Top Imagem – N2

Meio de Contraste

Após o descobrimento do raio-x onde descobrimos que podíamos usar

radiação para formar imagens do interior do corpo com processos que não
são invasivos, percebeu-se que tinha como fazer análise de outras
estruturas. Ao verificar isso, nós conseguimos perceber que algumas
substâncias poderiam ser introduzidas no corpo para que alguns exames
fossem feitos.

Procurou-se desenvolver meios de contraste que fossem introduzidas no

corpo, causando o mínimo de reação possível e que fossem eliminadas
totalmente.

Os meios de contraste são geralmente medicamentos que ao serem

ingeridos, absorvem mais raios X do que as estruturas vizinhas e,
consequentemente, proporcionam maior visualização dos detalhes por
serem radiopacos. Os meios radiopacos opacificam diversas áreas do
corpo impedindo a passagem dos raios X

Antigamente o Cateterismo era praticamente certo o óbito, mas com a

introdução dos meios de contraste para ser observar os vasos, o
Cateterismo ficou mais seguro, por que o direcionamento do cateter fica
mais fácil.

Mesmo nos dias atuais, existem duas coisas que não conseguimos resolver
com relação aos meios de contraste. Não conseguimos retirar a reação
alérgica e o meio de contraste apresenta nefrotoxicidade.

Normalmente pacientes submetidos a exames com meio de contraste

tendem a apresentar reação alérgica e, além disso, o meio de contraste é
nefrotóxico, sendo tóxico para os rins comumente.

Os dois riscos ligados à utilização dos meios de contraste são:

Nefrotoxicidade e reação alérgica. Não que se tenham somente esses
riscos, mas estes são os principais.
Exames que usam meios de contrastes:

 Tomografia computadorizada – Na tomografia dos vasos

sanguíneos cerebrais, por exemplo, é melhor com meio de
contraste, para ficar nítido. Mas numa tomografia do joelho, não é
necessário utilizar meios de contrastes. Tomografia no geral usa
meios de contrastes;
 Cateterismo Cardíaco;
 Urografia excretora – É um exame que avalia a função renal,
cálculos renais, etc.
 Angiografia no geral – São os estudos vasculares. Quando disser
que é vaso sanguíneo, não faz exames de imagenologia sem meio
de contraste. Nunca vamos conseguir visualizar os vasos sanguíneos
sem auxílio.
 Ressonância Magnética – Usa meios de contraste, mas como a
energia é outra, são utilizados outros tipos de meios de contrastes.
Na ressonância, os meios de contrastes são exclusivos.

Contraste de imagem: São as diferenças de intensidade na imagem,

ou seja, são os tons de cinzas numa imagem. Isso é um contraste, que
é a conseguir ver a diferença de uma estrutura da outra.

Meios de contraste: é a substância utilizada para que nós possamos

estudar estruturas normalmente invisíveis aos raios x.

Quando diz meio de contraste aplicado, é porque vai ser introduzido

no corpo de alguma forma, podendo ser via oral, via retal, parenteral e
endocavitária. Então, vai ser introduzidos meios de contraste no corpo
de maneiras diferenciadas, dependendo do exame e do meio de
contraste utilizado.

Então, meio de contraste é tudo isso que aplica no corpo para

visualizar uma estrutura, que normalmente sem esse meio não
conseguiria.

Um exame contrastado é muito mais chato de fazer, porque tem que

orientar muito bem o paciente, tem que saber administrar,
acompanhar paciente após o exame para ver se ele não vai ter uma
reação tardia, e é caro. Então, só utiliza-se meios de contraste se
realmente for necessário.

Os raios-X vão ser barrados pelo meio de contraste. Os meios

radiopacos opacificam diversas áreas no corpo, impedindo a passagem
dos raios-X.

Meio de contraste radiopaco: é aquele que absorve a radiação, ou seja,

o número atômico é alto. Esse meio de contraste é comparado ao osso.
Se fizer uma radiografia comum é possível verificar o osso branquinho
na imagem e os vasos sanguíneos não conseguimos ver, mas se aplicar
um meio de contraste, a estrutura fica branquinha, da mesma
tonalidade do osso. Então, é a prova que esse meio de contraste
absorve a radiação, ou seja, impede a passagem da radiação, sendo
assim, fica claro na imagem.

O nosso corpo tem um meio de contraste natural de ser visualizado na

imagem. Ex: ar.

O ar é um meio de contraste natural, mas é negativo.

Meio de contraste radiopaco (fica claro na imagem) é o mesmo que

meio de contraste positivo, ou seja, absorvem radiação, portanto a
imagem fica clara ou um tom mais claro.

Já o meio de contraste negativo não absorve radiação ou absorve

pouco, ou seja, a radiação atravessa facilmente.

Radiotransparente permite a passagem da radiação.

O ar é um meio de contraste negativo, podendo ser administrado no

paciente. Ar nos pulmões é um meio de contrastar a imagem e ficar
com uma resolução melhor.

Gordura também é um meio de contraste, porém é positivo, onde

absorve a radiação. Mas absorve a radiação de uma forma diferente
de um tumor, por exemplo. Na mamografia, tem que ser identificado o
que é gordura de qualquer outra estrutura que possa estar lá.
Temos ainda partes moles de uma maneira geral (fígado, rins,
pâncreas, ...), que são observadas de maneiras diferentes na imagem.

O osso é o meio de contraste positivo mais denso do corpo, somente

comparado ao dente.

Nessa radiografia acima, é possível diferenciar as estruturas como osso,

partes moles e gorduras, por exemplo. Aonde está mais branco, é onde
absorveu mais radiação, que é o meio de contraste positivo/radiopaco.
Onde está mais escuro tinha ar e gordura, por exemplo.

Nessa área mais esbranquiçada (osso) tem uma deposição de cálcio.

Já nessa imagem acima, é um exemplo de meio de contraste negativo
que é o ar (CO2).

Esse pulmão que está somente pela metade na imagem, porque entre
as pleuras tem um líquido lubrificante, para facilitar o deslizamento
entre as pleuras interna e externa, onde por alguma razão pode haver
o derrame desse liquido. O acumulo de liquido faz com que a radiação
seja absorvida mais facilmente.

No caso da foto com o pulmão pela metade, é porque tem muito

derramamento do liquido (ver imagem anterior).

