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MÓDULO: FISIOTERAPIA APLICADA AO PACIENTE PEDIÁTRICO

Profa. Camila Vitelli Molinari


Profa. Juliana Gamo Storni
Prof. Rogério de Moraes Serafim
Profa. Nilza Aparecida de Almeida Carvalho

ABITEP – Preparatório para provas de Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória/Módulo IV 1


www.FisioPreparatorio.com.br Tel.: 11 3159-1887
Diferenças Anátomo-Fisiológicas em Pediatria e Propedêutica

Para uma abordagem da população pediátrica é importante que o fisioterapeuta conheça as características próprias
desses pacientes.

- A cabeça da criança é maior em relação à do adulto,predispondo à flexão e obstrução da via aérea.


- A laringe é mais alta e estreita na região da cartilagem cricóide
- Epiglote fica mais próxima ao palato, e este,é mais aplainado
- A língua é maior em relação à cavidade oral
- A via aérea tem menor diâmetro levando à maior resistência e maior trabalho respiratório
- A traquéia é em forma de funil e com fraco suporte cartilaginoso,com maior tendência ao colapso.
- Parede brônquica com mais glândulas mucosas,ocorrendo maior produção de secreções
- As vias aéreas de condução são mais curtas e estreitas caracterizando maior resistência à via aérea
- O brônquio fonte direito é mais horizontalizado predispondo à intubação seletiva e à broncoaspiração
- Menor número de alvéolos (20 a 50milhões) caracterizando menor área de troca gasosa
- Menor quantidade de fibra de elastina caracterizando menor complacência pulmonar e menor volume corrente
- A membrana alvéolo-capilar é mais espessada com menor difusão
- A ventilação colateral é menos desenvolvida,sendo mais fácil de causar hiperinsuflação e obstrução e mais difícil de
reverter atelectasias.
- O tórax é mais circular com aumento de volume de fechamento com maior volume residual e capacidade residual
funcional.
- O esterno é mais maleável propiciando uma base instável para as costelas
- As costelas são mais complacentes e horizontalizadas levando à maior complacência da caixa torácica e maior
trabalho respiratório
- A respiração é predominantemente nasal até o sexto mês de vida com aumento da resistência em 26%.
- A frequência respiratória é mais elevada devido ao menor volume corrente para manter o volume minuto
- O diafragma é inserido mais horizontal levando à menor área de aposição e respiração predominante abdominal
- Os abdominais são mais flácidos caracterizando menor eficácia do mecanismo de tosse,porém observa-se melhora a
partir do sexto mês de vida
- As fibras musculares são predominantes do tipo II com menor resistência à fadiga
- O sistema imunológico encontra-se em desenvolvimento
- Maior do tempo do sono é REM onde tem-se tônus muscular diminuído

Propedêutica

É composta pela anamnese, o exame físico geral e o exame físico específico.

A anamnese conta com a identificação do pacientes incluindo nome, idade,sexo,raça,procedência; queixa principal,
condições socioambientais, características do domicílio como ventilação, número de cômodos, número de
pessoas,saneamento básico,presença de animais,grau de escolaridade dos pais, rotina de vida da criança;
antecedentes familiares,antecedentes nutricionais, duração do aleitamento materno, motivo da interrupção do
aleitamento,história de intolerância ou alergia alimentar, história atual da doença, desenvolvimento neuropsicomotor da
criança, antecedentes maternos ( pré natal, gestação, tipo de parto,intercorrências no parto,escore de apgar,peso ao
nascimento, tamanho ao nascimento e idade gestacional).Abaixo encontra-se o Escore de Apgar que deve ser
calculado no primeiro e no quinto minuto.

Pontos 0 1 2

Frequência Cardíaca Ausente <100/min > 100/min

Respiração Ausente Fraca / irregular Forte / Choro

Tônus Muscular Flácido Flexão de pernas e Movimento ativo / boa


braços flexão

Cor Cianótico / Pálido Cianose de Rosado


extremidades

Irritabilidade Reflexa Ausente Algum Movimento Espirros / Choro

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Classificação quanto ao peso da criança: extremo baixo peso (<1.000g) / muito baixo peso (<1.500g) / baixo peso
(<2.500g).

Classificação quanto ao tamanho da criança: pequeno / adequado / grande para a idade gestacional.

Classificação quanto à idade gestacional: recém nascido pré termo (<37semanas) / recém nascido termo (37-42
semanas) / recém nascido pós termo ( >42 semanas).

O exame físico geral tem como objetivo avaliar o estado atual do doente (bom,regular e mau), estado neurológico atual
(ativo, hipoativo, sonolento,avaliação das pupilas), enchimento capilar, temperatura axilar, coloração da pele
(corado,descorado,acianótico,cianótico,anictérico,ictérico), hidratação,hemodinâmica, análise qualitativa e quantitativa
da secreção, utilização de oxigênio, uso de ventilação mecânica,modalidade e parâmetros ventilatórios, sincronia
paciente-aparelho,posicionamento e fixação da cânula traqueal, saturação de oxigênio,local onde o paciente está (berço
aquecido,incubadora,leito), se está ou não sob fototerapia e descrever quais dispositivos o paciente está utilizando.

Os sinais clínicos como freqüência cardíaca, respiratória e pressão arterial tem algumas alterações em relação à idade
como mostram as tabelas abaixo.

Freqüência Cardíaca
Idade Mínima Máxima
RN 70 190

1-11m 80 160

1-2 anos 80 130

2-4 anos 80 120

4-6 anos 75 115

6-8 anos 70 110

8/10anos 70 110

Freqüência Respiratória
Idade Mínima Máxima

RN 30 50

Até 6m 20 30

6m -2 anos 20 30

2-12 anos 12 20

Pressão Arterial
Idade Mínima Máxima

< 6m 70/45 110/60

3 anos 95/64 112/80

5 anos 97/65 115/84

10 anos 110/70 130/92

15 anos 116/70 138/95

No exame físico específico, faz-se a inspeção estática através da observação da pele,cicatrizes,edema,alterações


ósseas e articulares e o tipo de tórax.

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Dentre a morfologia dos tipos de tórax, analisamos o ângulo entre as últimas costelas e,se esse ângulo for igual a 90°
determina-se tórax normolíneo, se o ângulo for < 90° determina-se tórax longelíneo e se o ângulo for > 90° determina-
se tórax brevelíneo.Com relação à conformação óssea do tórax, classificamos de acordo com a nomenclatura abaixo:
- chato = diminuição do diâmetro antero-posterior
- tonel = horizontalização das costelas e aumento do diâmetro antero-posterior
- infundiliforme = abaulamento da região inferior do esterno
- cariniforme = proeminência do esterno
- sino = alargamento da região inferior do tórax
- cifoescoliótico = gibosidade com escoliose

Outra avaliação no exame específico é quanto ao padrão respiratório que pode ser torácico,abdominal e
toracoabdominal.

