Simulação2020 - Nov - p1 2 2

Academia da Especialidade - Correção da Prova Nacional de Acesso 2020
Uma mulher de 67 anos é trazida ao serviço de urgência pelo filho que está
preocupado com o seu comportamento. Nos últimos três meses refere que a mãe
se queixa frequentemente que os vizinhos lhe andam a tentar envenenar a comida
e que a andam a espiar, recusando-se a sair de casa. Repara que anda mais
agitada e que anda a beber mais água. A mulher refere “eu estou ótima, os meus
vizinhos é que me querem mal”. Nega traumatismo craniano recente. Tem
antecedentes de hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença arterial coronária
e tremor essencial. Não tem antecedentes de doença psiquiátrica. Cumpre
medicação habitual com metformina, metoprolol e enalapril. Nega consumos de
álcool, tabaco ou drogas ilícitas. Apresenta temperatura de 37,6ºC, pressão
arterial de 164/93 mmHg, frequência cardíaca de 98 bpm e frequência respiratória
de 16 cpm. Apresenta peso de 61 kg, menos 4 kg que na última consulta há 6
meses. No exame do estado mental apresenta-se distraída e agitada. Está
orientada no tempo e espaço e de atenção captável. O pensamento apresenta-se
organizado. Apura-se a atividade delirante ativa de conteúdo persecutório, quando
refere que as enfermeiras estão a fazer “complô” com os vizinhos. O exame
neurológico sumário não apresenta alterações, excetuando um tremor fino
simétrico das extremidades em repouso. A auscultação cardíaca apresenta-se sem
alterações. Analiticamente na urgência apresenta hemoglobina de 12,3 g/dL,
leucócitos de 5.200/mm, plaquetas de 190.000/mm, glucose de 310 mg/dL,
creatinina de 1,1 mg/dL, azoto ureico de 13 mg/dL, bilirrubina total de 0,9 mg/dL,
AST de 30 U/L, ALT de 32 U/L, sódio de 140 mEq/L, potássio de 3,7 mEq/L e cálcio
de 10,9 mEq/L. Qual das seguintes hipóteses de diagnóstico melhor explica o
quadro desta doente?
A. Demência de corpos de Lewy

B. Hiperglicemia.
C. Hipertensão arterial.
D. Perturbação delirante.
E. Tirotoxicose.
Proposta Academia: E
Validação da afirmação correcta: Tirotoxicose.

Esta doente apresenta-se com uma psicose delirante induzida por tirotoxicose a
perda de peso, hipertensão arterial descompensada, taquicardia relativa (sobre
beta-bloqueante), tremor fino simétrico em repouso (o tremor essencial dá tremor
de ação) e a hipercalcémia ligeira (por reabsorção óssea).
Restantes alíneas:
A - Demência de corpos de Lewy
Comentário: A demência de Lewisapresenta-se mais comumente com alucinações

visuais e não atividade delirante.
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B - Hiperglicemia.
Comentário: Apesar de a diabetes estar descompensada, a hiperglicemia não está

associada a psicose. Apenas a hipoglicémia.
C - Hipertensão arterial.
Comentário: A hipertensão arterial complicada geralmente apresenta valores

tensionais mais elevados; tem uma apresentação mais aguda e apresenta-se com
encefalopatia e não delírios persecutórios isolados.
D - Perturbação delirante.
Comentário: A perturbação delirante seria a hipótese diagnóstica mais provável,

na ausência de sinais de doença orgânica que não ocorre nesta doente.
PERGUNTA 7
Homem de cinquenta e seis anos recorre ao Serviço de Urgência após ter iniciado
dor precordial classificada 8 em 10 tipo peso, com irradiação ao ângulo da
mandíbula e braço esquerdo com duração superior a trinta minutos. Como
antecedentes pessoais apresenta Hipertensão Arterial Essencial,
Hipercolesterolémia e Artrite Reumatóide seropositiva. Geralmente cumpre
terapêutica com amlodipina 10 mg id, atorvastatina 20 mg id, metotrexato 15 mg
por semana e ácido fólico 5 mg duas vezes por semana. Na admissão no Serviço
de Urgência realizou eletrocardiograma que não apresentava alterações,
nomeadamente do segmento ST. Realizou medição seriada da troponina que
revelou cinética ascendente (698 > 900 > 1200). À observação encontra-se vigil,
consciente e orientado, com pressão arterial 159/98 mmHg, frequência cardíaca
87 bpm, apirético, sem sopros à auscultação cardíaca e sem ruídos adventícios na
auscultação pulmonar. Qual das seguintes considera a opção mais correta?
A. A abordagem inicial destes doentes baseia-se na realização de nitratos,

morfina se necessário, oxigenoterapia por óculos nasais e beta bloqueante.
B. Este doente aquando da alta deve ser medicado apenas com estatina e
aspirina.
C. Este doente tem indicação para ser revascularizado até um tempo máximo
de 120 minutos desde o início do quadro.
D. Inicia dose de carga de aspirina com ticagrelor.
E. O Síndrome de Dressler caracteriza-se por aumento sustentado do
segmento ST no período imediato após EAM.
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um diagnóstico com necessidade de confirmação por ecografia e tratamento

imediato, habitualmente com redução hidrostática com ar ou soro fisiológico,
ecoguiada. A alta sem exclusão ou confirmação desta patologia não está indicada,
para além do estado do lactente não ser tranquilizador e por isso sem indicação
para ter alta.
B- Administração de fluidoterapia endovenosa imediata e antibioterapia de largo

espectro.
Comentário: Perante um lactente com episódios de choro intenso intercalados por
acalmia, vómitos e retorragia devemos suspeitar de uma invaginação intestinal. É
ecoguiada. Ao exame objetivo o lactente não tem sinais de desidratação moderada
a grave e por isso não tem necessidade de fluidoterapia endovenosa imediata. A
antibioterapia de largo espectro está reservado para casos com diagnóstico
demorado.
C - Alta com referenciação para consulta de Gastroenterologia Pediátrica.

acalmia, vómitos e retorragia devemos suspeitar de uma invaginação intestinal. É
ecoguiada. A alta sem exclusão ou confirmação desta patologia não está indicada
para além do estado geral do lactente que não é tranquilizador e por isso sem
indicação para ter alta.
E- Realização de radiografia abdominal de pé.

acalmia, vómitos e retorragia devemos suspeitar de uma invaginação intestinal. A
ecografia abdominal é o exame de imagem de eleição tanto para diagnóstico como
para tratamento conservador: redução hidrostática com ar ou soro fisiológico,
ecoguiada. A radiografia abdominal de pé é o diagnóstico de eleição perante a
suspeita de uma obstrução intestinal (criança com fatores de risco, distensão
abdominal,...).
PERGUNTA 11
Uma mulher de 27 anos nulípara vem ao consultório médico por ausência de

menstruação há 7 meses. Nega antecedentes pessoais relevantes e nega
intervenções cirúrgicas. A paciente teve a menarca aos 14 anos e desde então que
a menstruação ocorria regularmente em intervalos de 28 dias. Nega náuseas,
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vómitos, suores noturnos ou outros sintomas. Refere ter um parceiro com quem
tem relações sexuais e utiliza como método de contraceção o preservativo. É
atleta profissional de triatlo e voltou há 2 semanas dos jogos olímpicos. Confessa-
se preocupada porque está a pensar em engravidar mas tem medo de não
conseguir. Não tem antecedentes médicos ou cirúrgicos relevantes. Os sinais vitais
são pressão arterial 110/65 mmHg, frequência cardíaca 52/min, temperatura 36.8
ºC. O IMC é de 18 kg/m2. O exame ginecológico não apresenta alterações à
inspeção e ao exame com espéculo não se deteta perdas hemáticas nem
corrimento vaginal anómalo. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: B-
hCG negativa, prolactina 10 ng/mL (normal), hormona estimulante da tiroide
(TSH) 3 mU/L, hormona foliculoestimulante (FSH) 5 mlU/mL, estradiol diminuído.
Com base nos sintomas e resultados laboratoriais, qual das seguintes é a causa
mais provável para a amenorreia desta paciente?
A. Amenorreia hipotalâmica funcional.

B. Hipotiroidismo.
C. Insuficiência ovárica prematura.
D. Prolactinoma.
E. Síndrome de Asherman.
Proposta Academia: A
Validação da afirmação correcta: Amenorreia hipotalâmica funcional.
Estamos perante um caso de amenorreia secundária: excluímos gravidez, pelo

que devemos avaliar os níveis de prolactina, TSH, FSH e estradiol: esta doente
tem prolactina normal, TSH normal, FSH diminuída e estradiol diminuído. Isto
leva-nos ao diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrófico, neste caso no
contexto de excesso de exercício físico (desportista de alta competição).
Restantes alíneas:
B - Hipotiroidismo.
Comentário: Pode ser uma causa de amenorreia secundária. No entanto, a doente

não tem sintomas de hipotiroidismo e a TSH está normal (no hipotiroidismo estaria
elevada e poderia também haver um aumento de prolactina).
C - Insuficiência ovárica prematura.
Comentário: A FSH estaria aumentada e a paciente teria sintomas semelhantes

aos da menopausa (flashes de calor, secura vaginal).
D - Prolactinoma.
Comentário: Os níveis de prolactina estariam elevados.
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E - Síndrome de Asherman.
Comentário: A síndrome de Asherman é causada por adesões intra-uterinas (que

surgem após procedimentos invasivos uterinos, o que não terá acontecido neste
caso).
PERGUNTA 12
Uma menina de 7 anos, previamente saudável, é levada ao serviço de urgência

pela avó por queixas de dor com a micção. Na colheita da história clínica, a menina
afirma que desde esta manhã tem dor cada vez que faz chichi, que faz "às
pinguinhas". Não notou sangue na urina. A avó também refere que não teve a
sensação que estivesse febril, apesar de referir não ter quantificado efetivamente
a temperatura. Nega toma de medicação habitual e desconhecem quaisquer
alergias medicamentosas, bem como episódios prévios semelhantes. Apresenta o
programa nacional de vacinação atualizado. A avó nega outra sintomatologia
associada, nomeadamente tosse, rinorreia, dificuldade respiratória, náuseas ou
vómitos, diarreia ou obstipação. Sinais vitais: tensão arterial de 102/80 mmHg,
frequência cardíaca de 82 bpm, temperatura timpânica de 36,5ºC, saturação
periférica de oxigénio de 98% em ar ambiente e frequência respiratória de 19
cpm. A observação clínica revela algum eritema vulvar, sem outras alterações.
Não existe dor com a percussão do ângulo costovertebral. Qual é o próximo passo
mais adequado?
A. A menina deve ser hospitalizada pela presença de critérios clínicos de

internamento.
B. Colheita de urina por jato médio para realização de tira-teste urinária e
urocultura.
C. Colheita de urina por saco coletor para realização de urocultura.
D. Colheita de urina por sonda vesical para realização de urocultura e aguardar
identificação de agente para iniciar antibioterapia dirigida.
E. Iniciar antibioterapia empírica pela forte suspeita de infeção urinária.
Proposta Academia: B
Validação da afirmação correcta: Colheita de urina por jato médio para

realização de tira-teste urinária e urocultura.
Tendo em conta que é uma menina de 7 anos que já tem continência de

esfíncteres, a técnica de colheita de urina indicada é por jato médio, sendo que a
NOC da DGS preconiza a realização da tira-teste e urocultura antes do início de
antibioterapia empírica.
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PERGUNTA 19
Um taxista de 57 anos vem à consulta de rotina anual com o seu médico

assistente. Refere polaquiúria e noctúria (urina três a quatro vezes por noite),
além de edema periférico. Mostra preocupação com a possibilidade de ter algum
problema renal, uma vez que o seu pai faleceu com carcinoma renal. Nega outras
queixas. De antecedentes pessoais, destaca-se hipertensão arterial, tabagismo
(50 UMA), insuficiência cardíaca isquémica, diabetes mellitus tipo 2 com
retinopatia e nefropatia diabéticas (creatinina sérica na última consulta de 2.5
mg/dL; razão proteínas/creatinina na urina de 2 g/g) e litíase renal. Há um ano,
foi referenciado a consulta de Nefrologia, mas faltou à primeira consulta e ainda
não foi observado. Está medicado com ramipril, amlodipina, bisoprolol,
furosemida, metformina e dapagliflozina. Os sinais vitais são temperatura 36.2ºC,
frequência cardíaca 86/min, frequência respiratória 18/min e pressão arterial
145/96 mmHg. O exame físico revelou discreto edema bimaleolar e, ao toque
retal, uma próstata aumentada, simétrica e indolor. Sem outras alterações no
exame físico. Qual dos seguintes deverá constituir o próximo passo na abordagem
deste doente?
A. Abordar as técnicas de substituição da função renal e preparar o doente