Nesse caso acima, tem uma técnica chamada de “duplo contraste”.

Para verificar intestino delgado ou grosso, é interessante que seja
administrado um meio de contraste positivo e o outro negativo. Por
sonda retal, por exemplo, para verificar o intestino grosso aplica-se o
sulfato de bário em uma quantidade grande, podendo chegar até 600
ml. Administra ar junto, para que as alças intestinais fiquem bonitas e
cheias, porque o ar infla. O meio de contraste positivo absorve
radiação, ficando uma imagem de qualidade, conseguindo observar as
alças intestinais nitidamente.
 Sem o meio de contraste não ia ser possível observar umas alças
intestinais com tanta qualidade.

Vamos estudar duas categorias de meios de contraste:

 Iodado – obviamente é a base de iodo e é o mais amplamente

utilizado. Tem maiores chances de efeitos adversos por conta do
seu uso no paciente.
 Baritado / não iodados – O sulfato de bário é específico para o
trato gastrointestinal. Só é usado para exames do trato
gastrointestinal. As duas formas de entrar pelo organismo é via
oral ou retal, somente.

O meio de contraste pode ser aplicado na veia ou onde precisar, mas o

bário não.

E para esse meio de contraste estar no corpo, que é o que faz com que
possamos desenvolver reações alérgicas, eles interagem com o organismo.
Para aplicar essa substância no corpo é interessante saber todo o processo
da passagem: via de administração, via de absorção, metabolização
sofrida, etc.
Meio de contraste pode ser:

 Lipossolúvel – Afinidade por lipídio.

 Hidrossolúvel – Afinidade por água.
 Insolúveis – não se dissolvem (Ex: sulfato de bário)

O sulfato de bário é insolúvel, não interage com o corpo. Só causa

fatalidade no paciente se cair na corrente sanguínea.

Na teoria, na legislação, está descriminado qual o profissional que vai

fazer a administração invasiva de substância no paciente, que é o
Enfermeiro, não técnico de enfermagem. Então o Enfermeiro é o
responsável por administrar essas substâncias.

Quando falamos de meio de contraste, devemos saber exatamente qual é

a via de administração, por que nós temos tempo para realizar a primeira
radiografia após a aplicação do meio de contraste, por que sabemos o
tempo que o meio de contraste leva para chegar ao local que queremos
observar, então não podemos perder esse tempo, devendo administrar o
meio de contraste e fazer a imagem no tempo correto.

Vários procedimentos depois da aplicação do meio de contraste, 1 ou 2

minutos depois já tem que estar fazendo a imagem, por que tem que
pegar o meio de contraste num local específico, então é importante saber
o tempo correto de se fazer a imagem, para não perder a passagem do
meio de contraste. Por isso sabendo o local de administração, saberemos
o tempo que o meio de contraste leva para chegar ao local que queremos
visualizar.

Vias de Administração:

 Oral: quando o meio de contraste é ingerido pela boca

 Parenteral: quando o meio de contraste é ministrado por vias
endovenosas ou artérias
 Endocavitário: quando o meio de contraste é ministrado por
orifícios naturais que se comunicam com o meio externo (ex: uretra,
reto, útero, etc).
  Intracavitário: quando o meio de contraste é ministrado via parede
da cavidade em questão (ex: fístula).

O local de administração vai de acordo com o local que se quer visualizar,

respeitando o protocolo.

Várias estruturas são acometidas de situações que precisam ser

visualizadas com o uso de meio de contraste:

 Estudos vasculares – não vemos vasos sanguíneos sem auxílio de

meio de contraste.
 Trato Urinário – usado muito na avaliação do rim.
 Trato Digestivo
 Aparelho genital
 Tomografias computadorizadas

Nós conseguimos identificar:

 Tumores
 Coágulos sanguíneos
 Estenoses ou obstruções
 Perfurações
 Cálculos.

O médico, quando ele olha o exame de imagem, por mais que ele esteja
esperando o resultado da biópsia, ele olha a radiografia e sabe se é
câncer/tumor. A chance dele errar é mínima.
Algumas características vinculadas ao meio de contraste são
extremamente importantes sabermos:

 Densidade (g/ml): quando mais denso, mais absorve radiação.

Quanto mais absorve, mais claro fica o contraste. Podemos usar isso
ao nosso favor, por exemplo, mandar o paciente encher o pulmão
de ar para fazer a imagem, isso é por que queríamos uma densidade
baixa.
 Viscosidade: Se temos que administrar 80ml de meio de contraste
em um minuto, temos que administrar um meio de contraste que
seja possível fazer em um minuto. Se pegarmos um meio de
contraste muito viscoso, ele passa com dificuldade pelo calibre do
cateter. Para diminuir a viscosidade de um meio de contraste,
devemos aumentar a temperatura do mesmo, mas só até a
temperatura corporal ou ambiente.
 Osmolalidade: seria o nº de partículas por volume de solução.
Também consideramos isso, por que o poder osmótico de uma
substância nas células é importante. Isso por que, se alteramos esse
poder osmótico a célula absorve mais ou menos água, então esse
transporte pode alterar o metabolismo inclusive, que pode levar a
alergia.

Quando a gente pensa no meio de contraste iodado, é o tipo de meio de

contraste que mais tem chance de ter reação adversa. Só que temos o
meio de contraste iodado que pode ser:

 Iônico: Esse tipo de meio de contraste libera íons

 Não-Iônico: Esse tipo de meio de contraste não libera íons

Então o meio de contraste iodado iônico que esteja no organismo, ele vai
liberar íons e esses íons que foram liberados tendem a ionizar o tecido,
interagindo com o corpo, o que aumenta a chance de ter reação adversa.

O agente de contaste não-iônicos são menos tóxicos do que os iônicos,

por que praticamente não tem liberação de íons, portanto a chance de
reação alérgica acontecer é quase nula. Os meios de contrastes não-
iônicos tem:
  Menor osmolalidade
 Ausência de carga elétrica
 Maior hidrofilicidade

Por que então não usamos apenas os não-iônicos? Tudo que é melhor
normalmente é mais caro. Então o meio de contraste iodado não-iônico é
mais caro que o meio iônico, sendo até 4x mais caro.

O resultado dos meios de contraste não tem muita diferença, a maior

diferença é a interação com o corpo, sendo o meio iodado não-iônico o
que é mais seguro nesse quesito de reagir com o corpo.