A inspeção dinâmica é feita avaliando o padrão e ritmo respiratório,a amplitude e expansibilidade torácica, a freqüência
respiratória e os sinais de desconforto respiratório (batimento de asa de nariz,tiragens e retrações, sudorese, cianose,
uso de musculatura acessória,assincronia tóraco-abdominal)
Quanto ao ritmo respiratório, temos o padrão Cheyne Stokes que associa apnéia com taquipnéia e bradpnéia voltando a
fazer apnéia; o padrão de Biot combina apnéia com movimentos inspiratórios e expiratórios alterados em ritmo e
amplitude e o padrão Kussmaul é uma respiração ruidosa e rápida com alto volume minuto.

Deve-se realizar também a palpação afim de observar áreas dolorosas, percussão


(macicez,submacicez,hipertimpânica) e ausculta pulmonar.

O fisioterapeuta deve conhecer a diferenças anatômicas e fisiológicas bem como as características peculiares a cada
faixa etária para realizar uma boa avaliação e garantir um atendimento de qualidade para o paciente.

Referências
- Peixe,A.A.F.;Carvalho,F.A.;Sarmento,G.J.V. Avaliação de Fisioterapia Respiratória Pediátrica e Neonatal. In:
Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.20-35.
- Porto,C. Semiologia médica.4ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,2001.
- Kopelman,B.; Miyoshi,M.;Guinsburgt,R. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu,1998.
- Pryor,J.A.;Webber,R.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos.2ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,2002.
- Knobel,E. Condutas no paciente grave. 2ed.São Paulo:Atheneu,1998.
- Crane,l.d. Fisioterapia para o neonato com doença respiratória. In: Irwin,S.;Tecklin,J.S. Fisioterapia pulmonar e
reabilitação. São Paulo:Manole,1999.
- Costa,D. Fisioterapia Respiratória Básica.1ed. São Paulo:Atheneu,2004.
- Bethlen,N. Pneumologia. 4ed. São Paulo:Atheneu,2000.
- Postiaux,G. Fisioterapia respiratória pediátrica.2ed.Porto Alegre:Artmed,2004.
- Matsumoto,T.,carvalho,W.B, Hirschheimer,M.R. Terapia intensiva pediátrica. São Paulo:Atheneu,1997.

Questões

1. Quanto às diferenças anátomo-fisiológicas dos recém nascidos, podemos afirmar quanto ao número de alvéolos:
a. têm aproximadamente 10-15 milhões ao nascimento
b. têm aproximadamente 20-50 milhões ao nascimento
c. têm aproximadamente 80-100 milhões ao nascimento
d. têm aproximadamente 60-120 milhões ao nascimento
e. têm aproximadamente 100-150 milhões ao nascimento

2. Quanto à respiração de um lactente de 2 meses,responda:


a. é exclusivamente nasal
b. é exclusivamente oral
c. é predominantemente nasal
d. é predominantemente oral
e. é mista

3 – Quanto à classificação da idade gestacional do recém nascido,temos que:


a) RN pré termo >36 semanas gestacionais
b) RN pós termo <40 semanas gestacionais
c ) RN termo 30 – 45 semanas gestacionais
d) ) RN pré termo < 36 semanas gestacionais

Respostas

1 – Alternativa B

2 – Alternativa C

3 – Alternativa D

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Oxigenoterapia

O oxigênio é utilizado de maneira terapêutica porém não há consenso sobre melhor método de monitorização da
oxigenação e níveis adequados de oxigênio sanguíneo.
A hipoxemia causa respostas do organismo como aumento do estímulo respiratório (taquipnéia), vasoconstrição
pulmonar e aumento do trabalho cardíaco.
O oxigênio deve ser administrado para atender as demandas metabólicas do organismo,manter oxigenação
tecidual adequada e prevenir os efeitos da hipoxemia.
A liberação tecidual de oxigênio depende do débito cardíaco do paciente, do grau de vasoconstrição arterial e
dos fatores que alteram a curva de dissociação da hemoglobina.

Seu transporte é feito 2% através do plasma e 98% através da hemoglobina.

Para avaliarmos a necessidade de oxigênio podemos mensurar através do desconforto respiratório, pela
oximetria ou pela gasometria arterial.
Indica-se oxigênio para recém nascidos quando a PaO2 < 50mmHg e saturação de oxigênio for menor que 88% e
para crianças quando a PaO2 < 60mmHg e saturação de oxigênio menor que 90%.

Não existem contra-indicações específicas para o uso terapêutico do oxigênio.

Vários dispositivos podem ser utilizados na administração da oxigenoterapia como cânula nasal, cateter nasal e
nasotraqueal que são os sistemas de baixo fluxo, máscara simples, de reinalação parcial e de não reinalação que fazem
parte dos sistemas com reservatório, a máscara de Venturi que faz parte do sistema de alto fluxo com FiO2 fixa e as
incubadoras, tendas e halos ou capacetes que fazem partem dos sistemas cercados.

Para calcularmos a FiO2 quando for utilizado um único gás realiza-se o cálculo abaixo:
FiO2 = (4 x número de litros de O2) + 21
E para o cálculo da FiO2 quando se utilizam dois gases (ar comprimido e oxigênio),segue a fórmula abaixo:
FiO2 = litros de ar comprimido x 21 + litros de oxigênio x 100 / total de litros

A toxicidade do oxigênio depende de fatores como o tempo de utilização, a concentração de oxigênio e a


pressão parcial de oxigênio.
Os principais efeito colaterais do excesso de oxigênio são o ressecamento de mucosas,depressão respiratória,
diminuição da atividade ciliar e lesões celulares decorrente dos radicais livres.
O uso do oxigênio em altas concentrações e por período prolongado em recém nascidos pré termo está
relacionado com o aparecimento de displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade, além de atelectasias de
absorção por perda do nitrogênio alveolar.

Referências
- Abreu,C.F.;Ferreira,C.A..Oxigenoterapia em Pediatria e Neonatalologia. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratória
em Pediatria e Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.397-402.
- Kopelman,B.; Miyoshi,M.;Guinsburgt,R. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu,1998.
- Pryor,J.A.;Webber,R.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos.2ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,2002.
- Knobel,E. Condutas no paciente grave. 2ed.São Paulo:Atheneu,1998.
- Bethlen,N. Pneumologia. 4ed. São Paulo:Atheneu,2000.
- Matsumoto,T.,carvalho,W.B, Hirschheimer,M.R. Terapia intensiva pediátrica. São Paulo:Atheneu,1997.
- Kopelman,B.I. Oxigenoterapia. In: Miyoshi,M.H. Diagnóstico e tratamento em neonatologia. São Paulo:Atheneu,2004.

Questões

1 – Caracteriza hipoxemia em crianças:


a) PaO2 < 60mmHg
b) PaO2 < 80mmHg
c) PaO2 < 100mmHg
d) PaO2 < 70mmHg

2 – Exemplo de sistema de alto fluxo com FiO2 fixa:


a) Cateter nasal
b) Máscara de reinalação parcial
c) Sistema de Venturi
d) Capacete

3 – São complicações do excesso de oxigênio,exceto:


a) Atelectasia de absorção
b) Retinopatia
c) Displasia Broncopulmonar
d) Taquicardia

Respostas
1 –A ; 2 - C ; 3 – D

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HIGIENE E EXPANSÃO PULMONAR - Técnicas de Higiene Brônquica em Pacientes Pediátricos

Os recursos utilizados pela fisioterapia respiratória devem ser escolhidos com base na anatomia e fisiologia respiratória,
na fisiopatologia da doença, na idade e grau de cooperação do paciente.

