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DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312018280205
Introdução
A existência de pessoas vivendo nas ruas é um fenômeno antigo, complexo,
que acontece nas cidades de todo o mundo e está configurado por transformações
políticas, sociais e econômicas (BURSZTYN, 2003; SILVA, 2006). Os motivos de
ida para as ruas são diversos e, mais frequentemente, estão associados aos conflitos
familiares, uso de substâncias psicoativas e desemprego. Entretanto, há aqueles que
decidem viver nas ruas para romper com uma situação estabelecida e, em última
instância, como uma forma de buscar liberdade (MARQUETTI et al., 2014). A
População em Situação de Rua (PSR) tem sido considerada um grupo populacional
heterogêneo, marcado pela pobreza e falta de pertencimento à sociedade formal, que
reflete uma parcela de trabalhadores tidos como desnecessários e descartáveis, na
ótica do capital (VARANDA; ADORNO, 2004; BRANCO, 2006).
Ao viver nas ruas, estão expostos, entre outros, a frequentes atos de violência,
a intempéries, à privação de sono tranquilo, à incerteza de acesso à alimentação
e à água potável. Nesse contexto, estabelece-se uma dinâmica que se caracteriza
pela dificuldade em formar vínculo imediato, pela constante migração e por uma
noção diferenciada de tempo. O dia é comumente organizado com base nos horários
das instituições que lhes garantem a sobrevivência, ou em função dos trabalhos que
realizam no mercado informal (VARANDA; ADORNO, 2004; SOUSA, 2009).
Viver nas ruas significa, também, usar os espaços públicos para sua vida íntima,
o que transgride a forma hegemônica de viver nas sociedades contemporâneas,
na qual as fronteiras entre público e privado são bem constituídas. Por tudo que
representa, a PSR não atende às demandas da sociedade. São pessoas estigmatizadas
como vagabundas, sujas, ou desajustadas, viciadas, perigosas, coitadas (MATTOS;
FERREIRA, 2004: VIEIRA; BEZERRA, 1994). Além disso, são excluídas e sofrem
privação e violação dos direitos humanos fundamentais, entre eles, o direito à saúde
(MATTOS; FERREIRA, 2004; SILVA, 2006).
Dentro desse contexto, as pessoas desse segmento apresentam diversos problemas
de saúde, entre os quais se insere a tuberculose. Os mais pobres, com maior
vulnerabilidade ao adoecimento pela enfermidade (BENATAR; UPSHUR, 2010)
e, no Brasil, há registros de taxa de prevalência na PSR de 37 a 60 vezes maior
que a encontrada na população em geral com a interrupção do tratamento, que
pode chegar à metade dos casos (BRASIL, 2014a; ADORNO, 2011). Apesar de ser
Metodologia
Trata-se de um estudo qualitativo interpretativo, em que a preocupação central é
com os significados, representações psíquicas e sociais, percepções, pontos de vista,
perspectivas, vivências e experiências de vida, e não com generalizações populacionais.
Resultados e Discussão
Foram realizadas 19 entrevistas. Os itinerários foram desenhados a partir do
momento da percepção dos sintomas da tuberculose, o que para alguns ocorreu anos
antes, e seguiu-se de um ou mais episódios de interrupção do tratamento. Não se
notou nenhuma particularidade em relação aos sinais e/ou sintomas descritos, em
relação ao descrito para população em geral. Entretanto, registrou-se a possibilidade
de o adoecimento não ser percebido pelo próprio indivíduo, ou a necessidade de
receber alertas de terceiros – integrantes tanto do subsistema popular ou profissional
–, para se motivar a buscar pelo cuidado.
A médica, como ela já me acompanhava, ela viu que eu estava emagrecendo demais. Ela
foi e me sugeriu isso, fazer o teste de escarro, o exame (E3).
Até meus companheiros lá falaram isso: “Ó, você tem que ir ao médico que você não está
bem, não.” Os caras lá do ferro velho: Vai pro médico que você não está bom, não” (E10).
Apesar das limitações impostas pela vida nas ruas, notou-se a utilização de
recursos disponíveis no subsistema popular como tentativa de resolver a aflição,
o que não foi referido com a mesma relevância relatada para a população em geral
(KLEINMAN, 1978) Os recursos propostos neste subsistema foram: procura por
uma melhor alimentação, utilização de automedicação e maior ingestão de água.
Uma entrevistada mencionou ter usado substâncias psicoativas para alívio do
sofrimento, o que tem sido descrito em outros estudos.
Mesmo eu estando na rua, sempre tinha aquele tempo, por exemplo, quando eu começava
a ficar ruim, eu ia pra algum lugar que tinha a recuperação, uma alimentação boa, forte,
firme (E9).