O meio de contraste iodado não-iônico é mais seguro por que:

 É metabolicamente estável
 Tem baixa capacidade de ligação com proteínas
 São secretados rápida e completamente.

Como esse meio não reage, ele é expulso rapidamente e por completo.

Fatores que influenciam na qualidade da imagem:

 Via de administração: determina onde queremos que o contraste

esteja em determinado tempo, por isso utilizamos a via que deve
ser utilizada.
 Dose de contraste: a dose do meio de contraste influencia muito no
exame em si, mas se a quantidade for grande o paciente pode ter
muita reação adversa.
 Velocidade de injeção
 Calibre do cateter: em função da viscosidade, se o meio de
contraste for muito viscoso, o calibre do cateter tem que ser maior.
 Temperatura da substância: podemos colocar ela em temperatura
corporal (36ºc)
 Tempo da primeira radiografia depois do contraste: todo exame
tem um protocolo do que ser feito corretamente. Então
dependendo do exame, o tempo para fazer a primeira radiografia
varia.
Reações Adversas e Riscos

A aplicação do meio de contrate deve se basear em informações do

paciente e conseguimos essas informações com anamnese, fazendo uma
entrevista e perguntando as informações que precisamos. O paciente tem
que assinar a anamnese.

Antes de aplicar o meio de contraste no paciente pela primeira vez

devemos:

 Consultar e esclarecer o paciente, evitando duvidas que possam

gerar ansiedade. Falar o que vai acontecer, esclarecer duvidas,
informar sobre as reações que ele pode sentir tanto no momento
como na casa dele, explicar o procedimento, etc. Então não é um
atendimento rápido. Paciente que fica ansioso faz o coração
acelerar, ter uma taquicardia, portanto o meio de contraste pode
circular mais rápido.
 Avaliar sua história e condição clínica, bem como pesar as
consequências do uso de contraste, considerando alternativas
diagnósticas;
 Checar todos os fatores de risco, inclusive medicações em uso,
agentes nefrotóxicos, que possam interferir no exame. Paciente
diabético que faz uso de metformina e administra nele um meio de
contraste iodado sem ele ter suspendido o uso, ele vai ter reação
severa por conta da interação do medicamento com o meio de
contraste. Por isso é importante perguntar o paciente.

Todo serviço que faz exame contrastado, obrigatoriamente precisa ter um

médico de plantão, por lei.

Fatores de Risco associados ao meio de contraste em contato com o

organismo:

 Hipersensibilidade ao agente de contraste iodado;

 Alergia;
 Hipertireoidismo – normalmente nessa situação o organismo é
mais acelerado, o que pode intensificar alguma reação com o meio
de contraste.
  Desidratação;
 Insuficiência cardiovascular severa;
 Insuficiência pulmonar e asma;
 Insuficiência renal – a principal via de eliminação do meio de
contraste é renal.
 Nefropatia em pacientes diabéticos;
 Doença autoimune;
 Idade avançada – o organismo já é mais fraco, então usar um meio
de contraste forte pode ser prejudicial;
 Ansiedade.

Outros procedimentos:

 Consentimento informado ou formulário explicativo

 Uso de pré-medicação: administração de medicação à base de
corticoides ou anti-histamínicos, para prevenir a chance de
acontecer alergia.
 Escolher o meio de contraste a ser utilizado
 Verificar, em casos especiais, a necessidade real da realização do
exame;
 Consultar um médico em situações onde não haja condições
seguras de realizar o exame.

As reações adversas em relação ao meio de contraste podem ser: leves,

moderadas e graves. Algumas são mais comuns de serem percebidas
como gosto metálico na boca, rubor facial, pequena náusea, etc. Nós
enquanto profissionais nós temos que tomar alguns procedimentos em
pacientes que tiveram reação adversa:

Não podemos deixar ele desassistido em hipótese alguma, temos que

orientar o paciente e, em casos mais graves, chamar o médico.

Em reações adversas leves nós monitoramos o paciente. Então se o

paciente estiver com muita náusea (por exemplo) temos que oferecer
para ele uma bacia para vômito. Na maioria dos casos nós confortamos e
monitoramos o paciente. Se evoluir para um quadro moderado, temos
que tomar mais atenção, por que dependendo da situação, temos que
chamar o médico. Mas nunca deixamos o paciente sozinho, temos que
pedir alguém para chamar o médico ou ligar, enquanto estamos juntos
com o paciente. Podemos ter também uma equipe de enfermagem para
monitorar o paciente, que está mais bem preparada para realizar os
primeiros socorros.

Então nunca podemos deixar o paciente desassistido, em casos mais

graves chamar o médico e sempre informar o paciente que é normal ele
apresentar algumas reações adversas por conta do uso do meio de
contraste, falar para o paciente não ficar ansioso, beber bastante água e a
situação vai ser resolvida. Tem clínica que não manda o paciente embora
antes de meia hora, para perceber caso ele tenha uma reação, só depois
ele é mandado para casa.

A orientação do paciente é importante por que Reações tardias podem

acontecer:

 Eritema (manchas)
 Prurido
 Febre/ Tremor/ Cefaléia
 Dor articular/ fadiga
 Perda de apetite
 Distúrbio do paladar

Como trabalhamos para evitar que essas reações adversas aconteçam?

Temos que consultar e esclarecer o paciente, evitando ansiedade. Se o

paciente for orientado corretamente, ele se sente mais seguro.

Avaliamos a história e condição clínica do paciente, consideramos outras

alternativas diagnósticas. Nós damos no máximo uma sugestão, mas quem
pede exame é o médico.

Checar fatores de risco, medicações em uso, agentes nefrotóxicos, etc.

Paciente que faz hemodiálise tem insuficiência renal, podemos inserir nele
um meio de contraste iodado? Não, por que o rim é a principal forma de
eliminação do meio de contraste. Ele pode fazer um exame contrastado,
mas esse meio de contraste tem que ser iodado não-iônico e nós pedimos
para ele agendar o procedimento próximo a hemodiálise, para garantir
que haja eliminação do meio de contraste.

Uso de medicação – paciente diabético que faz uso de metformina tem

reação do meio de contraste com a medicação, então tem que fazer a
suspensão do medicamento para realizar o exame. A chance desse
paciente ter uma reação adversa se não suspender a medicação é alta.