B. Repetir análises com função renal, avaliação de urina e ecografia
renovesicoprostática
C. Requisitar uma avaliação sérica de antigénio específico da próstata (PSA)
D. Requisitar uma urocultura e iniciar antibioterapia empírica com
ciprofloxacina
E. Solicitar uma citologia de células urinárias para excluir atipia
Validação da afirmação correcta: Repetir análises com função renal, avaliação

de urina e ecografia renovesicoprostática.
O doente tem história conhecida de DRC e recentemente polaquiúria, noctúria e
edema periférico. A polaquiúria provavelmente decorre de sintomas do trato
urinário inferior em relação com a próstata, mas a noctúria também pode estar
relacionada com a DRC pela perda de capacidade de concentrar a urina e pela
redistribuição do edema periférico durante o decúbito. A última avaliação da
função renal foi no ano anterior, portanto o doente deve repeti-la. A análise de
urina permitirá aferir a proteinúria atual e avaliar alterações do sedimento urinário
que possam sugerir uma possível ITU. Finalmente, a ecografia avaliará estigmas
de cronicidade renal, obstrução, litíase, quistos, neoplasias, bem como a
espessura da bexiga e as dimensões da próstata. Este conjunto de exames
permitirá perceber a causa dos sintomas e estadiar a DRC.
Restantes alíneas:
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A - Abordar as técnicas de substituição da função renal e preparar o doente
Comentário: Há 1 ano, o doente tinha uma DRC em estadio G4A3 (em provável
relação com a doença renal diabética) e a situação pode ter evoluído. No entanto,
agora não existem elementos clínicos (astenia, anorexia, prurido, caimbras) que
nos façam suspeitar que esteja na iminência de iniciar terapêutica de substituição
da função renal (TSFR). Portanto, a atitude indicada seria reavaliar a função renal,
otimizar todos os fatores de risco para a progressão da sua DRC e, se a
deterioração da função renal ocorrer, ponderar e discutir com o doente o início da
TSFR.
C - Requisitar uma avaliação sérica de antigénio específico da próstata (PSA)
Comentário: Os sintomas do trato urinário inferior referidos pelo doente

provavelmente devem-se a uma hipertrofia benigna da próstata. O PSA ajuda no
diagnóstico diferencial entre HBP e carcinoma da próstata e pode ser pedido como
complemento do estudo, sobretudo se se confirmar o aumento prostático na
ecografia. No entanto, a avaliação analítica e o exame de imagem são prioritários.
D - Requisitar uma urocultura e iniciar antibioterapia empírica com ciprofloxacina
Comentário: Os sintomas do trato urinário inferior referidos pelo doente podem

dever-se a uma hiperplasia benigna prostática, mas o exame de urina permitirá
colocar a possibilidade de ITU, principalmente na presença de leucocitúria. Nesse
caso, dever-se-á requisitar a urocultura.
E - Solicitar uma citologia de células urinárias para excluir atipia
Comentário: O doente está preocupado com a sua história familiar e, dada a sua
idade e tabagismo, está em maior risco de cancro da bexiga. A citologia urinária
é importante na suspeita de neoplasia do trato urinário. O sedimento urinário
(nomeadamente hematúria) e a ecografia permitirão saber se é adequado ou não
equacionar esta hipótese, antes de se pedir a citologia.
PERGUNTA 20
Uma doente de 68 anos de idade é transferida para a Enfermaria de Medicina

Interna no 3º dia de internamento na Unidade de Cuidados Intermédios por sépsis
com ponto de partida em pielonefrite aguda à direita, com disfunção
multiorgânica: cardiovascular (necessidade de suporte vasopressor em baixa dose
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durante 24 horas; enfarte agudo do miocárdio tipo 2 com evolução em Kilip I);
neurológica (estado confusional agudo, que mantém em padrão de melhoria);
hematológica (anemia e trombocitopenia, que mantém em padrão de melhoria).
Está sob imipenem e vancomicina desde a admissão e ainda não houve
isolamentos microbiológicos. Tem antecedentes de Hipertensão Arterial sem
lesões de órgão alvo e medicada com lisinopril 20mg id e de Dislipidemia medicada
com atorvastatina 20mg id, suspensos à admissão. À admissão no Serviço de
Medicina Interna doente consciente e colaborante; refere cansaço; nega dispneia
ou ortopneia, nega náuseas ou vómitos, nega qualquer queixa álgica; refere ter
sede. Ao exame objetivo mucosas desidratadas, tensão arterial 119/62mmHg,
frequência cardíaca 87 bpm; auscultação cardíaca rítmica e sem sopros;
auscultação pulmonar sem ruídos adventícios; sem edema periférico. No estudo
analítico: - Hemoglobina 11.2 g/dL - Sódio 150 mg/dL (no dia anterior 143 mg/dL)
- Potássio 5.1 mg/dL - Ureia 83 mg/dL - Creatinina 2.3 mg/dL (no dia anterior 1.6
mg/dL) - Gasometria arterial com pH 7.33, Bicarbonato 22 mEq/L, Lactatos 0.9
mmol/L Qual a atitude mais importante:
A. Iniciar bicarbonato de sódio ev

B. Iniciar fluidoterapia com NaCl a 0.90%
C. Pedir colheita de urina para exame sumário
D. Propor a transferência novamente para unidade de cuidados intermédios
E. Iniciar fluidoterapia com NaCl a 0.45%
Validação da afirmação correcta: iniciar fluidoterapia com NaCl a 0.45%
Permite corrigir a hipernatremia (por ser mais hipotónico que o NaCl 0.9%) e a
hipovolémia (por conter NaCl), sendo esta última a provável causa de LRA
Restantes alíneas:
A - Iniciar bicarbonato de sódio ev
Comentário: Em algumas situações na LRA deve fazer-se bicarbonato de sódio.

No entanto, um pH de 7.33 representa uma acidemia ligeira nunca com critérios
para suplementação ev.
B - Iniciar fluidoterapia com NaCl a 0.90%
Comentário: Falso. A doente deve realizar fluidoterapia para reposição de volémia

pois trata-se de uma lesão renal aguda com um provável componente pré-renal
em doente com hipovolémia aparente. No entanto, NaCl a 0.90% não é eficaz
para reduzir ou corrigir a hipernatremia.
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C - Pedir colheita de urina para exame sumário
Comentário: Deve ser pedido exame sumário de urina em contexto de LRA; no

entanto este pedido não se sobrepõe nem é mais importante do que o tratamento
célere para coarctar o agravamento da disfunção renal; neste caso em particular
a situação de pré-renal é a mais provável e é fundamental repor volémia.
D - Propor a transferência novamente para unidade de cuidados intermédios
Comentário: Falso. Este grau de disfunção renal e este grau de hipernatremia em

doente assintomática não preconizam permanência em nível de cuidados II ou III,
apesar de ser fundamental a avaliação diária da função renal e da natremia
PERGUNTA 21
Lactente de 4 meses, sexo feminino, recorre a consulta de vigilância infantil no

centro de saúde. Nasceu às 39 semanas com parto eutócico, sem complicações,
com um peso de 3865g (P90), comprimento de 53cm (P95) e perímetro cefálico
de 34cm (P50). A mãe fez profilaxia com ampicilina endovenosa por exsudado
rectovaginal positivo para Streptococcus grupo B às 35 semanas. Fez sempre
aleitamento materno, mamando entre 6 a 8 vezes por dia. Tem micções e
dejecções mantidas, de características normais. Apresenta um desenvolvimento
psicomotor adequado. O Boletim de saúde infantil e juvenil mostra a progressão
ponderal e de comprimento regular no P95.Ao exame objectivo, destaca-se peso
de 6,8kg (P80), comprimento de 64cm (P80) e perímetro cefálico de 43cm (P95).
Apresenta um ar vígil, muito interativo e sorridente. A auscultação cardiopulmonar
com sons rítmicos e regulares, sem sopros e com murmúrio vesicular mantido e
simétrico bilateralmente. Abdómen depressível, ruídos hidroaéreos mantidos e
sem dor à palpação. Pais revelam alguma preocupação relativamente à
somatometria nesta consulta, perguntando se a diminuição dos perfis indica que
está a crescer mal. Qual a melhor recomendação aos pais perante estes achados?
A. "Vamos agendar análises ao sangue e urina".

B. "Vamos aumentar a frequência das mamadas".
C. "Vamos duplicar a dose de vitamina D".
D. "Vamos introduzir alimentação complementar para melhorar o
crescimento".
E. "Vamos optar por manter a vigilância habitual".
Proposta Academia:E
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pré-exposição. Caso o período de tempo previsto até à exposição esperada seja

inferior a 4 semanas, a indicação para imunoprofilaxia é Imunoglobulina anti-VHA
0,02mL/Kg + primeira dose de vacina. Como no presente caso clínico, ainda
faltam 6 semanas para a viagem, administrar apenas a vacina seria a opção mais
indicada e deveria ser feito o mais rápido possível para garantir aquisição de
proteção (HPIM 20ª Edição, capítulo 332).
Restantes alíneas:
A - Imunoglobulina anti-VHA 0,02mL/Kg + primeira dose de vacina

Comentário: O esquema de Imunoglobulina anti-VHA 0,02mL/Kg + primeira dose
de vacina era indicado caso se tratasse de uma viagem mais iminente (< 4
semanas de tempo até à viagem), conforme explicado anteriormente.
B - Imunoglobulina anti-VHA 0,02mL/Kg.

Comentário: Pelo explicado anteriormente, dado que, se puder ser administrada
pelo menos 4 semanas antes de uma exposição esperada, a vacina é o método
preferencial de imunoproflixaxia pré-exposição e, neste caso temos um período
de 6 semanas até à viagem, a vacina era o método mais indicado e não apenas a
imunoglobulina.
C - Não se justifica fazer imunoprofilaxia para Hepatite A, dado que na maior parte
dos casos, a doença é ligeira e autolimitada.
Comentário: Independentemente de a doença ser ligeira e autolimitada na maioria
dos casos, existe risco de hepatite fulminante de 1%. Viagem para países
endémicos é indicação para imunoprofilaxia, idealmente de forma atempada e
preferencialmente com vacina. Logo, esta alínea não se adequa.
D - Vacina anti-VHA, administrada 1 semana antes da viagem.

Comentário: Conforme explicado anteriormente, a vacina induz proteção
adequada 4 semanas após a primeira inoculação. Assim, a vacina é o método
preferencial de imunoproflixaxia pré-exposição apenas caso se consiga
administrá-la com o mínimo de 4 semanas de antecedência. Como tal, esta alínea
não é adequada.
PERGUNTA 41
Mulher com 58 anos recorre a consulta por “ver as coisas a dobrar” (sic) desde há
um mês. Nega qualquer outra sintomatologia. Tem antecedentes de hipertensão
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há 5 anos e dislipidemia há 2 anos. Mantém hábitos tabágicos (10 UMA). Teve um

episódio de AVC na artéria cerebral anterior esquerda há cerca de um ano. Vígil,
orientada, temperatura timpânica de 36,9ºC, frequência cardíaca de 97bpm,
frequência respiratória 14cpm, SpO2 96% em ar ambiente, pressão arterial de
132/98mmHg. IMC 29kg/m2. Mucosas coradas e hidratadas. Pupilas isocóricas e
isorreactivas. Limitação da adução, supradução e infradução do olho esquerdo.
Preservação dos movimentos oculares do olho direito. Auscultação cardiopulmonar
com sopro mesossistólico grau III/VI no foco aórtico, sem outros sopros ou
extrassons. Abdomen mole e depressível, com ruídos hidroaéreos presentes, sem
dor à palpação. Ao exame neurológico sumário, monoparesia (mMRC 3) e
hiperreflexia do membro inferior direito, sem alteração da força nos restantes
membros, e sem alterações da sensibilidade e sem alterações dos restantes
reflexos.O que justifica este quadro ocular?
A. Hipertensão intracraniana.
B. Idiopático
C. Resistência à insulina
D. Tumor intracraniano
E. Aneurisma da artéria comunicante posterior
Proposta Academia: C
Validação da afirmação correcta: Resistência à insulina.
Este caso de diplopia deve-se a lesão do nervo motor ocular comum esquerdo,
uma vez que não estão presentes os reflexos fotomotores no mesmo lado e haver
limitação da adução, supradução e infradução do olho esquerdo. Um dado que
ajuda a saber a etiologia é a preservação dos reflexos fotomotores, o que aponta
para isquémia microvascular. Uma das etiologias mais comuns desta isquémia é
a diabetes mellitus, e esta hipótese torna-se ainda mais provável pelas
características da doente (factores de risco metabólicos, excesso de peso,
tabagismo). Assim, podemos assumir a resistência à insulina como a provável
causa deste quadro.
Restantes alíneas:
A - Hipertensão intracraniana
Comentário: A hipertensão intracraniana, ainda que possa ocorrer em mulheres

com excesso de peso, leva a compromisso do sexto nervo craniano e não do
terceiro. Além disso, não se verificam outros sintomas como cefaleia, alteração
da marcha, entre outros.
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B - Idiopático
Comentário: O nervo mais lesado em situações idiopáticas é o sexto par e não o

terceiro. Além disso, a doente apresenta características que apontam para uma
etiologia muito mais provável.
D - Tumor intracraniano
Comentário: Um tumor intracraniano pode afectar o nervo motor ocular comum,

mas existe envolvimento pupilar, o que não se verifica nesta doente, que tem os
seus reflexos fotomotores intactos.
E - Aneurisma da artéria comunicante posterior
Comentário: O aneurisma da artéria comunicante posterior pode levar a

compressão do nervo motor ocular comum, embora também leve a compromisso
dos reflexos fotomotores, isto é, midríase na pupila afectada, o que não se verifica
nesta doente.
PERGUNTA 42
Um adolescente de 16 anos recorre ao serviço de urgência por agravamento da