Me ajudou [a droga]! Porque toda vez que eu parava de usar ela eu sentia mal estar, eu não
me sentia bem, me sentia mal; me dava febre, eu sentia frio e não estava frio. Aí, quando
eu usava de novo parava [de se sentir mal] (E5).
Além destes, entendemos que outro aspecto deva ser considerado atentamente,
quando um dos entrevistados traz à tona que o cuidado com a saúde é impossível de
acontecer no espaço da rua. Esta crença é compartilhada por outras pessoas desse
grupo populacional e por profissionais de saúde (ROSA et al., 2006; ALECRIM
et al., 2016). Quando doentes e profissionais de saúde não rompem com esta
noção e não apostam no sucesso terapêutico, a desistência acontece antes mesmo
da tentativa e as possibilidades de fracasso tendem a se cristalizar. Esta barreira é
possível de ser transposta, entre outras considerações, quando se reconhece que
há uma parcela dos doentes que conclui seus tratamentos apesar de expostos às
condições adversas das ruas.
Que a gente que mora na rua só vai pro hospital quando a gente está “nas últimas”, né?
Quem mora na rua não tem como se cuidar. [...] A gente vem no mundo e não sabe que
doenças a gente tem, ainda mais quem mora na rua. Tem um médico quando está nas
últimas. Que se o cara tá bom, vai fazer o que no médico? (E14).
Da mesma forma que alerta sobre o adoecimento, a rede de relações da rua aponta
os caminhos para o subsistema profissional, tendo como base o conhecimento
construído sobre os serviços e recursos existentes nos territórios. Ou seja, há uma
rede mapeada e serviços validados pelas experiências das pessoas que vivem nas ruas.
Aí tinha um colega meu que se tratava lá [se referindo ao serviço de saúde], aí ele falou:
“é melhor você ir lá no CMS [diz o nome], que esse teu problema aí é sério”. Eu conversei
com ele, falei que tossi botando sangue. “Vai lá que não é legal” [o quadro relatado]. Eu
fui e comecei o tratamento (E6).
Oito meses [referindo-se ao tempo que iniciaram os sintomas]. Eu ia para o médico, mas
chegava lá e como eu não tenho documento, eles não queriam me atender. Estava com a
roupa bem botada, bonitinho, sapato no pé, todo arrumadinho. Neguinho ia lá e eu di-
zia: não tenho, não [documentos]. Mas eu tossindo o tempo todo. [...] Ninguém me aten-
deu. Dei pra comprar remédio por minha conta, mas o médico num pegava e não passava,
entendeu? Eu pegava receita de outra pessoa e comprava, e bebia esse remédio (E1).
Outra prática, que apareceu de forma recorrente, foi não informar adequadamente
sobre o adoecimento e as condutas adotadas, criando uma situação em que o
sofrimento não é diminuído e a cooperação entre o profissional e o doente não é
facilitada. Um dos participantes do estudo mostrou indignação ao falar sobre sua
experiência.
Só entrava [a equipe de saúde] para dar minha medicação e iam embora. Tomava banho,
se arrumava e ia embora. Ninguém pra explicar nada! Ninguém para explicar a coisa dos
exames, porque eu estava fazendo os exames. Não sabia [a doença que tinha] (E4).
Fato semelhante aconteceu com E16, que, além de não receber respostas sobre
seu quadro clínico, não foi apropriadamente esclarecido sobre condutas divergentes
entre profissionais. As suas queixas não foram devidamente valorizadas e recebeu
alta durante a madrugada, mesmo que ainda estivesse se sentindo mal e não tivesse
para onde ir, sem nenhuma preocupação com a continuidade do cuidado. Embora
possa acontecer com quaisquer usuários dos serviços de saúde, é provável que
representações estigmatizadas que profissionais têm da PSR façam com que pessoas
desse grupo sejam mais desqualificadas que as demais.
Da ultima vez, eu tomei um soro e me deram pra bater a chapa. Uma doutora – eu acho
que no plantão dela ela deve ser um “serial killer”; ela deve matar, entendeu? Eu entrei pra
bater a chapa e ela disse que não precisava bater chapa, não: "você já tomou soro." Isso era
duas horas da manhã.
– Pode ir embora [fala da médica].
– Mas eu tenho que bater a chapa, doutora.
– Não precisa, não [fala da médica].
Aí eu vim embora, já tinha tomado o soro. Aí, voltei da outra vez, bateu a chapa e falou
assim: "é pneumonia." Eu estava tomando esse tal de "avrolin", um negócio assim (E16).
Não é admissível que alguém com estado geral comprometido seja “liberado” sem
encaminhamento formal, ou sem articulação com outro ponto da rede, ou sequer
com informações sobre onde recorrer. No caso da PSR, esta prática se reveste de
descaso, já que são conhecidas, ainda que de forma enviesada, as precárias condições
materiais em que vivem essas pessoas, a falta de informações e/ou parâmetros para
eleger aonde ir, a rejeição praticada pelos serviços de saúde, a falta de meios para
se locomover de um lado a outro, entre outros. Tal fato, ainda, pode denunciar
desconhecimento da rede por parte de quem atua nos serviços de saúde, fragilidade
da rede e dos fluxos, ou o estigma, uma vez mais.