O objetivo destas técnicas são redução das conseqüências da obstrução pela secreção e diminuir lesões teciduais
causadas pelo processo inflamatório.

As técnicas são divididas em convencionais e atuais;sendo que as técnicas atuais baseiam-se nas alterações de fluxo
respiratório para deslocar as secreções e demonstram melhora na saturação de oxigênio e na mecânica
ventilatória,enquanto as técnicas convencionais foram descritas como causadoras de maior irritabilidade,maior aumento
do metabolismo e maior incidência de intercorrências. A seguir estão descritas as técnicas atuais:

Desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR): é uma manobra de inspiração forçada para desobstrução da rinofaringe
que pode ser realizada com ou sem instilação local,pode ser feita em qualquer idade.

Glossopulsão retrógrada (GPR): consiste em conduzir a secreção do fundo da cavidade bucal para a comissura labial
segurando a cabeça da criança com uma das mãos após a projeção da secreção pela tosse e os quatro dedos
exteriores apóiam-se sobre o crânio e o polegar sob o maxilar inferior impedindo a deglutição do paciente.

Aumento do fluxo expiratório (AFE): pode ser realizado de maneira lenta com o objetivo de trabalhar com baixos
fluxos e volumes pulmonares e mobilizar secreção de vias aéreas mais distais e pode ser feito de maneira rápida com
altos fluxos e volumes pulmonares para eliminação das secreções mais proximais. Uma mão se posiciona entre a
fúrcula e a linha mamária e a outra mão sobre o umbigo e as últimas costelas e na expiração as duas mãos se
aproximam.

Expiração lenta e prolongada (ELPr): é uma técnica passiva obtida por pressão manual toracoabdominal lenta que se
inicia ao final de uma expiração espontânea e é mantida até o volume residual (VR) com o objetivo de desinsuflação
pulmonar e depuração de secreções da via aérea mais distal.As mãos do terapeuta são posicionadas da mesma
maneira que no AFE iniciando a pressão toracoabdominal do final da expiração da criança, prosseguindo até VR e
mantendo-a por duas a três tentativas inspiratórias do paciente.

Técnica de expiração forçada (TEF): realizada de forma ativa,combina uma ou duas expirações forçadas (huffs) e
período de respiração controlada,é indicada quando existir secreções em brônquios de maior calibre e traquéia. Esta
técnica pode levar ao aumento do tônus da musculatura lisa dos brônquios.

Ciclo ativo da respiração (CAR): associação de respiração controlada, técnica de expiração forçada e exercícios para
melhora da ventilação. A respiração controlada é feita através da respiração utilizando a região da barriga (respiração
diafragmática). O CAR deve ser repetido até o “huff” apresentar som não produtivo ou até o momento de descanso.

Drenagem Autógena (DA): técnica de higiene brônquica ativa utilizando inspirações e expirações lentas e controladas
pelo paciente em posição sentada. Se inicia no volume de reserva expiratório (VRE) objetivando a mobilização de
secreções mais distais, e aumenta progressivamente até o volume de reserva inspiratório para a eliminação de
secreções mais proximais. A duração e freqüência das sessões dependem da quantidade e viscosidade das secreções
e da habilidade do paciente na execução da técnica.

Drenagem Autógena Assistida (DAA): é uma adaptação da DA em lactentes ou pacientes incapazes de cooperar
ou realizar a técnica ativamente. As mãos do terapeuta envolvem o tórax da criança aumentando lentamente o fluxo
expiratório da criança,prolongando a expiração até VR, utiliza-se um apoio abdominal com cinta ou fralda.

Expiração Lenta Total com a glote aberta em decúbito infralateral (ELTGOL): consistem em expiração lenta a partir
da capacidade residual funcional (CRF) continuando até VR com a glote aberta ou com um bucal, no paciente em
decúbito lateral com o lado acometido para baixo e o terapeuta atrás do paciente exerce uma pressão abdominal
infralateral com uma das mãos em direção ao ombro contralateral e a outra mão realiza um apoio no gradil costal
supralateral.

Esta técnica favorece a desinsuflação do pulmão infralateral além de deslocar secreções localizadas em brônquios de
médio calibre,porém deve-se tomar cuidado nos casos de lesão pulmonar unilateral e descompensação
cardiorrespiratória.

Exercício de fluxo Inspiratório Controlado (EDIC): é uma técnica manual inspiratória onde são realizadas inspirações
lentas e profundas em decúbito lateral (lado acometido para cima) através de algum espirômetro de incentivo.
Oscilador Oral de Alta freqüência (OOAF): é uma forma de pressão positiva expiratória que utiliza respirações profundas
®
e exalações forçadas para depuração de secreções das vias aéreas inferiores. Alguns exemplos são o Flutter VRP1 , o
® ® ®.
Shaker , a Acapella e o TheraPEP

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Referências

- Feltrim,M.I. Parreira,V.Fisioterapia respiratória. Consenso de Lyon.1994-2000.São Paulo,2001


- Coppo,M.R.C;Stopiglia,M.S .Técnicas Fisoterapêuticas Convencionais e Atuais. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia
Respiratória em Pediatria e Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.357-81.
- Pryor,J.A.;Webber,R.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos.2ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,2002.
- Postiaux,G. Fisioterapia respiratória pediátrica.2ed.Porto Alegre:Artmed,2004.

Questões

1 - Das condutas abaixo relacionadas qual tem o objetivo primário de higiene brônquica no paciente hipersecretivo.
a) RPPI
b) CPAP
c) AFE
d) Espirômetro de Incentivo

2 - Na técnica ELTGOL:
a) O pulmão a ser higienizado deve ser posicionado no decúbito infralateral
b) É uma técnica expiratória forçada
c) A expiração é realizada com os lábios cerrados
d) É uma técnica utilizada em crianças até 2 anos

3 – Manobra de inspiração forçada para desobstrução de vias aéreas superiores:


a) AFE
b) DRR
c) EDIC
d) TEF

Respostas

1 – Alternativa C

2 – Alternativa A

3 – Alternativa B

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Doença do Refluxo Gatsroesofágico (DRGE)

A doença do refluxo gastroesofágico é uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo
gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes ao mesmo,podendo evoluir com sintomas esofágicos e extra
esofágicos associados ou não à lesões teciduais.

O refluxo gatstroesofágico (RGE) pode ocorrer de maneira fisiológica em qualquer pessoa. A expressão DRGE é usada
para descrever os distúrbios causados pelo refluxo gastroesofágico e a distinção entre DRGE e RGE fisiológico é feita
em razão da intensidade e freqüência do RGE.