Reações adversas – medidas a serem consideradas:

 Utilizar agentes não-iônicos – sempre que tiver um fator de risco

utilizamos agentes não-iônicos.
 Usar substâncias com menor concentração possível – via de regra,
normalmente os procedimentos dizem para utilizarmos 1ml do
meio de contraste para cada quilograma do paciente. Então por
exemplo, um paciente com 109 kg, utilizaremos 109ml. Algumas
colocam um limite, então utilizar 1ml, mas com limite de 80m, por
exemplo
 Hidratar o paciente – tem procedimentos que é necessário jejum
absoluto, então nestes casos o procedimento é realizado e depois
disso o paciente toma soro.
 Estabilizar condições psicológicas
 Usar pré-medicações – paciente que tem alergia a iodo, por
exemplo, na anamnese (entrevista com o paciente), então
administra o antialérgico no paciente antes de realizar o
procedimento.
 Em caso de reações, estar preparado para iniciar medidas
terapêuticas.

Métodos para diminuir a reação alérgica

 Aquecer o contraste a temperatura do corpo

 Injetar pausadamente o contraste
  Usar o não iônico

Anamnese

É uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao paciente, para

colher informações necessárias que podem ser importantes para antes da
realização de algum procedimento.

Uma anamnese cuidadosa colhida com o paciente pode alertar a equipe

sobre uma possível reação.

Pacientes com história de alergia são mais propensos a sofrer reações

adversas ao contrate

Devem ser incluídas as seguintes perguntas ao paciente:

• 1. Você é alérgico a alguma coisa?

• 2. Você já teve asma ou urticária?
• 3. Você é alérgico a algum remédio?
• 4. Você é alérgico ao iodo?
• 5. Você é alérgico a algum tipo de comida?
• 6. Você está tomando metformina (diabetes tipo 2) no momento?
• 7. Você já realizou exames radiológicos que precisaram de injeção
intravenosa ou intra-arterial?

Os meios de contraste vêm em marcas, mas isso não precisa decorar.

Sulfato de Bário (BaSO4) – Ele é específico para exames do trato

gastrointestinal. Só utilizamos o sulfato de bário do trato gastrointestinal
– é um meio iodado, se for uma outra área não utiliza sulfato de bário. Se
for ressonância é gadolínio.

Para o sulfato de Bário a entrada é via oral ou retal, somente.

Características físico-químicas: pó branco cristalino, totalmente insolúvel,

quimicamente puro. Então fazemos o exame, mas com iodo e não com o
bário.
Ele não pode ter contato com o organismo, ele é insolúvel. Exemplo: se for
introduzido via oral, o paciente bebe e depois ele vai eliminar junto com
as fezes.

Não utilizamos em caso de fístula e suspeita de perfuração.

Existe diferença entre o Sulfato de bário usado na Tomografia e no Raio-X.

Pré e pós-cirúrgico recente também é um indicativo de provável problema

pelo uso do bário, então melhor não utilizar.

O gosto do bário é muito ruim, tanto que ele atualmente vem com gostos
artificiais para facilitar a deglutição dele.

Reações adversas – são muito menos comuns do que no meio de

contraste iodado:

• Náusea • Constipação
• Vômito • Diarreia
• Dor abdominal • Falta de apetite
Apesar do uso ser bem controlado, a fatalidade é muito pequena:
1/10.000.000.000.

Algumas reações alérgicas podem acontecer:

• Eritema • Taquicardia
• Edema de glote • Dispnéia
• Broncoespasmo • Agitação
• Hipotensão severa • Confusão
• Prurido • Cianose

Antes de começar o procedimento, verificamos se tem tudo que

precisamos utilizar para fazer o procedimento.
 A imagem fica muito
boa:

Onde está escuro é ar.

Tipos de Exames contrastados:

• Urografia Escretora
• Uretocistografia
• Miccional e retrograda
• E.E.D (Esôfago, Estômago e Duodeno)
• Enema opaco ou Clister opaco
• Trânsito intestinal
• Histerossalpingografia (útero/ovários)
• Sialografia (Glândulas e condutos Lácrimais)
• Mielografia (Medula espinhal)
• Colangiografia (Vias Biliares)
• Pneumoartografia (articulações sinoviais)
• Fistulografia (contraste pela fistula)

Não precisa decorar isso para prova. Têm caído em desuso esses exames
contrastados por que a tomografia tem conseguido fazer exames às vezes
com melhor qualidade e com preço equivalente.
Medicina nuclear

A medicina nuclear tem um princípio de formação de imagem diferente

das demais áreas por que utilizamos a radiação proveniente do corpo do
paciente, então a gente introduz essa radiação no corpo do paciente que é
a grande diferença das demais áreas. Então na medicina nuclear
utilizamos os radiofármacos.

Radiofármaco não é meio de contraste. Aplicamos o meio de contraste

para absorver a radiação e conseguirmos visualizar uma estrutura que
normalmente não conseguiríamos observar. O radiofármaco é um produto
radioativo que é inserido no corpo do paciente e captamos o sinal que ele
está emitindo.

O radiofármaco é amplamente utilizado para diagnóstico, mas podemos

usá-lo para o tratamento. Em outras áreas do tratamento do câncer com o
uso de radiação, expomos o paciente a radiação de fora para dentro. Na
medicina nuclear nós introduzimos a radiação no próprio corpo do
paciente e é direcionado a um local de interesse, atingindo as células
doentes diretamente, atingindo bem pouco as células saudáveis. Isso não
acontece nas terapias onde o paciente é exposto a radiação de dentro
para fora, que atinge células saudáveis e doentes.

Quando dizemos que os radiofármacos são específicos quer dizer que eles
são direcionados ao local desejado. O material radioativo em si não é
necessariamente específico. Se temos um radioisótopo, que é um
elemento radioativo e introduzimos ele no corpo, se for introduzido via
venosa, ele vai circular de forma sistêmica, mas ele tem uma afinidade
com determinado órgão. Se pegamos esse material radioativo e
vinculamos ele a um fármaco, o fármaco tem especificidade, ele
enedereça o material radioativo.