dificuldade respiratória e febre com intervalos de apirexia mais curtos. Na última
semana, esteve com febre baixa, odinofagia e mialgias generalizadas. Refere
ainda neste período ter tido dejeções diarreicas, que já normalizaram. Estes
sintomas já estariam a melhorar, mas houve um novo agravamento nos últimos
dois dias. Hoje, refere ter tosse produtiva, com expetoração esverdeada e pico
máximo de 39ºC. Trata-se de um jovem sem antecedentes pessoais de relevo,
com exceção de asma alérgica, medicada e controlada. Não tem conviventes
doentes, nem antecedentes familiares de relevo. Apresenta vacinação atualizada
segundo o programa nacional de vacinação. No serviço de urgência, apresenta
tensão arterial de 110/80mmhg, temperatura axilar de 38ºC, com última toma
de paracetamol há cerca de 4 horas e frequência respiratória de 28 ciclos por
minutos. A saturação periférica de oxigénio é de 92% em ar ambiente. No
exame físico são de salientar crepitações no lobo inferior esquerdo. A
auscultação cardíaca está normal. O tegumento cutâneo não apresenta
alterações de novo. Os resultados das análises realizadas são os seguintes:
Hemoglobina 13,5 g/dL Eritrócitos 5,2 10^6/mm3 VCM 88 ft HCM 23 pg CHCM
26% Leucócitos 15,000/mm3 Neutrófilos 83% Eosinófilos 1% Basófilos 0%
Linfócitos 15% Monócitos 1% Plaquetas 280,000/mm3
Foi realizada uma radiografia de tórax que é apresentada na imagem
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E. Suspender o aleitamento materno e dar apenas leite de fórmula para

permitir quantificar o aporte total
Proposta Academia: D
Validação da afirmação correcta: Suplementar cada mamada com leite de

fórmula e reavaliar em 1 semana.
A suplementação das mamadas com leite de fórmula, e a reavaliação em 1

semana, permitirá confirmar a hipótese de hipogalactia. No caso do bebé se
manter sem aumento satisfatório, estará então indicado prosseguir investigação.
Restantes alíneas:
A - Iniciar diversificação alimentar de modo a melhorar a progressão ponderal
Comentário: Não está recomendada a introdução de alimentação complementar

antes dos 4 meses ou depois dos 6 meses
B - Manter LM de 2/2h pois é o que está recomendado até aos 6M de idade
Comentário: O ritmo de mamada é diferente de bebé para bebé, habitualmente

sem se preconizarem intervalos "fixos" nesta faixa etária.
C - Pedir avaliação analítica, com urina tipo II e urocultura para excluir ITU
Comentário: Havendo, pela história clínica, uma hipótese mais provável

(hipogalactia), será mais sensato excluir esta antes de se avançar para estudo de
MPP
E - Suspender o aleitamento materno e dar apenas leite de fórmula para permitir

quantificar o aporte total
Comentário: Independentemente da quantidade de leite materno, na sua

presença é sempre indicado manter o aleitamento materno, e proceder então
depois à suplementação das mamadas com leite de fórmula.
PERGUNTA 46
Uma mulher de 51 anos com antecedentes de artrite reumatóide e fumadora de

10 cigarros por dia recorre ao seu ginecologista assistente para uma avaliação de
76
rotina. Encontra-se atualmente medicada com metotrexato 15mg/semana e

prednisolona 5mg/dia. Como história familiar relevante sublinha-se a existência
de uma prima paterna com cancro da mama diagnosticado aos 55 anos, uma tia
materna com 75 anos e diagnóstico recente de cancro do ovário, e de um tio
materno falecido aos 52 anos por enfarte do miocárdio com antecedentes de
obesidade, dislipidemia e hipertensão arterial. A menopausa ocorreu aos 49 anos,
não tendo realizado terapia hormonal de substituição. Teve 3 gravidezes, das
quais resultaram dois nados-vivos e um nado-morto pré-termo. Durante a
consulta realiza várias aferições à paciente, nomeadamente, peso: 60 kg, altura:
1,62m, TA: 131/77 mmHg; FC: 89 bpm; FR: 16 cpm; Tax: 36,9ºC.As análises
mais recentes foram colhidas há duas semanas: hemoglobina 12,3 g/dL;
hematócrito 35,3%; leucócitos 4,98 x10^3/?L; plaquetas 186 x10^3/?L; ácido
úrico 5,1 mg/dL; glicose em jejum 93 mg/dL; creatinina 0,75 mg/dL; ureia 38
mg/dL; bilirrubina total 0,76 mg/dL; aminot. aspartato (ASAT/TGO) 14 U/L;
aminot. alaninan(ALAT/TGP) 5 U/L; fosfatase alcalina 70 U/L; gama-glutamil
transferase 8 U/L; colesterol total 145 mg/dL; triglíceridos 41 mg/dL; HDL 56
mg/dL; LDL (Calculado) 81 mg/dL; VLDL 8 mg/dL.Qual o passo seguinte mais
adequado nesta paciente?
A. Iniciar estatina e sugerir prática regular de exercício físico

B. Pedir hemoglobina A1c.
C. Realizar osteodensitometria óssea.
D. Fazer rastreio de cancro da mama com ressonância magnética.
E. Realizar teste genético para pesquisa da mutação BRCA.
Validação da afirmação correcta: Realizar osteodensitometria óssea.
Por se tratar de uma paciente pós-menopáusica com pelo menos um fator de risco
major (terapêutica crónica com corticóide sistémico) e dois fatores de risco minor
para osteoporose (artrite reumatóide e tabagismo atual), está indicada a avaliação
da densidade mineral óssea.
Restantes alíneas:
A - Iniciar estatina e sugerir prática regular de exercício físico.
Comentário: Embora a prática de exercício físico possa trazer benefícios a esta

paciente, o seu perfil lipídico e o cálculo do risco cardiovascular não preconizam o
início de uma estatina.
B - Pedir hemoglobina A1c.
Comentário: Não tem interesse pedir neste caso uma vez que a glicose em jejum
se encontra dentro dos parâmetros da normalidade.
77
D - Fazer rastreio de cancro da mama com ressonância magnética.
Comentário: A ressonância magnética não é método habitual de rastreio de cancro

da mama em mulheres com risco intermédio., podendo estar indicada em
mulheres com elevado risco (quer por história familiar, quer por existência de
mutação BRCA na família, etc.). Ora, na história da paciente esta não apresenta
nenhum familiar direto (1º grau) com cancro da mama e os casos de cancro
ginecológico referidos em familiares ocorreram um no lado materno e outro no
lado paterno, pelo que não há associação direta entre as duas situações.
E - Realizar teste genético para pesquisa da mutação BRCA.
Comentário: A paciente em causa não cumpre critérios para a pesquisa de

mutação BRCA: não tem história pessoal ou familiar sugestiva de cancro da
mama/ovário hereditários. De notar que os familiares afetados pertencem a linhas
familiares distintas (materna e paterna) e não são familiares em primeiro grau da
paciente.
PERGUNTA 47
Uma mulher de 63 anos vai ao serviço de urgência por quadro de febre com 2
semanas de evolução, temperatura máxima de 38.2º C, que cede ao
paracetamol, maior agravamento vespertino, associado a astenia, mialgias,
artralgias e hipersudorese nocturna. Inicialmente interpretou este quadro como
sendo uma gripe, mas por ausência de melhoria, deslocou-se ao hospital.
Apresenta antecedentes de hipertensão arterial, estenose aórtica reumática
moderada e lupus eritematoso sistémico. A sua medicação habitual inclui
amlodipina, prednisolona e hidroxicloroquina. Os sinais vitais são temperatura
38.0ºC, frequência cardíaca 82/min, frequência respiratória 18/min e pressão
arterial 135/88 mmHg; SpO2 96 % (ar ambiente). Ao exame objetivo, apresenta
um abcesso periodontal na mucosa oral, lesões cicatriciais do couro cabeludo,
auscultação cardíaca com sopro mesossistólico grau III/VI mais evidente no foco
aórtico, auscultação pulmonar com sons respiratórios conservados e simétricos,
sem ruídos adventícios e exame abdominal inocente. Apresenta ainda petéquias
dos membros inferiores. Colheu-se sangue para estudo analítico e hemoculturas.
Tendo em conta este quadro, qual dos seguintes agentes microbiológicos é a
causa mais provável da condição deste doente?
A. Candida spp.
B. Pseudomonas aeruginosa
C. Staphylococcus aureus
78
B - Dar alta, com indicação para administrar antipirético e vigiar a temperatura

nas próximas 48-72h e, caso não resolva, retornar ao SU.
Comentário: Esta seria a opção correta caso se tratasse de um caso cínico de otite
média aguda numa criança com >2 anos sem sinais de alarme.Perante um caso
clínico muito sugestivo de pneumonia, não está indicada atitude expectante.
D - Realizar radiografia torácica e colher sangue para análise e hemocultura.
Comentário: Como vimos, numa criança saudável, com clínica sugestiva e sem
sinais de alarme, o diagnóstico de pneumonia é clínico. Está indicado o estudo
etiológico apenas se o caso clínico for grave, a evolução for atípica ou houver
suspeita de complicações.
E - Realizar radiografia torácica.
Comentário: Como vimos, numa criança saudável, com clínica sugestiva e sem
sinais de alarme, o diagnóstico de pneumonia é clínico. Está indicado o estudo
etiológico apenas se o caso clínico for grave, a evolução for atípica ou houver
suspeita de complicações.
PERGUNTA 52
Uma mulher de 46 anos de idade vem à consulta por dificuldade em dormir nos
últimos meses. Ela diz ainda que não se consegue concentrar no trabalho e já
não faz exercício por estar muito cansada. Refere ainda um ganho ponderal de
5kg. Ela nega alterações do humor, queda de cabelo, fraqueza e alterações do
trânsito intestinal. Como antecedentes pessoais refere apenas uma cirurgia
passada para remoção de um mioma uterino. A doente tens tido ciclos
menstruais irregulares nos últimos 2 anos, tendo a última menstruação ocorrido
há 3 meses, com duração de 3 dias. Ela é sexualmente ativa e não faz qualquer
forma de contraceção. Ela nega hábitos tabágicos, alcoólicos e toxicofílicos. Os
sinais vitais são T 37.2ºC, frequência respiratória 18/min, pressão arterial
121/67mmHg e frequência cardíaca 84bpm. Tem 163 cm de altura e pesa 80,5
kg; IMC 30.3 kg/m2. Ao exame objetivo, a doente aparenta bom estado geral.
As mucosas estão coradas e hidratadas e não há alterações da coloração
cutânea. A auscultação cardiopulmonar não revela alterações patológicas. O
abdómen é globoso, com ruídos hidroaéreos mantidos, não se palpando massas.
Quanto ao exame ginecológico, a palpação bimanual revela um útero
uniformemente aumentado, sem massas anexiais.Qual dos seguintes é o melhor
próximo passo na abordagem desta doente?
A. Dosear a FSH sérica.
86
B. Dosear a TSH sérica.

C. Dosear a beta-hCG sérica.
D. Ecografia pélvica.
E. Polissonografia noturna.
Validação da afirmação correcta: Dosear a beta-hCG sérica.
A mulher em estudo apresenta insónias, fadiga, ganho ponderal, amenorreia e

aumento do volume uterino, que são tudo achados consistentes com gravidez. É
verdade que parece estar na perimenopausa, uma vez que apresenta ciclos
menstruas irregulares; mais ainda, também a insónia, a fadiga e o ganho ponderal
são sintomas de perimenopausa. No entanto, mesmo durante esse período de
tempo as mulheres podem continuar a ovular, o que significa que, caso sejam
sexualmente ativas, podem engravidar. Assim, todas as mulheres em idade
reprodutiva que apresentem amenorreia e sintomas de gravidez devem fazer o
doseamento da ?-hCG.
Restantes alíneas:
A - Dosear a FSH sérica.
Comentário: Como já vimos, a menopausa pode condicionar sintomas

semelhantes aos de uma gravidez precoce, sendo que uma forma de comprovar
a diminuição da função ovárica seria, de facto, o doseamento da FSH (que
aumenta na menopausa). No entanto, geralmente na menopausa há uma
involução uterina.
B - Dosear a TSH sérica.
Comentário: Também os distúrbios da tiroide se podem apresentar com fadiga,

alterações do peso e alterações menstruais, sendo o seu diagnóstico feito através
do doseamento da TSH sérica. No entanto, a doente em estudo não tem outros
achados compatíveis com hipotiroidismo, nomeadamente alterações do humor,
queda do cabelo e alterações do transito intestinais. Mais ainda, o hipotiroidismo
não explicaria o aumento do volume uterino.
D - Ecografia pélvica.
Comentário: A ecografia pélvica seria útil para avaliar o útero, nomeadamente a

presença de miomas uterinos. Os miomas uterinos são uma patologia benigna
relativamente frequente, frequência essa que tende a aumentar com a idade. No
entanto, a sua presença condicionaria um aumento não uniforme do útero.
87
E - Polissonografia noturna.
Comentário: A polissonografia é uma forma possível para se estudar os distúrbios

do sono, como por exemplo, o sonambulismo. No entanto, as insónias e a fadiga
desta doente são facilmente explicadas por outra condição, pelo que não querem
estudos mais aprofundados.
PERGUNTA 53
Um homem de 51 anos é trazido à consulta pelo irmão que o acha em mau-

estado. Está asténico, perdeu peso nos últimos 2 anos e refere que tem tonturas
quando se levanta. Não tem antecedentes conhecidos, mas nunca teve contacto
com os cuidados de saúde. Vive isolado, está desempregado, consome 4
cervejas por dia e fuma 40 cigarros/dia desde há 35 anos. Faz duas refeições
diárias numa cantina social. Ao exame objetivo pesa 58 Kg, mede 1.71 cm, IMC
19.8 Kg/m2, tem pressão arterial de 99/74 mmHg, frequência cardíaca
83/minuto, temperatura 37.1ºC, frequência respiratória 16/minuto, saturação de
oxigénio 95% em ar ambiente. Apresenta-se careca, emagrecido, com
hipocratismo digital e hiperpigmentação da pele e da mucosa oral, que se
encontram acastanhadas. A auscultação pulmonar revela uma diminuição global
do murmúrio vesicular e aumento do tempo expiratório. A avalição analítica
revelou: Hemoglobina 9.8 g/L; Volume Globular médio 103 fL; Creatinina sérica
0.9 mg/dL; Aspartato-aminotransferase (AST) 42 U/L; Alanina-aminotransferase
(ALT) 25 U/L; Fosfatase alcalina 82 U/L; Bilirrubina total 0.9 mg/dL; Glucose 68
mg/dL; Sódio 117 mEq/L; Potássio 6.2 mEq/L; Cloreto 98 mEq/L; Bicarbonato
16 mEq/L. Qual a causa mais provável da hiponatrémia deste doente?
A. Hipotiroidismo.
B. Insuficiência hepática.
C. Insuficiência primária da suprarrenal.
D. Potomania.
E. Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH.
88
Validação da afirmação correcta: Insuficiência primária da suprarrenal.

