Nome da Empresa

Permissão para Trabalhos

MAB Terceiros

Campo à ser Preenchido Pelo Setor Solicitante

Solicitante: Área: Data:

Trabalho à ser realizado Validade:
Executantes:

Empresa Contratada:

Campo à ser Preenchido Pela Segurança do Trabalho

1) Equipamento de Proteção Individual:

Óculos de Segurança Máscara de Filtro Outros:
Luvas de Látex Protetor Facial
Luvas de Vaqueta ou de Raspa Cinto de Segurança
Protetor Auricular Máscara de Solda
Botina de Segurança Perneira de Raspa
Capacete com Jugular Mangote de Raspa
Respirador Descartável Avental de Raspa

2) Condições no Local:
Manter a área limpa Outros :
Isolar e sinalizar o local
Eliminar ou proteger substâncias inflamáveis

3) Trabalho em altura:
Uso de Andaimes Plataforma Elevatória Aérea
Uso de Escada Portátil
Uso Gaiola Suspensa

Uso do Check-list:
Check-list de Andaime
Check-list de Escada Portátil
Check-list para Telhado
Check-list de Jahú

a) Uso obrigatório do Cinto de Segurança com Talabartes preso:

A estrutura Cabo guia
Outros :

b) Uso obrigatório de bolsas ou sacolas

c) Amarração das ferramentas ou peças para evitar sua queda

4) Desativação do Equipamento Sistema Elétrico:

Desligar a força elétrica Testar presença de tensão
Colocar cadeado e etiquetas nas chaves Comunicar o bloqueio aos setores envolvidos
Testar a chave e certificar que não pode ser ligada

Outros:
 Nome da Empresa
Permissão para Trabalhos

5) Trabalho a Quente:
Lixadeira
Proteção do disco Disco compatível com a atividade EPIs inerentes a função

Máquina de Solda
Cabo terra aterrado Amperagem
Protegida contra umidade e intempéries EPIs inerentes a função

Conjunto de Oxi-corte
Cilindros preso com corrente Canetas sem avarias
Isqueiro apropriado Desentupidor apropriado
Válvula Corta-Chama Mangueiras em pefeitas condições
Instalar biombos para evitar dispersão de resíduos EPIs inerentes a função

OBS: Ao realizar trabalho a Quente manter equipamentos de combate à incêndio no local.

Martelete
Aterramento adequado Em perfeitas condições de uso EPIs inerentes a função

6) Ferramentas Elétrica, Pneumática e Hidráulica:

Inspecionar as ferramentas antes de sua utilização
Inspecionar o local eliminando irregularidades que possam comprometer o serviço
As ferramentas elétricas serão aterradas
Não há interferência no raio de ação das ferramentas

7) Ferramentas Manuais:
As ferramentas manuais devem ser apropriadas ao uso a que se destinam sendo proibido o uso das defeituosas
ou improvisadas.

8) Situação de Emergência:
Conhecimento da localização dos equipamentos de emergência:
Alarme Chuveiros Lava-olhos Extintor de Incêndio
Maca Saída de emergência Outros:

9) Ambiente Confinado:
Sim Não

Quando constatado Ambiente Confinado, proceder conforme formulário ST-FL-016 - Permissão de Entrada em Espaço
Confinado.

10) Procedimento para Execução:

a) Treinamento
b) DDS específico para Atividade
c) Conhecimento da atividade

11) Comunicação:
Comunicar pessoas, áreas e setores envolvidos sobre o trabalho

12) Observações:

Permissão Aprovada Setor Solicitante

Permissão Negada
Segurança do Trabalho Executante