Por isso falamos de traçadores. Um rádio isótopo muito utilizado é o

tecnécio. Se introduzirmos apenas o tecnécio no corpo, ele vai circular via
sistêmica sem ser endereçado para um local específico. Mas se
adicionamos ao tecnécio uma molécula de glicose, a glicose vai ser
utilizada pelas células de maneira geral. Se tiver, por exemplo, um tumor
no corpo, ele vai consumir glicose mais rapidamente, então o fármaco vai
se concentrar nesse sítio em maior quantidade. Quando o aparelho capta
o sinal, ele vai captar de onde tem mais fármaco concentrado. É assim que
é o princípio de formação da imagem com o uso dos radiofármacos.

Esses radiofármacos podem ser introduzidos principalmente através de

injeção, mas também temos o uso da inalação, exemplo: Queremos ver
alteração pulmonar, então a inalação é mais específico. Podemos então
introduzir por outras vias.

Depois que o radiofármaco é introduzido, ele vai para locais específicos do

corpo e o aparelho, ao invés de emitir um sinal, vai captar o sinal. Esse
aparelho fica captando o sinal e converte o sinal em uma linguagem que o
monitor consiga mostrar como imagem, como se fosse uma cintilação, dai
o nome cintilografia. O radiofármaco emite um sinal e a gama-câmara ou
câmara-gama ou câmara de cintilação capta o sinal e produz a imagem em
si. É um dos exames mais tecnológicos no mercado atualmente na área de
imagem.

Na radiologia convencional fazemos imagens estáticas, como se fossem

fotos. Nesse caso conseguimos verificar morfologia, mas e verificar função?
Com uma imagem só fica muito difícil inferir conclusões fisiológicas, mas
se tiver uma sequência de imagens conseguimos falar algo sobre a função.
Ex: na primeira radiografia o meio de contraste estava no local X. Na
segunda radiografia 15 minutos depois, o meio de contraste estava em
outro local, e assim sucessivamente.

Então com imagem estática, dependendo do caso, conseguimos avaliar a

função, sendo um estudo dinâmico (estudo vinculado ao movimento), mas
é muito mais trabalhoso. Já na medicina nuclear, depois de introduzir o
material radioativo no paciente, o aparelho capta o sinal e consegue
mostrar corretamente o funcionamento.

O foco da medicina nuclear não é verificar a anatomia e sim verificar

função. Para verificar a morfologia tem exames mais baratos, como
tomografia, ressonância, etc.
Em medicina nuclear administramos no organismo os radiofármacos e que
através da capitação do sinal forma-se a imagem. Ou seja, vamos ter que
introduzir no paciente uma substância radioativa marcada com fármaco e
temos que pensar que, introduzindo uma substância no corpo, ela pode
provocar uma reação alérgica, alterar o funcionamento de determinada
estrutura, pode trazer uma sequela, etc.

Então temos que pensar em ter substâncias que podemos administrar no

organismo, sem causar toxicidade, sem alterar funcionamento e que
possamos fazer avaliação. Então o contexto da medicina nuclear foi
justamente esse, estudar meios, descobrir técnicas de introduzir essas
substâncias no corpo de modo que não tragam alterações, de modo que
não interfira na alteração na funcionalidade do órgão que estamos
analisando e que permita a formação da imagem de maneira adequada.

Como todas as outras áreas, não sendo exclusividade da imagenologia,

antigamente tinham alguns protocolos, mas hoje em dia tem muitos mais.
Antigamente queriam utilizar chumbo com marcação, mas chumbo é
tóxico para o organismo. Então fizeram o estudo do movimento do
chumbo em plantas. À medida que estudos avançaram, foram
descobertos novos radionuclídeos.

Molibdênio – matéria prima para produzir tecnécio. Tecnécio é o

Radioisótopo mais utilizado em medicina nuclear hoje. Há uma
preocupação no mercado para detectar nova forma de utilizar os
radioisótopos, por que, de acordo com o crescimento que se tem hoje, vai
faltar radiofármaco para realizarmos o procedimento.

Anteriormente nós falávamos em utilizar o material radioativo mesmo,

hoje em dia enriquece isso através dos geradores. Os radioisótopos que
administramos no organismo para fazer esses exames, a meia vida deles é
curta, por que não podemos introduzir algo no organismo do paciente que
tenha meia vida longa (10 anos, por exemplo). O tecnécio tem meia-vida
de 6 horas, isso significa que o corpo em pouco tempo não vai ter mais
radiação capaz de trazer transtorno.

Como a meia-vida dele é curta, temos que introduzir ele num tempo hábil
de administrar no paciente e conseguir fazer o exame. No Brasil temos
produção de radiofármacos em São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília e Belo
Horizonte. Dependendo da região do país, em regiões distantes não tem
viabilidade de fazer, por que o custo seria muito alto, por conta da
dificuldade de se levar esse tipo de material a longas distâncias
rapidamente.

Atualmente nós temos os geradores que são abastecidos por esses

centros de pesquisa. Outro radioisótopo muito utilizado é o iodo 131,
muito utilizado para exames de tireoide. O gerador pega um material
radioativo “pai” e transforma num material radioativo “filho”, provocando
um decaimento.

Ex: Podemos pegar o molibdênio que é a fonte e transformar, do

molibdênio, no tecnécio. Isso é feito no gerador.

Radioisótopo:

 Isótopos são átomos com o mesmo número atômico e diferente

número de massa.

 Radioisótopos é um elemento radioativo.

Nuclídeo – ele não tem que ser radioativo

Radionuclídeo – é radioativo.

Traçador é uma substância que administramos e conseguimos traçar o

caminho que ela seguiu. O traçador não tem que ser necessariamente
radioativo. Se utilizar o termo Radiotraçador, estamos deixando claro que
são métodos que podemos identificar posteriormente e identificamos por
conta do uso de radiação.

Ex: No campo, podemos marcar insetos com determinados compostos,

para identificar onde ele vive. Podemos marcar esses insetos com material
radioativo

Radiotraçador obrigatoriamente será identificado com radiação,

enquanto traçador pode ser outra substância, como um fármaco, mas não
é necessariamente radioativo.
Aplicações clínicas

Cintilografia é o principal exame da medicina nuclear, que através da

emissão do sinal radioativo a imagem é montada.

Cintilografia óssea – Cintilografia realizada na estrutura óssea.

Cintilografia + região de estudo.

A cintilografia óssea pode ser feita de forma localizada ou de corpo total.