Trata-se de um homem com sintomas e sinais característicos de insuficiência
primária da suprarrenal: perda de peso, astenia, tonturas quando se levanta
(sugestivo de hipotensão, confirmada ao exame objetivo), hiperpigmentação da
pele e da mucosa oral. Laboratorialmente, a hiponatrémia, hipercaliémia,
hipoglicemia e acidose metabólica (bicarbonato diminuído) suportam esta
hipótese diagnóstica.
Restantes alíneas:
A - Hipotiroidismo.
Comentário: O hipotiroidismo é também uma causa de hiponatrémia euvolémica,

mas neste caso clínico faltam-nos alterações clínicas que possam suportar este
diagnóstico (obstipação, humor deprimido, excesso de peso…).
B - Insuficiência hepática.
Comentário: A insuficiência hepática exclui-se à partida pela ausência de perfil

clínico e laboratorial compatíveis (dentro dos valores disponíveis: AST, ALT,
bilirrubina sem alterações).
D - Potomania.
Comentário: A potomania cursa com hiponatremia dilucional devido ao elevado

consumo de cerveja e não explica as restantes alterações clinicas e laboratoriais.
E - Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH.
Comentário: O caso clínico pode levar-nos a considerar uma neoplasia pulmonar

(história tabágica pesada, hipocratismo digital) ou um quadro de tuberculose (sem
abrigo) como potenciais causas para esta falência primária da supra-renal. O
SIADH pode associar-se tanto à neoplasia pulmonar como à tuberculose pulmonar,
no entanto não explica as outras alterações iónicas nem os sinais clínicos de
hiperpigmentação da pele e mucosas e hipotensão arterial (doentes com SIADH
apresentam-se euvolémicos).
PERGUNTA 54
89
Uma grávida de 37 anos, 3G2P (2 partos eutócicos de termo, sem

intercorrências registadas), 29 semanas e 5 dias, dirige-se ao seu médico de
família para uma consulta de vigilância da gravidez. Não apresenta queixas, à
exceção de um cansaço ligeiro ao final do dia. A gestação tem decorrido
normalmente. Até ao momento aumentou 12 kg. Ela está medicada com iodo e
ferro oral. Não tem antecedentes pessoais de relevo. A mãe é diabética tipo 2 e
o pai tem hipotiroidismo, medicado com 75 mcg de levotiroxina. Na consulta:
tensão arterial 121/56 mmHg, FC 91 bpm, temperatura 36.3ºC. Peso 99 kg,
Altura 163 cm. Combur: leuc +. A frequência cardíaca fetal era de 147 bpm. As
análises do 2º trimestre mostraram: hemoglobina 11,5 g/dL, leucócitos 7880
leuc/mm3, plaquetas 201 mil. Coombs indireto negativo. PTOG 129/ 179/ 230
mg/dL. Toxoplasmose IgG negativa, IgM negativa. Qual o mecanismo
fisiopatológico subjacente para os resultados do estudo analítico do 2º
trimestre?
A. Aumento da resistência à insulina

B. BAV completo
C. Coriorretinite
D. Lesão Renal Aguda
E. Rash Malar
Validação da afirmação correcta: Aumento da resistência à insulina.
Esta doente apresenta um quadro de diabetes na gravidez (> 126 mg/dL à 1a

hora e > 200 as 2h). A gravidez por si só (devido à produção de hormona
lactogenica placentária) acarreta um aumento de resistência periférica à insulina,
mas quando existe patologia como a diabetes, esta resistência vai exceder a
secreção de insulina a nível pancreático, o que vai resultar em hiperglicemia
materna (responsável pela maioria das complicações/desfechos obstétricos:
macrossomia, hipoglicemia neonatal, etc).
Restantes alíneas:
B - Destruição autoimune das células beta pancreáticas
Comentário: A destruição das células beta pancreáticas é o mecanismo inerente à

DM tipo 1, cursando com diminuição da secreção de insulina. Este mecanismo não
é representativo do caso clínico.
C - Excesso de aporte calórico (nomeadamente de hidratos de carbono)
104
Comentário: O excesso de aporte calórico e inatividade física/sedentarismo

durante a gravidez, podem resultar num aumento inadequado ou exagerado de
peso durante a gravidez, constituindo um fator de risco para desenvolvimento de
diabetes. No entanto, o excesso de aporte calórico isoladamente não é um
mecanismo/causa de diabetes na gravidez.
D - Homeostasia normal da glicose na gravidez
Comentário: A gravidez por si só (devido à produção de hormona lactogenica

placentária) acarreta um aumento de resistência periférica à insulina, sendo esta
resistência crescente à medida que a gravidez avança, e que se vai manifestar
essencialmente por uma hiperglicemia mais frequente no período pós prandial.
No entanto, no caso clínico podemos ver que existe uma alteração da PTOG -
diabetes na gravidez, portanto não representa uma homeostasia normal.
E - Inatividade física
Comentário: O excesso de aporte calórico e inatividade física/sedentarismo

durante a gravidez, podem resultar num aumento inadequado ou exagerado de
peso durante a gravidez, constituindo um fator de risco para desenvolvimento de
diabetes. No entanto, a inatividade física isoladamente não é um
mecanismo/causa de diabetes na gravidez.
PERGUNTA 63
Mulher de 31 anos recorre ao serviço de urgência com queixas de cefaleia

unilateral frontotemporal há 8 horas, associado a náuseas e vómitos (vomitou
uma vez no serviço de urgência e duas vezes antes de chegar). Classifica a
cefaleia como sendo 8 pontos de 0 a 10. O marido diz que há 2 semanas, a
mulher necessitou de fechar os cortinados da casa e que muitas vezes se
fechava na casa de banho de luz apagada quando no trabalho. Nega alterações
da sensibilidade ou da força, nega alterações da visão, nega lacrimejo. Tem
antecedentes de depressão major, diagnosticada há 5 anos e tratada com
sertralina. Tem hábitos tabágicos (10UMA), sem hábitos etanólicos ou toxifílicos.
Encontra-se vígil, consciente e orientada no tempo, espaço e pessoa. Apresenta
mucosas coradas e desidratadas. Tem temperatura timpânica de 36,3ºC,
frequência cardíaca de 110bpm, frequência respiratória de 14cpm, pressão
arterial 110/67mmHg, saturação periférica de oxigénio de 95%. Na auscultação
cardiopulmonar não houve alterações. Abdómen mole e depressível, sem dor à
105
Um adolescente de 12 anos vem ao consultório médico com a mãe por noção de

rouquidão e dor na região cervical anterior desde há 1 mês. Inicialmente a mãe
pensou que seria uma constipação pelo que não recorreu ao médico, mas como
não houve melhoria sintomática começou a ficar preocupada. O jovem não tem
antecedentes pessoais relevantes, é saudável e tem o plano nacional de
vacinação atualizado. A inspeção orofaríngea é normal. À palpação do pescoço
deteta-se um nódulo de cerca de 2 cm, de consistência pétrea e fixo aos planos
adjacentes no lobo tiroideu direito e outro mais pequeno, firme e aderente aos
planos no lobo tiroideu esquerdo. Solicitou-se uma ecografia do pescoço que
confirmou a presença de dois nódulos tiroideus. Posteriormente realizou-se uma
biópsia por aspiração por agulha fina que indicou suspeição de malignidade em
ambos os nódulos. Os níveis de calcitonina estão elevados. Qual dos seguintes é
o próximo passo mais adequado neste doente?
A. Cintigrafia tiroideia.
B. Medição dos níveis de ácido vanilmandélico e metanefrinas em urina de 24
horas.
C. Reavaliação ecográfica daqui a 6 meses.
D. Tiroidectomia total.
E. Tiroidectomia total + disseção profilática bilateral do compartimento
central.
Validação da afirmação correcta: Medição dos níveis de ácido vanilmandélico

e metanefrinas em urina de 24 horas.
Estamos perante um caso de carcinoma medular da tiroide familiar (jovem,

nódulos tiróideus bilaterais de características malignas, suspeição de malignidade
na biópsia por agulha fina e níveis de calcitonina aumentados). Estes doentes têm
de fazer rastreio para feocromocitoma antes de tratamento cirúrgico, pois caso
esteja presente é necessário remover cirurgicamente o feocromocitoma em
primeiro lugar. Caso contrário, o doente pode ter uma crise hipertensiva intra-
operatória potencialmente fatal.
Restantes alíneas:
A - Cintigrafia tiroideia.
Comentário: Já temos a biópsia a indicar suspeição de malignidade, portanto a

cintigrafia não nos traria informação relevante de novo.
C - Reavaliação ecográfica daqui a 6 meses.
115
Comentário: Temos suspeição de malignidade na biópsia e níveis de calcitonina

aumentados, o que nos dá o diagnóstico de carcinoma medular da tiroide. Assim,
esta opção não faz sentido.
D - Tiroidectomia total.
Comentário: O tratamento de escolha é a tiroidectomia total + disseção profilática

bilateral do compartimento central. No entanto, este não pode ser o próximo passo
porque ainda não fizemos o rastreio de feocromocitoma.
E - Tiroidectomia total + disseção profilática bilateral do compartimento central.
Comentário: O tratamento de escolha é a tiroidectomia total + disseção profilática

bilateral do compartimento central. No entanto, este não pode ser o próximo passo
porque ainda não fizemos o rastreio de feocromocitoma.
PERGUNTA 69
Um rapaz de 4 anos é trazido ao serviço de urgência pelos pais por um quadro

de febre e cefaleia. Há cerca de dois dias o rapaz iniciou um quadro de febre
baixa, tosse e rinorreia. Ontem à noite a febre começou a aumentar e o rapaz
parece ter ficado mais agitado, difícil de consolar e menos ativo. Dormiu mal à
noite e acordou com cefaleia, que não alviou com a administração de
paracetamol. Já teve 2 episódios de vómito. Não tem antecedentes pessoais
relevantes nem faz qualquer medicação habitual. Quando questionados quanto à
vacinação, os pais confessam que escolheram não vacinar o filho. Os seus sinais
vitais são temperatura timpânica 39.4ºC, frequência cardíaca 112/min,
frequência respiratória 19/min e pressão arterial 92/48 mm Hg; SpO2 99% (em
ar ambiente). Ao exame físico ele aparenta estar desconfortável e irritável.
Apresenta rigidez da nuca e flete ambas as pernas quando se flete o pescoço. As
pupilas são redondas, iguais e reativas à luz; os movimentos extraoculares são
normais; não se objetivam défices neurológicos focais. A orofaringe tem algum
eritema. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros da
normalidade. Realizou uma punção lombar cujo resultado foi o seguinte:Aspeto:
LímpidoGlucose: 70mg/dLProteínas: 95mg/dLEritrócitos: 2/mm2Células:
94/mm2Neutrófilos: 10%Linfócitos: 70%Monócitos: 20% Qual dos seguintes é o
agente mais provavelmente responsável pelo quadro deste doente?
A. Coxsackievirus
B. Aspiração por agulha fina do gânglio cervical para análise citológica e
microbiológica
116
A - Dar alta com repouso no leito.
Comentário: Dada a presença de red flags esta alínea deixa de fazer sentido e é
necessário prosseguir com o estudo etiológico da lombalgia. O repouso no leito
não está indicado nas lombalgias agudas e crónicas, mesmo na ausência de sinais
de alarme
C- Medicar sintomaticamente com analgesia simples, sem necessidade de estudo

etiológico.
necessário prosseguir com o estudo etiológico da lombalgia. Esta abordagem
estaria indicada em lombalgias agudas ou crónicas sem sinais de alarme
D - Medicar sintomaticamente com glicocorticóides injetáveis.
necessário prosseguir com o estudo etiológico da lombalgia. Esta abordagem faria
sentido em lombalgias agudas associadas a radiculopatia
E - Realizar uma ressonância magnética urgente.
Comentário: Trata-se de um caso provável de Síndrome da cauda equina, no