O RGE fisiológico ocorre normalmente até aproximadamente o sexto e oitavo mês de vida pela imaturidade dos
mecanismos de contenção do alimento no estômago,geralmente é assintomático. Com o avanço da idade, a criança
passa a ficar maior tempo na posição sentada e a se alimentar com comidas mais pastosas e isso traz uma tendência à
diminuição dos episódios de RGE.

Deve se suspeitar de RGE patológico quando vômitos e regurgitações não melhoram após os seis meses de vida, não
respondem a medidas posturais e dietéticas e quando estão presentes repercussões clínicas.
O refluxo é classificado como oculto quando as manifestações esofágicas, respiratórias e otorrinolaringológicas ocorrem
sem a presença de vômitos ou regurgitações.

A DRGE ocorre por relaxamento excessivo do esfincter esofágico inferior (EEI), por baixa pressão no EEI ou por
alteração anatômica na junção entre esôfago e estômago (chamado ângulo de His).
A pressão do EEI tem seus valores de normalidade de 7mmHg no recém nascido pré termo, 18mmHg no recém nascido
termo e 10-45mHg no adulto.

A volta do conteúdo ácido para o esôfago estimula a inervação autonômica comum aos dois sistemas causando
alteração do tônus das vias aéreas,pois a inervação entre esôfago,estômago e vias aéreas é feita pelo nervo vago.
Outro fator importante é a acidez do conteúdo gástrico que provoca aumento da resistência das vias aéreas.
O aumento da pressão intraabdominal que podemos observar em casos de tosse também favorece o retorno do
conteúdo gástrico para o esôfago.

Algumas medicações como as metilxantinas e broncodilatodores de curta duração, muito utilizadas em pacientes com
doenças pulmonares, podem diminuir o tônus do EEI,propiciando a episódios de RGE. E os corticosteróides levam ao
aumento da acidez gástrica levando à maior aumento da resistência das vias aéreas no RGE.

O paciente com DRGE pode apresentar sensação de queimação (pirose), regurgitações freqüentes, déficit pondero-
estatural, tosse crônica, hemoptises, pneumonias de repetição, asma, laringite, sinusite e otalgia.

O paciente pode apresentar a chamada Síndrome de Sandfier que é caracterizada por postura bizarra com
hiperextensão cervical, lateralização da cabeça, anemia e esofagite.

Pode-se observar três grupos de pacientes com DRGE:


1 – pacientes com doença respiratória primária e DRGE devido à alteração respiratória
2 – pacientes com DRGE primária e doença respiratória devido à DRGE
3 – pacientes somente com DRGE

O grupo 1 são os pacientes que tossem cronicamente e apresentam aumento da pressão intraabdominal (fibrose
cística,infecções pulmonares, bronquiectasias...); pacientes que tem aumento da pressão negativa intratorácica o que
causa uma força de tração no EEI (obstrução de vias aéreas superiores, traqueomalácia, laringomalácia...) ou pacientes
com doença respiratória que utilizam medicações que alteram o tônus do EEI (beta adrenérgicos, teofilina, cafeína,
metilxantinas...).

O grupo 2 caracteriza os pacientes com DRGE e consequente aspiração do conteúdo ácido causando pneumonias,
atelectasias, abcesso pulmonar, ou ainda, devido à inervação compartilhada entre esôfago, estômago e vias aéreas, os
episódios de refluxo causam broncoespasmo ou laringoespasmo reflexo (asma, estridor...).

A asma é a complicação mais freqüente da DRGE com incidência de 47 a 64%.

O diagnóstico da DRGE é feito pela pHmetria onde se observam o número de episódios de refluxo ácido, número de
episódios de refluxo com duração maior que 5 minutos e do episódio mais prolongado.

A endoscopia digestiva alta com biópsia auxilia no diagnóstico das complicações causadas pela DRGE mas, não no seu
diagnóstico.

O objetivo do tratamento medicamentoso consiste em alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e prevenção de
reicidivas e complicações e esses objetivos são alcançados pela aceleração do esvaziamento gástrico, aumento da
pressão do EEI e redução do potencial agressivo do suco gástrico.

O tratamento se divide em três etapas: tratamento comportamental, tratamento medicamentoso e tratamento cirúrgico.

O tratamento comportamental se baseia em mudanças nos hábitos de vida, orientações posturais e alimentares.

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Em relação às orientações dietéticas, deve-se evitar alimentos gordurosos,frutas cítricas, molho de tomate, alimentos
com cafeína e refrigerantes.

Orientar os pais ou cuidadores a não usar vestimentas apertadas na criança,elevar a cabeceira da cama e somente
deitar a criança após duas horas após a refeição.

O tratamento medicamentoso consiste em quatro classes de medicações,dentre elas estão os antiácidos, os


procinéticos ( aumentam a pressão do EEI), os inibidores da bomba de prótons (diminuem a secreção ácida) e os
antagonista do receptor H2 da histamina (inibe acidez gástrica).

O tratamento cirúrgico está indicado nos pacientes que necessitam de manutenção com inibidores da bomba de prótons
e menores de 40 anos de idade que optarem pelo tratamento ou em pacientes impossibilitados de dar continuidade ao
tratamento clínico.

A cirurgia realizada é a fundoplicatura onde o esôfago distal é envolvido pelo fundo gástrico, a técnica de Nissen é a
mais utilizada em todo o mundo.

Dentre as complicações gastroesofágicas da DRGE estão o esôfago de Barret,a estenose esofágica, as úlceras e
sangramentos.

No atendimento fisioterapêutico deve-se sempre realizar a terapia com a criança em decúbito elevado, evitar manobras
que aumentem a pressão intraabdominal,realizar o atendimento somente duas horas após as refeições, evitar técnicas
que estimulem a hiperrresponsividade brônquica, realizar higiene nasal com soro fisiológico 0,9% em casos de coriza e
obstrução nasal para que a criança consiga respirar e deglutir adequadamente durante as mamadas e evitar aspiração
da cavidade oral devido ao reflexo de náuseas.

A fisioterapia deve ser realizada nas complicações respiratórias decorrentes da DRGE tendo em mente toda anatomia e
fisiopatologia da doença para poder atender o doente de maneira eficaz e prevenindo possíveis complicações.

Referências

- Selestrin,C.C.Doença do Refluxo Gastroesofágico. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e


Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.20-35.
- Junior,F.C.L. Refluxo gastroesofágico na infância. Pediatria Atual,2000;13(8):16-27.
- Palombini,B.C. et.al. Refluxo gastroesofágico e asma. J Pneumol1993;19(3):151-3.
- Norton,R.C. Refluxo Gastroesofágico.J Pediatr,2000;76(2):218-24.
- Ribeiro,J.D. Refluxo gastroesofágico e doença respiratória na infância, J pediatr,2001;77(2):65-6.

