período:
- alguma doença constatada ao nascer sim não
- qual: Conduta:
- Exame realizado ao nascer sim não
- Orelhinha sim não Resultado:
- Pezinho sim não Resultado:
5. DESENVOLVIMENTO
5.1. Físico (até a idade atual):
- Vacinação adequada sim não
- Distúrbios alimentares sim não
Tipo: todos os alimentos Tratamento:
- Desnutrição sim não Tratamento:
- Anemia sim não –Tratamento:
- Doenças infecto-contagiosas sim não
caxumba sarampo meningite catapora toxoplasmose
citomegalovirus outras: Complicações?
- Patologias do ouvido médio sim não
- episódios 1 a 3 vezes ao ano 4 a 6 vezes ao ano mais que 6 ao ano
dor purgação Tratamento: Local:
- Infecção de vias áreas superiores (IVAS) sim não
- Episódios 1 a 3 vezes ao ano 4 a 6 vezes ao ano mais que 6 ao ano
- Comprometimento de adenóide ou amígdalas sim não
Tratamento: Local:
Tipo de respiração:

* Mandrá, P. P. - 1998 3
 - Queixa de audição sim não
Qual: Desde quando?
- atende ao chamado sim não
- aumenta volume sim não
- solicita repetição constante do que é dito sim não
- Queixa de visão sim não
Qual: Desde quando?
Tratamento
- Hospitalização sim não
- Quando? Porque?
- Doença grave sim não
- qual? quando? porque?tratamento?
- cirurgia sim não
- qual?quando?
- utiliza algum medicamento constantemente sim não
qual? quanto tempo? porque?
- queixa-se ou demonstra sentir alguma dor sim não
- qual:
5.2. Alimentação (após a alta maternidade)
natural artificial ( ) sonda ( ) copinho ( ) mamadeira
Mamadeira - bico comum ortodôntico -Orifício normal aumentado
- porque? quanto tempo:
- Sucção:
Textura do alimento : - líquido
- pastoso
- semi-sólido
- sólido Atualmente como é: __________________________________
- preferência por algum tipo de alimento sim não
- qual? Porque?
- algum hábito alimentar diferenciado sim não
- utensílio colher e faca garfo e faca Postura:
Quantidade de alimento: normal Observação:
- dentição decídua mista permanente
Episódios de - vômito sim não
- engasgo sim não
- tosse durante alimentação sim não
- refluxo nasal sim não
Quando?Textura?Frequência?Tratamento?

- baba sim não Frequência:

sucção digital sucção de outro objeto morder os lábios
bruxismo onicofagia
chupeta comum ortodôntico
- Duração e freqüência do hábito:
5.3. Linguagem verbal
Comunicação atual gestual verbal+gesto verbal
Desenvolvimento Pré-verbal (início e término em meses)
Gorgeio
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 Não relatou
Laleio
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 Não relatou

* Mandrá, P. P. - 1998 4
 Balbucio
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 Não relatou
Desenvolvimento Verbal (início em meses e anos)
Primeiras palavras com significado
10 12(1a) 18(1a6m) 24(2a) 36(3a) 48(4a) 52(5a) 64(6a) Não relatou
Tipo holofrases emissões ideossincráticas
Formar frases simples duas a três palavras
10 12(1a) 18(1a6m) 24(2a) 36(3a) 48(4a) 52(5a) 64(6a) Não relatou
Fala formuláicas sim não
Formar frases com mais de três palavras
10 12(1a) 18(1a6m) 24(2a) 36(3ª) 48(4a) 52(5a) 64(6a) Não relatou
Relato de experiência pessoal sem auxílio
10 12(1a) 18(1a6m) 24(2a) 36(3ª) 48(4a) 52(5a) 64(6a) Não relatou
- Sequencializa os fatos sim não
Comportamento auditivo
- acompanha os sons com a cabeça sim não
- procura a fonte sonora sim não
- assusta-se com som alto sim não
- com qual som:
- reconhece vozes sim não
Caracterização da Comunicação atual
Vocabulário:
- nomeia os objetos de sua rotina sim não
- Como exemplos:
- usa um nome para vários objetos sim não
- exemplos:
- nomeia através da função sim não
- exemplos:
- como solicita o que quer gesto gesto + fala fala
( ) gesto indicativo ( ) gesto simbólico Exemplo:
- sabe o nome de muitos objetos sim não
- Quantas palavras emite diariamente 10 a 50 50 a 100 mais que 100
- utiliza com função os objetos da rotina sim não
Compreensão:
- compreende comunicação verbal verbal + gestual gestual
- atende a ordens simples sim não
- atende a ordens complexas sim não
- realiza a atividade solicitada da forma esperada sim não
- depende da forma de solicitação sim não
- descreva:
- é capaz de transmitir um recado para outra pessoa sim não
- solicita repetição do que foi falado sim não
- frequência:
- mantém atenção a pessoa que esta falando sim não
- prefere atividades que envolvam atos motores à fala sim não
Inteligibilidade:
- sua fala é entendida sim não ( ) somente mãe ( ) somente pai ( ) somente família
- quais as dificuldades:
- Uso de gesto como recurso de comunicação sim não
sempre somente quando sua fala não é compreendido
indicativo simbólico Descreva:

