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EMPRESA

Nome: Registro: Admissão:

Cargo: Setor de Trabalho:

TERMO DE COMPROMISSO

Declaro estar ciente da necessidade do uso obrigatório de Equipamentos de Proteção Individual, conforme NR 6, item 6.7.1 da Portaria 3214 do Ministério
do Trabalho e Emprego, constantes desta ficha e por mim recebidos gratuitamente nesta data, juntamente com Treinamento Específico sobre o seu uso.
E, que a desobediência à esta obrigação implicará na aplicação das punições previstas no artigo 158 combinado com a alínea “H” do artigo 482 da CLT.
Também tenho ciência da obrigação da guarda e conservação dos EPI`s.

De acordo: Porto Real, _____de ________________________ de 2014.

Assinatura do Funcionário
AAA
CA – Certificado de Aprovação emitido pelo MTE N°/T – Número / Tamanho
CE - Código de Entrega de EPI’s
D1  Extraviados D2  Danificados Propositadamente
D3  Devolvidos a Empresa para reposição D4  Não devolvidos a Empresa no desligamento
D5  Entrega Regular D6  Outros / Justificar:

Quantidade Data da Data da

Nome do EPI C.A. Nº/T CE Assinatura
fornecida Retirada Devolução

Jaleco XX 02

Calça xx 02

Óculos de Segurança 14990 01

Protetor Auditivo 13027 01

Sapato de Segurança 25689 01

Quantidade Data da Data da

Nome do EPI C.A. Nº/T CE Assinatura
fornecida Retirada Devolução
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