Um exemplo é em mulheres diagnosticadas com câncer de mama. O
médico pode solicitar cintilografia para verificar metástase, por que um
dos sítios mais comuns de metástase em mulheres com câncer de mama é
no osso. E esse exame é sensível.

Aplicações clínicas:

 Cintilografia óssea  Estudos do Coração

 Estudos geniturinários  Exames pulmonares
 Estudos gastrointestinais  Exames da Tireoide

Se soubermos o funcionamento da glândula (como a Tireoide) por conta

de exames da medicina nuclear, o tratamento vai ser mais eficiente, eficaz.

Equipe de Medicina Nuclear

Técnico em medicina nuclear: Não é uma pessoa que tem especialização

em medicina nuclear necessariamente falando, mas é um profissional que
tem especialização na área como biomédico, técnico em radiologia, físico
nuclear, etc. Tem que ter conhecimento em física da radiação, toda área
de imagenologia tem que ter um bom conhecimento de anatomia e
fisiologia.

Responsabilidade: manuseio, avaliação e administração de radionuclídeo.

Embora alguns locais tenham um responsável só pelo manuseio e
administração, como o radiofarmacêutico.
Uma vez que as imagens tenham sido produzidas, o técnico em medicina
nuclear tem que realizar análise estatística dos dados e processar
digitalmente as imagens.

No caso de extravasamento de radionuclídeos, o técnico precisará

determinar a localização dos vazamentos, descontaminar a área e
descartar apropriadamente materiais contaminados. O pessoal da limpeza
não pode lhe dar com radiação, então o técnico em medicina nuclear
como profissional tem habilitação para essa descontaminação.

Como a meia-vida do rádio fármaco é muito curta, a melhor coisa a se

fazer na maioria das vezes é isolar a área e depois retirar o material
quando o tempo passar, a não ser que sejam grandes quantidades.

Médico especialista em medicina nuclear:

Realizar e interpretar procedimentos de medicina nuclear.

Está licenciado para adquirir e utilizar materiais radioativos. O técnico

em medicina nuclear não podemos fazer a compra do material radioativo.
Numa empresa maior o médico não fica responsável diretamente por
fazer a compra, mas tem um departamento responsável por isso que faz a
compra em nome do médico. Se der problema ou desvio de alguma coisa,
quem é penalizado é o médico.

Físico em medicina nuclear:

 Manuseio e o preparo de materiais radioativos e a calibração e a

manutenção do equipamento de obtenção de imagens.
 Segurança em relação à radiação.
 Toda a parte da segurança é responsabilidade dele.

Radiofarmacêutico:
É uma função mais recentemente atribuída. Está relacionada com a
preparação de substâncias radioativas (radiofármacos) para serem
administradas em pacientes para diagnóstico ou terapia, ou ainda, para
serem utilizadas em pesquisa.

Como objetivo da Radiofarmácia tem: o armazenamento, fracionamento,

diluição, preparação, controle de qualidade e distribuição das substâncias
radioativas, que podem ser radionuclídeos primários ou moléculas
marcadas.

O uso de radiofármacos não necessariamente tem que ser feito in vivo, ele
pode ser feito in vitro. Então temos como fazer dosagem hormonal in vitro,
por exemplo, com o uso de radiofármacos para visualizar a adesão das
moléculas que estamos avaliando.

Pergunta de prova: Queremos verificar o funcionamento da tireoide, ai

introduzimos iodo 131. A hora que ele chega na tireoide, ele paralisa a
função dela. Como vamos ter um resultado confiável desta forma? Isso
não faz sentido, por que ela tem que continuar funcionando do jeito que
ela estava para podermos saber o que está acontecendo.

Então quando introduzimos esses elementos radioativos no organismo,

eles não podem interagir de modo a modificar o funcionamento, tudo tem
que continuar como se nada estivesse acontecendo. Para isso, às vezes a
dose é fracionada, faz-se estudos sequenciais, etc.

Sessão Diagnóstica

A medicina nuclear tem a sessão diagnóstica. Nós queremos verificar a

condição que a paciente se encontra, seja com estudo estático ou
dinâmico.

 Exames laboratoriais “in vitro” - Dosagem de hormônios

 Cintilografias (exames “in vivo”).

Sessão Terapêutica
  Avaliação “funcional”: hipertireoidismo
 Avaliação do tumor primário
 Câncer de tireoide.
 Terapia paliativa: dor em metástases ósseas.

Uma característica muito importante na medicina nuclear é diferenciar

tumor primário de tumor secundário. O exame é tão sensível que
consegue detectar que um tumor surgiu antes do outro. Tumor primário é
o tumor inicial, já o tumor secundário é um tumor que se originou a partir
do primeiro, ou seja, um sítio de metástase, pela taxa de multiplicação
celular e a formação do tecido acometido.

A ressonância magnética ainda consegue diferenciar, com o uso do meio

de contraste da ressonância que é o gadolínio, sítio primário do sítio
secundário. Porém, o sítio secundário deve estar em um estágio mais
avançado para a ressonância conseguir fazer essa diferenciação. Se ele
estiver num estágio inicial, o exame não tem sensibilidade para verificar
isso. Na medicina nuclear já é altamente sensível, então ele consegue
captar bem no início. Então não é exclusivo, mas é mais sensível que os
outros.

Tem paciente que já chega num estágio tão avançado do câncer que não
adianta mais tratamento com intenção de cura. Então não fazemos
tratamento curativo, mas tratamento paliativo, para melhora a qualidade
de vida do paciente, diminuindo a dor principalmente.

Morfina é amplamente utilizada para dor intensa, mas ela causa vício e
pode chegar um determinado momento que a dose não faz mais efeito.
Aumentar a dose podemos possibilitar que tenha um efeito, mas ela pode
se tornar tóxica, onde temos que procurar a utilização de outros recursos,
e a Radiação pode atuar nesse aspecto, para diminuir a dor de metástase,
por exemplo.

Via de administração
A via de administração aqui é diferente do meio de contraste. O uso de
determinada via é por que precisamos que o radiofármaco seja aplicado
naquela via mesmo.

 Via endovenosa
 Via oral
 Via subcutânea
 Via inalatória

A imagem cintilográfica é morfofuncional, então ela mostra estrutura

anatômica e também verifica características do funcionamento.