* Mandrá, P. P. - 1998 5
- a criança percebe que não é compreendida sim não
Qual sua reação:
O interlocutor solicita repetição sim não
- tem trocas na fala sim não
- Descreva
- Apresenta quebra de fluência sim não
- Freqüência Atitude do interlocutor:
Interação verbal
preferencialmente com a família Quem:
preferencialmente com crianças preferencialmente com adultos
- Dificuldades sim não Descreva:
- Atitude diante da produção verbal da criança (com relação a expectativa e consciência):
- família:
- criança:
- amigos:
- escola:
Em casa os interlocutores apresentam algum dos comportamentos abaixo:
falar pela criança interromper frequentemente a fala da criança
dirigir a brincadeira da criança interpretar as atitudes da criança corrigir a fala da criança
aguardar resposta da criança ignorar a fala que não entendem aguardar resposta
5.4. Simbolismo/ manipulação de objetos:
- interesse por objetos e/ou brincar sim não
- Quais os objetos:
- Descreva o tipo de atividade com os objetos

sensório-motoras imitação de ação movimentos repetitivos

faz uso convencional dos objetos atuação sobre dois ou mais objetos
ação simbólica
Possui Brinquedos sim não Qual:
- Descreva o tipo de brincadeira:

- organiza os objetos durante a brincadeira sim não

- mantém interesse pela atividade sim não
- resolve problemas sim não
- que tipo: _______________________________________________________________
- emissão oral durante a brincadeira sim não
- Brinca com seus pares sim não

5.5) Desenvolvimento da Linguagem Escrita (Escolaridade) (Interação/Integração):

- freqüenta escola sim não inclusão educação especial
- queixa relacionada ao aprendizado sim não
Qual:
participa das atividades propostas na escola sim não
- alfabetizado sim não - escreve seu nome sim não
- realiza copia sim não -realiza ditado sim não
- escreve espontaneamente sim não - realiza e compreende leitura sim não
- -
interage com alunos e professores sim não
- método de ensino:
5.6. Desenvolvimento Motor (início em meses e anos)
Controle cervical

* Mandrá, P. P. - 1998 6
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 Não relatou
Sentar sem apoio
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 Não relatou
Sentar com apoio
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 Não relatou
Engatinhar
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 Não relatou
De pé com apoio
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 Não relatou
De pé sem apoio
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 Não relatou
Marcha com apoio
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 Não relatou
Marcha sem apoio
8m 12(1a) 18(1a6m) 24(2a) 36(3a) 48(4a) 52(5a) 64(6a) 76(7a)

- Pega objetos com as mãos sim não

- Cai com frenquência sim não
- Comprometimento motor sim não
- Descreva: Tratamento:
Atuação motora
- realiza AVD sozinho sim não
- desde quando?
- coordenação motora (grossa e fina):
- preensão de lápis sim não
- preferência manual sim não Qual:
- movimento associado? qual? qdo? tipo:

Controle de esfíncter vesical sim não Idade:

Controle de esfíncter anal sim não Idade:
5.6. Sono
tranquilo agitado acorda com facilidade
- quando? porque:
- onde dorme - com quem
- tem algumas das manifestações abaixo durante o sono:
ronco bruxismo conversa durante a noite
sonambulismo medo baba
5.7.Comportamento (comprometimento relacionado):
interação agressividade egoísmo auto agressão
crises de riso e choro timidez aceitar contato físico
manter atenção as atividades compulsão e/obsessão
- resolve seus problemas sim não

* Mandrá, P. P. - 1998 7
- pede ajuda sim não
- quando, porque?____________________________________________________________________

6. ANTECEDENTES CIRCUNSTÂNCIAS
6.1. Físico (condições de moradia):
- higiene adequada sim não
- saneamento básico sim não
- energia elétrica sim não
- localização rural urbana sem urbanização
- tipo de construção alvenaria madeira barraco
- Quantidade de cômodos: Quantidade de moradores :
- onde e com quem dorme a criança:
- local para lazer sim não Qual:
- local para realizar atividades escolares sim não Qual:
- animais sim não Qual:
Quais dos recursos estão disponíveis na casa
rádio TV aberta TV paga DVD Refrigerador Fogão mircoondas
Outros:
6.2. Humanos/ Familiares
- Descendência dos pais:
- Tradições culturais rígidas sim não
- Quais:
- Bilinguismo sim não
- Qual língua: Quem fala: -
- Relação familiar:
- Religião:
6.3. Sócio-culturais
- lazer da família ou dos pais leitura cinema TV teatro
Outros:
- Hábito de leitura sim não
- Possui Brinquedos sim não
- Tipo:
Outros comentários ou observações feitas pelo responsável:

Observações com relação ao informante e a entrevista:

* Mandrá, P. P. - 1998 8
Data da Coleta: __/__/__. Responsável: CRFa:

* Mandrá, P. P. - 1998 9