Questões

1) A DRGE pode ocorrer por:


a) alteração de tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI) / alteração de pressão do EEI / alteração anatômica
(junção esôfago-gástrica)
b) alteração de tônus do esfíncter esofágico superior (EES) / alteração de pressão do EES / alteração anatômica
(junção esôfago-gástrica)
c) alteração motora do EEI / má formação do EES / alteração de altura do EEI
d) alteração motora do EES / má formação do EES / alteração de altura do EES
e) alteração pressórica de EES / alteração de tônus do EEI / alteração anatômica (junção esôfago-gástrica)

2) Segundo o II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico, o exame de escolha para o


diagnóstico desta doença é:
a) Endoscopia Digestiva Alta
b) pHmetria
c) Biópsia
d) Cintilografia
e) Manometria

3) As manifestações pulmonares da DRGE podem ocorrer pelos seguintes mecanismos:


a) Broncoaspiração / broncoespasmo / laringoespasmo
b) bronquiolite/ laringoespasmo / broncoaspiração
c) déficit pôndero-estatural / broncoespasmo / laringoespasmo
d) otite / broncoaspiração / broncoespasmo
e) Broncoaspiração / Broncoespasmo / Sinusite

Respostas

1 – Alternativa A
2 – Alternativa B
3 – Alternativa A

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Bronquiolite Viral Aguda

É uma infecção respiratória aguda de causa viral que compromete vias aéreas de pequeno calibre.

A transmissão se dá pela inoculação direta de grandes partículas e gotículas de secreção respiratórias, sendo o período
de incubação de 2 até 8 dias.

Dentre os agentes causadores temos com maior prevalência o vírus sincicial respiratório -VSR (50 até 90% casos)
seguido de adenovírus, rinovírus, influenza A e B, parainfluenza, enterovíurs além de agentes como a Bordetella
pertussis, a Clamydia trachomatis,o Mycoplasma pneumoniae e a Morexella catarrhalis.

O adenovírus está associado a uma forma mais grave da doença podendo evoluir para uma doença crônica conhecida
como Bronquiolite Obliterante.

É uma doença que geralmente se inicia nas vias aéreas superiores e,por aspiração de secreção contaminada, atinge
vias aéreas inferiores causando processo inflamatório da mucosa,ocasionando edema e congestão, com redução do
calibre dos bronquíolos,dificultando a passagem do ar com obstrução ao fluxo aéreo.

É caracterizada como a doença mais prevalente nas crianças menores que 2 anos de idade,predominando no período
dos 2 aos 6 meses de idade, no sexo masculino e no período de temperaturas baixas (outono e inverno),sendo descrita
como doença de caráter sazonal.

Como fatores de risco encontramos prematuridade, baixo peso ao nascimento,aleitamento materno, nível
socioeconômico,freqüência à creche, tabagismo passivo,número de habitantes e cômodos da moradia, cardiopatias,
doenças pulmonares,imunodeficiência e idade inferior a seis meses.

É uma doença autolimitada de curta duração. A maioria dos pacientes não necessita de internação hospitalar. Sua taxa
de mortalidade é baixa (1 a 2%).

O quadro clínico normalmente se inicia com coriza, falta de apetite, febre,irritabilidade e tosse;podendo evoluir com
aumento do trabalho respiratório e evoluir com sinais de insuficiência respiratória (batimento de asa de nariz,tiragens e
retrações, sudorese,respiração paradoxal) e apnéia pelo excesso de secreção.

O diagnóstico,na maioria das vezes, é clínico através da anamnese e exame físico.

O raio x de tórax é inespecífico,podendo apresentar áreas de hiperinsuflação, retificação de cúpulas, aumento de


espaços intercostais, atelectasias e infiltrados intersticiais. Consolidação pulmonar é encontrada em 20 a 25% dos
casos.

Habitualmente, a investigação diagnóstica etiológica não é realizada mas, em casos graves, pode-se definir o agente
etiológico por métodos como o isolamento do VSR nas secreções traqueais,métodos de imunofluorescência indireta e
detecção de anticorpos específicos.

Muitos outros diagnósticos devem ser considerados no paciente pediátrico com doença respiratória. A
asma,normalmente, tem padrão recorrente e responde a broncodilatador; a pneumonia costuma ter alteração
radiológica com leucocitose no hemograma; a doença do refluxo gastroesofágico tende a ser recorrente também e o
paciente tem histórias de vômitos freqüentes.

A internação hospitalar só é feita quando o paciente apresentar idade inferior a 6 meses, sinais de desconforto
respiratório, apnéia, hipoxemia ou alguma doença associada.

O tratamento consiste em hidratação do paciente, oxigênio para saturação acima de 93% e sintomáticos.

O uso de corticóides e broncodilatadores não têm evidência científica documentada, e antibioticoterapia só se


recomenda nos casos de infecção secundária associada.

Existem estudos sobre a utilização da Ribavirina, um nucleotídeo que interfere na síntese do RNA viral e diminui a sua
replicação,porém estes estudos não demonstraram diminuição do tempo de internação e complicações,além de um
custo alto.

O objetivo da oxigenoterapia é a manutenção da oxigenação tecidual, ao mesmo tempo que minimiza o trabalho
cardiovascular.

O tratamento fisioterapêutico consiste em mobilização e depuração de secreções para melhorar a obstrução brônquica
e as trocas gasosas,posicionamento em decúbito elevado para melhorar a área de aposição diafragmática, otimizando
sua contração e suporte ventilatório mecânico nos casos de insuficiência respiratória aguda.

As manobras de higiene brônquica mais citadas no tratamento das crianças com bronquiolite viral aguda são a
desobstrução rinofaríngea retrógrada, a drenagem postural, o aumento de fluxo expiratório, a vibrocompressão e a
tosse.

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O maior cuidado no atendimento fisioterapêutico na criança com BVA é descrito na fase aguda da doença por poder
provocar agitação na criança, com irritabilidade e consequente hipoxemia.

Na prática clínica, observa-se que após o atendimento fisioterapêutico, a criança apresenta melhora dos sinais de
desconforto respiratório e melhora da saturação de oxigênio com redução de freqüência respiratória e cardíaca.
A Fisioterapia respiratória pode ser realizada lembrando que a avaliação clínica do paciente já dá indícios de quais
técnicas podem ser utilizadas.

Referências

- Rozov.T. Doenças Pulmonares em Pediatria.1ed.São Paulo:Atheneu,1999.


- Amantéa,S.L.;Silva,F.A Bronquiolite Viral Aguda – um tema ainda controvertido. J Ped,1998;74(1):37-47.
- Scalan, C.L. et.al.Fundamentos da terapia respiratória de Egan.7ed.São Paulo: Manole,2000. p.761-87.
- Nascimento,J.B. Fisioterapia na bronquiolite viral aguda. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia respiratória no paciente
crítico. Barueri:Manole,2005.p.413-6.
- Behrman,RE; Kliegman,R.M. Princípios de pediatria.3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1999.p.380-401.
- Peixe,A.A.F.;Canto,R.C. Bronquiolite Viral Aguda. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e
Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.97-107.