contexto de trauma lombar com possível fratura de vértebras. É emergente a
abordagem destes casos sob pena de os défices se tornarem rapidamente
permanentes e irreversíveis. É urgente confirmar o diagnóstico com exame de
imagem adequado de forma a possibilitar uma intervenção cirúrgica precoce e a
Ressonância Magnética é o exame de eleição. Contudo, nenhum exame
complementar deve atrasar a intervenção cirúrgica e na impossibilidade de se
realizar este exame de imagem, deve avançar-se para a intervenção cirúrgica sem
confirmação diagnóstica
PERGUNTA 71
Mulher de 40 anos recorre ao centro de saúde por desconforto torácico com

duração de uma semana. Nega fatores de alívio e de agravamento, sublinhando
que ocorre esporadicamente. Tem antecedentes pessoais de tabagismo (40
UMA) e menopausa precoce. Nega outros antecedentes pessoais bem como
familiares de relevo. Ao exame físico observa-se uma mulher obesa com
acantose nigricans a nível do pescoço, peso corporal de 84 kg e altura 160 cm. A
tensão arterial era de 160/110mmHg e a frequência cardíaca de 79 bpm. A
glicémia capilar nesse momento era de 185 mg/dL. No exame objetivo torácico a
doente queixou-se de dor à palpação superficial. Foi diagnosticada uma
119
costocondrite e prescrito um anti-inflamatório não-esteróide.O médico assistente

solicitou exames cujos resultados se apresentam em seguida:Glicémia 170
mg/dLTriglicéridos 170 mg/dLColesterol total 250 mg/dLLDL 170 mg/dLHDL 41
mg/dLHbA1c 8,46%FSH 70 mIU/ml Perante o caso clínico, qual o fator
patogénico subjacente mais importante?
A. Aumento da insulina.
B. Diminuição da insulina.
C. Disrupção do colagénio pela insulina.
D. Resistência periférica à insulina.
E. Vasodilatação mediada pela insulina.
Validação da afirmação correcta: Resistência periférica à insulina.
Este caso clínico descreve um síndrome metabólico, que inclui obesidade,
hipertensão, alteração da glicémia em jejum e dislipidemia. A resistência à
insulina tem papel central na patogénese da síndrome metabólica. Importante
rever os critérios: 1. Obesidade central (Cintura> 94cm no homem e >80cm na
mulher) 2. Glicose em jejum> 110 mg / dL 3. Pressão arterial> 130/85 mm Hg
4. Triglicerídeos> 150 mg / dL 5. Colesterol HDL (Homens: <40 mg / dL;
Mulheres: <50 mg / dL)
Restantes alíneas:
A - Aumento da insulina.
Comentário: Não é o fator patogénico mais importante. Mas notar que o aumento
da secreção de insulina pelas células beta é necessário para lidar com o aumento
de resistência à insulina. Se este mecanismo for assegurado, os indivíduos
permanecem normoglicémicos, o que não se verifica.
B - Diminuição da insulina.
Comentário: Não é o fator patogénico mais importante. Notar que pode ocorrer
quando a célula beta não consegue compensar o aumento da resistência à
insulina.
C - Disrupção do colagénio pela insulina.
Comentário: A pergunta refere-se à condição global do doente, a qual não será

causada por disrupção do colagénio. No caso particular da acantose nigricans, esta
é causada por fatores que estimulam a proliferação de queratinócitos epidérmicos
120
e fibroblastos dérmicos. Na forma benigna da acantose nigricans, o fator é

provavelmente a insulina ou um fator de crescimento semelhante à insulina (IGF).
E - Vasodilatação mediada pela insulina.
Comentário: A acantose nigricans não ocorre por vasodilatação. De notar que a

vasodilatação endotelial é comprometida na resistência à insulina, o fator
patogénico maus importante neste caso clínico.
PERGUNTA 72
Uma mulher de 36 anos de idade vem à consulta de seguimento duas semanas

depois de ter iniciado fluoxetina para um quadro de queixas de ansiedade intensa,
preocupação excessiva sobre vários domínios da vida e irritabilidade persistentes,
com duração de vários anos, mas que se teriam agravado nos últimos 6 meses. O
electrocardiograma e análises, incluindo função tiroideia apresentavam-se sem
alterações. Na consulta de hoje diz “Desde há cerca de uma semana que mal
consigo dormir. Só tenho dormido umas 3-4 horas à noite, alem de me sentir
ligeiramente nauseada e mais irrequieta, e com uma sensação de agitação
interior, que antes não tinha”. Refere que estes sintomas lhe têm incomodado, já
tendo inclusive faltado duas vezes ao trabalho por estar demasiado cansada
devido às insónias. Mantém cumprimento da medicação prescrita na última
consulta. Consome um copo de vinho à refeição, e fuma um maço de tabaco por
dia, desde a adolescência, mas não consome drogas ilícitas. Os sinais vitais estão
estáveis e o exame físico não apresentam alterações. No exame do estado mental
destaca-se apresentar-se com ar cansado e apreensivo. Não se apuram outras
alterações de relevo.
A. Informar sobre a transitoriedade dos sintomas e reavaliar em um mês.

B. Prescrever olanzapina.
C. Prescrever lorazepam
D. Recomendar o início de psicoterapia cognitivo comportamental.
E. Substituir a fluoxetina por venlafaxina.
Validação da afirmação correcta: Prescrever lorazepam.
121
C - Hipertensão grau 3
Comentário: A HTA grau 3 define-se em ambiente médico como TAS >/= 180
mmHg e/ou TAD >/= 110 mmHg.O doente em causa não apresenta valores dessa
magnitude.
D - Pressão arterial normal
Comentário: A pressão arterial normal define-se em ambiente médico como TAS

120-129 mmHg e TAD 80-84 mmHg.A presesão arterial normal define-se no MAPA
como TA
E - Pressão arterial normal alta
Comentário: A pressão arterial normal alta define-se em ambiente médico como

TAS 130-139 mmHg e TAD 85-89 mmHg.Valores no MAPA de TA média superiores
a 130/80 mmHg implicam HTA.Dado haver evidência no MAPA de valores
superiores a essa magnitude, é possível excluir esta hipótese.
PERGUNTA 91
Uma mulher de 43 anos vem ao consultório em fevereiro por sensação de mal

estar geral no último mês. A doente refere que se tem sentido muito agitada,
com palpitações e calor. Tem tido cerca de 5 dejeções líquidas diárias. Não está
a fazer dieta nem exercício físico mas emagreceu 3 kg no último mês embora
tenha mais apetite. Os sinais vitais são pressão arterial 117/64 mmHg,
frequência cardíaca 107/min e temperatura 37.6 ºC. À palpação do pescoço
deteta-se um nódulo no lobo tiroideu direito, indolor à palpação, de consistência
elástica. O estudo analítico revela TSH de 0.1 mU/L e T4 302 nmol/L. Como
antecedentes pessoais relevantes é de salientar linfoma de Hodgkin aos 18 anos
tratado com radioterapia. A ecografia tiroideia observa um nódulo solitário de
3.3 cm com margens regulares. Realizou-se uma cintigrafia que revelou um
nódulo com uptake elevado de iodo com o restante tecido tiroideu
hipofuncionante. Qual é a causa mais provável para os sintomas da doente?
A. Adenoma tóxico
B. Bócio multinodular tóxico.
C. Carcinoma papilar da tiroide
D. Doença de Graves.
E. Tiroidite subaguda
24
Validação da afirmação correcta: Adenoma tóxico
Estamos perante um caso típico de adenoma tóxico: hipertiroidismo (agitação,

intolerância ao calor, palpitações, taquicardia, temperatura subfebril, perda
ponderal e diarreia associada a TSH diminuída e T4 aumentada) causada por um
único nódulo hiperfuncionante. Os sintomas podem ser controlados com
bloqueadores-beta mas o tratamento definitivo é com ablação com iodo radioativo
ou cirurgia
Restantes alíneas:
B - Bócio multinodular tóxico.
Comentário: O bócio multinodular tóxico, como o próprio nome o indica, implica

múltiplos nódulos tiroideus. Surge essencialmente em doentes idosos com bócio
multinodular de longa data (mais prevalente em regiões com défice de iodo) e
pode ser precipitado por exposição a iodo (radiocontraste, por exemplo).
C - Carcinoma papilar da tiroide.
Comentário: Os nódulos malignos são "frios", isto é, hipofuncionantes na

cintigrafia e não causam hipertiroidismo. O único ponto a favor deste diagnóstico
nesta doente era o antecedente pessoal relevante (exposição a radiação
ionizante).
D - Doença de Graves.
Comentário: É a causa mais comum de hipertiroidismo. Surge maioritariamente

em mulheres entre os 20 e os 40 anos e é uma doença autoimune causada pela
produção de TRABs. A doença não causa nódulos tiroideus e o uptake de iodo seria
difuso por toda a tiroide na cintigrafia.
E - Tiroidite subaguda.
Comentário: A tiroidite subaguda ou tiroidite de Quervain é um distúrbio

inflamatório agudo causado por infeção vírica e causa dor à palpação da tiroide,
sintomas de hipertiroidismo, febre e dor cervical anterior. Nesta doente não havia
dor à palpação e a tiroidite subaguda não se caracteriza pela presença de um único
nódulo hiperfuncionante.
PERGUNTA 92
25
Um rapaz de 16 anos recorre ao serviço de urgência acompanhado pela namorada.

Estavam a comemorar o final do período letivo numa festa, na casa de praia de
um dos amigos, quando o rapaz começou a ficar confuso. A namorada refere que,
nessa tarde, o rapaz se tinha queixado de dor abdominal e náuseas. Tem
antecedentes pessoais de doença celíaca e diabetes mellitus tipo 1. Tem os
seguintes sinais vitais: temperatura 37.5ºC, tensão arterial 90/59 mmHg,
frequência cardíaca 125/minuto, frequência respiratória 24/minuto, saturação de
O2 98% em ar ambiente. Ao exame físico apresenta-se confuso, desorientado no
espaço, com pele e mucosas desidratadas. Está taquicárdico e tem um abdómen
difusamente doloroso à palpação superficial e profunda, sem defesa e com ruídos
hidroaéreos mantidos e de características normais. A avaliação analítica inicial
revelou: hemoglobina 13 g/dL; leucócitos 7 500/mm3, com contagem diferencial
normal; plaquetas: 262 000/mm3; sódio 139 mEq/L; potássio 2.9 mEq/L; cloreto
100 mEq/L; bicarbonato 7 mEq/L; glucose 587 mg/dL; creatinina 0.98 mg/dL;
aspartato-aminotransferase (AST) 10 U/L; alanina-aminotransferase (ALT) 12
U/L. Pesquisa de tóxicos na urina: positivo para etanol e canabinóides. Iniciou
terapêutica com NaCL 0.9% 1000ml/h.Qual dos seguintes é o próximo passo mais
adequado no tratamento deste doente?
A. Insulina de longa ação.

B. Insulina rápida e reposição de potássio.
C. Insulina rápida.
D. Reposição de bicarbonato.
E. Reposição de potássio.
Validação da afirmação correcta: Reposição de potássio.

Estamos perante um caso típico de cetoacidose diabética num jovem com
antecedentes de diabetes mellitus tipo 1. O quadro foi provavelmente
despoletado pelo consumo excessivo de álcool e drogas. O tratamento inicial
passa pela reposição de fluídos, insulina e potássio. No entanto, a insulina, em
doentes com valores de K inferiores a 3.3 deve ser protelada até correção dos
níveis de potássio. O próximo passo mais adequado neste caso é a reposição de
potássio.
Restantes alíneas:
A - Insulina de longa ação.
Comentário: Estamos perante um caso típico de cetoacidose diabética num jovem

com antecedentes de diabetes mellitus tipo 1. O quadro foi provavelmente
30
despoletado pelo consumo excessivo de álcool e drogas. O tratamento inicial da

cetoacidose diabética não inclui a administração de insulina de longa ação.
B - Insulina rápida e reposição de potássio.

despoletado pelo consumo excessivo de álcool e drogas. O tratamento inicial deve
passar pela reposição de fluídos (com NaCL 0.9, 2-3L (10-20 mL/Kg/h), seguido
de NaCl 0.45 (250-500mL/h)), administração de insulina (se K+>3.3, insulina
rápida em bólus de 0.1U/Kg, seguida de infusão contínua 0.1U/Kg/h) e reposição
de potássio (se K+<5.0-5.2 mEq,10 mEq/h). De notar que se o potássio for
inferior a 3.3 mEq/L, não devemos administrar insulina antes de repor potássio.
Este doente apresenta um potássio de 2.9 mEq/L, devemos primeiro corrigi-lo e
só depois administrar insulina.
C - Insulina rápida.

despoletado pelo consumo excessivo de álcool e drogas. Este doente apresenta
um potássio de 2.9 mEq/L, devemos primeiro corrigi-lo e só depois administrar
insulina.
D - Reposição de bicarbonato.

despoletado pelo consumo excessivo de álcool e drogas. A reposição de
bicarbonato nestes doentes não está indicada por rotina.
PERGUNTA 96
Um homem de 84 anos de idade é trazido ao serviço de urgência pela esposa

por confusão e sonolência. Tem diagnóstico de doença bipolar tipo 1, medicada
com lítio; artrose da anca e joelho, medicada com tramadol e hipertensão
arterial, medicada com rilmenidina. Os sinais vitais são: pressão arterial de
126/66 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, temperatura timpânica de 36ºC,
saturação periférica de oxigénio de 98% em ar ambiente e frequência
respiratória de 18 cpm. O exame físico revela pele e mucosas secas. A avaliação
analítica mostra: sódio de 162 mmol/L, potássio de 4,5 mmol/L e osmolalidade
31
sérica de 300mOsm/kg. Enquanto esteve em observação na urgência, verificou-

se poliúria acentuada. Foi internado para correção da hipernatremia e a medição
da osmolalidade urinária revelou urina de 100mOsm/kg. Após prova terapêutica
com desmopressina, a osmolalidade da urina não se alterou. Qual a hipótese
diagnóstica mais provável para a etiologia da hipernatremia neste doente?
A. Diabetes Insipidus Central.