O que difere essa área das outras? A medicina nuclear ela pode mostrar a
imagem na forma de gráficos e imagens sequências que às vezes olhamos
e não fazemos a mínima ideia do que está mostrando. Só quem tem o
conhecimento, quem tem o olhar treinado, consegue verificar a
funcionalidade. As imagens são visualizadas em cores frias e quentes: uma
zona de intensa atividade metabólica é visualizada com cores quentes, se
o tom for esverdeado e azulado quer dizer que a atividade não é intensa.

Se não usar imagem colorida, pode ser utilizado por contraste de claro e
escuro. Cada aparelho funciona de forma diferente, então isso muda de
acordo com o software.

Substâncias Radioativas

A radiação alfa (α) é pouco penetrante, a ponto da pele barrar. Ela não é
utilizada na medicina nuclear.

A radiação Beta (β) é mais penetrante, por que tem uma massa menor. A
radiação Beta já é mais efetiva para o uso na medicina nuclear, tanto que
tem autores que utilizam o termo de Beta terapia. Nela, o Iodo 131 e o
Samário-153 são os principais.

A radiação gama (γ) é a mais utilizada, onde não tem matéria, mas tem
energia. O Tecnécio-99m é o mais utilizado.
Então as radiações mais utilizadas na medicina nuclear são: Radiação Beta
e Radiação Gama, sendo a Beta muito utilizada para tratamento e a Gama
mais para o diagnóstico em si. Cada uma pode ser utilizada das duas
maneiras (terapia ou diagnóstico), mas cada um tem maior aplicabilidade
em determinada tarefa.

Tem local em que o paciente é submetido à radiação na própria mesa de

exame. No esquema a cima ele está usando um travesseiro, por que às
vezes o paciente tem que ficar um bom tempo imóvel, então quanto mais
confortável o paciente estiver, menos chance ele vai ter de mexer.

Gama-câmara ou Câmara de cintilação

O sinal captado da radiação emitida dentro do corpo do paciente será

convertido num sinal digital e a imagem será mostrada no monitor. A
câmara de cintilação ela pode movimentar, por que não vamos ficar
movendo o paciente de um lado para outro. O cabeçote com os
detectores pode se movimentar, mas não rapidamente.

A empresa que comercializa materiais radioativos vende a matéria prima

bruta para a clínica, mas o que vai ser utilizado no paciente já é
transformada.

Como não podemos comprar o tecnécio longe para usar, por que até ele
chegar ele já vai ter perdido muita energia, utilizamos o gerador, que é
pequeno. Então colocamos a ampola com molibdênio, ele vai passar por
dentro do gerador que tem associação com soro fisiológico, e do outro
lado teremos o tecnécio, isso quando estamos falando do tecnécio.

Tem blocos montáveis de chumbo (para facilitar o uso) para conter a

radiação.

O tecnécio é o material radioativo mais utilizado na medicina nuclear. Se

tivermos uma clínica especializada em medicina nuclear e sabemos mais
ou menos a rotina semanal, temos uma previsão de quanto tecnécio
vamos utilizar, por que fazemos previsão de acordo com o que temos
costume de atender. Então podemos fazer aquisição de acordo com que
se tem o fluxo.

Vamos supor que um paciente vai fazer um exame que exige um

radiofármaco importado, que custa 20 mil reais a ampola e só é produzido
em outro país. Então não teremos isso em estoque. Então quando esse
paciente agenda para fazer esse tipo de procedimento, que precisamos de
algo muito específico, por lei não podemos cobrar do paciente para depois
ele voltar para fazer o exame, ele paga na hora de fazer o exame.

Então normalmente as empresas cobram uma taxa para o agendamento,

por que a empresa depende da chegada do material para fazer rápido,
então eles fazem uma previsão da chegada do material para pré-agendar,
e depois quando o produto chega, a empresa fica de ligar para fazer o
exame, por que esse tipo de exame é muito caro.

Fármaco: substâncias que têm afinidade por diferentes órgãos, por

diferentes mecanismos.

Traçadores: São substâncias que são incorporadas ao meio em que se

quer estudar e cujo destinjo pode ser acompanhado.

Pergunta de prova - Qual a característica ideal o radiotraçador deve ter?

Qual característica ele deve apresentar para utilizarmos ele no exame de
medicina nuclear?
  Não afetar o sistema onde está sendo introduzido – ele tem que
ser introduzido, não afetar e depois ser eliminado.
 Possuir alta atividade específica – o aparelho tem que captar esse
sinal, se ele for inespecífico ele confunde com outras estruturas.
Então ele tem que ter uma alta atividade específica para que a
gente consiga captar esse sinal e a imagem ser formada com
exatidão.
 Possuir idênticas características físico-química e biológica da
substância em estudo – quando introduzimos uma substância no
organismo, ela pode se dissociar em outras moléculas e interagir
com o organismo. Se ele tem idênticas características físico-
químicas essa interação será baixa. Isso confere uma característica
importante para gente na hora da realização do procedimento em
si.

Todos os exames que dependemos de administrar substâncias no paciente

nós fazemos uma varredura inicial, para selecionarmos o que queremos
fazer e verificar o que é válido para o paciente. Só a partir desta
verificação que a substância é administrada no paciente, por que temos
que ter certeza se está tudo ok.

O gerador de radionuclídeo foi uma saída encontrada para produzir o

radiofármaco que temos interesse longe do local de produção dele.
Apesar de não conseguirmos fazer uma compra de matéria prima para
utilizar por um tempo prolongado, conseguimos fazer compra do que
precisamos para determinado período e vamos utilizar os geradores
produzindo os radioisótopos de interesse.

No gerador, pegamos o radionuclídeo pai de meia-vida longa e

transformamos no radionuclídeo filho de meia-vida curta, ou seja,
acontece um decaimento.

No caso do tecnécio, pegamos o molibdênio que tem uma meia-vida

longa (em torno de 67 horas) e transformamos ele para o tecnécio, que
tem uma meia-vida de 6 horas.
Um radionuclídeo filho gerado a partir de um radionuclídeo pai tem que
ter uma característica físico-química diferente do radionuclídeo pai. Se o
radionuclídeo produzido for igual não tem como separar quem é quem,
mas se elas apresentarem características diferentes, podemos promover
mecanismos de separação da mistura. Isso o gerador faz automaticamente.

O eluente que serve para dissolução e na coluna do gerador tem um

material, que no caso do tecnécio é usado a alumina, que permite a
separação química.