Questões
1 - Com relação à Bronquiolite Aguda. Todas as alternativas estão corretas, exceto:
a) é uma doença de caráter restritivo
b) é uma doença viral
c) é uma doença que acomete principalmente lactentes
d) é uma doença de caráter sazonal

2 - M.S.C, 4m,apresentando quadro de coriza,rinorréia,febre,prostração e tosse. Deu entrada no P.S. com


f=50ipm,tiragem de fúrcula, FC=130bpm, SpO2=90% em a.a, RX de tórax apresentando hiperinsuflação e aumento de
espaços intercostais. Qual a HD mais provável para este caso?
a) Fibrose Cística
b) DRGE
c) Displasia Broncopulmonar
d) Bronquiolite Viral Aguda

3 - Quanto ao O2 na Bronquiolite
a) está indicado para SpO2 <94%
b) está indicado em todos os casos
c) está indicado para SpO2<98%
d) não está indicado para esta patologia
e) está indicado somente quando o paciente apresentar cianose

Respostas
1 – A bronquiolite viral é uma doença que cursa com processo inflamatório que pode gerar um aumento na resistência
das vias aéreas com dificuldade à passagem do ar gerando uma obstrução da via aérea; se essa obstrução for
total,estamos distante de um quadro de atelectasia e quando a obstrução for parcial observamos quadro de
hiperinsuflação.Portanto sabemos que a bronquiolite NÃO é uma doença de caráter restritivo. (alternativa A)

2 – O quadro clínico da criança são sintomas que iniciaram em vias aéreas superiores, RX de tórax só apresenta padrão
obstrutivo com hiperinsuflação mas sem infiltrados ou opacidades, o paciente tem idade de principal acometimento pelo
vírus,então estamos diante de um provável quadro de Bronquiolite Viral (alternativa D)

3 – O uso de oxigênio em pacientes portadores de Bronquiolite viral está indicado para saturação menor que 94%
(alternativa A)

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Fibrose Cística (FC)

É uma doença hereditária, autossômica recessiva com alteração do braço longo do cromossomo 7 (lócus q31) que é
responsável por transcrever uma proteína transmembrana que regula o transporte iônico conhecida como CFTR (Cystic
Fibrosis Transmembrane Condutance Regulator).

Esta proteína regula o fluxo de sódio (Na), cloro (Cl) e água (H2O) através da membrana.

A CFTR atua em pulmões, pâncreas, fígado, trato reprodutor, seios da face e glândulas sudoríparas e, nos casos da
FC, leva à desidratação das secreções mucosas e aumento na viscosidade favorecendo a obstrução dos canalículos
glandulares.

A FC cursa com uma tríade que conta com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) de evolução progressiva,
insuficiência pancreática e níveis elevados de eletrólitos (cloro e sódio) no suor.

Os sintomas do aparelho respiratório consistem em tosse crônica, excesso de produção de secreção com infecções
pulmonares de repetição e, em casos crônicos, quadros de bronquiectasias e queda da função pulmonar.

Existem duas hipóteses para a doença pulmonar; a primeira é a desidratação do muco que leva à diminuição da
atividade ciliar com acúmulo de secreções nas vias aéreas e infecções pulmonares recorrentes e, a segunda é a alta
concentração de sais nas vias aéreas que inibem a ação de defensinas que são enzimas responsáveis pela destruição
das pseudomonas.

As manifestações digestivas estão relacionadas à insuficiência pancreática que leva a quadros de diarréia crônica
(fezes gordurosas,pálidas e de odor característico), desnutrição protéico calórica e má digestão e absorção de
gorduras,proteínas e carboidratos.

No aparelho reprodutor observa-se quadros de esterilidade (decorrente da obstrução dos vasos deferentes).
O diagnóstico é realizado por duas mutações no gene da FC, ou dois testes de suor alterados e presença de uma das
três alterações da tríade da doença.

O teste do suor é padrão ouro para o diagnóstico sendo considerado positivo valor de cloro > 60mmol/L em duas
situações diferentes.

O teste do pezinho ampliado (teste de triagem neonatal) pode ser útil por refletir o grau de insuficiência pancreática pela
dosagem da tripsina imunorreativa,mas não fecha o diagnóstico.

Não existe tratamento específico para a doença,porém sabe-se que deve ser realizado precocemente e em centros
específicos com o objetivo de retardar a progressão das lesões pulmonares,melhorar a qualidade de vida e aumentar a
sobrevida.

O tratamento medicamentoso consiste no uso de antibióticos, corticóides, broncodilatadores e mucolíticos.

A dornase alfa (Pulmozyme) é uma enzima utilizada por via inalatória para fluidificação das secreções através da
alteração da propriedade do muco.

Utiliza-se também a terapia através da reposição enzimática para melhorar a absorção dos alimentos.

Existem dez sinais e sintomas de exacerbação pulmonar dos pacientes portadores de fibrose cística que estão descritos
na tabela abaixo.

Aumento da tosse Novos achados na radiografia de tórax


Aumento da produção de escarro Falta na escola ou trabalho
Febre Redução na tolerância à exercícios
Anorexia e perda de peso Redução da saturação de oxigênio
Novos achados na ausculta pulmonar Redução de mais de 10% do VEF1

A fisioterapia respiratória é recomendada em todos os centros especializados em fibrose cística e tem o objetivo de
promover desobstrução brônquica,melhorar a ventilação,prevenir complicações respiratórias e melhorar o
condicionamento físico.

Algumas técnicas descritas na literatura que sugerem bons resultados são a drenagem autogênica, a pressão
expiratória positiva oscilatória – Flutter e o ciclo ativo da respiração.

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Referências
- Oliveira,E.N.Fibrose Cística. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia.
Barueri:Manole,2007. p.118-24.
- Damasceno,N.Fibrose Císitica . J Pediatr,1998;74(1):76-94.
- Rozov.T. Doenças Pulmonares em Pediatria.1ed.São Paulo:Atheneu,1999
- Ribeiro,J.D. Controvérsias na fibrose cística. J Pediatr,2002;78(2):171-86.
-- Bethlen,N. Pneumologia. 4ed. São Paulo:Atheneu,2000.
- Postiaux,G. Fisioterapia respiratória pediátrica.2ed.Porto Alegre:Artmed,2004.

Questões

1 - O Pulmozyme é:
a) um corticóide que altera a propriedade do muco
b) um antibiótico que altera a propriedade do muco
c) um broncodilatador que altera a propriedade do muco
d) uma enzima que altera a propriedade do muco

2 - Com relação aos sinais de exacerbação da Fibrose Cística estão:


a) Aumento de leucócitos
b) Queda da SpO2
c) Diarréia
d) Infertilidade

3 - Para o diagnóstico da Fibrose Cística podemos associar:


a) 1 teste do suor alterado + 1 teste de pezinho alterado + 1 mutação genética
b) 1 mutação genética + 1 teste do suor alterado
c) história familiar + 1 teste do suor alterado
d) 2 testes do suor alterados ou 2 mutações genéticas + 1 característica da tríade

Respostas

1 – Alternativa D
2 – Alternativa B
3 – Alternativa D

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Pneumonia

Definida como uma infecção das vias respiratórias inferiores gerando processo inflamatório em alvéolos,bronquíolos e
espaço intersticial.

Representa a principal causa de morbimortalidade infantil em todo o mundo.

Pode ser causada por vírus,bactérias e fungos.

A etiologia viral pode ser responsável por 14-35% dos casos, o Streptcoccus Pneumoniae é a bactéria mais comum na
faixa etária pediátrica.

