25/03/2020

TERAPIA NUTRICIONAL

Prof.a Carin Weirich Gallon

Especialista em Nutrição Clínica – Unisinos
Especialista em Nutrição Oncológica - SBNO
Mestre em Ciências Médicas – UFRGS
Doutora em Ciências da Saúde – UFRGS

TERAPIA NUTRICIONAL
PREVENÇÃO DO DM TIPO 2

Alto risco de desenvolver diabetes tipo 2 (A)

 Mudanças de estilo de vida,
 Perda de peso moderada (7% do peso corporal)
 Atividade física regular (150 min / semana)
 Calorias reduzidas e redução da ingestão de dieta de gordura.

Alto risco de desenvolver diabetes tipo 2 (B)

 Recomendação para fibra dietética (min de 14 g de fibra / 1000 kcal)
 Inclusão de alimentos que contenham cereais integrais (metade do
consumo de grãos).

American Diabetes Association (ADA). Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes: A Position Statement of the
American Diabetes Association. 2008

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TERAPIA NUTRICIONAL
PREVENÇÃO DO DM TIPO 2

Grupos alimentares e risco de DM tipo 2

RISCO
 Carne vermelha, carnes processadas
 Dietas com alto IG ou CG
 Bebidas açucaradas

PROTEÇÃO
 Laticínios desnatados
 Fibras e/ou cereais integrais
 Frutas e verduras

Moraes, Silva AND Schaan. Nutrição e exercício físico no diabetes melito in Nutrição e Atividade Física: do adulto saudável às
doenças crônicas. 2015.

TERAPIA NUTRICIONAL
DM TIPO 2

Objetivos da terapia nutricional

 Normalização da glicemia

 Controle da pressão arterial

 Controle da dislipidemia

 Manutenção do peso corporal saudável

 Prevenção de complicações agudas e crônica

 Educação nutricional – promover hábitos saudáveis

American Diabetes Association (ADA). Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes: A Position Statement of the
American Diabetes Association. 2008

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TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZES

Anualmente a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a Associação

Americana de Diabetes (ADA) lançam diretrizes com recomendações
nutricionais para o tratamento do diabetes.

 SBD  http://www.diabetes.org.br/profissionais/  PUBLICAÇÕES 

Diretrizes e Posicionamentos

 ADA  http://care.diabetesjournals.org/  CURRENT  Standards of

Medical Care

SBD, 2015-2016
ADA, 2018

TERAPIA NUTRICIONAL
NÍVEL DE EVIDÊNCIA DAS DIRETRIZES

 Material impresso  Diretrizes ADA e SBD

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TERAPIA NUTRICIONAL

RECOMENDAÇÕES SBD

SBD, 2015-2016

TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZ ADA

 Terapia nutricional individualizada, recomendada para pacientes com DM1 e

DM2. A

 Para pacientes que utilizam doses fixas de insulina manter um padrão na

ingestão de carboidratos (tempo e quantidade) pode melhorar o controle da
glicemia e reduzir o risco de hipoglicemia. B

ADA, 2018

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TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZ ADA

 ENERGIA: Redução no consumo de energia beneficia pacientes com DM2

e sobrepeso ou obesidade. A

 Perda de peso: Aconselhada para pacientes com sobrepeso e obesidade

(DM2) através de mudanças no estilo de vida e redução no consumo de
energia. A

ADA, 2018

TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZ ADA

 PADRÕES ALIMENTARES: Dieta mediterrânea, DASH são aceitas no

manejo do DM tipo 2. B

 DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES: Não há distribuição ideal de

macronutrientes  deve ser individualizada. E

ADA, 2018

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TERAPIA NUTRICIONAL

15-20% VET 45-60% VET

<10% sacarose

25-35% VET

SBD, 2015-2016

TERAPIA NUTRICIONAL
EFEITO DOS MACRONUTRIENTES NA GLICEMIA

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TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZ ADA

 CARBOIDRATOS: Preferir fontes de grãos integrais, vegetais, frutas,

legumes e produtos lácteos, com ênfase em alimentos com alto conteúdo
de fibras e baixa carga glicêmica. B

 Evitar bebidas açucaradas (B) e sacarose (A).

ADA, 2018

TERAPIA NUTRICIONAL
CARBOIDRATOS
 45-60% do VET; >130g/dia (RDA)
 Sacarose: até 10% VET
 Prática clínica  restringir sacarose para não estimular consumo
 Preferir carboidratos integrais
 Dieta de baixo IG e CG

ADA, 2018
SBD, 2015-2016

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TERAPIA NUTRICIONAL

CARBOIDRATOS

ÍNDICE GLICÊMICO

Amido
resistente

SILVA, FM, et al . Papel do índice glicêmico e da carga glicêmica na prevenção e no controle metabólico de pacientes com diabetes
melito tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 53, n. 5, July 2009

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TERAPIA NUTRICIONAL
CARBOIDRATOS