Em contraste, com os relatos expostos até aqui, relacionados aos serviços de
urgência, tanto o acolhimento quanto o vínculo e a continuidade do cuidado foram
dormir, entendeu? Na hora que o tempo fechava, chovia, acontecia essas coisas, a questão
da comida, eu tinha que pegar um ônibus e ir pra outro lugar, aonde tinha isso, ou então
eu ia ficar com fome (E9).
Como parte das rotinas dos hospitais de referência, o serviço social procurou
pelos familiares, na tentativa de promover uma aproximação e, com isto, favorecer
a continuidade do tratamento, no momento da alta hospitalar, o que aconteceu em
alguns casos. É provável, porém, que os períodos de internação não tenham sido
suficientes para reverter situações de vulnerabilidade a que os entrevistados estiveram
submetidos e para reconstituir vínculos, cujas rupturas podem ter sido motivadoras
de idas para as ruas, isoladamente ou associadas a outros fatores. Sem a pretensão de
discutir aqui o conceito de família para esse coletivo, mas buscando reconhecer os
apoios passíveis de serem acessados e, assim, ampliar a manutenção do tratamento,
ressalta-se a importância do mapeamento das redes existentes nos territórios por
onde os doentes habitualmente circulam – pessoas, serviços de saúde, serviços da
assistência social, instituições diversas. Como já foi descrito, neste estudo as redes
configuradas nas ruas influenciaram as decisões sobre os itinerários traçados.
A recepção e a relação com os funcionários, a alimentação e o sono, a administração
da medicação, as informações recebidas e a participação no processo de resolução de
sua doença foram avaliados como facilitadores do processo de cuidado. Entretanto,
as rotinas e normas praticadas durante a internação despertaram um sentimento de
aprisionamento, como consequência de estar impedido de trabalhar, de circular em
áreas externas do hospital, ter apenas a televisão como lazer, de se sentir isolado. Para
alguns, estar preso era contingência, algo que se impunha diante da dificuldade em
seguir o tratamento. Para outros, tal sensação foi de difícil aceitação.
Do jeito que é a minha situação, que eu estou na rua, pra mim está sendo difícil [se refe-
rindo a seguir o tratamento na rua]. Eu queria um lugar onde eu pudesse me tratar, mas do
jeito que eu ficasse preso mesmo, onde eu não pudesse sair, que eu ficasse internado (E17).
Aí, eu falando com a assistente social e ela veio me falar que era melhor ficar [no hospital]
nesse período de seis meses. Eu falei que ficaria um pouco difícil, porque pra mim aqui
eu estou preso. Tudo bem eu tenho uma televisão, mas eu estou preso. Eu não tenho um
trabalho (E6).
Considerações finais
Os entrevistados acessaram recursos dos subsistemas popular e profissional
e não referiram a busca pelo subsistema folk. Não é possível descartar que por
temer o julgamento dos profissionais de saúde, informações não relacionadas ao
subsistema profissional tenham sido omitidas. O não estabelecimento de vínculos
com os entrevistadores pode ter desfavorecido o surgimento de informações que
os participantes do estudo temessem ser “inadequadas”, como, por exemplo, ter
procurado inicialmente o sistema folk. Esta foi uma das limitações do modelo
proposto por Kleinman, que necessitou ser contemporizado neste estudo na medida
em que o mesmo restringe o espaço para expressão de conflitos e tensões existentes
nas relações entre usuários e profissionais. Além disso, não dá lugar ao conhecimento
do inédito e inusitado que compõem as estratégias de sobrevivência de qualquer
Referências
ADORNO, R. C. F. Atenção à saúde, direitos e o diagnóstico como ameaça: políticas públicas
e as populações em situação de rua. Etnográfica, v. 15, n. 3, p. 543-567, 2011.
AGUIAR, M. M.; IRIART, J. A. B. Significados e práticas de saúde e doença entre a
população em situação de rua em Salvador, Bahia, Brasil. Caderno de Saúde Pública, v. 28, n.
1, p. 115-24, 2012.
ALECRIM, T. F. A. et al. Experiência dos profissionais de saúde no cuidado da pessoa com
tuberculose em situação de rua. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 50, n. 5, p. 809-
16, 2016.
BARATA, R. B. et al. Desigualdade social em saúde na população em situação de rua na cidade
de São Paulo. Saúde e Sociedade, v. 24, n. 1, p. 219-232, 2015.
BARDIN, L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977.
BENATAR, S. R.; UPSHUR, R. Tuberculosis and poverty: what could (and should) be done?