A pneumonia pode ser classificada em pneumonia comunitária ,ou seja, adquirida fora do ambiente hospitalar ou até
48horas da admissão, ou nosocomial,adquirida dentro do ambiente hospitalar (após 48horas de admissão).

O microorganismo causador ultrapassa mecanismos de defesa liberando enzimas e toxinas que provoca um processo
inflamatório com exsudato em bronquíolos,alvéolos e interstício,ocorrendo extravazamento de líquidos.

Em todo o processo da doença,ocorre piora das trocas gasosas devido ao desequilíbrio da ventilação e perfusão
levando à diminuição da oxigenação.

O quadro clínico deste paciente apresenta manifestações como febre, tosse, perda do apetite, queda do estado geral,
dor ventilatório dependente, dor abdominal e vômitos.

Como fatores de risco descreve-se idade menor que seis meses, sexo masculino,renda familiar, educação dos pais,
poluição,aglomeração, baixo peso ao nascimento, desmame precoce,deficiência de vitamina A e vacinação deficiente.

Como exames complementares para auxílio diagnóstico realiza-se hemograma que pode apresentar contagem de
leucócitos normais, aumentados ou diminuídos, raio x de tórax com imagem homogênea e limites precisos
caracterizando pneumonia alveolar ou lobar, imagem de infiltrado intersticial difuso até a periferia caracterizando as
pneumonias intersticiais e a imagem mais heterogênea em diferentes regiões que caracteriza a broncopneumonia que
pode ser uni ou bilateral.

Pode ser realizado também a cultura do escarro ou do sangue (hemocultura).

Diversas complicações podem ser observadas durante o curso da pneumonia,sendo sua incidência relacionada com o
agente etiológico, a imunidade do doente, a adesão ao tratamento e resposta à terapêutica utilizada.

Dentre as complicações mais descritas temos o derrame pleural, a pneumatocele, o abcesso pulmonar, o empiema
pulmonar, atelectasias, sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo.

Pneumatoceles são rupturas dos processos inflamatórios da parede bronquiolar formando corredores de ar, o ar disseca
em direção à pleura formando lesões císticas de paredes finas semelhantes ao enfisema subpleural.

O tratamento é feito através de antibioticoterapia, indica-se internação hospitalar para crianças menores que seis meses
de idade, sinais de desconforto respiratório, necessidade de oxigênio, dificuldade de alimentação,complicação
associada, doença de base associada ou imunodepressão, pneumonia de origem intra hospitalar ou com falha na
resposta terapêutica na medicação oral.

O tratamento hospitalar é baseado em suporte nutricional, hidratação, decúbito elevado e oxigênio nos casos de PaO2 <
60mmHg.

Nos casos que evoluem com insuficiência respiratória aguda, a ventilação mecânica não invasiva (VMNI) está indicada
se não houver nenhuma outra contra-indicação ao procedimento; e, se não houver resposta à VMNI, indica-se a
ventilação mecânica invasiva.

Quanto às técnicas de fisioterapia utilizadas para a higiene brônquica e reexpansão pulmonar,devemos avaliar a
indicação precisa deste recurso sempre avaliando se o paciente apresenta alguma complicação da doença como a
pneumatocele,que pode ser rompida causando pneumotórax, não somente em qualquer manobra como também em
alguma tosse ou manobra de valsalva que a criança pode apresentar espontaneamente.

Em crianças com algum grau de compreensão, podem ser utilizados recursos instrumentais como os espirômetros de
incentivo juntamente com as técnicas manuais.

Não se deve esquecer de exercícios ativos de membros superiores e inferiores, alongamento desses músculos e
estimular a deambulação sempre que possível.

É importante o fisioterapeuta conhecer a fisiopatologia da pneumonia e suas possíveis complicações para adequar sua
conduta individualizada para cada paciente e pesar os reais benefícios da terapia escolhida.

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Referências

- Peixe,A.A.F.;Carvalho,F.A.Pneumonia na Infância. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e


Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.36-60.
- Piva, J.P. Terapia Intensiva em pediatria.3ed.,São Paulo:Medsi,1992.
- Tarantino,A.B. Doenças Pulmonares.4ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,1997.
- Scalan, C.L. et.al.Fundamentos da terapia respiratória de Egan.7ed.São Paulo: Manole,2000.
- Rozov.T. Doenças Pulmonares em Pediatria.1ed.São Paulo:Atheneu,1999.
- Kopelman,B.; Miyoshi,M.;Guinsburgt,R. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu,1998.
- Irwin,S.;Tecklin,J.S. Fisioterapia pulmonar e reabilitação. São Paulo:Manole,1999
- Bethlen,N. Pneumologia. 4ed. São Paulo:Atheneu,2000.
- Azeredo,C.A.C. Fisioterapia respiratória atual. Rio de Janeiro:Edusuam,1996.
- Knobel,E. Condutas no paciente grave. 2ed.São Paulo:Atheneu,1998.

Questões

1 - O principal agente etiológico da Pneumonia Comunitária é:


a) Mycoplasma pneumoniae
b) Klebsiella
c) Pseudomonas Aeruginosa
d) Streptococcus pneumoniae (Pneumococo)

2 – São complicações da Pneumonia,exceto:


a) Pneumatocele
b) Derrame Pleural
c) Ascite
d) Atelectasia

3 – Define-se como pneumonia nosocomial:


a) aquela que se apresenta nas primeiras 48horas de admissão
b) aquela que se apresenta após 48horas de admissão
c) aquela que se apresenta fora do ambiente hospitalar
d) aquela que se apresenta nos primeiros 5 dias de internção

Respostas

1 – Alternativa D
2 – Alternativa C
3 – Alternativa B

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Cardiopatias Congênitas

Acometem cerca de 8 em cada 1000 nascidos vivos,sendo no Brasil uma incidência de 20 a 30 mil crianças/ano,sendo
90% com defeitos isolados, 3% com herança hereditária e 5% com alteração cromossômica.

Nas primeiras 3 a 6 semanas gestacionais ocorre a formação do coração e 25% das doenças cardíacas são de origem
embrionária.

As alterações podem ocorrer nas estruturas das cavidades do coração até a anatomia dos vasos da base.

Alguns fatores de riso estão relacionados com as cardiopatias congênitas, entre eles, a rubéola materna, uso de drogas
teratogênicas, uso de bebidas alcoólicas ou substâncias tóxicas e exposição à radiação.

Dentre as síndromes que,normalmente, se associam com as cardiopatias estão a síndrome de Down, síndrome de
Pierre-Robin, síndrome de Marfan e a síndrome de Turner.

As cardiopatias congênitas são classificadas pela presença ou não de cianose (cianóticas ou acianóticas) e pelo fluxo
pulmonar (hipo,normo ou hiperfluxo).

Nas cardiopatias acianóticas com hiperfluxo pulmonar observa-se desvio do fluxo sanguíneo do lado esquerdo para o
lado direito do coração causando um aumento do fluxo para o pulmão como ocorre na comunicação interatrial (CIA), na
comunicação interventricular (CIV), na persistência do canal arterial (PCA) e no defeito do septo atrioventricular (DSAV).