CG = quantidade de carboidrato na x IG / 100

porção consumida do alimento

TERAPIA NUTRICIONAL
CARBOIDRATOS

Elevado IG (IG = 80%)

Mas a porção de 120 g

contém 6 g de carboidrato

disponível  Baixa CG

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TERAPIA NUTRICIONAL

CARBOIDRATOS

FAO, 1999

TERAPIA NUTRICIONAL

CARBOIDRATOS

SBD, 2015-2016

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TERAPIA NUTRICIONAL

CARBOIDRATOS

SBD, 2015-2016

TERAPIA NUTRICIONAL
CARBOIDRATOS

IG e CG:

 http://www.glycemicindex.com/foodSearch.php

 Artigos postados no acervo da disciplina.

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TERAPIA NUTRICIONAL
FIBRAS

 14 g / 1000 kcal
 30 g / dia

 Fibras solúveis  efeitos benéficos na glicemia e metabolismo de lipídeos

Ex.: aveia, casca de frutas, feijões, ervilhas,...

 Fibras insolúveis  saciedade, controle do peso, saúde intestinal

Ex.: verduras, farelo de trigo, cereais e grãos integrais, soja,...

TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZ ADA

 GORDURAS: %VET de gorduras não está definido para pessoas com DM.
Um plano alimentar enfatizando elementos de uma dieta mediterrânea,
rico em gorduras monoinsaturadas pode melhorar o metabolismo da
glicose e reduzir o risco CV. B

 Alimentos ricos em ômega 3 como peixes (EPA e DHA), sementes e

castanhas são recomendados para prevenir ou tratar DCV (B), porém não
há evidência quanto a benefícios na suplementação de ômega 3 (A).

ADA, 2018

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TERAPIA NUTRICIONAL

LIPÍDEOS

TERAPIA NUTRICIONAL

Dieta Mediterrânea

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TERAPIA NUTRICIONAL
LIPÍDEOS

 25-35% VET

 Estimular gorduras monoinsaturadas e ômega-3

 AG poli-insaturados <10% VET
 AG saturados <7-10% VET
 Mínimo de AG trans
 Colesterol < 300 mg/dia

TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZ ADA

 PROTEÍNAS: Em indivíduos com DM2, a ingestão de proteínas parece

aumentar a resposta insulínica sem aumentar as concentrações
plasmáticas de glicose. B

 0,8 a 1,0 g proteína / kg / dia

ADA, 2018
Krause, 2013

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TERAPIA NUTRICIONAL
PROTEÍNAS  DOENÇA RENAL DO DIABETES

PROTEÍNAS NA DRD

Estágios iniciais da DRC (1,2) 0,8 a 1 g/kg/dia

Estágios finais da DRC (3,4,5) 0,8 g/kg/dia

 QUALIDADE:
 Substituição de proteína animal por vegetal
 Substituição de carne vermelha por carne de galinha

ADA, 2018

TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZ ADA

 SÓDIO: Limitar consumo de sódio para < 2300 mg/dia, podendo haver
restrição mais severa para pacientes com DM e HAS. B

ADA, 2018
Krause, 2013

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TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZ ADA

 ÁLCOOL: Adultos com DM que consome álcool devem fazê-lo com

moderação (até 1 drinque por dia para mulheres e 2 para homens). C

 Álcool pode aumentar o risco de hipoglicemia. B

ADA, 2018

TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZ ADA

 MICRONUTRIENTES: Não há evidência de que a suplementação com

vitaminas, minerais ou ervas podem melhorar o DM em pacientes que não
apresentam deficiência. C  Usar DRIs

 Cromo, potássio, magnésio e zinco  deficiências podem agravar a

intolerância à glicose e resistência à insulina (poucos estudos).

 Canela  Não há evidência suficiente para a recomendação do uso de

suplementação de canela ou outras ervas.

ADA, 2018

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TERAPIA NUTRICIONAL
DIRETRIZ ADA

 ADOÇANTES: O uso de adoçantes é em geral seguro se utilizado dentro

dos valores aceitáveis de consumo diário. B
 A utilização de adoçantes tem o potencial de reduzir o total de calorias e a
ingestão de CHO, se não houver compensação por ingestão de calorias
provenientes de outros alimentos. B

 Adoçantes não calóricos:

 Acessulfame K, Aspartame, Sacarina sódica, Ciclamato, Sucralose,
Stévia

ADA, 2018

TERAPIA NUTRICIONAL
ASPARTAME

 Muito estudado - Seguro na gestação e infância

 IDA: 40mg/ kg  48 envelopes (5%) ou 4L Refrigerante
 Não se acumula no organismo

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TERAPIA NUTRICIONAL
ACELSULFAME-K

 Não tem gosto residual

 ADA: 5 mg/kg
 FDA- IDA: 15 mg/ kg
 Não se acumula no organismo (99% - 24hrs)
 Atenção à presença de doença renal (acúmulo de K)