B. Diabetes Insipidus Nefrogénica.
C. Outras perdas extrarrenais.
D. Perdas insensíveis por maior sudorese.
E. Síndrome de Secreção Inapropriada de ADH.
Validação da afirmação correcta: Diabetes Insipidus Nefrogénica.
Restantes alíneas:
A - Diabetes Insipidus Central.
Comentário: O caso clínico faz suspeitar de Diabetes Insipidus. Perante o

antecedente de Doença Bipolar com tratamento com lítio, a diabetes insipidus
nefrogénica é mais provável, corroborada pela ausência de resposta da
osmolalidade urinária à administração de desmopressina. Caso se tratasse de
Diabetes Insipidus Central, seria de esperar que a osmolalidade urinária
aumentasse com a administração de desmopressina.
C - Outras perdas extrarrenais.
Comentário: A presença de grande quantidade de urina diluída indica que se trata

de um caso de perdas renaais por diurese aquosa. Caso fossem perdas
extrarrenais (nas quais se enquadram as perdas insensíveis), deveríamos
observar pouca urina muito concentrada.
D - Perdas insensíveis por maior sudorese.
Comentário: A presença de grande quantidade de urina diluída indica que se trata

de um caso de perdas renais por diurese aquosa. Caso fossem perdas
extrarrenais, deveríamos observar pouca urina muito concentrada.
E - Síndrome de Secreção Inapropriada de ADH.
Comentário: O Síndrome de Secreção Inapropriada de ADH é uma causa de

hiponatrémia e não hipernatrémia. Este caso clínico é compatível com o cenário
oposto (diminuição de ADH ou resistência aos seus efeitos)
32
30cpm, hipoxemia ou hipercapnia >50mmHg), pelo que não teria ainda indicação
para VNI.
PERGUNTA 99
Mulher de 65 anos, recorre a consulta de reavaliação por tosse seca há 2 meses,

insónia inicial, sonolência matinal e astenia há 5 meses. Antecedentes de
obesidade, dislipidemia tratada com atorvastatina, doença do refluxo
gastroesofágico medicada com esomeprazole 40mg/d, litíase vesicular (última
ecografia há 4 anos), apendicectomia aos 14 anos e histerectomia radical aos 52
anos por adenocarcinoma do ovário localizado. Mantém hábitos tabágicos (40
UMA), sem hábitos alcoólicos ou toxifílicos. Índice de massa corporal de
33kg/m2. Encontra-se vígil, com temperatura timpânica de 36,8ºC, frequência
cardíaca de 105bpm, frequência respiratória de 15cpm, pressão arterial de
152/102mmHg. Auscultação cardíaca sem alterações. Auscultação pulmonar com
diminuição do murmúrio vesicular na metade inferior do hemitórax esquerdo.
Abdómen globoso, com estrias purpúreas, com ruídos hidroaéreos e timpanismo
abdominal mantidos e sem dor à palpação. Equimoses difusas nas mãos,
antebraços e pernas. Analiticamente, com Hb 13,5g/dL, Htc 34%, VGM 89,0fL,
Leuc 10000/uL, Plaquetas 324000/uL, Na 146mEq/L, K 2,5mEq/L, Cl 95mEq/L,
Mg 2,5mEq/L, PO4 1,2mEq/L, Creatinina 1,1mg/dL, Ureia 57,0mg/dL, AST
32mg/dL, ALT 25mg/dL, GGT 23mg/dL, FA 34mg/dL, Glicémia em jejum
190mg/dL. Qual o exame que melhor permitiria diagnosticar a etiologia do
presente quadro?
A. Polissonografia
B. Ressonância magnética crânio-encefálica
C. Teste de supressão com dose alta de dexametasona
D. Tomografia computorizada abdominal
E. Tomografia computorizada torácica
Validação da afirmação correcta: Tomografia computorizada torácica.
Trata-se de uma mulher com hipercortisolismo ou síndrome de Cushing (sugerido

pela hipertensão, equimoses, estrias purpúreas, sonolência, insónia, astenia,
obesidade e intolerância à glicose). O verdadeiro hipercortisolismo pode ser ACTH
dependente ou independente. A tosse e alterações na auscultação pulmonar,
juntamente com os antecedentes de tabagismo e idade, podem apontar para
cancro do pulmão e uma das suas manifestações pode ser o síndrome de Cushing
36
por produção ectópica de ACTH. Assim sendo, o melhor exame para investigar a
etiologia do quadro seria uma TAC torácica.
Restantes alíneas:
A - Polissonografia
Comentário: A polissonografia é o exame de eleição quando se suspeita de

síndrome de apneia obstrutiva do sono, que se pode manifestar como sonolência
e astenia e ocorre tipicamente em pessoas obesas, tal como esta doente. A própria
obesidade pode causar um pseudo-hipercortisolismo, embora raramente leve à
presença de equimoses, estrias purpúreas e alterações electrolíticas
(hipernatremia, hipocaliemia). Contudo, a doente apresenta sinais de uma
etiologia que mais provavelmente poderá causar hipercortisolismo.
B - Ressonância magnética crânio-encefálica
Comentário: Uma das causas principais de hipercortisolismo, especialmente em

mulheres, é a doença de Cushing, isto é, quando há um adenoma na hipófise
produtor de ACTH. Contudo, devemos diferenciar um síndrome de Cushing ACTH-
dependente através de uma prova de supressão com doses altas de dexametasona
(havendo supressão na doença de Cushing), e só depois podemos realizar uma
ressonância magnética a nível da hipófise para detectar o adenoma.
C - Teste de supressão com dose alta de dexametasona
Comentário: Nesta doente não sabemos se o seu síndrome de Cushing é ou não

ACTH dependente. Se, de facto, fosse ACTH-dependente, então aí empregaríamos
o teste de supressão com doses altas de dexametasona, podendo diferenciar a
doença de Cushing (adenoma da hipófise produtor de ACTH) de tumores ectópicos
produtores de ACTH. Realizar este teste, sem saber se o hipercortisolismo é ou
não ACTH dependente seria, portanto, inútil.
D - Tomografia computorizada abdominal
Comentário: O hipercortisolismo pode ser causado por adenoma da supra-renal.

Só poderíamos realizar uma TAC abdominal depois de garantir que o
hipercortisolismo é ACTH independente, sob pena de diagnosticar um
incidentaloma. Para além disso, a doente manifesta sinais que sugerem uma outra
etiologia para este quadro.
37
Validação da afirmação correcta: LSD.
LSD é uma droga ilícita da classe dos estimulantes, associa-se a efeito simpático
com hipertensão e taquicardia, com intensificação da realidade, euforia,
alucinações visuais, pânico e flash back. Quadro com nítida euforia e agitação,
mais a favor de LSD do que cocaína.
PERGUNTA 110
Um homem de 45 anos vem à consulta do seu médico assistente. Encontra-se

muito preocupado com o aumento recente do seu peso corporal. Engordou 7 Kg
nos últimos 4 meses sem ter feito qualquer alteração na sua dieta habitual.
Refere também fadiga, aparecimento de acne na face e no dorso e diminuição da
líbido. Não tem antecedentes pessoais de relevo e não toma medicação.
Apresenta os seguintes sinais vitais: 175/101 mmHg, frequência cardíaca
105/minuto, frequência respiratória 19/minuto, temperatura timpânica 37.2ºC,
saturação de oxigénio em ar ambiente de 98%. O exame objetivo revela um
homem com marcada obesidade abdominal e estrias violáceas no abdómen. A
avaliação analítica inicial demonstrou: Sódio 143 mEq/L; Potássio 3,4 mEq/L;
Bicarbonato 20 mEq/L; Glucose 298 mg/dL; Creatinina 1,0 mg/dL; Prova com 1
mg de dexametasona: 3 µg/dL(positivo se >1.8 µ/dL); ACTH: 21 pg/mL (N 5-15
pg/mL). Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na investigação
etiológica deste quadro clínico?
A. Cortisol sérico.
B. Ressonância magnética hipofisária.
C. Teste de dexametasona em alta dose.
D. Tomografia computorizada das supra-renais.
E. Tomografia computorizada de tórax.
Validação da afirmação correcta: Teste de dexametasona em alta dose.
Neste doente, os níveis de ACTH estão aumentados - Síndrome de Cushing ACTH

dependente. Podemos estar perante uma doença de Cushing ou uma síndrome
com produção ectópica de ACTH. O próximo passo na distinção entre estas duas
etiologias é a realização de uma prova com dexametasona em alta dose (2mg) -
se teste negativo/ ausência de supressão, a investigação deve ser dirigida a
produção ectópica de ACTH; se teste positivo a investigação deve ser dirigida a
uma doença de Cushing.
53
Restantes alíneas:
A – Cortisol sérico.
Comentário: Perante a suspeita de síndrome de Cushing o primeiro passo na

avaliação diagnóstica deve ser a demonstração de que estamos efetivamente
perante um hipercortisolismo - através da medição da medição de cortisol sérico
OU prova com dexametasona em baixa dose (1mg administrado às 23h com
medição de cortisol às 8h) OU medição do cortisol salivar às 0h. Neste doente já
se demonstrou existir um hipercortisolismo endógeno (excluiu-se toma de
glucocorticóides) através de uma prova de dexametasona 1 mg positiva, pelo que
não há interesse, neste ponto em avaliar o cortisol sérico.
B - Ressonância magnética hipofisária.
Comentário: Investigação dirigida a doença de Cushing. Próximo passo mais

adequado caso o doente tivesse realizado teste de dexametasona em alta dose
com resultado positivo (supressão cortisol >50%).
D - Tomografia computorizada das supra-renais.
Comentário: Adequado na investigação de um síndrome de Cushing ACTH -

independente (Se ACTH< 5 pg/mL), para pesquisa de adenomas da supra-renal,
hiperplasia bilateral ou carcinoma da supra-renal.
E - Tomografia computorizada de tórax.
Comentário: Útil na investigação etiológica de síndrome de Cushing com produção

ectópica de ACTH. Seria um exame adequado caso o doente tivesse realizado teste
de dexametasona em alta dose com resultado negativo (ausência de supressão
de cortisol).
PERGUNTA 111
Um doente do sexo masculino, de 46 anos, recorre à Consulta apresentando

queixas de ansiedade marcada. Refere que, desde os 32 anos, tem dificuldade em
relacionar-se com pessoas fora do seu núcleo familiar, e acrescenta que muito
raramente consegue encontrar-se com outras pessoas fora de sua casa. Com o
desenrolar da entrevista, o doente vai revelando que, quando se encontra fora de
sua casa, é invadido por pensamentos que não consegue controlar, relacionados
com a possibilidade de tudo o que o rodeia estar contaminado com micro-
organismos, algo que o deixa muito ansioso. Transporta consigo um frasco de
desinfetante e um lenço com o qual, sempre que pode, desinfecta tudo o que
54
Restantes alíneas:
A Enterovírus.
Comentário: Os enterovirus são principalmente responsáveis por causarem

meningites e não tanto encefalites, como o quadro deste doente. Além disso são
causam mais infeção no verão e não tanto no inverno.
B Herpes vírus simplex tipo 1.
Comentário: As encefalites a vírus herpes simplex tipo 1 costumam causar

hemorragia dos lobos temporais (imagiologicamente); com aumento dos GV no
licor; ausentes neste doente. A encefalite por HSV tipo 2 é menos frequente.
C Herpes vírus simplex tipo 2.
Comentário: As encefalites a vírus herpes simplex tipo 1 costumam causar

hemorragia dos lobos temporais (imagiologicamente); com aumento dos GV no
licor; ausentes neste doente. A encefalite por HSV tipo 2 é menos frequente.
D Vírus da varicela zoster.
Comentário: O rash da VZV é vesicular e não maculopapular como neste doente,

tornando esta hipótese menos provável. Além disso a encefalite a VZV ocorre
principalmente em imunossuprimidos
PERGUNTA 113
Mulher de 44 anos é referenciada pelo seu médico de família à consulta de

endocrinologia por sensação de inchaço e aumento de massa cervical com seis
meses de evolução. Relata dispneia ligeira com inicio recente. Nega ansiedade,
intolerância ao frio ou calor e alterações recentes no peso e trânsito gastro-
intestinal. Não tem antecedentes pessoais nem familiares de distúrbios tiroideus
ou neoplasias da tiróide nem de exposição a radiação. O exame físico é notável
para um nódulo fixo, não doloroso de limites difusos no lobo tiroideu esquerdo.
Nesta consulta foram pedidas análises e exames de imagem. A função tiroideia
era normal e os anticorpos anti-tiroideus não eram doseáveis. A ecografia
cervical revelou um nódulo tiroideu à esquerda de limites difusos, com padrão
heterogéneo e aumento do fluxo sanguíneo. A radiografia de toráx revelou
desvio da traqueia para a direita. Com base nos resultados de uma citologia de
aspiração por agulha fina, o médico assistente suspeitou de um carcinoma
57
folicular da tiróide e foi proposta uma tiroidectomia esquerda. Após a cirurgia,