O radiofarmacêutico costuma fazer esse trabalho, fazendo a manipulação

de todo o material radioativo, toda questão de proteção radiológica, etc.

O principal método que nós temos na medicina nuclear é a cintilografia. A

cintilografia recebe esse nome por que o procedimento trabalha com a
cintilação. O fenômeno que permite a formação da imagem na
cintilografia é quando há o choque entre as partículas promovendo o
fenômeno que chamamos de aniquilação.

Na natureza nada se cria, nada se perde, tudo se transforma. Quando

falamos de aniquilação, nos remete a ideia de eliminar, desaparecer. Mas
não acontece realmente eliminação, ela é a penas transformada. Quando
essas partículas se chocam, as partículas “desaparecem” e liberam energia
e essa energia liberada é captada pela câmara-gama. Então a câmara-
gamara capta essas aniquilações que estão liberando energia, como se
estivesse “acendendo”, por isso falamos de cintilar. Dai o nome do
procedimento: cintilografia.

Cintilografia é o nome geral, ai entramos com as atualizações:

 Cintilografia miocárdica
 Cintilografia tireoide
 Cintilografia adrenal
 Cintilografia óssea, etc.

Cintilografia é a técnica + o nome da área de interesse (óssea, por

exemplo).
A cintilografia óssea é para avaliar a estrutura óssea. Podemos ter uma
varredura de um sítio específico, mas podemos fazer uma varredura de
corpo total.

Na cintilografia miocárdica, ele consegue avaliar o fluxo sanguíneo que

passa no coração, inclusive o volume, mensurando de acordo com o fluxo
do radiofármaco que passa nas câmaras cardíacas.

A cintilografia da mama não é feita como prevenção, é feita em caso de

suspeita de algo e o médico para verificar a real situação sugere uma
cintilografia.

Cintilografia renal quantitativa

Na cintilografia renal quantitativa nós

temos imagens estáticas que nós vamos
fazer varredura.

Nós temos a projeção:

 Anterior
 Posterior
 Oblíqua posterior direita (OPD)
 Oblíqua posterior esquerda (OPE).

Esses são os métodos de identificação. Com esses métodos o sítio será

visualizado totalmente desta forma, então se tiver uma falha, a chance de
perceber é muito alta.

O radionuclídeo utilizado é o Tecnécio marcado com DMSA (Tc-DMSA) e

conseguimos verificar:

 Função renal tubular global e

relativa
 Presença de cicatrizes renais
Cintilografia do esqueleto

Projeções realizadas:

 Anterior e posterior.

O radionuclídeo utilizado é o Tecnécio marcado com MDP (Tc-MDP)

Informações que o exame nos dá: Remodelação óssea (atividade

osteoblástica). Isso depende do marcador utilizado.

Onde está mais escuro é uma zona de intensa atividade metabólica que
pode estar relacionado à metástase. Está havendo um momento de
discussão da ciência em relação à cintilografia óssea quanto a sua
capacidade de distinguir zona de intensa atividade metabólica e de
metástase.

Um problema descoberto no exame é que às vezes faz-se uma cintilografia

óssea num paciente e não acha nenhum problema, mas às vezes se pegar
o mesmo paciente e fazer a cintilografia novamente, ele está cheio de
metástase no esqueleto ao fazer uma nova varredura. A falha nesse caso
está no procedimento, então novos estudos estão sendo realizados para
verificar novas técnicas para melhorar a qualidade do exame.

Cintilografia Fígado e Vias Biliares

Utiliza o Tecnécio com outro fármaco (Tc-

DISIDA)

Projeções: Anterior de abdômen. Podendo

fazer imagens dinâmicas ou sequenciais.

Informações: Função hepatocítica e

Funcionalidade de vias biliares
 Cintilografia perfusão Miocárdica

Utiliza o Tecnécio marcado com

Sestamibi (Tc-sestamibi)

Utilizado para verificar o fluxo cardíaco

Projeções: Oblíqua anterior Direita (OAD)

e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE). –
180º

Nós chamamos quando vamos verificar isso de “fotografar”. Normalmente

faz-se muitas imagens para esse exame. Mas ele não avaliar todas, ele vai
avaliar as que foram selecionadas. Essa seleção chamamos de fotografar.
Quem faz isso é uma pessoa que tem habilidade nessa área, não sendo
necessariamente o médico, só tendo necessariamente que ter
conhecimento na área.

Segurança em medicina nuclear

Quando falamos em segurança relacionada a medicina nuclear, nós

manipulamos material radioativo. Quando a gente pensa num serviço de
medicina nuclear, normalmente nós temos uma sala de manuseio do
material radioativo. O material radioativo fica armazenado nessa sala,
onde trabalhamos com ele para colocar na seringa (por exemplo), onde
ficam os rejeitos radioativos armazenados temporariamente para depois
darmos o destino adequado. Então essa sala é chamada de sala quente.

A sala quente é dotada de segurança para proteção radiológica, tendo

sinalização adequada, normalmente temos aparelhos sonoros para aviso
de exposição maior a radiação, que emitem alertas sonoros, etc.

As bancadas dentro da sala quente também tem que ser organizadas, não
tendo bagunça para melhorar os procedimentos. A bancada tem que ser
constituída de um material impermeável. Algumas colocam material de
revestimento que é um material impermeável e permeável ao mesmo
tempo, sendo a parte de baixo impermeável, mas tem material
absorvente por cima. Então se pingar material radioativo, ele penetra e
não extravasa.

Para manusear as ampolas radioativas normalmente podemos utilizar

pinças maiores. Tendo uma parede com vidro plumbífero (contém
chumbo na composição), ai o manuseio acontece entre essa parede (de
chumbo), manuseando por fora e observando pelo vidro que impede a
passagem da radiação, assim a radiação não atinge diretamente o
profissional. Embora a radiação seja muito baixa, mas mexendo com
radiação o tempo inteiro pode acumular e aumentar o risco. Temos a
blindagem de chumbo para carregar as ampolas e só retira as ampolas
utilizando a proteção.

Quando o material for ser descartado, ele é armazenado num local com
isolamento e identificado, para depois ser direcionado corretamente.
Então medicina nuclear é bem segura por que as regras são seguidas a
risca, por que precisamos controlar as chances de ter falhas para que tudo
saia de forma correta.