TERAPIA NUTRICIONAL
CICLAMATO

 Suspeita de ser cancerígeno (câncer de bexiga)  Recomenda-se que seja

evitado na gravidez;

 IDA: 11mg/kg
 Aprovado 1949 – FDA - Proibido EUA – 1970  A mistura ciclamato-
sacarina podem aumentar o risco de câncer de bexiga

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TERAPIA NUTRICIONAL
SACARINA

 IDA: 5mg/kg
 Recomenda-se que seja evitado na gravidez  Atravessa a placenta e é
excretado no LM (Seguro???)
 WHO  Indução câncer; efeito transmamário; efeito sofre a flora intestinal;
efeito sobre a osmolaridade da urina; efeito sobre o trato genitourinário.

TERAPIA NUTRICIONAL
SUCRALOSE

 Obtido através da sacarose

 Pouco absorvido/metabolizado pelo organismo;
 IDA: 15mg/kg;
 ADA: 5mg/Kg

Com uma alteração da configuração da sacarose as ligações glicosídicas

ficam mais resistentes à hidrólise ácida e enzimática, prejudicando sua
absorção, sendo então eliminada nas fezes. Diferentemente da maioria dos
edulcorante, a sucralose é estável quando se aquece e pode portanto ser
usada em alimentos quentes e fritos

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TERAPIA NUTRICIONAL
STÉVIA

 Pouco estudado – Natural

 Isoladamente  Sabor doce lento
 IDA: 2 mg/kg (temporário)

ADOÇANTES

Quadro 1: Tipos de adoçantes e IDA (Ingestão Diária Aceitável)

Quadro adaptado de: Food and Drug Administration, 2015; CUPPARI, Lilian et al., 2015; ROSS et al, 2016.

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TERAPIA NUTRICIONAL

DIET E LIGHT

RECOMENDAÇÕES BÁSICAS:

• Aumentar o consumo de fibras

• Respeitar horários das refeições.
• CUIDADO COM INTERVALOS MUITO GRANDES.
• CEIA: Alimentos mistos (fontes de carboidratos + fontes de proteína)
= auxiliam na prevenção de hipoglicemia noturna
• DIET/LIGHT????

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O que é a contagem de CHO?

• É uma estratégia nutricional que oferece à pessoa com diabetes

maior flexibilidade em sua alimentação, de acordo com seu estilo de
vida.

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CONTAGEM DE
CARBOIDRATOS

• Baseado na quantidade de CHO de uma

refeição

• Baseia-se no princípio de que o CHO é o nutriente que tem maior

impacto na glicemia

IMPORTANTE:
• PESAR E MEDIR OS ALIMENTOS;
• ENTENDER OS RÓTULOS DOS ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS

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TERAPIA INSULÍNICA X CONTAGEM DE CHO

• É possível definir (aproximadamente) a quantidade de insulina rápida

ou ultra-rápida conforme a quantidade de CHO/refeição
• Fundamental a monitorização das glicemias pós-prandiais
• Regras gerais:
• Adultos:
• 1 UI de insulina cobre 15g de HC
• Crianças e adolescentes: Estas regras são apenas um
• 1 UI de insulina cobre 20-30g de HC ponto de partida, necessitando
ser adequadas
individualmente, conforme o
tipo de terapia insulínica, a
análise da sensibilidade
insulínica, os fatores que
influenciam esta relação, as
particularidades e a rotina de
cada um.

Exemplo:

Pcte X, 14 anos, DM1.

Insulina lenta – 8U pela manhã
Contagem de CHO:
1 unidade de insulina rápida a cada 20g de CHO.
Se HGT menor que 80 não aplicar
Se HGT entre 80 e 100= -1UI
Se HGT entre100 e 130 = só a contagem de CHO
Se HGT entre 130 e 160 = + ½ UI
Se HGT entre 160 e 190 = + 1 UI
Se HGT maior que 190 = + 1 e ½ UI

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Exemplo 1:

• HGT antes do café da manhã: 170 mg/dl

• Refeição:
• 1 copo de leite de 240ml – 11g CHO
• 1 colher de sopa de achocolatado – 12h CHO
• 1 pão francês – 27 g CHO
• 1 fatia de queijo – 0 g CHO
• ½ unidade de manga – 10g CHO
___________
Total - 60 g CHO

Quantas unidades de insulina o paciente precisa

fazer?
1 UI pelo HGT e 3 UI pelo CHO (60/20=3)

ESQUEMA DE INSULINA RÁPIDA = 1 U A CADA

40MG/DL DE HGT + 1 U A CADA 20G DE CHO
• EXEMPLO: 101 - 140 mg/dl = 1 U
141 – 180 mg/dl = 2 U

• Paciente com HGT AC = 132 mg/dl que irá consumir 55g de CHO no
CM deverá injetar 4U de insulina rápida

• 1 U pelo HGT
• 3 U pelo CHO (55/20 = 2,75)

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