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 14, n. 10, p. 1.215-1.221, 2010.
BERTOLOZZI, M. R. et al. Os conceitos de vulnerabilidade e adesão na Saúde Coletiva.
Revista Escola Enfermagem USP, v. 43, n. esp. 2, p. 1.326-30, 2009.
BRANCO, R. C. A “Questão Social” na Origem do capitalismo: pauperismo e luta operária na
teoria social de Marx e Engels. 2006. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Coordenação Nacional de DST e Aids.
Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. Brasília:
Ministério da Saúde, 2003. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pns_
alcool_drogas.pdf>. Acesso em: 28 jun. 2016.
______. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Política Nacional para
inclusão social da população em situação de rua. Brasília: MDS, 2008a.
______. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Secretaria de Avaliação e
Gestão da Informação. Sumário executivo da pesquisa nacional sobre a população em situação de
rua. Brasília: MDS, 2008b.
MATTOS, R. M; FERREIRA, R. F. Quem vocês pensam que (elas) são? Representações sobre
as pessoas em situação de rua. Psicologia e Sociedade, v. 16, n. 2, p. 47-58, 2004.
MARQUETTI, F. C.; COSTA, S. L.; ANDRADE, L. P. A rua tem um ímã, acho que é a
liberdade: potência, sofrimento e estratégias de vida entre moradores de rua na cidade de Santos,
no litoral do Estado de São Paulo. Saúde e Sociedade, v. 23, n. 4, p. 1.248-61, 2014.
RIO DE JANEIRO (Estado). Secretaria da Saúde. Grupo de Trabalho PSR. Informações
sobre CnaR. [mensagem pessoal]. Mensagem recebida por zuim.regina@yahoo.com.br, em
11 out. 2016a.
______. Secretaria da Saúde. Superintendência de Vigilância em Saúde. Sistema de Informação
de Agravos de Notificação – SINAN. Casos de tuberculose na PSR, no município do Rio de
Janeiro. 2016b.
ROSA, A. S.; SECCO, M. G.; BRÊTAS, A. C. P. O cuidado em situação de rua: revendo o
significado do processo saúde-doença. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 59, n. 3, p. 331-
336, 2006.
SILVA, M. L. L. Mudanças Recentes no Mundo do Trabalho e o Fenômeno População em Situação
de Rua no Brasil: 1995 a 2005. 2006. Dissertação (Mestrado) – Universidade de Brasília,
Brasília, 2006.
SOUSA, A. G. L. Sou feio, pobre, sujo e alcoólico: Emoções e sociabilidade dos moradores das
ruas de João Pessoa – PB. Revista Brasileira de Sociologia da Emoção, v. 8, n. 23, p. 373-416, 2009.
TURATO, E. R.; FONTANELLA, B. J. B.; RICAS, J. Amostragem por saturação em pesquisas
qualitativas em saúde. Caderno de Saúde Pública, v. 24, n. 1, p. 17-27, 2008.
VARANDA, W.; ADORNO, R. C. F. Descartáveis urbanos: discutindo a complexidade da
população de rua e o desafio para políticas de saúde. Saúde e Sociedade, v. 13, n. 1, p. 56-69, 2004.
VIEIRA M. A. C.; BEZERRA, E. M. R. População de rua: quem é? Como vive? Como é vista?
2. ed. São Paulo: Hucitec, 1994.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis report 2016. Geneva: WHO, 2017.
Notas
1
R. Zuim participou da elaboração da pesquisa e redação do artigo. A. Trajman orientou a pesquisa e
colaborou na redação do artigo.
Abstract
Therapeutic itinerary of homeless persons with
tuberculosis in Rio de Janeiro
Tuberculosis continues to be a serious and prevalent
health problem in this population, who frequently
interrupt treatment. This study aims to describe
the therapeutic itinerary of homeless persons with
tuberculosis, from the initial perception of the
symptoms to the moment of hospitalization. Methods:
The study used a qualitative approach, containing
information and perceptions collected through
semi-structured interviews, medical records and the
tuberculosis information system. Interviews were
interpreted using the discourse content analysis,
proposed by Bardin. The theoretical approach adopted
to understand their therapeutic itinerary was the health
care system model proposed by Arthur Kleinman, in
which the popular, professional and folk subsystems
can be accessed. Results and discussion: We
conducted nineteen interviews. The popular subsystem,
represented by the social street network and the general
(anonymous) population, influenced the search for care
of the professional subsystem. Their main choice in the
professional subsystem, the most assessed, was the
emergency services. In this subsystem, the practices were
different according to the type of accessed service and
traced trajectories were influenced by stigma, greeting
by health professionals, fragmentation of attention,
rules and norms of health services and unsatisfactory
intersectorality. The folk subsystem was not accessed in
this sample.