qual o achado mais consistente com a suspeita diagnóstica?
A. Elevação da calcitonina.
B. Invasão da cápsula tumoral
C. Metastização linfática.
D. Presença de corpos psamoma.
E. Presença de células de Hurtle.
Proposta Academia:B
Validação da afirmação correcta: Invasão da cápsula tumoral.
O diagnóstico do carcinoma folicular da tiróide não é 100% certo com uma biópsia
aspirativa porque a citologia é semelhante aos adenomas foliculares benignos. Na
análise da peça cirúrgica poderá ser visualizada invasão capsular ou dos vasos
sanguíneos, o que suporta o diagnóstico.
Restantes alíneas:
A Elevação da calcitonina.
Comentário: Esta é uma característica do carcinoma medular da tiróide. A

calcitonina é secretada pelas células parafoliculares. Os níveis de calcitonina sérica
são usados no diagnóstico e acompanhamento, bem como no diagnóstico de
neoplasia endócrina múltipla tipo 2.
C - Metastização linfática.
Comentário: Esta é uma característica do carcinoma papilar e não do folicular.
D - Presença de corpos psamoma.
Comentário: Correspondem a e calcificações granuladas e lameladas e são

característicos do carcinoma papilar.
E - Presença de células de Hurtle.
Comentário: Estas células podem ser vistas no carcinoma folicular da tiróide,

mas são um achado inespecífico, uma vez que também ocorrem em adenomas
benignos e na tiroidite linfocítica crónica.
58
Comentário: A pericardiocentese é o exame de eleição no tamponamento

pericárdico.
E - Prednisolona
Comentário: A prednisolona pode ser utilizada nos doentes com má resposta à

hemodiálise, ainda que se associe a maior risco de recidiva.
PERGUNTA 118
Uma mulher de 49 anos vem à consulta do seu médico de família para uma
avaliação clínica de rotina. Foi diagnosticada há cerca de 9 meses com diabetes
mellitus tipo 2. Apresentava na altura do diagnóstico, hemoglobina glicada
(HbA1C) de 8.9% tendo iniciado terapêutica com metformina. Tem antecedentes
pessoais de dislipidemia, hipertensão arterial, obesidade e perturbação
depressiva. Encontra-se medicada com atorvastatina, ramipril, metformina 1000
mg 3id e fluoxetina. Apresenta os seguintes sinais vitais: temperatura 35.9ºC,
tensão arterial 129/89 mmHg, frequência cardíaca 73/minuto, frequência
respiratória 16/minuto. Pesa 98 Kg e mede 1,68 m, IMC 34,7 Kg/m2. Aquando
do diagnóstico foi aconselhada pelo seu médico de família a perder peso. Na
altura apresentou alguma resistência em iniciar um plano dietético e de exercício
físico regular, no entanto, desde há 5 meses que tem implementado restrições
dietéticas e tem caminhado cerca de 90 minutos por dia a um passo rápido.
Nesta consulta demonstra-se desmotivada: “esforcei-me tanto doutor, só
consegui perder 3 Kg desde que comecei!”. O exame objetivo sumário não
revela alterações. A última avaliação laboratorial (deste mês) revelou HbA1C
8.0%. Qual das seguintes representa, neste momento, a melhor alteração
terapêutica para esta doente?
A. Adicionar liraglutido ao esquema terapêutico.

B. Adicionar vildagliptina ao esquema terapêutico.
C. Iniciar esquema de insulina.
D. Manter terapêutica farmacológica e intensificar plano dietético e de
exercício.
E. Subir a dose de metformina até à dose máxima tolerada.
Validação da afirmação correcta: Adicionar liraglutido ao esquema terapêutico.
Esta doente encontra-se medicada com a dose máxima de metformina e ainda

com controlo metabólico sub-ótimo. O próximo passo mais adequado é a adição
64
de liraglutido (agonista GLP-1) uma vez que se trata de uma doente com excesso
de peso.
Restantes alíneas:
B Adicionar vildagliptina ao esquema terapêutico.
Comentário: Esta doente encontra-se medicada com a dose máxima de

metformina e ainda com controlo metabólico sub-ótimo pelo que a adição de
vildagliptina (inibidor DDP4) ao esquema terapêutico ajudaria no controlo
metabólico. No entanto, na presença de numa doente obesa e com dificuldade em
perder peso, a terapêutica com um agonista do GLP-1 (como o liraglutido) deve
ser preferida uma vez que desempanha um importante papel auxiliar na perda de
peso.
C Iniciar esquema de insulina.
Comentário: O início de esquema de insulina deve ser ponderado, de uma forma

geral, em doentes com níveis de HbA1C superiores a 11% ou na presença de
sintomas catabólicos (perda de peso, poliúria, polidipsia). Estamos perante uma
doente obesa com mau controlo metabólico apenas sob 1 anti-diabético oral
(metformina), pelo que o próximo passo mais adequado seria a adição de um 2º
antidiabético oral, preferencialmente com ação adjuvante na perda de peso ( como
é o caso do liraglutido).
D Manter terapêutica farmacológica e intensificar plano dietético e de exercício.
Comentário: Esta doente encontra-se medicada com a dose máxima de

metformina e ainda com controlo metabólico sub-ótimo. Está correto intensificar
plano dietético e de exercício mas deve adicionar-se novo fármaco perante uma
HbA1C tão acima do desejável, como acontece nesta doente.
E Subir a dose de metformina até à dose máxima tolerada.
Comentário: Esta doente encontra-se medicada com dose máxima de metformina

(3g/dia).
PERGUNTA 119
Um jovem doente de 26 anos do sexo masculino, de nacionalidade espanhola a

passar férias em Portugal, recorre ao SU local muito assustado e preocupado por
ter tido uma dejeção com sangue nesse dia, referindo ter “perdido bastante
sangue” (sic). Refere que isto nunca tinha acontecido previamente e que, assim
que viu o sangue, veio imediatamente ao hospital. Não teve náuseas ou vómitos,
65
Restantes alíneas:
A Atitude expectante e vigilância.
Comentário: Perante uma doente com sintomas típicos de DRGE e alterações

endoscópicas, atitude expectante e vigilância não são suficientes, pelo que esta
opção não seria adequada.
B Cirurgia de bypass gástrico.
Comentário: A cirurgia de bypass gástrico é um tratamento da obesidade. Apesar

de o doente deste caso ser obeso e esta terapêutica cirúrgica poder ser adjuvante
em 2ª linha com o propósito de perda ponderal, não é a terapêutica de primeira
linha mais adequada para DRGE.
C Fundoaplicatura de Nissen Laparoscópica.
Comentário: A fundoaplicatura de Nissen laparoscópica é um procedimento

cirúrgico para o tratamento de DRGE quando outras medidas terapêuticas prévias
falharam.
D Realizar pHmetria para distinguir entre refluxo ácido e refluxo alcalino.
Comentário: A pHmetria não é um exame de primeira linha para DRGE, nem é um

exame essencial para o diagnóstico. A sua realização é considerada em doentes
refratários à terapêutica ou doentes com sintomas atípicos (dor precordial).
PERGUNTA 126
Uma mulher de sessenta e quatro anos é trazida ao serviço de urgência por um

quadro de desorientação, náuseas e vómitos com trinta e seis horas de
evolução. De antecedentes pessoais destaca-se uma neoplasia da mama,
diagnosticada aos cinquenta e seis anos, para qual realizou cirurgia seguida de
radioterapia e hormonoterapia, e dislipidémia, medicada com sinvastatina 20
mg. Ao exame objetivo, destaca-se um IMC de 31, PA 135/70 mmHg, FC 95
bpm, temperatura de 37.4 ºC. Apresenta mucosas descoradas e desidratadas.
Discurso confuso e incoerente. Apesar de pouco colaborante com o exame
neurológico não aparenta apresentar sinais focais. Realizou avaliação analítica
que demonstrou:Hb 11.5 g/dL, Htc 40%Leucocitos 9.000/mm3, Neutrófilos
70%Plaquetas 126.000/mm3Glicémia 150 mg/dLCreatinina 1,35 g/dL, Ureia 75
g/dLIonograma: Na+ 146 mEq/L, K+ 4.0 mEq/L, Cl- 100 mEq/LCálcio total 12.1
g/dLAlbumina 3.5PCR 7.0 g/dLQual o próximo passo mais adequado?
A. Colheita de hemocultura e urocultura
75
B. Forçar diurese com diurético tiazídico

C. Hemodiálise
D. Hidratação com NaCl 0.9% IV
E. Início de antibioterapia empírica com Amoxicilina/Ácido clavulânico
Validação da afirmação correcta: Hidratação com NaCl 0.9% IV.
Trata-se de um caso de hipercalcémia sintomática, no provável contexto de um

síndrome paraneoplásico - Hipercalcémia Maligna. Perante este caso deverá ser
iniciada hidratação endovenosa e forçada diurese, com um diurético de ansa.
Perante o caso, deverá ainda ser instituída terapêutica com bifosfonato (p.e.
pamidronato).
Restantes alíneas:
A - Colheita de hemocultura e urocultura

Comentário: Embora a infeção possa ser uma causa importante de delirium e
desorientação em indivíduos idosos, e deva ser excluída, existe uma causa mais
provável identificada. Não existe leucocitose ou neutrofilia, nem febre. A elevação
da PCR pode também ter origem paraneoplásica. É válido pedir uma avaliação de
procalcitonina, para auxiliar na distinção da origem de elevação deste parâmetro
inflamatório.
B - Forçar diurese com diurético tiazídico
Comentário: Embora se pretenda forçar diurese, não deverá ser utilizado um

diurético tiazídico, uma vez que diminui a excreção renal de cálcio.
C - Hemodiálise
Comentário: A hemodiálise é apenas considerada em casos de hipercalcémias com

valores muito mais elevados.
E - Início de antibioterapia empírica com Amoxicilina/Ácido clavulânico

Comentário: Embora a infeção possa ser uma causa importante de delirium e
desorientação em indivíduos idosos, e deva ser excluída, existe uma causa mais
provável identificada. Não existe leucocitose ou neutrofilia, nem febre. A elevação
da PCR pode também ter origem paraneoplásica. É válido pedir uma avaliação de
procalcitonina, para auxiliar na distinção da origem de elevação deste parâmetro
inflamatório.
76
Validação da afirmação correcta: Entubação orotraqueal.
Estamos perante um caso de trauma, onde a abordagem é ABCDE: avaliar

sequencialmente cada parâmetro e sempre que for detetada uma anomalia essa
deve ser abordada antes de se passar ao parâmetro seguinte. Desde logo
percebemos que há um problema em A: a doente tem um trauma que quase de
certeza lesou a coluna cervical, tem depressão do estado de consciência, tem uma
frequência respiratória baixa e uma baixa saturação apesar da MAD a 100%.
Assim, torna-se emergente o estabelecimento de uma via aérea definitiva, um que
implica “um tubo na traqueia com um cuf insuflado”, ou seja, entubação
orotraqueal.
Restantes alíneas:
A Colheita de sangue para tipagem e administração de pelo menos uma UCE.

Comentário: Pode ser um passo importante na abordagem do doente
traumatizado. No entanto, este doente tem alterações mais life threatening que
necessitam de ser abordadas antes.
B Colocação de máscara laríngea.

Comentário: A máscara laríngea também nos permite ventilar doentes e tem uma
forma de colocação que é muito mais fácil e rápida do que a entubação
orotraqueal, sobretudo em pessoas não treinadas, pelo que pode ser uma opção
em contexto pré-hospitalar. No entanto, não assegura uma via aérea definitiva!
D Estabilização da bacia.
Comentário: Pode ser um passo importante na abordagem do doente
traumatizado. No entanto, este doente tem alterações mais life threatening que
necessitam de ser abordadas antes.
E Realização de TC de crânio.
Comentário: Apesar de a doente em estudo ter um trauma CE evidente, a sua
documentação em exame de imagem não é prioritária nesta fase
PERGUNTA 133
Mulher de 69 anos é trazida pela filha ao serviço de urgência por fraqueza

muscular, náuseas, vómitos, obstipação, poliúria e mal-estar generalizado com 10
dias de evolução. Tem como antecedentes pessoais hipotiroidismo medicado com
levotiroxina e hipertensão medicada com hidroclorotiazida e lozartan. Quando
questionada a filha sobre outras alterações, esta refere aumento do volume
abdominal, apesar da perda ponderal de 20 quilos nos últimos 2 meses. Ao exame
físico, apresentava mucosa oral seca com perda do turgor cutâneo. O sinal de
84
onda ascítica era positivo. Estava apirética, com pressão arterial normal e
taquicardia (114 bpm). O eletrocardiograma mostrou encurtamento do intervalo
QT. Os resultados da investigação laboratorial inicial na admissão são: Cálcio total:
15,2 mg/dl Albumina: 3,9 g/dL Paratormona: 6 pg/ml (10 - 65pg/mL) Fósforo
inorgânico: 2,1 mg/dL Creatinina: 2,3 mg/dL Glicémia: 177 mg/dL 25-hidroxi-
vitamina D: 50 ng/ml (30 – 60 ng/ml) Foi realizada hidratação com NaCl 0,9%,
seguida de administração de furosemida, o que conduziu a redução do cálcio sérico
para 14,1 mg/dL e melhoria do estado geral da doente. Perante o caso clínico,
qual dos seguintes é a principal causa da hipercalcémia desta doente?
A. Doença renal crónica.