A CIA corresponde de 7 a 15% das cardiopatias congênitas caracterizando-se por um defeito do septo interatrial. Devido
a pressão do átrio direito ser menor que a do átrio esquerdo ocorre um shunt esquerda-direita. Apresenta sintomas
dependendo do tamanho do orifício,mas geralmente, são assintomáticas.O tratamento cirúrgico é indicado quando o
defeito é grande e com repercussão clínica importanrte.

A CIV é a cardiopatia mais freqüente ocorrendo em aproximadamente 20% dos casos. Caracteriza-se por um ou mais
orifícios no septo interventricular. As alterações hemodinâmicas dependem do tamanho do defeito.

A PCA é a persistência do canal entre a artéria pulmonar e a aorta após o nascimento comunicando a circulação
sistêmica com a circulação pulmonar. A repercussão hemodinâmica depende do tamanho do canal podendo
sobrecarregar o coração esquerdo e levar à insuficiência cardíaca.

O defeito do septo atrioventricular é caracterizado por dois orifícios entre o lado direito e o esquerdo do coração (forma
parcial) ou um orifício valvar único entre o lado direito e esquerdo do coração por falha na formação dos coxins
endocárdicos. É a cardiopatia mais associada à síndrome de down e os sintomas dependem do tamanho das
comunicações entre coração esquerdo e direito.

Nas cardiopatias acianóticas com hipofluxo pulmonar geralmente os pacientes são assintomáticos e estas, podem se
tornar cianóticas caso haja descompensação.Observamos este quadro na estenose pulmonar,tricúspide,aórtica e mitral,
cor triatriatum, estenose de veias pulmonares e coarctação da aorta (CoAo).

Na coarctação da aorta ocorre um pinçamento do arco aórtico e a repercussão depende do grau do estreitamento e da
presença de circulação colateral. Como a obstrução ao fluxo sanguíneo ocorre após a emergência das artérias que
irrigam os membros superiores,o débito cardíaco para os membros inferiores diminui,ocorrendo aumento da pressão
arterial e pulsos nos braços e diminuição de pressão arterial e pulsos nas pernas.O tratamento deve ser realizado entre
o primeiro e o terceiro ano de vida pois, após esse período, a hipertensão arterial se torna irreversível.

Nas cardiopatias cianóticas,o fluxo de sangue sistêmico é insaturado pois ocorre mistura de sangue venoso com arterial
e a sobrevida dos pacientes depende dos shunts intracavitários e interatriais (CIA,CIV,PCA). Observa-se esta
classificação de cardiopatia na transposição de grandes artérias (TGA), na drenagem anômala total das veias
pulmonares (DATVP), na síndrome da hipoplasia do coração esquerdo, tronco arterioso comum (TAC), dupla via de
saída do VD (DVSVD), ventrículo único, anomalia de Ebstein e Tetralogia de Fallot.

Na TGA a aorta se encontra conectada ao ventrículo direito e a artéria pulmonar está conectada ao ventrículo esquerdo
formando duas circulações paralelas. A sobrevida depende de CIA, CIV, PCA e o tratamento é feito na fase adulta
através da cirurgia de Jatene.

Na tetralogia de Fallot, são observados quatro defeitos que são o acavalgamento da aorta, a CIV, a hipertrofia do
ventrículo direito (VD) e obstrução na via de saída do VD.O sangue encontra uma obstrução para sair do VD e diminui o
fluxo sanguíneo para o pulmão (hipofluxo pulmonar). O tratamento paliativo é através da cirurgia de Blalock Taussing
que consiste em ligar a artéria subclávia na artéria pulmonar.

Na DVSVD os orifícios aórtico e pulmonar se originam do VD e não causam alteração do fluxo pulmonar (normofluxo
pulmonar).

No TAC um único vaso nasce na base do coração e dá origem às circulações sistêmica e pulmonar,possui uma só valva
mas recebe sangue dos dois ventrículos e isso gera um aumento do fluxo pulmonar (hiperfluxo pulmonar).

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Anomalia de Ebstein é uma anomalia da valva tricúspide, então, na contração do ventrículo direito o sangue reflui e o
átrio direito se dilata. Normalmente se associa a outras cardiopatias.

Na hipoplasia do coração esquerdo observa-se alta taxa de mortalidade (40-50%) e a correção cirúrgica é feita pela
técnica de Norwood onde o VD assume o papel de principal câmara propulsora do coração.

No ventrículo único o tratamento paliativo é feito pela cirurgia de Glenn onde faz-se uma conexão entre a veia cava
superior e a artéria pulmonar ipsilateral, e, após, realiza-se a cirurgia de Fontan onde as veias cavas são conectadas à
artéria pulmonar.

Em situações onde a correção cirúrgica é feita paliativamente, espera-se uma saturação de oxigênio deste paciente,por
volta de 85%, e, em situações corretivas, espera-se saturação acima de 95%.

Após um procedimento cirúrgico de cardiopatia, deve-se sempre ter conhecimento do tempo de circulação
extracorpórea (CEC), presença de crises de hipertensão pulmonar, presença de alguma insuficiência valvar e presença
de baixo débito cardíaco.

Durante a ventilação mecânica nestes pacientes observar e ter cuidado com pressões em vias aéreas (pressão média
das vias aéreas, pressão de pico, pressão de platô, pressão positiva expiratória final) e com a oxigenação.

Referências
- Abud,K.C.O. Cardiopatias Congênitas. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia.
Barueri:Manole,2007. p.20-35.
- Pryor,J.A.;Webber,R.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos.2ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,2002.
- Knobel,E. Condutas no paciente grave. 2ed.São Paulo:Atheneu,1998.
- Costa,D. Fisioterapia Respiratória Básica.1ed. São Paulo:Atheneu,2004.
- Matsumoto,T.,carvalho,W.B, Hirschheimer,M.R. Terapia intensiva pediátrica. São Paulo:Atheneu,1997.
- Costa Auler Jr. Pós operatório de cirurgia cardíaca. São Paulo:Atheneu,2003.
- Scalan,R.L.W.Fundamentos da Terapia intensiva de Egan.7ed.São Paulo:Manole,2000.
- Feltrim,M.I. Consenso de Lyon,2001.

Questões

1 - A Tetralogia de Fallot é uma cardiopatia congênita que tem como característica o aparecimento de quatro defeitos,
exceto:
a. Acavalgamento da aorta
b. Estenose da valva pulmonar
c. Comunicação inter-atrial
d. Comunicação intra-ventricular
e. Hipertrofia do ventrículo direito

2 – A cardiopatia que mais se associa à Síndrome de Down é:


a) CIA
b) PCA
c) TAC
d) DSAV

3 – Característica principal na CoAo:


a) diferença de pressão arterial e pulsos em membros superiores e inferiores
b) cianose importante
c) icterícia
d) arritmias

Respostas
1 – Alternativa C
2 – Alternativa D
3 – Alternativa A

ABITEP – Preparatório para provas de Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória/Módulo IV 17


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