B. Efeito secundário medicamentoso.
C. Hipercalcémia da malignidade
D. Hiperparatiroidismo primário.
E. Osteoporose.
Validação da afirmação correcta: Hipercalcémia da malignidade.
É a causa mais comum de hipercalcémia independente de PTH e apresenta-se

mais frequentemente por hipercalcémia sintomática.A hipercalcémia da
malignidade deve-se à secreção de PTH-rp, geralmente por tumores de células
escamosas (ex pulmão), bexiga, rim, mama e ovário. A perda ponderal associada
a ascite numa mulher pós-menopausica (>69 anos torna tal muito provável) deve
levar à suspeita de carcinoma do ovário. A PTHrp participa na reabsorção do cálcio
a nível renal e no aumento da reabsorção óssea, mas não atua na conversão da
25-hidroxi-vitamina D em 1,25 hidroxivitamina D pelo que os valores da primeira
serão normais/baixos. A PTH é suprimida pela PTH-rp.
PERGUNTA 134
Um Homem de 72 anos recorre ao serviço de urgência por quadro de vómitos,

paragem de emissão de gases e fezes e distensão abdominal com 2 dias de
evolução. Tem antecedentes de hipertensão arterial e dislipidémia. Refere
antecedentes de colecistectomia laparoscópica há 5 anos. A sua medicação inclui
losartan, amlodipina e rosuvastatina. Os sinais vitais são temperatura 37,2ºC,
frequência cardíaca 100/ min, frequência respiratória 15/min, pressão arterial
130/70 mm Hg; SpO2 94% (ar ambiente). Ele tem 165cm de altura e pesa
105Kg; IMC 38,6 Kg/m2. O exame físico revela um abdomen globoso, pouco
depressível e uma massa na virilha esquerda ruborizada e dolorosa à palpação,
que não reduz espontaneamente. A auscultação abdominal revela ausência de
ruídos peristálticos. O doente é levado para o bloco operatório por suspeita de
85
esfregaço ao apresentar aglutinação eritrocitária revela-nos que esta hemólise é

causada por aglutininas frias / IgM. A sintomatologia de parestesias e
marmoreamento cutâneo é sugestivo deste fenómeno de aglutinação eritrocitária
que causa isquemia microvascular. As aglutininas frias reagem contra o antigénio
“I“ eritrocitário.
Restantes alíneas:
A Autoanticorpos contra antigénio “P” eritrocitário.
Comentário: A reação contra Ag “P” eritrocitário (Ac Donath Landsteiner) ocorre

na hemoglobinúria paroxística (HP) a frio que também pode ser causada por
infeções (EBV, mycoplasma, entre outras). Contudo como este Ac é do tipo IgG,
não causa aglutinação eritrocitária, nem acrocianose/marmoreamento cutâneo,
mas sim esferocitose. A hemólise da HP a frio é intravascular (por ativação do
complemento intravascular) o que causaria também Hbnúria, ausente neste
doente.
B Autoanticorpos contra complexo “Rh” eritrocitário.
Comentário: Os autoanticorpos contra o complexo “Rh” ocorrem nas hemólises

imunes por Ac quentes (IgG). Esta apresenta-se com esferocitose no esfregaço de
sangue periférico.
D Fragmentação eritrocitária na microcirculação.
Comentário: A fragmentação eritrocitária na microcirculação ocorre nas

microangiopatias trombótica aguda (MATs), que também podem ser estimuladas
por uma infeção mas que se apresentariam no esfregaço de sangue periférico com
esquizócitos, e analiticamente também com trombocitopenia.
E Reação tipo hapteno de fármaco ligado aos eritrócitos.
Comentário: Os autoanticorpos contra hapteno ligado aos eritrócitos ocorre nas

hemólises induzidas por fármacos (como a penicilina ou derivados). Contudo este
tipo de reação apresentaria-se no esfregaço com esferocitose.
PERGUNTA 144
Uma mulher de 64 anos de idade, caucasiana, vem à consulta no médico de família

por uma massa indolor na região axilar direita com 2 meses de crescimento
progressivo. Também descreve episódios cada vez mais frequentes de ardor
retrosternal e sabor amargo na boca. Nega febre, sudorese noturna e perda
ponderal. Nega hábitos tabágicos e etílicos. Antecedentes de asma medicada com
combinação de budesonida e formoterol inalados. Mãe com história de neoplasia
do ovário aos 55 anos. Sinais vitais dentro da normalidade. Peso 80 kg e altura
99
1.60m. Ao exame físico palpa-se uma adenopatia axilar com 3 cm, indolor, fixa e
pétrea. Sem outras adenopatias palpáveis nas cadeias ganglionares cervical,
supraclavicular e axilar. Ao exame físico mamário, sem alterações à inspeção, sem
corrimento mamilar anómalo e sem massas ou lesões suspeitas palpáveis. Sem
lesões cutâneas suspeitas. Restante exame físico dentro da normalidade. Realizou
radiografia torácica que não revelou lesões suspeitas. Pediu-se mamografia
completada por ecografia mamária e axilar que não revelou lesões suspeitas além
da adenopatia de características malignas referida no exame físico. Decidiu-se
avançar para biópsia com agulha grossa da adenopatia que revelou
adenocarcinoma. Qual dos seguintes é o exame mais indicado para complementar
o estudo desta doente?
A. Endoscopia digestiva alta.

B. Medição de CEA e CA-125.
C. PET com 18F-FDG.
D. RM mamária bilateral.
E. TC cervicotorácica.
Validação da afirmação correcta: RM mamária bilateral.

Tendo em conta o sexo, idade e raça da doente no contexto de adenopatia axilar
metastática (com confirmação de adenocarcinoma por biópsia) trata-se
provavelmente de um carcinoma oculto da mama. Estes carcinomas podem ser
clinicamente não palpáveis e não detetáveis através de mamografia e ecografia
mamária. No contexto de suspeita elevada de primário da mama (como é o caso
pelas razões supra) deve avançar-se para RM mamária bilateral.
Restantes alíneas:
A - Endoscopia digestiva alta.

Comentário: O ardor retroesternal e sabor amargo podem relacionados com
possível DRGE, mas carcinomas gástricos ou esofágicos apenas muito raramente
metastizam para os gânglios axilares.
B - Medição de CEA e CA-125.

Comentário: Os marcadores tumorais são relativamente sensíveis mas
inespecíficos, não permitindo auxiliar na determinação da origem provável do
tumor 1º.
C - PET com 18F-FDG.

Comentário: PET e TC cervicotorácica são sobretudo úteis na avaliação de
carcinoma escamosos de primário oculto (+ adenopatias cervicais).
100
D - TC cervicotorácica.
Comentário: PET e TC cervicotorácica são sobretudo úteis na avaliação de
carcinoma escamosos de primário oculto (+ adenopatias cervicais).
PERGUNTA 145
Uma mulher de 43 anos vem à consulta com o seu médico de família por
apresentar, desde há 3 meses, astenia, anorexia, rigidez e dor articular em ambas
as mãos. A dor é mais intensa durante as primeiras horas da manhã e alivia após
algumas horas de actividade. Apesar de andar com menos apetite nos últimos
meses, diz não ter perdido peso. Trabalha como contabilista numa empresa de
automóveis. Tem como antecedentes pessoais hipertensão arterial e tremor
essencial. Encontra-se medicada com amlodipina e propranolol. A história familiar
relevante incluiu uma irmã de 55 anos com diagnóstico de lúpus eritematoso
sistémico. Apresenta os seguintes sinais vitais: tensão arterial 129/85 mmHg,
frequência cardíaca 76/minuto, frequência respiratória 15/minuto, temperatura
axilar 37.0ºC. Ao exame objetivo a doente apresenta tumefações elásticas das
articulações metacarpofalângicas proximais de ambas as mãos. Sem outros
achados relevantes à observação. A avaliação analítica revela velocidade de
sedimentação de 70 mm/h, anticorpos anti-nucleares negativos e fator
reumatóide negativo. Qual o próximo passo mais adequado na gestão desta
doente?
A. Iniciar corticoesteróide em baixa dose.

B. Referenciar a consulta de Reumatologia.
C. Iniciar anti-inflamatório não esteróide e referenciar a consulta de
Reumatologia.
D. Iniciar infliximab.
E. Iniciar metotrexato.
Validação da afirmação correcta: Iniciar anti-inflamatório não esteróide e

referenciar a consulta de Reumatologia.
Estamos perante uma suspeita de AR com FR negativo. No tratamento

sintomático inicial podem ser usados os anti-inflamatórios não esteróides ou os
corticóides em baixa dose e perante esta suspeita clínica a doente deve também
ser referenciada a consulta de Reumatologia.
Restantes alíneas:
A Iniciar corticoesteróide em baixa dose.
101

Simulação2020 - Nov - p1 2 2

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Academia da Especialidade - Correção da Prova Nacional de Acesso 2020

A. Demência de corpos de Lewy

Validação da afirmação correcta: Tirotoxicose.

A - Demência de corpos de Lewy

Comentário: A demência de Lewisapresenta-se mais comumente com alucinações

Comentário: Apesar de a diabetes estar descompensada, a hiperglicemia não está

Comentário: A hipertensão arterial complicada geralmente apresenta valores

Comentário: A perturbação delirante seria a hipótese diagnóstica mais provável,

A. A abordagem inicial destes doentes baseia-se na realização de nitratos,

um diagnóstico com necessidade de confirmação por ecografia e tratamento

B- Administração de fluidoterapia endovenosa imediata e antibioterapia de largo

C - Alta com referenciação para consulta de Gastroenterologia Pediátrica.

E- Realização de radiografia abdominal de pé.

Uma mulher de 27 anos nulípara vem ao consultório médico por ausência de

A. Amenorreia hipotalâmica funcional.

Validação da afirmação correcta: Amenorreia hipotalâmica funcional.

Estamos perante um caso de amenorreia secundária: excluímos gravidez, pelo

Comentário: Pode ser uma causa de amenorreia secundária. No entanto, a doente

C - Insuficiência ovárica prematura.

Comentário: A FSH estaria aumentada e a paciente teria sintomas semelhantes

Comentário: Os níveis de prolactina estariam elevados.

Comentário: A síndrome de Asherman é causada por adesões intra-uterinas (que

Uma menina de 7 anos, previamente saudável, é levada ao serviço de urgência

A. A menina deve ser hospitalizada pela presença de critérios clínicos de

Validação da afirmação correcta: Colheita de urina por jato médio para

Tendo em conta que é uma menina de 7 anos que já tem continência de

Um taxista de 57 anos vem à consulta de rotina anual com o seu médico

A. Abordar as técnicas de substituição da função renal e preparar o doente

Validação da afirmação correcta: Repetir análises com função renal, avaliação

A - Abordar as técnicas de substituição da função renal e preparar o doente

C - Requisitar uma avaliação sérica de antigénio específico da próstata (PSA)

Comentário: Os sintomas do trato urinário inferior referidos pelo doente

D - Requisitar uma urocultura e iniciar antibioterapia empírica com ciprofloxacina

Comentário: Os sintomas do trato urinário inferior referidos pelo doente podem

E - Solicitar uma citologia de células urinárias para excluir atipia

Uma doente de 68 anos de idade é transferida para a Enfermaria de Medicina

A. Iniciar bicarbonato de sódio ev

Validação da afirmação correcta: iniciar fluidoterapia com NaCl a 0.45%

A - Iniciar bicarbonato de sódio ev

Comentário: Em algumas situações na LRA deve fazer-se bicarbonato de sódio.

B - Iniciar fluidoterapia com NaCl a 0.90%

Comentário: Falso. A doente deve realizar fluidoterapia para reposição de volémia

C - Pedir colheita de urina para exame sumário

Comentário: Deve ser pedido exame sumário de urina em contexto de LRA; no

D - Propor a transferência novamente para unidade de cuidados intermédios

Comentário: Falso. Este grau de disfunção renal e este grau de hipernatremia em

Lactente de 4 meses, sexo feminino, recorre a consulta de vigilância infantil no

A. "Vamos agendar análises ao sangue e urina".

pré-exposição. Caso o período de tempo previsto até à exposição esperada seja

A - Imunoglobulina anti-VHA 0,02mL/Kg + primeira dose de vacina

B - Imunoglobulina anti-VHA 0,02mL/Kg.

D - Vacina anti-VHA, administrada 1 semana antes da viagem.

há 5 anos e dislipidemia há 2 anos. Mantém hábitos tabágicos (10 UMA). Teve um

Validação da afirmação correcta: Resistência à insulina.

Comentário: A hipertensão intracraniana, ainda que possa ocorrer em mulheres

Comentário: O nervo mais lesado em situações idiopáticas é o sexto par e não o

Comentário: Um tumor intracraniano pode afectar o nervo motor ocular comum,

E - Aneurisma da artéria comunicante posterior

Comentário: O aneurisma da artéria comunicante posterior pode levar a

Um adolescente de 16 anos recorre ao serviço de urgência por agravamento da

E. Suspender o aleitamento materno e dar apenas leite de fórmula para

Validação da afirmação correcta: Suplementar cada mamada com leite de

A suplementação das mamadas com leite de fórmula, e a reavaliação em 1